ГЛАВА 4 МЕТОДИКА ЗОНДИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА И КОРОНАРОВЕНТРИКУЛОГРАФИИ

Методы инвазивной диагностики в кардиологии яв­ляются важными и информативными способами оценки сердечно-сосудистой системы у кардиологических больных с различной патологией. Сопоставляя инвазив­ные данные с клинической картиной, лабораторными и неинвазивными инструментальными методами, можно получить новые сведения о патогенезе, течении, проис­хождении, прогнозе заболевания и эффективности при­меняемой терапии.

Краткий исторический экскурс. Считается, что первую катетеризацию сердца у живого человека сделал

B. Фореман в 1929 г. Он при помощи медицинской сестры пвел себе через локтевую вену мочеточниковый катетер, продвинул его в правое предсердие и зафиксировал его месторасположение на рентгеновском снимке. В 1945 г.

C. Раднер выполнил аортографию через стернальную пункцию аорты, после чего катетеризация и контрастиро- вание сердца и аорты стали интенсивно развиваться в раз­ных странах мира. Первое селективное контрастирование коронарной артерии было сделано в 1958 г. М. Соунзом (М. Sones), он вводил катетер в луковицу аорты через пле­чевую артерию. Затем в 1960-х годах, используя методику Сельдингера, Курнанд, Ричардс и Джадкинс модифициро­вали метод контрастирования коронарных артерий.

Катетеризация и контрастирование коронарных арте­рий были предметом изучения во второй половине про­шлого века. Чтобы получить изображение коронарных артерий, сначала вводили в луковицу аорты 40 60 80 мл РКВ под давлением с одновременной рентгеновской съем­кой, но качество изображения не удовлетворяло иссле­дователей. Несмотря на это, в начале 1950-х годов были описаны нормальная коронарная анатомия и признаки коронарного атеросклероза (Di Guglielmo, Paulin и др.).

Катетеризация полостей сердца. Для катетериза­ции полостей сердца выполняют пункцию и чрескожное введение катетера в сосуд — периферическую вену (лок­тевая, подключичная, югулярная, бедренная) для правых отделов сердца или артерию (плечевая, бедренная, ак силлярпая, лучевая) для левых отделов сердца. В случае выраженного сужения аортального клапана или при его искусственном протезе, когда невозможно ретроградно провести катетер в ЛЖ, используют трансссптальпую пункцию межпредсердной перегородки из правого пред­сердия в левое и затем в ЛЖ.

Рис. 4.1. Этапы пункции кровеносного сосуда по Сельдингеру (К. Л. Козлов, 2000):

1 — пункция сосуда иглой; 2— появляется кровь из павильона иглы; 3 — вве­дение в иглу проводника; 4— извлечение пункционной иглы; 5— установка интродьюсера по проводнику; 6 — интродыосер в сосуде

сердца и сосудов, измерять в них давление, брать образцы крови для оксиметрии и других анализов, вводить РКВ для определения анатомических параметров, сужений, сброса крови и др.

Если нет флюороскопического (рентгеноскопическо­го) контроля за местонахождением катетера, применяют катетеры с раздуваемым плавающим баллончиком на кон­це, который с током крови может продвигаться в правое

Рис.

Правый желудочек Легочная артерия Давление заклинивания

легочных капилляров

•із ’id іліілі 'еинеиаеї/

предсердие, правый желудочек, легочную артерию и ре­гистрировать давление в них. Давление заклинивания легочной артерии позволяет косвенно судить о состоя­нии функции ЛЖ, его конечно-диастолическом давлении (КДД), поскольку КДД ЛЖ есть среднее давление в ле­вом предсердии или давление в легочных капиллярах. Это важно для контроля терапии в случаях гипотензии, СН, например при ОИМ. Если катетер имеет дополнительные приспособления, то можно измерять сердечный выброс с помощью разведения красителя или термодилюции, за­писывать внутриполостную электрограмму, проводить эн- докардиальную стимуляцию. Кривые внутринолостного давления с помощью жидкостного датчика давления типа Statham и ЭКГ записываются на струйном регистраторе или компьютере с возможной распечаткой на бумаге, по их изменению можно судить о той или иной патологии сердца. На рис. 4.2 приведены примеры кривых давления в различных отделах сердца.

В табл. 4.1 даны нормальные величины давления, по­лученные нами у 20 лиц без сердечно-сосудистой патоло­гии, которым проводили катетеризацию и ангиографию для уточнения диагноза. Эти данные мы сравнили с по­лученными в других катетеризационных лабораториях мира, и они соответствуют общепризнанным нормативам давления.

Таблица 4.1

Нормальные величины давления (мм рт. ст.) в полостях сердца

Изменения кривых внутриполостного давления.

Кривые внутриполостного давления могут изменяться при различных патологических состояниях. Эти измене­ния служат для диагностики при обследовании пациентов с разнообразной патологией сердца.

Чтобы понимать причины изменения давления в по­лостях сердца, необходимо иметь представление о времен­ных взаимоотношениях между механическими и электри­ческими процессами, происходящими в течение сердеч­ного цикла (рис. 4.3). Амплитуда а-волны в правом пред­сердии выше амплитуды v-волны. Превышение v-волны над a-волной в кривой давления из правого предсердия говорит о нарушении заполнения предсердия во время систолы желудочков, что бывает при недостаточности трикуспидального клапана или дефекте межпредсердной перегородки.

Аорте

Изоволю-

метричес

кое сокра

Период из­гнания из левого желудочка

ГІериодЧ

.чз иания и: ■ левого желудочка

Легочная

артерия

Левы»

желудочек

/ Правый!

/ желудочек

Левое

і-рсдсердие

Правое г рі-дсердие.

