<<
>>

ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИЙ

При тяжелой симптоматике, обусловленной синусовой брадикардией, синоатриальной или атриовентрикулярной блокадой II—III степени, применяют атропин. Препарат вводят внутривенно струйно в дозе 0,5—1 мг.При необходи­мости через 3-5 мин выполняются повторные введения до общей дозы, не превышающей 0,04 мг/кг.

При дистальной АВ-блокаде атропин малоэффективен. Изопротеренол, пре­парат с p-стимулирующей активностью, в последнее время не используется для лечения брадиаритмий из-за высокого риска развития опасных побочных эффектов, прежде всего аритмогенного действия.Кроме того, это средство способно усугублять проявления коронарной недостаточности у боль­ных ишемической болезнью сердца.

Для лечения остро развившейся брадикардии (синусово­го происхождения или связанной с нарушениями АВ-про- водимости), которая возникла как осложнение какого-либо другого острого состояния (миокардита, инфаркта миокар­да, действия лекарственных препаратов с выраженными отрицательными хронотропными и/или дромотропными эффектами и др.), в подавляющем большинстве случаев, помимо атропина, требуется временная ЭКС. Для этого в правые отделы сердца, чаще в правый желудочек, транс­венозно (через подключичную или яремную вену, реже — через кубитальную) вводят зонд-электрод. К его наружному окончанию подключают генератор электрических импульсов (электрокардиостимулятор), который с заданной частотой через электрод стимулирует сердце, навязывая ему искус­ственный (артифициальный) ритм. У части больных устра­нение острого процесса в сердце сопровождается исчезно­вением брадиаритмии и, соответственно, необходимости продолжения ЭКС.

Хронические тяжелые брадиаритмии требуют примене­ния постоянной ЭКС, которая не имеет альтернативы для лечения этих состояний. Для этого проводится имплантация системы «электрод (или 2 электрода) + электрокардиости­мулятор». Эта система и является искусственным водителем ритма сердца, или пейсмейкером.

Электроды проводят в полость правого желудочка и/или предсердия через подклю­чичную или яремную вену. К нему подключается стимуля­тор, имплантируемый подкожно в подключичной области.

Все имплантируемые в настоящее время электрокардиос­тимуляторы способны воспринимать электрические сигналы сердца и включаться лишь в те периоды, когда происходит снижение частоты ритма сердца или возникает асистолия. Такой режим работы называется “по требованию” (demand). Для каждого больного индивидуально в программу работы пейсмейкера может быть заложен тот критический уровень брадикардии, который является сигналом к включению ап­парата.

У пациентов с АВ-блокадами используют двухкамерные стимуляторы с двумя электродами (в предсердии и желудоч­ке), позволяющие синхронизировать стимуляцию желудоч­ка с ритмом предсердий (секвенциальная стимуляция), что обеспечивает физиологичную работу камер сердца. Однока­мерная стимуляция желудочков при АВ-блокадах на фоне синусового ритма не должна применяться из-за высокого риска развития так называемого синдрома электрокарди­остимулятора или пейсмейкерного синдрома, проявляю­щегося появлением и прогрессированием тяжести явлений сердечной недостаточности, головокружением, вплоть до обмороков. Причиной развития этого синдрома является асинхронная работа предсердий и желудочков или, что еще хуже, обратная нормальной последовательность сокращений предсердий и желудочков. Такое явление может наблюдать­ся в случаях с ретроградной активацией предсердий в ответ на стимуляцию желудочков. Единственным исключением к применению однокамерной стимуляции желудочков явля­ются больные с брадикардией, обусловленной нарушения­ми предсердно-желудочкового проведения на фоне хрони­ческой фибрилляции предсердий.

Однокамерная стимуляция предсердий может использо­ваться для лечения больных с дисфункцией синусового узла. Такой режим стимуляции может быть применен лишь при условии нормального состояния предсердно-желудочкового проведения. Однако и у этой категории больных чаще ис­пользуют двухкамерную стимуляцию.

Существуют также так называемые частотно-адаптивные стимуляторы (однокамерные и двухкамерные), автоматиче­ски повышающие частоту стимуляции сердца при возрас-

Брадиаритмии

тании физической активности пациента в соответствии с изменяющимися физиологическими потребностями орга­низма.

Практически все параметры работы стимулятора (чувст­вительность к электрическим сигналам сердца, частота гене­рируемых импульсов, их амплитуда, длительность, частот­ная адаптация режима работы пейсмейкера и др.) у каждого больного могут быть проанализированы после имплантации с помощью специальных средств телеметрического контроля и программирования функций стимулятора. Также после им­плантации могут вноситься и изменения в программу работы пейсмейкера [9, 10]. Срок службы современных импланти­руемых искусственных водителей ритма составляет 5—10 лет, что определяется не только энергоемкостью батарей, но и режимом работы, который может существенно отличаться у различных больных и от чего существенно зависит скорость расходования запаса энергии.

