<<
>>

Глава 6 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — состояние, при котором сердце не может обеспечить минутный объем крови, необходимый для нормального функционирования орга­низма. При этом следует иметь в виду, что термин «сердечная недостаточность» — это составная часть более широкого понятия «недостаточность кровообращения», которое включает в себя и сосудистую недостаточность.

Хроническая сердечная недостаточность — достаточно рас­пространенная патология; она встречается у 0,5-2 % населения во всем мире. Недостаточность кровообращения ассоциируется с высоким уровнем смертности и относится к актуальным про­блемам здравоохранения всех стран.

В настоящее время распространенность ХСН продолжает неуклонно расти. Это обусловлено увеличением продолжитель­ности жизни населения и успехами в лечении заболеваний сер­дечно-сосудистой системы. В США около 5 млн человек страдает ХСН, что составляет 1,5% от численности взрослого населения страны. Среди лиц старше 65 лет ее распространенность значи­тельно возрастает (7-8%). При этом ежегодно регистрируется до 400 тыс. новых случаев этой патологии, на которые приходится 6 % всех госпитализированных больных. В средней и старшей возрастной группе число случаев заболевания удваивается каж­дые 10 лет, а каждые 3 года от декомпенсации погибают более 800 тыс. человек.

В России наблюдается аналогичная ситуация. Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям (ЭПОХА — ХСН), распространенность ХСН колеблется в зависимости от тяжести заболевания от 2,3 до 11,7% (Агеев Ф.Т., Арбалишви- ли Г.Н., 2003; Люсов В.А., Теплова Н.В., 2004). В абсолютных цифрах это составляет примерно 3-14 млн россиян. К этому сле­дует добавить, что, по данным В.В. Герасимовой (2003), трехлет­няя выживаемость больных с застойной ХСН в зависимости от нозологии не превышает 20-43%.

Лечение ХСН требует больших финансовых затрат.

В ин­дустриально развитых странах расходы на ее лечение составля­ют около 1-2% бюджета здравоохранения и имеют тенденцию к повышению. Основной объем финансовых затрат приходится на лечение больных в стационаре, средняя продолжительность которого в России достигает 24 дней. Частота повторных госпи­тализаций среди пожилых больных с ХСН в течение 3-6 мес. после выписки из стационара составляет 27-47%.

В настоящее время наиболее частой причиной развития ХСН у взрослых, несомненно, служит ИБС в виде таких ее клиниче­ских проявлений, как перенесенный ИМ и стенокардия. На эту причину приходится 60-70% всех случаев возникновения ХСН; среди других этиологических причин превалируют АГ и дилата- ционная кардиомиопатия. Определенную роль в развитии ХСН играет также сахарный диабет и клапанные пороки сердца.

Согласно результатам исследований, проведенных в Инсти­туте кардиологии им. А.Л. Мясникова, в последнее десятиле­тие отмечается достоверное улучшение выживаемости больных с ХСН, что связано с разработкой новых подходов к лечению этой патологии. Однако наиболее значимые положительные сдвиги касаются в основном больных с дилатационной кардиомиопа- тией и пороками сердца, при которых трехлетняя смертность снизилась на 29 и 15% соответственно. Снижение смертности больных с ХСН ишемической этиологии не столь значительно и составляет всего 4%, что требует дальнейшего совершенство­вания усилий в этом направлении.

В 90-х гг. прошлого столетия сформировалась новая парадиг­ма патогенеза ХСН, центральным звеном в понимании которой стала концепция нейрогуморальной гиперактивации. Суть тео­рии заключается в хронически повышенной стимуляции нейро- гуморальных систем под влиянием воздействия первичного повреждающего фактора. К последнему могут быть отнесены практически все сердечно-сосудистые заболевания с их патоге­нетическими механизмами изменения сердечной деятельности (перегрузка давлением при АГ, перегрузка объемом при недо­статочности клапанного аппарата, некроз сердечной мышцы при ИМ).

На начальных этапах развития ХСН гиперактивация ней- рогуморальных систем, в первую очередь ренин-ангиотензин- альдостероновой и симпатоадреналовой, служит положительной компенсаторной реакцией, которая способствует стабилизации гемодинамики на определенное время. Однако долгосрочные эф­фекты хронической гиперактивации этих систем носят явный патологический характер, реализующийся через систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка и развитие ре­моделирования сердца. Последнее со временем заканчивается снижением сердечного выброса и развитием ХСН.

