Лечение ФП

Основными задачами лечения ФП являются восстановление и поддержание синусового а или контроль желудочкового ритма при сохранении ФП и профилактика тромбоэмболиче- єжі осложнений.

Тактика восстановления и сохранения синусового ритма у пациентов с ФП направлена на ьшение симптомов сердцебиения, слабости, одышки, предотвращение развития аритмогенно- - моделирования миокарда и сердечной недостаточности, профилактику тромбоэмболических акнений, однако длительное назначение антиаритмических препаратов сочетается с высоким ом развития побочных эффектов.

Контроль частоты желудочковых сокращений при перманентной форме ФП обычно достигает - гче, чем сохранение синусового ритма. Недостатками такой тактики лечения являются сохране- имптомов ФП и необходимость постоянного приема антикоагулянтов.

1тя восстановления синусового ритма может быть использована фармакологическая или элект- гкая кардиоверсия. Электрическая кардиоверсия более эффективна, чем фармакологическая. • тавляет 75% при мощности разряда 200 Дж, 90% при мощности 360 Дж. Однако применение грической кардиоверсии связано с необходимостью госпитализации, применением наркоза, ос-

- іениями. Кроме того, у значительной части пациентов после проведения электрической кардно- - ии наблюдается высокая частота рецидивов ФП, которую можно значительно снизить проведе- тш антиаритмической терапии.

Антиаритмическую фармакотерапию ФП проводятся чаще, в том числе в обычных для болыю- ловиях (на работе, дома). Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна в течение ых часов развития ФП, ее эффективность постепенно снижается в течение 7 дней после начала тупа ФП. У большой части пациентов с недавно развившейся ФП в течение 24—48 ч происхо- понтанное восстановление синусовога ритма

Пароксизм ФП может быть купирован с помощью внутривенного введения антиаритмических

- аратов или при приеме лекарственных средств внутрь.

Результаты мультицентрового исследования «Эффективность и безопасность антиариТмиче- терАпии у больных с персистирующей Формой мЕрцаТельной Аритмии» («ЭСТАФЕТА-П* > зали высокую эффективность антиаритмических препаратов классов ІА, 1C и III для купирова- іароксизмов ФП.

В исследование было включено 200 пациентов (средний возраст 62,1 ± 10 лет) с персистирующей формой ФП из 5 центров России. Средняя продолжи­тельное! ь сушесі вовании аритмии соста­вила 2,5 ± 1,7 лет, длительность последо- него пароксизма не превышала 48 ч.

Рис. 12.25. Результаты исследования «Эстафета-II». Эф< - г ностъ купирования пароксизма ФП

Для купирования пароксизмов ФП 60 (30%) больным был назначен амио­дарон, нагрузочную дозу пропафенона получали 58 (29%) пациентов, у 24 (12%) больных введен на догоспиталь­ном этапе прокаинамид, 12 (6%) ис­пользовали соталол, 10 (5%) пациентам проводилась электрическая кардиовер­сия. Самостоятельно восстановили си­нусовый ригм 30(15%) больных. Эф­фективность проводимого лечения представлена на рис. 12.25.

Таким образом, у больных с персистирующей формой ФП для восстановления синусової ма наиболее эффективными препаратами являются амиодарон и пропафенон.

Эффективность однократного приема внутрь 450—600 мг (нагрузочной дозы) пропафеш на. т данным многих плацебо-контролируемых исследований, составляет от 56 до 83%. В 2005 г. вп> в России было проведено открытое мультицеитровое пилотное исследование «ПРОМЕТЕЙ» в ко­торое было включено 503 пациента с персистирующей формой ФП в возрасте от 31 года до¹8 яа (в среднем 57,1 1 2,5 лет) из 16 различных регионов РФ. Больные случайным образом были і шар- лены на 2 группы.

Группу I составили 285 пациентов в возрасте от Зігода до 62 лет (средний возраст 57,6 ±2," которым для купирования пароксизма ФП назначали пропафенон (пропанорм фармацевти-хшив компании PROMED, CS Praha a.s.) в дозе 600 мг внутрь. Дизайн исследования представлен пар»-] сунке 12.26.

Критериями включения пациентов в исследование были наличие документированного парок­сизма ФП продолжительностью не более 48 ч, подтвержденного при электрокардиографическ следовании или мониторировании ЭКГ по Холтеру, и добровольное согласие пациента иа уч..' исследовании. Большинство пациентов, включенных в исследование, страдали ИБС илн артсри а. ной іипсртензисй.

