Основные принципы антиаритмической терапии

В лечении больных, страдающих нарушениями сердечного ритма, основополагающее з ние имеют точная диагностика вида аритмии, характера вызвавшего ее основного заболевание явление экзо- и эндогенных факторов, провоцирующих рецидивы нарушении сердечного f (нервное возбуждение, бессонница, тяжелая физическая нагрузка, алкоголь, курение и др.).

Тактика лечения зависит от тяжести течения заболевания, прогностического значения чар»- шения ритма сердца, наличия отягощающих наследственных факторов. При выявлении бесе: *-

томно протекающих нарушений сердечного ритма у практически здорового человека с обычг размерами сердца и нормальными показателями его сократительной функции, а также с выс толерантностью к физической нагрузке необходимы проспективное диспансерное наблюл профилактические мероприятия, исключение вредных привычек (курение, прием алкоголя, котиков и др.). В то же время возникновение даже одной желудочковой экстрасистолы (типа R ш Т) у больного острым инфарктом миокарда требует немедленной антиаритмической фармаког . пии, поскольку существует реальная угроза возникновения желудочковой тахикардии и гг больного.

Иногда удается проводить этиотропное лечение аритмий, которое в случае его эффективг может устранить нарушение сердечного ритма. Например, излечение тиреотоксикоза может у нить сопутствующие ему приступы синусовой, наджелудочковой тахикардии, экстрасистолии, хов- ко этиотропное лечение нарушений сердечного ритма возможно лишь при ограниченном числе забо­леваний (табл. 12.1).

При внимательном обследовании больного, как правило, удается выявить факторы и уел - провоцирующие развитие аритмий. Такими факторами у подавляющего большинства больных гут быть, в частности, психоэмоциональные реакции как при наличии органического заболег

ша, так н при его отсутствии. Назначение психотропных препаратов в сочетании с другими ме- - ими влияния на настроение больного (психотерапевтические беседы, аутотренинг, гипноз, элект- ркон и др.) может играть важную рать в успешном лечении больных с аритмиями, в происхожде- ■п которых важное значение имеют «функциональные» компоненты.

'-блица 12.1. Этиотропное лечение нарушений сердечного ритма

Тактику антиаритмической терапии выбирают в зависимости от гемодинамических показателей, при этом необходимо прогнозировать их изменение в случае развития или купирования нарушений сер­дечного ритма.

Антиаритмическая терапия не проводится при следующих нарушениях сердечного ритма:

• синусовой браднкардни, если гемодинамические показатели нормальные и отсутствует пато­логия сердца;

• миграции водителя ритма;

• синусовой аритмии;

• редких монотонных поздних экстрасистолах;

• ускользающих сокращениях;

• медленных эктопических ритмах.

В этих случаях врач не всегда должен обращать внимание больного на нарушения сердеч н ритма, поскольку больной начнет прислушиваться к своему самочувствию, постоянно считать пу .ты что может сопровождаться развитием невроза. Следует успокоить больного, объяснив ему, что арит­мия не угрожает его жизни и не требует специального лечения. В тех случаях когда обеспокоен- больного разубедить в этом не удается, назначают симптоматическую терапию. Как правило, ок.- ^ вается эффективным лечение каплями Зеленина, L-гиосциамина сульфат/эрготоксин/бутоб; і • тал, настойкой боярышника иногда в сочетании с малыми дозами валокордина или тиоридазинг - чиная с 1/8 драже 2—3 раза в день) и др.

Если возникновение нарушений сердечного ритма сопровождается прогрессирующим ухудшение* модинамических показателей в виде коллапса, лево- и правожелудочковой сердечной недостато--: ти, гипоксической энцефалопатией и др., существует реальная угроза гибели больного, по.- — экстренно проводят дефибрилляцию и электростимуляцию сердца.

Для профилактики возможных осложнений при проведении антиаритмической терапии \- мендуется соблюдать определенные правила и меры предосторожности.

Проводить антиаритмическую терапию следует в условиях блока интенсивной терапии или при втт- чии необходимых условий для реанимации в следующих случаях:

• в остром периоде инфаркта миокарда;

• при любом виде аритмий, если в анамнезе есть указания на перенесенную клиническую смерт= • • желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, приступы Морганьи—Адамса—Стока Ф мороки, синдром слабости синусового узла;

• при синдромах пред- и поствозбуждения желудочков, длинном или коротком QT, синдроме СГ- ти синусового узла;

• при наличии в анамнезе коллапсов, отеков легких и других жизнеопасных осложнений после ~ т менения антиаритмических лекарств;

• при кардиомегалии с фракцией выброса левого желудочка < 30% и НК II—Ш стадии.

Следует своевременно диагностировать показания к ЭИТ, временной и постоянной электрс т муляции сердца, а также к хирургическому лечению нарушений сердечного ритма.

Необходимо иметь в виду, что последовательное неэффективное назначение двух или более і- - аритмических препаратов, особенно без учета продолжительности их действия, повышает риск «г: - каментозных осложнений, поэтому в таких ситуациях целесообразно решать вопрос о немедика тозных методах лечения: ЭИТ, ЭКС, хирургическом лечении.

Временные интервалы или скорость введения лекарственных веществ определяют в каждом чае индивидуально. Новое лекарственное средство назначают при неэффективности предыдус- Ранее неэффективные лекарства повторно не применяют. При отсутствии терапевтического зфф- или появлении признаков интоксикации следует немедленно отменить антиаритмический препл

На любом этапе лечения при появлении гипотензии, коллапса, сердечной недостаточности, оли анурии, гипоксической энцефалопатии антиаритмическую фармакотерапию прекращают и peu am вопрос о проведении электрической кардиоверсии и/или электростимуляции сердца.

После восстановления синусового ритма проводят профилактику рецидива аритмии.

Антиаритмическая фармакотерапия является одним из наиболее эффективных направлений и я камснтозного лечения в кардиологии. Широкий спектр антиаритмических препаратов с различны! ханизмом действия позволяет выбрать наиболее эффективный из них для конкретного вида аритм

Антиаритмические лекарства применяют для лечения подавляющего большинства (примерно -90%) больных, страдающих нарушениями сердечного ритма.

Первые антиаритмические свойства были обнаружены у хинина. В 1914 г. К.Wenckebach пер- м доказал, что хинин оказывает антиаритмическое действие, однако лишь с 1918 г. хинидин стал сменяться для лечения аритмий по предложению W. Frci и К. Wenckebach. В 1949 г. появились івьіе публикации об антиаритмических свойствах новокаинамида, созданнош в США, а с 1950 г.

ксификация антиаритмических препаратов, предложенная Е. Vaughan- Williams в модификации : Harrison, с дополнениями М.С. Нушаковского:

• • л асе 1 — вещества, блокирующие быстрые натриевые каналы клеточной мембраны, т.е. тормозящие ско-

ссть начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом («мембранстабилиэиру- ыие»):

— 1А — препараты, умеренно удлиняющие потенциал действия в проводящей системе сердца (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин, амиодарон);

— 1В — препараты, не удлиняющие или укорачивающие потенциал действия в проводящей системе серд­ца (лидокаин, мексилетин, токаинид, фенитоин);

— 1C — препараты, значительно удлиняющие потенциал действия (флекаинид, энкаинид, лоркаинид, про- пафенон);

• касс U — вещества, ограничивающие нервного желудочка, а также при митральном стенозе.

Одним из наиболее серьезных осложнений является фибрилляция желудочков, которая наблю- _ ся у 0,4% больных после десинхронизированного разряда. Ее устраняют повторным разрядом нбриллятора.

После дефибрилляции может развиться асистолия желудочков, которую устраняют с помощью в эямого массажа сердца, а при необходимости — внутрисердечным введением адреналина. Иног-

- озникают выраженная синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, синусовая аритмия, »■ пенные эктопические ритмы, редкие монотонные экстрасистолы, которые не требуют лечения и

ы чно проходят самостоятельно. Иногда могут наблюдаться транзиторные изменения сегмента ST гверсия зубца Т на ЭКГ, которые исчезают в течение нескольких минут или 2—5 дней.

Крайне редко возникают ожоги в месте расположения электродов, и для их предупреждения не- здимо обильно смазывать или смачивать перед работой кожу больного и плотно прижать элект- -Л к коже больного.

Электрическая стимуляция сердца нашла широкое применение в клинической практике для ле- ■I ия различных нарушений сердечного ритма.

Наибольшее распространение получила учащающая электростимуляция сердца для лечения блокады III степени и синдрома слабости синусового узла. Для купирования приступов тахикар- -■ существуют различные режимы электростимуляции сердца и типы стимуляторов, выбор кого-

- определяется электрофизиологическими характеристиками тахиаритмии, синусового узла, про-

• . сшей системы сердца, сократительной функцией и многими другими факторами.

При остро возникшей АВ-блокаде II—III степени, асистолии сердца проводят эндокардиальную «гуляшно правого желудочка или очень редко наружную стимуляцию желудочков; последняя ■ о менее эффективна и вызывает болезненные ощущения.

Выполняют временную и постоянную электростимуляцню сердца.

