СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Клиника. Постановка диагноза стенокардии часто базируется на выяв­лении ее патогномойичного симптома — боли. Типичная стенокардити- ческая боль локализуется за грудиной. Она иррадиирует в плечи, лопатки, руки, вплоть до кисти - обе или в левую, обычно по их локтевой поверхно­сти с захватыванием III—IV пальцев и может сопровождаться онемением.

Боль носит характер жгучей, сжимающей, пекучей или давящей, но может проявляться и как чувство тяжести, стеснения в груди и даже за­трудненного дыхания, что необходимо дифференцировать с одышкой. При описании боли больной часто прижимает сжатую в кулак руку к грудине или к области нижней части грудной клетки слева, прикасаясь к грудине пальцами.

Приступ стенокардии напряжения обычно вызывается физическим или эмоциональным напряжением, причем характерно возникновение боли именно во время движения или стрессовой ситуации (испуга, страха, вол­нения и др.), когда вследствие гиперкатехоламинемии происходят изме­нения гемодинамики и метаболизма, сопровождающиеся повышением по­требности миокарда в кислороде.

Порог развития ангинозной боли у одного и того же больного часто меняется. Так, она может возникать при относительно небольшом напря­жении в утренние часы и не возобновляться при нагрузках значительно большей интенсивности в дневное время (’’стенокардия первого усилия”). Ряд больных как бы “проходят сквозь стенокардию”, то есть боль исчезает при продолжении выполнения физической нагрузки и не возобновляется.

Типичные признаки болевого спіщрома, характерного доя приступа стабильной стенокардии напряжения

Признак

Характеристика

Локализация Иррадиация Характер Счем связан

Продолжительность Чем облегчается

За грудиной

В плечи, лопатки, руки до кисти, шею, нижнюю челюсть (чаще слева) Жгучий, пекучий, сжимающий

Физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, воздействие холода, обильный прием пищи, горизонтальное положение, сновидения 1—5 мин (до 15 мин)

Прекращением нагрузки или приемом нитроглицерина (через 1—2 мин)

Объяснения этому факту не найдено.

Стенокардитическая боль длится в среднем 1—5 мин - всегда больше 1 и меньше 15 мин, причем всегда прекращается значительно быстрее, чем развивается. Приступ проходит через 1—2 мин после прекращения нагруз­ки или сублингвального приема нитроглицерина. Наступление облегче­ния в более поздние сроки вызывает сомнение в отношении его ангиноз­ного генеза. Для эффекта нитроглицерина при стенокардии характерны также полнота купирования болевого синдрома и способность повышать переносимость физических нагрузок.

Ангинозная боль часто сопровождается чувством нехватки воздуха, тош­нотой, потливостью, иногда сердцебиением и головокружением.

Истинная стабильная стенокардия покоя, или спонтанная стенокар­дия, обусловлена первичным уменьшением коронарного кровотока вслед­ствие спазма без предшествующего повышения потребности миокарда в кислороде. Это можно верифицировать, в частности, по данным холте- ровского мониторирования ЭКГ по неизмененной ЧСС. В большинстве случаев она сочетается со стабильной стенокардией Напряжения. Особой формой изолиро ванной стенокардии покоя является так называемая ва­риантная стенокардия Принцметала (см. ниже).

В анамнезе у больных стенокардией часто отмечаются факторы риска ИБС. Могут иметь место и перенесенные ранее инфаркты миокарда.

При клиническом обследовании специфические изменения отсутствуют. Могут определяться признаки хронической сердечной недо­статочности (вначале изолированной левожелудочковой, потом тоталь­ной), кожные проявления ГЛП, атеросклеротическое поражение периферических артерий, ожирение. Поскольку ишемия может вызывать диастолическую, а в более тяжелых случаях систолическую дисфункцию миокарда, во время приступа стенокардии иногда выслушивают прехо­дящий III или IV тон, систолический шум митральной регургитации и даже может развиться отек легких.

Для стабильной стенокардии, в отличие от нестабильной (см. ниже),

тпг^

•эпг^

Эпикард

Норма

Полость

ЛЖ

Эндокард

Субзндокардиаль- мая ишемия

Субэпи- | кардиальная ишемия

Г

Задняя

стенка

ЛЖ

Эпикард

Tiuu

характерна примерно одина­ковая частота и выраженность ангинозных приступов или их уменьшение на протяжении нескольких последних месяцев.

Диагностика. Стандартная электрокардиография в покое имеет ограниченное значение. Так, не менее чем у 50 % боль­ных ее изменения, свойствен­ные ишемии, в покое отсут­ствуют, даже при выраженной ИБС и на высоте приступа сте­нокардии. Выявление таких из­менений также имеет ограни­ченное диагностическое зна­чение, так как сходные изме­нения наблюдаются и при дру­гих заболеваниях сердца.

Признаками ишемии на ЭКГ являются преходящие или изменяющиеся в динами­ке изменения сегмента ST и в меньшей степени — зубца Т.

У больных стенокардией мо­гут отмечаться также: 1) признаки рубцовых изменений после перенесен­ных инфарктов миокарда; 2) нарушения ритма и проводимости; 3) неспе­цифические изменения сегмента 5Т, зубца Т, и как правило, вольтажа электрокардиографической кривой вследствие так называемых диффуз­ных изменений в миокарде — мелких очагов склероза и др.

Хотя изменения зубца Т не специфичны для ишемии, определен­ное диагностическое значение имеют следующие их особенности. В виде изо­лированных изменений реполяризации они отражают функциональные на­рушения электрофизиологических свойств миокарда при начальных про­явлениях ишемии и в динамике либо подвергаются обратному развитию, либо сменяются изменениями сегмента 5Т, в ряде случаев сочетаясь с ними.

В толще миокарда ишемия вначале возникает в субэндокардиальных

Рис. 59. Изменения фаз ПД и генез изменений зубцов Т на ЭКГ при острой субэндокардиальной и суб- эпикардиальной ишемии миокарда левого желудочка (ЛЖ)

слоях и при нарушении кровотока в достаточно крупном сегменте коро­нарной артерии распространяется к эпикарду.

При субэндокардиальной ишемии направление волны репо­ляризации не изменяется. При этом, однако, сохранение частично депо- ля-ризованными ишемизированными клетками субэндокардиального слоя своего отрицательного заряда в начале реполяризации приводит к увели­чению разности потенциалов между ними и уже вышедшими из состоя­ния возбуждения субэпикардиальными клетками (рис. 59). Это обусловли­вает регистрацию в однополюсных отведениях, обращенных к эпикарди- альной поверхности пораженного миокарда, высокоамплитудного положительного остроконечного зубца Т.

Поскольку ветви коронарных артерий пронизывают миокард по направлению от эпикарда к эндокарду, субэпикардиальная ишемия по сути является трансмуральной, то есть охватывает всю толщу миокарда, так как субэндокардиальные слои находятся в заведомо худших условиях кровоснабжения. При этом активный электрод регистрирует преимуще­ственное изменение потенциалов тех участков миокарда, которые нахо­дятся ближе к нему, а изменения в субэндокардиальной зоне остаются замаскированными.

При острой субэпикардиальной,то есть трансмуральной, ишемии реполяризация субэпикардиальных слоев замедляется, вслед­ствие чего этот процесс начинается в субэндокардиальных слоях. Вектор реполяризации меняет свое направление на противоположное (см. рис. 59), и в отведениях от эпикардиальной поверхности измененного миокарда регистрируется глубокий отрицательный зубец Т.

Вызываемые острой ишемией изменения фаз ПД находят отражение также на ЭКГ в отведениях от противоположной стенки желудочка (см. рис. 59).

Изменения сегмента ST более специфичны для ишемии, чем изменения зубца Т, и отмечаются при ее большей выраженности, так называемом ишемическом повреждении . Развивающиеся при этом обратимые метаболические и структурные изменения кардиомиоцитов, в том числе их мембран, приводят, в частности, к частичной деполяриза­ции клеток из-за утечки из них К⁺. В результате между ишемизированным

, , Рис. 60. Генез смещения сегмента ST на

А I ЭКГ при субэндокардиальном (А) и суб-

—^г'іШ/іґ^ГЧ Г— эпикардиальном (трансмуральном) — Б

у\! ____ ишемическом повреждении миокарда

левого желудочка

и неповрежденным миокардом в течение всего сердечного цикла сохраняется разность потенциа­лов, которая служит источником тока повреждения, вызывающего смещение изолинии — сегмента ТР, которое создает впечатление откло­нений сегмента ST. Изменения собственно сегмента ST обусловлены уко­рочением ПД клеток при тяжелой ишемии.

При субэндокардиальном ишемическом повреждении ток повреждения покоя направлен от эндокарда к неизмененным субэпи- кардиальным слоям и регистрируется в виде подъема сегмента ТР в од­нополюсном отведении над соответствующей областью миокарда (рис. 60). В период возбуждения более ранняя реполяризация ишемизирован­ных клеток приводит к образованию тока от менее поляризованных субэ- пикардиальных клеток к более поляризованным субэндокардиальным. Таким образом, формируется депрессия сегмента ST, для кото­рой характерны: 1) горизонтальная или косонисходящая форма; 2) амп­литуда > 1 мм (0,1 мВ); 3) продолжительность > 0,08 с от точки J; 4) ре­гистрация в одном или более отведениях. Смещение сегмента ST под изо­линию в пределах 0,5—1 мм имеет меньшее диагностическое значение и считается вероятным признаком ишемии.

Признаки субэпикардиального ишемического повреж­дения отражают более глубокие изменения в миокарде, чем субэндо- кардиального. Они имеют и более серьезный прогноз, так как могут при­водить к некрозу миокарда.

При субэпикардиальном (трансмуральном) ишемическом повреждении ток повреждения покоя, направленный от эпикарда к эндокарду, приво­дит к смещению изолинии кверху (см. рис. 60). В фазе деполяризации уко­рочение ПД ишемизированных субэпикардиальных клеток вызывает об­разование тока повреждения, направленного от менее отрицательного потенциала субэндокардиальных слоев к более отрицательно заряженным субэпикардиальным, то есть к активному электроду. Таким образом, такое повреждение проявляется подъемом сегмента S Т: \) дугой кверху или горизонтальной формы; 2) амплитудой > 1 мм; 3) в одном или более отведениях от соответствующей стенки желудочка. Одновременно в отве­дениях от противоположной стенки регистрируется дискордантная депрес­сия сегмента ST. Она обусловлена воздействием на активный электрод на­правленного к нему через толщу противоположной ишемизированной стен­ки тока покоя в период диастолы и противоположно направленного тока

повреждения в период возбуждения. Таким образом, в случаях дискордан- тного смещения сегмента 5Т субэпикардиальная (трансмуральная) ише­мия локализуется в той области миокарда, электрическая активность ко­торой характеризуется подъемом сегмента ST. По мере его приближения к изолинии исчезает и дискордантная депрессия сегмента ST.

Ишемический подъем сегмента STпри “банальной” стабильной стено­кардии встречается значительно реже, чем депрессия. Он более характерен для относительно редкой особой формы стенокардии (Принцметала), а также нестабильной стенокардии и ранней стадии инфаркта миокарда.

Для изменения сегмента ST и зубца Т в покое как признаков ИБС характерна нестойкость с преходящим появлением или усугублением во время эпизодов болевой или безболевой ишемии, что хорошо видно при холтеровском мониторировании ЭКГ. Поскольку схожие нарушения реполяризации могут быть обусловлены целым рядом других заболева­ний, при их стабильности на ЭКГ, снятой в динамике, ишемический генез становится проблематичным и требует уточнения с помощью дру­гих методов исследования.

Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет регистрировать прехо­дящие изменения сегмента ST и зубца Т по ишемическому типу и сопо­ставлять их с наличием или отсутствием ангинозной боли, а также с характером и выраженностью физической или эмоциональной нагрузки. Соотнесение этих изменений с ЧСС, предшествовавшей развитию ише­мии, дает возможность выявить ее спастический компонент, что имеет важное значение для диагностики спонтанной стенокардии и ее особой формы. Клиническая оценка общего количества и суммарной продолжи­тельности ишемических эпизодов за 12—24 ч объективизирует выражен­ность ИБС и эффект антиангинальной терапии. Метод позволяет также диагностировать различные нарушения ритма и определять их связь с ишемией, что важно для выбора лечения.

Нагрузочные, или стресс-тесты, являются самым ценным неинвазив­ным методом диагностики ИБС. Они основываются на моделировании под строгим врачебным контролем дозированного повышения потребно­сти миокарда в кислороде и регистрации признаков ишемии, после по­явления которых, или других критериев неадекватности нагрузки либо достижения ее субмаксимального уровня, пробу прекращают. Общепри­нятыми методами нагрузочного тестирования являются:

1) физические нагрузки на велоэргометре или тред- милле. Они сопровождаются повышением ЧСС, пред- и постнагрузки и сократимости миокарда. При этом для оценки потребления организмом кислорода используют показатель двойного произведения.

2) электрокардиостимуляция — предсердная (из пра­вого предсердия) или занявшая ее место в последние годы чреспище- водная. В основе метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде путем практически изолированного увеличения ЧСС без изме­нения АД и сократимости миокарда;

3) фармакологическая проба с изопротеренолом, вызываю­щим повышение ЧСС и сократимости миокарда. Другие общепринятые фармакологические пробы основываются на провокации ишемии путем изменения тонуса коронарных артерий — их дилатации (дипиридамол) или сужения (эргометрин).

При каждой из этих методик нагрузочного тестирования могут ис­пользоваться различные методы регистрации ишемии: 1) электрокарди­ография; 2) сцинтиграфия миокарда с ^20|Т1; 3) двухмерная эхокардио­графия.

Показаниями к проведению нагрузочных тестов являются: 1) ди­агностика ИБС при атипичном болевом синдроме, неспецифических из­менениях ЭКГ и ГЛП при отсутствии типичной ангинозной боли; 2) количественное определение коронарного резерва и функционального состояния сердечно-сосудистой системы в целом для оценки прогноза, тактики лечения, трудовых рекомендаций; 3) оптимизация подбора ан- тиангинальных препаратов.

Абсолютными противопоказаниями являются: 1) ранние сро­ки инфаркта миокарда (см. ниже) и нестабильная стенокардия; 2) тяже­лые нарушения сердечного ритма и проводимости; 3) тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, а для проб с физической нагрузкой — также острый тромбофлебит. Основными относительными противопока­заниями служат: высокая артериальная гипертензия (свыше 200/130 мм рт.ст.), тахикардия более 100 в 1 мин, тяжелые аритмии и обмороки в анамнезе. Нагрузочные тесты с электрокардиографическим контролем не­целесообразны при блокадах ножек пучка Гиса в связи с невозможнос­тью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса.

В клинической практике наиболее широко используют простые пробы с дозированным увеличением устанавливаемой исследователем мощнос­ти физической нагрузки на велоэргометре или тредмилле с электрокардио­графическим контролем. На всем протяжении периодов нагрузки и отды­ха проводят мониторинг клинических симптомов и признаков, АД и ЭКГ (ЧСС, нарушения ритма и проводимости, изменения желудочкового ком­плекса). Велоэргометр представляет собой специально оборудованный велосипед, а тредмилл — бегущую с различной скоростью дорожку с меняющимся углом подъема. Ходьба на тредмилле более физиологична, удобна и легче переносится больным, чем педалирование на велоэрго­метре в положении сидя и особенно лежа. Используются субмаксималь- ные или пороговые пробы. Субмаксимальной является нагрузка, состав­ляющая 75—85 % от максимальной, то есть той, при которой достигается максимальная аэробная способность, оцениваемая по отсутствию даль­нейшего прироста поглощения кислорода. Определение субмаксимально­го уровня нагрузки, который зависит от возраста и пола, базируется на существовании тесной связи поглощения кислорода с МОС и ЧСС. О нем судят по достижению определенной ЧСС, которую определяют по спе­циальным таблицам или номограммам, исходя из возраста и пола или, ориентировочно, как 220 минус возраст для мужчин и 200 минус возраст для женщин. Если критерии прекращения пробы (см. ниже) появились до достижения субмаксимального уровня ЧСС, она считается пороговой.

Пробы с физической нагрузкой обычно проводят по ступенчато возраста­ющей методике при продолжительности каждой ступени 3—5 мин с перио­дами отдыха между ступенями или без них. Реже при тредмилл-тесте ис­пользуют протокол с постоянной нагрузкой, то есть ходьбой с одной и той же скоростью с оценкой времени ее переносимости до появления критериев прекращения пробы.

Критериями положительной пробы считают следую­щие признаки ишемического ответа: 1) возникновение во время или сразу после нагрузки приступа стенокардии; 2) снижение систолического АД более чем на 15 мм рт.ст.; 3) депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходящей формы > 1 мм (так называемая депрессия по ишемичес­кому типу) продолжительностью > 0,08 с, по крайней мере в одном отве­дении ЭКГ; 4) подъем сегмента ST > 1 мм; 5) продолжительность регист­рации смещения сегмента ST > 3 мин.

Некоторые авторы относят к признакам ишемии повышение амплитуды зубца R , обусловленное нарушением движения стенок левого желудочка либо повышением его КДЦ и КДО вследствие ишемической дисфункции.

Пробу прекращают также при появлении других критериев не­адекватности нагрузки: 1) клинических — одышки, слабости, голо­вокружения, цианоза, потливости, резкого повышения АД (свыше 230/130 мм рт.ст.); 2) электрокардиографических — частых (более 1:10) желудоч­ковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии и тахиаритмии, нару­шений проводимости, углубления и уширения зубцов Q и QS, снижения амплитуды зубца R. Эти электрокардиографические изменения считают неспецифичными для ИБС. Инверсия (образование отрицательных) и реверсия (позитивизация исходно отрицательных) зубцов Т не являются основанием для прекращения пробы.

Риск неблагоприятного исхода во время проведения тестов с физиче­ской нагрузкой очень низкий - примерно 1 летальный исход на 20 000 исследований и 1 инфаркт миокарда на 3000.

Проба считается отрицательной при достижении субмаксималь- ной ЧСС при отсутствии клинических и электрокардиографических при­знаков ишемии миокарда и неинформативной (неопределенной) при ее преждевременном прекращении из-за появления признаков не­адекватности нагрузки, не связанных с ишемией, а также отказе больно­го продолжать исследование.

Чувствительность нагрузочного тестирования с электрокардио­графическим контролем, то есть процент положительных результатов среди больных с верифицированной по данным коронарографии ИБС, колеблет­ся от 65 до 75. По сводным данным мета-анализа результатов 150 исследова­ний (R.Gianrossi и соавт., 1989), при использовании в качестве критерия депрессии сегмента ST > 1 мм ее чувствительность составляет в среднем 68 %. При трехсосудистом поражении чувствительность нагрузочной про­бы значительно выше, чем при однососудистом. Ее специфичность, то есть процент отрицательных результатов среди лиц, у которых ИБС отсутствует, находится примерно в тех же пределах (70—80 %). При оцен­ке вероятности наличия ИБС в случаях положительного результата теста необходимо учитывать характер клинических проявлений заболевания. Так, у больных с типичными приступами стенокардии она составляет 98 %, при атипичной боли в грудной клетке — 88 %, при неангинозном харак­тере боли — 44 % и при отсутствии болевого синдрома — 33 %.

Поскольку депрессия сегмента ST при нагрузке не является строго патогномоничной для коронарной недостаточности и свидетельствует толь­ко об изменениях метаболизма миокарда, которые могут иметь и некоро- нарогенное происхождение, возможны ложноположительные ре­зультаты теста. Их частота достигает 10—15 % и возрастает при нали­чии исходных изменений сегмента 5Т и зубца Т в покое, в том числе связанных с приемом сердечных гликозидов и других препаратов, а так­же у молодых женщин. Вероятность ложноположительного результата снижается при большей выраженности ишемической депрессии сегмента ST — свыше 2 мм. Этот критерий ряд специалистов рекомендуют исполь­зовать вместо > 1 мм, что, однако, повышая специфичность метода, сни­жает его чувствительность.

Основными причинами ложноположительных результатов являются:

1) гиперсимпатический синдром при нейроциркуляторной дистонии, про­лапсе митрального клапана и других состояниях. При этом изменения на ЭКГ не зависят от ЧСС, возникают в самом начале нагрузки и проходят при ее продолжении; 2) внутриклеточная гипокалиемия, в том числе развивающаяся при гипервентиляции вследствие дыхательного алкалоза;

3) тяжелая гипоксемия (например, при анемии); 4) низкий МОС и нару­шения микроциркуляции при некоронарогенных заболеваниях миокар­да, пороках сердца и др. При подозрении на ложноположительную нагру­зочную пробу с электрокардиографическим контролем целесообразно про­вести более информативное тестирование с ²⁰¹Т1.

Ложноотрицательные результаты отмечаются в 4—14 % слу­чаев. Их основными причинами являются: 1) незначительная выражен­ность коронарного атеросклероза (стеноз < 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента 5Т и зубца Г; 4) предварительное лечение антианги- нальными препаратами.

При возникновении сомнений в истинности отрицательного резуль­тата электрокардиографического теста с физической нагрузкой, а так­же при его неинформативности следует прибегнуть к другим пробам, в частности, чреспищеводной электрокардиостимуляции и дипирида- моловой пробе с электрокардиографическим либо сцинтиграфическим контролем.

Значение проб с дозированной физической нагрузкой при ИБС состо­ит не только в установлении этого диагноза, но и оценке тяжести пора­жения и прогноза для определения, в частности, показаний к хирурги­ческому лечению. Прогностически неблагоприятными являются: низкая толерантность к нагрузке, прекращение пробы из-за развития стенокар­дии, снижение АД и выраженная депрессия сегмента 5Т.

Применение чреспищеводной электрокардиостимуля­ции для диагностики ИБС показано при: 1) сомнительном или неопре­деленном результате пробы с физической нагрузкой, например, ее пре­кращении из-за повышения АД; 2) невозможности выполнения физи­ческой нагрузки из-за заболеваний сосудов, суставов или мышц нижних конечностей и детренированности больных.

Электрокардиостимуляцию проводят с помощью электрода, введенно­го в пищевод до уровня левого предсердия, с поэтапным увеличением частоты навязанного ритма на 10 или 20 в 1 мин до достижения 160 или 140 в 1 мин в зависимости от возраста. При появлении признаков ишемии или неадекватности нагрузки стимуляцию прекращают, и ЧСС, а следо­вательно, и потребность миокарда в кислороде, мгновенно возвращаются к исходным показателям. Благодаря такой неинерционности чреспище- водная элекгрокардиостимуляция является самым безопасным из всех на­грузочных тестов. Ее чувствительность и специфичность при использова­нии электрокардиографического контроля такие же, как и проб с физиче­ской нагрузкой. Недостатком является определенный дискомфорт для боль­ного, связанный с введением электрода и иногда с самой стимуляцией.

Фармакологические пробы с изопротеренолом (изадрином) и дипиридамолом применяют для диагностики ИБС в тех же случаях, что и элекгрокардиостимуляцию. Изадрин (изопротеренол), стиму­лируя р, и р₂-адренорецепторы, повышает потребление миокардом кис­лорода, что при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий мо­жет вызывать его ишемию. Препарат вводят внутривенно капельно, по­степенно увеличивая скорость инфузии, ориентируясь на повышение ЧСС, которую при хорошей переносимости доводят до 130-150 в 1 мин в тече­ние 3 мин, после чего пробу прекращают. При развитии ишемического ответа его купируют с помощью нитроглицерина и р-адреноблокаторов.