В этом контексте становится понятной центральная роль нейрогормонов в патологической цепи: повреждающий гемоди- намический фактор — дисфункция левого желудочка — ХСН. Нейрогормоны незримо участвуют на всех этапах развития ХСН, и разумное подавление их гиперактивности лежит в основе но­вых подходов к лечению. И действительно, снижение активно­сти ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем стало новым подходом в терапии больных с ХСН. В част­ности, это выразилось в применении ингибиторов АПФ, антаго­нистов альдостерона, Р-адреноблокаторов.

Имеется несколько классификаций ХСН. В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, пред­ложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца и одобренная Ко­митетом экспертом ВОЗ. В основу ее положено соотношение клинических проявлений сердечной недостаточности с объемом физической нагрузки, который необходим для их возникнове­ния. Эта классификация достаточно проста и с успехом может быть использована как для сравнения различных групп больных, так и определения динамики в состоянии больного в процессе наблюдения и лечения. Она не требует применения специальных методов исследования и поэтому может использоваться в повсед­невной клинической практике. На основании оценки главным образом субъективных показателей у больных с заболеваниями сердца выделяется несколько функциональных классов:

I функциональный класс — нет ограничений: обычная фи­зическая нагрузка не вызывает утомляемости, слабости, одышки, сердцебиений (более 7 МЕТ; МЕТ — метаболический эквива­лент потребления кислорода; 1 МЕТ = 3,5 мл/кг/мин, что соот­ветствует обмену в состоянии покоя);

II функциональный класс — умеренное ограничение физи­ческой активности: у пациентов нет каких-либо патологических симптомов в состоянии покоя.

Обычная физическая активность приводит к появлению утомляемости, сердцебиений, одышки или болей в области сердца (5 МЕТ);

III функциональный класс — выраженное ограничение фи­зической активности: пациенты в покое чувствуют себя хорошо, однако даже небольшая физическая нагрузка ведет к появлению отчетливой клинической симптоматики (2-3 МЕТ);

IV функциональный класс — любая физическая активность вызывает дискомфорт: симптомы сердечной недостаточности имеются уже в покое и при малейшей физической нагрузке они усиливаются (1,6 МЕТ).

Большое значение для улучшения прогноза больных с ХСН имеет раннее ее выявление и успешное лечение пациентов с I и II ФК указанной патологии. При ХСН IV ФК у 50% боль­ных продолжительность жизни не превышает 1 года, и возможно­сти врача на этом этапе заболевания значительно ограничены.

Проведение таких исследований, как эхокардиография, ве- лоэргометрия, а также выявление безболевой ишемии миокарда у больных ИБС (холтеровское мониторирование, ЧПЭС) позво­ляют расширить представления о патогенезе сердечной недоста­точности у конкретного больного и внести коррективы в тактику лечения.

Лечение сердечной недостаточности должно строиться с уче­том тяжести состояния больного, причин развития этой пато­логии, наличия провоцирующих ее факторов и сопутствующих заболеваний. Помимо данных анамнеза, физикального и инстру­ментального обследования, план лечения сердечной недостаточ­ности должен основываться на детальной клинической оценке степени нарушения сократительной функции миокарда, выра­женности отечного синдрома и повышения общего перифериче­ского сопротивления.

Принципы лечения ХСН основываются на:

1) коррекции факторов, ускоряющих прогрессирование сер­дечной недостаточности; к ним относятся преходящая или длительно сохраняющаяся ишемия миокарда (боле­вая и безболевая ишемия, оглушенный, гибернирующий миокард), инфаркт миокарда, АГ, различные аритмии, ин­фекции (гипостатические пневмонии), анемия, тиреоток­сикоз и гипотиреоз, интоксикации (алкоголь), некоторые лекарственные препараты, нарушения больным диетиче­ских предписаний и режима приема лекарств;

2) предотвращении задержки жидкости и натрия в организме;

3) улучшении сократимости миокарда;

4) снижении нагрузки на миокард (уменьшении пред- и пост­нагрузки);

5) уменьшении венозного застоя в большом и малом круге кровообращения.