Показания к применению постоянной ЭКС для лечения брадиаритмий должны определяться индивидуально в соот­ветствии с существующими международными и Российски­ми рекомендациями [11, 12].Основные пункты абсолютных показаний к применению постоянной электростимуляции сердца при брадиаритмиях формулируются в этих докумен­тах следующим образом.

Показания к постоянной стимуляции сердца при синдроме слабости синусового узла:

1. Дисфункция синусового узла с документированной брадикардией, сопровождающейся клиническими симпто­мами, включая частые паузы синусового происхождения, обусловливающие симптоматику.

2. Хронотропная недостаточность, сопровождающаяся симптоматикой.

3. Брадикардия, являющаяся следствием необходимой лекарственной терапии.

Показания к постоянной стимуляции сердца при приобре­тенной атриовентрикулярной блокаде:

1. АВ-блокада III степени и блокада II степени на лю-

155

бом анатомическом уровне при наличии хотя бы одного из следующих условий:

• Брадикардии (из-за АВ-блокады), проявляющаяся симптомами (в том числе сердечная недостаточность) или желудочковыми аритмиями, обусловленными АВ- блокадой.

• Аритмии и другие состояния, требующие приема пре­паратов, которые приводят к симптоматической бра­дикардии.

• Документированные периоды асистолии продолжи­тельностью > 3,0 с или любой замещающий ритм с частотой 3 с вследствие остановки синусового узла или АВ-блокады.

Более подробная информация о возможностях исполь­зования постоянной ЭКС в лечении брадиаритмий содер­жится в уже упоминавшихся выше рекомендациях Амери­канской ассоциации сердца, Американской коллегии кар­диологов, Общества сердечного ритма (ACC/AHA/HRS — 2008) [11], а также в рекомендациях Всероссийского науч­ного общества специалистов по клинической электрофи­зиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА-2009) [12].

Литература

1. Исаков И.И.f Кутаковский М. С.,Журавлева Н.Б. Клиничес­кая электрокардиография. Нарушения сердечного ритма и про­водимости. Ленинград: Медицина, 1984, 272 с.

2. Кушаковский М.С.уЖуравлева Н.Б. Аритмии и блокады сер­дца. (Атлас электрокардиограмм). Ленинград: Медицина, 1981, 340 с.

3. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. Под ред.В.Дж.Мандела.М.: Медицина, 1996.

4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца.СПб.: Фолиант, 2004.

5. Мазур Н.А. Расстройства сердечного ритма и проводимос­ти. Рук. по кардиологии / М.: Медицина, 1982; том 3:466—542.

6. Методические рекомендации М3 СССР. Внутрисердечные электрофизиологические исследования в диагностике и лечении нарушений ритма и проводимости сердца.М.: 1990.

7. Методические рекомендации М3 СССР. Чреспищеводная электрокардиостимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца и диагностике ишемической болезни сердца. М.: 1990.

8. Соколов С.Ф. у Голицын С. П., Петровский П.Ф. и др. Показа­тели функционального состояния проводящей системы сердца у больных с нормальным предсердно-желудочковым проведени­ем / Бюлл.ВКНЦ АМН СССР, 1982;2:7 -17.

9. ( Schaldach М.) Шальдах М. Элекгрокардиотерапия, СПб.: Печатный двор, 1992, 256 с.

10. Руководство по нарушениям ритма сердца / Под ред. Е.И.Чазова, С.П.Голицына, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

11. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.Circulation, 2008;117:350-408.

12. BHOA.Клинические рекомендации по проведению элект- рофизиологическихисследований, катетерной аблации и приме­нению имплантируемых антиаритмических устройств.М.: 2009.

С.Н.Терещенко

<< | >>
Источник: Чазов Е.И.. Неотложная кардиология. 2011

Еще по теме ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИЙ:

  1. Синдром шока. Современные подходык диагностике и лечению
  2. Глава 6. Диагностика и лечение брадиаритмий и тахиаритмий
  3. Глава 7. Диагностика и лечение остановки кровообращения
  4. Принципы лечения запоров
  5. Глава 13 БРАДИАРИТМИИ
  6. Лечение пароксизмов ФП И ТП
  7. Глава 4ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
  8. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ АКОНИТ (БОРЕЦ, ГОЛУБОЙ ЛЮТИК)
  9. Брадикардии и брадиаритмии
  10. Диагностика и лечение неотложных состояний в кардиологии
  11. Лечение брадиаритмий
  12. Брадиаритмии