Дипиридамол (курантил, п е р с а н т и н ) вызывает расши­рение коронарных артерий за счет ингибирования аденозиндезаминазы и накопления мощного вазодилататора аденозина. При наличии гемодина­мически значимого стеноза это приводит к “межкоронарному обкрады­ванию” и развитию и цемии. Препарат вводят внутривенно струйно из расчета 0,75 мг/кг дробно в 3 приема. Для купирования ишемического ответа используют нитроглицерин и специфический антагонист дипири- дамола эуфиллин. Чувствительность обеих фармакологических проб с элек­трокардиографическим контролем аналогична пробам с физической на­грузкой, а специфичность несколько выше — 78—93 %.

Проба с эргометрином основывается на способности этого алка­лоида спорыньи вызывать ишемию миокарда путем коронароспазма вслед­ствие стимуляции серотонинергических и, возможно, а-адренергических рецепторов. В связи с этим ее используют для диагностики вазоспастичес­кого генеза, или компонента, стенокардии. Препарат вводят внутривен­но струйно дробно, обычно по 0,05—0,15—0,3 мг (всего не более 0,5 мг). Возникновение ангинозного приступа с подъемом сегмента ST расцени­вают как результат спазма крупной субэпикардиальной коронарной арте­рии, характерного для стенокардии Принцметала (см. ниже). Ангинозную боль в сочетании с депрессией сегмента ST объясняют спазмом мелких коронарных артерий как причины спонтанной стенокардии или компо­нента стенокардии напряжения. Для купирования спастической реакции используют нитроглицерин, оказывающий прямое дилатирующее дей­ствие на крупные коронарные артерии. При спазме мелких сосудов, он, однако, неэффективен. В связи с тем что вызываемый коронароспазм может быть резистентным к нитроглицерину, принятому сублингвально, и ис­чезать лишь после внутрикоронарного введения этого препарата или ни- федипина (коринфара), эргометриновую пробу рекомендуют выполнять только во время коронарографии. Проба сопряжена с повышенным риском развития связанных с ишемией тяжелых осложнений, вплоть до терми­нальных нарушений ритма и проводимости, а также инфаркта миокарда. Это препятствует ее расширенному применению, несмотря на более вы­сокую, по сравнению с другими тестами, диагностическую ценность.

Чувствительность и специфичность всех нагрузочных тестов повышает­ся до 80-90 % при использовании для выявления очагов ишемии спин- тиграфии миокарда с²⁰¹Т1 (см. главу 5). Исследование проводят дваж­ды: после введения нуклида непосредственно перед прекращением нагрузки и спустя 2—4 ч для дифференцирования ишемии, которая обратима, с острым или “старым” инфарктом миокарда. Метод особенно информативен при ложноположительных, ложноотрицательных и неопределенных результатах нагрузочных проб с электрокардиографией, а также в случае невозможно­сти использовать электрокардиографический контроль при наличии нару­шений реполяризации (блокад ножек пучка Гиса, изменений сегмента STи зубца Тв покое и др.). При наличии множественных распространенных ише­мических очагов информативность метода несколько снижается.

В случаях невозможности выполнения больным физической нагрузки для выявления областей гипоперфузии сцинтиграфию с ²⁰¹Т1 сочетают с дила- тацией коронарных артерий с помощью внутривенного введения дипири- дамола или аденозина. Уменьшая сопротивление коронарных артерий, они вызывают 4—5-кратное увеличение коронарного кровотока в бассейнах неиз­мененных сосудов и значительно менее выраженное при их стенозировании, вследствие чего эти участки имеют вид относительно “холодных пятен”.

Изменения при сцинтиграфии с ^99т Тс при стенокардии обычно отсут­ствуют (см. главу 5). Однако в случаях ее тяжелого течения и дестабилизации возможны мелкие очаги накопления нуклида, возможно, обусловленные необратимым ишемическим повреждением отдельных групп клеток.

Рентгенография грудной клетки. У ряда больных изменения отсутствуют. Могут определяться увеличение сердца, преимущественно левого желудоч­ка, и признаки венозного застоя в легких, обусловленные сердечной недо­статочностью вследствие коронарогенного поражения миокарда. Поражен­ная атеросклерозом аорта часто развернута и может быть обызвествлена.

Радионуклидная вентрикулография, как и рентгеноконтрастная,и двухмер­ная эхокардиография показаны для выявления зон асинергий левого желу­дочка в покое и особенно для регистрации появления новых таких зон вслед­ствие развития очаговой ишемии при нагрузке. Ценно то, что их возникно­вение предшествует ишемическим изменениям на ЭКГ и болевому синдро­му. У ряда больных определяются также признаки систолической и при ис­пользовании более тонких методов - дистолической дисфункции левого желудочка в целом, особенно снижение ФВ. Недостатком нагрузочной эхо­кардиографии является ухудшение качества эхо-изображения полости ле­вого желудочка при нагрузке из-за тахипноэ и тахикардии, что значительно ограничивает ее применение. Этого недостатка лишена нагрузочная радио­нуклидная вентрикулография, чувствительность и специфичность которой достигают 95 %. Перспективным представляется проведение эхокардио­графии при инфузии добутамина. При этом в случаях возникнове­ния ишемии миокарда в пораженных сегментах, в отличие от участков с адекватной перфузией, не развивается гиперкинезия. Эти методы позволя­ют также определять количественные показатели кардиогемодинамики в покое и при нагрузке, а также диагностировать аневризму левого желудоч­ка, что важно для проведения адекватного лечения и оценки прогноза.

Представляется перспективным совершенствование и внедрение в прак­тику определения жизнеспособности ишемических очагов с помощью по- зитронной эмиссионной томографии (см. главу 5) (LDemer и соавт., 1989).

Кинокомпьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс (см. гла­ву 5) хорошо зарекомендовали себя для выявления и количественной оценки зон кардиосклероза и локальных нарушений движения стенок левого желудочка, а также определения проходимости наложенных аор­токоронарных шунтов. В настоящее время, однако, предоставляемый ими объем диагностически значимой информации при ИБС относительно немного превышает возможности радионуклидных методов исследова­ния и двухмерной эхокардиографии.

Лабораторные исследования выполняются для выявления и оценки вы­раженности факторов риска ИБС и способствующих стенокардии факто­ров — ГЛП, сахарного диабета, анемии. По показаниям определяют фун­кцию щитовидной железы и сывороточную активность кардиоспецифи- ческих ферментов для исключения острого инфаркта миокарда.

Коронарография (см. главу 5) является признанным “золотым стандар­том” для выявления или исключения коронарной болезни сердца. Она позволяет определить выраженность сужения коронарных артерий, его лока­лизацию и количество значительно стенозированных коронарных артерий (критерием такого сужения считается уменьшение площади просвета более чем на 70 %).

Коронарография показана:

1) в сложных для диагностики случаях при боли в грудной клетке неяс­ного генеза и сомнительных результатах неинвазивного обследования;

2) при стабильной и нестабильной стенокардии, рефрактерной к меди­каментозной терапии, для решения вопроса о реваскуляризации — ТЛАП либо аортокоронарном шунтировании;

3) при признаках выраженной прогностически неблагоприятной ишемии по данным неинвазивных нагрузочных тестов (см. выше), которые позволя­ют заподозрить тяжелое трехсосудистое поражение либо стеноз ствола левой коронарной артерии, независимо от характера симптомов заболевания;

4) при ангинозной или напоминающей стенокардию боли в грудной клетке у больных с аортальными и митральными пороками сердца для диагностики сопутствующей ИБС;

5) при возобновлении болевого синдрома и других симптомов у боль­ных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, для оцен­ки проходимости шунта или дилатированного с помощью баллончика уча­стка стеноза.

В сочетании с провокационной внутривенной эргометриновой пробой коронарографию используют для документального подтверждения коро- нароспазма, особенно у больных с болью в грудной клетке, напоминаю­щей ангинозную, и неизмененными либо малоизмененными коронарны­ми артериями.

При проведении коронарографии выполняют также левостороннюю кон­трастную вентрикулографию для оценки состояния кардиогемодинами­ки, наличия и выраженности нарушений сегментарной сократимости и сопутствующих поражений, например, клапанных пороков.

Классификация. В зависимости от функционального состояния больных и переносимости ими физических нагрузок, что оценивается клинически, классификация Канадской ассоциации кардиологов (1976) предусматри­вает выделение 4 функциональных классов стабильной стенокардии на­пряжения (табл. 24).

Распределение больных стенокардией на функциональные классы по клиническим критериям просто и удобно для широкого практического применения, однако довольно субъективно. Для объективизации оценки функционального состояния больных, его динамики и эффекта лечения в бывшем ВКНЦ АМН СССР (1984) была разработана классификация ста­бильной стенокардии напряжения, базирующаяся на толерантности к фи­зической нагрузке по данным велоэргометрического теста. В основу разде­ления больных на функциональные классы положены величины двойного произведения (ДП) на пороговом уровне нагрузки. К I функциональному классу относятся больные с ДП > 278 ед., ко II - в пределах 218—277 ед., к III — 151—217 ед. и к IV — < 150 ед.

* Редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием отнесения больного к IV функциональному классу.

Дифференциальная диагностика стенокардии с другими возможными причинами боли в груди рассмотрена в специальной главе в т. 2.

Диагноз стенокардии и других хронических форм ИБС ставят на осно­вании: 1) характерного болевого синдрома (стенокардия); 2) преходя­щей болевой или безболевой депрессии или (реже) подъема сегмента ST > 1 мм, в том числе в сочетании с изменениями зубца Т, в покое или при нагрузке; 3) положительных нагрузочных проб (с физической нагруз­кой, электрокардиостимуляцией, фармакологических) по данным сцин- тиграфии миокарда с ²⁰¹Т1, радионуклидной вентрикулографии или двух­мерной эхокардиографии; 4) при отрицательном результате сцинтигра- фии миокарда с "^тТс и неизмененном уровне изофермента МВ КФК в крови. Он подтверждается с помощью коронарографии.

Варианты течения и осложнения. Атипичные проявления стенокардии на­пряжения встречаются примерно у 40 % больных и представляют иногда значительные трудности для диагностики. К ним относятся:

1) атипичная локализация приступообразной боли — в надчревной об­ласти, правой или левой половине грудной клетки, или изолированная боль в местах иррадиации — под левой лопаткой, в нижней челюсти, левой руке, горле и др.;

2) отсутствие иррадиации или ее нетипичная локализация (например, только в правую руку, горло и др.);

3) отсутствие связи возникновения приступов боли с величиной рабо­ты левого желудочка. Например, стенокардия может систематически раз­виваться при относительно небольшой нагрузке — подъеме рук кверху, одевании и отсутствовать при более тяжелой. Известен и феномен “про­хождения сквозь боль”;

4) отсутствие эффекта от нитроглицерина;

5) приступообразное онемение левой руки как эквивалент боли;

6) приступы одышки без других проявлений сердечной недостаточности как эквивалент боли.

Бессимптомное течение ИБС диагностируют при выявлении безболе- вой ишемии миокарда в виде преходящей депрессии или подъема сег­мента ST при холтеровском мониторировании ЭКГ или нагрузочных те­стах. Механизм такой “немой” ишемии миокарда не вполне ясен. К воз­можным причинам относят: 1) уменьшение освобождения медиаторов боли; 2) нарушения чувствительности, например, нейропатия при сахар­ном диабете; 3) повышение болевого порога; 4) меньшую выраженность ишемии и нарушения функции левого желудочка.

Периоды “немой” ишемии миокарда часто сопутствуют болевым и наблюдаются у 70—95 % больных стенокардией. При этом удельный вес безболевых эпизодов значительно выше, чем болевых, — 70-90 %. Таким образом, создается впечатление, что ангинозные приступы представля­ют собой не более чем вершину ишемического “айсберга”.

Клиническое значение “немой” ишемии окончательно не установле­но. Отдаленный прогноз у таких больных, по-видимому, такой же, как при стенокардии. В то же время убедительные доказательства улучшения выживаемости при ликвидации безболевой ишемии с помощью медика­ментозной терапии отсутствуют.

В основе особой, или вариантной, формы спонтанной стенокардии — стенокардии Принцметала — лежит спазм чаще крупной коронарной ар­терии с развитием субэпикардиальной (трансмуральной) ишемии, в связи с чем она называется также вазоспастической. В ряде случаев спазмиру- ются более мелкие артерии, что приводит к субэндокардиальной ише­мии. Морфологические изменения коронарных сосудов по данным коро­нарографии весьма вариабельны — от отсутствия изменений просвета до выраженного фиксированного стеноза. В большинстве случаев артерии мало изменены. Патогенез спазма описан выше.

Стенокардия Принцметала встречается чаще у женщин в возрасте до 50 лет, которым при отсутствии тяжелой ГЛП, артериальной гипертен­зии и сахарного диабета не свойственна “банальная” стенокардия напря­жения. Для классической клинической картины заболевания характерно возникновение ангинозных приступов в покое, чаще во время сна, но­чью или под утро, с определенной цикличностью, при хорошей перено­симости физической нагрузки. Если же стенокардия вызывается нагруз­кой, это обычно случается по утрам. Она может провоцироваться также гипервентиляцией. Такие приступы значительно чаще сопровождаются нарушениями ритма и проводимости. Боль купируется сублингвальным приемом нитроглицерина и нифедипином (фенигидином, коринфаром). Инфаркты миокарда в анамнезе не характерны.

Типичными изменениями на ЭКГ являются преходящие подъемы, изредка — депрессия сегмента ST во время ангинозного приступа. При этом пробы с физической нагрузкой обычно отрицательные, что свиде-

тельствует о вероятном отсутствии существенного фиксированного стено­за коронарных артерий. При холтеровском мониторировании ЭКГ опреде­ляются безболевые эпизоды подъема сегмента ST в покое, возникающие при неизмененной ЧСС и часто сопровождающиеся желудочковыми арит­миями. Подтвердить диагноз позволяет эргометриновая проба с электро­кардиографическим контролем или, что более информативно, демонст­рацией спазма как обратимого сужения просвета артерии при коронарог- рафии. Активность КФК и ее изофермента МВ в крови не изменена.

Основными осложнениями стабильной стенокардии являются: 1) не­стабильная стенокардия; 2) инфаркт миокарда; 3) нарушения ритма; 4) вне­запная смерть; 5) левожелудочковая недостаточность.

Лечение стабильной стенокардии предусматривает: 1) общие меропри­ятия по устранению факторов риска ИБС и факторов, способствующих возникновению ангинозных приступов; 2) купирование и предотвраще­ние приступов путем медикаментозной терапии; 3) лечение, направлен­ное на улучшение выживаемости больных.

Устранение факторов риска ИБС включает в себя прекращение куре­ния, коррекцию повышенного АД, содержания сахара в крови, массы тела и ГЛП с помощью соответствующей диеты и при необходимости медикаментозных препаратов (см. главу 8). Последнее рекомендуется глав­ным образом больным в возрасте до 60 лет, так как в более пожилом возрасте эффект активных гиполипидемических мероприятий в отноше­нии уменьшения выживаемости менее выражен.

Устранение факторов, способствующих возникновению приступов сте­нокардии предусматривает устранение причин увеличения потребности миокарда в кислороде. Рекомендуют избегать физических нагрузок такого уровня, который обычно вызывает боль, а также эмоциональных факто­ров. При этом нельзя стремиться к иммобилизации больного “с запа­сом”, что отрицательно влияет на другие факторы риска и психологичес­кое состояние. Важно стремиться избегать физических нагрузок на фоне других провоцирующих факторов, вызывающих увеличение механичес­кой работы сердца, - в холодную, ветреную, влажную погоду, после обильной еды, при волнениях, а также утром сразу после сна. Когда это нельзя предотвратить, рекомендуют в профилактических целях прини­мать нитроглицерин. При лечении сопутствующих заболеваний необхо­димо избегать лекарственных препаратов, способствующих повышению потребности миокарда в кислороде. По показаниям следует корригиро­вать анемию, тиреотоксикоз, сердечную недостаточность и аритмии.

При умеренной выраженности стенокардии увеличению переносимо­сти нагрузок и ишемического порога способствуют регулярные дози­рованные физические тренировки, которые лучше начинать по возможности под врачебным контролем. Этот эффект обусловлен дос­тижением большей экономичности гемодинамического обеспечения на­грузок, то есть выполнением каждой данной величины работы при мень­шем приросте ЧСС и АД. Кроме того, физические тренировки оказывают

Таблица 25. Влияние аитиаигинальиых препаратов на потребность миокарда в кислороде и его доставку

Примечание. я_мс — максимальное систолическое стеночное напряжение; Овд — конечно­диастолическое стеночное напряжение; * — эффект зависит от препарата: верапамил и дилтиазем уменьшают ЧСС, а нифедгагин увеличивает ее рефлекторным путем; Т — увеличение, 1 — уменьшение показателя; -> - изменения показателя отсутствуют.

гиполипидемическое действие, способствуют снижению массы тела и пре­кращению курения. Рекомендуют ходьбу, бег трусцой, плаванье, езду на велосипеде или тренировки на велоэргометре не менее 3 раз в неделю в течение 30 мин при ЧСС, равной 75 % от ее величины на пороговом уров­не нагрузки по данным предварительно проведенной нагрузочной пробы. При этом необходимо избегать приступов стенокардии, а не “проходить через боль”. Следует отметить, однако, что способность физических тре­нировок вызывать развитие коллатералей при отсутствии эпизодов ише­мии миокарда, а также статистически достоверно предотвращать инфаркт миокарда и улучшать выживаемость больных не доказана.

Важное значение имеет психологическая коррекция, направ­ленная на более оптимистичное отношение больного к своему будущему. К рекомендации оставить работу в каждом случае подходят очень взве­шенно, советуют облегчить условия труда.

Медикаментозная терапия стабильной стенокардии включает купирова­ние ангинозных приступов и их предотвращешіе. Она базируется на изоли­рованном или сочетанном применении препаратов 3 основных групп: нит­ратов, р -адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. В основе их антиангинального эффекта лежит способность оказывать положительное вли­яние на потребность миокарда в кислороде и (или) его доставку (табл. 25).

Купирование приступа стенокардии. Препаратами выбора для купирования приступа стенокардии являются нитраты . Их антиангинальный эффект обусловлен главным образом действием на системную гемодинамику, преимущественно путем дилатации вен, что вызывает увеличение их ем­кости, уменьшение венозного возврата, КДО и КДД в левом желудочке, то есть его преднагрузки. Проникая внутрь гладкомышечной клетки, нит­раты превращаются в нитриты, затем окись азота, которая, действуя по­добно эндотелиальному фактору расслабления, вызывает увеличение внут­риклеточного содержания цГМФ. Последний ускоряет выход из клеток Са²⁺, и тем самым вызывает их расслабление. Исходно сниженный МОС благодаря такой гемодинамической разгрузке левого желудочка возраста­ет, а неизмененный — несколько снижается в соответствии с законом Франка—Старлинга. Уменьшение о_вд приводит к улучшению перфузии су- бэндокардиальных слоев желудочка. Кроме того, нитраты вызывают рас­ширение коронарных артерий и улучшение коллатерального кровотока, что при спастическом компоненте стенокардии обеспечивает увеличение кровотока в ишемизированном миокарде, однако имеет значительно мень­шее значение у больных с выраженным стенозирующим атеросклерозом при исчерпании коронарного расширительного резерва. В больших дозах они способны расширять периферические артериолы, приводя к умень­шению ОПСС и постнагрузки.

Наряду со снижением венозного притока к сердцу нитраты оказывают со­судорасширяющее действие на сосуды легких с уменьшением в них давле­ния, поэтому их применяют при лечении острой и хронической левожелудоч­ковой недостаточности. Благодаря своему неспецифическому фармакодина- мическому действию препараты вызывают также расслабление гладких мышц бронхов, желчевыводящих путей, пищеварительного канала, мочеточников и матки. Окись азота обладает также способностью ингибировать адгезивность тромбоцитов.

Побочными эффектами нитратов, обусловленными вазодилатацией, яв­ляются: 1) головокружение и ортостатический коллапс вследствие резкого снижения МОС и артериальной гипотензии, чему способствует абсолютная или относительная гиповолемия. Ого может приводить к уменьшению пер- фузионного давления в коронарных артериях. Снижение АД на 10 мм рт.ст. является закономерным; 2) тахикардия из-за рефлекторного повышения сим­патического тонуса при возбуждении барорецепторов зон низкого и высоко­го давления; 3) головная боль и ощущение пульсации в голове в результате дилатации венозных сосудов мозга.

Существенным недостатком является развитие толерантности и синдро­ма отмены (см. ниже). Препараты противопоказаны при глаукоме, повышении внутричерепного давления и нарушениях мозгового кровообращения.

Для купирования ангинозных приступов применяют главным образам нитроглицерин в виде таблеток по 0,5 мг (за рубежом по 0,3, 0,4 и 0,6 мг), 1 % спиртового раствора (3-4 капли соответствуют примерно 0,5 мг для сублингвального приема, а также аэрозоля для ротовой полости (0,4 мг препарата в каждой порции), буккальных аппликаций и 1 % водного ра-

Таблица Ж. Периферические вазодилятатори, используемые при лечении стенокардии,и их примерные дозы

снднофарм)

створа в ампулах по 2 мл для внутривенного капельного введения. Кроме того, имеются различные пролонгированные формы для предотвраще­ния приступов стенокардии.

При сублингвальном приеме действие начинается через 1 мин, достигает максимума через 2-5 мин и начинает уменьшаться через 15 мин. Спустя 45 мин препарат полностью выводится из организма, метаболизируясь в печени. Для купирования боли часто бывает достаточно 0,3 мг, но при необходимости разовую дозу можно увеличить в среднем до 0,6 мг. При отсутствии эффекта прием препарата можно повторить дважды с интервалом 5 мин. Больному необходимо рекомендовать принимать нитроглицерин при первых признаках боли, находясь в положении сидя или полулежа, а при отсутствии эффекта срочно обращаться за медицинской помощью. Поскольку препарат быстро разрушается, особенно при доступе воздуха и на свету, его следует хранить в стеклянном флаконе с плотно притертой пробкой в темном месте и менять запас каждые 6 мес. О сохранении его активности свидетельствуют ощущение жжения языка, прилива крови к лицу и головная боль.

Специальная форма изосорбида динитрата для сублингвального приема в таблетках по 2,5-5 мг действует более медленно, а скорость всасывания его формы, предназначенной для разжевывания, весьма непостоянна. В связи с этим препарат не имеет преимуществ перед нитроглицерином.

При недостаточной эффективности или плохой переносимости нитратов для сублингвального приема может оказаться полезным нифедипин (фе- нигидин, коринфар) в дозе 10 мг (под язык или разжевать).

Для предотвращения приступов стенокардии при ее плановом лечении широко используют различные нитраты с пролонгированным дей­ствием (табл. 26); 2 % нитроглицериновую мазь дозируют, выдавливая из тюбика столбик определенной длины. Действие начинается через 15—30 мин и сохраняется 3—4 ч. Накожные аппликации 5-30 мг препарата в виде пласты­ря обеспечивают его медленное освобождение в течение 12—24 ч, что удобно для предотвращения ангинозных приступов в ночное время. Среди таблети- рованных нитратов пролонгированного действия в настоящее время наибо­лее широко применяют изосорбвда да- и монониграт (см. табл. 26). Всасыва­емый в кишечнике изосорбида динитрат превращается в активные моно­нитраты только после метаболизации в печени. Этого не требуется для изо­сорбида мононитрата, что обусловливает большую продолжительность его действия и в ряде случаев более выраженный эффект. Назначают также пре­параты депо-нитроглицерина сустак-форте, нитронг-форте и др. Длитель­ность их эффекта зависит от выраженности стенокардии. Нитраты показаны при частых ангинозных приступах (не реже 1 раза в сутки), особенно при сочетании стенокардии с левожелудочковой недостаточностью.