—0,2—I

Время (С)

Рис. 4.3. Схематическое сопоставление кривых внутрисердечного и аортального давления с ЭКГ и ФКГ. Заштрихованные области со­ответствуют изоволюмическим фазам сокращения и расслабления левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ); МІ, Т1,А2 ілЛЗ — тоны серд­ца, возникающие при закрытии митрального, трикуспидального, аор­тального и клапанов легочной артерии соответственно. Интервал Q-52 включает в себя период предызгнания (ППИ) и время изгнания

из ЛЖ (ВИЛЖ)

При стенозе трикуспидального клапана кривая дав­ления в правом предсердии напоминает таковую в левом предсердии при стенозе митрального клапана или кон- стриктивном перикардите, когда в середине и конце диа­столы появляется снижение и плато, типичные для повы­шенного давления во время ранней систолы. Среднее дав­ление в левом предсердии достаточно точно соответствует

давлению заклинивания легочной артерии и диастоличе­скому давлению в легочном стволе.

Напротив, у пациентов с митральным стенозом сни­жение у-волны происходит медленно, при этом давление в левом предсердии продолжает снижаться на протяжении всей диастолы, а признаков диастаза пульсового давле­ния в левом предсердии нет, так как сохраняется атрио­вентрикулярный градиент давления. Если митральный стеноз сопровождается нормальным синусовым ритмом, го a-волна в левом предсердии сохраняется и сокращение предсердий обусловливает создание большого градиента давления. У больных с изолированной митральной регур- гитацией v-волна четко выражена и имеет отвесное нисхо­дящее колено у-линии.

На кривой левожелудочкового давления точка КДД непосредственно предшествует началу его изометрическо­го сокращения и располагается сразу после a-волны перед с-волной левопредсердного давления. КДД ЛЖ может по­вышаться в следующих случаях: СН, если желудочек ис- 11 ытывает большую нагрузку, вызванную избыточным при­током крови, например при аортальной или митральной недостаточности; гипертрофия ЛЖ, сопровождающаяся снижением его растяжимости, эластичности и податли­вости; рестриктивная кардиомиопатия; констриктивный перикардит; тампонада сердца, вызванная перикардиаль­ным выпотом.

При стенозе аортального клапана, который сопро­вождается затрудненным оттоком крови из ЛЖ и повы­шением в нем давления по сравнению с систолическим давлением в аорте, т. е. появлением градиента давления, левожелудочковая кривая-давления напоминает кривую давления во время изометрического сокращения. Ее очер­тания более симметричны, а максимальное давление раз­вивается позже, чем у здоровых лиц. Похожая картина наблюдается и при записи давления в ПЖ у пациентов со стенозом легочной артерии. Кривые АД также могут раз­личаться у больных со стенозом устья аорты различного типа. Так, при клапанном стенозе наблюдается медленное и отсроченное повышение волны артериального пульса, а при гипертрофической кардиомиоиатии начальное резкое повышение давления сменяется его быстрым снижением и затем вторичной положительной волной, отражающей обструкцию во время систолы.

Производные показатели внутрижелудочково- го давления. Скорость изменения/повышения кривой внутрижслудочкового давления во время фазы изоволю- мического сокращения называют первой производной — dp/dt. Раньше ее использовали для оценки сократимости миокарда желудочков. Величина dp/dt и вторая произ­водная — dp/dt/p — рассчитываются по кривой внутри- желудочкового давления с использованием электронной и компьютерной техники. Максимальные значения этих показателей представляют собой индексы скорости со­кращения желудочка и помогают оцепить сократимость и инотропный статус сердца. К сожалению, большой раз­брос этих показателей у разных категорий больных не по­зволяет разработать какие-либо усредненные нормативы, но они вполне применимы у одного больного с исходными данными и на фоне применения препаратов, улучшающих сократи гельную функцию сердечной мышцы.

В настоящее время, имея в арсенале обследования пациентов такие методы, как ЭхоКГ в различных ее мо­дификациях, компьютерная (КТ), электронно-лучевая и магнитно-резонансная томография (МРТ), столь важ­ного значения, как ранее, эти показатели для диагности ки кардиальных патологий не имеют.

Измерение сердечного выброса. Следует отметить, что абсолютно точных методов измерения сердечного вы­броса нет. При катетеризации сердца наиболее часто ис­пользуют три варианта определения сердечного выбро­са: метод Фика, метод термодилюции (терморазведения) и ангиографическнй метод.

Метод Фика. Он был предложен Adolph Fick в 1870 г. В основе метода лежит предположение, что в покое посту­пление кислорода в легкие равно количеству кислорода, утилизируемого тканями, а количество крови, выбрасыва­емое ЛЖ, равно объему крови, протекающему через лег­кие. Необходимо брать смешанную венозную кровь, по­скольку концентрация кислорода в крови полых вен и ко­ронарного синуса значительно различается. Кровь берут из ПЖ или легочной артерии, что предпочтительнее. По концентрации кислорода в артериальной (Са) и венозной (Св) крови можно установить артериовенозную разницу но кислороду. Рассчитав содержание кислорода, погло­щенного в течение 1 мин, можно вычислить объем крови, протекающей через легкие за гот же промежуток времени, г. е. минутный объем сердца (МО):

МО = Q / Са — Св (л/мин),

где Q— поглощение кислорода организмом (мл/мин).

Зная МО, можно рассчитать сердечный индекс (СИ). Для этого нужно разделить МО на площадь поверхности тела пациента, которая рассчитывается по сто росту и мас­се тела. МО у взрослого человека в норме равен 5-6 л/мин, а СИ — 2,8- 3,5 л/мин/м².

Метод термодилюции. При этом методе использует­ся охлажденный изотонический раствор натрия хлорида (5-10 мл), который вводят по многопросветному катетеру в правое предсердие, кончик катетера с термистором на­ходится в легочной артерии. Калибровку кривых осущест­вляют кратковременным включением постоянного со­противления, которое дает отклонения регистрирующего устройства, соответствующие определенному для данного термистора изменению температуры. Большинство при­боров для термодилюции снабжено аналоговыми вычис­лительными устройствами. Современная аппаратура по­зволяет производить до 3 измерений МО крови в течение 1 мин и многократно повторять исследования. Сердечный выброс, или МО, определяется по следующей формуле:

МО = V (ТІ - Т2) х 60 х 1,08 / S (л/мин),

где V — объем введенного индикатора; Т1 — температура крови; Т2 — температура индикатора; S — площадь под кривой разведения; 1,08 — коэффициент, зависящий от удельной плотности и теплоемкости крови и изотониче­ского раствора натрия хлорида.

Достоинства термодилюции, а также потребность ка­тетеризации только венозного русла делают этот метод в настоящее время наиболее приемлемым для определе­ния сердечного выброса в клинической практике.

Атиографический метод определения показателей сердечного выброса описан ниже в разд. «Контрастная вентрикулография».

Осложнения при катетеризации сердца. Катетери­зация сердца относительно безопасна, однако, как всякая инвазивная методика, она имеет определенный процент осложнений, связанных как с самим вмешательством, так и с общим состоянием больного. Использование для инвазивных вмешательств более совершенных и тонких атравматичных катетеров, низкоосмолярных и/или не­ионных РКВ, современных ангаографических установок с компьютерной обработкой изображения в реальном мас­штабе времени позволило значительно снизить частоту возможных осложнений. Так, летальность при катетери­зации сердца в крупных ангиографических лабораториях не превышает 0,1 %. С. Pepine и соавт. сообщают об общей летальности до 0,14 %, причем у пациентов в возрасте до 1 года она составляет 1,75 %, у лиц старше 60 лет — 0,25 %, при однососудистом поражении коронарного русла — 0,03 %, трехсосудистом — 0,16 %, а при поражении глав­ного ствола JIKA — 0,86 %. При СН летальность также возрастает от класса NYHA: при I—II ФК — 0,02 %, III и

IV ФК — 0,12 и 0,67 % соответственно. У некоторых паци­ентов риск серьезных осложнений повышен. Это больные с нестабильной и прогрессирующей стенокардией, недав­ним (менее 7 дней) ИМ, признаками отека легких из-за ишемии миокарда, с недостаточностью кровообращения III—IV ФК, выраженной правожелудочковой недостаточ­ностью, клапанными пороками сердца (выраженный аор­тальный стеноз и аортальная регургитация с пульсовым давлением более 80 мм рт. ст.), врожденными пороками сердца с легочной гипертензией и правожелудочковой не­достаточностью.

При многофакторном анализе 58 332 больных пре­дикторами серьезных осложнений служили выраженная застойная СН, гипертензия, КГШ, болезни аортального и митрального клапанов, почечная недостаточность, не­стабильная стенокардия и ОИМ в первые 24 ч, кардио- миопатии. У 80-летних больных летальность при инва­зивных диагностических процедурах также повышена до 0,8 %, а частота сосудистых осложнений в месте пункции достигает 5 %.

Некоторые технические аспекты работы катете- ризационной лаборатории. Персонал катетеризацнон- иой ангиографической лаборатории включает заведую­щего, врачей, операционный средний медперсонал и рент­генотехников (рентгенолаборантов), если применяется кинорентгено- и крупноформатная съемка. В лаборато­риях, использующих только видеофильмы и компьютер­ную запись изображения, рентгенолаборанты не нужны. Все сотрудники лаборатории должны владеть приемами сердечно-легочной реанимации, для чего в рентгеновском операционном кабинете должны быть соответствующие медикаменты, дефибриллятор, приспособление для элек­трической стимуляции сердца с набором электрод-катете­ров, центральная подача кислорода и (желательно) аппа­рат для искусственной вентиляции легких.

Сложные и рискованные диагностические процедуры 11 ЧКВ (ангиопластика, стентирование, атерэктомия и др.) желательно проводить в клиниках, где есть кардиохирур­гическая бригада. Согласно рекомендации The American College of Cardiology/American Heart Association, ангио­пластика и обследование пациентов с высоким риском осложнений, ОИМ могут выполняться опытными, квали­фицированными специалистами без наличия в госпитале кардиохирургической поддержки, если пациент не может быть транспортирован в более подходящее место без до­полнительного риска. В Европе и некоторых других стра­нах (в частности, и в России) все чаще выполняют эндо- васкулярные вмешательства без наличия кардиохирургов, так как потребность в экстренном кардиохирургическом пособии в настоящее время крайне низка. Достаточно до­говоренности с какой-либо расположенной поблизости клиникой сердечно-сосудистой хирургии для экстренно­го перевода туда больного в случае возникновения пери- и постпроцедурных осложнений.

Для поддержания формы, квалификации и мастерства операторов в лаборатории в год должно выполняться не менее 300 процедур (в нашем институте их было более 2500 в 2008 г.), а каждый врач должен делать в год не ме­нее 150 диагностических процедур.

Для катетеризации и ангиографии необходимы вы­сокоразрешающая ренггеноангиографическая установка, система для мониторирования ЭКГ и внутрисосудистого давления, архивирования и обработки апгиографических изображений, стерильный инструментарий и различные виды катетеров (разные типы катетеров для коронарной ангиографии описаны ниже). Ангиографическая установ­ка должна быть оборудована приставкой для киноангио- графического или цифрового компьютерного получения изображения и архивирования, иметь возможность полу­чения изображения в режиме онлайн, т. е. сразу с количе­ственным компьютерным анализом ангиограмм.

Контрастная вентрикулография (ВГ) — одна из важных катетеризационных ангиографических методик. ВГ — это контрастирование желудочка сердца с записью изображения на кинопленку или другое регистрирующее устройство (видеопленка, компьютерный жесткий или CD-диск). Она широко используется для определения рентгеноанатомии и сократимости желудочков у боль­ных с пороками сердца, ИБС, кардиомиопатиями. Так, контрастирование ЛЖ (левая ВГ) дает информацию о его объеме, общей и регионарной сократимости, состоянии митрального (регургитация) клапана, наличии и локали­зации септального дефекта, изменении формы и конфигу­рации полости при аневризме, ишемии или гипертрофии миокарда.

Контрастирование ПЖ (правая ВГ) позволяет также оценить объемные параметры этой камеры сердца, общую и локальную сократимость у больных с порокамй сердца, а в последнее время его часто делают при ИБС и кардио- мио] [атиях, так как при этих заболеваниях ПЖ довольно часто вовлечен в патологический процесс. Правожелу­дочковые инфаркты нередко сочетаются с нижним ИМ ЛЖ, что ухудшает прогноз и течение этого заболевания. Существуют нозологические формы с преимущественным поражением ПЖ: аритмогенная дисплазия ПЖ, право­сторонняя дилагационная кардиомиоп>атия, обструкция выносящего тракта ПЖ при гипертрофической кардио- миопатии и др.

Чтобы получить адекватное изображение желудочка, требуется около 40 мл РКВ, вводимого автоматическим шприцем-инъектором по ВГ-катетеру, кончик которого |>исноложен в полости желудочка, со скоростью введения примерно 10-16 мл/с.

Объем РКВ и скорость его введения зависят от раз­мера (внутреннего просвета) катетера и полости желу­дочка, состояния гемодинамики перед ВГ. Если КДД ЛЖ > 27-30 мм рт. ст., следует воздержаться от проведения ВГ до его снижения (нитроглицерин, мочегонные), чтобы избежать отека легких ввиду гиперволемической допол­нительной нагрузки, связанной с поступлением высоко­молекулярного РКВ. При необходимости проводят двух­проекционную ВГ в правой передней косой проекции под углом 30° и левой косой проекции — 45-60°, чтобы оце­нить все сегменты желудочка. Чаще всего делают одно­проекционную ВГ в правой передней косой проекции. В этом случае ЛЖ виден по своей длинной оси и можно оценить переднебазальный, переднебоковой сегменты, верхушку, нижний, заднебазальный сегменты и область митрального клапана. Если требуется изучить межжелу- дочковую перегородку (например, у больных с постин- фарктной передней аневризмой ЛЖ), дополнительно выполняют левую косую проекцию. Контуры систолы и диастолы ЛЖ и ПЖ в правой передней косой проек­ции, а также показатели общей сократимости, принятые в нашей лаборатории за норму, представлены на рис. 4.4 и в табл. 4.2.

Рис. 4.4. Контуры левого и правого желудочков и их сегменты в пра­вой передней косой проекции под углом 30°:

АО — аорта; ЛА — легочная артерия; ЛЖ — левый и ПЖ — правый желудочки сердца; сегменты ЛЖ; 1 — переднебазальный; 2 — переднебоковой; 3 — верху­шечный; 4 — диафрагмальный; 5 — заднебазальный; сегменты ПЖ: 1 — перед­небазальный; 2 — передневерхушечный; 3 — диафрагмальный; 4 — области трикуспидального клапана; 5 — заднебазальный

Таблица 4.2

Нормальные показатели объемов, общей сократимости

и гемодинамики у взрослых (и = 20) (М ± о)

П р и м е ч а н и я: ПЖ - правый желудочек; КДО — конечно-диа­столический объем; КСО конечно-систолический объем; УИ — ударный индекс, УИ - КДО - КСО; ФВ — фракция выброса, ФВ = УИ / КДО; СИ-УИхЧСС.

Регионарная сократимость желудочков определяется количественно при компьютерной обработке изображения по процентному укорочению радиусов, проведенных из центра желудочка, или качественно при покадровом про­смотре как нарушение движения стенки от систолы к диа­столе. При уменьшении амплитуды движения диагности­руется гипокинезия, при отсутствии движения стенки от систолы к диастоле — акинезия, при выбухании сегмента в систолу за контуры диастолы — дискинезия (рис. 4.5).

Так, при постинфарктных очаговых изменениях ЛЖ нередко определяется а- и дискинезия (аневризма), при ишемии какого-либо сегмента — гипокинезия, при ди- латационной кардиомиопатии — расширение полости и диффузная гипокинезия всех сегментов, при гипертро­фической кардиомиопатии контуры полости ЛЖ часто приобретают ту или иную конфигурацию (в виде пики с заостренной верхушкой при апикальной форме, в виде банана или стопы балерины при субаортальном стенозе, в виде песочных часов при среднежелудочковой гипертро­фической кардиомиопатии).

В конце прошлого века с внедрением цифровой (ди- гитальной) ангиографии с компьютерной обработкой изображения, вычитанием фона-маски и усилением в ре­зультате этого конечного изображения появилась возмож-

Гипокинезия

Дискинезия

Рис. 4.5. Полученные ангиографически контуры изображения ко­нечной систолы и диастолы левого желудочка при анализе локаль­ных нарушений сократимости

ность вводить в 2 раза меньшие количества РКВ с лучшей переносимостью пациентом и меньшими изменениями ге­модинамики. Стало допустимым визуализировать межже- лудочковую перегородку однократным введением 20 мл РКВ в полость правого предсердия.

Осложнения вентрикулографии:

• нарушения ритма сердца — желудочковые экстра­систолы одиночные и групповые нередко встреча­ются при ВГ, их вызывают касание кончика кате­тера внутренней стенки желудочка или струя РКВ при введении его в полость. Меры профилактики: тщательное расположение катетера в полости желу­дочка, уменьшение скорости введения РКВ, иногда

приходится вводить антиаритмические препараты, делать дефибрилляцию;

• симптом «эндокардиального пятна» — когда для ВГ применяется однопросветный катетер и кончик его упирается в стенку, возможно попадание контра­ста под эндокард. С тех пор как стал применяться катетер типа «поросячьего хвостика» с боковыми дополнительными отверстиями, это осложнения практически не встречаются;

• эмболии тромбом или воздухом из катетера, а так­же дислоцированным фрагментом тромба при вну- трижелудочковом пристеночном тромбозе. Чтобы избежать этого, тщательно проверяют соединение автоматического инъектор-катетера на предмет пузырьков воздуха. При наличии внутрижелудоч- кового тромба по данным ЭхоКГ необходимо ста­раться пс касаться его катетером либо отказаться от проведения ВГ;

• реакции, связанные с действием РКВ, — ощущение жара, тошнота, редко рвота. Обычно гги явления быстро проходят, а с применением в последние де­сятилетия неионных РКВ стали встречаться редко. В случае аллергической реакции вводят антигиста- мипные препараты (димедрол, супрастин и др.), глюкокортикостероиды, адреналин, проводят ин- фузионную терапию.

Коронарная ангиография. КАГ продолжает оста­ваться «золотым стандартом» для диагностики стенозов коронарных артерий, определения эффективности меди­каментозной терапии, ЧКВ и АКШ. КАГ — это контра­стирование коронарных артерий под рентгеновским кон­тролем с введением РКВ в устья артерий и записью изо­бражения на рентгеновскую кинопленку, видеокамеру. Все чаще используют жесткий диск компьютера и CD-диски, при этом качество изображения не ухудшается.

Показания к коронарографии. В последние десятиле­тия показания к КАГ все время расширяются в связи с рас- простран опием таких методов лечения коронарного ате­росклероза и ИБС, как ТБКА со стентированием и АКТТТ КАГ применяют для оценки коронарного русла (сужения и их протяженность, степень выраженности и локализация атеросклеротических изменений), определения тактики лечения и прогноза у больных с симптомами ИБС. Она также весьма полезна для изучения динамики коронар­ного тонуса, непосредственных и отдаленных результатов ТБКА, АКШ и медикаментозной терапии. Вкратце показа­ния к КАГ можно сформулировать следующим образом:

1) недостаточная эффективность медикаментозной те­рапии у больных ИБС и решение вопроса о другой тактике лечения (ТБКА или АКШ);

2) уточнение диагноза и дифференциальная диагнос­тика у больных с неясным диагнозом наличия или отсутствия ИБС, кардиалгией (трудноинтерпрети- руемые или сомнительные данные неинвазивных и нагрузочных тестов);

3) определение состояния коронарного русла у пред­ставителей профессий, связанных с повышенным риском и ответственностью, в случаях подозрения на наличие признаков ИБС (летчики, космонавты, водители транспорта);

4) ОИМ в первые часы заболевания для проведения (интракоронарной) тромболитической терапии и/или ангиопластики (ТБКА) в целях уменьшения зоны некроза; ранняя постинфарктная стенокардия или рецидив ИМ;

5) оценка результатов АКШ (проходимость аортоко­ронарных и маммарокоронарных шунтов) или ЧКВ в случае рецидивов приступов стенокардии и ише­мии миокарда.

Противопоказания к коронарографии

Абсолютных противопоказаний на данный момент для крупных катетеризационных ангиографических лаборато­рий нет, кроме отказа больного от проведения этой про­цедуры.

Относительные противопоказания следующие:

• неконтролируемые желудочковые аритмии (тахи­кардия, фибрилляция);

• неконтролируемая гипоралием ия или дигиталис- ная интоксикация;

• неконтролируемая артериальная гипертензия;

• различные лихорадочные состояния, активный ин­фекционный эндокардит;

• декомпенсированная СН;

• нарушения свертывающей системы крови;

• выраженная аллергия на РКВ и непереносимость йода;

• выраженная почечная недостаточность, тяжелое по­ражение паренхиматозных органов.

Следует учитывать факторы риска осложнений после катетеризации сердца и коронарографии: пожилой возраст (старше 70 лет), комплексные врожденные пороки сердца, ожирение, истощение или кахексия, неконтролируемый СД, легочная недостаточность и хронические обструктив- ные болезни легких, почечная недостаточность с уровнем креатинина крови более 1,5 мг/дл, трехсосудистое пора­жение коронарного русла или поражение ствола ЛКА, стенокардия IV ФК, пороки митрального или аорталь­ного клапана (а также наличие искусственных клапанов), ФВЛЖ < 35 %, низкая толерантность к физической на­грузке по данным тредмил-теста (или других нагрузочных тестов), сопровождающаяся гипотензией и выраженной ишемией миокарда, легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии более 30-35 мм рт. ст.), дав­ление заклинивания легочной артерии более 25 мм рт. ст. Сосудистые факторы риска осложнений КАГ: нарушения свертывающей системы крови и повышенная кровоточи­вость, артериальная гипертензия, выраженный атероскле­роз периферических сосудов, недавно перенесенный ин­сульт, выраженная аортальная недостаточность. Больные с этими факторами риска должны тщательно наблюдаться с мониторированием гемодинамики, ЭКГ по крайней мере 18-24 ч после КАГ и катетеризации. Коронарография, выполняемая по экстренным показаниям, также связана с повышенным риском осложнений во время и после про­цедуры, что требует соблюдения принципа риск/польза для пациента.

Методика проведения коронарной ангиографии. КАГ можно выполнять как отдельно, так и совместно с катетеризацией правых отделов сердца и левой (реже правой) ВГ, биопсией миокарда, когда наряду с оценкой коронарного русла дополнительно необходимо знать па­раметры давления в ПЖ, правом предсердии, легочной артерии, минутный объем и сердечный индекс, показа­тели общей и локальной сократимости желудочков (см. выше). При проведении КАГ должен быть обеспечен постоянный контролі, ЭКГ и АД, следует иметь общий анализ крови и оценить биохимические показатели, со­став электролитов крови, коагулограмму, показатели мочевины и креатинина крови, тесты па сифилис, ВИЧ, гепатиты. Также желательно иметь рентгенограмму груд­ной клетки и данные дуплексного сканирования сосудов подвздошно-бедренного сегмента (если пунктируется бедренная артерия, что пока бывает в большинстве слу­чаев). Непрямые антикоагулянты отменяют за 2 дня до планируемой КАГ с контролем свертываемости крови. Больные с повышенным риском системной тромбоэмбо­лии (мерцательная аритмия, порок митрального клапана, в анамнезе эпизоды системной тромбоэмболии) на время отмены непрямых антикоагулянтов могут получать вну­тривенно нефракционированный гепарин или подкож­но низкомолекулярный гепарин на период процедуры КАГ. При плановой КАГ больного доставляют в рентгено­операционную натощак, нремедикация заключается в па­рентеральном введении седативных и антигистаминных препаратов. Лечащий врач должен получить письменное информированное согласие от пациента на проведение процедуры с указанием редких, но возможных осложне­ний данной методики.

Пациента укладывают на операционный стол, накла­дывают ЭКГ-электроды на конечности (прекардиальные электроды также должны быть под рукой в случае необ­ходимости). После обработки места пункции и выделения его стерильным бельем делают местную анестезию места в точке пункции артерии (см. выше разд. «Катетеризация сердца») и под углом 45° пунктируют артерию. По дости­жении струи крови из павильона в пункционную иглу вво­дят проводник 0,038 0,035 дюйма, иглу извлекают и в со­суд устанавливают интродьюсер. Затем обычно вводят 5000 ЕД гепарина болюсно или систему постоянно про­мывают гепаринизированным изотопическим раствором натрия хлорида. В интродыосер вводят катетер (исполь­зуются различные типы коронарных катетеров для левой и правой коронарных артерий) (рис. 4.6), его продвигают под флюороскоиическим контролем до луковицы аорты и под контролем АД с кончика катетера катетеризируют устья коронарных артерий. Размер (толщина) катетеров варьирует от 4до8Е(1Е = 0,33 мм) в зависимости от доступа: при бедренном используют катетеры 6-8 F, при радиальном - 4-6 F. С помощью шприца с РКВ 5 8 мл вручную контрастируют селективно левую и правую ко­ронарную артерии в различных проекциях, используя краниальную и каудальную апгуляции, стараясь визуа­лизировать все сегменты артерии и их ветви.

В случае обнаружения стенозов проводят съемку в двух ортогональных проекциях для более точной оцен­ки степени и эксцентричности стеноза: если в ЛКА, мы обычно встаем в правой передней косой проекции или прямой (так лучше контролируется ствол ЛКА), в правой (IIКА) — в левой косой проекции. На рис. 4.7 представле­но строение коронарных артерий в двух ортогональных проекциях.

ЛКА берет свое начало из левого коронарного синуса аорты коротким (0,5-1,0 см) стволом, после чего делится на переднюю нисходящую (ПНА) и огибающую (ОА) ар­терии. ПНА идет по передней межжелудочковой борозде

"\

А

л

/л

АП Mivl Лі. I I Al В AL № ⁵»

PG I LCC SON!

N

SONW CAS 1 OSIll CASIII

Ґ

PIG LTA2 JL4

Cardtac w muHipacks

Рис. 4.6. Конфигурации катетеров для коронарографии и вентрикулографии (с разрешения фирмы Cordis):

JR - правый коронарный катетер Джадкинса; JL - левый коронарный катетер Джадкинса; AR - катетер Амплатца правый; Mod - мо­дифицированный катетер; AL - катетер Амплатца левый; /ИР- многопрофильный катетер; PIG - вентрикулографическии ^кате|еР; LCB - левый катетер для шунтографии; SON - катетеры Соунза; CAS - катетеры Кастильо; NIH - катетер Институтов здоровья США, RCB - правый катетер для шунтографии; СВ - катетер для шунтов; IM - катетер для внутренней грудной артерии

m 2

Я 1 I

С' 5 а І Ї S

В і а

3 О О а и 12 сг а о ^ Е ¹

Si " -п

a j, -о

S » »

н тз а

CD Н щ

sr. J2 -д

ГС

р

I

Оэ О)

П

х

ПЗ

I

в х

а ><

В 8

а- «и

Ч 1 ^ й д і I §1

03 I ^

'3 ¹ 2

и■ Ц I

-I 5. ¹ "< & ? ? QJ -П

0 5^

- ³ I 8 -§ s»

ІИІ

⁰ го о

I

¹ а тз

03

о

о\

тз

I £

ш гт>

2

? і 'О

ID О)

СТ» сз О О

OI _

=0 В аз о

ID £ Ч 7

оэ о с^- аз

03

03 I kAI

сз- ^ -g

2 з (т>

Q о/ тз

-3 5 §

0 S *

1 * 5

-5 5 §

S s I

сердца (ее также называют передней межжелудочковой артерией) и дает диагональные и септальные ветви, ісро- воснабжает обширную область миокарда ЛЖ — переднюю стенку, межжелудочковую перегородку, верхушку и часть боковой стенки. ОА располагается в левой предсердно- желудочковой борозде сердца и дает ветви тупого края, лево предсердную и при левом типе кровоснабжения за­дненисходящую ветвь, кровоспабжает боковую стенку ЛЖ и (реже) нижнюю стенку ЛЖ.

ПКА отходит от аорты из правого коронарного синуса, идет но правой предсердно-желудочковой борозде сердца, в проксимальной трети дает ветви конусную и синусный узел, в средней трети — правожелудочковую артерию, в дистальной трети — артерию острого края, заднебоковую (от нее отходит веточка к атриовентрикулярному узлу) и задненисходящую артерии. ПКА кровоспабжает ПЖ, легочный ствол и синусный узел, нижнюю стенку ЛЖ и примыкающую к пей межжелудочковую перегородку.

Тил кровоснабжения сердца определяется тем, какая артерия образует задиеписходящую ветвь: приблизи­тельно в 80 % случаев она отходит от ПКА — правый тип кровоснабжения сердца, в 10 % — от О А — левый тип кро­воснабжения и в 10 % — от ПКА и ОА — смешанный или сбалансированный тип кровоснабжения.

Артериальные доступы для выполнения КАГ. Вы­бор доступа к коронарным артериям, как правило, зависит от оперирующего врача (его опыта и предпочтений) и от состояния периферических артерий, коагуляционного статуса пациента. Наиболее часто применяем, безопасен и распространен бедренный доступ (бедренная артерия достаточно крупная, не спадается даже при шоке, нахо­дится далеко от жизненно важных органов), хотя в ряде случаев приходится применять другие пути введения ка­тетеров (аксиллярный, или подмышечный; плечевой, или брахиальный; лучевой, или радиальный). Так, у больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей или опери­рованных ранее по этому поводу, у амбулаторных больных

применяют пункцию артерий верхних конечностей (пле­чевой, подмышечной, радиальной).

При бедренном, или феморальном, способе передняя стенка правой или левой бедренной артерии хорошо паль­пируется и пунктируется на 1,5-2,0 см ниже паховой связ­ки по методике Сельдингера (см. выше). Пункция выше этого уровня ведет к трудностям пальцевой остановки кровотечения после удаления интродьюсера и к возмож­ной забрюшинной гематоме, ниже этого уровня — к раз­витию псевдоаневризмы или артериовепозной фистулы. На рис. 4.8 даны ориентиры пункции бедренной артерии и вены.

Передний

Поверхностная бедренная артерия

Рис. 4.8. Анатомические ориентиры пункции бедренной артерии

и вены

При аксиллярном способе чатце пунктируют правую подмышечную артерию, реже — левую. На границе дис­тальной области подмышки пальпируют пульсацию арте­рии, которую пунктируют так же, как и бедренную, после местной анестезии с последующей установкой интродью- сера (для этой артерии мы стараемся брать катетеры раз­мером не более 6 F для более легкой остановки крово­течения и уменьшения вероятности развития гематомы в этом месте пункции после исследования). Этот способ в настоящее время нами применяется редко ввиду внедре­ния несколько лет назад радиального доступа.

Плечевой, или брахиальный, способ использовался давно: еще Sones в 1958 г. применял его для селективной катетеризации коронарных артерий, делая небольшой кожный разрез и выделяя артерию с наложением сосуди­стого шва в конце процедуры. При выполнении автором этого метода не было большого различия в числе ослож­нений по сравнению с пункцией бедренной артерии, но у его последователей частота сосудистых осложнений (дистальная эмболизация, спазм артерии с нарушением кровоснабжения в конечности) была больше. Мы только в единичных случаях использовали этот доступ из-за пе­речисленных выше сосудистых осложнений и трудности фиксации плечевой артерии при ее чрескожной пункции (без кожного разреза).

Радиальный способ — пункция лучевой артерии на запястье — стал в последние 5 10 лет применяться все чаще и чаще для амбулаторной КАГ и быстрой активиза­ции больного, толщина интродьюсера и катетеров в этих случаях не превышает 6 F (чаще 4-5 F), а при бедренном и плечевом доступах можно использовать катетеры 7 и 8 F (особенно это важно при сложных эндоваскулярных вмешательствах, когда необходимо 2 и более проводников и баллон-катетеров, при лечении бифуркационных пора­жений со стентированием).

Перед пункцией лучевой артерии проводят тест Ал­лена с пережатием радиальной и ульнарной артерий на предмет выявления наличия коллатерализации в случае осложнения после процедуры — окклюзии радиальной артерии.

а: 30-60

Рис. 4.9. Этапы пункции радиальной артерии (The Paris Course on revascularization, 2001): определение пульсации артерии; б, в— варианты места пункции артерии,'г— угол наклона пункционной иглы

Пункцию лучевой артерии выполняют тонкой иглой, затем по проводнику в сосуд устанавливают интродьюсер, по которому тут же вводят коктейль из нитроглицерина или изосорбида динитрата (3 мг) и верапамила (2,5-5 мг) для предотвращения спазма артерии. Для подкожной ане­стезии используют 1-3 мл 2 % раствора лидокаина.

На рис. 4.9 показаны этапы пункции правой лучевой артерии.

При радиальном доступе могут возникать сложности с проведением катетера в восходящую часть аорты из-за извитости плечевой, правой подключичной артерии и бра­хиоцефального ствола, нередко требуются другие коро­нарные катетеры (не Джадкинса, как при бедренном до­ступе) типа Амплатца и многопрофильные катетеры для достижения устьев коронарных артерий.

Определение степени стеноза и варианты пора­жения коронарного русла. Стенозы коронарных арте­рий подразделяют на локальные и диффузные (протяжен­ные), неосложненные (с гладкими, ровными контурами) и осложненные (с неровными, нерегулярными, подрытыми контурами, затеканием РКВ в места изъязвления бляшки, пристеночными тромбами) (рис. 4.10). Неосложненные стенозы обычно бывают при стабильном течении заболе­вания, осложненные — почти в 80 % случаев, встречаются у больных с нестабильной стенокардией, ОКС.

Гемодипамически значимым, т. е. ограничивающим коронарный кровоток, считают сужение диаметра сосуда на 50 % и более (по площади это соответствует 75 %). Од­нако стенозы менее 50 % (так называемый необструктив- ный, нсстенозирующий коронарный атеросклероз) могут быть прогностически неблагоприятными в случае разрыва бляшки, образования пристеночного тромба с развитием нестабильности коронарного кровообращения и ОИМ. Окклюзии — полное перекрытие, закупорка сосуда по морфологической структуре — бывают конусовидные (медленное прогрессирование сужения с последующим полным закрытием сосуда, подчас даже без ИМ) и с рез-

Рис. 4.10. Типы стенозов коронарных артерий:

а— концентрический стеноз; 6— эксцентрический стеноз; в, г— осложнен­ные стенозы с изъязвлением, подрытыми контурами, наличием пристеночных

тромбов; д — окклюзия с резким обрывом сосуда (тромботическая); е — кону­совидная окклюзия

ким обрывом сосуда (тромботическая окклюзия, чаще все­го при ОИМ).

Имеются различные варианты количественной оценки степени распространенности и тяжести коронарного ате­росклероза. На практике чаще используют более простую классификацию, считая главными три основные артерии (II НА, ОА и ПКА) и выделяя одно-, двух- или трехсосу­дистое поражение коронарного русла. Отдельно указыва­ют на поражение ствола ЛКА. Проксимальные значимые стенозы ПНА и ОА можно считать эквивалентом пораже­ния ствола Л КА. Крупные ветви 3 основных коронарных артерий (и нтермедиарная, диагональные, тупого края, за­днебоковая и задненисходящая) также учитываются при оценке' тяжести поражения и, как и основные, могут под­вергаться эндоваскулярному лечению (ТБКА, стентиро­вание) или шунтированию.

Важно полипозиционное контрастирование артерий (но крайне мере, 5 проекций ЛКА и 3 — ПКА). Оно не­обходимо для исключения¹ наслоения ветвей на стеноти-

ческий участок исследуемого сосуда. Это позволяет ис­ключить недооценку степени сужения при эксцентричном расположении бляшки. Об этом надо помнить при стан­дартном анализе ангиограмм (рис. 4.11).

Проекция А

10 % стеноз

0

75 % стеноз

Рис. 4.11. Двухпроекционная съемка сосуда при диагностике экс­центрических стенозов коронарных артерий: в проекции В — стеноз 10 %, в проекции А — 75 %

Селективное контрастирование венозных аортокоро­нарных и аортоартериальных (внутренняя грудная арте­рия и желудочно-сальниковая артерия) шунтов нередко входит в план коронарографического исследования у боль­ных после АКШ для оценки проходимости и функциони­рования шунтов. Для венозных шунтов, начинающихся на передней стенке аорты примерно 5 см выше устья ПКА, используют коронарные катетеры JR-4 и модифициро­ванный AR-2, для внутренней грудной артерии — JR или ІМ (см. рис. 4.6), для желудочно-сальниковой — катетер

Рис. 4.12. Этапы катетеризации внутренней грудной артерии (ВГА):

а— ротация катетера клевой подключичной артерии; б— проведение кате­тера к ВГА

Cobra. Техника канюлирования последних двух артерий представлена на рис. 4.12 и 4.13.

Осложнения коронарной ангиографии. Леталь­ность при КАГ в крупных клиниках составляет менее 0,1 %. Серьезные осложнения, такие как ИМ, инсульт, тя­желые аритмии и повреждение сосуда, встречаются менее чем в 2 % случаев. Выделяют 6 групп больных, у которых риск серьезных осложнений повышен: 1) дети и лица стар­ые 65 лет, причем у пожилых женщин риск выше, чем у пожилых мужчин; 2) больные со стенокардией IV ФК, у них риск выше, чем у больных со стенокардией I и II ФК;

3) У больных с поражением ствола Л КА в 10 раз чаще возникают осложнения по сравнению с больными с по- р;іжением 1-2 коронарных артерий; 4) больные с клапан­ными пороками сердца; 5) больные с левожелудочковой недостаточностью и ФВЛЖ < 30-35 %; 6) больные с раз­личной некардиальной патологией (почечная недостаточ­ность, диабет, цереброваскулярная патология, легочные заболевания).

Рис. 4.13. Катетеризация желудочно-сальниковой артерии, подши­той к правой коронарной артерии (ПКА):

а — ориентировка катетера в чревном стволе; б — подведение катетера к же­лудочно-сальниковой артерии; SA — селезеночная артерия; GDA — гастродуо­денальная артерия; GHA — общепеченочная артерия; СТ— чревный ствол

В 2 больших исследованиях у пациентов, перенесших катетеризацию и коронарографию, смертность составила 0,1-0,14 %, ИМ 0,06 0,07 %, ишемия головного мозга или неврологические осложнения — 0,07-0,14 %, реакции на РКВ — 0,23 и локальные осложнения в месте пункции бедренной артерии — 0,46 %. У больных при использова­нии плечевой и аксиллярной артерий процент осложне­ний был несколько выше.

Число летальных исходов повышается у больных с по­ражением ствола JIKA (0,55 %), с выраженной СН (0,3 %). Различные нарушения ритма — экстрасистолия, желу­дочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, блока­ды — могут возникать в 0,4-0,7 % случаев. Вазовагальные реакции встречаются, по нашим данным, в 1-2 % случаев. Это выражается в снижении АД и связанными с этим це­ребральной гипоперфузией, брадикардией, побледнением кожных покровов, холодным потом. Развитие этих явле­ний определяется беспокойством больного, реакцией на болевые раздражения при пункции артерии и стимуляции хсмо- и механорецепторов желудочков. Как правило, до­статочно применить нашатырный спирт, приподнять ноги или ножной конец стола, реже требуется внутривенное введение атропина, мезатона.

Местные осложнения встречаются, по нашим дан­ным, в 0,5-5 % случаев при разных сосудистых доступах и заключаются в гематоме в месте пункции, инфильтрате и ложной аневризме.