<<
>>

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ

Из разнообразных методик, использующихся в радиоизотопной кардиологии, наиболее часто применяется визуализация миокардиальной перфузии.

Физиологические аспекты

ИБС характеризуется сужением просвета коронарных артерий вследствие отло­жения атероматозного материала в их стенках.

Этот сложный процесс развивается медленно в течение нескольких десятилетий. Симптомы заболевания появляются относительно поздно — уже в результате существенного сужения коронарных сосу­дов. Сужение артерии препятствует дистальной перфузии миокарда. При частичном уменьшении просвета перфузия миокарда в покое может быть нормальной, но она не в состоянии адекватно увеличиваться при повышении потребности миокарда в кис­лороде, а именно при физической нагрузке или фармакологической вазодилатации. Это приводит к региональной гетерогенности кровотока, которую можно визуали­зировать при инъекции радиометок, экстрагируемых миокардом пропорционально региональному кровотоку.

Радиометки

Таллий-201

Таллий-201 (201Т1) является традиционной меткой перфузии (2). го’Т1 ведет себя как аналог калия и входит в миоциты через Na'/K‘ АТФазные каналы. На пике физиче-

From: Essential Cardiology: Principles and Practice. 2nd Ed. Hdik'd by: C. Rosendorff© Humana Press Inc.,Totowa, N|

ской нагрузки или во время фармакологического стресса внутривенно вводится от двух до трех тСі “'ТІ. Таллий-201 быстро экстрагируется из пула крови миокардом, скелетными мышцами и некоторыми другими органами в пределах следующих не­скольких минут. В миокард попадает приблизительно от 2 до 4% введенной дозы “’ТІ. Захват радиоизотопа миокардом пропорционален региональному кровотоку. Ви­зуализация сердца начинается вскоре после завершения физической нагрузки. На полученных изображениях наблюдают сниженный захват радиоизотопа сегментами миокарда, перфузированными суженными коронарными артериями или замещен­ными рубцом после перенесенного ранее инфаркта миокарда (ИМ).

После первич­ной экстракции тканью происходит постоянное перераспределение изотопа "’ТІ. Визуализация перераспределения начинается через 3-4 часа после получения изображений во время стресса. Это позволяет выявить обратимость нарушений в сегментах, в которых при стрессе возникали нарушения перфузии. Нарушения пер­фузии вследствие ишемии являются обратимыми, тогда как нарушения вследствие рубца сохраняются. В сегментах, имеющих и рубцовую ткань, и ишемические изме­нения, нарушения перфузии обратимы лишь частично.

Стресс-тест с Таллием-201 при диагностике ИБС имеет чувствительность от 85 до 92% и специфичность 90% или выше (3). Однако визуализация перераспределе­ния ?0,Т1 является в определенной степени ненадежной и непредсказуемой. В сущес­твенной части дефектов, возникших вследствие ишемии, перераспределение 2°'Т1 можетбыть неполным (4). Таким образом, стандартная визуализация сТаллием-201 при стрессе и перераспределении изотопа может недооценивать истинную степень ишемии миокарда. Для преодоления этого ограничения предложено большое число разнообразных стратегий (5). Наиболее оптимальный путь в определенных случа­ях — вторая инъекция 20'Т1 в покое либо в тот же, либо на другой день (4-7). Однако рутинное выполнение второй инъекции изотопа 20'Т1 всем пациентам, независимо от наличия или отсутствия нарушений перфузии при изображениях во время стресса, является излишним и потому нецелесообразным.

Другой отрицательной стороной 20ІТІ является его продолжительное физическое время полужизни (3 дня), что ограничивает дозу, которая может безопасно исполь­зоваться, не вызывая чрезмерной экспозиции к радиации у пациентов. 20'Т1 излучает фотоны низкой энергии (69-83 кеВ), склонные к ослаблению стенкой грудной клетки и мягкими тканями, лежащими спереди от сердца. Это ослабление может вызывать особые проблемы при визуализации у пациентов с ожирением и у женщин.

Радиофармпрепараты, меченные Технецием-99м

После выведения на рынок в 1970-х годах Таллий-201 обширно использовался на протяжении почти двух десятилетий.