Эффективность нитратов пролонгированного действия значительно ли­митируется развитием толерантности при их непрерывном приеме, что сопровождается уменьшением их антиангинальной активности и требует повышения дозы для сохранения прежнего действия. Толерантность обус­ловлена потреблением в результате длительного взаимодействия с нитра­тами сульфгидрильных (SH) групп сосудистой стенки, необходимых для их превращения в нитриты, что приводит к уменьшению образования внут­риклеточного и цГМФ. Время ее развития, по-видимому, вариабельно (не­деля?) и находится в обратной зависимости от дозы. Чувствительность восстанавливается после перерыва в лечении 12-18 ч. Отмечается перекре­стная толерантность различных нитратов друг с другом. Она не свойствен­на принимаемому сублингвально короткодействующему нитроглицерину.

При резком прекращении приема нитратов, особенно больших доз, возможен синдром отмены, характеризующийся учащением ангинозных приступов, вплоть до развития коронароспазма. Вследствие этого дозу препаратов следует уменьшать постепенно.

Р - А д р е н о б л о к а т о р ы предотвращают возникновение приступов ста­бильной стенокардии и повышают ишемический порог благодаря сниже­нию потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения хронотропной и инотропной реакции на адренергическую стимуляцию путем блокады соот­ветствующих эффектов катехоламинов и конкуренции с агонистом за взаимо­действие с рецепторами. Вследствие снижения АД за счет уменьшения МОС и уровня ренина в крови они вызывают также снижение постнагрузки. Как и при действии нитратов, уменьшение потребности в кислороде приводит к метаболически опосредуемой вазоконстрикции в неишемизированных участках миокарда и перераспределению кровотока через коллатерали в очаг ишемии в результате образовавшегося градиента давления. Кроме гипотен­зивного эффекта, к преимуществам p-адреноблокаторов перед другими анти- ангинальными средствами относятся антиаритмическое действие за счет мембраностабилизирующей активности и нивелирования проаритмических эффектов катехоламинов и, возможно, способность предотвращать инфаркт миокарда и внезапную смерть. Этот факт окончательно не доказан. Необходи­мо иметь в виду, что при спастическом компоненте или генезе стенокардии

р-Адреноблокаторы Кардиоселективные p-адреноблокаторы

Без Внутренней симпатомиметической активности

С Внутренней симпатомиметической активностью

НекарвиоселектиЛше^ювреноблокаторы

у/ С Внутренней

Без Внутренней симпатомиметической симпатомиметической активностью активности

Ацебутолол

Атеналол

Метопралол

Бетаксолол

Практолол

надолол

Пропранолол

Согалол

Тимолол

Алпренолол

Окспренолол

Пиндолол

Сочетанный а*р-адреноблокатор-лабеталол Схема 12. Классификация р-адреноблокаторов

блокада (3-адренергических рецепторов может усугублять ишемию вследствие превалирования сосудосуживающего влияния на коронарные артерии возбуж­дения а-адренорецепторов.

Серьезные побочные действия включают провокацию бронхоспазма, ухудшение периферического кровообращения (по той же причине, что и возможное ухудшение коронарного), отрицательный инотропный эффект, раз­витие брадикардии и нарушений атриовентрикулярной (но не внутрижелудоч- ковой!) проводимости, импотенцию. При длительном приеме препараты могут давать атерогенный эффект за счет повышения содержания в крови ЛПНП и триглицеридов, что ограничивает их длительное применение у больных моло­дого возраста со склонностью к ГЛП. Менее тяжелыми осложнениями являются слабость, депрессия, снижение умственной работоспособности, задержка соли и подверженность больных сахарным диабетом гипогликемии. Резкая отмена пре­паратов может способствовать развитию ишемии миокарда из-за повышения чув­ствительности к симпатической стимуляции, вплоть до инфаркта, возникнове­нию нарушений ритма и даже внезапной смерти (синдром отмены), поэтому дозу следует снижать постепенно.

Р-Адреноблокаторы противопоказаны при бронхообструктивных заболе­ваниях легких, тяжелых заболеваниях периферических артерий (облитериру- ющий атеросклероз, синдром Рейно), атриовентрикулярной блокаде, выра­женной брадикардии и артериальной гипотензии. Сердечная недостаточность в настоящее время считается относительным противопоказанием (см. гла­ву 11). Нежелательно назначать эти препараты больным, получающим инсу­лин, а также страдающим язвенной болезнью.

Различные представители (3-адреноблокаторов (схема 12, табл. 27) суще­ственно не отличаются по своей антиангинальной активности. (3,-Селек­тивные препараты (метопролол, атенолол) в умеренных дозах практически не ухудшают бронхиальную проходимость и периферический кровоток, тогда как в высоких дозах их кардиоселективность утрачивается. Препара-

Таблица 27. /З-Адреноблокаторы, иснользуемые нрн лечении стенокардии, и их примерные дозы

^ vo «п vо 0\

I I I I Т \ I

ТГ n fS № П

еваскуляризация не имеет существенных преимуществ в от­ношении вьэкиваемости перед консервативным лечением, даже при множе­ственном поражении коронарных артерий и перенесенном инфаркте мио­карда (CASS, J.Kirklin и соавт., 1983). Эффективность хирургического лече­ния по сравнению с лекарственным тем выше, чем больше количество проксимальных стенозов коронарных артерий и наложенных анастомозов и больше (в разумных пределах) выражена дисфункция левого желудочка.

Ангиографическими критериями аортокоронарного шунтирования явля­ются: 1) стеноз более 75 % площади просвета артерии. При меньшей его величине реваскуляризация нецелесообразна, так как атеросклероз особен­но быстро прогрессирует в участках артерии, находящихся проксимальнеє

и дистальнеє места анастомоза; 2) хорошая проходимость дистального сегмента, диаметр которого должен превышать 1,5 мм; 3) жизнеспособ­ность миокарда, который васкуляризируется пораженным сосудом.

С распространением чрескожной ТЛАП в последние годы при хирур­гической реваскуляризации миокарда в большинстве случаев накладыва­ют 3 анастомоза и более либо прибегают к ней в осложненных случаях. При необходимости аортокоронарное шунтирование выполняют повтор­но. Как и любая повторная операция, она сопряжена с большим риском и результаты операции хуже, чем первичной.

Чрескожную ТЛАП (см. также главу 5) выполняют в лаборатории катетеризации сердца и ангиокардиографии. Она заключается в проведении ретроградным путем через аорту и установлении в месте стеноза коронар­ной артерии специального катетера с баллончиком на конце. При дозиро­ванном наполнении баллончика фиброзная покрышка бляшки трескает­ся, отделяя ее от стенки артерии, что приводит к расширению просвета.

Успешная дилатация, то есть уменьшение стеноза до величины менее 50 % площади просвета артерии, в настоящее время достигается в 90 % случаев. Осложнения связаны с развитием преходящей ишемии при вре­менной обтурации артерии баллончиком и возможностью ее последующей окклюзии из-за травматизации вследствие тромбоза или расслоения. Суще­ственным недостатком является значительная частота рестеноза. Он разви­вается в среднем в 30 % случаев успешной дилатации, несмотря на тера­пию вазодилататорами, антикоагулянтами и дезагрегантами обычно в первые 3 мес, и обусловлен пролиферацией интимы как результата “избы­точной” репарации. Этому способствует повреждение медии при манипу­ляции с последующей миграцией в интиму гладкомышечных клеток. При возникновении рестеноза ангиопластику можно провести повторно.

По сравнению с медикаментозной терапией ТЛАП дает лучший симп­томатический эффект, но не влияет на выживаемость и риск возникно­вения инфаркта миокарда. Существенным преимуществом является воз­можность отсрочить аортокоронарное шунтирование. Как показали ре­зультаты проспективных наблюдений за 427 больными со стабильной стенокардией, через 5 лет после ангиопластики у 85 % из них не наблю­далось возобновления симптомов заболевания (J.Talley и соавт., 1988). К недостаткам ТЛАП следует отнести большую частоту осложнений и бо­лее высокую стоимость по сравнению с медикаментозной терапией (ре­зультаты многоцентрового исследования Angioplasty Compared to Medicine Study — ACMS; A.Parisi и соавт., 1992).

ТЛАП применяют при неэффективности медикаментозной терапии глав­ным образом в случаях низкого риска — при ограниченном одно- или двухсосудистом стенозе проксимальных участков артерий (кроме ствола левой коронарной!) более 70 % площади просвета без кальциноза при удовлетворительной функции левого желудочка. Реже ее выполняют у боль­ных пожилого возраста или в случаях тяжелой внесердечной патологии при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству или его

Вероятная стабильная стенокардия [клинически)

Симптомы слабо Выронены ? Серьезные сопутствующие заболевания? Пожилой возраст ?

Да

±

-Нет

■ І

ЭКГ

Нагрузочная проба с

Медикаментозная терапия

Положительная \

ТФН низкая

Спазм?

Пересмотру''

'диагноза ТФН

удовлетворительная

І

Коррекция Функция/ПК предрасполагающих удовлетворительная и способствующих или умеренно

Функция ЛЖ резка снижена

Схема 13. Алгоритм подхода к лечению стабильной стенокардии: ТФН — толерантность к физической нагрузке; ЛЖ - левый желудочек; Л КА - левая коронарная артерия; АКШ - аортокоронарное шунтирование; ЧТЛАП - чрескожная транслюминальная ангиопластика

■ Отрицательная

повышенном риске (“ТЛАП спасения”). Ее можно использовать также в качестве паллиативной меры, которая позволяет отсрочить выполнение аортокоронарного шунтирования.

В последние годы показания к чрескожной ТЛАП расширяются и в некоторых центрах при наличии кардиохирургических отделений вклю­чают эксцентрические стенозы с изъязвленной поверхностью, характер­ные для нестабильной стенокардии. В “классических” случаях же проведение ее возможно и в условиях терапевтической кардиологической клиники, од­нако если она находится на достаточно близком расстоянии от хирургичес­кой (не более 30 мин езды).

Сразу после ангиопластики для предотвращения тромбоза и спазма коронарной артерии назначают гепарин, ацетилсалициловую кислоту, нитраты, а нередко и блокаторы кальциевых каналов.

Накапливается опыт применения различных модификаций ангиопла­стики с использованием специальных катетеров: лазерной ангиопласти­ки, атерэктомии (см. главу 5) и ангиопластики с имплантацией в просвет артерии специальных расширителей в виде сетки с металлической осно­вой (stent). Значение этих методов в реваскуляризации миокарда, их пре­имущества и дифференцированные показания пока не установлены.

Алгоритм подхода к лечению стабильной стенокардии представлен на схеме 13.

В случае стенокардии Принцметала при наличии малоизмененных ко­ронарных артерий назначают нитраты и блокаторы кальциевых каналов, ко­торые, в отличие от препаратов нитроглицерина, вызывают дилатацию не только крупных артерий, но и артериол, и в значительно меньшей степени действуют на вены. Р-Адреноблокаторы не показаны, так как вызывая преоб­ладание а-адреностимулирующих влияний на коронарные артерии, могут уси­ливать спазм сосудов. Нервозным больным с тахикардией назначают малые дозы (пропранолол по 10 мг 2-3 раза в сутки или препараты с внутренней симпатомиметической активностью) в сочетании с нитратами или блокато- рами кальциевых каналов. Хирургическое лечение неэффективно. Рекоменду­ют также избегать воздействия холода и гипервентиляции. Тактика при затя­нувшемся ангинозном приступе описана ниже.

Прогноз у больных стенокардией зависит от распространенности сте- нозирующего атеросклероза, наличия и выраженности дисфункции ле­вого желудочка. Неблагоприятное прогностическое значение имеют пе­ренесенный инфаркт миокарда, низкая толерантность к физической на­грузке, развитие ишемии при нагрузочных тестах, поражение ствола ле­вой коронарной артерии, сопутствующая артериальная гипертензия. В то же время у 20—40 % больных со стабильной стенокардией наступает спон­танная ремиссия. Летальность колеблется от 0,3 до 8 % в год, составляя в среднем 4 % (C.Frank и соавт., 1973); 1/3 летальных исходов приходится на внезапную смерть.

При стенокардии Принцметала прогноз зависит от наличия фиксиро­ванного стеноза коронарных артерий и относительно благоприятен при малоизмененных сосудах. Так, по данным одного из исследований, 7- летняя выживаемость таких больных после ангиокардиографии составила 97 %, а с минимальным стенозом - 81 %.

Первичная профилактика ИБС (см. таже главу 8) направлена на устра­нение факторов риска атеросклероза. Она основывается на широкомасш­табной воспитательной работе с больными, их родственниками и насе­лением в целом о важности оздоровления образа жизни.

Значение коррекции нарушений липидного обмена наглядно демон­стрируют результаты мета-анализа S.Yusuf и соавторов (1988), основыва­ющегося более чем на 40 000 наблюдений, которые показали, что сниже­ние уровня холестерина в сыворотке крови на 10 % приводит к уменьше­нию частоты возникновения ИБС на 20 %. Уменьшение содержания холе­стерина на 5-33 % позволяет отсрочить появление симптомов ИБС на 0,1 года — 5 лет (S.Grover и соавт., 1992).

Вторичная профилактика предусматривает также воздействие на способ­ствующие факторы стенокардии, ее активную медикаментозную терапию

1. Не курить.

2. Регулярно заниматься физическими упражнениями.

3. Стремиться к “идеальной” массе тела.

4. Включать в свой рацион, наряду с мясными и молочными продуктами, достаточно фруктов и овощей.

5. Ограничить потребление жиров! На их долю должно приходиться не более 30 % суточной энергетической ценности.

6. Избегать употребления более 30 г алкоголя в день.

и своевременную хирургическую реваскуляризацию миокарда. Статисти­чески достоверно доказано положительное влияние лекарственных препара­тов на выживаемость и частоту нефатального инфаркта миокарда лишь в следующих случаях: а) при коррекции у больных ИБС ГЛП с помощью холестипола, никотиновой кислоты и статинов (Familial Atherosclerosis Treatment Study — FATS; G.Brown и соавт., 1990, и др.); б) при применении p-адреноблокаторов, ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов непря­мого действия и статинов у перенесших инфаркт миокарда. Тактика ведения таких больных, а также профилактика внезапной смерти рассмотрены ниже.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Нестабильная стенокардия, которую называют также острой коронар­ной недостаточностью, предынфарктным состоянием и промежуточным коронарным синдромом, занимает промежуточное положение между ста­бильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Согласно наиболее распространенной классификации С.Conti и соавторов (1973), она включает в себя: 1) впервые возникшую стенокардию напряжения; 2) прогрессиру­ющую стенокардию напряжения по типу “крещендо”; 2) стенокардию по­коя с затяжными ангинозными приступами как проявление острой коро­нарной недостаточности. Иногда к ней относят также постинфарктную стенокардию и стенокардию Принцметала с частыми приступами.

Особенности патоморфологии и патофизиологии. Нестабильная стенокар­дия может развиваться при любой распространенности и выраженности коронарного атеросклероза. Она обусловлена острым ухудшением притока крови к миокарду вследствие резкого усугубления сужения коронарной артерии за счет: 1) скачкообразного роста атеросклеротической бляшки, например, из-за кровоизлияния в нее; 2) динамического стеноза — спаз­ма, преходящей окклюзии тромбоцитарными агрегатами или тромбом с его быстрой реканализацией под действием спонтанного фибринолиза (схе­ма 14). Обычно эти факторы сочетаются. Как показывают данные ангиос­копии, морфологическим субстратом нестабильной стенокардии является эксцентрический стеноз, вызванный так называемой осложненной ате­росклеротической бляшкой с изъязвленной, растрескавшейся или надор­ванной покрышкой и наложением тромбоцитарных агрегатов и фибрина (C.Sherman и соавт., 1986). Менее чем у 10 % больных фиксированное

Бляшка

сужение коронарных артерий, однако, не определяется. Причиной появле­ния спастических реакций, по-видимому, являются остро возникшие дефек­ты эндотелия, которые служат пусковым моментом для развития нестабиль­ной стенокардии. В свою очередь, спазм сосудов может приводить к надрыву бляшки. Стабилизация состояния больных наступает по мере “заживления” поврежденной покрышки, в результате чего возрастает степень стеноза.

Клиника и диагностика. Впервые возникшая стенокардия считается нестабильной в течение 1 мес после появления выраженных или частых (более 3 в сутки) ангинозных приступов. Поскольку боль не всегда связана с нагрузкой, диагностика иногда представляет трудности.

Прогрессирующая стенокардия развивается на фоне предшеству­ющей стабильной стенокардии и характеризуется: 1) постепенным сниже­нием ишемического порога, то есть возникновением ангинозных присту­пов при нагрузке все меньшей интенсивности, а затем в покое и иногда во время сна; 2) нарастанием их частоты и длительности (от 10 до 20-30 мин, иногда более); 3) изменением характера боли и ее иррадиации, которая обыч­но становится более распространенной; 4) увеличением интенсивности боли. Боль не проходит при прекращении нагрузки и труднее купируется нитро­глицерином, потребление которого возрастает и может достигать 20 табле­ток и более в сутки. Болевой синдром часто сопровождается слабостью, холодным потом, тошнотой, снижением АД, одышкой, нарушениями ритма.

У большинства больных во время ангинозных приступов на ЭКГ возни­кают преходящие ишемические изменения сегмента ST (депрессия в 2/3 случаев или подъем - в 1/3) и инверсия зубцов Т, которые могут сохраняться после прекращения боли, а также быть безболевыми. В отличие от инфаркта миокарда без зубца Q (так называемого мелкоочагового инфаркта) эти изме­нения нестойкие и подвергаются обратному развитию не позже чем в тече­ние недели. Они свидетельствуют о наличии критического стеноза одной или более ветви коронарной артерии, причем подъем сегмента ST более характерен для динамического стеноза, а его депрессия - для преобладания фиксированного сужения. Отсутствие изменений на ЭКГ при ее однократной регистрации, даже во время приступа стенокардии, не исключает диагноза. При этом важное диагностическое значение имеет холтеровское монитори­рование. До стабилизации состояния нагрузочные тесты противопоказаны.

При сцинтиграфии миокарда с ²⁰¹ ТІ отмечаются нестойкие и диффуз­ные, в отличие от инфаркта миокарда, дефекты перфузии в покое, отра­жающие преходящее ухудшение коронарного кровотока. При сцинтигра­фии с ^99тТс и определении активности кардиоспецифических ферментов (КФК, особенно ее изофермента МВ) в сыворотке крови изменения обыч­но отсутствуют. В отдельных случаях, однако, возможны умеренное диф­фузное накопление нуклида и небольшое, не более чем в 1,5 раза, повы­шение ферментативной активности, что свидетельствует о некротизации отдельных кардиомиоцитов при развитии необратимой ишемии.

При коронарографии у 40—60 % больных обнаруживается многососудистое поражение, у 10—15 % — стеноз ствола левой коронарной артерии, у 20— 30 % — поражение одного сосуда, чаще левой передней нисходящей коро­нарной артерии; у 10 % больных существенные сужения просвета отсутству­ют (C.Conti и соавт., 1973; D.Weiner и соавт., 1987, по данным регистра CASS). Характерны эксцентрические стенозы с нависающими краями и изъеденными контурами (J.Ambrose и соавт., 1986). Такие изменения морфо­логии коронарных артерий R.Williams и соавторы (1988) выявили у 61 % больных, а тромбообразование — у 27 %. И те, и другие изменения имеют неблагоприятное прогностическое значение в отношении повышенного риска инфаркта миокарда, внезапной смерти и необходимости в хирургиче­ской реваскуляризации миокарда (R.Bugrardini и соавт., 1991).

Диагноз ставят главным образом на основании характерной клинической картины — изменения характера ангинозных приступов, преходящих призна­ков ишемии миокарда на ЭКГ в виде изменений сегмента ST и зубца Т и обратимых дефектов перфузии при сцинтиграфии при отсутствии ЭКГ, энзимологических и сцинтиграфических признаков некроза миокарда, то есть инфаркта.

Длительность периода дестабилизации, на протяжении которого можно ста­вить диагноз нестабильной стенокардии, принято ограничивать 1 мес от появ­ления ее симптомов. Этот срок определяется временем, необходимым для раз­вития коллатерального кровообращения, и достаточно условен.

Возможными исходами нестабильной стенокардии являются: 1) исчез­новение приступов стенокардии; 2) переход в стабильную стенокардию, часто более высокого функционального класса, хотя и не обязательно;

3) инфаркт миокарда; 4) внезапная смерть вследствие обусловленных ише­мией желудочковых аритмий. Инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть развиваются примерно у 10—15 % таких больных, то есть в среднем в 3 раза чаще, чем при стабильной стенокардии (R.Mulcahy и соавт., 1985). Заболевание может осложняться также различными нефатальными нару­шениями ритма и проводимости. Приступы острой левожелудочковой не­достаточности больше характерны для инфаркта миокарда.

Лечение нестабильной стенокардии направлено на купирование и пред­упреждение ангинозной боли, предотвращение инфаркта миокарда и улуч­шение выживаемости. Его задачами являются улучшение перфузии ише­мизированного миокарда (коронародилататоры, дезагреганты, хирурги­ческая реваскуляризация) и уменьшение потребности миокарда в кисло­роде (постельный режим, антиангинальные препараты).

Лечение начинают с активной медикаментозной терапии, которая вклю­чает: 1) гепарин и дезагреганты; 3) p-адреноблокаторы; 3) нитраты.

При неэффективности таблетированного приема или чрескожного вве­дения нитратов их назначают внутривенно капельно длительно, на протяжении суток и более под контролем показателей гемодинамики, преж­де всего АД и ЧСС. Начальная доза нитроглицерина составляет 5 мкг/мин, затем ее постепенно увеличивают до купирования боли либо снижения систолического АД на 20 мм рт.ст. Максимальная скорость инфузии обыч­но не превышает 50 мкг/мин.

При отсутствии противопоказаний назначают р-адреноблокато- р ы . В тяжелых случаях лечения лучше начинать с титрованного внутривен­ного струйного дробного или капельного введения для скорейшего дости­жения критериев блокады р -адренорецепторов - снижения ЧСС пример­но до 55 в 1 мин, систолического АД до 90 мм рт.ст. при интервале P—Q < 0,24 с. После этого переходят на пероральный прием.

Блокаторы кальциевых каналов, как и нитраты, обладают спо­собностью купировать и предупреждать коронароспазм. Их назначают в ком- Зинации с p-адреноблокаторами при недостаточном эффекте лечения, если дозволяет уровень АД. При этом дилтиазем эффективнее, чем верапамил.

Все три класса антиангинальных препаратов оказывают выраженное симптоматическое действие, но не влияют на исход заболевания (M.Cohen и соавт., 1989), а блокаторы кальциевых каналов могут даже повышать летальность.

Многоцентровые рандомизированные плацебоконтролируемые иссле­дования последних лет показали эффективность ацетилсалицило­вой кислоты и гепарина в отношении предотвращения инфаркта миокарда и летального исхода в 50 % случаев нестабильной стенокардии. Аце­тилсалициловую кислоту обычно назначают по 325 мг в сутки, причем пер­вую таблетку рекомендуют разжевать. Гепарин применяют в течение 3—5 дней, желательно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой путем непрерыв­ной внутривенной капельной инфузии под контролем времени свертывания крови или частично активированного тромбопластинового времени, которые должны удлиняться в 1,5—2,5 раза. Доказана неэффективность тромболити- ческих препаратов при использовании их для предотвращения инфаркта мио­карда (многоцентровое исследование TIMI-3), что объясняется обнажением тромбогенного дефекта эндотелия, а следовательно, сохранением предпосы­лок для ретромбоза (J.Ambrose, V.Fuster, 1989).