Рис. 12.26. Дизайн исследования «ПРОМЕТЕЙ». Эффективность перорального приема нагрузочной дозы гром*- фенона в купировании пароксизмов ФП

При пероральном приеме нагрузочной дозы 600 мг пропафенона синусовый ритм был восста­ли лен у 230 (81%) пациентов. Время восстановления синусового ритма составило в среднем 210 ± чин. Купирующий эффект пропафенона в первые 4 ч от приема препарата наступил у 182 (64%)

- центов.

Высокая эффективность препарата в первые часы соответствует его фармакокинетике при при­ем внутрь. Пропафенон быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте в течение 2 - • лических осложнений, сердечной недостаточности или смерти. Однако уменьшение эпизодов мии значительно улучшает качество жизни пациентов с рецидивирующей формой ФП.

Выбор препарата для профилактики рецидива аритмии определяется наличием органи і поражения сердца, особенно ИБС, тяжестью клинических проявлений во время пароксизма, t < -лш шением пользы лечения и риска развития побочных реакций. У больных ИБС. миокардитов пр- диомиопатиями препараты I класса могут увеличить летальность, поэтому их рекомендуют і пм зовать только у больных без органического поражения сердца.

Одним из наиболее эффективных препаратов для профилактики рецидива ФП является оя» дарон, однако его применение сочетается с высокой частотой побочных эффектов. При длит ъят лечении побочные эффекты амиодарона возникают чаще {табл. 12.16).

Нарушения функции щитовидной железы с развитием тиреотоксикоза или гипотиреї этом наблюдается у 2-25% больных.

В плацебо-контролируемом исследовании «Эффективность и безопасность 1,4 см препаратом выбора считается амиодарон в сэя: с тт относительной безопасностью по сравнению с другими препаратами.

В связи с тем что как на ЭКГ, так и на ЭхоКГ гипертрофия левого желудочка может быть н на, клиницист может встать перед нелегким выбором. Подбор антиаритмического препарата б не­му с артериальной гипертензией в анамнезе осложняется отсутствием проспективных контр емых исследований эффективности и безопасности антиаритмических препаратов при ФП.

Невысокая эффективность и риск развития побочных эффектов при лечении антиарг скими препаратами создали условия для успешных хирургических методов и широкого пр, ния интервенционных методов лечения ФП. Так, для лечения ФП используют методы кате аблации. Эффективность при линейной аблации левого предсердия у пациентов с ФП, усто ¹ к медикаментозному лечению, достигает 80%. Наиболее часто аритмогенные фокусы с быст поляризацией располагаются в области легочных вен, на верхней полой вене, обоих предсер коронарном синусе. Аблация этих фокусов приводит к исчезновению или уменьшает частот дивов пароксизмальной формы аритмии у 60% пациентов, однако риск рецидива ФП после : ви­ной аблации все еще высок — 30—50% в течение 1 года и даже выше при вовлечении более 1 ной вены. Поэтому многим пациентам требуется продолжение антиаритмической терапии после лации. Редко возникают осложнения катетерной аблации в виде тромбоэмболии, стеноза ле

эен, перикардита, и очень редко — тампонады сердца. Методика радиочастотной аблации является гдной из широко применяемых хирургических методов лечения рецидивирующей формы ФП.

Единственным радикальным методом лечения ФП является операция «лабиринт», разрабо­танная J.Cox в 1987 г., которая более чем в 105 случаев позволяет сохранить синусвовый ритм и исключить тромбоэмболию у оперированных больных. Высокая эффективность операции основа­на на создании барьеров на пути проведения импульса в пределах правого и левого предсердий, что •меньшает фронт волн повторного входа возбуждения и, таким образом, предотвращает развитие ОП.

Постоянной формой ФП называют те случаи, при которых синусовый ритм не восстанавлива- ся после кардиоверсии или когда пациент и его лечащий врач решили больше его не восстанавли- 2дть. Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей или постоянной (перманентной) зсрмой ФП представлено нариа/нке 1234. Лечение предполагает контроль ЧЖС и применение ан- -зсоагулянтов.

Подавляющее большинство больных с постоянной ФП для урежения ЧЖС принимают малые : 2зы дигоксина, (i-блокаторы и антагонисты кальция (верапамил и реже дилтиазем).

