Глава 1 НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ечение и реабилитация больных с заболеваниями сердечно­сосудистой системы — одна из важнейших задач современ-

о

нои медицины, поскольку в последние десятилетия в высоко-

развитых странах отмечается неудержимый рост этой патоло­гии, что создает серьезную угрозу для жизни и здоровья людей.

в крайнем случае, замедление их прогрессирования, улучшение качества жизни больных, предотвращение развития серьезных

и

осложнении.

Вне всякого сомнения, приоритет в лечении заболеваний сердца и сосудов в настоящее время прочно удерживают лекар­ственные средства. Активно вмешиваясь в патогенетические механизмы болезни, лекарства могут оказать существенное по­ложительное влияние на ее течение.

Однако следует учесть, что практически все лекарственные препараты могут оказывать серьезное побочное действие. Это,

и

с одной стороны, сдерживает их использование, а с другой — тре­бует основательного продумывания необходимости их назначе­ния в каждом конкретном случае.

10

Поскольку заболевания сердечно-сосудистой системы по су­ществу хронические и периодически могут давать обострения, то и больной с данной патологией нуждается в многолетнем, иногда непрерывном использовании лекарственных средств. Это увели­чивает вероятность побочного действия лекарств. Для достиже­ния клинического эффекта врач иногда вынужден назначать не­сколько препаратов, и угроза побочного действия применяемых средств многократно увеличивается.

Спектр побочных эффектов достаточно широк: от аллергиче­ских реакций до развития толерантности к препарату и синдро­ма отмены, не говоря уже о возможности прямого токсического действия лекарства при его передозировке.

Все это требует постоянного и тщательного контроля над проводимым медикаментозным лечением, своевременной кор­рекции доз препаратов, что может в конечном итоге привести к определенной психологической зависимости больного от при­нимаемых им лекарственных средств.

Нередко медикаментозное лечение ложится тяжким бреме­нем на бюджет семьи больного, заставляя близких ограничивать потребности и создавая психоэмоциональное напряжение в се­мье.

Определенной альтернативой медикаментозному лечению больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы служат немедикаментозные методы. Среди них, в первую очередь, ис­пользуют диетотерапию, физические тренировки, психотерапию в различных ее вариантах, проводят мероприятия по прекраще­нию курения, нормализации массы тела и т. д. Определенное место занимают хирургические методы лечения (аортокоронар­ное шунтирование, коронарная ангиопластика и др.), которые все шире используются в нашей стране для лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Важное место среди безлекарственных методов лечения заболеваний сердечно-со­судистой системы занимают такие относительно новые, но до­статочно эффективные способы воздействия на организм, как лазеротерапия, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и др. При этом следует отметить, что если такие методы лечения, как аортокоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика, плазмаферез, лазеротерапия и т. п., имеют достаточно строгие по­казания, то мероприятия по упорядочению стиля жизни (диета, снижение массы тела, увеличение физической активности и др.) могут быть рекомендованы в той или иной мере практически всем больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. И здесь дело нередко осложняется лишь тем, что пациент ино­гда не может получить от врача квалифицированных советов о конкретном их применении.

Особенность действия безлекарственных методов и несо­мненное их преимущество — влияние на весь организм, а не на отдельное звено патогенеза заболевания, как при применении лекарства.

Важнейшая особенность этих методов — активное участие самого пациента в сложном и длительном процессе лечения и реа­билитации.

Безлекарственные методы лечения обычно не требуют боль­ших финансовых затрат, лишь заставляют больного постоянно контролировать себя для выполнения намеченных мероприятий.

В таблице 1.1 представлены обобщенные результаты немеди­каментозного лечения больных артериальной гипертонией.

Как видно из представленных данных, возможности безлекар­ственного лечения артериальной гипертонии (АГ) в плане снижения артериального давления (АД) достаточно значительны, хотя и не столь велики, как при использовании современных гипотензивных препаратов. И действительно, под действием гипотензивной тера­пии у больных АГ систолическое АД в среднем снижается на 16-20, а диастолическое — на 8-12 мм рт. ст. (Neaton I.D. et al., 1993).

Однако совершенно ясно, что если терапия АГ медикамен­тозными препаратами проводится на фоне применения безлекар­ственных средств, то эффект этих двух методов лечения, имею­щих различный механизм действия, суммируется в значительно лучший результат. Немаловажно, что в этом случае доза приме­няемых гипотензивных средств может быть уменьшена.

Таблица 1.1

Результаты немедикаментозного лечения больных артериальной гипертонией

Когда речь идет о назначении больному безлекарственных ме­тодов лечения, а это в первую очередь проведение мероприятий по упорядочению стиля жизни, то следует иметь в виду, что, к сожа­лению, лишь относительно небольшая часть пациентов способна выполнять их в полном объеме в течение длительного времени, по существу — на протяжении всей жизни. Большинство пациентов, как показывает опыт, быстро теряют энтузиазм и по прошествии времени снижают интенсивность выполнения врачебных советов.

В качестве иллюстрации можно привести данные по эффек­тивности мероприятий, направленных на снижение массы тела при ожирении. Опыт свидетельствует, что благодаря настой­чивой работе врача и пациента в большинстве случаев удается снизить массу тела, иногда значительно. Однако удержать ее на достигнутых величинах в течение длительного времени могут около 20 % пациентов. В основном это те, кто, обладая опреде­ленными личностными качествами, смогли модифицировать пи­щевые привычки и изменить жизненный стереотип.

И тем не менее работа, проведенная врачом по применению немедикаментозных методов лечения, даже в случае неудачи, не считается безрезультатной.

Говоря конкретно о применении безлекарственных методов лечения, первым нужно назвать рациональную психотерапию, которая в той или иной мере всегда используется врачом при лечении больного.