При отсутствии эффекта от интенсивной медикаментозной терапии в течение 1—3 сут показана неотложная коронарография и при наличии пока­заний — ТЛАП либо, при невозможности ее выполнения, аортокоронарное шунтирование. Такую раннюю хирургическую реваскуляризацию выполняют по жизненным показаниям у 10-20 % больных, и в большинстве случаев она дает хороший клинический эффект, что подтверждается результатами нагрузочного тестирования. Следует учитывать, однако, повышенный риск тяжелых осложнений. При ТЛАП они отмечаются в 10,5 % случаев. Инфаркт миокарда развивается у 8 % больных, в 9 % случаев приходится прибегать к срочному аортокоронарному шунтированию (de Feyter и соавт., 1988). В связи с этим хирургическую реваскуляризацию желательно отсрочить на 48—72 ч от момента возникновения нестабильной стенокардии.

Ни ТЛАП, ни аортокоронарное шунтирование, произведенные по сроч­ным показаниям, не улучшают отдаленный прогноз (R.Luchi и соавт., 1986).

В случаях достижения стабилизации с помощью медикаментозной те­рапии, учитывая подверженность возобновлению нестабильной стено­кардии, спустя 7—14 дней перед выпиской из стационара показано на­грузочное тестирование с электрокардиографическим или сцинтиграфи- ческим контролем. При положительном результате и низкой толерантно­сти к нагрузке рекомендуют выполнять коронарографию для решения вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда и ее виде (ТЛАП, аортокоронарное шунтирование). При отрицательном результате нагру­зочной пробы и удовлетворительной физической работоспособности про­должают медикаментозную терапию.

Прогноз наихудший в случаях нестабильной стенокардии, проявляющейся затяжным ангинозным приступом в покое, и при стенозе ствола левой

коронарной артерии. Риск неблагоприятного исхода коррелирует также с выраженностью и распространенностью стенозирующего атеросклероза.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда представляет собой некроз сердечной мышцы как исход необратимой ишемии в результате относительного или абсолютно­го недостатка поступления крови.

Эпидемиология. По данным исследований, проводившихся в 1985 г. по программе ВОЗ, инфаркт миокарда возникает ежегодно у 0,3 % мужчин в возрасте старше 40 лет в Москве, у 0,2 % — в Каунасе, у 0,5 % - в Лондоне и у 0,6 % — в Хельсинки. У женщин инфаркт миокарда встреча­ется значительно реже, чем у мужчин: в возрасте 40-50 лет - в 5 раз и в более пожилом — в 2-2,5 раза. Это объясняется более поздним развитием у них атеросклероза и меньшим распространением курения. Смертность населения бывшего СССР от инфаркта миокарда в возрасте 35-44 лет в 1985 г. составляла 13 на 100 000, 45—54 лет — 37, 55-64 лет — 82, 65-74 лет

— 160 и старше 75 лет — 187, в том числе у мужчин соответственно 23, 67, 145, 255 и 289, а у женщин — 3, 11, 42, 118 и 153 (Е.И.Чазов, 1992).

В Украине за последние 5 лет (1989—1993 гг.) отмечается небольшая тенденция к росту заболеваемости инфарктом миокарда — со 110 до 117 на 100 000 населения — при стабилизации уровня смертности - 22,2 на 100 000 (В.А. Бобров, А. Г. Каминский, 1994). В целом умирают примерно 30—50 % больных инфарктом миокарда, из них более половины на догоспитальном этапе в результате внезапной смерти (рис. 61). Госпитальная летальность составляет около 10 % и еще 5-10 % больных умирают в течение последу­ющего года.

Этиология и патогенез. Инфаркт может захватывать всю толщу миокар­да от эндо- до эпикарда (трансмуральный инфаркт, или инфаркт с зуб­цом Q), или ограничиваться его субэндокардиальными слоями (нетранс- муральный, или субэндокардиальный, инфаркт миокарда, или инфаркт без зубца Q).

В подавляющем большинстве случаев причиной трансмурального инфаркта миокарда является тромбоз коронарной артерии в области изъяз­вленной или растрескавшейся атеросклеротической бляшки. Его возник­новению способствует динамическое нарушение коронарного кровотока

— спазм и образование тромбоцитарных агрегатов. Со временем тромб подвергается спонтанному лизису, однако если коронарный кровоток от­сутствует более 1 ч, в миокарде успевают развиться необратимые ишеми­ческие изменения. При продолжительности окклюзии до 4 ч коронарный тромбоз при ангиокардиографии обнаруживают у 87 % больных, от 4 до 6 ч — у 85 %, от 6 до 12 ч - у 68 % и в пределах 12—24 ч — у 65 %. Иногда причиной трансмурального инфаркта миокарда бывает спазм, что отме­чается, по-видимому, у больных с морфологически неизмененными ко­ронарными артериями, или эмболия.

Рис. 61. Летальность и различные сроки инфаркта миокарда. Наибольшая часть больных умирают в 1-й час заболева­ния от первичной фибрилляции желу­дочков

Генез субэндокардиального ин­фаркта обычно связан с длитель­ной ишемией вследствие резко­го повышения потребности мио­карда в кислороде при невозмож­ности увеличения его доставки при выраженном стенозирующем коронарном атеросклерозе, в большин­стве случаев без полной окклюзии просвета артерии. Его возникновению способствуют артериальная гипотензия и тахиаритмии. Коронаротромбоз у таких больных наблюдается относительно редко — в 15-30 % случаев. Необходимо подчеркнуть, что при хорошем коллатеральном кровообра­щении даже полная окклюзия может не сопровождаться инфарктом мио­карда, особенно при ее медленном развитии. Зона некроза может форми­роваться практически одномоментно либо постепенно в результате не­скольких последовательных эпизодов некротизации относительно неболь­ших очагов, что более характерно для субэндокардиального инфаркта, чем для трансмурального. У 15—20 % больных субэндокардиальный ин­фаркт трансформируется в трансмуральный.

Патологическая анатомия. Локализация инфаркта миокарда и некото­рые его клинические проявления определяются локализацией наруше­ния коронарного кровообращения и индивидуальными анатомическими особенностями кровоснабжения сердца.

Тотальная или субтотальная окклюзия передней нисходящей ветви левой коронарной артерии обычно приводит к инфаркту пере­дней стенки и верхушки левого желудочка, передней части межжелудоч­ковой перегородки, иногда — сосочковых мышц. В связи с большим объе­мом инфарцирования может развиваться ишемия ножек пучка Гиса и дис­тальная атриовентрикулярная блокада, а нарушения гемодинамики часто выражены в большей степени, чем при заднем инфаркте.

Поражение огибающей ветви левой коронарной артерии в боль­шинстве случаев вызывает некроз боковой стенки левого желудочка и (или) его задне-базальных отделов. У 55 % больных нарушение крово­снабжения синусового узла способствует возникновению предсердных аритмий и ритма атриовентрикулярного соединения. У 10 % больных при наличии более обширного бассейна этой артерии ее проксимальная окк­люзия приводит к инфарцированию также заднє-диафрагмальной облас­ти левого, частично правого желудочков и задней части межжелудочко­вой перегородки и может осложняться атриовентрикулярной блокадой.

Окклюзия правой коронарной артерии сопровождается

Летальность, % 100

80

60

kO

Фибрилляция Сердечная Повторный индюркт желудочков недостоточ- миокарда и

пасть аритмии

Т

10

1нед

1год

Нут

Клинические проявления инфаркта миокарда (ИМ)

Сгвол левой коронарной артерии Передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии

Локализация окклюзии

Обширный ИМ левого желудочка Передний ИМ Септальный ИМ Верхушечный ИМ

Блокада правой ножки и передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса

Огибающая ветвь левой коронарной артерии Правая коронарная артерия

Атриовентрикулярная блокада типа Мобтггц II и полная Боковой или нижне-боковой ИМ Задне-базальный (истинно задний) ИМ Нижний (диафрагмальный) ИМ ИМ правого желудочка Рефлекс Бецольда—Яриша Атриовентрикулярная блокада I—II степени

инфарктом задне-диафрагмальной области левого желудочка, в 1/3—2/3 случаев, кроме того, инфарктом задней стенки правого желудочка, реже — задней части межжелудочковой перегородки и задне-медиальной со­сочковой мышцы. Хотя размеры некротического очага, как правило, от­носительно невелики, часто развивается ишемия атриовентрикулярного узла и ствола пучка Гиса и несколько реже — синусового узла с соответ­ствующими нарушениями проводимости.

Первые морфологические изменения в миокарде обнаруживают при элек­тронной микроскопии через 15 мин после окклюзии в виде набухания мито­хондрий и истощения в них гликогена. К концу 1-го часа в митохондриях определяются преципитаты кальция фосфата, которые начинают разрушать­ся; хроматин ядра распадается на глыбки, что свидетельствует о необрати­мости ишемического повреждения клетки. Накопление кальция фосфата в цитоплазме способствует развитию контрактуры саркомеров. Возобновле­ние кровотока через 40—60 мин сопровождается еще большей аккумуляцией Са²⁺, что может вызывать реперфузионное повреждение кардиомиоцитов.

На светооптическом уровне самыми ранними морфологическими изме­нениями в очаге инфарцирования, проявляющимися спустя 12—18 ч, яв­ляются расширение капилляров и отек мышечных волокон, которые со­храняют свою поперечную исчерченность вследствие ишемической кон­трактуры. К концу 1-х суток мышечные волокна фрагментируются, и с периферии некротического очага появляется инфильтрация полиморфно­ядерными лейкоцитами, которая образует демаркационную зону между живой и погибшей тканями. Некротизированные клетки начинают уда­ляться макрофагами с периферии примерно с 5-го дня. При этом в очаг поражения с его краев постепенно врастают пролиферирующие фиброб- ласты и капилляры - образуется грануляционная ткань.

Макроскопические изменения начинают определяться лишь спустя 15—24 ч. Очаг поражения вначале бледный и отечный, а на 2-е сутки приобретает красновато-глинистый цвет и становится дряблым вследствие миомаля-

Признаки

Причины

Повышение симпатической Потливость, бледность, тахикардия, артериальная

активности гипертензия

Повышение парасимпатической Тошнота, рвота, брадикардия, артериальная гипотензия активности

Нарушение функции миокарда Смещение верхушечного толчка кнаружи и книзу

Патологическая пульсация во втором—четвергом межреберье

слева у края грудины

Тахикардия

Появление IV или III тона Ослабление I тона

Крепитация в нижних отделах легких Некроз миокарда Повышение температуры тела

Шум трения перикарда

ции. Через 48 ч зона некроза приобретает серый оттенок. Постепенно она истончается и окружается красной полоской из врастающих капилляров и фибробластов. К 6-й неделе образование рубца завершается: он становится плотным, желтовато-серого цвета, сокращается в размерах, из него исче­зают клетки воспаления. Часто в рубце сохраняются островки жизнеспособ­ных мышечных волокон, которые вышли из состояшія обратимой ишемии. Исходя из динамики репаративных процессов, инфаркт миокарда условно считается острым в течение 8 нед от начала заболевания.

Нарушения гемодинамики связаны со снижением сократимости мио­карда в зоне некроза и повреждения, которое проявляется гипо-, а- или дискинезией. При этом отмечается компенсаторная гиперкинезия непо­раженного миокарда за счет механизма Франка—Старлинга и повышен­ного уровня катехоламинов в крови. Выраженность нарушений насосной функции левого желудочка зависит от состояния этого миокарда (уровня коронарного кровотока, наличия кардиосклероза, в том числе рубцов после ранее перенесенных инфарктов) и распространенности некроти­ческого очага. Так, при его массе более 10 % левого желудочка отмечается снижение ФВ, свыше 15 % — повышение КДД в желудочке, свыше 28 % — появление клинических признаков левожелудочковой недостаточности и более 40 % - кардиогенного шока.

Клиника. У 50—75 % больных за несколько дней или недель до развития инфаркта миокарда отмечаются нестабильная стенокардия либо неопре­деленный дискомфорт в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, сла­бость. Эти предвестники отражают, по-видимому, постепенное прогрес­сирование ишемии.

Клиническая картина неосложненного инфаркта миокарда состоит из: 1) ангинозного приступа; 2) скудных физикальных изменений; 3) признаков резорбционно-некротического синдрома.

Наиболее характерной жалобой является резкая боль, которая служит причиной обращения за медицинской помощью. По своему сжимающему

жгучему характеру, загрудинной локализации и иррадиации она напомина­ет ангинозную. Отличительными особенностями являются: 1) возникнове­ние в покое, иногда во время сна; 2) продолжительность более 30 мин и даже несколько часов; 3) большая интенсивность, отсутствие эффекта от приема нитроглицерина и необходимость применения для купирования нар­котических анальгетиков; 4) более широкая зона иррадиации; 5) сопровожда­ется тошнотой, рвотой, холодным потом, слабостью, цианозом, реже — одышкой, ортопноэ, перебоями. Необходимо иметь в виду, что боль может локализоваться под мечевидным отростком, что в сочетании с диспепсией может приводить к ошибочному диагнозу острого гастрита, обострения язвен­ной болезни или другой гастроэнтерологической патологии. Такое типич­ное начало болевого варианта инфаркта миокарда отмечается у 70—90 % больных.

В анамнезе у значительной части больных имеются указания на стенокар­дию и факторы риска ИБС.

При клиническом обследовании изменения неспецифичны и могут от­сутствовать. Больные, испытывающие сильную боль, часто возбуждены, беспокойны, мечутся, в отличие от больных стенокардией, которым свой­ственно “замирание” во время ангинозного приступа. Физикальные при­знаки в начале неосложненного инфаркта миокарда в значительной сте­пени связаны с возбуждением вегетативной нервной системы. При преоб­ладании симпатической активности и гиперкатехоламинемии в связи с болью и стрессом отмечаются бледность кожи, потливость, тахикардия, часто преходящая артериальная гипертензия. Выраженное возбуждение па­расимпатической части вегетативной нервной системы развивается чаще у больных с задним инфарктом посредством рефлекса Бецольда—Яриша вследствие раздражения рецепторов, расположенных в задне-диафрагмаль­ной области миокарда левого желудочка. При этом возникают брадикар- дия, артериальная гипотензия, вплоть до коллапса, тошнота и рвота.

У ряда больных отмечаются признаки дисфункции миокарда вследствие исходных изменений в нем, обусловленных хронической ИБС и перене­сенными ранее инфарктами миокарда — так называемым “атеросклеротиче­ским и (или) постинфарктным кардиосклерозом” (по номенклатуре ВКНЦ АМН СССР, принятой в нашей стране). Для острого инфаркта миокарда наиболее характерен IV тон, который отражает обусловленное ишемией снижение диастолической податливости левого желудочка. Через несколько дней он обычно исчезает и не сопровождается признаками сердечной не­достаточности, с которой, как правило, связано появление III тона. Ишеми­ческая дисфункция сосочковых мышц сопровождается неинтенсивным поздним систолическим шумом с эпицентром над верхушкой и максиму­мом во второй половине систолы. Умеренное смещение верхушечного тол­чка кнаружи и книзу, ослабление I тона и короткий систолический шум могут быть обусловлены также исходным хроническим коронарогенным поражением миокарда. Выраженная ишемическая дискинезия передней стенки левого желудочка в ряде случаев приводит к появлению патологи­ческой пульсации во втором—четвертом межреберье у левого края груди­ны, которая сохраняется при формировании острой аневризмы.

После купирования болевого синдрома, начиная с первых часов инфар­кта миокарда, может отмечаться тенденция к артериальной гипотензии. Спон­танная нормализация АД происходит и у значительной части больных с многолетней стойкой артериальной гипертензией, даже при отсутствии кли­нических признаков сердечной недостаточности. Предполагают, что она обус­ловлена “переключением” центрального регулятора тонуса артериол на бо­лее низкий уровень, причины которого остаются неясными.

В случаях задней локализации инфаркта с распространением на правый желудочек и его обширным инфарцированием могут определяться набу­хание шейных вен и повышение ЦВД.

Распространенный инфаркт миокарда левого желудочка часто ослож­няется острой левожелудочковой недостаточностью (см. ниже).

Для трансмурального инфаркта характерен асептический эпистенокарди- тический перикардит, который обусловлен некрозом субэпикардиальных слоев миокарда и обычно развивается между 2-м и 4-м днями болезни. Он может приводить к изменению характера боли и появлению шума трения перикарда.

Однако в большинстве случаев в связи со слабой выраженностью болевого синдрома и быстротой исчезновения шума, который обычно выслушивает­ся в течение считанных часов, перикардит остается нераспознанным.

К концу 1-х суток отмечается повышение температуры тела, как правило, до субфебрильной, выраженность которой коррелирует с массой инфаркта. Оно обусловлено резорбцией некротических масс и перикардитом и может сохраняться в течение 4—7 дней, сопровождаясь неспецифическими воспа­лительными сдвигами в крови (резорбционно-некротический синдром).

Диагностика. Электрокардиография является чувствительным и специ­фичным методом диагностики инфаркта миокарда, который позволяет определить его глубину, локализацию, размеры и давность. Необходимо подчеркнуть, однако, что отсутствие изменений на ЭКГ, особенно в на­чале заболевания, не исключает инфаркт.

Электрокардиографическая диагностика глубины ин­фаркта миокарда (рис. 62). Результаты экспериментальныхэлектро- физиологических исследований свидетельствуют о том, что ишемия мио­карда отражается на ЭКГ изменениями зубца Т, ишемическое поврежде­ние - изменениями сегмента ST, а трансмуральный (крупноочаговый) некроз — изменениями комплекса QRS в виде появления патологического зубца Q или QS. Его образование обусловлено утратой некротизирован- ным миокардом и замещающей его рубцовой тканью электрической актив­ности, в результате чего зона инфарцирования образует “электрическое окно”, через которое на поверхности тела регистрируется отрицательный (в виде зубца QS) внутриполостной потенциал. С позиций векторной теории исчезновение у находящегося под электродом миокарда способности гене­рировать возбуждение приводит к тому, что результирующий вектор депо­ляризации оказывается направленным в противоположную сторону. При

А Б

Рис. 62. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда в зависимости от глуби­ны поражения: А - трансмуральный (крупноочаговый) инфаркт миокарда (ИМ) = ”ИМ с зубцом QБ — субэндокардиальный (мелкоочаговый) ИМ = ”ИМ без зубца Q”

этом существует представление о том, что в случае трансмурального некроза миокарда регистрируется зубец QS, а при частично сохранившемся жизне­способном миокарде желудочковый комплекс имеет вид QR, то есть состоит из патологического зубца Q и зубца R, амплитуда которого снижена (см. рис. 62). Уменьшение вольтажа зубца R обусловлено утратой части жизнеспо­собного миокарда с уменьшением генерируемой им электродвижущей силы.

Ранее разграничению патологического зубца Q и зубца QS придавалось боль­шое значение, и на этом базировалось разделение инфаркта миокарда на транс­муральный и крупноочаговый нетрансмуральный (непроникающий). В настоя­щее время сопоставления с морфологическими данными доказали крайне низ­кую информативность этого электрокардиографического критерия, в связи с чем термины “трансмуральный” и “крупноочаговый” в классификациях ВОЗ и ВКНЦ объединены под одной рубрикой. За рубежом такую разновидность ин­фаркта миокарда принято называть “инфаркт миокарда с зубцом Q". Значи­тельно более точными критериями массы некроза являются количество отведе­ний ЭКГ с патологическими изменениями комплекса QRS и уровень кардиос- пецифических ферментов в крови.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда охватывает относительно тонкий слой сердечной мышцы под эндокардом. При такой локализации некроза патологический зубец Q обычно отсутствует. Это объясняется тем, что воз­буждение распространяется по субэндокардиальным слоям значительно бы­стрее, чем по субэпикардиальным, и зубец Q не успевает образоваться. На ЭКГ у таких больных определяется депрессия сегмента ST в нескольких отведениях, которая в большинстве случаев сочетается с глубоким отрица­тельным зубцом Г; иногда зубец Т двухфазный (—1-) или слабо положи­тельный. Возможно сні жение амплитуды зубца R в соответствующих отве­дениях. Эти изменения сохраняются на ЭКГ в течение нескольких недель.

Существует также понятие “интрамуральный инфаркт миокарда”, кото­рое обозначает некроз, расположенный в толще стенки желудочка и не достигающий ни эндо-, ни эпикарда. Его наиболее характерным электрокар­диографическим признаком считаются глубокие отрицательные зубцы Т

Рис. 63. Динамика ЭКГ при различных вариантах инфаркта миокарда (ИМ)

(“коронарные 7”) в нескольких отведениях, иногда в сочетании со снижени­ем амплитуды зубца R. Формированию отрицательных зубцов Тмогут предше­ствовать подъем или депрессия сегмента ST, и они сохраняются в течение нескольких недель или месяцев. Как и при субэндокардиальном инфаркте миокарда, эти изменения на ЭКГ обусловлены перинекротической зоной ише­мии или повреждения и неспецифичны, в связи с чем при их оценке важное значение имеют клиническая картина и лабораторные данные.

В качестве синонима термина “субэндокардиальный инфаркт” использу­ют термин “мелкоочаговый”. Этот термин, однако, менее удачный, так как в подобных случаях некроз может быть значительным по протяженности, а

Рис. 64. Прямые (А) и реципрокные (Б) изменения ЭКГ при инфаркте миокар­да. 1 - “коронарный” зубец Г; 2 — су- бэндокардиальное ишемиче-ское по­вреждение; 3 — субэпикардиальное ишемическое повреждение; 4 — пато­логический зубец Q

А

Б

следовательно, по своей массе существенно не отличаться от крупноочагового инфаркта ми­окарда. Это же справедливо для так называемого интрамурально­го инфаркта, который не имеет четких электрокардиографичес­ких, а также клинических кри­териев, отличающих его от су- бэндокардиального инфаркта. В связи с этим все случаи инфарк­та миокарда без патологических

изменений комплекса QRS, согласно принятой в настоящее время номен­клатуре, объединяют под рубрикой “мелкоочаговый”, предусмотренной классификацией ВКНЦ, или “инфаркт миокарда без зубца Q”.

В связи с недостаточно высокой чувствительностью и специфичностью электрокардиографических критериев разграничения трансмурального и суб- эндокардиального инфаркта миокарда следует отдавать предпочтение терми­нам “инфаркт миокарда с зубцом Q” и “инфаркт миокарда без зубца Q”.

Динамика ЭКГ при инфаркте миокарда. В зависимости от характера изменений на ЭКГ выделяют острейший, острый, подострый и рубцовый периоды (стадии) течения инфаркта миокарда (рис. 63). Следует подчеркнуть, что эти периоды отражают только электрокардиографическую динамику, не выносятся в диагноз и не полностью соответствуют клини­ческой номенклатуре, согласно которой инфаркт миокарда считается ост­рым на протяжении 8 нед от начала заболевания.