Соблюдение этих принципов в конечном итоге должно при­вести к улучшению качества жизни больного, уменьшению ча­стоты госпитализаций, увеличению продолжительности жизни.

При наблюдении за больным с ХСН исключительно боль­шое значение имеет постоянный контроль врача за изменениями таких показателей, как масса тела, частота пульса, АД, диурез, количество потребляемой поваренной соли и жидкости. Врачу необходимо удостовериться, что пациент полностью понимает все детали режима медикаментозной терапии. Пациент должен точно знать, как и когда принимать лекарства, иметь понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, знать наиболее частые побочные эффекты принимаемых препаратов и понимать необ­ходимость обращения к врачу в случае их появления. Пожалуй, ни при какой другой патологии сердечно-сосудистой системы обучение больного не играет такой большой роли. И это связа­но с тем, что резервы больного с ХСН значительно ограничены и малейшее отступление от намеченного плана лечения может привести к ухудшению состояния пациента.

Лечение сердечной недостаточности всегда предусматривает сочетание немедикаментозных методов лечения и лекарственной терапии.

Ограничение физической активности, а в необходимых слу­чаях и постельный режим, должны рассматриваться как важ­ное условие эффективного лечения сердечной недостаточности, поскольку это уменьшает нагрузку на миокард и потребление кислорода организмом. После стабилизации состояния при тща­тельно проводимой реабилитации, включающей лечебную физ­культуру, можно добиться постепенного повышения работоспо­собности больных. Поскольку эмоциональные нагрузки могут привести к нарастанию симптомов сердечной недостаточности, они должны быть максимально ограничены. Во время пребыва­ния больного на постельном режиме с целью предупреждения тромбоэмболии легочной артерии следует проводить профилак­тику тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью подкожных инъекций гепарина*, массажа и лечебной физкуль­туры.

В настоящее время доказано, что снижение толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХСН, особенно более тя­желых функциональных классов, может быть обусловлено рас­стройством периферического кровообращения и дисфункцией скелетных мышц. Поэтому высказывается положение, что лече­ние больных с ХСН должно включать мероприятия, направлен­ные на улучшение кровотока и метаболизма скелетных мышц. Опыт применения длительных физических тренировок у боль­ных с ХСН с учетом функционального класса свидетельствует, что они действительно могут оказать положительное влияние на состояние пациентов (Аронов Д. М. и др., 2004; Belardinelli Р., 1998; Wielenga С. et al., 1999).

Снижение массы тела у тучных больных способствует умень­шению общего периферического сопротивления, АД и потребно­сти миокарда в кислороде. При сердечной недостаточности I и II ФК снижение массы тела предотвращает ее прогрессирование. Напротив, у больных с выраженной сердечной недостаточностью наблюдается постепенное и неуклонное снижение массы тела вплоть до кахексии, поэтому в этих случаях пища должна быть до­статочно калорийной (при небольшом объеме), что позволяет пре­дотвратить или замедлить прогрессирующее снижение массы тела.

Важнейшим мероприятием среди безлекарственных методов лечения служит ограничение потребления поваренной соли до 2 г в сутки. Это предупреждает задержку жидкости в организме и значительно уменьшает потребность в назначении диуретиков. Ограничение потребления жидкости до 1,5 л в сутки позволяет значительно уменьшить перегрузку сердца. Больному настоя­тельно рекомендуется отказаться от курения и употребления алкоголя; вместо кофе использовать кофейный напиток — не более 2 чашек в день.

Такие мероприятия, как лечебная пункция плевральной по­лости при гидротораксе или парацентез при асците, могут на время улучшить самочувствие больного, но повторение этих мероприятий вследствие значительной потери белка чревато быстрым развитием гипопротеинемии, что, в свою очередь, при­водит к задержке жидкости в организме.

Ингаляции кислорода способствуют у больных с ХСН умень­шению одышки, увеличению оксигенации тканей, снижению ра­боты дыхательных мышц и вазоконстрикции сосудов легких.

И наконец, необходимо остановиться еще на одном аспекте ведения больных с ХСН — их обучении. Так, показано, что более половины госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН обусловлены несоблюдением больными предписанной медика­ментозной терапии, диеты, в частности избыточным количеством принятого с пищей натрия (Якушин С.С. и др., 2004). В странах Западной Европы и США низкая приверженность этих больных к лечению отмечается не менее чем в 18-27 % случаев и достига­ет у пожилых пациентов 50%. Более того, даже среди больных, приверженных к лечению, зачастую наблюдаются те или иные отклонения от предписанного режима. Например, при улучше­нии самочувствия они устраивают себе периоды «лекарственных каникул», что обычно приводит к значительному ухудшению их состояния. Поэтому больные должны быть непременно обучены скрупулезному выполнению всех предписаний врача как в плане режима и диеты, так и приема лекарств.

Принципы медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

В основном они сводятся к длительному применению комби- нации малых доз строго показанных препаратов и достижению улучшения качества жизни больного. В соответствии с предъ­являемыми современными требованиями и особенностями пато­генеза хронической сердечной недостаточности оптимальными для фармакотерапии являются следующие группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, р-адрено- блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды.

Ингибиторы АПФ в настоящее время служат препаратами первого ряда в лечении больных с ХСН (Беленков Ю.Н. и др., 2001). Столь высокую оценку ингибиторы АПФ заслужили бла­годаря уникальным свойствам воздействовать на все основные проявления ХСН:

• улучшают клиническую симптоматику и качество жизни;

• замедляют прогрессирование болезни;

• продлевают жизнь пациентов.

К концу 90-х гг. в мире было завершено более 30 многоцен­тровых исследований по оценке влияния ингибиторов АПФ на смертность больных с умеренной или тяжелой (III—IV функ­циональный класс) ХСН с общей численностью включенных больных более 7000 человек (сюда вошли такие испытания, как SAVE, AJRE, SOLVD, CONSENSUS и др.). Результаты этих ис­следований, проводившихся практически со всеми основными ингибиторами АПФ, однозначно свидетельствуют о положитель­ном влиянии всех без исключения лекарственных средств этой группы на прогноз больных с ХСН. Так, абсолютная смертность при их применении снижается в среднем на 6,1%, а снижение относительного риска смерти составляет 12-39% (в среднем — 23%). Сопоставление результатов различных исследований по­зволило выявить закономерность: эффективность ингибиторов АПФ определяется скорее не тем, какой применяется препарат, а тяжестью состояния больного, и чем тяжелее декомпенсация, тем более показано их назначение.

В настоящее время важность и значимость ингибиторов АПФ при лечении больных с ХСН не вызывает ни малейших сомнений. Более того, разработан свод правил по использованию ингибиторов АПФ при ХСН:

• ингибиторы АПФ показаны всем больным ХСН (при лю­бой этиологии и при любой стадии процесса);

• ингибиторы АПФ эффективны уже в начальных стадиях ХСН и при бессимптомной дисфункции левого желудоч­ка, а также при ХСН с сохраненной систолической функ­цией сердца;

• неназначение ингибиторов АПФ больным с ХСН не мо­жет считаться оправданным и ведет к сознательному по­вышению риска смерти больных.

Ингибиторы АПФ по химическому строению можно раз­делить на 3 группы:

1) содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл*, ала- циприл, зофеноприл*;

2) содержащие карбоксильную группу: эналаприл*, периндо- прил*, лизиноприл*, цилизоприл, рамиприл*;

3) фосфорсодержащие: фозиноприл*.

Механизмы действия ингибиторов АПФ достаточно мно­гообразны: расширение периферических сосудов, уменьшение пред- и постнагрузки на сердце; снижение артериального дав­ления и урежение частоты сердечных сокращений; уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии миокарда; уве­личение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков; диуретическое и нефропротекторное действие; предотвращение электролитного дисбаланса и антиаритмический эффект; улуч­шение функции эндотелия и антиишемический эффект.

Особо следует подчеркнуть, что ингибиторы АПФ благопри­ятно действуют на нейрогормональные механизмы, участвующие в развитии ХСН. Так, под влиянием ингибиторов АПФ в крови снижается уровень ангиотензина И, альдостерона, норадрена- лина, вазопрессина и повышается уровень калия (Агеев Ф.Т., Арбалишвили Г.Н., 2003).

Важно отметить, что назначение ингибиторов АПФ боль­ным с ХСН, развившейся на фоне ишемической болезни сердца, уменьшает частоту развития повторного инфаркта миокарда на 12-25% и снижает вероятность возникновения смертельного ис­хода на 23-26% (Garg R. et al., 1995; Агеев Ф.Т. и др., 2005).