Рациональная психотерапия — это лечение убеждением. При этом информация, которую дает врач, интегрируется с име­ющимися у больного представлениями, подвергается логической переработке и его критической оценке.

Во время психотерапии врач преследует несколько целей. Первая состоит в том, чтобы снять или уменьшить невротические нарушения, которые в различной степени выраженности имеются у большинства больных. При этом легкие невротические состоя­ния (в основном тревожные), обусловленные, как правило, недо­статочной осведомленностью пациента о своем заболевании, до­статочно быстро устраняются, а более выраженные, помимо пси­хотерапии, требуют назначения антидепрессантов (см. ниже).

Вторая цель — добиться от больного не только согласия из­менить свои привычки, весь стиль жизни, выработать новый жизненный уклад, но и начать активные действия в этом на­правлении. Это требует проведения повторных бесед о пагуб­ности для здоровья и прогрессировании заболевания в случае курения, переедания, гиподинамии и т. п. Достичь поставленной цели можно, если удается изменить пассивное отношение паци­ента к своей болезни, если больной поймет, что ответственность за свое здоровье несет в первую очередь он сам, а не лечащий врач, что он сам может сделать многое, заняв активную позицию по отношению к своему заболеванию и используя наряду с ле­карствами немедикаментозные методы лечения.

Третья цель — убедить больного принимать назначенные врачом медикаментозные средства.

При лечении с помощью рациональной психотерапии выра­батываются или укрепляются полезные для здоровья больного новые представления о болезни и тормозятся старые.

В результате у пациента появляются новые знания о своем за­болевании, формируется правильная оценка событий его жизни, полезные привычки и оптимистические установки на будущее. В конечном итоге информация, полученная от врача, начинает определять поведение больного и его поступки в повседневной жиз­ни, реакцию на бытовые, семейные и производственные ситуации.

Проведение сеансов рациональной психотерапии способно повысить приверженность больных (комплаенс) к выполнению рекомендуемых безлекарственных и лекарственных мероприятий. В таблице 1.2 отражена приверженность к лечебно-профилактиче­ским мероприятиям (медикаментозным и немедикаментозным) пациентов с различными заболеваниями и факторами риска.

Как видно из приведенных данных, 51,4 % больных ИБС имеют хороший комплаенс к лечебно-профилактическим мероприятиям (легко идут на контакт с врачом и стремятся выполнить его пред­писания) и только 14,3% — неудовлетворительный (недоверчиво относятся к рекомендациям врача, не дисциплинированы в их вы­полнении). Близкие показатели имеют больные сахарным диабетом.

Однако приведенные показатели также свидетельствуют, что податливость больных АГ, особенно с легкой формой, а также пациентов, которые имеют избыточную массу тела или курят, значительно ниже. Это, надо полагать, свидетельствует, что в общественном сознании ИБС, сахарный диабет ассоцииру­ются с действительно опасными для жизни состояниями (соот­ветственно возникновение инфаркта миокарда (ИМ), стенокар­дии или комы, потеря зрения и т. д.), при которых выполнение врачебных рекомендаций считается необходимым. Низкая по­датливость пациентов с такими факторами риска, как курение, ожирение, АГ, существенно осложняет борьбу с ними, требует большой настойчивости и искусства врача — и рациональная психотерапия в данном случае играет очень важную роль.

Таблица 1.2

Приверженность к лечебно-профилактическим мероприятиям (медикаментозным и немедикаментозным) среди пациентов с различными заболеваниями и факторами

риска (в%)

Разумеется, рациональная психотерапия, проводимая леча­щим врачом, как бы незаметно вплетается в процесс первичного обследования больного и его очередные визиты на протяжении всего лечения. При этом результаты осмотра пациента и осо­бенно данные инструментальных и лабораторных исследований (электрокардиография, велоэргометрия, анализы крови и др.) могут стать важнейшими дополнительными аргументами, убеж­дающими больного в правильности и эффективности избранных методов лечения и реабилитации, укрепляющими его решимость следовать рекомендациям врача.

Технику рациональной психотерапии с успехом может осво­ить каждый врач (Зайцев В.П., Храмелашвили В.В., 1990; Ви­ноградов В.Ф., 1991). Она в основном сводится к проведению с больным обстоятельных бесед, во время которых врач разъяс­няет характер возникающих болезненных, неприятных ощуще­ний, объясняет в доступной форме их этиологию и патогенез, не­пременно указывает на их обратимый характер и пути их устра­нения. При этом план лечения должен обсуждаться особенно детально, настойчиво подчеркивается роль самого пациента и его личной ответственности за результаты лечения.

Активное участие больного в процессе рациональной психо­терапии, несомненно, важнейшее достоинство метода. Оно откры­вает возможность коррекции взглядов и установок пациентов, его характерологических особенностей, способствующих возник­новению заболевания и поддерживающих его прогрессирование.

Лечение убеждением в той или иной мере может сочетаться с аутогенной тренировкой, групповой психотерапией. Оригиналь­ные формы групповой психотерапии — коронарный клуб и школа гипертоников, в которых разрабатываются и реализуются новые формы реабилитации больных (Поздняков Ю.М., 2002; 2004).

В качестве психорелаксирующего метода как дополнение к рациональной психотерапии может быть назначена также ды­хательная гимнастика и массаж.

Несомненно, нарушения липидного обмена (дислипиде- мия), ведущим проявлением которых служит повышение кон­центрации холестерина в плазме крови, особенно содержащегося в липопротеидах низкой плотности, — основной фактор разви­тия атеросклероза вообще и ИБС в частности.

В последние годы сложилось достаточно четкое мнение, что нормальный (желательный) уровень холестерина не пре­вышает 5,2 ммоль/л — 200 мг/дл. Величины от 5,2 ммоль/л до 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) считаются «пограничными» (легкая ги- перхолестеринемия). Содержание холестерина в крови в пределах 6,5-7,7 ммоль/л (250-300 мг/дл) рассматривается как умеренная гиперхолестеринемия, а 7,8 ммоль/л и выше (>300 мг/дл) — вы­раженная.