При развитии инфаркта миокарда с зубцом Q наиболее ранние изме­нения на ЭКГ, характерные для так называемой острейшей стадии (стадии повреждения), возникают через несколько минут или часов пос­ле острого нарушения коронарного кровообращения. Они проявляются подъемом сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы соответ­ствующей стенки желудочка, который обусловлен субэпикардиальным (трансмуральным) ишемическим повреждением. При этом сегмент ST имеет характерную форму дугой кверху и сливается с одной стороны с зубцом R, а с другой — с зубцом Т, образуя монофазную кривую, или дугу Парди. Эти изменения сходны с наблюдаемыми при стенокардии Принцметала и потенциально обратимы. Предшествующие субэпикарди- альному ишемическому повреждению признаки субэндокардиального повреждения и ишемии в виде депрессии сегмента ST и высокого зубца Т являются быстро проходящими и, как правило, не успевают зарегистриро­ваться. В отведениях от противоположной стенки определяются реципрок- ные изменения — дискордантная депрессия сегмента ST (рис. 64). Смещение сегмента ST под изолинию в качестве прямого электрокардиографического признака характерно для субэндокардиального инфаркта и наблюдается с начала развития заболевания. В связи с отсутствием электрокардиографических признаков некроза и возможностью различного исхода ишемического по­вреждения (сохранение жизнеспособности кардиомиоцитов, образование трансмурального или нетрансмурального инфаркта миокарда) с учетом клиники при подобных изменениях ЭКГ ставят этапный диагноз острого нарушения коронарного кровообращения. Чем больше величина подъема сегмента ST, тем больше вероятность развития инфаркта с зубцом Q.

Динамика ЭКГ, свойственная острой стадии, отмечается обыч­но через несколько часов, у большинства больных — до 1 сут, изредка — до 3 сут от начала заболевания. Характерно появление патологического зубца Q или зубца QS и уменьшение амплитуды зубца R, которые свиде­тельствуют об образовании крупноочагового (трансмурального) некроза. Приподнятый сегмент ST начинает приближаться к изолинии с форми­рованием отрицательной фазы (Н—) зубца Т. Эти изменения отражают уменьшение зоны ишемического повреждения за счет его трансформа­ции частично в некроз, частично в ишемию. При мелкоочаговом инфар­кте патологический Q не формируется, однако возможно уменьшение амплитуды зубца R. Свойственные острой стадии изменения на ЭКГ со­храняются обычно в течение 1 нед, изредка дольше.

Для подострой электрокардиографической стадии ин­фаркта характерно приближение сегмента STк изолинии и завершение фор­мирования глубокого отрицательного зубца Т, напоминающего равнобед­ренный треугольник. Одновременно постепенно исчезает и дискордантная депрессия сегмента ST. Такие “коронарные” зубцы Ткак следствие наруше­ния реполяризации миокарда из-за образования очага некроза сохраняются в течение многих недель и даже месяцев. Подобная графика ЭКГ не позво­ляет отличить подострую стадию клинически острого инфаркта миокарда, то ость инфаркта давностью до 8 нед, от рубцовых изменений в миокарде - так называемого постинфарктнош кардиосклероза. Спустя несколько меся­цев глубина отрицательных зубцов Т постепенно уменьшается, они стано­вятся изоэлектричными и наконец позитивизируются. С годами возможно уменьшение амплитуды патологических зубцов Q с образованием на месте зубца QS комплекса Qr, что, по всей вероятности, связано с компенса­торной гипертрофией миокарда вокруг рубца.

Косвенным признаком крупноочаговых (трансмуральных) рубцовых изменений передней стенки левого желудочка является отсутствие нор­мального роста зубца R в отведениях V,_₄.

Топическая электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда основывается на выявлении описанных выше прямых

Рис. 65. Отношение между отведениями ЭКГ и сегментами левого желудочка. Сегменты левого желудочка: передняя стенка - септальный (септ.); передне-апикальный (пер./апик.), латеральный (лат.); задняя стенка — латеральный, задний (задн.), нижний (нижн.)* — реципрокные (зер­кальные) изменения

изменений на ЭКГ в отведениях, отра­жающих потенциалы той или иной обла­сти, или сегмента, левого желудочка (табл. 30, рис. 65). При этом в отведениях от про­тивоположного по отношению к инфар- цированному сегмента левого желудочка регистрируются реципрокные изменения (см. рис. 64). Так, если прямые изменения определяются в отведениях II, III, aVF, то реципрокные — в отведениях I, aVL, V,_₄, и наоборот. Реципрокным по отношению к пато­логическому зубцу Q или зубцу QS является увеличение амплитуды зубца R, обусловленное уменьшением или прекращением влияния на него век­тора возбуждения сегмента, подвергшегося некрозу. Такое реципрокное увеличение вольтажа зубца R в отведениях V, ₂ имеет особенно важное значение для распознавания крупноочагового (трансмурального) инфар­кта собственно задней, то есть задне-базальной, стенки левого желудоч­ка, так как его прямые признаки не регистрируются ни в одном из 12 общепринятых отведений ЭКГ. Для их обнаружения используют специ­альные дополнительные отведения по Слапаку (см. главу 5). При оценке изменений на ЭКГ в этих отведениях диагностическое значение имеет главным образом ее эволюция в динамике, так как глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в них могут быть вариантом нормы.

Прямые электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка в виде патологического зубца Q с подъемом сег­мента ST и характерной динамикой при его наиболее частой локализации в области задней стенки выявляются лишь в отведениях V_{3R 4R}. Возможны ре­ципрокные изменения в отведениях V₇_₉. Эти изменения’ как правило, со­четаются с признаками инфаркта задней стенки левого желудочка.

Инфаркт миокарда предсердий , который практически не бы­вает изолированным, можно заподозрить по изменению формы зубца Р, подъему или депрессии сегмента PQ, которые обычно сопровождаются предсердными нарушениями ритма и проводимости.

О распространенности инфаркта миокарда судят по ко­личеству сегментов левого желудочка и соответствующих отведений ЭКГ, в которых определяются характерные изменения. Для более точного опреде­ления размеров инфаркта миокарда передней локализации по данным ЭКГ используют метод записи множественных - 35, 49 и более — прекардиаль- ных отведений — так называемой электрокардиотопограммы (см. главу 5) с учетом количества этих отведений, в которых отмечаются патологические

Таблица 30. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда в зависимости от локализации

зубцы Q (или QS) и(или) подъемы сегмента ST. Поскольку при этом реги­стрируется лишь проекция изменений потенциалов различных участков мио­карда на передне-боковую поверхность грудной клетки, оценка размеров и глубины зоны некроза и повреждения носит ориентировочный характер.

Трудности интерпретации изменений на ЭКГ при ин­фаркте миокарда. Довольно часто инфаркт миокарда сочетается с нару­шениями внутрижелудочковой проводимости. При блокаде правой ножки пуч­ка Гиса свойственное ей изменение нормальной последовательности рас­пространения волны де- и ре поляризации не создает помех для формирова­ния патологических зубцов Q и подъема сегмента ST. В то же время характер - ные для блокады левой ножки пучка Гиса изменения желудочкового комп­лекса (зубцы QS) с подъемом сегмента ST в отведениях III, aVF, Vj_₃ пол­ностью маскируют признаки инфаркта миокарда, даже трансмурального. При этом само внезапное возникновение полной блокады ножки пучка Гиса следует рассматривать как возможный признак инфаркта. В пользу этого может свидетельствовать также изменение графики исходно де форм и - рованного желудочкового комплекса при электрокардиографии в динамике.

Кроме инфаркта миокарда и других форм ИБС изменения комплекса QRST свойственны ряду других заболеваний и состояний. Корытообразная депрессия сегмента ST отмечается при передозировке сердечных гликози- дов, а подъем этого сегмента дугой книзу — при остром перикардите. Высо­кий остроконечный зубец Т характерен для гиперкалиемии. Глубокий зубец Q в отведениях III и aVF часто регистрируется при повороте сердца по

Примечание. Указано время от начала заболевания.

часовой стрелке в связи с острой перегрузкой правого желудочка (тромбо­эмболия легочной артерии и др.) и хроническими обструктивними заболе­ваниями легких. Дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда в этих случаях подчас сложна и базируется на данных клиники, лаборатор­ных исследований и динамики прямых и дискордантных изменений сег­мента ST и зубца Т.

Среди лабораторных показателей относительно специфичным признаком инфаркта миокарда является повышение активности ферментов, которые находятся в кардиомиоцитах и выходят в кровоток в результате их некроза. Для диагностики инфаркта миокарда наиболее широко используют определение уровня КФК — катализатора переноса макроэргических фосфа­тов от фосфокреатина к АДФ с образованием АТФ, ACT, ЛДГ (катализиру­ет превращение пирувата в лактат) и их изоферментов: изофермента MB КФК и 1-го из 5 изоферментов ЛДГ. Они отличаются различной динамикой изменения содержания в крови от момента возникновения инфаркта (табл. 31) и кардиоспецифичностью. При их определении в диагностических целях учитывают как абсолютные величины, так и динамику нормализации.

Для подтверждения диагноза инфаркта миокарда в ранние сроки — 1-е сутки от вероятного начала заболевания — используют одно-, двух- или трехкратное определение активности КФК, изофермента MB КФК или (реже) содержания дыхательного белка миоглобина — самого раннего маркера некроза. На 2-е сутки следует ожидать максимального повыше­ния уровня ACT и гидробутиратдегидрогеназы, косвенно отражающей активность 1-го изофермента ЛДГ, а на 3-й — общей ЛДГ, содержание которой сохраняется повышенным в течение 7—14 сут. Диагностическое значение большинства этих энзимологических показателей ограничено в связи с их низкой кардиоспецифичностью. Кроме миокарда, все они, за исключением MB КФК, содержатся в скелетных мышцах, попадая в кровь при их воспалительных заболеваниях, травме и даже внутримышечных инъекциях (!), а также в печени, легких (ACT, ЛДГ), эритроцитах (ЛДГ) и в меньших количествах во многих других тканях.

Наибольшей кардиоспецифичностью обладает изофермент MB КФК, который находится практически исключительно в кардиомиоцитах и, в отличие от общей КФК, не выходит в кровь при внутримышечных инъек-

Возможные сердечные и внесердечные причины повышения активности изофермеита МВ КФК в сыворотке крови

Причины, связанные с сердечно-сосудистой системой

Острый инфаркт миокарда Рецидив острого инфаркта миокарда

Нестабильная стенокардия

Тяжелая застойная сердечная недостаточность

Острый миокардит

Острый перикардит

Длительные тахиаритмии

Травма сердца

Катетеризация сердца и коронарография Электроимпульсная терапия и реанимационные мероприятия Кардиохирургические операции

Внесердечные причины

Поражение поперечно-полосатых мышц:

травма, миозит, мышечная дистрофия,

глубокие ожоги

Злокачественная гипертермия

Септицемия

Шок

Острый некроз печени Инфаркт тонкой кишки Рак предстательной железы Бронхогенный рак легких Гипотиреоз

Черепно-мозговая травма

циях. Два других ее изофермента — ММ и ВВ — содержатся соответствен­но почти исключительно в поперечно-полосатых мышцах и мозге. Содер­жание изофермента МВ КФК в сыворотке крови начинает нарастать че­рез 4—6 ч, достигает пика между 12-ю и 20-ю часами и нормализуется спустя 36—48 ч. Чувствительность и специфичность повышения содержа­ния этого фермента в интервале 6—24 ч от начала заболевания достигает 95 % (P.Puleo и соавт., 1990). В то же время его нормальный уровень в более поздние сроки не позволяет исключить инфаркт миокарда. Выше перечислены другие возможные причины гиперферментемии МВ КФК.

Определение содержания изофермента МВ КФК имеет наибольшее ди­агностическое значение в случаях низкой информативности данных ЭКГ — при наличии рубцовых изменений в миокарде, аберрантных желудочко­вых комплексов в связи с блокадой ножек пучка Гиса, синдромом Воль­фа—Паркинсона—Уайта, выраженной гипертрофией левого желудочка. Это наиболее достоверный метод диагностики рецидива или распространения инфаркта и уточнения диагноза в случаях сочетания сомнительных элект­рокардиографических признаков с повышением уровня общей КФК.

Использование серийного определения активности изофермента МВ КФК с интервалом 2—4 ч до нормализации позволяет с помощью матема­тической модели по площади под кривой “активность—время” рассчитать массу некроза в грамм-эквивалентах со значительно большей точностью, чем по данным содержания общей КФК, или электрокардиотопограммы. Масса очага некроза и коррелирующий с ней уровень ферментативной активности на пике повышения имеют важное прогностическое значение в отношении тяжести течения заболевания и его исхода.

Для диагностики инфаркта миокарда спустя 24 ч и более от начала заболевания используют ЛДГ и особенно ее 1-й изофермент (гидробути- ратдегидрогеназу), который по своей специфичности уступает только изо­ферменту MB КФК. Активность этих ферментов начинает увеличиваться через 12—24 ч, достигает пика на 2-е сутки и сохраняется повышенной в течение 10—14 сут (см. табл. 31) от начала заболевания. Диагностическая

ЛДГ-1

ценность данных возрастает при отношении свыше 1. Необходимо

ЛДГ - ²

иметь в виду, что уровень ЛДГ возрастает при гемолизе, почечной недо­статочности и некоторых опухолях.

Вспомогательное диагностическое значение при инфаркте миокарда имеют лабораторные признаки резорбционно-некроти- ческого синдрома. Отмечается лейкоцитоз за счет нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, который появляется через несколько часов от начала заболевания, достигает максимума — до 12—15>18 мм рт.ст.

*** СИ 0,1 мВ) в двух отведениях ЭКГ и более от передней, задней или боковой стенок левого желудочка, либо остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса в первые 12 ч от момента возникновения болевого синд­рома. Следует подчеркнуть, что оптимальным является применение тромбо- литических средств в первые 6 ч; спустя 6—12 ч их эффективность значи­тельно снижается. Тромболитические средства можно использовать также у отдельных больных с большей давностью заболевания при сохранении при­знаков ишемии — выраженной боли и подъема сегмента ST на ЭКГ, то есть при затяжном течении инфаркта миокарда. Существовавшее ранее ограниче­ние возраста 75 годами в настоящее время снято, так как доказано, что у больных более пожилого возраста эффективность тромболитической терапии выше, чем у более молодых. Ее эффект сомнителен при давности инфаркта 12—24 ч и изменениях на ЭКГ в виде изолированной депрессии сегмента ST (кроме задне-базального инфаркта). По данным представительных много­центровых плацебоконтролируемых исследований (Second International Study of Infarct Survival — ISIS-2, 1988; Global Utilization of Streptokinaze and tPA for occluded coronary arteries — GUSTO, 1993), охвативших в общей сложно­сти свыше 60 тыс. больных, такое позднее применение тромбсшитических средств не влияет на выживаемость. Показана, однако, способность тромболитической терапии даже в столь поздние сроки (через 12—24 ч) пре­дотвращать раннее ремоделирование левого желудочка за счет предупрежде­ния растяжения зоны инфаркта и тем самым предупреждать увеличение пред- и постнагрузки (P.Zardini, 1993). При инфарктах задней стенки эффект тром­болитической терапии значительно меньше, чем при поражении передней и боковой стенок.

Основными осложнениями являются кровотечения. Реже встречаются ре- перфузионные аритмии и аллергические реакции. Последние отмечаются в основном при применении стрептокиназы.

Основными противопоказаниями к применению тромболитической терапии согласно рекомендациям АСС/АНА США (R.Gunnar и соавт., 1990) являются:

абсолютные: 1) активное или недавнее (до 2 нед) внутреннее кровотече­ние; 2) высокая артериальная гипертензия (АД более 200/120 мм рт.ст.); 3) не­давнее (до 2 нед) хирургическое вмешательство или травма, особенно че­репно-мозговая, включая сердечно-легочную реанимацию; 4) активная пеп­тическая язва желудка; 5) подозрение на расслаивающую аневризму аорты или перикардит; 6) аллергия к стрептокиназе или АПСАК (можно использо­вать урокиназу или тканевый активатор плазминогена);

относительные: 1) хирургическое вмешательство или черепно-мозговая травма давностью более 2 нед; 2) геморрагический диатез в анамнезе или применение антикоагулянтов в настоящее время; 3) тяжелая печеночная, почечная недостаточность, сахарный диабет, злокачественные опухоли, ак­тивные инфекции (сепсис, туберкулез и др.); 4) применение ранее стрепто- киназы или АПСАК в течение менее 9 мес (это не касается урокиназы и тканевого активатора плазминогена).

О достижении тромболитического эффекта свидетельствуют:

1) клинические признаки: уменьшение боли, реперфузионные аритмии;

2) электрокардиографические признаки: быстрое снижение сегмента ST и раннее формирование патологических зубцов Q и отрицательных зубцов Т\

3) лабораторные признаки: а) энзимологические — раннее и быстрое сни­жение активности КФК и ее изофермента МВ в крови при их определении в динамике; б) гемостазиологические: увеличение тромбинового времени и ЧАТВ в 2—3 раза, уменьшение уровня фибриногена в 2-3 раза и увеличение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина. Нельзя допу­скать удлинения тромбинового времени более чем в 5 раз и уменьшения содержания фибриногена ниже 1 г/л, так как это чревато развитием геморраги­ческих осложнений.

Тромболитические средства можно вводить внутри коронарным или внутривенным путем. Первый внутрикоронарный тромболизис с ангиокар- диографической верификацией растворения сгустка был проведен Е.И.Ча- зовым с сотрудниками в 1976 г. В настоящее время системный, то есть внутри­венный, тромболизис полностью заменил внутрикоронарный. Будучи более простым в техническом отношении он может быть начат по меньшей мере на 1 ч раньше внутрикоронарного, даже на догоспитальном этапе, и не уступает ему по своей эффективности. В обоих случаях частота успешной реперфузии зависит от начала лечения и составляет в среднем 60-70 %.

В настоящее время используют следующие препараты: 1)стрептоки- назу. Белок, продуцируемый р-гемолитическим стрептококком, соединя­ется с плазминогеном крови, образуя комплекс, обладающий выраженной способностью активировать плазминоген. В результате резко возрастает ско­рость образования плазмина (фибринолизина) — активного фермента, ко­торый, разрушая пептидные связи в молекуле фибринполимера, вызывает растворение тромба. В процессе системного фибринолиза происходит потреб­ление протромбина, факторов V и VIII, фибриногена и плазминогена. Резкое истощение этих факторов свертывания крови может вызывать развитие ге­моррагических осложнений. При этом гематомы в местах инъекций отмеча­ются у 45 % больных, а кровотечения, требующие переливания свежезамо­роженной плазмы крови и аминокапроновой кислоты, — у 18 %. Будучи про­дуктом бактериального происхождения, стрептокиназа обладает антигенными свойствами и вследствие этого может использоваться только однократно. Бла­годаря отсутствию избирательного литического действия на сгусток стреп­токиназа может предотвращать реокклюзию вследствие ретромбоза. У неко­торых больных вызывает артериальную гипотензию за счет быстрого образо­вания плазмина и брадикинина. Является самым дешевым и распространен­ным тромболитическим препаратом. Стрептокиназу вводят внутривенно ка- пельно в дозе 1 500 ООО ЕД в течение 1 ч;

2) урокиназу. Это трипсиноподобная протеаза, получаемая из мочи или культуры почечных клеток человеческих эмбрионов. Она вызывает фиб­рин олиз путем прямого действия на плазминоген, который превращается в плазмин. Преимуществом перед стрептокиназой является отсутствие анти­генносте. Урокиназу вводят внутривенно капельно по 1 ООО ООО - 2 ООО ООО ЕД в течение 1 ч.

В стадии разработки находится проурокиназа, которая в присутствии фибрина на поверхности тромба превращается в урокиназу, вызывающую образование плазмина. Благодаря местному избирательному действию она практически не представляет опасности в отношении развития геморраги­ческих осложнений;

3) рекомбинантный тканевый активатор плазминоге- н а (ТАП). Представляет собой гликопротеин, являющийся продуктом про­мышленного синтеза. Будучи сам по себе неактивным, он вызывает актива­цию плазминогена только в присутствии фибрина на поверхности тромба. Такая относительная избирательность действия и меньший общий литиче- ский эффект, а следовательно, и меньшая опасность кровотечений являют­ся его преимуществами перед стрепто- и урокиназой. К ним относятся также завершение лизиса тромба в течение 1 ч (вместо 2) и крайне редкое возник­новение аллергических осложнений.

Недостатком является большая частота реокклюзий вследствие короткой продолжительности действия (период полужизни — 5 мин, стрептокиназы — 15—20 мин). Для их профилактики требуется активная гепаринотерапия. Об­щая доза — до 100 мг, которую вводят в течение 3 ч: 10 мг внутривенно в виде болюса, затем 50 мг капельно в течение 1 -го часа и по 20 мг в течение 2-го и 3-го часа. Возможно также более быстрое введение: 15 мг в виде болю­са, затем 0,75 мг/кг за 30 мин и 0,5 мг/кг в течение 60 мин;

4) анизоилированный плазминогенстрептокиназный активаторный комплекс (АПСАК, или анистреплаза). Сам по себе неактивен. Гидролиз анизоловой группы, наступающий после попа­дания препарата в кровь, приводит к образованию активного комплекса плазминогенстрептокиназы, который вызывает фибринолиз. Преимуществом по сравнению с другими препаратами является возможность одномомент­ного струйного введения 30 мг.

Впервые эффективность тромболитической терапии в отношении улуч­шения выживаемости при остром инфаркте миокарда была продемонстриро­вана в многоцентровом исследовании GISSI (Gruppo Italiano, 1987). К 21-м суткам заболевания в группе больных, получавших стрептокиназу, леталь­ность составила 10,7 %, а в группе получавших плацебо — 13 %. При приме­нении тромболитического препарата в 1-й час от появления симптомов за­болевания летальность снижалась на 50 %, в сроки от 1 до 3 ч - на 25 % и от 3 до 6 ч - на 18 %. При введении стрептокиназы в более поздние сроки она не оказывала существенного влияния на летальность. Эффект отмечался только при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка и отсутствовал у больных с острой левожелудочковой недостаточностью III—IV класса по T.Killip-A.Jimball, а также при инфаркте миокарда без зубца Q.

Последующее многоцентровое исследование ISIS-2 (1988) было посвя­щено оценке эффективности стрептокиназы, ацетилсалициловой кислоты и их комбинации по сравнению с плацебо. Подученные результаты показали, что при применении стрептокиназы в первые 24 ч вероятного инфаркта мио­карда к 5-й неделе заболевания летальность снижалась на 26 %, ацетилсали­циловой кислоты — на 21 %, а сочетания этих препаратов — на 40 %. Такое же снижение летальности достигалось с помощью ТАП и АПСАК (R.Wilcox и соавт., 1988).

При сравнительной оценке выявлена большая частота реперфузии при лечении ТАП и АПСАК, чем при использовании стрептокиназы. Так, по данным коронарографии, спустя 90 мин после введения ТАП реперфузия отмечалась у 62 % больных, тогда как при применении стрептокиназы - лишь у 31 % (Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI—I, J.Chesebro и соавт., 1988). Несмотря на это ТАП и АПСАК в целом не имеют существен­ных преимуществ перед стрептокиназой в плане влияния на летальность, частоту рецидивов и повторных инфарктов миокарда, а также на выражен­ность нарушения функционального состояния левого желудочка (GISSI-2, Gruppo Italiano, 1990; International Study Group, 1990; ISIS-3, 1991; иссле­дования охватили в общей сложности свыше 53 000 больных). Частота ин­сультов была выше у получавших ТАП (1,3 % по сравнению с 0,9 % при применении стрептокиназы), а клинически значимых кровотечений - на­оборот (0,9 против 0,6 %).

Существенное значение имеет способность ранней, в первые 3-4 ч забо­левания, тромболитической терапии уменьшать выраженность дисфункции левого желудочка и улучшать остаточную работоспособность больных благо­даря “спасению” части ишемизированного миокарда.

