Осложнения в месте феморального доступа

Осложнения в месте пункции являются самыми частыми из всех осложнений и наблюдаются в 3-5 % всех случаев. К ним относятся кровотечение, образование гематомы, нсевдоаневризмы (пульсирующей гематомы), артериове- позной фистулы, забрюшинной гематомы, острая окклю­зия бедренной артерии, тромбоз бедренной вены, нейро­генные осложнения.

Локальное наружное кровотечение. Развитие не­контролируемого кровотечения в месте пункции вокруг интродыосера часто связано с расслоением бедренной ар­терии, которое развивается у 0,01 0,4 % пациентов. В этом случае, как правило, достаточно поменять интродьюсер на другой, большего диаметра. Если кровотечение про­должается, проводят ручное прижатие вместе непосред­ственного введения катетера до завершения процедуры. После завершения процедуры необходимо при возмож­ности нейтрализовать действие гепарина протамипа суль­фатом. В дальнейшем после удаления интродыосера осо­бое вии мани с следует обратить па тщательное проведение гемостаза. Обычно при ретроградном характере расслое­ния аптеградиый кровоток «припаивает» отслоившийся лоскут к стейке и дополнительного лечения не требуется. В редких случаях возникает потребность в стентировании ил и хирургическом лечении. При рецидиве кровотечения необходима консультация сосудистого хирурга.

Гематома. При излитии крови в мягкие ткани из нее может формироваться компактное скопление — гематома. Как правило, паховая гематома клинически проявляется болезненной припухлостью и уплотнением ткани вместе пункции. Редко она приводит к отеку нижней конечности (вследствие сдавления бедренной вены) или неврологи­ческим симптомам (вследствие компрессии бедренного нерва) — снижению чувствительности или (очень редко) временной слабости четырехглавой мышцы бедра. Ипва-

зивного лечения гематома не требует, так как в подавля­ющем большинстве случаев она самостоятельно расса­сывается через 12 нед.

Псевдоаневризма (сии.: пульсирующая гематома, ложная аневризма). ПА представляет собой сообщение между просветом артерии и расположенной рядом сое­динительной тканью, что приводит к образованию поло­сти, заполненной кровью. Полость гематомы не содержит структур нормальной стенки артерии (медии и адвенти- ции), что и отличает ее от истинной аневризмы. Механизм образования ПА заключается в рассасывании тромба, за­крывающего место пункции. В результате пульсирующий кровоток из бедренной артерии во время систолы растя­гивает окружающие ткани, образуя сообщающуюся с про­светом артерии полость, а во время диастолы происходит ее декомпрессия.

Факторами риска развития ПА являются использова­ние интродьюсера большего диаметра, комбинации анги- тромботичсских препаратов, большая длительность про­цедуры, сложности при проведении пункции бедренной артерии, анатомические особенности пациента. Частота развития ее составляет от 0,1—0,2 % при диагностической КАГ и до 0,5-6,3 % (в среднем 1 %) в случае ЧКВ.

Клинически ПА проявляется болью в паховой облас­тью, хотя она может протекать и бессимптомно. Физикаль- но ПА можно отличить от обычной гематомы по наличию пульсирующей массы в паху, аскультативно — по наличию локального шума. Однако при физикальном осмотре не диагностируется до 60 % ПА. Поэтому при подозрении на ПА больному проводят цветное дуплексное сканирование места пункции. К У 3-признакам ПА относят выявление сообщения (так называемой шейки) между просветом ПА

Рис. 7.8. Ультразвуковое изображение пульсирующей гематомы по­сле пункции общей бедренной артерии при чрескожном коронарном вмешательстве (исследование в режиме цветового допплеровского картирования) (предоставлено проф.

и бедренной артерией, а также характерной формы волны кровотока вперед-назад в обнаруженной шейке (рис. 7.8).

Клиническое значение ПА зависит от ее размера. Если диаметр ПА менее 2 см, то через 2 нед. она закрывается самостоятельно в 50 % случаев, а через 2 мес. — в 90 % случаев. Таким образом, при отсутствии клинической симптоматики в случае небольших ПА возможна консер­вативная тактика и лишь при сохранении ПА по данным контрольного УЗИ через 2 мес. наблюдения рекомендует­ся применение инвазивной тактики.

С другой стороны, большие ПА могут постепенно уве­личиваться и в конечном итоге разрываться с развитием забрюшинного кровотечения или забросом крови в меж- мышечные пространства бедра. Кроме того, ПА может сдавливать окружающие нейроваскулярные структуры, что может привести к тромбозу бедренной вены (при сдав- чении бедренной вены) или нейропатии (при сдавлении бедренного нерва). В этом случае больному требуется экс­тренное хирургическое лечение.

В настоящее время большинство ПА лечат малоин­вазивными методиками. Наиболее часто используется метод мануальной компрессии. Сущность его состоит в пальцевом прижатии шейки ПА под контролем У 3-дат­чика, как правило, в течение 15-30 мин, что приводит к закрытию сообщения между просветом артерии и полости ПА. В конце процедуры выполняют контрольное УЗИ. Частота закрытия ПА при данной методике после первой попытки составляет 86 %. В 5 % случаев в конечном итоге требуется хирургическое лечение. Недостатками данно­го метода являются ее длительность (до 2 ч в некоторых случаях), болезненность процедуры, отсутствие полного закрытия в случае больших ПА. Также возможны ранние рецидивы, особенно в случае ПА более 4 см в диаметре или на фоне интенсивной антитромботической терапии. Рецидивы преимущественно устраняются повторным про­ведением процедуры.

Другим способом лечения является инъекция тром­бина в полость ПА под УЗ-контролем. Успех процедуры составляет около 98 %, в отличие от мануальной компрес­сии ПА закрывается сразу после инъекции.

Рис. 7.9. Тактика ведения больных с псевдоаневризмой после чрес­кожного коронарного вмешательства

времени и методики проведения гемостаза после удаления иптродьюсера.

Артериовенозная фистула (АВФ). Это ослож­нение представляет собой сообщение между бедренной артерией и веной. Частота ее развития при проведении ЧКВ варьирует от 0,25 до 2,1 %. Наличие АВФ можно за­подозрить при появлении новой гематомы, боли в месте пункции, возникающей на следующий день после удале­

ния интродыосера. При пальпации места пункции отмеча­ется дрожание, а при аускультации выявляется систоло­диастолический шум. Диагноз подтверждается с помощью дуплексного сканирования места пункции, при котором визуализируется сброс крови из артерии в вену как в си­столу, так и в диастолу. Как правило, течение АВФ добро­качественное. Очень редко может развиваться СН с высо­ким сердечным выбросом, аневризматическое расширение артерии, а также отек нижней конечности.

Большинство мелких АВФ спонтанно закрываются, поэтому, как правило, требуется лишь наблюдение или проведение мануальной компрессии под УЗ-контролем.

Забрюшинная гематома. Забрюшиппая гематома (ЗГ) после ЧКВ возникает редко (в большинстве реги­стров частота ее колебалась от 0,15 до 0,44 %). Тем не ме­нее развитие гипотензии или резкое снижение гематокри­та всегда требует исключения этого грозного осложнения. Помимо гипотензии основными симптомами ЗГ является боль в нижних отделах живота, в боку или спине. Однако отсутствие болевого синдрома не исключает се развития. Как правило, ЗГ образуется при высоком месте пункции бедренной артерии, в типичных случаях — выше паховой связки. Диагноз ЗГ подтверждают с помощью КТ живота и таза (рис. 7.10).

В большинстве случаев проводится консервативная терапия. Отменяют антиагреганты, антикоагулянты, при

Рис. 7.10. Забрюшинная гематома большого размера (указана стрел­ками), выявленная при КТ у больного после чрескожного коронар­ного вмешательства

применении гепарина вводят протамина сульфат. Прово­дится мониторинг АД, при необходимости для поддержа­ния стабильной гемодинамики и выраженном снижении гематокрита осуществляют переливание крови. Хирур­гическое лечение показано при длительной гипотензии, продолжающемся кровотечении и снижении гематокрита, несмотря на переливание крови, а также развитии ней­ропатии бедренного нерва (за счет его компрессии) или сдавлении других окружающих органов за счет повыше­ния впутрибрюшиого давления. Суммарно хирургическое лечение требуется только у 16 % пациентов.

Окклюзия бедренной артерии. Причинами окклю­зии бедренной артерии может быть ее тромбоз, отслойка

интимы, тромбоэмболия, обструкция деталями гемостати- ческих устройств. Факторами риска тромбоза бедренной артерии служат: маленький диаметр сосуда (чаще встреча­ется у женщин), атеросклеротическое поражение бедрен­ной артерии, сахарный диабет, тромбофилия, длительное нахождение интродьюсера в просвете артерии, использо­вание интродьюсеров большого диаметра.

В случае развития острой окклюзии обычно появля­ются жалобы на боль, онемение, парестезии в нижней ко­нечности, ограничение движения. При осмотре конечность бледная, холодная, пульсация отсутствует. При дуплекс­ном сканировании отмечается отсутствие кровотока. При подозрении на острую окклюзию проводят ангиографию контралатеральным доступом (при тромбозе левой бед­ренной артерии — доступом из правой и наоборот). Тре­буется консультация сосудистого хирурга. При отслойке интимы проводят ее прижагие при раздувании баллоном или имплантируют стент, при неуспешное™ попыток или невозможности установить стент проводят хирургическое лечение. Если выявляются тромбоз или тромбоэмболия, в первые 2-6 ч после начала симптомов проводят тромб- зктомию катетером Фогарти. Возможна попытка локаль­ного введения тромболитиков.

Тромбоз глубоких вен. Постельный режим, давящая повязка, сдавление бедренной вены гематомой, а также введение инструментария в бедренную артерию — все это предрасполагает к развитию тромбоза глубоких вен. При подозрении на тромбоз глубоких вен (появление боли в нижней конечности и ее отека) всегда необходимо УЗИ. При подтверждении диагноза проводят соответствующее лечение.

Нейрогенные осложнения. Вследствие анатомиче­ской близости на бедре сосудистого пучка и бедренного нерва, а также расположенного более латерально лате­рального подкожного нерва одним из осложнений ЧКВ является нейропатия. Латеральный подкожный нерв и бедренный нерв могут повреждаться непосредственно во время пункции, а также сдавливаться во время мани­пуляции и проведения инструментария, наложения давя­щей повязки или при образовании гематомы, в том числе и забрюшинной. Как правило, нейропатия проявляется гипестезией, парестезиями, а также болью в месте пунк­ции. С течением времени указанные симптомы проходят, обычно в течение нескольких дней, но в редких случаях для их полной регрессии требуется несколько месяцев.

Основные положения

У Осложнения в месте пункции являются самыми ча­стыми при ЧКВ и развиваются у 3-5 % пациентов.

у Обычная гематома в месте пункции не требует спе­циального лечения (при болевом синдроме симпто­матически применяют анальгетики).

У При появлении после снятия давящей повязки жа­лоб па боль, пальпации пульсирующего образования или выслушивании шума в месте пункции необхо­димо дуплексное сканирование для исключения об­разования ПА или АВФ.

У Частота ПА при ЧКВ составляет в среднем 1 %. Основными факторами риска ее развития являют­ся нарушение техники пункции и гемостаза, а так­же использование массивной антитромботичсской терапии.

У ПА мепее 2 см, как правило, закрывается спонтан­но, поэтому при отсутствии симптомов возможно динамическое наблюдение. При наличии жалоб, диаметре ПА более 2 см, сопутствующем наличии АВФ или сохранении ПА через 1 мес. наблюдения проводят мануальную компрессию или инъекцию тромбина под УЗ-контролем. Хирургическое лече­ние при ПА требуется редко.

У ЗГ при ЧКВ развивается редко (0,2-0,4 %), однако является одним из самых опасных осложнений при использовании бедренного доступа.

Л Основными симптомами ЗГ являются болевой синд­ром, гипотензия и резкое снижение гематокрита и гемоглобина. Наи лучшим методом верификации ЗГ является КТ живота и таза.

Л Как правило, при ЗГ проводят консервативную те­рапию. При необходимости корригируют уровень гемоглобина и гематокрита. Хирургическое лечение ЗГ требуется только в 16 % случаев.

Л Хирургическое лечение ЗГ показано при длительной гипотензии, продолжающемся кровотечении и сни­жении гематокрита, несмотря на переливание крови, а также развитии нейропатии бедренного нерва (за счет его компрессии) или сдавлении других окружа­ющих органов за счет повышения внутрибрюшного давления.

Литература

Katzenschlager К., Ugurluoglu Л., Ahmadi A. et al. Incidence of pscudo- anenrysm after diagnostic and therapeutic angiography // Radio­logy. - 1995. - Vol. 195. - P. 463-466.

Kent К. C., Moscucci М., Mansour K. A. et al. Retroperitoneal hematoma after cardiac catheterization: prevalence, risk-factors, and optimal management //J. Vase. Snrg. — 1994. - Vol. 20. - P. 905 910; discussion 910-913.

Nasser Т. K., MohlerE. R. 3rd, Wilensky R. L., Hathaway D. R. Peripheral vascular complications following coronary interventional procedu­res // Clin. Cardiol. — 1995. — Vol. 18. — P. 609 -614.

Samal A. K„ White C.J. Percutaneous management of access site co­mplications // Catheter Cardiovasc. Interv. — 2002. — Vol. 57. — P. 12-23.

7.4.