Что же касается холестерина липопротеидов низкой плотности, то нормальным его показателем считается 3,5 ммоль/л и ниже.

Несомненно, важным показателем в плане угрозы развития ате­росклероза и ИБС, но менее значимым, чем указанные выше, слу­жит гипертриглицеридемия (норма — до 1,7 ммоль/л; 150 мг/дл).

В настоящее время доказано, что холестерин липопротеидов вы­сокой плотности выполняет антиатеросклеротическую функцию. Снижение его уровня ниже 1 ммоль/л (38,7 мг/дл) нежелательно.

Кроме того, целесообразно вычислять отношение общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности (ХС/ХС ЛПВП). Показатель этого индекса более 5 свидетель­ствует об атерогенности спектра липопротеидов (Рекомендации Международного общества по атеросклерозу).

Неоспоримо доказано, что гиперхолестеринемия — не только фактор развития ИБС, но и фактор, способствующий дальнейше­му прогрессированию патологии и возникновению осложнений.

По данным проспективных наблюдений и клинических ис­следований (Kannel W.B. et al., 1979; Keys A., 1980; Аронов Д.М., 2000; Перова H.B., 2004), возникновение новых осложнений у больных ИБС коррелирует в первую очередь с высоким уровнем в крови общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности. По существу, гиперхолестеринемия — необходимое условие постепенного увеличения выраженности атеросклероза коронарных артерий, образования у больных новых атеросклеро­тических бляшек в венечных сосудах. Оказалось также, что она от­рицательно влияет на сердечную мышцу путем затруднения микро­циркуляции и диффузии кислорода, провоцирует прокоаіуляцион- ные сдвиги, вызывает повышение вязкости крови, предрасполагает к развитию вазоспастических реакций коронарных артерий. Иными словами, гиперхолестеринемия не только служит важнейшим фак­тором развития атеросклероза, но и участвует в формировании так называемого функционального компонента коронарной недоста­точности. Последний в свою очередь в значительной мере опреде­ляет особенности течения ИБС и прогноз заболевания.

В настоящее время установлено, что снижение в общей популя­ции населения уровня холестерина в крови значительно уменьшает вероятность развития новых случаев ИМ. Подсчитано, что сниже­ние концентрации общего холестерина в сыворотке крови всего на 1 % ведет к снижению риска развития различных форм ИБС в по­пуляции на 2,5%. Показано также, что повышение в крови холесте­рина липопротеидов высокой плотности на 1 мг/дл (0,026 ммоль/л) сопряжено со снижением риска развития ИБС и других сердечно­сосудистых заболеваний (Anderssen К.М. et al., 1991).

Не вызывает сомнений факт, что снижение концентрации холестерина в крови больных ИБС замедляет процесс атероге- неза (Bierman E.L., 1995). Именно это благоприятно отражается на клинических проявлениях заболевания, на ближайшем и от­даленном прогнозе, уменьшает вероятность направления боль­ных на операцию реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, ангиопластика).

В настоящее время выделяют 3 группы причин гиперхолесте- ринемии и гипертриглицеридемии (гиперлипидемии):

• первичные, генетически обусловленные (встречаются край­не редко);

• вторичные — при сахарном диабете, гипотиреозе, почеч­ной недостаточности, алкоголизме, подагре;

• связанные с особенностями питания, когда в потребляе­мой пище содержится много насыщенных жиров и холе­стерина. По мнению Р.Г. Оганова (1996), именно эта при­чина развития дислипидемии в России наиболее частая.

Есть достаточно определенные клинические признаки, осно­вываясь на которых врач уже при первом контакте с больным может заподозрить наличие у него дислипидемии. Среди таких признаков следует отметить стенокардию, перенесенный в про­шлом ИМ, перемежающуюся хромоту, головокружение, смерть от ИБС близких родственников в возрасте до 60 лет, определен­ные диетические привязанности пациента (любитель яиц, сме­таны, жирных колбас, сосисок и т. п.). При объективном иссле­довании необходимо обратить внимание на избыточную массу тела больного, на наличие липидной дуги роговицы, ксанталазм на верхнем или нижнем веке. Однако наиболее точное представ­ление о наличии дислипидемии и степени ее выраженности дает исследование уровня липидов в крови.

Для коррекции нарушений липидного обмена, снижения в крови уровня холестерина и триглицеридов используются в основном 2 подхода: диетические мероприятия и применение гиполипидемических средств.

Эффективность современных гиполипидемических средств достаточно высока (см. ниже), однако в настоящее время не ре­комендуется начинать борьбу с нарушениями липидного обмена с назначения медикаментозных препаратов. Основной упор дела­ется на соблюдение строгой антиатерогенной диеты, на физиче­ские тренировки и, разумеется, на устранение других факторов риска (курение, АГ, нарушение толерантности к углеводам и т. д.). И только в случае недостаточной эффективности настойчиво про­водимых диетических мероприятий, направленных на коррекцию липидного обмена (не менее б мес.), назначаются гиполипидемиче- ские средства. Следует заметить, что при достаточной настойчиво­сти в соблюдении рекомендованной диеты у большинства больных удается снизить, иногда весьма значительно, уровень холестерина и триглицеридов в крови уже через 2 мес. В последующем достиг­нутый уровень можно поддерживать, используя только диету.

Общим показанием для назначения антиатерогенной диеты служит уровень холестерина в крови выше 5,2 ммоль/л, а тригли­церидов — 1,7 ммоль/л. Однако если у больного диагностирова­на ИБС, то диета назначается при уровне холестерина 4 ммоль/л (Лякишев А.А., 1996).

У всех пациентов с гиперхолестеринемией прежде всего следу­ет добиться нормализации массы тела (см. ниже), а затем поддер­живать ее с помощью диеты, с подчеркнуто малым содержанием насыщенных жиров и холестерина. При обнаружении у пациента гипертриглицеридемии в первую очередь следует ограничить или полностью исключить потребление алкоголя, а также легкоусвоя­емых углеводов и особенно сахара.

В диете предлагается резко уменьшить содержание холесте­рина, снизить долю жиров до 30 % и ниже от общей калорийно­сти пищи, при этом уменьшить потребление насыщенных жиров до 10% и менее и, напротив, увеличить в рационе долю расти­тельных жиров, содержащих в большом количестве полинена- сыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, соевое, рапсовое, оливковое масла).

Целесообразно использовать в диете нежирные сорта мяса и птицы, ограничить мясные блюда до 150-170 г/сут; отдавать предпочтение молоку с малым содержанием жира (1-1,5%) и продуктам, приготовленным из такого молока (творог жирнос­тью 4-9%, сыр сулгуни, брынза). Предпочтительно мясо птицы и индейки (но не уток и гусей). Исключаются из рациона про­дукты, содержащие большое количество холестерина: яичные желтки, субпродукты (печень, почки, мозги, зобная и поджелу­дочная железы), креветки, рыбная икра, сливки. Сметану раз­решается использовать только для вкуса и в очень небольших количествах. Глубокое прожаривание, особенно с животными жирами, следует заменить тушением, отвариванием, запеканием. При этом рекомендуется полностью исключить из процесса при­готовления пищи насыщенные жиры (говяжий, свиной, бараний и др.). С мяса следует срезать видимый жир, удалять жир, выта­пливающийся при приготовлении первых и вторых блюд.

Вместе с тем желательно увеличить в пищевом рационе ко­личество овощей и фруктов (до 1 кг в день), зерновых продуктов, сортов маргарина, в состав которых входят полиненасыщенные жиры («Столовый», «Растительное сало», «Солнечный», «Ди­етический», «Моя семья» и др.). Такие продукты, как хлеб из муки грубого помола («Докторский», «Барвихинский», «Здоро­вье», «Белково-отрубной»), специально приготовленные отруби («Здравица», различные виды мюсли), крупы, фасоль, горох, цель­ные свежие овощи (капуста, салат, морковь, свекла, брюква и др.), фрукты содержат много клетчатки и пектина. Предполагается, что потребление этих продуктов способствует снижению уровня холестерина в крови, устраняет запоры и отчетливо уменьшает риск возникновения рака толстой и прямой кишки.

Доказано, что добавление к диете морской рыбы (палтус, скумбрия, жирные сорта сельди, консервы дальневосточной сар­дины и др.), а также пищевых добавок, содержащих рыбий жир, приводит к положительным сдвигам в липидном спектре плазмы крови больных.

Не следует потреблять очень сладкую пищу; торты, пирож­ные, конфеты можно позволить только по случаю особых тор­жеств и в небольшом количестве; чай лучше пить вприкуску или класть в стакан не более одной чайной ложки сахарного песка, а еще лучше обходиться без сахара.

Когда врач разговаривает с больным о необходимости со­блюдения диеты, возникает вопрос об употребления кофе, чая и алкогольных напитков.

Как свидетельствуют результаты детальных исследований, крепкий кофе и в меньшей степени крепкий чай, благодаря при­сутствующему в этих напитках значительному количеству кофеи­на, приводят к усиленному выбросу в кровь адреналина и адрена­линоподобных веществ. Вследствие этого увеличивается ударный и минутный объем крови, возрастает потребность миокарда в кис­лороде, могут появиться признаки электрической нестабильности миокарда в виде экстрасистолии. Для больных с клинически яв­ной ИБС крепкий кофе и чай — нежелательные напитки, посколь­ку могут спровоцировать ухудшение состояния, что проявляется приступами стенокардии или нарушениями сердечного ритма. Не рекомендуется пить кофе и крепкий чай также больным АГ.

Что же касается употребления алкоголя, то в настоящее вре­мя выработаны следующие ежедневные «нормы» употребления алкоголя здоровым человеком: 240 г сухого вина, 660 г пива или 75 г крепких, примерно 40-градусных напитков. Естественно, больному человеку потребление алкоголя должно быть запре­щено или резко ограничено.

В целом диета больных с гиперхолестеринемией должна мак­симально приближаться к строгой вегетарианской. По данным многочисленных исследований, обычно с помощью целенаправ­ленной и длительно проводимой диетотерапии удается снизить уровень холестерина в плазме крови на 10, максимум на 15%. Такое снижение уровня холестерина бывает достаточным, чтобы норма­лизовать уровень липидов лишь у лиц с легкой гиперхолестерине­мией и гипертриглицеридемией, но тем не менее может обеспечить в популяции уменьшение смертности от ИБС в среднем на 20%.

Наш опыт (Поздняков Ю.М., Волков B.C., 1998) подтверж­дает, что с помощью диетических мероприятий добиться резкого снижения в крови уровня холестерина действительно трудно. Так, в среднем у 108 больных стенокардией, получавших соот­ветствующие диетические рекомендации, уровень холестерина в крови в течение 1 года снизился в среднем с 6,98±0,27 ммоль/л до 6,46+0,35 ммоль/л (снижение на 7,6%; р > 0,05). И все же врач не должен опускать руки, тем более что в его распоряжении всег­да имеются современные препараты, обладающие хорошим ги- полипидемическим действием.

Полезный для сердца рацион питания должен содержать в не­обходимом количестве вещества, позволяющие быстро восстанав­ливаться тканям сердца, поддерживать в норме уровень холестерина и артериального давления. Этому способствует правильное приме­нение биологически активных добавок к пище, удачным примером использования которых в комплексной терапии и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы являются клинически испытанные препараты «Коэнзим Q10 с Гинкго» и «Лизивит-С» производства американской компании «Ирвин Нэчуралз».

Кардио- и ангиопротектор «КОЭНЗИМ Q10 с ГИНКГО» выполняет биоэнергетическую функцию, защищает клетки с высоким уровнем метаболизма, к которым относятся миоциты сердца, от свободнорадикальных процессов. Коэнзим Q10 — жи­рорастворимый антиоксидант, присутствующий практически во всех клеточных мембранах, благодаря чему его называют также «убихиноном» (с лат. «вездесущий»).

Коэнзим Q10 является также необходимым компонентом митохондрий («энергетического депо» клетки), играя решающую роль в образовании АТФ при метаболизме углеводов и жирных кислот.

Наличие в организме достаточного количества Коэнзима Q10 предупреждает образование атеросклеротических бляшек на стенках сосудов за счёт уменьшения накопления окисляемых жиров, снижает кровяное давление, регулирует ритм сердца, об­легчает боль в груди, улучшает память и сопротивляемость ор­ганизма инфекциям.

Обычно уже после 20 лет уровень Коэнзима Q10 начинает снижаться. Его дефицит — распространенное явление у людей старше 40 лет, а также больных диабетом, ИБС, сердечной не­достаточностью, гипертонией и прочими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В группу риска также попадают вегетарианцы, поскольку самым распространенным источником получения Ко­энзима Q10 является красное мясо и продукты его переработ­ки. Поэтому введение его в рацион с помощью биологически активных добавок к пище приводит к восстановлению баланса, нормализации давления, снижения риска развития атеросклеро­за и гиперхолистеринемии и др.

Препарат «ЛИЗИВИТ-С» воздействует на основные при­чины атеросклероза, корректируя липидный обмен и восста­навливая сосудистую стенку. В его состав входят аминокислота лизин и витамин С, благодаря синергичному действию которых постоянный приём «Лизивита-С» существенно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Эффективность данных препаратов «Коэнзим Q10 с Гинкго» и «Лизивит-С» была клинически исследована и подтверждена на практике в комплексной терапии и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Подробную информацию смотрите на вклейке.

Ожирение — важный фактор риска ИБС, АГ, сахарного диа­бета, способствует развитию сердечной недостаточности, остеоарт­роза, остеопороза, холецистита и другой патологии. Наличие ожи­рения сокращает длительность жизни человека в среднем на 10 лет. Поэтому борьба с ожирением — актуальная задача врача и одно из кардинальных направлений в использовании безлекарственного лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

В последнее время для суждения о выраженности жироотло­жения наиболее часто используется индекс Кетле (индекс мас­сы тела). Для его определения используют формулу: масса тела (в кг), деленная на квадрат роста (в метрах). При этом индекс Кетле < 25 — желаемая масса тела, 25-29 — избыточная масса тела, 30-34 — ожирение, 35 и более — выраженное ожирение. Помимо этого принимается во внимание наличие у пациента так называемого абдоминального (центрального) ожирения, когда жировая ткань преимущественно находится интраабдоминаль- но (в сальнике, брыжейке). Доказано, что лица с таким типом ожирение более подвержены развитию заболеваний сердечно­сосудистой системы и сахарного диабета.

Основная цель лечения ожирения — достижение «идеальной массы тела». При снижении избыточной массы тела у больных уменьшается одышка при физической нагрузке, значительно урежаются, а то и полностью исчезают приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность, снижается АД, уменьшается дислипидемия, повышается уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, а при наличии сахарного диабета — гиперинсулинемия и инсулинорезистентность.

Краеугольный камень любого метода уменьшения массы тела — ограничение потребляемых калорий.

В среднем обычная суточная энергетическая ценность пищи у мужчин с нормальной массой тела составляет около 2500 ккал, у женщин — 2000 ккал. Идеальным темпом снижения массы тела за счет уменьшения энергетической ценности пищи считается потеря 400-800 г массы тела в неделю. Так, если суточная энер­гетическая ценность пищи по сравнению с обычной для пациента снижается на 500 ккал, то за неделю можно рассчитывать на по­терю 400 г массы тела.

Наиболее рациональным считается уменьшение энергетиче­ской ценности пищи за счет уменьшения потребления жиров, как наиболее калорийного продукта, и простых углеводов (сахаров). Желательно, чтобы жиры составляли около 30 % энергетической ценности суточного рациона, белки — 12-20%, углеводы — 50-60%. Среди углеводов должны преобладать сложные углево­ды зерновых продуктов, овощей и фруктов, а количество сахара не должно превышать 50г/сут (10% энергетической ценности пищи), а иногда и 15-20 г/сут (около 3%).

Как в снижении избыточной массы тела, так и в удержании ее на достигнутом уровне исключительно большое значение име­ет модификация поведения больного.

Для начала тщательно выясняют привычки больного в отно­шении времени приема пищи, его длительность, место (столовая, кафе, обеденный семейный стол или стоя у открытого холодиль­ника), род сопутствующих занятий (просмотр телевизионных программ, чтение книг и газет), сотрапезников (родственники, друзья, в одиночку) и, наконец, вид и количество потребляемой пищи. Особое внимание следует уделить выяснению распределе­ния количества калорий в течение дня. При этом весьма часто врач может установить, что у полных людей основной прием пищи как по объему, так и по калорийности приходится на вечерние часы, нередко непосредственно перед сном («режим директора»).

Обсудив все эти вопросы, врач и пациент совместно разра­батывают план необходимых изменений поведения с тем, чтобы исключить или ослабить действие тех привычек, которые обусло­вили или поддерживают неправильное пищевое поведение. На­пример, если пациент часто закусывает легкодоступными продук­тами (из холодильника, открытой вазочки с печеньем или конфе­тами и т. п.), ему следует принимать пищу только сидя за столом и на постоянном месте; если он часто ест в одиночестве, смотря телевизор, читая газету или книгу, ему рекомендуют отказаться от этой привычки; если основной прием пищи приходится на ужин, то следует рационально распределить количество потребляемых калорий в течение дня. Последняя рекомендация, на наш взгляд, особенно важна и в то же время весьма эффективна. При этом пациенту с избыточной массой тела целесообразно хорошо за­втракать, обедать, а после 17 часов уже не есть до утра, за исклю­чением потребления продуктов, практически лишенных калорий (2 яблока, 2 морковки, 2 небольших вареных свеклы и т. п.).

Могут быть рекомендованы разгрузочные дни (яблочный, молочный, кефирно-творожный, мясной, рыбный и др.). Однако эффективность разгрузочных дней относительно невелика, так как обычно пациент, испытывая сильное чувство голода, на дру­гой день непроизвольно частично или полностью компенсирует утраченные калории. Поэтому более правильно постоянно при­держиваться редуцированной по количеству калорий диеты.

В рационе пациентов с избыточной массой тела должен от­сутствовать сахар. Он с успехом может быть заменен препарата­ми, обладающими сладким вкусом, но не содержащими калорий (сахарин, сластилин, цикламаты и др.). Алкоголь также полнос­тью исключается, поскольку имеет высокую калорийность и мо­жет снизить уровень самоконтроля пациента за приемом пищи.

Диетотерапия, направленная на снижение массы тела, может проводиться в любом возрасте. И тем не менее наилучшие резуль­таты следует ожидать у больных моложе 60 лет. К этому следует добавить, что диетотерапию у пожилых и старых больных вообще следует применять с известной долей осторожности, а темпы сни­жения массы тела у них должны быть не столь высокими.

В любых программах, направленных на уменьшение мас­сы тела, определенное место отводится физическим нагрузкам. Однако больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями мо­гут быть разрешены легкие и умеренные физические нагрузки, в основном в виде ходьбы. При этой нагрузке в работу включают­ся самые крупные мышцы и достигается значительный эффект в плане затрат энергии. Длительность тренировок, их интенсив­ность определяются в основном состоянием сердечно-сосуди­стой системы. Без систематических физических нагрузок трудно добиться желательного снижения массы тела.

Поскольку при снижении массы тела из-за постоянного чув­ства голода у больного нередко повышается эмоциональность, для ее купирования могут быть назначены аутогенная трени­ровка, иглорефлексотерапия, массаж, дыхательная гимнастика, транквилизаторы.

Для снижения массы тела у больных ожирением могут ис­пользоваться хирургические методы лечения (шунтирование кишечника, гастропластика и др.). Однако они достаточно трав­матичны, и поэтому пожилым людям, а тем более больным с за­болеваниями сердечно-сосудистой системы, эти методы не могут быть рекомендованы.

Физические тренировки, повышение физической актив­ности всегда считались неотъемлемой частью лечения и реаби­литации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой сис­темы. Более того, в настоящее время они рассматриваются как важнейший фактор при указанной патологии. Так, установлено, что низкая физическая активность служит фактором риска ИБС, мозгового инсульта, АГ, инсулиннезависимого сахарного диабета, остеопороза. В целом риск развития ИБС у лиц, ведущих мало­подвижный образ жизни, в 1,5-2,4 раза (в среднем 1,9) выше, чем у лиц физически активных. Степень риска возникновения ИБС у первых сравнима с относительным риском курения, АГ или гиперхолестеринемии.

При длительных и достаточно интенсивных тренировках у здоровых лиц постепенно и значительно повышается работо­способность не только скелетной мускулатуры, но и сердечной мышцы, развивается гипертрофия миокарда, увеличивается ко­ронарный кровоток. У больных с заболеваниями сердечно-со­судистой системы указанный путь изменения сердца возможен только в начальных стадиях болезни.

Имеющееся заболевание, и в первую очередь ограничение коронарного резерва, не позволяют использовать при трениров­ках нагрузки, значительно влияющие на сократимость миокарда. В этом случае основной механизм — воздействие на процессы регуляции деятельности сердца, на оптимизацию работы мы­шечной и дыхательной систем. Иными словами, реализация тренировочного эффекта у больных с заболеваниями сердечно­сосудистой системы осуществляется главным образом за счет периферических механизмов адаптации: увеличения артерио- венозной разницы по кислороду и улучшения его утилизации, уменьшения реакции АД на физическую нагрузку, оптимизации процессов микроциркуляции, реологии крови и т. д. Это в сово­купности обеспечивает выполнение физических нагрузок при меньшем усилении работы сердца, прежде всего за счет экономии энергетических ресурсов.

Физические тренировки у больных с заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы способствуют снижению у них избы­точной массы тела, нормализации АД, предупреждают развитие сердечной недостаточности, благоприятно влияют на липидный состав крови (повышают уровень холестерина липопротеидов высокой плотности), увеличивают толерантность к глюкозе, ока­зывают антиагрегантный эффект.

Согласно Международным рекомендациям (1998), для прак­тически здоровых людей продолжительность занятия физиче­ской нагрузкой должна быть 30-40 мин, в том числе 5-10 мин — первая фаза «разогревание», 20-30 мин — основная аэробная фаза нагрузки, 5-10 мин — фаза «охлаждения», постепенного выхода из физической нагрузки. Такие занятия рекомендуется проводить 3-5 раз в неделю. Интенсивность нагрузки должна быть такой, чтобы достигнуть 60-75% максимальной частоты сердечных сокращений для данного возраста.