Важной проблемой при проведении тромболитической терапии является возможность реокклюзии, которая возникает в течение нескольких дней у 15-17 % больных и связана с сохранением значительного фиксированного стеноза и остаточного тромбоза. Это теоретически обусловливает целесообраз­ность применения в профилактических целях, помимо ацетилсалициловой кислоты, гепарина. Единой тактики при назначении гепарина не существует. В большинстве случаев его назначают во время или сразу после окончания тромболитической терапии вначале в виде болюса в 100 ЕД/кг, затем путем постоянной внутривенной капельной инфузии в полной дозе в течение 3—5 сут с постепенным уменьшением дозы перед отменой препарата. Антикоагу­лянты непрямого действия применяют лишь в отдельных случаях при нали­чии специальных показаний. При использовании стрептокиназы начинать введение гепарина можно также через 4—12 ч в виде подкожных инъекций по 12 500 ЕД 2 раза в сутки. Согласно результатам исследования ISIS-3, гос­питальная летальность, частота рецидивов инфаркта миокарда и проходи­мость коронарных артерий при лечении стрептокиназой и АПСАК в сочета­нии с подкожным введением гепарина существенно не отличались от тако­вых при изолированной тромболитической терапии без введения гепарина. В отличие от терапии стрептокиназой и АПСАК при использовании ТАП внут­ривенная инфузия гепарина в полной дозе является строго обязательной, так как позволяет существенно — на 10—30 % — уменьшить частоту реок­клюзий по сравнению с сочетанным применением ТАП и ацетилсалицило­вой кислоты (Heparin—Aspirin Reperfusion Trial—HART, J.Hsia и соавт., 1990; European Cooperative Study Group Trial—ECSG-6, 1991).

Пер винная “ранняя” ТЛАП в первые 4—6 ч заболевания обеспе­чивает “открытие” инфарктзависимой коронарной артерии в 90 % случаев. Частота осложнений и летальности при этом не больше, чем при использо­вании тромболитической терапии. Ее важным преимуществом является од­новременная ликвидация остаточного стеноза. Существенными недостатка­ми метода, ограничивающими его применение, являются необходимость рентгенохирургической лаборатории, круглосуточного дежурства бригады вы­сококвалифицированных специалистов и высокая стоимость. Учитывая это, основным показанием к первичной ТЛАП без предшествующей тромболи­тической терапии является невозможность проведения последней в первые

6— 12 ч (лучше в первые 4—6 ч) от начала заболевания, например, из-за на­личия противопоказаний к ней. Срочная первичная ТЛАП более эффектив­на, чем тромболитическая терапия, в случаях острого инфаркта миокарда, осложненного тяжелой острой левожелудочковой недостаточностью и кардио- генным шоком, когда низкое перфузионное давление в коронарных арте­риях препятствует действию тромболитических средств. У таких больных она положительно влияет на ближайшие и отдаленные исходы по сравнению с тромболитической терапией (ТІМІ-2, 1989; L.Lee и соавт., 1991) и является тактикой выбора. Так, госпитальная летальность больных с кардиогенным шоком, которым была произведена ТЛАП, составила 44 %, в то время как у получавших медикаментозное лечение - 92 %, а спустя 21 мес - соответ­ственно 50 и 98 % (A.Moosvi и соавт., 1992). В то же время срочная вторичная ТЛАП сразу после курса тромболитической терапии для плановой ликвида­ции остаточного стеноза существенно повышает летальность по сравнению с отсроченной — спустя 48 ч—10 дней (М.Simoons и соавт., 1988; TIMI

Research Group-II, 1988). Более поздние многоцентровые исследования (TIMI Study Group, 1989; D.Williams и соавт., 1992) убедительно доказали, что даже такая отсроченная плановая ТЛАП не имеет существенных преимуществ перед избирательной хирургической реваскуляризацией только в случаях вы­раженной остаточной ишемии по данным низкой толерантности к физичес­кой нагрузке при нагрузочном тестировании перед выпиской. В обеих груп­пах больных отмечались одинаковые летальность, частота рецидивов и по­вторного инфаркта миокарда, а также величины ФВ при выписке из клини­ки и спустя 1 год. Таким образом, при хорошем эффекте медикаментозной терапии больные, получившие тромболитическую терапию, не нуждаются в плановой коронарографии и ТЛАП.

При наличии показаний “позднюю” чрескожную ТЛАП производят пе­ред выпиской из стационара или в ближайшие 1—2 мес при нестабильной постинфаркгной стенокардии и низкой толерантности к физической нагрузке (см. ниже). В таких случаях при соответствующих показаниях альтернативой является аортокоронарное шунтирование, однако при крупно­очаговых инфарктах его желательно выполнять через 8 нед. Имеются сторон­ники и раннего аортокоронарного шунтирования при неосложненном ин­фаркте с зубцом Q (ACC/AHA Task Force — R.Gunnar и соавт., 1990), что, однако, учитывая существование других, не менее эффективных и более безопасных, методов лечения, нельзя признать целесообразным. У больных с инфарктом миокарда без зубца Q тактика хирургической реваскуляризации и ее результаты такие же, как при нестабильной стенокардии (T.Ryan, 1990).

Уменьшению потребности миокарда в кислороде спо­собствуют постельный режим, купирование болевого синдрома и седатив­ная терапия. В этих целях применяют также p-адреноблокаторы, нитраты и изредка — блокаторы кальциевых каналов.

Наибольшим эффектом в отношении ограничения зоны инфаркта мио­карда обладают p-адреноблокаторы. Эффект основан на способности этих препаратов уменьшать ЧСС, сократимость миокарда и АД. Удлинение диастолы способствует улучшению перфузии субэндокардиальных слоев мио­карда. Важное значение имеет также предотвращение и купирование электри­ческой нестабильности желудочков, связанной с активацией симпатико- адреналовой системы в первые дни заболевания. Метаболический эффект препаратов обусловлен важной ролью, которую играют катехоламины в раз­витии ишемии. Способствуя уменьшению поглощения свободных жирных кислот ишемизированной зоной и увеличению усвоения ею ГЛЮКОЗЫ, Р- адреноблокаторы создают условия для перехода от метаболизма жирных кис­лот к метаболизму глюкозы, что приводит к снижению потребности мио­карда в кислороде.

Назначение p-адреноблокаторов особенно эффективно при наличии та­ких признаков повышенной активности симпатико-адреналовой системы, как тахикардия и склонность к артериальной гипертензии, а также при ре­цидивирующем болевом синдроме. Они показаны во всех случаях отсутствия противопоказаний. К последним относятся ЧСС менее 50—55 в 1 мин, систолическое АД ниже 95 мм рт.ст., выраженная атриовентрикулярная бло­када I степени при PQ > 0,24 с и блокада более высоких степеней, а также бронхообструктивный синдром. Сердечная недостаточность не является аб­солютным противопоказанием к назначению p-адреноблокаторов (см. ниже).

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) назначают обычно внача­ле внутривенно по 0,1 мг/кг в 3 приема с интервалом 5—10 мин до достиже­ния критериев блокады p-адренорецепторов, после чего через 1 ч переходят на пероральный прием по 20-40 мг 3—4 раза в сутки. Аналогичным образом назначают метопролол (по 5 мг внутривенно струйно трижды с интервалом 5 мин, затем по 50-100 мг в таблетках 2 раза в сутки), талинолол (корда- нум), атенолол и другие препараты. Применять p-адреноблокаторы жела­тельно как можно раньше.

Результаты многоцентровых исследований показали относительно неболь­шое, но статистически достоверное их влияние на прогноз. Так, по данным исследования ISIS-1 (1986), охватившего более 16 000 больных, терапия р - адреноблокаторами позволяла на каждые 200 случаев инфаркта предотвра­тить 1 летальный исход, 1 рецидив инфаркта и 1 внезапную остановку кро­вообращения. При использовании в сочетании с тромболитической терапией они оказывают дополнительное положительное действие (ТІМІ-2, TIMI Study Group, 1989).

Нитроглицерин и другие нитраты уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения пред- и в меньшей степени постнаг­рузки. Расширяя эпикардиальные коронарные артерии, они способствуют увеличению коронарного кровотока. В острейший период лучше всего при­менять внутривенную инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата (изокет). Инфузию нитроглицерина начинают с 10 мкг в 1 мин и увеличива­ют дозу на 5—10 мкг в 1 мин каждые 5—10—15 мин до купирования боли или снижения среднего АД на 10-15 %, или увеличения ЧСС не более 110 в 1 мин, или снижения диастолического давления в легочной артерии на 10— 30 %. Во избежание ухудшения перфузии миокарда систолическое АД следу­ет поддерживать на уровне не меньше 90—95 мм рт.ст. Максимальная доза не должна превышать 200 мкг в 1 мин. После стабилизации гемодинамики пре­парат назначают в виде мази или таблеток.

В более ранних сообщениях было показано уменьшение размеров некро­тического очага и снижение госпитальной летальности на 10 % (B.Jugdutt, J.Warnica, 1988). В то же время недавние многоцентровые исследования внутривенного капельного введения нитроглицерина в течение 24 ч с пере­ходом на накожное и пероральное применение (GISSI-3) и использование изосорбида мононитра а в таблетках (ISIS-4, 1993) более чем у 72 000 боль­ных показали отсутствш их существенного влияния на госпитальную и пост- госпитальную выживаемость по сравнению с плацебо. Вероятно, в отдель­ной группе больных с инфарктом миокарда, осложненным сердечной недо­статочностью, нитраты оказывают более выраженное действие. В настоящее время инфузия нитроглицерина считается показанной больным с неосложненным течением заболевания при болевом синдроме, а также при сердечной недостаточности. Существенным недостатком нитратов является развитие толерантности.

Натрия нитропруссид, сочетающий в себе свойства артериального и ве­нозного вазодилататора, при инфаркте миокарда в настоящее время приме­няют редко в связи со способностью препарата уменьшать кровоток в зоне ишемии.

Блокаторам кальциевых каналов принадлежит второстепен­ная роль в лечении инфаркта миокарда. Имеются данные о том, что при крупноочаговом поражении их применение связано с повышенной по срав­нению с плацебо госпитальной и постгоспитальной летальностью, особенно в случаях низкой ФВ. Это, возможно, обусловлено их тахикардитическим (нифедипин) либо отрицательным инотропным (верапамил) эффектом. По­казаниями к назначению блокаторов кальциевых каналов являются первич­ный инфаркт миокарда без зубца Q (отмечено улучшение выживаемости), наличие противопоказаний к применению p-адреноблокаторов, при необ­ходимости достижения дополнительного антиангинального или антиарит- мического эффекта. Среди препаратов этой группы средством выбора счита­ют дилтиазем.

8. Предотвращение ремоделирования левого желудочка является новым направлением в лечении инфаркта миокарда. Оно состоит в предупреждении развития дилатации левого желудочка вследствие наруше­ния систолического опорожнения из-за потери значительной части инфар- цированного миокарда (раннее ремоделирование), и связанной с ней избы­точной компенсаторной гипертрофии и фибротизации (позднее ремоделирова­ние). Ремоделированию способствует повышение активности симпатико- адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, которое отме­чается даже при отсутствии клинических признаков сердечной недостаточ­ности. Имеются основания считать, что гемодинамическая разгрузка левого желудочка с помощью нитратов (B.Jugdutt, J.Warnica, 1988) либо, что бо­лее эффективно, ингибиторов АПФ (N.Sharpe и соавт., 1991)как пре­имущественно артериолярных вазодилататоров не только снижает потреб­ность миокарда в кислороде, но и уменьшает выраженность ремоделирова­ния. Это обусловлено вызываемым этими препаратами уменьшением выра­женности увеличения КДО, КСО и сохранением ФВ. Показано, что ингиби­торы АПФ, применяемые начиная с 1-х суток инфаркта миокарда, по сравне­нию с плацебо способствуют небольшому, но статистически достоверному улучшению выживаемости в госпитальный период и в течение последующего года. Так, по сводным данным GISSI-3 и ISIS-4 (1993), их назначение позво­ляет предотвратить летальный исход в среднем у 5 из 1000 больных и дает дополнительный эффект в сочетании с тромболитическими средствами, ацетилсалициловой кислотой и р-адреноблокаторами. Как показали результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования у более чем 2000 больных с острым инфарктом миокарда, у которых ФВ составляла менее 40 %, но не было выраженных признаков острой левожелудочковой недоста­точности, SAVE - The Survival and Ventricular Enlargement Trial (L.Moye и

соавт., 1991), прием каптоприла, начиная с 3-16-х суток болезни, способ­ствовал снижению общей летальности на 19 %, смерти от сердечных причин — на 37 %, уменьшению частоты развития застойной сердечной недостаточ­ности - на 22 % и рецидива инфаркта миокарда - на 25 %.

Ингибиторы АПФ показаны во всех случаях инфаркта миокарда, кроме кардиогенного шока и стойкой артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), особенно при сердечной недостаточности и обширном переднем инфаркте. Используют каптоприл по 12,5—50 мг 2—3 раза в сутки, эналаприл (ренитек) — по 2,5—10 мг 2 раза в сутки, лизиноприл и др. (под­робнее см. ниже).

Определенное внимание в последние годы уделялось попыткам разработ­ки эффективных методов метаболической терапии инфаркта мио­карда, направленной на предотвращение необратимого ишемического повреж­дения в периинфарктной зоне. Для интенсификации анаэробного гликолиза и профилактики аритмий использовали “поляризующую” глюкозо-инсулин- калиевую смесь, классический состав которой включает 20—30 % раствор глюкозы и 20-60 ммоль/л К⁺ с соответствующим добавлением инсулина. В последние годы в этих целях в ряде клиник назначают фосфокреатин (нео­тон) внутривенно капельно по 4-6 г в течение нескольких первых суток, который обладает также способностью к стабилизации клеточных и субкле­точных, в частности лизосомальных, мембран. Теоретически оправдано и использование ингибиторов ферментов (контрикала). Для предотвращения отека кардиомиоцитов в ранние сроки заболевания предлагали применять осмотические диуретики (маннит) и гипертонические растворы глюкозы. Все эти средства метаболической терапии не получили в настоящее время рас­пространения из-за их низкой эффективности.

Для предотвращения или ограничения реперфузионного повреждения кар­диомиоцитов вследствие избыточного образования свободных радикалов кис­лорода теоретически обоснованным представляется применение антиокси­дантов как при лечении тромболитическими средствами, так и без них, в расчете на последствия спонтанного фибринолиза. Для проверки этой гипо­тезы было проведено многоцентровое плацебоконтролируемое исследование триметазидина — нового препарата с модулирующим действием на свобод­но-радикальные процессы, которое получило название ЕМІР — European Myocardial Infarct Project — free radicals pilot Study (C.Young и соавт., 1993). Полученные результаты показали, что как при изолированном примене­нии, начиная с первых 24 ч заболевания, так и в сочетании с тромболити­ческими средствами он не оказывал существенного влияния на ближайшие и отдаленные исходы и основные осложнения инфаркта миокарда.

Лечение осложнений. 1. Тахиаритмии. При желудочковой экс- трасистолии II—V класса по Дауну используют антиаритмические пре­параты I класса (см. ниже). Лечение обычно начинают с назначения лидока- ина, который практически не обладает кардиодепрессивным свойством, по 50-100 мг (или 1 мг/кг) внутривенно в виде болюса, затем по 1—2—4 мг/мин или 20—50 мкг/кг/мин капельно. У больных пожилого возраста, а также при сердечной, печеночной и почечной недостаточности, при которых его пери­од полужизни удлиняется, скорость инфузии не должна превышать 1 мг/мин. При неэффективности лидокаина назначают новокаинамид по 500-1000 мг внутривенно струйно очень медленно с переходом на инфузию со скоро­стью 2-5 мг/мин. Внутривенно вводят также соли калия и магния сульфат. У больных, получающих p-адреноблокаторы, частота возникновения желудоч­ковых аритмий меньше.

При стойкой пароксизмальной желудочковой тахикар­дии лечение начинают с назначения лидокаина, при неэффективности которого применяют другие препараты I класса или амиодарон вместе с со­лями калия и магния. При отсутствии немедленного эффекта производят трансторакальную деполяризацию. Ее же выполняют при развитии фиб­рилляции желудочков, в условиях БРИТа, желательно не позднее чем через 30 с. В связи с повышенным риском рецидива этих аритмий для их профилактики сразу после электроимпульсной терапии начинают внутри­венную инфузию лидокаина со скоростью 1-2 мг/мин, которую при хоро­шем эффекте (отсутствии желудочковых экстрасистол высоких градаций) продолжают в течение 24—48 ч. Альтернативой являются новокаинамид, мек- ситил, а также амиодарон. После внутривенного введения переходят на табле- тированный прием одного из антиаритмических препаратов, включая (3-адре- ноблокаторы. При рецидивах этих аритмий, несмотря на медикаментозную терапию, целесообразно использовать временную желудочковую элекгро­кардиостимуляцию с частотой 100-110 в 1 мин, которая особенно эффек­тивна в случаях возникновения электрической нестабильности на фоне бра- дикардии. В случаях “поздних” фибрилляций желудочков или пароксизмаль­ной желудочковой тахикардии, имеющих худший прогноз, для подбора оп­тимального антиаритмического препарата для длительного приема лучше использовать электрофизиологическое исследование.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм обычно не требует лечения.

Суправентрикулярные аритмии. При синусовой тахикар­дии без выраженной сердечной недостаточности с осторожностью назнача­ют p-адреноблокаторы. При пароксизмальной суправентрику- лярной тахикардии, мерцании или трепетании предсер­дий с частым желудочковым ритмом используют дигитализацию и (или) Р-адреноблокаторы либо верапамил. Во избежание резкой брадикардии не следует сочетать p-адреноблокаторы с верапамил ом. В случаях резкого ухуд­шения гемодинамики проводят электроимпульсную терапию. Для профи­лактики рецидивов мерцательной аритмии применяют дигоксин, а при по­вторении пароксизмов решают вопрос о назначении антикоагулянтов не­прямого действия.

2. Брадиаритмии. Синусовая брадикардия требует лечения только при наличии нарушений гемодинамики, то есть артериальной гипо­тензии и сердечной недостаточности, либо эктопических желудочковых арит­мий. Назначают атропина сульфат по 0,3-0,5 мг внутривенно струйно каждые 5 мин до получения эффекта либо достижения общей дозы 1,5 мг. При недо­статочном эффекте или необходимости повторного введения атропина суль­фата показана временная эндокардиальная электрокардиостимуляция.

При атриовентрикулярных блокадах при заднем инфаркте мио­карда в случаях адекватной ЧСС (> 50 в 1 мин), отсутствия признаков сердеч­ной недостаточности и приступов Морганьи-Адамса-Стокса, даже при пол­ной блокаде больные подлежат только наблюдению. Временную эндокарди- альную желудочковую элекгрокардиостимуляцию проводят при замедлении ритма, появлении этих осложнений, а также эктопических желудочковых арит­мий. В то же время при переднем инфаркте миокарда в связи с низкой ЧСС и высоком риске внезапной асистолии элекгрокардиостимуляция показана даже при бессимптомных блокадах типа Мобитц II и полной. По этой причине к профилактической эндокардиальной установке электрода следует прибегать при перемежающейся или стойкой двусторонней двухпучковой блокаде но­жек пучка Гиса, даже при отсутствии удлинения интервала P—Q.

Временную элекгрокардиостимуляцию при инфаркте миокарда проводят с частотой 60—70 в 1 мин из верхушки правого желудочка электродом, вве­денным из обычного трансвенозного доступа (см. ниже), лучше в режиме “по требованию”. Важно убедиться в устойчивости положения электрода при глубоком дыхании, кашле, во время движений, о чем свидетельствует так­же обеспечение желудочковых захватов при токе 1 В. При восстановлении синусового ритма достаточной частоты элекгрокардиостимуляцию прекра­щают и оставляют электрод в полости сердца еще на 3 сут.

Показаниями к последующей постоянной элекгрокардиостимуляции в режиме “по требованию” при инфаркте миокарда являются: 1) полная атрио­вентрикулярная блокада у больных с передним инфарктом; 2) возникшая в связи с инфарктом любой локализации бифасцикулярная блокада с эпизо­дом трифасцикулярной (типа Мобитц II и полной).

Показания к временной электрокардиостимуляции при остром инфаркте миокарда

A. Показания независимо от локализации инфаркта миокарда

1) Симптоматическая и резистентная к медикаментозной терапии брадикардия вслед­ствие: а) синусовой брадикардии, временной остановки синусового узла, синоатри­альной блокады; б) атриовентрикулярной блокады II—III степени.

2) Синдром слабости синусового узла.

3) Рецидивирующая желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, резис­тентные к электроимпульсной терапии и медикаментозной терапии.

4) Остро возникшая бифасцикулярная блокада правой ножки и передне-верхней либо задне-нижней ветви левой, без удлинения интервала P—Q или с его удлинением (профилактическая постановка электрода без электрокардиостимуляции).

Б. Показания при переднем инфаркте миокарда

1. См. “А”.

2. Атриовентрикулярная блокада типа Мобитц II или полная (все случаи).

B. Электрокардиостимуляция не показана при:

1) изолированной атриовентрикулярной блокаде I степени;

2) бессимптомной атриовентрикулярной блокаде типа Мобитц II;

3) бессимптомной синусовой брадикардии или ритме атриовентрикулярного соеди­нения;

Ьпостнагрузки (спазм артериол)

КТХА

Левожелудочковая недостаточность, дилатация левого желудочка

Ш

І

Дисфункция

сосочковых

мышц

коронарного

кровотока

Кпреднагрузки

\су6эндокардиального

кровотока

*»- Ишемия и некроз _

миокарда

Схема 15. Влияние нарушений гемодинамики на ишемическое повреждение миокарда при инфаркте: КТХА — катехоламины

4) изолированных однопучковых блокадах.

3. Острая левожелудочковая недостаточность . Важность адекватной коррекции нарушений гемодинамики обусловлена способнос­тью их вызывать усугубление ишемии миокарда и распространение зоны некроза (схема 15).

При умеренной острой левожелудочковой недостаточности лечение на­чинают с назначения мочегонных средств, которые, однако, во избежание гиповолемии и резкого снижения КДД в левом желудочке следует приме­нять с осторожностью. Назначают гипотиазид по 100 мг в таблетках или фу- росемид по 20—40 мг внутривенно струйно. При отсутствии эффекта необхо­дима более интенсивная терапия, которую лучше проводить с учетом харак­тера изменений показателей гемодинамики (табл. 35).

При невозможности проведения полного гемодинамического мониторинга “застойный” вариант гемодинамики можно предполагать при сочетании ди­латации левых отделов сердца и признаков застоя в легких с неизмененным или мало измененным АД и нормальным или повышенным ЦВД. Лечение состоит в назначении ингаляции кислорода, значительной дозы фуросемида (60-80 мг) и внутривенной инфузии нитроглицерина, начиная с 5—10 мкг/мин с постепенным увеличением скорости каждые 5—10 мин во избе­жание резкой артериальной гипотензии и тахикардии до получения эффекта или снижения АД. В менее тяжелых случаях, а также при стабилизации со­стояния после внутривенной инфузии назначают нитроглицерин чрескожно (2,5—30 мг/24 ч) либо таблетированные нитраты (например, изосорбида ди­нитрат по 10—30 мг 3—6 раз в сутки), которые обладают более слабым, чем инфузия нитроглицерина, сосудорасширяющим свойством.

Таблица 35. Дифференцированное лечение инфаркта миокарда в зависимости от гемодинамического нрофиля

При кардиогенном шоке — ннугриаор- тальная баллончиковая контрпульсация

Примечание, і - уменьшение, Т - увеличение показателя, N — норма.