При сборе анамнеза следует уточнить, принимал ли больной в прошлом какие-либо препараты из группы ингибиторов АПФ и не вызывали ли они развития ангионевротического отека (отек Квинке) или появления сухого кашля. За 24-48 ч до назначения ингибиторов АПФ отменяют диуретики, чтобы по возможно­сти уменьшить риск развития артериальной гипотонии на при­ем первой дозы препарата. Следует оценить функцию почек и электролитный баланс (по меньшей мере, определить содержа­ние креатинина и калия в крови).

Терапию ингибиторами АПФ начинают с малых доз, которые постепенно, под контролем самочувствия больного, уровня АД и содержания креатинина и калия в сыворотке крови, повышают в течение 2-8 нед. до поддерживающих.

После приема первой дозы ингибитора АПФ больной с ХСН должен в течение нескольких часов находиться под медицинским наблюдением, включающим повторное измерение АД. В начале терапии ингибиторами АПФ содержание креатинина и калия в сыворотке крови определяют через 3-5 дней, в дальнейшем — с интервалом 3-6 мес.

Систолическое АД при лечении ингибиторами АПФ допу­стимо снижать до 80-90 мм рт. ст. при отсутствии у пациентов нежелательных симптомов. Однако требуется внести изменения в терапию, если в начале применения ингибиторов АПФ быстро развивается выраженная гипотония, уровень креатинина в крови возрастает на 40 ммоль/л и более, а содержание калия в крови превышает 5,5 ммоль/л.

В таблице 6.1 приводятся начальные и максимальные дозы ингибиторов АПФ, которые рекомендуется назначать больным с ХСН.

Таблица 6.1

Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ при ХСН

Препарат Начальная доза Максимальная доза
Каптоприл* (капотен) 6,26 мг 3 раза в день 25-50 мг 3 раза в день
Эналаприл* (энап, энам) 2,5 мг/сут 10 мг 2 раза вдень
Лизиноприл* (диротон) 2,5 мг/сут 5-10 мг/сут
Периндоприл* (престариум) 2 мг/сут 4 мг/сут
Рамиприл* (тритаце) 1,25-2,5 мг/сут 2,5-5 мг 2 раза в день

Если при увеличении дозы ингибитора АПФ возникает ги­потония или креатинин в сыворотке крови повысится более чем на 40 ммоль/л, то возвращаются к исходной дозировке и умень­шают дозу диуретиков. Обычно лечение с помощью ингибиторов АПФ ведут с использованием максимально переносимых доз. Следует помнить, что для достижения полного эффекта ингиби­торов АПФ в плане улучшения функционального статуса боль­ного с ХСН может потребоваться от 3 до 12 мес. непрерывной терапии.

Отменять ингибиторы АПФ следует постепенно, в течение 1-2 нед. (в зависимости от суточной дозы). Быстрая отмена мо­жет привести к обострению заболевания и ухудшению функцио­нирования сердечно-сосудистой системы.

Несмотря на высокую эффективность ингибиторов АПФ в лечении ХСН, следует помнить, что они противопоказаны больным со стенозом почечных артерий (в этом случае ухудша­ется перфузия почек и, следовательно, их функция).

Ингибиторы АПФ с осторожностью применяют у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью. Их нельзя назначать больным с гиперкалиемией во избежание ее усугубления, а также в период беременности и лактации, так как ингибиторы АПФ проникают через плаценту и обнаруживаются в молоке матери.

Немаловажно, что ингибиторы АПФ могут быть отнесены к финансово доступным препаратам. Это повышает привержен­ность пациентов к указанным препаратам. В этом же направле­нии действует и такая особенность ингибиторов АПФ, как прием их 1-2 раза в день.

Таким образом, ингибиторы АПФ в настоящее время рас­сматриваются как базисные препараты. Они нашли широкое применение для лечения больных с ХСН, особенно с тяжелыми ее формами. Однако они с успехом используются также у паци­ентов с начальными стадиями этой патологии. В этом случае на­значение ингибиторов АПФ в значительной степени становится профилактическим, поскольку позволяет предупредить (отодви­нуть возникновение) застойной сердечной недостаточности.