Ш*>ьенная электростимуляция сердца показана при лечении следующих нарушений сердечного ритма:

і.столии;

• ■ 1-блокады П—Ш степени при остром инфаркте миокарда, при приступах Морганьи—Адамса—Стокса, sl прогрессировании сердечной недостаточности;

• і-дроме слабости синусового узла;

- вступах супраеентрикулярной тахикардии и трепетании предсердий, резистентных к антиаритмиче- г J фармакотерапии.

Для купирования приступов пароксизмальной тахикардии успешно применяют различные ме- «. электростимуляции, частую стимуляцию предсердий (400—500 имп/мин в течение 30 сек), иуляцию одиночными парными импульсами и т.д.

Эффективность купирования супраеентрикулярной тахикардии с помощью этого метола приб­ьется к 100%. Очень эффективно применение ЭКС при трепетании предсердий.

Ъс-яоянную электростимуляцию сердца с имплантацией кардиостимулятора проводят в следующих

щтих:

• - 1-блокада П—Ш степени с приступами Морганьи—Адамса—Стокса;

• - идром слабости синусового узла;

• > струкция дополнительных проводящих путей при синдроме ПВЖ с частотой желудочковых сокращений - нее 50 в 1 мин.

Для купирования и/или предупреждения пароксизмальных тахикардии применяют антиташ кардиальные кардиостимуляторы. С этой целью используют радиочастотную электростиму. ялн сердца.

Недостатки данного метода обусловлены прежде всего изменением со временем электрод'; логических свойств аритмии вследствие развития аритмической кардиомиопатии, поэтому выб* _ ный режим элекгростимуляции становится неэффективным и создаются условия для возник^ т ния мерцания предсердий, быстрой желудочковой тахикардии и мерцания желудочков.

С целью быстрого распознавания и купирования желудочковых тахикардий, представляй - угрозу для жизни, созданы автоматические имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы собные генерировать разряды мощностью 25—33 Вт Применение подобных аппаратов новы - выживаемость в течение 1 года после внезапной клинической смерти до 92—100%.

С Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, снабженные системой автоматического рагг-зт

вания аритмий, показаны для лечения желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, рефда торных к медикаментозной терапии, и в случаях когда не может быть проведено хирургическое а— шательство. Недостатком данного метода лечения является подача несинхрониэированного раздан при отсутствии стойких желудочковых нарушений ритма.

В 1998 г. M.Haissaguerre и соавт. была предложена концепция устранения пусковых фаі • • фибрилляции предсердий — так называемых эктопических очагов в легочных венах с помошь- диочастотноЙ аблации, которая наряду с новыми методами линейной радиочастотной аблации в ж вом предсердии позволяет наиболее эффективно устранять пароксизмальные и персистентны* фар | мы фибрилляции предсердий.

Внедрение в практику программной стимуляции миокарда и картирование последовать : - активации эндокарда способствовали более глубокому пониманию механизмов и определении лизации многих видов наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий. В результате стало во ■■ * ным использовать хирургические методы лечения некоторых видов тахиаритмий.

Хирургическое лечение нарушений сердечного ритма показано е следующих случаях:

■ желудочковые тахиаритмии, резистентные к антиаритмической фармакотерапии;

• синдром ПВЖ с частыми и резистентными к лечению приступами наджелудочковой и желудочковое пат кардии, мерцательной аритмии, сопровождающимися предобморочными и обморочными состояниями

кой ЧСЖ (свыше 220 ударов в 1 мин при ПНТ и свыше 180—200 ударов в 1 мин при приступах ФП);

• сочетание синдромов ПВЖ и слабости синусового узла;

• непрерывно рецидивирующие приступы наджелудочковых тахиаритмий, сопровождающиеся тяжель чи в- модинамическими расстройствами, труднокупируемые и не поддающиеся профилактике. Наличие мне: ленных побочных эффектов антиаритмической фармакотерапии.

Разработка и применение хирургических подходов к коррекции желудочковой тахиарю s больных ИБС стало возможным благодаря обнаружению интересного факта. Оказалось, что онаа жет быть индуцирована программной стимуляцией и источник ее локализуется, как правило большой области эндокарда, а точнее в рубцовой тканн постинфарктной зоны вблизи эндокарда Субэндокардиальная резекция и вентрикулотомия, захватывающая эндокард, являются осі— I ными методами хирургического лечения при желудочковой тахикардии на фоне ИБС. Опер* ная летальность при этих вмешательствах составляет 10%, однако они позволяют предотврати цидивы желудочковых тахиаритмий у 85-90% оставшихся в живых пациентов, все предан , ющие методы лечения которых были неэффективными.

Тактика лечения различных нарушений сердечного ритма определяется видом аритмии, эти гией и клиническими проявлениями основного заболевания, характером гемодинамических ра стройств.