<<
>>

Влияние терапии на течение АГ а пожилом возрасте

До середины 80-х годов XX в. лечение ги­пертензии у пожилых людей часто рассмат­ривалось как ненужное или даже вредное, сопряженное больше с риском, чем с преи­муществами. Это было связано с отсутствием исследований, посвя­щенных антигипертензивному лечению больных пожилого возраста.

Многоцентровые клинические исследования, ставившие задачу оценить эффективность лечения, касались преимущественно боль­ных среднего возраста. До 1991 г. было опубликовано только одно исследование, целью которого была оценка влияния терапии на течение АГ у больных пожилого возраста, — EWPHE. Оно показало значительное снижение (на 27 %) уровня смертности от сердечно­сосудистых заболеваний среди леченых больных старше 60 лет по сравнению с нелечеными. Терапия проводилась тиазидным диуре­тиком в комбинации с триамтереном, при необходимости добавляли третий препарат— метилдопу. Влияние лечения на течение изолиро­ванной систолической АГ в этом исследовании не изучалось.

В 1991— 1997 гг. были завершены и опубликованы результаты 4 больших проспективных рандомизированных исследований, по­священных проблеме лечения больных пожилого возраста: SHEP, STOP, MRC-E, SYST-EUR. Эти исследования показали, что эф­фективность лечения больных пожилого возраста даже выше, чем у более молодых пациентов.

Исследование STOP, выполнявшееся в Швеции, охватывало 1627 больных с АГ в возрасте от 70 до 84 лет. Для лечения использовались блокаторы p-адренорецепторов и диуретики. Обнаружено, что лекар­ственная терапия значительно снижает частоту инсультов, сердечной недостаточности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди леченых больных. Лиц с изолированной систолической АГ в это исследование не включали.

Исследование MRC-E, проводившееся в Великобритании, вклю­чало 4396 больных с АГ в возрасте от 65 до 74 лет. Лечение проводили блокаторами p-адренорецепторов или тиазидным диуретиком в комбинации с амилоридом.

Среди леченых больных частота инсуль­тов была на 25 % меньше, частота осложнений ИБС — на 19 %, смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний — на 17 %

меньше, чем среди больных, получавших плацебо. Изолированная систолическая АГ в этом исследовании, как и в предыдущих, не изучалась.

Первое исследование, специально посвященное оценке лечения у больных с изолированной систолической АГ, — SHEP — было проведено в США и охватывало 4736 больных в возрасте старше 60 лет. Лечение заключалось в назначении тиазидоподобного диуретика хлорталидона; при необходимости добавляли атенолол или резерпин. Через 4,5 года (в среднем) наблюдений частота инсультов среди больных, получавших лечение, уменьшилась на 36 %, нефатальных инфарктов миокарда — на 33 %, всех сердечно-сосудистых ослож­нений — на 32 %. Общая смертность уменьшилась недостоверно — на 13 %.

В 1997 г. опубликованы результаты второго исследования, посвя­щенного изолированной систолической АГ, — SYST-EUR. Для лече­ния использовали антагонист кальция длительного действия ни­трендипин, к которому по показаниям добавляли эналаприл и/или гидрохлоротиазид. Средняя продолжительность лечения составила 2 года. Лечение способствовало уменьшению частоты инсультов на 42 %, сердечной недостаточности на 29 %, внезапной смерти на 26 %.

Эти исследования доказали необходимость снижения повышен­ного АД у больных пожилого возраста, в том числе с изолированной систолической гипертензией. Для этой цели эффективны тиазидные диуретики, блокаторы р-аденорецепторов или антагонисты кальция длительного действия. Метаанализ исследований, выполненных в период с 1966 по 1998 г., показал, что для лечения пожилых больных диуретики более эффективны, чем блокаторы Р-адренорецепторов — они предупреждают развитие инсультов, осложнений ИБС, снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и общую смерт­ность, тогда как блокаторы p-адренорецепторов эффективны только в предупреждении инсультов, но не влияют на развитие других осложнений, в частности инфаркта миокарда (Messerli, 1998).