При непереносимости ингибиторов АПФ (например, появле­ние сухого кашля) применяют блокаторы ангиотензиновых ре­цепторов. Назначают лозартан* (25-100 мг 1-2 раза в день), вал- зартан* (80-320 мг 1 раз в день), кандезартан* (4-35 мг 1-2 раза в день).

Как альтернативу ингибиторам АПФ и блокаторам ангио- тензиновых рецепторов у пациентов с непереносимостью обоих препаратов назначают гидралазин в комбинации с нитратами (изосорбида динитрат* или изосорбида мононитрат*).

Диуретики занимают заслуженное место в комбинирован­ной терапии больных с ХСН. Выбор оптимального диуретика и подбор его дозы у конкретного больного — искусство врачева­ния. В фармакотерапии хронической сердечной недостаточности используют следующие группы диуретиков: тиазидовые и тиа- зидоподобные (гидрохлоротиазид* [гипотиазид], циклометиа- зид, клопамид, индапамид*); петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота); калий- и магнийсберегающие диуретики (спиронолактон*, триамтерен, амилорид).

Непременным условием применения диуретиков должно быть их назначение на фоне ингибиторов АПФ.

При небольших отеках терапию мочегонными препаратами начинают с малых доз тиазидовых диуретиков (гипотиазид в до­зе 12,2-25 мг/сут). При прогрессировании ХСН увеличивают дозу тиазидового препарата или назначают петлевые диуретики (фуросемид, 20-40 мг внутрь). Можно использовать комбина­цию из 2-3 мочегонных препаратов с различным механизмом действия. При этом наиболее оправдана комбинация тиазидо­вых или петлевых диуретиков с калий- и магнийсберегающи- ми препаратами. Применение такой комбинации целесообразно при далеко зашедшей сердечной недостаточности и длительном назначении диуретиков, когда можно предполагать развитие у больного гипокалиемии. Для предупреждения гипокалиемии показано назначение больным калийной диеты (курага, печеный картофель, овощи, фрукты), а также аспаркама или панангина (по 1-2 таблетки 3 раза в день).

Современная схема лечения больных с ХСН мочегонны­ми средствами включает 2 фазы. В момент декомпенсации — это активная фаза (период форсированного диуреза); больному на­значается доза препарата, обеспечивающая диурез, превышаю­щий на 800-1000 мл количество введенной жидкости, исоот- ветствующее снижение массы тела (например, 80 мг фуросемида внутривенно). В поддерживающую фазу с помощью ежедневного приема подобранной оттитрованной дозы диуретика (например, 20 мг фуросемида в сутки внутрь) добиваются ежедневного ди­уреза, превышающего количество выпитой жидкости на 200 мл, и стабильной массы тела.

Основными причинами рефрактерности к терапии диу­ретиками служат гипокалиемия, гипонатриемия разведения, метаболический алкалоз, гипоальбуминемия, повышение ак­тивности антидиуретического гормона и минералокортикоидов, морфофункциональные изменения почек со снижением их функ­ции.

В ходе лечения мочегонными препаратами могут возникнуть такие побочные реакции, как активация нейрогуморальной сис­темы, снижение сердечного выброса, ортостатическая гипотония, азотемия, нарушения микроциркуляции и развитие тромбоэмбо­лических осложнений. Тщательный контроль состояния гемо­динамики, периодическое определение в крови уровня электро­литов, альбуминов, креатинина позволяют избежать серьезных осложнений, связанных с применением диуретиков. И все-таки, несмотря на множество отрицательных моментов, связанных с применением диуретиков, они остаются препаратами выбора у тяжелых декомпенсированных больных.

В последнее время появились положительные данные при­менения альдактона при ХСН в комбинации с ингибиторами АПФ. При этом альдактон назначается ежедневно, длительно по 25-50 мг. Однако такая комбинация наиболее оправдана при ранних стадиях развития ХСН.

Следует отметить, что мочегонные средства не продляют жизнь больного с ХСН. Это обусловлено в основном тем, что при длительном применении они вызывают электролитные наруше­ния, с которыми трудно бороться. Поэтому наиболее оправдан­ной тактикой врача является та, которая предусматривает как можно более позднее включение в схему лечения больных с ХСН диуретиков. Однако, справедливости ради, следует заметить, что они улучшают качество жизни больных, поскольку на короткий промежуток времени могут уменьшить отечность тканей, одыш­ку, сердцебиение.

