ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий (ТП) относится к предсердным тахиаритмиям, возникающим по механизму macro-re-entry, т.е. обусловленным циркуляцией волны возбуждения по топо­графически обширному контуру, огибающему крупные ана­томические структуры в правом или левом предсердии [14].

ТП представляет собой правильный ритм предсердий с частотой от 200—250 до 400 в минуту. Из-за высокой частоты предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень “точки Венкебаха” АВ-узла, ТП практически всегда протекает с АВ-блокадой II степени с различной кратностью

Рис. 3. Правильная форма трепетания предсердий с частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на желудочки 2:1.Типичное зависимое от истмуса ТП (вариант «по часовой стрелке»).

Рис. 4. Неправильная форма трепетания предсердий с частотой предсердной импульсации (волн F) 250 в минуту и кратностью проведения на желудочки от 2:1 до 6:1.

Типичное зависимое от истмуса ТП (вариант «против часовой стрелки»).

предсердно-желудочкового проведения. При постоянной крат­ности АВ-проведения говорят о правильной форме ТП (рис.З), при непостоянной кратности — о неправильной его форме (рис. 4). В зависимости от частоты ритма желудочков выделя­ют нормосистолический (средняя частота — 60—100 в минуту), брадисистолический (частота — менее 60 в минуту) и тахиси- столический (частота — более 100 в минуту) варианты ТП.

Наиболее частым вариантом ТП является так называе­мое «типичное трепетание предсердий», при котором в 90%

А Б

Рис.

АЛасто встречающийся вариант — «против часовой стрелки»; Б. Редкий вариант — «по часовой стрелке».

ПП и ЛП - правое и левое предсердия; ВПВ и НПВ- верхняя и нижняя полые вены; МК и ТК — митральный и трикуспидальный клапаны; КТИ — кавотрикуспидальный истмус.

случаев циркуляция импульса происходит вокруг трикуспи- дального клапана в направлении против часовой стрелки (при взгляде из правого желудочка) [8].Характерной особен­ностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому каво- трикуспидальному истмусу (КТИ) — области правого пред­сердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным кольцом трикуспидального клапана, что послу­жило основанием называть типичное ТП зависимым от ист- муса (рис.5А).Значительно реже при типичном зависимом от истмуса ТП волна возбуждения распространяется в обратном направлении — по часовой стрелке (рис.5Б).

Ведущим электрокардиографическим признаком типич­ного ТП являются “пилообразные” предсердные волны F с отсутствием изолинии между ними в одном или нескольких отведениях. Важно отметить, что при типичном ТП волны F имеют наибольшую амплитуду в отведениях II, III и а\Т.При циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана по направлению против часовой стрелки (при взгляде на кла­панное кольцо из правого желудочка) волны F в отведениях II, III aVF отрицательные (см. рис. 4), при редком варианте циркуляции импульса в обратном направлении (по часовой стрелке) — они положительные (см.рис.З) [2].

Все остальные виды предсердного macro-re-entry, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область КТИ, объединяются в группу атипичного или неза­висимого от истмуса ТП [22].Примерами последнего являют­ся циркуляция электрических импульсов вокруг митрального клапана, легочных вен и послеоперационных рубцов в пред­сердиях [23].Электрокардиографически атипичное ТП можно определить как волнообразную предсердную активность, от­личающуюся по морфологии от типичного ТП. В некоторых отведениях дискретные волны F могут отсутствовать (рис.

ТП может иметь пароксизмальное, непрерывно рециди­вирующее и хроническое течение. Клинические проявления ТП зависят от частоты ритма желудочков и тяжести основной сердечной патологии и аналогичны описанным выше для

!

II

II aVR aVL

aVF

V1

V2

V6

ЧПЭГ

Рис. 6. Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с частотой Предсердной импульсации 300 в минуту и проведением на желудочки 2:1 и 3:1.

ЧПЭГ — чреспищеводная электрограмма, А - осцилляции предсердий, V — осцилляции желудочков.

предсердных тахикардий. При длительности ТП свыше 48 ч у пациентов увеличивается вероятность тромбообразования в предсердиях, что создает угрозу развития тромбоэмболиче­ских осложнений [24]. В зависимости от количества сопутст­вующих факторов риска возникновения тромбоэмболий (см. раздел «Фибрилляция предсердий») этим больным показано длительное лечение аспирином или антикоагулянтами не­прямого действия [9].

В части случаев пароксизмы типичного ТП могут быть купированы чреспищеводной электростимуляцией (ЧПЭС) предсердий. Однако чаще в этих целях приходится пользо­ваться лекарственными препаратами. Для прекращения при­ступов ТП используют внутривенное введение новокаина- мида, соталола, амиодарона и нибентана, а при их неэф­фективности — электрическую кардиоверсию [9, 25]. Если продолжительность эпизода ТП превышает 2 суток, восста­новление синусового ритма требует профилактики развития «нормализационных» тромбоэмболий. Используемые с этой целью профилактические подходы подробно рассмотрены в разделе «Фибрилляция предсердий» (см.ниже).

В целях снижения частоты ритма желудочков при тахи- систолическом варианте ТП используют р-адреноблокаторы, дигоксин и их комбинацию, а также верапамил. Для про­филактики пароксизмов ТП обычно применяются антиарит- мические препараты ІА класса (новокаинамид, хинидин), 1C класса (этмозин, этацизин, аллапинин, пропафенон), в том числе и в комбинации с p-адреноблокаторами, а также препараты III класса (соталол, амиодарон) [2, 8, 9].Схемы и принципы использования этих препаратов с целью купирова­ния пароксизмов и их профилактики подробно представлены выше, в разделе «Предсердные тахикардии».

Альтернативой профилактической лекарственной терапии у больных типичным ТП является проведение катетерной аб­лации КТИ [26, 27]. Высокая эффективность и безопасность этого вмешательства, позволяющего достичь радикального устранения аритмии, дает основание рассматривать его в качестве первого шага при лечении больных с повторными эпизодами типичного ТП. При атипичном ТП эффектив­ность катетерной аблации невысока.