Эффективность лечения больных данного контингента анта­гонистами кальция длительного действия была подтверждена в ки­тайском исследовании STONE, в котором было достигнуто суще­ственное снижение частоты инсультов, в том числе у больных с изолированной систолической АГ, при лечении нифедипином дли­тельного действия (нифедипин GITS).

Результаты вышеуказанных исследований представлены в табл. 42.

Таблица 42. Эффективность антигипертензивной терапии у больных пожилого возраста по данным различных исследований

Показатель Исследование
EWPHE SHEP SYST-

EUR

STOP MRC-E STONE
Количество

больных

840 4736 4695 1627 4396 1632
Возраст, лет 2:60 >60 2:60 70-84 65-74 60-79
Среднее АД до лечения 182/101 170/77 174/86 195/102 185/91 188/98
Лечение Тиазидный диуретик + триамте- рен Хлорта­лидон + атенолол Нитренди- пин + эна­лаприл + гидрохло- ротиазид Блокатор Р-адреноре- цепторов или амило­рид + гидро- хлоротиазид Атенолол или ами­лорид + гидрохло- ротиазид Нифеди­

пин

Длительность

наблюдения.

годы

8 4,5 2 2,1 5,8 3
Относительный риск осложнений:
Инсульт 0,64 0,67* 0,58* 0,53* 0,75* 0,43*
ИБС 0,80 0,73* 0,74* 0.-87* 0,81
Сердечная

недостаточ­

ность

0,78 0,45* 0,71 0,49* 0,32
Все сердеч­но-сосудис­тые осложне­ния 0,71* 0,68* 0,69* 0,60* 0,83* 0,40*

* Снижение риска статистически достоверно; за единицу принят риск осложнений при назначении плацебо.

Все описанные преимущества лечения лиц пожилого возраста с АГ относятся к больным моложе 80 лет. В более старшем возрасте эффективность лечения не так очевидна. В исследовании EWPHE участвовали 155 пациентов старше 80 лет. Несмотря на положитель­ные результаты лечения в целом (когда анализировались данные во всех возрастных группах), в указанной подгруппе самых старых боль­ных не было отмечено снижения частоты осложнений. В исследо­вании STOP 269 больных были старше 80 лет. В этой подгруппе также не наблюдали улучшения прогноза под влиянием лечения. Напротив, в исследовании SHEP у 650 больных старше 80 лет под влиянием терапии на 45 % снизилась частота нефатальных инсультов, однако частота фатальных осложнений не изменилась. В исследовании SYST-EUR принимал участие 441 больной старше 80 лет. Уровень смертности (обшей и от сердечно-сосудистой патологии) под влиянием лечения не снизился, хотя общее количество нефатальных осложнений оказалось меньше. В целом в этом исследовании отме­чено снижение положительного влияния лечения на показатели смертности вследствие указанных причин и общую смертность с воз­растом. Антигипертензивная терапия уменьшала только нефаталь­ные осложнения.

Вместе с тем метаанализ рандомизированных исследований, про­веденный Gueyffier и соавт. (1999), дал более обнадеживающие ре­зультаты. Сопоставление эффективности лечения 874 больных стар­ше' 80 лет с результатами приема плацебо у 796 больных того же возраста показало, что у леченых больных на 34 % снижается частота инсультов, на 39 % — сердечной недостаточности, на 22 % — всех сердечно-сосудистых осложнений. Тем не менее смертность от сер­дечно-сосудистых заболеваний и общая смертность не уменьшились.

Таким образом, эффективность лечения АГ неоспоримо доказана у больных в возрасте до 80 лет и остается недоказанной у больных более старшего возраста. В последнем случае лечение может снижать риск нефатальных осложнений (инсульта и сердечной недостаточ­ности), но не снижает уровень смертности.

Второй спорный вопрос относительно лечения пациентов пожи­лого возраста с АГ касается уровня САД, при котором следует на­чинать антигипертензивную терапию. Полагают, что показанием к лечению больных с изолированной систолической АГ является повышение САД (при повторных измерениях) до 160 мм рт. ст. и выше. Необходимость снижения САД, если оно находится в пределах 140— 159 мм рт. ст., остается под вопросом.

