<<
>>

Показания к применению и побочные эффекты

В настоящее время единственным пока­занием к применению блокаторов АТ,-ре­цепторов является АГ. Целесообразность их назначения пациентам с ГЛЖ, хронической сердечной недостаточностью, диабетической нефропатией уточняет­ся в процессе клинических испытаний.

Отличительная особенность нового класса антигипертензивных препаратов заключается в хорошей, сравнимой с плацебо, переноси­мости. Побочные эффекты при их приеме наблюдаются значительно реже, чем при использовании ингибиторов АПФ. В отличие от пос­ледних, применение блокаторов ангиотензина II не сопровождается накоплением брадикинина и появлением обусловленного этим кашля. Значительно реже развивается также ангионевротический отек.

Подобно ингибиторам АПФ эти средства могут вызывать доста­точно быстрое снижение АД при ренинзависимых формах АГ. У больных с двусторонним сужением почечных артерий возможно ухудшение функции почек. У пациентов с ХПН существует риск раз­вития гиперкалиемии в связи с угнетением высвобождения альдос­терона в процессе лечения. Применение блокаторов АТ,-рецепторов у беременных противопоказано из-за большого риска нарушений развития плода и его гибели.

Несмотря на вышеупомянутые нежелательные эффекты, блокато­ры АТ,-рецепторов считаются наиболее хорошо переносимой боль­ными группой антигипертензивных препаратов с наименьшей часто­той развития побочных реакций.

Блокаторы АТ,-рецепторов хорошо сочетаются практически со всеми группами антигипертензивных средств, особенно с диуретиками.

Лосартан (козаар) — первый непептидный блокатор АТ,-рецеп- торов, ставший прототипом этого класса антигипертензивных препа­ратов. Он является производным бензилимидазола; не имеет агони­стической активности к АТ,-рецепторам, которые блокирует в 30 тыс. раз активнее, чем АТ2-рецепторы. Период полувыведения лосартана короткий — 1,5—2,5 ч. При первом прохождении через печень лосартан подвергается метаболизму с образованием мета­болита ЕРХ3174, который в 15—30 раз активнее лосартана и имеет более длительный период полувыведения — от 6 до 9 ч.

Основные биологические эффекты лосартана обусловлены этим метаболитом. Как и лосартан, он характеризуется высокой селективностью к АТ,- рецепторам и отсутствием агонистической активности.

Биодоступность лосартана при приеме внутрь составляет только 33 %. Он выводится с желчью (65 %) и с мочой (35 %). Нарушение функции почек незначительно влияет на фармакокинетику препара­та, тогда как при дисфункции печени клиренс обоих действующих агентов уменьшается, а концентрация их в крови повышается.

Некоторые авторы полагают, что увеличение дозы препарата свыше 50 мг в сутки не дает дополнительного антигипертензивного эффекта, тогда как другие наблюдали более существенное снижение АД при дозе до 100 мг в сутки. Дальнейшее увеличение дозы не способствует повышению эффективности препарата.

Большие надежды связывали с применением лосартана у больных с хронической сердечной недостаточностью. Основанием послужили данные исследования ELITE (1997), в котором терапия лосартаном (50 мг в сутки) в течение 48 недель способствовала снижению на 46 % риска смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью по сравнению с каптоприлом, назначавшимся по 50 мг 3 раза в сутки. Поскольку это исследование проводилось на сравнительно неболь­шом (722) контингенте больных, было осуществлено более масштаб­ное исследование ELITE-I1 (1992), охватившее 3152 пациента. Цель его заключалась в изучении влияния лосартана на прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью. Однако результаты этого исследования не подтвердили оптимистического прогноза: смертность больных на фоне лечения каптоприлом и лосартаном была практически одинаковой.

Ирбесартан (апровель, авапро, карвеа) — высокоспецифический блокатор АТ,-рецепторов. Выпускается в таблетках по 150 и 300 мг;

входит в состав комбинированных препаратов ко-апровель, авалид и карвезид, содержащих, помимо 150 или 300 мг ирбесартана, 12,5 мг гидрохлоротиазида. По химической структуре он относится к про­изводным имидазола. Имеет высокое сродство с АТ,-рецепторами, в 10 раз превосходя в этом лосартан.

От других блокаторов АТ,-ре цепторов ирбесартан отличается наиболее высокой биодоступностью, которая составляет 60— 80 %. Препарат хорошо и быстро абсорбируется вне зависимости от приема пищи. Максимальная концентрация ирбесартана в плазме крови достигается через 1,5— 2 ч после приема внутрь. Период его полувы­ведения (11— 15 ч) самый длительный (за исключением телмисарта- на и энолтазосартана — активного метаболита тазосартана) среди других блокаторов АТ,-рецепторов. В связи с этим ирбесартан обла­дает большой продолжительностью действия и назначается один раз в сутки.

