<<
>>

Разрывы сердечной мышцы при инфаркте миокарда

Раз­рывы стенки левого желудочка возникают в 1 -3 % случаев и чаще развиваются в первые 5 дней от начала ИМ. Наиболее высока ве­роятность разрыва при трансмуральном ИМ при сохраняющейся АГ и гиперкинетическом типе кровообращения.

Снижает риск развития разрыва применение (5-адреноблокаторов. Разрыв меж- желудочковой перегородки встречается при ИМ в 0,5-2% слу­чаев. Это осложнение возникает при окклюзии проксимальной части левой нисходящей и правой коронарной артерии. И при разрыве стенки левого желудочка, и при разрыве межжелудочко- вой перегородки прогноз очень серьезен и требуется экстренная операция, направленная на устранение возникшего дефекта.

Митральная недостаточность. Примерно 0,4-0,5% больных острым ИМ умирают вследствие внезапно развившейся митраль­ной недостаточности, которая возникает в результате разрыва сосочковой мышцы. Смерть обычно наступает в течение несколь­ких часов после разрыва, если несостоятельными оказываются обе створки митрального клапана. Однако может возникнуть и надрыв сосочковой мышцы. В этих случаях удлинение мышцы приводит к пролабированию митрального клапана при относи­тельно небольшой регургитации, которая первоначально может быть гемодинамически мало значимой. К таким же последствиям ведет отрыв одной из нескольких головок сосочковой мышцы.

Во многих случаях при остром ИМ ишемия сосочковой мыш­цы не приводит к ее некрозу и последующему разрыву. Однако может наблюдаться ее фиброзное перерождение, сосочковая мышца перестает сокращаться, утончается и обычно растягива­ется (дисфункция сосочковой мышцы). Это может повлечь за собой пролабирование створки митрального клапана без разрыва (надрыва) сосочковой мышцы.

Поражение сосочковой мышцы чаще наблюдается при ИМ задней стенки левого желудочка сердца, поскольку заднемеди­альная сосочковая мышца снабжается кровью только через за­днюю нисходящую ветвь правой коронарной артерии.

Значи­тельно реже при ИМ происходит разрыв передней сосочковой мышцы (примерно 20% случаев), поскольку ее кровоснабжение идет из бассейнов как передней межжелудочковой, так и огиба­ющей артерии.

Разрыв сосочковой мышцы обычно развивается в остром или подостром периоде ИМ и манифестируется тяжелым отеком лег­ких, резким падением АД. Лишь 25 % пациентов, леченных кон­сервативно, живут более 24 ч после разрыва сосочковой мышцы, в связи с чем для спасения жизни они требуют экстренного хи­рургического вмешательства. Однако следует иметь в виду, что риск выполнения операции в этом периоде заболевания очень ве­лик и летальность достигает 50% (Акчурин Р.С., 1992). При над­рыве сосочковой мышцы, а также при ее дисфункции вследствие ишемии нарушения гемодинамики развиваются более медленно. Выживаемость при этой патологии выше: более суток живут 70% больных, а 1-2 мес. — около 50%, что позволяет подготовиться к проведению плановой операции и провести дополнительное обследование (эхокардиография, вентрикулография, рентгено­графия и др.).

При хирургическом вмешательстве, проводимом с помощью аппарата искусственного кровообращения, доступ к митральному клапану осуществляют через левое предсердие. Если обнаружи­вают разрыв сосочковой мышцы, то выполняют протезирование митрального клапана. Если же мышца и хорды остаются целыми и имеется расширение митрального кольца, то хирургу предостав­ляется возможность выполнить аннулопластику. В тех случаях, когда обнаруживают локально «парусящую» часть задней створ­ки митрального клапана вследствие отрыва одной из головок со­сочковой мышцы или разрыва хорд, выполняют клиновидную резекцию створки с аннулопластикой. Однако при аналогичном поражении передней стенки такое вмешательство является не­адекватным и обычно выполняется протезирование клапана.

У этих больных обычно имеется выраженная недостаточ­ность кровообращения, которая может поддерживаться аневриз­мой левого желудочка и стенозирующим атеросклерозом коро­нарных артерий. Хорошая предоперационная подготовка и хи­рургическое вмешательство с целью не только ликвидировать митральную недостаточность, но и одновременно произвести в необходимых случаях аневризмэктомию и аортокоронарное шунтирование значительно улучшают результаты лечения.

Аневризма левого желудочка. Примерно у 10-25% боль­ных, перенесших ИМ, диагностируется аневризма левого же­лудочка сердца. Обычно она формируется в течение первых 2-8 нед. после обширного трансмурального поражения сердеч­ной мышцы. Наиболее часто аневризма возникает при тромбо­зе проксимальной части передней межжелудочковой артерии, и вследствие этого в 80-85 % случаев она локализуется на перед­ней стенке левого желудочка вблизи верхушки сердца. На задней стенке левого желудочка, как правило, рядом с его основанием аневризма располагается в 7-10% случаев, на боковой стенке аневризма обнаруживается сравнительно редко. Развитию анев­ризмы способствует стойкая артериальная гипертония, несо­блюдение постельного режима в остром периоде заболевания, наличие сахарного диабета.

