ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

В качестве основы для систематизации антнарптмпческих препаратов в различной модификации служит, как правило, наиболее известная класси­фикация АП в соответствии с их влиянием на электрические процессы в активизированных клетках сердца, предложенная Vaghan Williams Е.М.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ (no Vaughan Williams Е., 1984: Harrison D., 1985; Мазуру Н.А., 1994: Метелице В.И., 1996)

Основные принципы лечения нарушений ритма сердца и проводимости

со

Класс I - БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ ] класс АП является исторически первым. Общее свойство для всех препаратов этого класса — угнетение автоматизма клеток водителя ритма, причем в большей степени — подчиненных, в меньшей — клеток синусово­го узла.

N.B.! В токспческпхдозах ряд препаратов этого класса АП подавля­ет активность всех водителей сердечного ритма, что может привес­ти к остановке сердца.

Подкласс ІА: хиниднн, новокапнампд (прокапнампд), дпзопирампд (ритмилен). Препараты умеренно замедляют скорость деполяризации и ре- поляризации.

Общие показания: мерцательная аритмия, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия; трепетание предсердий и суправентрпкулярная тахикардия (хпнидин, днзоппрамид), протпворецпдпвная терапия после кардповерспп (хпнидпн, новокапнампд); аритмии, спровоцированные хирургическим вмешательством и анестезией (новокапнампд).

Подкласс IB: лидокапн (ксилокаин), трнмеканн(мезокапн), мексилетин (мексптпл, мексптпл-депо), токаиннд (тонокард). фенитоин (дпфенин). Препараты оказывают минимальный эффект на проводимость и реполяри- заипю. не удлиняют интервал QT.

Препараты подкласса IB называют лекарствами узкого спектра действия», так как они неэффективны при предсердных нарушени­ях ритма п назначаются только при желудочковых аритмиях.

Подкласс 1C: флекапнпд (тамбокор), пропафенон (ритмонорм), энкап- нпд(в настоящее время в США не выпускается). Препараты вызыва­ют выраженное замедление скорости деполяризации вследствие мощного ингибирующего действия на быстрые натриевые каналы и оказывают минимальный эффект на процессы реполярпзацпн; значи­тельно замедляют скорость проведения возбуждения по системе но­жек Гнса и волокон Пуркпнье (может ушириться QRS, удлиниться интервал QT).

Препараты подкласса 1C обладают выраженным проаритмическим эффектом, их применение рекомендуется только при наиболее опасных желудочковых аритмиях.

Другие препараты I класса: этмозпн (морицизнн). этацизин, боннекор (тпрацпзин). Эти препараты трудно отнести к определенному подклассу. Выявлена способность этмозина увеличивать показатели общей смертнос­ти в течение 10 месяцев у больных, перенесших инфаркт миокарда (Singh, 1994) — в США применение этмозина допустимо только при желудочковых аритмиях высокого риска.

Этацизин оказывает существен ное угнетающее влияние на АВ- и желу­дочковую проводимость; боннекор обладает выраженным проаритмичес­ким эффектом и, кроме того, имеются данные о его возможных канцеро­генных свойствах. Поэтому эти препараты ограничены в активном приме­нении - их рекомендуется использовать лишь при рефрактерных к другим АП аритмиях.

Класс II - БЛОКАТОРЫ Р-АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ Р-адреноблокаторы: пропранолол (анапрплпн. обзпдан, индерал). на- долол (коргард). метопролол (беталок), атенолол (бетакард), ацебутолол (ацекор), эсмолол (бревиблок).

Р-адреноблокаторы являются специфическими антагонистами (блока- торамн) соответствующих рецепторов, блокируют положительный пно- тропный и хронотропнып эффекты катехоламинов.

Препараты II класса являются конкурентными антагонистами, т.е. уве­личение концентрации агониста[2] превосходит эффект блокады. Некоторые Р-адреноблокаторы способны оказывать слабое агонистическое действие на те же рецепторы — это свойство называют < собственной или внутренней симпатомпметпческой активностью .

Кардпоселектпвность к Р|-рецепторам ряда препаратов из группы Р-адреноблокаторов позволяет избежать развития существенных побоч­ных эффектов, что дает преимущества при назначении таких АП больным с хроническими неспецпфпческпмп заболеваниями леїкпх, бронхиальной астмой, поражениями периферических сосудов. Но при использовании вы­соких доз даже кардноселектпвныхР-блокаторов эти свопства уменьшают­ся либо исчезают. Поэтому необходимо помнить:

Ни один Р-адреноблокатор нельзя считать абсолютно безопасным при наличии у больного склонности к бронхоспазмам, бронхиаль­ной астмы, хронических неспецпфпческпх заболеваний легких.

Общие показания: наджелудочковые аритмии (синусовая тахикардия, пароксизмальные тахиаритмии, мерцание и трепетание предсердий); желу­дочковые аритмии (экстраспстолпя, желудочковая тахикардия, фибрилля­ция желудочков, снижение риска развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти).

Класс III - БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ; ПРЕПАРАТЫ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИЮ

Кордарон (амподарон, кординил), бретнлпя тозплат(бретнлат, орнид), соталол (бетапепс. сотакор), разработаны новые препараты — дофетплнд, сематилид. нбутнлид. азимнлпд (последние пока не вошли в России в кли­ническую практику). АП III класса увеличивают продолжительность потен­циала действия и эффективный рефрактерный период, удлиняют интервал QT, действуют подобно препаратам I класса (тормозят трансмембранный ток внутрь клетки ионов натрия через быстрые каналы).

АП II класса ((3-адреноблокаторы) п III класса (бретнлпя тозилат,

кордарон) относят к антпфибрплляторным препаратам.

В настоящее время кордарон получил наибольшее распространение среди АП, поскольку имеет свойства всех четырех классов антпаритмпчес- ких препаратов: блокирует калиевые каналы и удлиняет потенциал дейст­вия, замедляя реполярпзацпю, инактивирует быстрые натриевые каналы, может блокировать медленные кальциевые каналы, оказывает неконку­рентное ингибирующее действие на а- и Р-адренорецепторы Поэтому амиодарон считается т.н. ^универсальным антнарптмиком» и применяется в лечении пароксизмальных наджелудочковои, АВ-узловой п желудочко­вой тахикардий; фибрилляции и трепетания предсердий, фибрилляции же­лудочков.

Преимущество кордарона заключается в низкой частоте арнтмогеиного эффекта, дополнительном антпангинальном действии препарата, а также в отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного эффекта.

Однако кордарон содержит под и может приводить к нарушению функ­ции щитовидной железы. Повышение уровня в крови трийодтнронпна (Т₅) и тироксина ( Г₄) при низкой пли неопределяемой концентрации тиреотроп- ного гормона предполагает развитие тиреотоксикоза, что требует времен­ной отмены кордарона, в ряде случаев может потребоваться мерказолнл. При гипотиреозе проводится заместительная терапия без отмены кордаро­на. При длительном приеме высоких доз препарата с чаетотои до 1 % раз­вивается интерстициальный пневмоиптнлн фиброз легких. В 1 -6% случа­ев длительный непрерывный прием кордарона может вызвать пигмента­цию кожи (серо-зеленоватого оттенка), изменение фотосенспбнлизацпп и гиперчувствптельность к солнечным лучам. Таким образом, при подборе антпарптмической терапии кордароном, впрочем, как и любыми другими АП, необходимо использовать минимальные эффективные дозы. В частно­сти, назначение кордарона в высоких дозах оправдано только в случае ку­пирования опасных, фатальных аритмий.

Класс IV - БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Антагонисты ионов кальция: верапамнл (нзоптнн, финоптнн, калан), днлтназем (днлзем. дпльрен. карднзем, кардил). Именно этим препаратам из разнообразной группы антагонистов кальция присущ наиболее выра­женный антнарптмическпп эффект. АП IV класса, блокируя медленные кальциевые каналы, угнетают синоаурпкулярнып автоматизм и замедляют процессы деполяризации вАВ-узле. Таким образом, под влиянием верапа- мпла н днлтназема замедляется синусовый ритм, снижается частота желу­дочковых сокращении при суправентрнкулярных аритмиях, на ЭКГ регист­рируется ушнренпе PQ. Кроме того, антагонисты кальция способны оказы­вать определенное влияние на волокна Пуркинье, тем самым воздействуя на желудочковые нарушения ритма. Общие показания: наджелудочковые тахикардии (в т.ч. пароксизмальные по механизму re-entry), мерцание п трепетание предсердий (купирование пароксизма, профилактика при ост­рой ишемии миокарда, уреженпе частоты желудочковых сокращений в по­кое и при физической нагрузке у больных с постоянной формой мерцатель­ной аритмии).

По клиническому принципу антиаритмнческие препараты делят на группы средств, которые воздействуют на наджелудочковые HP (аденозин, верапампл. сердечные гликозцды), желудочковые HP (бретнлип. лцдока- пн. мексплетпн. дпфенпн). суправентрпкулярные п желудочковые НР(кор- дарои, соталол. р-адреиоблокаторы, днзоппрамцд, этацизин. этмознн, ал- лапннпн. новокапнаміщ, хпніщпн).

До настоящего времени подбор АП остается своеобразным с практиче­ским экспериментом в клинике -. с трудно прогнозируемым эффектом и воз­можными побочными действиями. Тем не менее существует определенная «этика - антпаритмнческоп терапии, правила которой выработаны много­летним опытом борьбы с нарушениями ритма сердца и проводимости п учи­тывают при выборе препарата его характеристику, механизм действия, по­казания к назначению, противопоказания и побочные действия (табл. 3).

Расчет содержания в ампуле лекарственного вещества (в мг) произво­дится по следующей формуле: |п = р • V • 10]. где п — количество вещест­ва в мг. р — процентное содержание, V — объем ампулы.

6.5.