Дозировать длительность, интенсивность тренировок (фи­зических нагрузок) больным с заболеваниями сердечно-сосуди­стой системы достаточно трудно. Они должны быть наиболее интенсивны при первом функциональном классе сердечной не­достаточности (СН) и постепенно снижаться с нарастанием ее тяжести. Однако даже при четвертом функциональном классе СН физические упражнения должны выполняться, но в мини­мальном объеме и в виде дыхательной гимнастики. Дозирование физических тренировок идет с учетом самочувствия больного, частоты дыхания и пульса. Дополнительное значение имеют величины АД. Наилучший лечебный результат физических на­грузок наблюдается в тех случаях, когда для их дозирования ис­пользуются данные, полученные при велоэргометрии или другом тестировании (Аронов Д.М., 1998).

Абсолютным противопоказанием к выполнению физических тренировок служит наличие у пациента острого инфекционного заболевания, третий триместр беременности или высокий риск ее прерывания.

При недостаточном личном опыте в дозировании физиче­ских нагрузок больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы врач может привлечь к консультации специалиста по лечебной физкультуре.

Артериальная гипертония (эссенциальная артериальная ги­пертония, гипертоническая болезнь), с одной стороны — само­стоятельное заболевание, а с другой — один из главных факторов риска возникновения ИБС и других болезней сердечно-сосуди­стой системы. Из-за высокой распространенности и отдаленных последствий эта патология относится к одной из наиболее зна­чимых, и борьба с ней рассматривается как важнейшая проблема.

Результаты двадцатилетнего проспективного наблюдения показали, что атрибутивный риск АГ (т. е. риск, обусловленный конкретным фактором) для смерти от сердечно-сосудистых за­болеваний очень высок (Оганов Р.Г., 1998). У мужчин 40-59 лет атрибутивный риск повышенного систолического АД составляет 41 % для смерти от ИБС и 81 % для смерти от мозгового инсульта, а диастолического АД соответственно — 36 и 59%. У женщин 30-69 лет такой риск повышенного систолического АД равен 34% для смерти от ИБС и 73% — от мозгового инсульта, тог­да как для диастолического АД соответственно — 39 и 67 %. И в то же время многие исследования, в том числе проведенные в России, убедительно доказали, что при активном выявлении и регулярном лечении АГ можно на 40-50 % снизить смертность от мозгового инсульта и в меньшей мере, на 15%, от ИБС.

Среди большого числа причин развития АГ и условий, спо­собствующих ее прогрессированию и клинической манифеста­ции, можно выделить 5 основных факторов риска: отягощенная наследственность, повышенное потребление с пищей поварен­ной соли, избыточная масса тела (ожирение), гиподинамия и зло­употребление алкоголем. При этом 4 последних фактора риска относятся к так называемым корригируемым, т. е. могут быть устранены, и только один — отягощенная наследственность — некорригируемый.

Еще сравнительно недавно считалось, что основной причи­ной развития эссенциальной артериальной гипертонии служит длительное психоэмоциональное перенапряжение и отрицатель­ные эмоции. В настоящее же время этому фактору отводится лишь роль провоцирующего возникновение гипертонических кризов и ситуационных подъемов АД.

Результатами многочисленных исследований неоспоримо до­казано, что активное воздействие на корригируемые факторы (их устранение) может существенно снизить АД у больных АГ, а на ран­них стадиях развития заболевания стать альтернативой медикамен­тозному лечению. Из всех перечисленных корригируемых факторов риска наиболее значимо в плане возникновения и прогрессирования АГ повышенное употребление поваренной соли с пищей.

Считается, что величина 5-6 г соли в день должна считаться верхней безопасной границей потребления поваренной соли, тогда как современный человек потребляет от 10 до 20 г поваренной соли в сутки (в г. Москве — 12 г, в г. Твери — 16 г). В США в среднем муж­чины потребляют в сутки 4100 мг натрия, женщины — 2750 мг; в пе­ресчете на поваренную соль — 10,3 г и 6,8 г соответственно. В свою очередь повышенное потребление поваренной соли и накопление в организме ионов Na приводит к задержке жидкости в организме, развитию гиперволемии, а следовательно, и повышению АД.

Однако установлено, что есть так называемые сольчувстви- тельные и сольнечувствительные люди. И если у первых под влиянием повышенного потребления соли сравнительно быстро развивается АГ, то у вторых даже при значительном и длительном повышенном потреблении поваренной соли АД может оставаться в пределах нормальных величин. Причина указанных различий остается неясной, и тем не менее важнейшая роль поваренной соли в развитии АГ в настоящее время не вызывает сомнений (Бритов А.Н. и др., 2004; Волков B.C. и др., 2004).

Более того, и другие корригируемые факторы риска развития АГ в той или иной степени связаны с поваренной солью или, точ­нее, влияют на развитие заболевания в конечном итоге через ион Na. Действительно, при ожирении человек больше потребляет пищи, а следовательно, в его организм поступает больше натрия. Если же говорить о гиподинамии как факторе, способствующем развитию АГ, о физических тренировках и их лечебно-профи­лактическом действии, то следует учесть, что при мышечных нагрузках, особенно интенсивных, натрий начинает усиленно выделяться с потом, и тем самым уменьшается его количество в организме. Что же касается алкоголя, то следует учесть, что его потребление, особенно в России, обычно сопровождается повы­шенным потреблением соленых и острых закусок. Не исключено, что отягощенная наследственность как фактор риска развития АГ также частично связана с поваренной солью. Во всяком слу­чае, высказывается предположение (Поселюгина О.Б., 2003), что в семьях больных АГ традиционно потребляют повышенное ко­личество поваренной соли и тем самым дети невольно привыка­ют к соленой пище. Поэтому ограничение потребления поварен­ной соли должно стать одной из действенных мер профилактики АГ вообще и безлекарственного ее лечения в частности. Однако добиться уменьшения потребления поваренной соли в современ­ных условиях жизни человека достаточно сложно. Так, напри­мер, до 40-50% поваренной соли в организм человека попадает с хлебом и выпечкой (0,45 г на 100 г хлеба), не говоря уже о раз­личных гастрономических продуктах (колбасы, сыры и т. п.).

Для ограничения потребления поваренной соли могут быть использованы рекомендации L.K. Dahe (1972), выполнение ко­торых позволяет резко уменьшить потребление поваренной соли: 1) не солить пищу при ее приготовлении и за столом; 2) умень­шить в пищевом рационе прием молока и молочных продуктов; 3) не употреблять консервированных продуктов, кроме фруктов и соков. В частности, установлено, что снижение потребления больными поваренной соли до 4 г в сутки, в соответствии с пла­ном питания DASH, оказывает такое же гипотензивное действие, как лечение одним препаратом. Согласно последним рекоменда­циям Американской ассоциации здравоохранения, уменьшение добавления хлорида натрия в пищу на 50 % в течение ближайше­го десятилетия (пищевая промышленность, рестораны) позволит существенно снизить уровень АД в популяции.

В последние годы в эксперименте и клинике доказано нали­чие небольшого гипотензивного эффекта калия. В связи с этим, наряду с ограничением натрия, больным АГ рекомендуется при­менять в повышенных количествах продукты, содержащие ка­лий. Установлено, что он не только снижает АД, но и повышает натрийурез, уменьшает реактивность сердечно-сосудистой сис­темы, особенно у больных, потребляющих повышенное количе­ство поваренной соли. При физиологическом потребности калия 3-5 г/сут больные АГ должны получать его 5-6 г/сут.

Повышено количество калия в капусте, картофеле, баклажа­нах, кураге, черносливе, персиках, абрикосах, ананасах, бананах, шиповнике. Именно эти овощи и фрукты рекомендуется упо­треблять больным АГ.

Таким образом, определенная модификация диеты, прежде всего ограничение потребления с пищей натрия и, напротив, уве­личение калия, весьма полезна и способствует нормализации АД. Кроме того, необходимо поддерживать лечебно-профилактиче­ские мероприятия, направленные на нормализацию массы тела, физические тренировки и ограничение потребления алкоголя.

Безлекарственные методы лечения играют важную роль и в лечении сердечной недостаточности. При этом наиболее значимы они при появлении признаков застоя по большому или малому кругу кровообращения. Здесь первостепенное зна­чение имеет максимальное ограничение потребления поваренной соли (до 1,5-2 г/сут). Это позволяет резко уменьшить задержку жидкости в организме и снизить дозу диуретиков или, во всяком случае, отсрочить время их назначения. Одновременно увеличи­вается потребление продуктов, богатых калием.

Второе важное мероприятие — лечебная физкультура. Она способствует уменьшению застоя крови в венах нижних конеч­ностей и снижает риск возникновение тромбоэмболий, в том чис­ле и в системе легочной артерии.

Курение в промышленно развитых странах — одна из основ­ных причин серьезных заболеваний: ИБС, облитерирующий ате­росклероз артерий нижних конечностей, хронический бронхит, рак легких, предстательной железы, гортани и др. По оценке Всемирной организации здравоохранения (1994), в настоящее время от болезней, связанных с потреблением табака, во всем мире ежегодно умирает около 3 млн человек, причем примерно половину из них составляют женщины.

В больших проспективных эпидемиологических исследова­ниях, проведенных в разных странах, показано, что у мужчин, курящих сигареты, показатели смертности на 70% выше, чем у некурящих. Это повышение смертности у мужчин наблюдается уже в возрасте 35 лет и наиболее значительным становится в воз­растной группе 45-54 года.

По мнению Комитета экспертов ВОЗ (1998), полный отказ от курения позволил бы снизить смертность от хронического бронхита и эмфиземы легких на 10%, от рака легких — на 19%, от ИБС — на 31 %, от других заболеваний сердечно-сосудистой системы — на 21 %, от всех других болезней — на 19%.

Как видно из представленных данных, наиболее тесно свя­заны с курением заболевания органов кровообращения, и преж­де всего ИБС. Степень риска развития различных заболеваний, и в частности сердечно-сосудистой патологии, очень сильно ва­рьирует у отдельных лиц. К числу факторов, усиливающих веро­ятность заболевания, относится длительность курения, его интен­сивность, тип табачного дыма, генетически обусловленная чув­ствительность, дополнительное воздействие профессиональных вредностей и окружающей среды. Однако важнейшее влияние в этом плане имеет наличие сопутствующих заболеваний и дру­гих самостоятельных факторов риска (АГ, дислипопроетидемия).

В России 66,5 % курящих мужчин и 64,3 % женщин считают ку­рение вредным и хотели бы избавиться от этой опасной привычки. И долг каждого врача помочь им бросить курить. Опыт, накоплен­ный отдельными энтузиастами, однозначно говорит, что участко­вый врач, проводя личные беседы с курильщиками, снабжая их со­ответствующей литературой, может добиться значительных успе­хов в борьбе с курением. Так, по данным Д.Ю. Платонова (1995), под влиянием такой работы, проводимой в течение 3 лет, число курящих мужчин на городском терапевтическом участке снизи­лось на 15,1 % (на контрольном участке — на 3,7 %; р < 0,01).

Для больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы исключительно большое значение имеет совет врача бросить ку­рить. Как свидетельствуют наблюдения, продуманные врачебные советы, повторные обращения к курильщику дают хороший эф­фект в плане отказа от курения. Врачу необходимо поощрять всех курильщиков в отношении отказа от курения, но особенно в этом нуждаются больные ИБС, у которых при курении значи­тельно увеличивается риск развития различных осложнений.

Определенную помощь в борьбе с курением может оказать аутогенная тренировка, прием таблеток «Табекс*», «Никорет- те*», иглорефлексотерапия, седативные средства, которые при­званы уменьшить психоэмоциональное напряжение у некоторых пациентов в период отказа от курения.

Таким образом, активная борьба с курением вообще и у боль­ных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в частности