По своей форме аневризмы могут быть диффузными (пло­скими), мешковидными и грибовидными. Примерно у половины больных с аневризмой имеется стенокардия, у 10% — опасные для жизни аритмии, у 4-5% — повторные тромбоэмболии. Од­нако наиболее серьезным клиническим проявлением аневриз­мы является недостаточность кровообращения, рефрактерная к консервативной терапии. Многочисленные отечественные и за­рубежные авторы свидетельствуют, что спустя 5 лет после ИМ, осложненного аневризмой левого желудочка сердца, выживает лишь 12-15% больных.

Показанием к оперативному лечению является наличие большой аневризмы (как правило, мешковидной и грибовид­ной), осложненной сердечной недостаточностью, стенокарди­ей, тяжелыми аритмиями (Бокерия Л.А., 1992). При наличии небольших аневризм показанием к оперативному лечению ча­сто служит не столько сама аневризма, сколько сопутствующая тяжелая стенокардия, так как одновременно с аневризмэкто- мией проводится и аортокоронарное шунтирование или другое вмешательство по реваскуляризации миокарда. Иногда вопрос об оперативном лечении решается в процессе наблюдения и, в частности, повторных вентрикулографий. При этом достаточ­но быстрое увеличение размеров аневризмы является показа­нием к аневризмэктомии. От операции, как правило, следует воздержаться при длительно существующей сердечной недо­статочности, приведшей к развитию тяжелых дистрофических изменений внутренних органов.

Резекцию аневризмы обычно выполняют не менее чем через 4 мес. после последнего ИМ, что необходимо для появления четкой демаркационной линии меж­ду пораженной и здоровой тканью миокарда. Операция произво­дится в условиях искусственного кровообращения. Аневризму иссекают, оставляя «кольцо» рубцовой ткани, которая использу­ется для надежного ушивания образовавшегося дефекта стенки желудочка. Дефект ушивают толстыми прочными нитками с ис­пользованием тефлоновых прокладок, которые предупреждают прорезывание швов.

Операционная летальность при аневризмэктомии колеблется от 5 до 12%. Основными причинами смертельных исходов явля­ются нарастающая сердечная недостаточность, нарушения ритма, тромбоэмболии и повторный ИМ. Одновременное выполнение аневризмэктомии и аортокоронарного шунтирования может сни­зить летальность в ближайшем послеоперационном периоде. От­даленные результаты после успешно проведенной аневризмэк­томии обычно хорошие: пятилетняя выживаемость составляет 70-75%.

Перикардит (эпистенокардический перикардит) — реак­ция перикарда на некроз подлежащих участков миокарда.

Основные симптомы перикардита:

• боль разной интенсивности и локализации в области сердца;

• шум трения перикарда (непостоянно);

• аритмии;

• при массивном выпоте явления тампонады сердца.

Диагноз ставится на основании клиники и данных эхокар-

диографии.

Тактика лечения: нестероидные противовоспалительные средства и пункция перикарда при подозрении на тампонаду.

Синдром Дресслера. Аутоимунная реакция на 2-6-й неделе от начала ИМ развивается у 4-10% больных. Типичная клини­ческая картина: симптомы перикардита, плеврита и пневмонита, сопровождающиеся температурой, воспалительными изменения­ми в крови (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритро­цитов — СОЭ) и часто — эозинофилией.

Эффективны нестероидные противовоспалительные сред­ства. Глюкокортикоиды (преднизолон* — 20 мг/сут) дают бы­

стрый положительный эффект (в течение 3-7 дней) при рефрак- терности к нестероидам и ацетилсалициловой кислоте* (аспирин 500-600 мг/сут).

Тромбоэндокардит. Диагностика этого осложнения ИМ до­статочно затруднена. Решающее значение в распознавании имеет эхокардиография, клинически отмечается потливость, слабость, тахикардия, длительный субфебрилитет.

Диагноз подтверждается при наличии аневризмы левого же­лудочка, тромбоэмболических осложнений.

В лечении используют нестероидные противовоспалитель­ные препараты, ацетилсалициловую кислоту* — аспирин. При повышенном риске тромбоэмболии показаны непрямые анти­коагулянты.

Острые эрозии, язвы и кровотечения желудочно-кишечно­го тракта. Указанные осложнения развиваются чаще в первые дни от начала ИМ, редко спустя 2-3 нед. Как правило, они возникают при тяжелом течении ИМ, с явными клиническими признаками сердечной недостаточности. Усугубляют ситуацию язвенная бо­лезнь в анамнезе и назначение антикоагулянтов и ацетилсалици­ловой кислоты* (аспирин).

