ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИС

ЭКГ. Повреждение левой ножки в различных ее сегментах отражается па ЭКГ сходной картиной (рис. 166). Поэтому трудно судить, произошло ли блокирование в участке общего ствола, в котором формируются во­локна левой ножки, в левой части межжелудочковой перегородки, где расположена центральная часть нож­ки, в передневерхнем и задненижнем разветвлениях (одновременно) либо в стенке левого желудочка при рас­пространенном поражении самых периферических волокон левой нож­ки [Журавлева Н.

Продолжительность комплекса QRS^O,12 с, в среднем на 0,07 с ши­ре нормального. Монофазные поло­жительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отве­дениях vs-g, I, aVL; зубцы q здесь отсутствуют (изредка в aVL может сохраниться узкий маленький зубец q); время внутреннего отклонения в Vs-6>0,06 с. В отведениях Vi — V2 (V3), III, aVF комплексы типа rS, QS; переходная зона смещается к левым грудным отведениям. Сег­менты ST заметно опущены книзу (с выпуклостью кверху) в левых грудных отведениях, I, aVL и подня­ты над изолинией (с вогнутостью книзу) в правых груттных отведениях, III, aVF. Зубцы Т отрицательные, не­равносторонние в отведениях I, aVL, Vs-e и иногда чрезмерно высокие в правых грудных отведениях, ТП, aVF. В отведении aVR—QS, Qr или QR тоже со смещением кверху сег­мента ST и положительным зубцом Т. Интервал Q—Т в среднем удлинен на 0,062 с по сравнению с нормой. При преходящей блокаде левой нож­ки какое-то время может сохранять­ся отрицательность зубцов Т, не­смотря на исчезновение самой блока­ды — «память» миокарда об измене­ниях реполяризации.

В течение многих лет в литературе обсуждается вопрос о том, каково должно быть при полной блокаде ле-

Рис. 1ЬЬ Полная блокада левой пожкп (объяснение в тч кете)

Млжчина (>0 лет, страдавший ИЬС, стенокардией напряжения II ф\ньци-

оналыюго класса

вой ножки направление средней оси QRS во фронтальной плоскости Сме щение оси QRS влево до —30° и боль­ше встречается примерно у 50% больных [Barrett P.

нию у них электрической оси сердца влево может препятствовать удлине­ние ФРП АВ узла и, соответственно, недостаточное укорочение интервала hi—Нз. Высказывается мнение, что при распознавании полной блокады левой ножки одно расширение комп лекса QRS до 5^0,12 с не может иметь абсолютного значения, тем более, что у ряда больных в ответ на предсердную экстрастимуляцию комплекс QRb продолжительностью свыше 0,12 с дополнительно расши ряется, т. е блокада левой ножки становится еще более полной.

Весьма показательны и результа ты ЭФИ у больных с полной блока­дой левой ножки и различным на правлением электрической оси QRS К Rosen и соавт (1972) нашли, что у больных с интервалом Н—V< 50 мс средняя ось QRS располагалась между —8 и +12°, у больных с ин тервалом Н—V = 50 —60 мс средняя ось QRS имела направление от —16 до +12°, у больных с интервалом

Н—V>60 мс средняя ось QRS откло­нялась еще больше влево: от —28 до +8°. Наконец, R. Dhingra и соавт. (1976) установили, что у больных с полной блокадой ножки и интерва­лом Н—V>80 мс средняя ось QRS находилась в секторе ^—30°.

Анатомические данные подкрепля­ют предположение, что если блокада левой ножки действительно полная, то фронтальная ось QRS должна быть отклонена влево, вверх и кзади, как это бывает при электрической стимуляции верхушки правого желу­дочка [Wyndham С.

В заключение можно добавить, что отклонение электрической оси QRS вправо — весьма редкий «компань­он», по выражению E. Lepeshkin (1951), полной блокады левой нож­ки и встречается менее чем в 1 % ее случаев.

Неполная блокада левой ножки. Выше были приведены соображения в пользу того, что, по меньшей мере, у 50% больных блокада левой ножки не является абсолютно полной, не­смотря на то, что продолжительность комплекса QRS у них превышает 0,12 с. Наряду с этим давно известен комплекс электрокардиографических признаков, именуемый неполной бло­кадой левой ножки и отражающий замедленное проведение импульса по левой ножке, что, в свою очередь, ве­дет к задержке возбуждения левого желудочка [Rothberger С., Winter-berg Н., 1917].

При неполной блокаде левой нож­ки комплекс QRS расширен до 0,10— 0,11 с, зубец q отсутствует в отведе­ниях I, aVL, Vs и Ve. На восходящем колене высоких зубцов R в тех же от­ведениях может быть зазубрина; вре­мя внутреннего отклонения в отве­дениях Vs и Ve больше 0,04 с. Сег­мент ST в левых отведениях распола­гается на изолинии либо смещается ниже ее. Зубцы Т в этих отведениях часто сглаживаются или инвертиру­ются. В отведениях Vt и V2 желудоч­ковые комплексы имеют вид rS или

QS, сегмент ST находится на изоли­нии или над ней, зубец Т обычно по­ложительный. Очевидно, что элект­рокардиографическая картина непол­ной блокады левой ножки характери­зует промежуточную ступень в на­правлении к полному перерыву анте-роградного движения импульса по ле­вой ножке пучка Гиса.