Еще одной отличительной особенностью ирбесартана является самый низкий для блокаторов АТ,-рецепторов уровень связывания с белками плазмы крови, что позволяет уменьшить его взаимодействие с препаратами, обладающими высокой способностью связываться с белками.

Для достижения эффективного фармакологического действия ирбесартан не нуждается в биологической трансформации в актив­ный метаболит при прохождении через печень. Это отличает его от лосартана, кандесартана и тазосартана. Выводится ирбесартан как печенью (до 75 %), так и почками (20— 25 %), что дает возможность применять его у больных с нарушениями функции печени и почек. Фармакокинетические параметры препарата у таких больных не изменяются и не зависят от возраста и пола. Ирбесартан не удаляется из крови во время гемодиализа.

Терапевтические дозы препарата составляют 150— 300 мг в сутки. Обычно начальная доза — 150 мг в сутки. Однако у больных с ренинзависимыми формами гипертензии необходимо начинать лечение с 75 мг в сутки и постепенно титровать дозу (максимум 300 мг в сутки) для достижения адекватного эффекта. При необ­ходимости ирбесартан следует комбинировать с препаратами других классов, в первую очередь с гидрохлоротиазидом (6,25— 25 мг в сутки), усиливающим антигипертензивный ответ. Не рекомендуется одновременное назначение ирбесартана и калийсберегающих диуре­тиков, поскольку такое сочетание может привести к гиперкалиемии.

При сравнении антигипертензивного эффекта ирбесартана в дозе 150— 300 мг в сутки и лосартана в дозе 50— 100 мг в сутки отмечено, что через 24 ч после приема ирбесартан более значительно снижал

ДАД, чем лосартан.

Через 4 недели терапии повышать дозу для достижения целевого уровня ДАД (< 90 мм рт. ст.) потребовалось у 53 % больных, получавших ирбесартан, и у 61 % пациентов, полу­чавших лосартан. Дополнительное назначение гидрохлоротиазида более значительно усилило антигипертензивный эффект ирбесарта- на, чем лосартана.

В многочисленных исследованиях установлено, что блокада активности ренин-ангиотензинной системы оказывает защитное действие на почки у больных с АГ, диабетической нефропатией и протеинурией. В основе этого эффекта лежит инактивирующее дей­ствие препаратов на внутрипочечное и системное действие ангио­тензина II. Наряду с системным снижением АД, что само по себе оказывает защитное действие, нейтрализация эффектов ангиотензи­на II на органном уровне способствует уменьшению сопротивления эфферентных артериол. Это приводит к снижению внутриклубочко- вого давления с последующим уменьшением протеинурии. Можно ожидать, что ренопротекторный эффект блокаторов АТ,-рецепторов может оказаться более значимым, чем эффект ингибиторов АПФ. Блокаторы АТ,-рецепторов селективно действуют на уровне АТ,- рецептора, более полно блокируют ренин-ангиотензинную систему в ткани почек, так как препятствуют эффектам ангиотензина II любого происхождения. В ряде исследований показано, что ирбесартан ока­зывает ренопротекторное действие, уменьшает протеинурию и за- медлет процессы гломерулосклероза.

Исследования IDNT (2001) и IRMA-II (2001) убедительно проде­монстрировали значительный ренопротекторный эффект ирбесарта- на у больных с АГ и сахарным диабетом II типа, осложненным нефропатией. В исследовании IRMA-II (2001) показано, что ирбесар­тан в дозе 300 мг в сутки снижает риск прогрессирования микроапь- буминурии в выраженную протеинурию на 70 % по сравнению с контрольной группой, в которой лечение проводилось другими анти- гипертензивными препаратами; ренопротекторный эффект ирбесар- тана проявлялся независимо от степени снижения АД у больных с АГ и сахарным диабетом с микроапьбуминурией.

Сравнение влияния ирбесартана, амлодипина и плацебо на функцию почек, общую смертность и частоту развития осложнений со стороны сердечно­сосудистой системы у больных с АГ и сахарным диабетом II типа, осложненным нефропатией (IDNT, 2001), показало, что ирбесартан, не уступая амлодипину по выраженности антигипертензивного дей­ствия, более существенно уменьшает риск развития осложнений. Ирбесартан снижает риск перехода заболевания почек в терминаль­ную стадию, удвоения уровня креатинина плазмы и частоту смер­

тельного исхода на 23 %, а вероятность госпитализации в связи с сердечной недостаточностью — на 37 % по сравнению с амлодипином.

Телмисартан (микардис) выпускается в таблетках по 40 и 80 мг. По ингибирующему действию на АТ,-рецепторы в 6 раз превосходит лосартан. Является липофильным препаратом, благодаря чему хорошо проникает в ткани. Быстро абсорбируется вне зависимости от приема пищи. Биодоступносгь телмисартана составляет около 50 %, время достижения максимальной концентрации в крови — 30— 60 мин после приема. Около 99 % телмисартана связывается с белками плазмы. Объем распределения (500 л) самый большой среди препаратов этого класса, что способствует его широкому проникно­вению в ткани. Не образует активных метаболитов. Выводится с желчью. Пол и возраст больного не влияют на дозирование препара­та. У больных с почечной недостаточностью не требуется изменение дозы. Телмисартан не удаляется из крови при гемодиализе.

Поскольку телмисартан выводится печенью, у больных с тяжелым ее поражением клиренс препарата, в отличие от ирбесартана, сущест­венно снижается. В связи с этим таким больным, а также пациентам с обструкцией желчевыводящих путей телмисартан назначать не следует, а при умеренной печеночной недостаточности нужно уменьшить дозу до 40 мг в сутки.

Телмисартан имеет наибольший период полужизни в плазме и благодаря этому — самую большую среди антагрнистов ангиотензи­на II продолжительность действия.

По антигипертензивной эффективности телмисартан не уступает ни одному из современных средств.

Эффект телмисартана является дозозависимым. Увеличение су­точной дозы с 20 до 80 мг сопровождается двукратным снижением САД, а также более существенным снижением ДАД. Повышение дозы сверх 80 мг в сутки не дает дополнительного снижения АД. Обычная доза телмисартана составляет 40 мг в сутки, максималь­ная — 20— 80 мг в сутки. После отмены препарата АД постепенно возвращается к исходному уровню в течение нескольких дней без проявления синдрома «рикошета». Телмисартан отличается хорошей переносимостью. При его применении возможны диарея, боли в спине, миалгии, однако эти эффекты наблюдаются так же редко, как и при приеме плацебо.

Валсартан (диован) выпускается в капсулах по 80 и 160 мг. В отличие от лосартана, не имеет активного метаболита и нуждается в биотрансформации при первичном прохождении через печень. Биодоступносгь препарата составляет 25 %. Максимальная концентра­ция в плазме крови достигается через 2— 4 ч. Период полувыведе- ния — 6— 9 ч. Прием пищи на 40 % снижает биоусвояемость валсар- тана. Подобно лосартану, он обладает высокой (95 %) способностью связываться с белками плазмы, преимущественно с альбумином. Объем распределения небольшой — 17 л, что свидетельствует о незначительном его распределении в тканях. Выводится валсартан преимущественно (на 70— 80 %) с желчью через пищеварительный тракт. У больных с нарушением функции печени клиренс валсартана уменьшается, однако у пациентов с почечной недостаточностью фар­макокинетические свойства препарата не изменяются. После приема валсартана АД снижается через 2 ч, максимальный антигипертен­зивный эффект развивается через 6 ч.

Антигипертензивное действие валсартана продолжается до 24 ч. Стойкое снижение САД и ДАД наступает спустя 2— 4 недели регу­лярного приема, как и у других блокаторов АТ| -рецепторов. Усиле­ние эффекта наблюдается через 8 недель. Суточное мониториро- вание АД свидетельствует, что валсартан не нарушает нормального циркадного ритма, а показатель Т/Р составляет, по разным данным, 60-68 %.

Начинают лечение валсартаном с дозы 80 мг в сутки. Индивиду­альная вариабельность доз препарата составляет 80— 160— 320 мг. Его эффективность не зависит от пола, возраста и расы. По антиги- пертензивной эффективности валсартан не уступает амлодипину, гидрохлоротиазиду и лизиноприлу, превосходя их по переносимости.

В 1999 г. начато исследование VALUE, которое охватывает 14 400 больных с АГ из 31 страны. Цель его заключается в сравнительной оценке эффективности влияния валсартана и амлодипина на конеч­ные точки. Результаты исследования позволят определить, имеют ли эти относительно новые препараты преимущества перед диурети­ками и блокаторами p-адренорецепторов в снижении риска развития осложнений у больных с АГ.

<< | >>
Источник: Е.П.Свищенко, В.Н.Коваленко. Гипертоническая болезнь. ВТОРИЧНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ. 2010

Еще по теме Показания к применению и побочные эффекты:

  1. Г лава 20 Применение соевых продуктов в клинической диетологии
  2. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЕЛИЧИНУ ЭФФЕКТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
  3. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АТРОПИНА В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
  4. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ПИРАЗИДОЛ В ТЕРАПИИ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
  5. Побочные эффекты психостимуляторов
  6. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАДЫ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (ПРИ КОМБИНАЦИИ С БЛОКАДОЙ БЕДРЕННОГО НЕРВА)
  7. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИЦИКЛИЧЕСКИМИ И ТЕТРАЦИКЛИЧЕСКИМИ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин, тримипрамин, дезипрамин, мапротилин и др.)
  8. Побочные эффекты и осложнения при лечении солями лития
  9. Показания к назначению ноотропов
  10. Глава 7. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
  11. Глава 34 ОСЛОЖНЕНИЯ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭСТ С МИОРЕЛАКСАНТАМИ И НАРКОЗО
  12. Глава 14 ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И ИХ СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ
  13. Побочные эффекты и осложнения при лечении солями лития