Ас 12.34. Лечение пациентов с рецидивирующей персистирующей или постоянной (перманентной) формой ФП

Профилактика тромбоэмболических осложнений

ФП сопровождается тромбоэмболическими осложнениями, среди которых 75% вызывают - : чиые цереброваскулярные нарушения. Частота инсульта у больных с ФП связана с наличием

твующих сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо тромбоэмболий сердечная недостаточ- ■кть. артериальная гипертония, пожилой возраст и сахарный диабет являются независимыми фак­

торами риска ишемического инсульта при ФП у больных без поражения клапанов (рис. 1235» У па­циентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе частота последующи ► сульта составляет 10-12% в год даже при приеме аспирина. Почти половина инсультов, свя:мннык с ФП, происходит у пациентов старше 75 лет. ФП также является наиболее частой причині й Ш‘ сульта, приводящего к инвалидности, у пожилых женщин.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений применяют непрямые антикоагу.т (варфарин. фениндион) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), назначение антикоап тов основывается на оценке факторов риска развития тромбоэмболических осложнений и у международного нормализованного отношения (МНО) (табл. 12.17).

Таблица 12.17. Рекомендации по назначению антикоагулянтной терапии у больных с ФГ

МНО рассчитывают по формуле:

МНО - (ТГВьожго/IHWJMH4, где - протромбиновое время больного;

ПВ_{комтрояь} - протромбиновое время контроля;

МИЧ — нормальное значение МНО 0,85—1,15.

Цель терапии антикоагулянтами определяется достижением равновесия между профилактикой пемического инсульта и недопущением геморрагических осложнений. Максимальная защита от мического инсульта при ФП достигается при значении международного нормализованного от- ;ния (МНО) между 2,0 и 3,0. У больных с ФП без поражения клапанов эффективно и относи­мо безопасно достижение МНО 1,6—3,0. Профилактика инсульта у пожилых больных с ФП • :тся трудной проблемой. Целевое значение МНО 2,0 (от 1,6 до 2,5) рекомендовано для профи- ики тромбоэмболий у пациентов старше 75 лет.

Если ФП продолжается более 48 ч, существует большой риск возникновения тромбоэмболиче- апх осложнений, поэтому в таких случаях для профилактики тромбоэмболий в течение 3 недель до • гановления ритма и на протяжении не менее 4 недель после кардиоверсии проводят терапию : ямыми антикоагулянтами. Значимость антикоагулянтной терапии при ФП длительностью ме- ■ее 18 ч до коша не выяснена. Рекомендации по антикоагулянтной терапии для профилактики ■боэмболий перед и после кардиоверсии представлены в таблице 12.18.

~:6лица 12.18. Выбор антикоагулянтной терапии у больных с ФП перед и после кардиоверсии

Появление у больного пароксизмов ФП предрасполагает к развитию патологии предсердий, что :• '• іфует замкнутый круг, в котором увеличение продолжительности приступа снижает эффек- - ность проводимой кардиоверсии и значительно повышает вероятность появления нового эпизо­да ФП. Одним из актуальных на сегодняшний день остаются вопросы о причинах появления сокра­тит >ной дисфункции предсердий после пароксизма ФП. Среди возможных причин могут быть • гурные изменения кардиомиоцитов предсердий в виде нарушения межклеточных контактов и аза клеток.

В настоящее время не вызывает сомнения влияние так называемых факторов роста на процессы щии ткани предсердий. Интересное наблюдение получено В. Wozakowska-Kaplon et al. (2004), : ые изучали электронно-микроскопические особенности кардиомиоцитов предсердий, в част- ■кти их эндокринного аппарата и продукции предсердного натрийуретического гормона при разви- ФП. Прогрессирование ФП сопровождалось деструктивными изменениями предсердных кар- миоцитов на ультраструктурном уровне, а также снижением содержания и перераспределением «е_,:фических секреторных гранул, содержащих предсердный натрийуретический гормон. Авторы и. їй вывод, что уменьшение высвобождения предсердного натрийуретического пептида являет- ■’ИМ из факторов развития инотропной дисфункции миокарда.

Восстановление инотропной функции предсердий после кардиоверсии может наблюдаться ж через несколько недель. Это объясняет тот факт, что у некоторых пациентов без явного тром- ■ - ‘вом предсердии по данным чреспищеводной эхокардиографии до кардиоверсии впоследствии ~ ииаются тромбоэмболии. Предполагают, что тромб формируется в период оглушенности мио- - . и выталкивается в системный кровоток после восстановления инотропой функции, чем объяс­няет значительное учащение тромбоэмболий в первые 10 дней после восстановления синусов ритма. Поэтому проводимая антикоагулянтная терапия после кардиоверсии должна продолжат • не менее 4 недель.

Таким образом, проведение антикоагулянтиой терапии у больных с рецидивирующей фор: _. ФП позволяет предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений.