<<
>>

ведение

Термин нарушения ритма сердца (сердечные аритмии) является обобщающим понятием. Им объединяется длинный ряд состояний, характеризующихся изменениями в частоте, регулярности и источнике генерации электрических импуль­сов сердца, что является следствием нарушения процессов их возникновения и/или проведения.

По определению рабочей группы экспертов ВОЗ, нарушения ритма сердца — это любые отклонения от нормального синусового ритма [1]. Нерегуляр­ность сердечного ритма, в свете представленного выше опре­деления, не является синонимом аритмии (нарушений ритма сердца). Последние могут протекать с правильным и непра­вильным ритмом, с высокой, нормальной и низкой частотой.

Нарушения ритма сердца — широко распространенное клиническое явление. Их возникновение может быть обус­ловлено практически любым видом сердечной патологии: ос­трыми и хроническими формами ишемической болезни сер­дца (ИБС); артериальными гипертониями; приобретенными и врожденными пороками сердца; заболеваниями миокарда воспалительной и иной природы; врожденными аномалия­ми, приводящими к нарушению процессов деполяризации желудочков (синдром преждевременного возбуждения желу­дочков) или их реполяризации (синдром удлиненного ин­тервала Q-T). Аритмии могут являться следствием травмы сердца, в том числе хирургической. Важную роль в генезе нарушений ритма сердца могут играть заболевания бронхо­легочной системы, эндокринной системы (гипер- и гипоти­реоз, первичный альдостеронизм, феохромоцитома и др.), центральной и периферической нервной системы, патоло­гия желудочно-кишечного тракта. Факторами, значимыми для возникновения аритмий, являются курение, алкоголь, потребление содержащих кофеин напитков, применение ди­гиталиса, симпатомиметических средств, психотропных пре­паратов (фенотиазинов, трициклических антидепрессантов), диуретиков, эритромицина, противогрибковых средств и др. Однако, приблизительно в 10% случаев, тщательное клини­ческое обследование не позволяет выявить заболеваний сер­дечно-сосудистой системы или какой-то другой патологии как причины возникновения нарушений ритма сердца [2, 3].

Широкий спектр различных состояний, объединяемых понятием «аритмии», исключает возможность их однозначной клинической характеристики. Некоторые формы, например, редкая одиночная предсердная или желудочковая экстрасис- толия у лиц, не имеющих признаков органической патологии сердца, протекают бессимптомно или малосимптомно и не имеют прямого влияния на прогноз здоровья и жизни. При этом необходимо лишь помнить, что нарушения ритма серд­ца в ряде случаев могут быть дебютом заболевания, что тре­бует соответствующего наблюдения за больными.

Иная клиническая ситуация наблюдается при такой вро­жденной патологии, как синдром преждевременного возбу­ждения желудочков. Эти пациенты, иногда с раннего детст­ва, страдают приступами сильного сердцебиения, нередко сопровождающимися коллаптоидными и даже обморочными состояниями.И хотя при этом в большинстве случаев не воз­никает непосредственной угрозы жизни, тяжесть клиниче­ских проявлений нарушений ритма сердца требует эффектив­ного противоаритмического лечения.

Наиболее тяжелую симптоматику при крайне неблагопри­ятном прогнозе имеет пароксизмальная желудочковая тахикар­дия, возникающая из-за грубой органической патологии мыш­цы сердца (постинфарктные рубцовые изменения миокарда, кардиомиопатии и др.). Эта форма нарушений ритма сердца характеризуется высоким риском трансформации в фибрилля­цию желудочков, являющуюся непосредственным механизмом внезапной аритмической смерти, ежегодно уносящей сотни тысяч жизней. Задачей лечения таких больных является не только устранение аритмии, но и продление их жизни [4, 5].

Многообразие нарушений сердечного ритма определяет­ся различием этиологических факторов; электрофизиологи- ческих механизмов развития аритмий; анатомического рас­положения в сердце тех зон, где эти механизмы реализуются, различием электрокардиографических признаков, клиничес­ких проявлений и значением для прогноза жизни.Это, в свою очередь, формирует различия в показаниях к противоарит- мическому лечению, в его целях и задачах, в стратегии и тактике достижения необходимого результата на основе ис­пользования лекарственной терапии и немедикаментозных методов лечения.

Поэтому создание единой всеобъемлющей классификации сердечных аритмий является очень сложной задачей. Кроме того, практическое применение такой неми­нуемо громоздкой и сложной классификации было бы край­не затруднительным.

Наиболее развернутая классификация, построенная на анализе таких признаков, как расположение источников об­разования электрических импульсов, в том числе артифици- альных (обусловленных работой электрокардиостимулятора), последовательность возникновения импульсов, частота сле­дования импульсов, в которую включена также систематиза­ция специальных элекгрофизиологических и электрокардио­графических феноменов и терминов, была предложена в 1978 году группой экспертов ВОЗ и затем появилась в зарубежных и отечественных публикациях [1, 6].Характеристика той или иной формы нарушения ритма сердца по существу является формулировкой диагноза, требующей применения ряда спе­циальных понятий и терминов.

Эктопические импульсы — электрические импульсы серд­ца, зона образования которыхлежит вне синусового узла.Три и более эктопических импульса (электрокардиографических комплекса), следующих подряд друг за другом и исходящих из одного источника, именуются эктопическим ритмом. Эк­топические ритмы, протекающие с более высокой частотой, чем нормальный синусовый ритм, но при этом не превы­шающей 100 в 1 мин, определяются как ускоренные эктопи­ческие ритмы (предсердный, идиовентрикулярный, атрио­вентрикулярного соединения).

Экстрасистолы — преждевременные электрические им­пульсы (электрокардиографические комплексы). Они могут быть одиночными и парными с расположением источника в предсердиях, в желудочках, в атриовентрикулярном со­единении. Экстрасистолия, исходящая из одного источни­ка, называется монотонной и характеризуется одинаковой морфологией электрокардиографических комплексов и фик­сированным интервалом сцепления с предшествующими комплексами основного ритма сердца (одинаковой степенью преждевременности). Прямо противоположную характери­стику имеет политопная экстрасистолия, исходящая из раз­личных источников.

Асистолия — отсутствие электрической активности серд­ца или его камер (предсердий, желудочков).

Брадикардия — ритм сердца (не менее трех комплексов) с частотой ниже 60 в 1 мин.

Тахикардия — ритм сердца (не менее трех импульсов, ис­ходящих из одного источника) с частотой, превышающей 100 в 1 мин.

Трепетание — ритмичная электрическая импульсация пред­сердий или желудочков с частотой более 250 в 1 мин.При этом, по крайней мере на одном из отведений ЭКГ, должна отсут­ствовать изоэлектрическая линия между последовательными электрическими отклонениями камер сердца, находящихся в состоянии трепетания. При трепетании предсердий выделяется I тип, при котором частота импульсов не достигает 340 в 1 мин, и II тип — с частотой импульсов 340 и более в 1 мин.

Фибрилляция — частая (более 300 в 1 мин) неритмичная дезорганизованная электрическая активность предсердий или желудочков. Электрокардиографические отклонения камер сердца, находящихся в состоянии фибрилляции, постоянно изменяются по своей крутизне, амплитуде и длительности. В отечественной литературе, применительно к фибрилляции предсердий, используется термин мерцание предсердий.

Выскальзывающие комплексы — один или два последо­вательных эктопических импульса из одного или разных ис­точников, возникающие вследствие задержки (паузы) обра­зования или проведения очередного электрического импуль­са из основного (доминирующего) водителя ритма сердца. Выскальзывающие комплексы всегда вторичны и выполняют функцию замещения. Три и более последовательных выскаль­зывающих комплекса формируют выскальзывающий ритм (за­мещающий ритм).

Блокада — замедление или прерывание проведения элек­трических импульсов в любом отделе проводящей системы сердца или миокарда. Блокада на любом уровне характери­зуется тремя степенями: I степень — замедление проведения электрических импульсов без прерывания; II степень — пе­риодическое прерывание проведения при наличии или от­сутствии в каждом периоде прогрессирующего замедления проведения от импульса к импульсу; III степень— полное прерывание проведения электрических импульсов.

Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) диссо­циация — независимая друг от друга электрическая актив­ность предсердий и желудочков.

В зависимости от места образования электрических им­пульсов, используя в качестве анатомической границы би­фуркацию пучка Гиса, все формы нарушения ритма сердца делятся на две большие группы:

1) иаджелудочковые (суправентрикулярные) аритмии, источники которых могут располагаться в предсердиях, ат­риовентрикулярном (АВ) узле или общем стволе пучка Гиса. К наджелудочковым относят также аритмии, возникающие в результате функционирования аномальных атриовентрику­лярных проводящих путей;

2) желудочковые аритмии, при которых эктопические импульсы формируются в ножках и разветвлениях пучка Гиса, волокнах Пуркинье, миокарде желудочков.

По характеру клинического течения все тахикардии (тахиа­ритмии) разделяются на пароксизмальные и непароксизмаль- ные. Первые проявляются приступами (пароксизмами) нару­шения ритма сердца, имеющими отчетливое начало и конец и отделенными друг от друга продолжительными периодами нормального ритма. При вторых синусовый ритм либо совсем отсутствует (персистирующая, постоянная или хроническая форма течения) либо тахикардия прерывается одним или не­сколькими синусовыми сокращениями с последующим возоб­новлением (непрерывно рецидивирующая форма течения).

В настоящей главе найдут свое отражение те формы на­рушений ритма и проводимости сердца, которые протекают

с острыми расстройствами гемодинамики, приводящими к развитию тяжелой симптоматики, что требует проведения экстренных купирующих, а порой и реанимационных ме­роприятий, с последующим проведением лечения, направ­ленного на профилактику рецидивов этих тяжелых, в ряде случаев опасных аритмических состояний. К таким наруше­ниям сердечного ритма относятся наджелудочковые (супра- вентрикулярные) и желудочковые тахиаритмии, а также бра- диаритмии, обусловленные дисфункцией синусового узла и предсердно-желудочковыми блокадами.

Литература

1. WHO/ISFC Task Force. Definition of Terms related to cardiac rhythm, Eur J Cardiol, 1978;8/2:127-144.

2. Чазов Е.И., Боголюбов В.М. Нарушения ритма сердца. М.: Медицина, 1972, 248 с.

3. Fowler NO. Cardiac arrythmias: diagnosis and treatment. Second ed, Hagerstown, Maryland, Haiper and Row Publishers, 1977, 236 p.

4. Мазур H.A., Смирнова Т.М., Сумароков А.Б. и др. Внезапная смерть и нарушения ритма сердца у больных с ишемической бо­лезнью сердца //Бюлл.ВКНЦ АМН СССР, 1978;1:47-52.

5. LownB., PodridPJ., De SilvaRAet al.Sudden cardiac death — managment of the patient at risk.Cur Probl Cardiol, 1980;4:3-62.

6. Мазур H.A. Расстройства сердечного ритма и проводимости. Руководство по кардиологии.М.: Медицина, 1982; том 3: 466-542.

<< | >>
Источник: Чазов Е.И.. Неотложная кардиология. 2011

Еще по теме ведение:

  1. 5. Сравнительное правоведение в первой половине XX век
  2. Игорь КОНПСИХОЛОГИЯ СЕКСУАЛЬНОСТИ ПОВЕДЕНИЕ И ВООБРАЖЕНИЕ
  3. Глава 5. Как помочь младшему школьнику овладеть своим поведением
  4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
  5. 21.6. Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в стационаре
  6. Методологические подходьіведения больньїхи основньїе принципи лечения
  7. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ИЗОСЕНСИБИЛИЗАЦИИ
  8. ОБЬЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ОСНОВНЬЕ НАПРАВЛ ЕНИЯ ТЕРАПИИ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ
  9. ГЛАВА 8Введение прикорма
  10. ГЛАВА 5 НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ С ДЕВИАНТНЫМ СЕКСУАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ
  11. 3.1. Поведение.
  12. Ведение пациента
  13. Ведение пациент
  14. КОСВЕННОЕ НАВЕДЕНИЕ РЕКАПИТУЛЯЦИЕЙ
  15. 4.3- Парафилии как игровое поведение
  16. 5. Сравнительное правоведение в первой половине XX в.
  17. 2.1. Исключительное право на произведение
  18. Свободное воспроизведение программ для ЭВМ и баз данных. Декомпилирование программ для ЭВМ