На сегодняшний день Таллий-201 в значи­тельной степени заменен радиофармпрепаратами для определения миокардиаль­ной перфузии, меченными Технецием-99м ("Тс). Однако Таллий-201 все еще ис­пользуется для определения жизнеспособности миокарда, о чем мы будем говорить позже, а также для визуализации перфузии с использованием двух изотопов. В по­следнем случае Таллий-201 используется для изучения перфузии в покое, а радио­препарат, меченный "Тс, используется для оценки перфузии при стрессе.

59тТс имеет более короткий период полужизни (примерно 6 ч) и излучает фотоны несколько более высокой энергии (140 кеВ), а его химическая структура позволяет ввести этот изотоп во множество различных химических субстанций или лигандов, используемых для изучения анатомии, перфузии и метаболизма различных органов. Радиопрепараты, меченные "Тс, могут использоваться в намного более высоких

Таблица 1

Различные средства для визуализации перфузии миокарда и их основные свойства

Агент Физическая

полужизнь

Химическая структура Мес го локализации в клетках миокарда Задержка в миокарде Перераспределение Основной путь экскреции
Таллий-201 72 ч Элемент Цитозоль Хорошая Да Почечный
99тТс-сестамиби Иэонитрил Митохондрии Хорошая Минимальное Гепатобилиарный
99тТс-тебороксим Производная борониевой кислоты Сарколемма Плохая Да Гепатобилиарный
99,пТс-тетрофосмин Дифосфин Митохондрии Хорошая Нет Гепатобилиарный/лочечный
991,1Тс-N-Ноет* 6 ч Дитиокарбамат Сарколемма Хорошая Да Гепатобилиарный

в Не одобрен FDA для рутинного клинического использования.

I

A

Д

о

n

о

к

о

й

___ Г

С

М_________________________________________________ 1>___________ и______________ и_____________ і

С* Г 'Г» *5 с

с

с Вертикальная длинная ось Горизонтальная длинная ось

I

Рис. 1.

Изображения SPECT с использованием иТс сестамиби при стрессе, индуцирован­ном введением аденозина (АДО), и в покое, полученные у 62-летней женщины с конечной стадией заболевания почек, сахарным диабетом, гипертензией и гиперлипидемией, которой 6 месяцев назад выполнили ангиопластику и стентирование правой коронарной артерии по поводу стенокардии. У нее возник рецидив боли в грудной клетке. Во время инфузии адено­зина у пациентки не отмечена боль в грудной клетке и не выявлена депрессия сегмента ST. Наблюдали большую зону ишемии с вовлечением нижней и латеральной стенок (стрелки). В дополнение к этому, после стресса отмечена транзиторная дилатация левого желудочка (ЛЖ). Фракция выброса ЛЖ составляла 37% на изображениях, полученных после стресса, с гипокинезией нижней и латеральной стенок, и 52% с нормальным движением стенок на изображениях, полученных в покое. При коронарной ангиографии выявлены 100% окклюзия первой маргинальной ветки тупого края левой огибающей коронарной артерии и длинный рестеноз на 80% внутри стента правой коронарнойартерии. Была выполнена успешная ревас- куляризация правой коронарной артерии и первой маргинальной ветки тупого угла.

дозах и обеспечивают получение изображений лучшего качества. FDA одобрила для клинического использования три препарата: сестамиби (Cardiolite, Bristol Myers Sq­uibb, Princeton, NJ), тебороксим (Cardiotech, Bracco Inc., Princeton) и тетрофосмин (Myoview, GE Healthcare, Princeton) (8-11). Сестамиби и тетрофосмин являются ли- пофильными катионными препаратами. Они захватываются миокардом вследствие их липофильности и положительного заряда. Захват этих препаратов миокардом не опосредуется через Na'/K' АТФазный насос. В миоцитах они преимущественно локализуются в митохондриях. Эти препараты тесно связываются с миокардом, и после первичного захвата выведение или перераспределение их в миокарде мини­мально или вообще отсутствует.

Недавно был выяснен механизм выведения из тканей 99лТс-сестамиби (11).