Тактика лечения: отмена антитромботических средств, анти­агрегантов. Применение их антидотов, гемостатических средств и кровезаменителей.

В некоторых ситуациях при некупируемом рецидивирую­щем кровотечении показана экстренная гастроскопия с местным гемостатическим воздействием.

Парез желудочно-кишечного тракта. Встречается обычно у пожилых больных и является по существу одним из наиболее частых осложнений ИМ. Не доставляя обычно особых хлопот, он может иногда стать осложнением, определяющим тяжесть со­стояния больного.

Симптоматика пареза желудочно-кишечного тракта: много­кратная рвота, икота, вздутие живота, отсутствие перистальтики и стула, газы не отходят.

Тактика ведения:

• отмена наркотических анальгетиков;

• откачивание желудочного содержимого и промывание же­лудка;

• инъекции неостигмина* (прозерина) (0,05% раствор 1 мл подкожно) 3-4 раза в сутки;

• коррекция кислотно-щелочного состояния.

Психические расстройства. В остром периоде ИМ могут

наблюдаться различные психоневротические расстройства (де­прессия, ипохондрия, кардиофобия, истерика, отрицание бо­лезни и т. д.), что нередко ведет к грубому нарушению режима, невыполнению врачебных назначений и может способствовать развитию серьезных осложнений.

В этих случаях показаны консультации психиатра и/или психотерапевта, назначение психотропных средств (транквили­заторов, антидепрессантов).

Стандарты фармакотерапии

(Приложение к приказу Министерства здравоохранения и со­циального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. № 230.)

Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда, код по МКБ-10:121.

Примечание: ОДД — ориентировочная дневная доза; ЭКД — эквивалентная курсовая доза.

Фармакологические группы:

1. Анальгетики. Ненаркотические анальгетики и нестероид­ные противовоспалительные средства:

Ацетилсалициловая кислота* (Acetylsalicylic acid*) ОДД 0,325 г; ЭКД 58,5 г.

2. Антиагреганты:

Клопидогрел* (Clopidogrel*) ОДД 0,075 г; ЭКД 13,5 г; Тиклопидин* (Ticlopidine*) ОДД 0,25 г; ЭКД 45,0 г.

3. Р-адреноблокаторы:

Атенолол* (Atenolol*) ОДД 0,1 г; ЭКД 18,0 г;

Метопролол* (Metoprolol*) ОДД 0,15 г; ЭКД 27,0 г; Пропранолол* (Propranolol*) ОДД 0,14 г; ЭКД 25,2 г; Карведилол* (Carvedilol*) ОДД 0,04 г; ЭКД 7,2 г.

4. Ингибиторы АПФ:

Каптоприл* (Captopril*) ОДД 0,06 г; ЭКД 10,8 г;

Периндоприл* (Perindopril*) ОДД 0,004 г; ЭКД 0,72 г;

Эналаприл* (Enalapril*) ОДД 0,02 г; ЭКД 3,6 г.

5. Антиангинальные средства:

Метилэтилпиридинол сукцинат* (Metylethylhydroxypiridine succinate) ОДД 0,3 г; ЭКД 18,0 г.

Описание фармакологических свойств лекарственных пре­паратов, входящих в стандарты лечения, представлено в разделе «Справочник по фармакологическим группам и препаратам, ре­комендуемым стандартами медицинской помощи больным с сер­дечно-сосудистыми заболеваниями» (стр. 213).

<< | >>
Источник: B.C. Волков, Г.А. Базанов. ФАРМАКОТЕРАПИЯ И СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. 2010

Еще по теме Разрывы сердечной мышцы при инфаркте миокарда:

  1. Острая сердечная недостаточность
  2. Инфаркт, миокарда
  3. ИБС: инфаркт миокарда (шифр 121
  4. Гпава 34 Инфаркт миокарда
  5. Раздел 7 Инфаркт миокарда
  6. Инфаркт миокарда
  7. Острый инфаркт миокарда
  8. Острый инфаркт миокарда
  9. Разрывы сердечной мышцы при инфаркте миокарда
  10. ИНФАРКТ МИОКАРДА. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
  11. Трудности при проведении обезболивания у пациентов с инфарктом миокарда
  12. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
  13. Осложнения инфаркта миокарда
  14. Ведение больных после инфаркта миокарда
  15. Инфаркт миокарда
  16. Тактика ведения больных острым инфарктом миокарда
  17. Осложнения инфаркта миокарда. Диагностика, профилактика, лечение
  18. Эволюция инфаркта миокарда
  19. 6.1.3. Острый инфаркт миокарда. Ремоделирование левого желудочка. Сердечная недостаточность
  20. ИНФАРКТ МИОКАРДА