Сердечные гликозиды (в основном дигоксин и изоланид), несмотря на ряд отрицательных моментов, связанных с их при­менением у больных с ХСН, продолжают играть определенную роль в лечении этих пациентов. Благоприятное действие сердеч­ных гликозидов определяется их положительным инотропным действием, подавлением активности нейрогуморальных систем. Однако сердечные гликозиды увеличивают также возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие), что провоци­рует развитие различных нарушений сердечного ритма, которые обычно трудно купируются.

Результаты специальных исследований показали, что в целом сердечные гликозиды не оказывают благоприятного влияния на прогноз больных с ХСН. В основном это касается больных ИБС, осложненной ХСН. Дело в том, что сердечные гликозиды, по­вышая сократимость миокарда, даже в терапевтических дозах могут увеличивать его потребность в кислороде, а иногда вы­зывать ишемию миокарда или даже спровоцировать возникно­вение ИМ (Yndolfi С. et al., 1991; Сидоренко Б.А. и др., 2005). Поэтому к настоящему времени сформулированы достаточно строгие показания к применению сердечных гликозидов: тахи- систолическая форма мерцательной аритмии, стойкая синусовая тахикардия с ЧСС более 130-140 в минуту, пароксизмы надже- лудочковой тахикардии, хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК.

Учитывая накопленный опыт, в последние годы практически отказались от внутривенного введения сердечных гликозидов, и при лечении больных с ХСН они назначаются внутрь в более низких, чем ранее, дозах (обычно не более 0,25 мг/сут). Назначая сердечные гликозиды, необходимо убедиться, что функция почек не нарушена, электролитный дисбаланс отсутствует.

P-адреноблокаторы широко и с достаточно большим эф­фектом применяются при ИБС. Однако присоединение к ука­занной патологии недостаточности кровообращения еще до не­давнего времени считалось противопоказанием к назначению (3-адреноблокаторов, обладающих отрицательным инотропным действием.

После продолжительного периода поиска и колебаний целе­сообразность применения P-адреноблокаторов в лечении боль­ных с ХСН перестала быть предметом дискуссий. Она стала оче­видной после завершения трех крупных многоцентровых иссле­дований (1998, 1999) с карведилолом (USCT), бисопрололом* (CIBIS II) и метопрололом* (MERIT-HF). В этих работах показано, что назначение p-адреноблокаторов дополнительно к основной группе терапии (ингибиторы АПФ + диуретики + сердечные гликозиды) уменьшало риск развития смертельного исхода в среднем на 34-65%. В настоящее время применение P-адреноблокаторов рекомендовано больным с ХСН любого функционального класса.

Существует множество предположений относительно меха­низма положительного действия P-адреноблокаторов у больных с ХСН. Возможные механизмы влияния p-адреноблокаторов при ХСН включают снижение активности сердечной мышцы, улуч­шение контрактильного синхронизма, профилактику токсиче­ского действия катехоламинов на миоциты, регуляцию функции p-адренорецепторов, антиаритмическое действие р-адренобло- каторов, вмешательство в несимпатические гуморальные, пара- кринные и аутокринные механизмы стимуляции миокарда, улуч­шение миокардиальной биоэнергетики. При этом уменьшается переполнение кардиомиоцитов кальцием, улучшается диастоли­ческая функция сердца. Благодаря отрицательному инотропно- му и хронотропному действию p-адреноблокаторов происходит снижение потребления миокардом кислорода, что способствует выходу части кардиомиоцитов из состояния гибернации. Не­смотря на то что механизм действия p-адреноблокаторов на про­цессы ремоделирования левого желудочка остаются не до конца изученными, доказана их эффективность при длительном при­менении у больных с ХСН.

В течение первых 2-4 нед. после начала терапии р-адрено- блокаторами может наблюдаться ухудшение состояния боль­ных (примерно у 10-20% пациентов). Это ухудшение включает уменьшение пика физических возможностей, усиление застоя в легких, повышение утомляемости, развитие периферических отеков и, как следствие, снижение качества жизни. Однако при дальнейшем лечении p-адреноблокаторами (обычно ко 2-му ме­сяцу) отмечается положительная динамика, достигающая макси­мальных значений через 6-12 мес. непрерывного лечения.