Этот радиопрепарат является субстратом для р-гликопротеинов, которые принадлежат к большой группе транспортеров клеточной мембраны. Эти транспортеры в большом количестве наблюдаются в печени, слизистой внутренних органов и нескольких дру­гих органах, и при этом не отмечены в миокарде (11). Отсутствие этих транспорте­ров в миокарде объясняет относительное отсутствие выведения 99тТс-сестамиби из миокарда. При использовании катионных радиопрепаратов ""Тс с целью оценки перфузии необходимы две отдельные инъекции для визуализации на фоне стресса и в покое. Тебороксим является нейтральным веществом, и после начального захва­та его миокардом наблюдают очень быстрое вымывание препарата. В связи с этим важным недостатком в настоящее время тебороксим не используется в клинической

А

Д

о

п

о

к

о

й

А

Д

О

п

о

к

о

й

Рис. 2. Изображения SPECT с использованием ""Тс-сестамиби при стрессе, индуцирован­ном введением аденозина (АДО), и в покое, полученные у 66-летней женщины, которая 8 лет назад перенесла передний ИМ. ЛЖ дилатирован. Имеется большой, плотный фиксирован ный дефект с вовлечением передней стенки, верхушки и дистального отдела перегородки, что соответствует диагнозу большого рубца (стрелки). При этом исследовании не выявили обратимого нарушения перфузии. На синхронизированных с ЭКГ изображениях SPECT пе­редняя стенка акинетична, а верхушка дискинетична, что указывает на наличие аневризмы верхушки.

Вертикальная длинная ось Горизонтальная длинная ось

практике. Еще один новый препарат, меченный 99пТс, Ноет (Berlex, Montville, NJ), про­ходит стадию клинических исследований и пока не одобрен для рутинного клиничес­кого использования (12). В таблице 1 представлен список разных радиопрепаратов, предназначенных для получения изображения миокардиальной перфузии.

Визуализация перфузии синхронизируется с ЭКГ.

Это обеспечивает информа­цию относительно функции левого и правого желудочков и движения стенок. Еще одним преимуществом препаратов, меченных 99пТс, является то, что изображение первого прохождения можно получать при инъекции радиопрепарата во время стресса и в покое (13).

Однако и 99тТс-сестамиби, и ""Тс-тетрофосмин имеют несколько серьезных недостатков: препараты захватываются печенью и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), вследствие чего возможно ухудшение качества изображения и возникнове­ние артефактов; имеется относительно низкая экстракция препаратов миокардом при первом прохождении, что потенциально может привести к недооценке ишемии миокарда, особенно в сегментах миокарда, перфузируемых коронарными артерия­ми с более низкой степенью сужения. Идеальный радиопрепарат 99тТс, предназна­ченный для оценки перфузии миокарда, должен характеризоваться минимальным захватом печенью и ЖКТ или отсутствием такового. Он также должен обладать вы­сокой степенью экстракции миокардом при первом прохождении, которая линейно отражает кровоток в миокарде в различных клинических ситуациях.

<< | >>
Источник: Клив Розендорфф. Основы кардиологии Принципы и практика. 2007

Еще по теме ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ:

  1. Глава 15 Острая сердечная недостаточность
  2. ГЛАВА 2. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТ
  3. Глава 10КАРДИОМИОПАТИИ V ДЕТЕЙ
  4. Дилатационная кардиомиопатия
  5. ЛЕКЦИЯ 4. Дилатационная кардиомиопатия
  6. Сравнительная оценка функциональных проб
  7. Стенокардия напряжения
  8. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ
  9. Выбор метода стресса
  10. Интерпретация изображений перфузии миокарда
  11. Клиническое применение визуализации миокардиальной перфузии
  12. Выявлениеишемической болезни сердца
  13. Обследование пациентов с болью в грудной клетке неясного генеза
  14. Определение жизнеспособности миокарда
  15. РАСР на фоне физической нагрузки
  16. Ишемическая болезнь сердца
  17. Сдвиг парадигмы
  18. Хроническая ИБС
  19. ЗАКЛЮЧЕНИЕ