При склонности к артериальной гипертензии и повышенном ОПСС можно использовать смешанный вазодшгагагор натрия нитропруссид, обладающий спо­собностью вызывать значительную дилатацию артериол. Инфузию начинают с 1—2 мкг/кг/мин. Средняя доза составляет 3—8 мкг/кг/мин. Ее увеличивают до снижения диастолического давления в легочной артерии на 40—50 %, а при отсутствии контроля за ним — до снижения системного АД на 15—20 % от исходного, но не более 15 мкг/кг/мин. Недостатком натрия нитропруссидз яв­ляется способность вызывать межкоронарное “обкрадывание”, из-за чего при инфаркте миокарда препарат в настоящее время применяют редко.

Нормализация повышенной постнагрузки является важнейшей задачей терапии острой левожелудочковой недостаточности, так как обеспечивает одновременно улучшение систолического опорожнения левого желудочка и снижение его потребности в кислороде. Тактику “управляемой артериальной гипотензии” применяют не только при повышенном АД, но и при его “нор­мальных” величинах (систолическое АД более 100-110 мм рт.ст.) и в ком­бинации с инотроиными агентами при так называемом гипокинетическом гемодинамическом варианте инфаркта миокарда, для которого характерно снижение МОС в сочетании с повышением ОПСС и признаками гипопер­фузии тканей. При этом, уменьшая сопротивление изгнанию крови из лево­го желудочка, вазодилататоры способствуют увеличению УОС без измене­ния сократимости миокарда, тем самым не увеличивая его потребности в кислороде. Одновременно достигается снижение КДО и КДД. Во избежание ухудшения коронарного кровотока не допускают уменьшения систоличе­ского АД ниже 90—95 мм рт.ст.

В качестве преимущественно артериолярных вазодилататоров можно ис­пользовать а-адреноблокаторы (фентоламин), ганглиоблокагоры (пента­мин, триметафан—арфонад), миотропные вазодилататоры (гидралазин- апрессин). В настоящее время все эти препараты практически вытеснены ингибиторами АПФ.

Фентоламин (0,25—1 мг/мин внутривенно) обладает быстрым и мощ­ным, однако очень коротким гемодинамическим эффектом, влияя на арте- риолы не только большого, но и малого круга кровообращения. Его приме­нение при инфаркте миокарда, однако, значительно ограничено из-за реф­лекторной тахикардии, особенно выраженной при сочетании препарата с нитроглицерином, а также резкого снижения АД. Эти же недостатки прису­щи и ганглиоблокаторам. Менее резким гипотензивным, но существенным тахикардитическим эффектом обладает гидралазин (апрессин) — по 50—75 мг каждые 4—6 ч. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, не вызыва­ющие рефлекторную симпатическую стимуляцию и тахикардию и улучшаю­щие почечный плазмоток (см. ниже). Лечение начинают с назначения малых доз (например, каптоприл по 6,25 мг 2—3 раза в сутки), осторожно повышая их под контролем АД.

При митральной недостаточности вследствие разрыва или дисфункции сосочковых мышц артериолярные вазодилататоры, снижая ОПСС, суще­ственно уменьшают объем регургитации.

При выраженной острой левожелудочковой недостаточности с “гипоки­нетическим” вариантом нарушений гемодинамики обязательным компонен­том терапии являются инотропные препараты. У таких больных средством выбора является синтетический р-агонист добутамин. Он дает одновременно положительный инотропный эффект, сопровождающийся повышением МОС и снижением КДД в левом желудочке, и, расширяя периферические артери- олы, уменьшает ОПСС и улучшает перфузию тканей. При этом, в отличие от других симпатомиметических аминов, он вызывает значительно меньшее повышение ЧСС и АД, которое пагубно влияет на размеры инфаркта, и вызывает меньший аритмогенный эффект. АД может даже снижаться. Инфу­зию начинают со скоростью 1—2 мкг/кг/мин и постепенно повышают до 10 мкг/кг/мин. В случаях выраженной артериальной гипотензии при кардио- генном шоке его комбинируют с допамином или малыми дозами норадре- налина гидротартрата.

Естественный предшественник адреналина и норадреналина допамин в низких дозах (0,5-4 мкг/кг/мин) оказывает преимущественно мочегонное действие. В средних дозах (5—10 мкг/кг/мин) он действует преимуществен­но на сердце, повышая МОС и ЧСС, не влияя, однако, на КДД в левом желудочке. Большие дозы (более 10 мкг/кг/мин), вызывающие в основном стимуляцию периферических а-адренорецепторов и вазоконстрикцию сосу­дов мышц, применяют редко. При гиповолемии симпатомиметические ами­ны противопоказаны.

При применении инотропных агентов у больных с острым инфарктом миокарда необходимо иметь в виду, что прямым следствием их кардиостиму­лирующего эффекта является повышение потребности миокарда в кислоро­де, что может приводить к увеличению ишемии и в результате — к усугубле­нию снижения сократимости. Избыточная периферическая вазоконстрикция при использовании больших доз может усугублять нарушения периферическо­го кровотока, что обусловливает важность комбинации с артериолярными

вазодилятаторами. При этом необходимо тщательное титрование доз обоих препаратов под контролем гемодинамических показателей для получения оптимального эффекта.

Сердечные гликозиды в ранний период инфаркта миокарда для лечения острой левожелудочковой недостаточности противопоказаны в связи с от­сроченным началом и значительной продолжительностью действия, а также повышением чувствительности к ним ишемизированного миокарда и опас­ностью возникновения аритмий. Как и р-агонисты, они вызывают повыше­ние потребности миокарда в кислороде и могут приводить к увеличению зоны инфарцирования, значительно уступая им по силе инотропного эф­фекта. Единственным показанием к назначению сердечных гликозидов в ранний период инфаркта миокарда являются наджелудочковые аритмии с частым ритмом.

Внутриаортальную баллончиковую контрпульсацию применяют при кардиогенном шоке при сохранении, несмотря на введение симпатомиметических средств, выраженной артериальной гипотензии. Сни­жая давление в аорте во время систолы, она вызывает уменьшение постнаг­рузки и работы левого желудочка, а повышая давление в аорте в период диастолы, улучшает коронарную перфузию и тем самым — функцию левого желудочка. Поскольку этот эффект после прекращения контрпульсации ис­чезает, она не улучшает прогноз и используется главным образом, чтобы выиграть время, необходимое для организации и проведения коронарогра- фии, ТЛАП, аортокоронарного шунтирования или ушивания внутрисер- дечных разрывов.

Вспомогательное значение при лечении острой левожелудочковой не­достаточности с “гипокинетическим” типом нарушения гемодинамики имеют гемокарбоперфузия и плазмаферез, улучшающие реологические свойства крови и повышающие чувствительность клеток к медикаментозным пре­паратам.

При наличии артериальной гипотензии и признаков гипоперфузии тка­ней необходимо иметь в виду, что причиной низкого МОС может быть так­же гиповолемия (’’гиповолемический” вариант). Она может быть обусловле­на рвотой, потливостью, лихорадкой, избыточным приемом мочегонных средств. При этом артериальная гипотензия может усугубляться при введе­нии вазодилататоров (нитроглицерина внутривенно капельно), наркотиче­ских анальгетиков и p-адреноблокаторов. В связи со снижением диастоличе­ской податливости в острейший период инфаркта вследствие ишемии адек­ватный сердечный выброс из левого желудочка обеспечивается более высо­ким давлением наполнения, вследствие чего такие больные особенно уяз­вимы к уменьшению венозного притока. При невозможности контролиро­вать показатели кардиогемодинамики (см. табл. 34) “гиповолемический” ва­риант можно заподозрить в случаях периферической гипоперфузии при низ­ком ЦВД, спавшихся периферических венах, отсутствии дилатации левого желудочка и застойных хрипов в легких. Лечение состоит в дробном введе­нии низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина) или изотонического раствора натрия хлорида по 50-100 мл под контролем АД, ЦВД и этих клинических показателей. При отсутствии быстрого эффекта, то есть при­знаков повышения МОС, несмотря на рост ЦВД, усугублении тахикардии и тахипноэ введение жидкости следует прекратить во избежание развития отека легких и продолжать лечение, как при “гипокинетическом” типе. При наличии гемодинамического мониторинга введение плазмозаменителей про­должают до достижения уровня диастолического давления в легочной арте­рии 18—20 мм рт.ст., что для “жесткого” желудочка является оптимальным для реализации механизма Франка-Старлинга.

Инфузия жидкости показана также при наличии синдрома “малого выб­роса”, развившегося вследствие массивного инфаркта правого желудочка, о возможности которого надо помнить в случаях высокого ЦВД и артериаль­ной гипотензии без существенных признаков левожелудочковой недоста­точности. В такой ситуации следует воздержаться от внутривенной инфузии нитроглицерина и мочегонных средств. При отсутствии эффекта от нагрузки объемом и диастолическом давлении в легочной артерии 15—20 мм рт.ст., переходят к инотропной поддержке добутамином, желательно под гемоди- намическим контролем.

Еще одной причиной артериальной гипотензии с признаками перифери­ческой гипоперфузии в первые часы инфаркта миокарда является ваготони- ческая реакция по типу рефлекса Бецольда—Яриша. Она возникает у боль­ных с задней локализацией поражения и сопровождается болевым синдро­мом, тошнотой, рвотой и, что особенно важно, брадикардией. Состояние легко корригируется дробным внутривенным введением атропина сульфата (по 0,3-0,5 мг) и обезболиванием.

4. Разрыв сосочковой мышцы и межжелудочковой пе­регородки подлежит хирургическому лечению после интенсивной тера­пии острой левожелудочковой недостаточности и стабилизации состояния больных с использованием вазодилататоров и внутриаортальной контрпуль­сации. Однако большинство больных умирают до операции.

5. Наружный разрыв левого желудочка , какправило, закан­чивается летальным исходом, кроме случаев образования ложной аневриз­мы. Предотвратить его в определенной степени помогает широкое примене­ние p-адреноблокаторов. Описаны попытки перикардиоцентеза, срочной внут­риаортальной контрпульсации и хирургического ушивания. Ложная анев­ризма подлежит оперативному лечению сразу после установления диагноза.

6. При нестабильной пост (пери-) инфарктной стено­кардии и первых признаках рецидива илираспространения ин­фаркта миокарда необходима активная антиангинальная терапия, как при нестабильной стенокардии. После стабилизации состояния больных же­лательна коронарография для решения вопроса о “ранней” ТЛАП или аорто­коронарном шунтировании.

7. Медикаментозное (антикоагулянты и другие средства) и хирурги­ческое лечение тромбоэмболических осложнений проводят общепринятыми методами в зависимости от локализации. Их профилактика в случаях повышенного риска состоит в назначении гепарина (см. выше).

8. Единственным радикальным методом лечения острой аневриз­мы левого желудочка является ее хирургическое иссечение одновре­менно с аортокоронарным шунтированием всех значительно стенозирован- ных коронарных артерий. Оно показано в симптоматичных случаях вслед­ствие застойной сердечной недостаточности и тяжелых рефрактерных желу­дочковых аритмий при условии сохранения достаточного по объему жизне­способного миокарда (более 50 % периметра левого желудочка). При тяжелой сердечной недостаточности с выраженной диффузной гипокинезией левого желудочка хирургическое лечение нецелесообразно. Его желательно прово­дить через 8-10 нед от начала заболевания, после консолидации рубца и стабилизации состояния больных путем активного лечения застойной сер­дечной недостаточности на фоне антикоагулянтной терапии. Хирургическая летальность составляет 8—15 %. У большинства больных достигают значи­тельного уменьшения выраженности сердечной недостаточности.

9. Эпистенокардитический перикардит чаще не требует ле­чения. При упорном болевом синдроме назначают нестероидные противо­воспалительные препараты, а при их недостаточном эффекте, что бывает крайне редко, несколько парентеральных инъекций глюкокортикостерои­дов. Антикоагулянты противопоказаны.

10. При синдроме Дресслера рекомендуют нестероидные противо­воспалительные препараты (ацетилсалициловую кислоту по 500-750 мг 3-4 раза в сутки, индометацин по 25—50 мг 3—4 раза в сутки и др.). В тяжелых случаях назначают глюкокортикостероиды, начиная из расчета 1 мг предни- золона на 1 кг массы тела в сутки перорально с медленным снижением дозы во избежание синдрома “рикошета” до полной отмены. В связи с опасностью развития геморрагического перикардита с тампонадой антикоагулянты про­тивопоказаны.

Реабилитация больных с инфарктом миокарда. Собственно медицинская реабилитация включает непосредственное лечение инфаркта миокарда и его осложнений, а также вторичную профилактику прогрессирования ИБС, глав­ным образом повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти. Она пока­зана всем больным с инфарктом миокарда, независимо от тяжести, и про­водится дифференцированно с достижением различных уровней физической активности.

Выделяют 3 фазы реабилитации: больничную (стационарную), выздоров­ления и поддерживающую. В фазе выздоровления реабилитацию проводят в соответствующем отделении санатория, а за рубежом — в реабилитационном центре амбулаторного или стационарного типа. Она продолжается 4—8 нед в зависимости от тяжести болезни и в идеале заканчивается возвращением клинического состояния больного к его предынфарктному уровню. В под­держивающей фазе реабилитацию осуществляют в амбулаторных условиях под наблюдением кардиолога или участкового терапевта (семейного врача).

Основной задачей физической реабилитации в больничной фазе является восстановление способности к самообслуживанию. Основы­ваясь на морфологических данных о том, что для замещения некротическо­го очага фиброзной тканью требуется в среднем 6 нед, на протяжении этого времени необходимо ограничить физическую активность больных. Еще 30 лет назад больные соблюдали постельный режим в течение всего этого пери­ода, а 10 лет назад — на протяжении 3 нед. В связи с очевидным неблагопри­ятным влиянием длительной гиподинамии на сердечно-сосудистую систе­му, легочную вентиляцию, частоту тромбоэмболических осложнений и пси­хическое состояние больного, а также убедительными доказательствами бе­зопасности более ранней активизации в настоящее время ее темпы значи­тельно ускорились. Установлено, что ранние реабилитационные мероприя­тия при инфаркте миокарда предупреждают развитие ряда осложнений, спо­собствуют сокращению сроков временной нетрудоспособности и возвраще­нию к труду большего числа больных.

Согласно действующим в нашей стране инструктивным документам, боль­ным с крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет без суще­ственных осложнений с 1-х суток заболевания разрешают поворачиваться на бок и двигать конечностями, а со 2—3-х — садиться в постели с опущен­ными ногами, самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться и прини­мать пищу. С этого же времени больные под руководством методистов начи­нают заниматься ЛФК. Ходить по палате разрешают с 6-8-х суток. Двига­тельная активность должна увеличиваться постепенно под контролем кли­нического состояния и ЭКГ, лучше всего путем телеметрии. При плохой переносимости нового этапа расширения режима его приостанавливают не менее чем на 2—3 сут. О неадекватности нагрузки свидетельствуют возник­новение приступа стенокардии, выраженной одышки, слабости, увеличе­ние ЧСС более чем на 30 в 1 мин или ее уменьшение более чем на 10 в 1 мин, значительное повышение АД или снижение систолического АД бо­лее чем на 10 мм рт.ст., а также появление нарушений ритма и признаков ишемии на ЭКГ.

К концу стационарной фазы реабилитации больных подготавливают к переводу в реабилитационное отделение санатория: они должны полностью себя обслуживать, ходить на расстояние 1 км за 1 прием (всего — 2—3 км в течение дня) и подниматься на 1 этаж лестницы. Достижение такого уровня физической активности при трансмуральном инфаркте регламентируется не ранее 26-х суток, а при нетрансмуральном — не ранее 20-х. За рубежом продолжительность стационарного лечения при неосложненном инфаркте миокарда короче и составляет в большинстве стран 10—14 дней, а иногда 5—

7. При этом доказана безопасность более быстрой мобилизации (ходьбы по палате с 3—5-х суток и по коридору с 5—7-х). Дальнейшее расширение дви­гательного режима и собственно реабилитация, однако, в отличие от уста­новки, принятой в бывшем СССР, проводится на постгоспитальном этапе. Большая продолжительность стационарной фазы восстановительного лече­ния в нашей стране обусловлена большей широтой решаемых в этот период задач . Они включают не только стабилизацию состояния больного, как за рубежом, но и существенное восстановление его физической работоспособ­ности, психологическую реадаптащпо и решение ряда вопросов воспитательно­го характера. Согласно методическим рекомендациям Украинского НИИ кар­диологии, для больных с ограниченным одним сегментом левого желудочка и практически неосложненным инфарктом миокарда с зубцом Q без пост- инфарктной стенокардии и тяжелых сопутствующих заболеваний при дальней­шем переводе в кардиологический санаторий приемлема реабилитация по ускоренной программе с завершением ее выполнения к 20—23-м суткам.

После освоения программы стационарного этапа перед выпиской для оп­ределения отдаленного прогноза и дальнейшей лечебной тактики рекомен­дуют проводить субмаксимальнеє тестирование на велоэргометре или тред- милле с электрокардиографическим или сцинтиграфическим контролем до достижения ЧСС 120—130 в 1 мин, то есть 70 % от должной субмаксималь- ной ЧСС, или появления симптомов и признаков, требующих прекращения теста. Этот уровень ЧСС примерно соответствует 4 МЕТ, то есть метаболи­ческому эквиваленту повседневной бытовой нагрузки. Доказано, что при тщательном контроле такой “ранний” нагрузочный тест абсолютно безопа­сен для больных с неосложненным инфарктом миокарда, независимо от глубины, начиная с 7—10-х суток болезни. Преждевременное прекращение пробы из-за появления ангинозной боли, электрокардиографических при­знаков ишемии, желудочковых аритмий либо других критериев неадекват­ности нагрузки связано с повышенным риском летального исхода, внезап­ной смерти и повторного инфаркта миокарда в течение ближайших 1 года — 2 лет (D.Mark; 1991; R.Krone, 1992). Таким больным показаны коронарогра­фия и решение вопроса о возможности хирургической реваскуляризации (ТЛАП или аортокоронарного шунтирования) для предотвращения неблаго­приятного исхода. При удовлетворительной толерантности к физической на­грузке прогноз относительно благоприятный, и такие больные подлежат бы­строй реабилитации, раннему возвращению к труду и медикаментозной те­рапии (по показаниям).

Через 3 нед и более от начала заболевания можно проводить пороговое, то есть без ограничения ЧСС или мощности последнего этапа нагрузки, нагрузочное тестирование со стратификацией больных в зависимости от физи­ческой работоспособности. При ее низком и среднем уровне показана коро­нарография. Хороший результат тестирования повышает уверенность больного в собственных силах и возможности возобновления привычного образа жизни.

При наличии более или менее серьезных осложнений инфаркта миокар­да, которые наблюдаются не менее чем у 50 % больных, двигательная акти­визация проводится более мед ленными темпами. При тяжелом течении заболе­вания она осуществляется по индивидуальной программе и ограничивается уровнем самообслуживания (ходьба по палате, выход в коридор до туалета).

Целью психологической реабилитации является восстановле­ние личностных и социальных аспектов статуса больного путем психологи­ческой адаптации к болезни и ее последствиям, профилактики и лечения развивающихся патологических изменений личности. Она осуществляется с помощью групповых и индивидуальных занятий с больными. Желательно, чтобы их проводил специалист-психолог.

Вторым этапом реабилитации является восстановительное лече­ние в местном кардиологическом санатории или приго­родном реабилитационном центре. В нашей стране его проводят больным, у которых нет тяжелых осложнений инфаркта, выполнившим всю программу физической реабилитации стационарной фазы без существенных неблагоприятных реакций. В ряде зарубежных стран показания значительно шире и включают практически любое осложненное течение и низкий уро­вень двигательной активности. Такие санатории (центры) оснащены всем необходимым для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вплоть до выполнения коронароангиографии. Больных лучше на­правлять непосредственно из стационара. Средняя продолжительность сана­торного лечения — 24 дня.

Реабилитация больных с инфарктом миокарда в санатории является про­должением больничной и включает дальнейшее расширение физической ак­тивности и физические тренировки, борьбу с факторами риска ИБС, пси­хологическую реадаптацию и коррекцию медикаментозной терапии на ос­нове оценки функционального состояния. Ее основная цель — подготовка больных для возвращения к труду.

Программа физической реабилитации предусматривает дальнейшее по­этапное увеличение объема и интенсивности бытовых и тренирующих на­грузок по различным программам под клиническим и электрокардиографи­ческим, в том числе телеметрическим, контролем, а также с учетом резуль­татов повторных велоэрго метрических тестов. При хорошей переносимости больные осваивают тренировочную ходьбу на расстояние 2—3 км в один прием (7-10 км в день) и подъем по лестнице на 4-5-й этаж с периодическим увеличением ЧСС до 100—120 в 1 мин в течение нескольких минут.

В ряде санаториев с успехом используют физические тренировки на вело­эргометре по 30 мин в течение 5 дней в неделю с достижением ЧСС пример­но 70 % от пороговой, определяемой при предварительном тестировании. Каждую неделю нагрузку повышают. Тренировки способствуют улучшению физического и психического состояния больных, однако, как и на постса- наторном этапе, не оказывают достоверного влияния на прогноз.

Существенное место в системе реабилитации отводят вопросам воспита­ния больных. Занятия проводит психолог с небольшой группой больных. Они предусматривают ознакомление с факторами риска ИБС, создание мо­тивации в отношении важности борьбы с ними и обсуждение путей их кор­рекции. Программа включает мероприятия по аутотренингу и релаксации. По показаниям выполняют психологическую коррекцию. В нашей стране такие занятия с больными и желательно также с их родственниками начинают проводить в больничной фазе реабилитации. Они имеют важное значение для подготовки больного к возвращению к труду.

Проведение второй фазы реабилитации в амбулаторных условиях поли­клинических отделений центров или в “антикоронарных клубах”, хотя и

выгодно с экономической стороны, но трудно реализуется из-за проблемы расстояния между местом жительства и реабилитационным отделением.

Задачи поддерживающей фазы реабилитации включают:под­держание физической активности больного, определение трудоспособности и рациональное трудоустройство, вторичную профилактику ИБС. В ряде за­рубежных стран они решаются путем систематического амбулаторного или стационарного обследования больных один раз и более в год в реабилитаци­онном центре с коррекцией рекомендаций по реабилитации. В нашей стране эти функции чаще осуществляет участковый терапевт с консультативным участием кардиолога районной поликлиники или, реже, персонала меж- поликлинического реабилитационного отделения (кардиолог, физиотерапевт, психолог) хотя бы в течение 1 -го года.

Показано, что современная реабилитация больных инфарктом миокарда приводит к увеличению физической работоспособности на 15—25 %, что осо­бенно ценно в случаях ее исходно низкого уровня вследствие начальной сердечной недостаточности. Она не предотвращает развитие повторного ин­фаркта миокарда, однако может несколько улучшать выживаемость боль­ных и способствует лучшему восстановлению трудоспособности. Приступать к легкой работе можно через 2 мес от начала заболевания. На 1-м году среди лиц моложе 60 лет в большинстве стран, включая нашу, к труду возвраща­ются около 70—80 % служащих и 40—50 % лиц, занятых физическим трудом.

Прогноз. Примерно у 25 % больных смерть от инфаркта миокарда насту­пает внезапно в течение нескольких минут, еще до оказания медицинской помощи; 50 % летальных исходов приходятся на первые 2 ч и 75-84 % - на 1 -е сутки заболевания. После организации БРИТов госпитальная летальность снизилась и составляет в нашей стране 12—18 % (в США и Западной Европе в среднем 10—15 %), а при инфаркте миокарда без зубца Q с неосложнен­ным течением — менее 5 %. Она в значительной степени зависит от сроков поступления больных в стационар. Существенно снизить госпитальную ле­тальность (до 5 %) позволяет проведение тромболитической терапии и в зна­чительно меньшей степени — раннее применение р-адреноблокаторов.

