<<
>>

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина ОКС весьма разнообразна и неред­ко вызывает трудности при его диагностике. Его можно оши­бочно расценивать как какое-либо другое заболевание или же, наоборот, счесть ту или иную болезнь за ОКС.

Еще в 1909 г., описывая впервые клиническую карти­ну ИМ, В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско выделяли три его формы: status anginosus, status asthmaticus, status gastralgicus. Наиболее частым первым симптомом ОКС являются боли, в основном внутри грудной клетки. Заподозрить нарушение коронарного кровообращении можно по ее характеру, лока­лизации, длительности и наличию или отсутствию эффекта от приема нитроглицерина, изокета, динисорба (отечествен­ный аналог изокета) и других коронарорасширяющих препа­ратов. Боли в основном сжимающего, жгучего или давящего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку или ле­вую лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий обычно возникают после физической или эмоциональной нагрузки, хотя могут появляться при гипертоническом кризе с резким

повышением артериального давления (АД) и редко во время сна (вазоспастическая форма).

С позиций оказания неотложной кардиологической по­мощи следует помнить и о возможном безболевом форми­ровании ИМ у 30% больных ишемической болезнью сердца [20]. Появление у них слабости, общего недомогания, одыш­ки, нарушений ритма сердца требуют внимания и обязатель­ного электрокардиографического контроля.

Частые диагностические ошибки в условиях оказания скорой помощи при подозрении на наличие ОКС связаны с возникновением болей в эпигастральной области (status gastralgicus), нередко сопровождающихся тошнотой, рво­той, метеоризмом. Иногда таких больных направляют в хи­рургические отделения с ошибочным диагнозом «острый живот». Обычно эти боли возникают при нарушении коро­нарного кровообращения в задней и заднебоковой стенке левого желудочка. Сложное положение врача у постели этих больных усугубляется в случаях, когда эти боли сопровож­даются тошнотой, рвотой, слабостью, что может создавать «маску» желудочно-кишечного заболевания.

Гораздо реже ОКС проявляется приступом удушья или одышки (status asmaticus), обусловленными острой левожелудочковой не­достаточностью.

Важное значение в оценке степени нарушения коронар­ного кровообращения и степени ишемии миокарда играет эффект коронарорасширяющих и обезболивающих средств. В случае когда коронарорасширяющие препараты (нитро­глицерин, изокет) не купируют болевой синдром в течение 20—30 минут и врачу приходится использовать для этого нар­котические аналгетики, речь идет о переходе нестабильной стенокардии в формирующийся ИМ.

Клиническая картина ОКС весьма разнообразна не толь­ко в связи с различной степенью ишемии миокарда и фор­мирующихся в нем некротических изменений, но и из-за различного рода осложнений, возникающих на этой основе. Наиболее часто в первые 3 часа болезни встречаются, как показали еще в 60-е годы XX века работы наших сотрудни­ков, нарушения сердечного ритма [21]. Более того, иногда первым и трудно оцениваемым признаком возникновения ОКС является появление различного характера нарушений ритма сердца — от наджелудочковой тахикардии до группо­вых и ранних желудочковых экстрасистол (типа «R на Т»), которые являются предвестниками возникновения желудоч­ковой тахикардии и фибрилляции желудочков и даже внезап­ной смерти.

Поэтому любые виды нарушений сердечного ритма, со­провождающиеся чувством слабости, снижением артериаль­ного давления (особенно систолического), тем более появ­ляющиеся после физической нагрузки, должны насторажи­вать врача, оказывающего неотложную помощь, как прояв­ление ОКС.

В 1970-е годы мы выделяли как острую клиническую форму ИМ возникновение «аритмогенного шока» или «кол­лапса», встречающуюся в последние годы значительно реже [3]. При этой форме нарушений ритма — пароксизмальной тахикардии, групповых желудочковых экстрасистолах, тре­петании желудочков систолическое АД падает ниже 80 мм рт.ст., появляются характерные признаки шока — затормо­женность, бледность кожи с характерным «мраморным» от­тенком, заострение черт лица.

Одним из клинических симптомов ОКС может быть одышка различной степени. Чаще она сопровождает болевой синдром, но может выступать основным признаком нару­шения коронарного кровообращения (status asthmaticus по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско). Этот вариант клиничес­кой картины развивающегося ИМ наиболее опасен, учиты­вая, что в данном случае речь идет о возможном возникнове­нии острой сердечной недостаточности (ОСН) с развитием отека легких. ОКС, протекающий с этой симптоматикой, может быть характерен для случаев с поражением сосочковой мышцы, обусловливающим возникновение недостаточности митрального клапана. Врач, оказывающий неотложную по­мощь, должен следить не только за показателями сердечной деятельности (тахикардия, падение АД), но и за состоянием легких (влажные и сухие хрипы).

Почти полвека нам пришлось сталкиваться с различными клиническими ситуациями, некоторые из которых не укла­дывались ни в один из вариантов возникновения и течения ОКС. Прежде всего это сочетание поражения коронарных и мозговых сосудов. Еще в 60-е годы XX века известный отечес­твенный невролог Е.В. Шмидт описал возможность такого сочетания, когда симптомы нарушения мозгового кровообра­щения маскируют клиническую картину ОКС (ИМ). Сниже­ние кровотока в мозговых сосудах, связанное со снижением функции левого желудочка, в свою очередь, может вызвать признаки нарушения мозгового кровообращения. Но на фоне ОКС может и развиться ишемический инсульт, обусловлен­ный тромбозом мозговых сосудов.

<< | >>
Источник: Чазов Е.И.. Неотложная кардиология. 2011

Еще по теме КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

  1. 10.5. Клиническая картина
  2. 5.1. Клиническая картина
  3. Глава З КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЬЇ
  4. Клиническая картина и диагностика
  5. Клиническая картина
  6. Клиническая картина
  7. Клиническая картина внезапной сердечной смерти
  8. Клиническая картина
  9. Клиническая картина развернутого периода ЗНС
  10. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
  11. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО СЫПНОГО ТИФА И БОЛЕЗНИ БРИЛЛА
  12. Клиническая картина развернутогопериода ЗНС
  13. 5.8.3. Классификация и клиническая картин
  14. Клиническая картина
  15. Клиническая картина
  16. Клиническая картина
  17. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
  18. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА