Глава 5 НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Нарушения сердечного ритма относятся к числу наиболее рас­пространенных синдромов, популяционная частота которых не поддается точной оценке. Практически каждый здоровый че­ловек в течение своей жизни испытывал транзиторные наруше­ния сердечного ритма, которые либо не ухудшали его общего са­мочувствия, и он не обращал на них внимания, либо были такими кратковременными, что он о них быстро забывал.

При различной патологии внутренних органов, а иногда и под влиянием проводимого лечения возникают условия для появле­ния стойких нарушений сердечного ритма. У одних больных они становятся ведущим субъективным проявлением заболевания, у других — синдромом, ухудшающим течение и прогноз имею­щейся патологии, у третьих — случайной находкой, которая не требует серьезного внимания врача.

Врач, диагностировавший нарушения сердечного ритма, дол­жен решить, требует ли больной назначения антиаритмической терапии или нет, а если требует, то амбулаторно или в стациона­ре. Лечащий врач так же решает, необходима ли поддерживаю­щая антиаритмическая терапия в амбулаторных условиях.

Не требуют специального лечения нарушения сердечного ритма у клинически здоровых лиц, а также бессимптомно про­текающие аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики и не оказывающие серьезного влияния на прогноз. Обычно от­сутствует необходимость в проведении антиаритмической тера­пии при синусовых тахи- и брадиаритмиях, при постоянной фор­ме мерцательной аритмии и трепетании предсердий у пожилых лиц без явлений сердечной недостаточности, при атриовентрику­лярной блокаде І-ll степени без перенесенного ИМ в анамнезе, при длительно существующей блокаде ножек пучка Гиса. В этих случаях можно ограничиться лечением основного заболевания.

Показания к лечению нарушений сердечного ритма:

• выраженные изменения гемодинамики, сопровождающи­еся четкими клиническими проявлениями;

• плохая субъективная переносимость аритмии;

• неблагоприятное влияние на ближайший прогноз заболе­вания.

Госпитализация больных (иногда экстренная) показана в сле­дующих случаях:

• прогностически неблагоприятные аритмии (при синдро­ме слабости синусового узла, сложные нарушения ритма и проводимости, пароксизм желудочковой тахикардии, пароксизмы трепетания-мерцания предсердий, остро воз­никшие нарушения внутрижелудочковой проводимости с бифасцикулярными блокадами); кардиальная астма, кол­лапс, потеря сознания, резкая слабость;

• реанимированные больные, перенесшие фибрилляцию желудочков;

• аритмии, сопровождающиеся ЭКГ-признаками наруше­ния коронарного кровообращения;

• аритмии, возникшие в результате интоксикации сердеч­ными гликозидами;

• неэффективность амбулаторного лечения.

Терапия должна быть, прежде всего, направлена на устране­ние причин, вызвавших аритмию (например, нарушений элек­тролитного и кислотно-щелочного равновесия, гипоксии, недо­статочности кровообращения, артериальной гипертонии и т. д.).

Лечение непосредственно аритмий включает:

• психотерапию и психотропные средства;

• назначение показанных антиаритмических средств;

• электроимпульсную терапию;

• электрическую стимуляцию сердца;

• хирургические вмешательства.

В амбулаторных условиях врач использует два первых под­хода к лечению нарушений сердечного ритма, тогда как послед­ние три метода вмешательства требуют стационарного лечения в специализированном отделении.

Режим больного зависит от характера аритмии, от выражен­ности структурной патологии сердца, нарушений гемодинамики, общего самочувствия больного. Разумеется, при острых клини­ческих ситуациях показан постельный режим, тогда как обыч­но в случаях появления сердечной недостаточности, вызванной аритмией, рекомендуется лишь ограничение физической актив­ности.

Диета не играет особой роли в лечении больных с наруше­ниями сердечного ритма, но может иметь определенное значение в лечении основного заболевания. Больным рекомендуется огра­ничить потребление поваренной соли и советуют увеличить в ра­ционе количество таких продуктов, как апельсиновый и томатный соки, курага, молоко, морковь, печеный картофель.

Нормализации электролитных нарушений у больных арит­миями должно быть уделено первостепенное внимание. Речь идет, в первую очередь, о гипокалиемии, способствующей развитию аритмий и снижающей эффективность антиаритмической тера­пии. Препараты калия дают особенно хорошие результаты при аритмиях, вызванных интоксикацией сердечными гликозидами. С этой целью назначаются аспаркам* (панангин), кальнормин внутрь по 3-6 таблеток в день в течение нескольких недель или даже месяцев. Для профилактики гипокалиемии с успехом мо­жет применяться санасол, имеющий вкус поваренной соли. В его состав входит хлорид калия, цитрат калия, глюконат кальция, хлорид аммония, магния аспаргинат. Им досаливают пищу и до­полнительно принимают 1 — 15 г в 100 мг воды или томатного сока.

Психотерапия и психотропные средства применяются во всех случаях хронических нарушений сердечного ритма. Они наиболее эффективны при так называемых функциональных аритмиях: у больных соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы и при стрессовых ситуациях. Иногда бывает до­статочно внимательно выслушать больного, расположить паци­ента к себе, выяснить возможную причину аритмии, объяснить пациенту, что нарушения сердечного ритма могут встречаться у абсолютно здоровых лиц. И чем большим доверием пользует­ся врач у больного, тем лучший результат психотерапии можно ожидать.

Иногда психотерапия может быть дополнена транквилизатора­ми (алпрозолам* [ксанакс], мезапам, мебикар, хлордиазепоксид* [элениум]), мягкими нейролептиками (френолон, сонапакс) или антидепрессантами (амитриптилин*, азафен). В ряде случаев до­статочной эффективностью обладают валокордин (корвалол), настои валерианы, пустырника. Необходимо устранить влияние таких провоцирующих факторов, как алкоголь и крепкий кофе.

Этиотропное лечение играет иногда решающую роль в ле­чении нарушений сердечного ритма, поскольку направлено на купирование проявлений основного заболевания (противовоспа­лительные средства при ревмокардите, антитиреоидная терапия при диффузном токсическом зобе, консервативное или хирурги­ческое лечение ИБС и т.

Фармакотерапия нарушений сердечного ритма

В настоящее время в распоряжении врача имеется достаточно большой арсенал антиаритмических средств. В зависимости от их механизма действия они могут быть разделены на несколько классов и подклассов.

Класс I. Блокаторы натриевых каналов (мембраностабили­зирующие):

IА — умеренно замедляющие скорость деполяризации: хини- дин*, прокаинамид* (новокаинамид), аймалин* (гилуритмал).

IB — незначительно замедляющие скорость деполяризации и реполяризации: лидокаин*, мексилетин* (мекситил), фенито- ин* (дифенин), тримекаин*.

1C — значительно замедляющие скорость деполяризации с минимальным влиянием на реполяризацию: этацизин*, про- пафенон.

Примечание: этмозин* и аллапинин* (лаппаконитин) трудно отнести к определенному подклассу.

Класс И. Р-адренергические блокаторы: пропранолол* (ана- прилин, индерал, обзидан), метопролол* (беталок), талинолол* (корданум), атенолол* (атенобене).

Класс III. Препараты, ингибирующие реполяризацию и уд­линяющие потенциал действия (блокаторы К⁺-каналов): амио- дарон* (кордарон), соталол*.

Класс IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов: вера­памил* (изоптин, финоптин), дилтиазем* (кардил).

К антиаритмическим средствам можно также отнести препа­раты, которые устраняют нарушения сердечного ритма, влияя на тонус вегетативной нервной системы (холиноблокаторы и сим- патомиметики), а также сердечные гликозиды, АТФ, карбамазе- пин* (финлепсин).

Антиаритмики I класса в основном применяются у пациен­тов без признаков поражения миокарда, поскольку при реци­дивирующих аритмиях применение этих препаратов у больных с измененным миокардом (ИБС, кардиомиопатия) не улучшает прогноз заболевания.

Препараты класса ІА эффективны как в отношении пред­сердных экстрасистолий, так и желудочковых аритмий. Они используются для предупреждения фибрилляции предсердий и пароксизмов желудочковой тахикардии, для купирования па­роксизмов мерцательной аритмии и трепетания предсердий, ре- ципрокных наджелудочковых тахикардий.

Средства класса IB эффективны в лечении автоматических и реципрокных желудочковых аритмий, но не оказывают поло­жительного действия при наджелудочковых нарушениях ритма.

Препараты класса 1C оказывают наибольшее влияние на про­ведение в системе Гиса—Пуркинье, предотвращают пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии примерно у 30% больных.

Препараты II класса используют при синусовой тахикардии, особенно на фоне синдрома WPW, мерцательной аритмии, же­лудочковой экстрасистолии.

Средства III класса показаны при наджелудочковых тахи­кардиях, в том числе и при синдроме WPW, при желудочковой тахикардии, экстрасистолиях, мерцательной аритмии.

Препараты IV класса замедляют проведение импульса в А V-уз­ле, угнетают частоту сердечных сокращений при мерцательной аритмии, восстанавливают синусовый ритм при наджелудочко- вой тахикардии, но они противопоказаны при синдроме WPW.

Однако необходимо отметить, что эффективность различ­ных препаратов колеблется от 30 до 90 % и зависит от общего состояния организма, степени поражения миокарда и проводя­щей системы.

В связи с возникновением побочных явлений (см. табл. 5.1) приблизительно у Уз больных приходится прекращать прием антиаритмических препаратов. При выборе антиаритмическо- го средства необходимо проанализировать опыт предшествую­щей терапии, а также использовать результаты острого лекар­ственного теста под контролем состояния больного, АД, ЭКГ каждые 15 мин в течение 3 ч. При проведении острого лекар­ственного теста условные дозы выбранного препарата могут со­ставить для пропранолола* (анаприлина) 80-100 мг, для этмо- зина* — 400 мг, для прокаинамида* (новокаинамида) — 1500 мг, этацизина* — 100 мг.

О положительном результате пробы можно судить по устра­нению пароксизма аритмии, уменьшению числа экстрасистол (не менее чем на 50%) или полному их купированию.