Ухудшение состояния удается избежать, если эффективная суточная доза достигается в течение нескольких месяцев. На­чинать следует с V8 средней терапевтической дозы, удваивая ее до достижения оптимальной каждые 2-3 нед. Важно отметить, что существенного снижения АД при правильном подборе доз p-адреноблокатора не отмечается.

В клинической практике в основном используются три Р-адреноблокатора, положительное действие которых при ХСН доказано в многоцентровых плацебо-контролируемых исследо­ваниях: метопролол (корвитол, беталок), бисопролол (конкор) и карведилол. В таблице 6.2 приводятся дозы указанных Р-адре- ноблокаторов, применяемые при лечении больных с ХСН.

Таблица 6.2

p-адреноблокаторы для лечения ХСН

Препарат Начальная суточная доза (мг) Максимальная суточная доза (мг)
Метопролол* 12,5 До 150
Бисопролол* 1,5 До 10
Карведилол* 3,125 До 50

На сегодняшний день существуют следующие особые пока­зания к назначению p-адреноблокаторов больным с ХСН:

• высокая активность симпатоадреналовой системы, что клинически обычно проявляется тахикардией;

• острый инфаркт миокарда;

• хроническая сердечная недостаточность II-IV ФК у боль­ных с ИБС, АГ и нарушениями ритма сердца;

• толерантность пациента к традиционной терапии, вклю­чающей ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, диуре­тики.

Фармакотерапию p-адреноблокаторами у больных с ХСН следует проводить под контролем следующих показателей. Учи­тывая отрицательное хронотропное и выраженное гипотензив­ное действие P-адреноблокаторов, необходимо контролировать частоту сердечных сокращений и уровень АД на пике действия препарата. Частота сердечных сокращений не должна быть мень­ше 50-55 ударов в минуту. Уровень систолического артериаль­ного давления не должен быть ниже 85 мм рт. ст. Мониторинг за состоянием пациента (Холтер-ЭКГ, суточное мониторирование АД) при приеме (i-адреноблокаторов позволяет вовремя выявить их побочное действие, провести коррекцию дозы препарата или внести изменения в схему поддерживающей терапии.

Противопоказанием к применению (3-адреноблокаторов у больных с ХСН является выраженная брадикардия, атриовен­трикулярная блокада II и III степени, синдром слабости сину­сового узла, выраженная артериальная гипотония (систоличе­ское АД менее 90 мм рт. ст.), кардиогенный шок, хронические обструктивные заболевания легких с бронхоспастическим ком­понентом, бронхиальная астма, перемежающаяся хромота (кро­ме карведилола*), гиперчувствительность к препарату.

Таким образом, (3-адреноблокаторы сегодня занимают до­стойное место в лечении больных с ХСН. Контролируемое и длительное применение P-адреноблокаторов способно улуч­шить как клиническое состояние этих больных, так и их жиз­ненный прогноз.

Из других лекарственных средств, которые могут применяться при лечении больных с ХСН, должны быть упомянуты непрямые антикоагулянты. Фенилин, варфарин*, неодикумарин, пелентан и другие препараты этой группы показаны больным с ХСН при сочетании не менее двух из следующих признаков:

• мерцательная аритмия;

• наличие внутрижелудочковых тромбов;

• возраст свыше 65 лет;

• сведения о тромбоэмболиях в анамнезе;

• резкая дилатация левого желудочка и значительное сни­жение фракции выброса (

<< | >>
Источник: B.C. Волков, Г.А. Базанов. ФАРМАКОТЕРАПИЯ И СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. 2010

Еще по теме Глава 6 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

  1. Сердечная недостаточность
  2. Глава 15 Острая сердечная недостаточность
  3. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТ
  4. Глава 2ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
  5. Глава 14ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  6. Глава 18 ] ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  7. Глава 6 ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  8. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  9. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  10. Глава 5 НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
  11. Глава 6 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  12. Глава 7 ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  13. Хроническая застойная сердечная недостаточность
  14. Глава 9 Острая сердечная недостаточность
  15. Сердечная недостаточность с сохранной систолической функцией левого желудочка
  16. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  17. Острая сердечная недостаточность
  18. Глава 29. Сердечная недостаточность