Ближайший прогноз хуже у больных старше 60 лет с инфарктом миокарда, высокой артериальной гипертензией, застойной сердечной недо­статочностью и сахарным диабетом в анамнезе. Госпитальная летальность тесно связана также с величиной некротического очага и вследствие этого при переднем инфаркте или блокаде левой ножки пучка Гиса в среднем выше, чем при заднем. Значительно отягощает прогноз острая левожелудоч­ковая недостаточность, особенно III—IV класса, по Т.Killip-J.Kimball, и воз­никновение рецидива или распространения инфаркта миокарда. При отсут­ствии этих факторов риска перенесенная первичная фибрилляция желудоч­ков не оказывает существенного влияния на ближайший исход.

Среди выписавшихся из стационара средняя выживаемость к концу 1-го года превышает 80 %, 5-летняя составляет около 75 %, 10-летняя — 50 % и 20-летняя — 25 % (A.Moos, 1983).

Задачи

1. Предотвращение повторного инфаркта миокарда

2. Предотвращение внезапной смерти

3. Лечение стенокардии

4. Предотвращение и лечение застойной сердечной недостаточности

Пути достижения Предотвращение растрескивания бляшки и тромбообразования Борьба с аритмиями Увеличение отношения “доставка кислорода/потребность в кислороде” Уменьшение постнагрузки левого желудочка, улучшение его функции

Отдаленный прогноз зависит от: 1) количества пораженных коро­нарных артерий по данным коронарографии, особенно при проксимальных стенозах; 2) выраженности проявлений ишемии по клиническим данным (частота ангинозных приступов) и толерантности к физической нагрузке при раннем нагрузочном тестировании; 3) степени дисфункции левого же­лудочка — выраженности хронической сердечной недостаточности до раз­вития инфаркта миокарда, степени острой левожелудочковой недостаточно­сти в его острый период, снижения ФВ в покое и его усугубления при нагру­зочном тесте, распространенности зоны нарушения сегментарной сократи­мости; 4) выраженности электрической нестабильности миокарда желудоч­ков по данным холтеровского мониторирования ЭКГ перед выпиской. Пока­зано неблагоприятное влияние на выживаемость желудочковых экстрасис­тол высоких градаций, особенно групповых, пробежек желудочковой тахи­кардии и рецидива инфаркта миокарда, особенно без зубца Q. При наличии этих факторов риска летальность в 1-й год после инфаркта миокарда дости­гает 30-50 % (A.Moos и соавт., 1987).

Обнаружение в конце острого периода поздних потенциалов желудочков, как и способности вызывать стойкую желудочковую тахикардию при про­граммируемой эндокардиальной электрокардиостимуляции, само по себе имеет низкую предсказующую ценность (около 15 %) в отношении вероят­ного развития внезапной остановки кровообращения. Значительно большее прогностическое значение имеют отрицательные результаты этих исследова­ний как предикторы низкого риска потенциально летальных аритмических эпизодов (R.Dhingra, 1991; J.Steinberg и соавт., 1992).

Сочетание резкого снижения функции левого желудочка (ФВ менее 40 %) со сложными желудочковыми аритмиями и наличием поздних потенциалов желудочков указывает на особенно неблагоприятный прогноз.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда. Установлена способность существенно улучшать выживаемость больных, перенесших инфаркт миокар­да, с помощью следующих методов лечения :

1) воздействие на факторы риска . Среди этих мероприятий до­казана эффективность в отношении вторичной профилактики инфаркта ми­окарда (в отличие от первичной) только отказа от курения и коррекции ГЛП с помощью диеты либо при отсутствии эффекта — медикаментозной гиполипидемической терапии (см. выше);

2) p-адреноблокаторы. Оценке их влияния на отдаленные исходы инфаркта миокарда был посвящен ряд многоцентровых плацебоконтроли- руемых исследований, наиболее крупные из которых были проведены в США с использованием пропранолола (Beta—Blocker Heart Attack Trial—BHAT, 1981 — около 3800 наблюдений) и в Норвегии с использованием тимолола (Norwegian Multicenter Study Group, 1981) — около 1900 наблюдений. Как показали данные мета-анализа результатов 15 таких исследований (W.Frishman, 1991), применение p-адреноблокаторов, независимо от селек­тивности, позволяет на протяжении до 6 лет после инфаркта уменьшать об­щую летальность на 22 % и частоту нефатального повторного инфаркта - на 20 %. Наилучшие показатели выживаемости достигаются при осложненном течении острого периода вследствие электрической нестабильности миокар­да или умеренной сердечной недостаточности (S.Yusuf и соавт., 1985). Такая эффективность p-адреноблокаторов у больных, перенесших инфаркт мио­карда, обусловлена их способностью снижать потребность миокарда в кис­лороде и работу сердца, уменьшением влияния на него симпатической сти­муляции, а также антигипертензивным и антиаритмическим действием.

Применяют пропранолол по 20—80 мг 4 раза в сутки, метопролол - по 100 мг 2 раза в сутки, тимолол — по 10 мг 2 раза в сутки и др. При отсут­ствии противопоказаний p-адреноблокаторы целесообразно назначать как можно раньше — с первых часов инфаркта миокарда;

3) ацетилсалициловая кислота. Обоснованием для применения ацетилсалициловой кислоты у больных, перенесших инфаркт миокарда, яв­ляется важная роль агрегации тромбоцитов в развитии атеросклероза и ост­рого тромбоза коронарных артерий. Статистически достоверное, но относи­тельно небольшое улучшение выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда, продемонстрировано в 6 из 7 многоцентровых проспективных плацебоконтролируемых исследований (ISIS-2 Collaborative Group, 1988; Sferring Committee of the Physicians’ Health Study Research Group, 1989; W.Frishman, 1991, и др.). Показана также эффективность применения пре­парата в общепринятой дозе по 325 мг 1 раз в 1-2 сут для предотвращения инфаркта миокарда и инсульта;

4) антикоагулянты непрямого д е й с т в и я . Их использование для профилактики повторного инфаркта миокарда и летального исхода яв­ляется патогенетически обоснованным, а эффективность подтверждается ря­дом широкомасштабных исследований. В последние 20 лет, однако, их прак­тически перестали применять в этих целях в связи с риском возникновения геморрагических осложнений, необходимостью постоянного коагулологи- ческого контроля и появлением других действенных средств. Показаниями к длительному назначению антикоагулянтов непрямого действия являются об­ширный трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда, муральный тромбоз, мерцательная аритмия и застойная сердечная недостаточность.

У отдельных категорий больных прогноз улучшается при использовании следующих методов лечения:

1) антиаритмические препараты. Около 60 % больных ИБС уми­рают внезапно. Среди факторов риска первостепенное значение имеют пере­несенный инфаркт миокарда, который служит морфологическим субстра­том для возникновения фатальных желудочковых аритмий, выраженная дис­функция миокарда (ФВ левого желудочка ниже 40 %) и сложные желудоч­ковые аритмии. К последним, наряду с перенесенной стойкой пароксиз­мальной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков, относятся бессимптомные сложные желудочковые аритмии III—IV класса по Lown, вы­являемые при холтеровском мониторировании (Multicenter Postinfarction Research Group, 1983, и др.). Результаты специальных исследований у пере­несших инфаркт миокарда показали, что к предикторам внезапной смерти относятся индуцируемая желудочковая тахикардия или фибрилляция желу­дочков при электрофизиологическом исследовании, поздние потенциалы желудочков и уменьшение вариабельности сердечного ритма как показателя вегетативной дисфункции.

В то время как целесообразность профилактической антиаритмической терапии у перенесших симптоматичную желудочковую тахикардию или фиб­рилляцию желудочков не вызывает сомнений, возможность предотвраще­ния внезапной смерти путем лечения бессимптомных желудочковых арит­мий остается спорной. Проверке этой гипотезы было посвящено несколько проспективных кооперативных плацебоконтролируемых исследований у пе­ренесших инфаркт миокарда с различным функциональным состоянием сер­дечной мышцы.

Как показали результаты применения в профилактических целях анти- аритмических препаратов классов IA (хинидина), IB (лидокаина, мексиле- тина) и 1C (флекаинида, энкаинида и др.), по классификации E.Vaughan- Williams (1984), прием каждого из них приводил к статистически достовер­ному увеличению общей летальности и частоты внезапной смерти, несмот­ря на эффективное подавление желудочковых аритмий (IMPACT Research Group, 1984; S.Mac Mahan и соавт., 1988; Cardiac Arrhythmic Suppression Trial-CAST, 1990; J.Morganroth, J.Goin, 1991, и др.). В связи с этим часть из этих исследований была прекращена досрочно. По данным мета-анализа К.Тео и соавторов (1992), базирующегося в общей сложности на результатах 21 780 наблюдений, общая летальность среди больных, получавших один из препа­ратов I класса, составляла 6 %, в то время как среди получавших плацебо - 5,2 %. Эти данные убедительно показывают, что препараты I класса нельзя использовать для улучшения выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда. Это не распространяется, безусловно, на случаи подбора анти- аритмического препарата с помощью внутрисердечного электрофизиологи- ческого исследования. Причинами таких отрицательных результатов являют­ся, по-видимому, значительная частота проаритмического эффекта исполь­зованных препаратов — более 15 % (CAST, 1990), связанная с удлинением интервала Q—Tи усилением последеполяризаций, а также усугублением дис­функции миокарда из-за кардиодепрессивного эффекта.

Доказано, что p-адреноблокаторы вызывают уменьшение частоты вне­запной смерти на 33 % (ВНАТ, 1981; The Norwegian Multicenter Study Group, 1981). При этом их воздействие на эктопические желудочковые аритмии от­носительно невелико. Следует отметить также, что эффективность р-адрено- блокаторов определялась лишь у 23—53 % выживших больных, причем с бо­лее легким течением заболевания. У значительной части остальных пациен­тов отмечались противопоказания к приему p-адреноблокаторов — выражен­ная сердечная недостаточность, хронический бронхит, тяжелое течение сахарного диабета и др.

Обнадеживающие результаты получены при использовании для лечения бессимптомных желудочковых аритмий и предотвращения внезапной сер­дечной смерти у перенесших инфаркт миокарда антиаритмического препа­рата III класса амиодарона. В основе его антифибрилляторного действия ле­жит способность удлинять рефрактерный период волокон миокарда и интер­вал Q—T и уменьшать частоту ритма при желудочковой тахикардии. Несмот­ря на удлинение интервала Q—Т, препарат оказывает наименьшее по срав­нению с другими антиаритмическими средствами, в частности, препарата­ми I класса, ятрогенное проаритмическое действие. Завершившиеся недавно многоцентровые двойные слепые плацебоконтролируемые исследования эф­фективности амиодарона у перенесших инфаркт миокарда с бессимптомными желудочковыми аритмиями III-IVB класса — Швейцарское BASIS (Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival, F.Burkart и соавт., 1990), поисковое канадское CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial, J.Cairns и соавт., 1991) и польское (L.Ceremuzynski и соавт., 1992), которые охватывали в общей сложности 1002 больных, продемонстрировали существенное снижение общей летальности (на 45-61 %), частоты внезап­ной сердечной смерти и желудочковых аритмий в течение 1 года — 2 лет наблюдения. Следует подчеркнуть, что такой эффект был достигнут с помо­щью относительно малых поддерживающих доз препарата — 200—400 мг в сутки, которые при длительном приеме не вызывали существенных побоч­ных явлений. Амиодарон назначали эмпирически, начиная с 6—45-х суток от начала инфаркта миокарда. Результаты этих исследований позволяют сде­лать предварительный вывод о перспективности предотвращения внезапной смерти у перенесших инфаркт миокарда путем длительного лечения бессимп­томных желудочковых аритмий антиаритмическими препаратами III класса, что было поколеблено результатами испытаний препаратов I класса. Оконча­тельно решить этот вопрос позволят результаты дальнейших широкомасш­табных многоцентровых международных исследований;

2) блокаторы кальциевых канал о в. Дилтиазем по 240—320 мг в сутки или, что менее желательно, верапамил по 240—360 мг в сутки. Реко­мендуют применять не ранее 7—15-х суток заболевания в случаях противо­показаний к p-адреноблокаторам при хорошей насосной функции левого желудочка, особенно при инфаркте без зубца Q. Препараты не влияют на отдаленные исходы инфаркта миокарда (С.Yusuf, C.Furberg, 1987);

3) ингибиторы АПФ. Являются препаратами I ряда у перенесших инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью. Они показаны также при обширных трансмуральных инфарктах передней стенки левого желудочка даже при его сохраненной функции. Их положительное влияние на выживаемость в этих случаях обусловлено предотвращением ремоделиро­вания левого желудочка, то есть увеличения его КДО и КСО;

4) ТЛАП. Эффективна в случаях нестабильной пери- (пост) инфаркт­ной стенокардии, тяжелой стабильной стенокардии и (или) значительно сниженной толерантности к физической нагрузке при наличии соответству­ющих ангиокардиографических показаний (см. выше);

5. То же можно сказать и об аортокоронарном шунтировании у больных с трехсосудистым поражением в сочетании со снижением функ­ции левого желудочка или резко сниженной физической работоспособно­стью либо поражением ствола левой коронарной артерии.

В результате многоцентровых плацебоконтролируемых исследований до­казано отсутствие влияния на выживаемость длительного приема нитратов, нифедипина и более новых дигидропиридинов, несмотря на их хорошее симп­томатическое действие. В последнем случае возможно даже некоторое ухуд­шение прогноза. То же касается и применения поздней ТЛАП или аортоко­ронарного шунтирования исключительно с целью “открыть” артерию. От­сутствуют убедительные доказательства влияния физических тренировок на частоту повторного инфаркта и прогноз, хотя они, несомненно, дают хоро­ший психологический эффект, и такие больные обычно раньше возвраща­ются к труду (Council on Scientific Affairs, 1981; P.Rechnitzer и соавт., 1983).

ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ

Согласно определению ВОЗ, к внезапной смерти относят случаи наступ­ления летального исхода в течение 6 ч от появления признаков заболевания, ставшего его причиной, у лиц, которые до этого были практически здоро­выми, или у больных, состояние которых считалось удовлетворительным. Внезапную смерть, причиной которой является болезнь сердца, называют внезапной сердечной смертью. Поскольку в подавляющем большинстве (до 90 %) таких случаев отмечаются признаки ИБС, для их обозначения введен термин “внезапная коронарная смерть”. Под ней подразумевают первичную остановку сердца, не связанную с признаками, позволяющими поставить другой диагноз. Как первое и единственное проявление ИБС с “немым” течением она имеет место у 1/4 таких больных.

При патологоанатомическом исследовании, даже в ранее бессимптомных случаях, определяются стенозирующий (на 50 % и более) атеросклероз коронарных артерий, чаще 2—3, с диффузным кардиосклерозом, постин- фарктные рубцы (в 40—70 % случаев) и гипертрофия миокарда. У 95 % боль­ных выявляются осложненные атеросклеротические бляшки. “Свежие” тромботические окклюзии коронарных артерий обнаруживаются относительно редко — у 10—15 % больных, и только среди проживших несколько часов. У небольшой части больных очевидная причина смерти при патологоанатоми­ческом исследовании отсутствует. Острый инфаркт миокарда диагностирует­ся клинически лишь у 20—30 % успешно реанимированных больных.

Внезапной коронарной смерти наиболее подвержены больные с угрожа­ющим инфарктом миокарда как формой нестабильной стенокардии в пер­вый час после появления симптомов, а также перенесшие инфаркт, страда­ющие нарушениями ритма и проводимости, особенно групповой, политоп- ной и ранней желудочковой экстрасистолией, а также застойной сердечной недостаточностью.

Непосредственными причинами ее являются: так называемая первичная фибрилляция желудочков (65-80 %), стойкая пароксизмальная желудочко­вая тахикардия (5—10 %), брадиаритмии и асистолия желудочков (20-30 %).

К пусковым (’’триггерным”) факторам внезапной коронарной смерти от­носятся: 1) остро возникшая ишемия миокарда, обусловленная коронаро- спазмом, тромбозом, в том числе реперфузией, повышением потребности миокарда в кислороде; 2) дисбаланс вегетативного тонуса с преобладанием симпатического; 3) нарушения метаболизма миокарда, в частности, выра­женная гипокалиемия и гипомагниемия; 4) токсические факторы, в том числе ятрогенный проаритмический эффект антиаритмических препаратов, осо­бенно I группы, связанный с удлинением интервала Q—T.

Клиника. В большинстве случаев внезапная коронарная смерть не являет­ся, строго говоря, совершенно неожиданной. У этих больных часто отмеча­ются в различной степени выраженные признаки ИБС или артериальной гипертензии. Как показывает расспрос родственников, более чем у полови­ны больных за 1—2 нед до внезапной смерти отмечались различные “продро­мальные” симптомы, часто неопределенные - немотивированная слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, одышка. Реже отмечались уси­ление и учащение ангинозных приступов. У 1/3 больных они служили при­чиной обращения к врачу.

Большая часть случаев внезапной коронарной смерти происходит в до­машних условиях (60 %), обычно в покое, без непосредственной связи с повышенным физическим или эмоциональным напряжением.

Обследование выживших направлено на определение возможных причин, риска рецидива и оптимизацию его профилактики. Оно включает:

1) эхокардио- или вентрикулографию для оценки насосной функции лево­го желудочка и диагностики его аневризмы, которая служит морфологиче­ским субстратом “ри-энтри”;

2) нагрузочные тесты для выявления ишемии и решения вопроса о коро­нарографии и хирургической реваскуляризации миокарда;

3) холтеровское мониторирование ЭКГ для оценки эффективности подав­ления сложных желудочковых аритмий, особенно бессимптомных, в резуль­тате того или иного метода лечения;

4) регистрацию сигналов усредненной ЭКГ идя выявления поздних потен­циалов желудочков. Прогностическое значение их отсутствия, однако, зна­чительно превышает значимость их обнаружения;

5) электрофизиологическое исследование — программируемую эндокардиаль- ную электростимуляцию. Положительный результат свидетельствует о желу­дочковой тахикардии или фибрилляции желудочков как наиболее вероятной причине внезапной смерти. Стойкая или нестойкая желудочковая тахикар­дия индуцируется примерно у 75 % выживших больных и подавляется с по­мощью хирургического или медикаментозного лечения у 72 %. При невоз­можности ее вызвать и при ФВ, составляющей более 40 %,вероятность по­вторения внезапной смерти в течение ближайших 2 лет составляет 0—4 %, а при более низкой ФВ — около 40 %. При индуцировании желудочковой тахи­кардии, подавляющейся тем или иным антиаритмическим препаратом, риск рецидива колеблется в пределах от 0 до 22 % в зависимости от функции левого желудочка и повышается до 30-78 % при неэффективности анти- аритмических средств, даже при отсутствии сердечной недостаточности.

Кроме ИБС к наиболее частым причинам внезапной смерти относятся заболевания сердца, сопровождающиеся выраженной гипертрофией миокар­да, особенно стеноз устья аорты и гипертрофическая кардиомиопатия, а также удлинение интервала Q—Глюбого генеза. Внезапная смерть — причи­на 40-60 % летальных исходов при застойной сердечной недостаточности любой этиологии. Реже она отмечается при расслаивающей аневризме аорты, массивной ТЭВЛА, любом шоке, нарушении мозгового кровообращения и аспирации пищи во время еды. Подтвердить диагноз ИБС как причины вне­запной смерти в случаях успешной реанимации позволяет выявление ише­мии миокарда при нагрузочных тестах и холтеровском мониторировании ЭКГ. Диагноз верифицируется с помощью коронарографии.

Неотложное лечение — это сердечно-легочная реанимация. Поскольку фиб­рилляции желудочков часто предшествует пароксизмальная желудочковая тахикардия, ее ранняя терапия, включая электроимпульсную, может пре­дотвращать внезапную остановку кровообращения.

В основе первичной и вторичной профилактики внезапной коронарной смер­ти лежит профилактика ИБС. При этом особенно важен отказ от курения, которое увеличивает ее риск в 2—3 раза, вероятно, вследствие повышения активности симпатико-адреналовой системы. Другие превентивные меры включают длительное применение p-адреноблокаторов, дезагрегантов и ак­тивную антиаритмическую терапию. В случаях высокого риска — при рефрак­терных желудочковых аритмиях, эпизодах стойкой желудочковой тахикар­дии или фибрилляции желудочков в анамнезе, особенно в сочетании со сни­жением насосной функции, антиаритмические препараты желательно под­бирать по данным электрофизиологического исследования или эмпирически под контролем холтеровского мониторирования ЭКГ, что также достаточно эффективно. При эмпирическом подборе антиаритмической терапии у пере­несших стойкую желудочковую тахикардию или внезапную сердечную смерть наиболее эффективны в отношении купирования желудочковых аритмий, предотвращения внезапной остановки кровообращения и летального исхода в целом препараты III класса — амиодарон. Как показало многоцентровое рандомизированное сравнительное исследование CASCADE, проведенное в г. Сиеттле (США), эффективность эмпирического назначения амиодарона у 228 больных, перенесших внебольничную внезапную сердечную смерть, была выше, чем при применении антиаритмических препаратов I класса, подобранных с помощью электрофизиологического исследования и холтеров- ского мониторирования. Так, рецидивы стойкой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков ко 2-му году лечения отсутствовали соответ­ственно в 78 и 52 % наблюдений и к 4-му году — в 41 и 20 % (The CASCADE Investigators, 1993). По данным сходного проспективного исследования CASH, проведенного в г. Гамбурге (Cardiac Arrest Study Hamburg, J.Siebels и соавт., 1993), выживаемость больных, получавших после успешной реанимации амиодарон, была такой же, как при имплантации автоматического дефиб­риллятора — кардиовертера и значительно выше, чем у принимавших пропа- фенон. Эмпирическая терапия препаратами класса 1C нежелательна, так как связана с более высокой летальностью, чем при использовании плацебо (см. выше).

Хирургические методы профилактики внезапной смерти включают анев- ризмэктомию, реваскуляризацию миокарда и при выявлении эктопического очага его абляцию.

Независимо от результатов электрофизиологического исследования, наи­более эффективным средством является имплантация автоматиче­ского дефибриллятора — кардиовертера, которая показана больным с неблагоприятным прогнозом (перенесшим внезапную смерть, с низкой ФВ и сохранением индуцируемой при электрофизиологическом иссле­довании желудочковой тахикардии, несмотря на медикаментозную терапию).

Прогноз. Вероятность успешной реанимации зависит от сроков начала ее проведения. Поэтому важное значение имеет обучение населения ее при­емам и, как показывает зарубежный опыт, организация специальных, воз­можно, парамедицинских, реанимационных бригад “Скорой помощи”. Эти бригады приезжают к больному за 2—3 мин, диагностируют аритмию, вво­дят атропина сульфат или лидокаин и проводят электроимпульсную тера­пию, а затем для получения дальнейших инструкций связываются с дежур­ным врачом специального центра. При фибрилляции желудочков вероятность успешной реанимации значительно выше, чем при асистолии.

Среди успешно реанимированных к концу l-ro года выживаемость дос­тигает 70 %. Необходимо иметь в виду, что частота рецидивов внезапной остановки сердца в течение 1-го года у больных, не получавших специаль­ного лечения, составляет 30 %, а в течение 2 лет — 45 % (L.Cobb и соавт., 1980). При проведении антиаритмической терапии или хирургической ревас- куляризации она снижается соответственно до 10 и 15 %, а при импланта­ции автоматического дефибриллятора составляет менее 1 %.