Лечение АГ Целью лечения больных пожилого возраста

j в пожилом возрасте является снижение ДАД < 90 мм рт. ст. и

САД < 140 мм рт. ст. У больных со значи­тельным повышением САД на первом этапе лечения можно удовлет­вориться снижением его до 160 мм рт. ст. (промежуточная цель лечения) и, если это хорошо переносится больным, в дальнейшем добиваться полной нормализации АД. Любое снижение АД у боль­ных с АГ полезно, однако чем оно ближе к норме, тем большую пользу приносит лечение.

Нелекарственная терапия является обязательным компонентом лечения пожилых больных. Особенно важно уменьшить ежедневное потребление поваренной соли (до 100 мэкв Na, или 6 г поваренной соли). У больных пожилого возраста понижена чувствительность к соли, поэтому они потребляют ее больше, чем молодые люди. Дина­мические физические нагрузки, например быстрая ходьба, оказыва­ют антигипертензивное действие и имеют много других положитель­ных эффектов, в частности метаболических. Необходимо уменьшить потребление алкоголя в тех случаях, когда оно избыточно: это также способствует снижению АД.

Влияние калия и кальция на уровень АД не является окончатель­но доказанным, тем не менее следует рекомендовать пожилым пациентам диету с высоким содержанием этих элементов (овощи, фрукты, обезжиренные молочные продукты), учитывая положитель­ное влияние калия на профилактику инсультов и течение аритмий и способность кальция замедлять прогрессирование остеопороза.

У многих больных отмечают избыточную массу тела, в связи с чем необходимо принять меры к ее умеренному снижению. Одной из причин повышения АД в пожилом возрасте может быть лечение сопутствующих заболеваний с помощью НПВП или симпатомимети- ков, поэтому необходимо уменьшить их использование.

Фармакотерапия мало отличается от той, которую назначают больным молодого возраста. Больных с изолированной систоличес­кой АГ лечат теми же препаратами, что и с диастолической АГ. Препаратами выбора при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих другого лечения, являются тиазидные диуретики и блока­торы р-ад ре норе це пторов. Тиазидные диуретики у больных пожилого возраста превосходят блокаторы p-адренорецепторов по эффектив­ности. При изолированной систолической АГ тиазидные диуретики также являются препаратами выбора. Их эффективность в снижении частоты осложнений доказана в многочисленных рандомизирован­ных исследованиях. В исследованиях SYST-EUR и STONE дигидро- пиридиновые антагонисты кальция нитрендипин и нифедипин — G1TS способствовали снижению частоты инсультов у пожилых боль­ных с АГ на 42 и 57 % соответственно. В связи с этим пролонгирован­ные антагонисты кальция рекомендуются для лечения таких больных наряду с диуретиками. Мнение о возможности использования бло­каторов p-адренорецепторов в качестве препаратов выбора разделя­ется не всеми исследователями: если Объединенный национальный комитет США по профилактике и лечению высокого АД рекоменду­ет их для начальной терапии, то Британское общество гипертензии в своих рекомендациях отмечает, что они не являются препаратами выбора для больных пожилого возраста, за исключением пациентов с сопутствующей ИБС; такого же мнения придерживается ряд ведущих исследователей в этой области (N. Kaplan, 1998). Данная точка зрения основана на результатах некоторых исследований, в частности MRC-E, которые показали, что блокаторы р-адренорецеп- торов эффективно снижают риск осложнений у больных среднего возраста, однако у пожилых их эффективность не превосходит пла­цебо. Метаанализ рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, проведенный Psaty (1997) и включивший 23926 боль­ных, показал, что низкие дозы диуретиков более эффективно, чем блокаторы p-адренорецепторов, снижают частоту инсультов, ослож­нений ИБС и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение рекомендуют проводить тиазидным или тиазидоподо- бным диуретиком в малой дозе, например гидрохлоротиазидом в дозе 12,5 мг в сутки, предпочтительно в комбинации с калийсберегающим диуретиком.

В связи с тем, что среди болных пожилого возраста АГ редко бывает единственным заболеванием, при назначении антигипертензивной терапии необходимо учитывать сопутствующую патологию. В этих случаях, как правило, требуется назначение других антигипертензив­ных препаратов вместо диуретиков и блокаторов p-адренорецепторов или применение их в составе комбинированной терапии.

Так, при наличии сопутствующей диабетической нефропатии в качестве первого препарата следует выбрать ингибитор АПФ. У по­жилых мужчин с аденомой предстательной железы эффективны периферические блокаторы а,-адренорецепторов (доксазозин, тера- зозин), которые не только снижают АД, но и уменьшают обструкцию мочевыводящих путей. После недавно перенесенного инфаркта миокарда следует назначать блокаторы p-адренорецепторов, которые не только снижают АД, но и уменьшают риск повторного инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Женщины после менопаузы часто страдают остеопорозом, поэтому им могут быть особенно полезны тиазидные диуретики, уменьшающие экс­крецию кальция с мочой.

Начальная доза любого препарата должна быть снижена вдвое по сравнению с рекомендуемой для более молодых людей. Это связано с особенностями фармакокинетики препаратов у лиц пожилого воз­раста, описанными выше, и высокой частотой побочных эффектов. Среди факторов, которые способствуют повышению частоты побоч­ных реакций при лечении больных пожилого возраста, можно выде­лить следующие (N. Kaplan, 1998):

Потенциальные осложнения

Факторы

Снижение актинности барорецепторои Ортостатическая гипотензия Нарушение ауторегуляции мозгоиого Церебральная ишемия кровотока

Уменьшение внугрисосудистого объема Ортостатическая гипотензия, уменьшение

объема циркулирующей жидкости

Повышенная чувствительность к гипо- Аритмии, мышечная слабость калиемии

Снижение функции печени и почек Накопление препаратов в организме

Изменении со стороны ЦНС Полипрагмазия

Депрессия, снижение памяти Взаимодейстиие лекарственных препаратов

Различные классы антигипертензивных препаратов оказывают раз­личные побочные эффекты. Блокаторы p-адренорецепторов могут вы­зывать нарушение сна, кошмарные сновидения, депрессию. а-Аго- нисты центрального действия (клонидин) часто вызывают ощущение сухости во рту, сонливость, брадикардию. Антагонисты кальция корот­кого действия, особенно принимаемые под язык, могут вызывать не­контролируемую гипотензию. У больных с ИБС или цереброваску­лярными заболеваниями это может приводить к развитию инфаркта миокарда или инсульта. При назначении ингибиторов АПФ или антаго­нистов ангиотензина II может развиваться острая почечная недостаточ­ность, если у больного имеется двусторонний стеноз почечных артерий.

Частым побочным эффектом у больны* пожилого возраста явля­ется ортостатическая гипотензия. Она может наблюдаться как у больных с повышенным АД, так и при нормальном АД. Ее основная причина — преходящее уменьшение перфузии головного мозга в связи с переходом из горизонтального в вертикальное положение. Такая гипотензия появляется, когда больной быстро меняет положение тела — садится из положения лежа или встает с постели. В этих случаях полезно поменять привычку вставать быстро на другую — вставать медленно. Ортостатическая гипотензия может появляться у больных, принимающих нитраты или блокаторы а,-адренорецепто- ров — препараты, вызывающие дилатацию вен И депонирование крови в них с последующим уменьшением венозного возврата крови к сердцу, что вызывает уменьшение сердечного выброса и преходя­щее снижение перфузии головного мозга. Еще одна причина ортос­татической гипотензии — дегидратация (в том числе обусловленная приемом диуретиков в высоких дозах или диетой со слишком низким содержанием соли). Это приводит к уменьшению объема циркули­рующей крови и уменьшению сердечного выброса. Часто ортостати-

чес кая гипотензия появляется после обильной еды. Причина — расширение сосудов брюшной полости и перераспределение крови к ним в ущерб перфузии головного мозга.

Для пожилых людей характерна дисфункция барорецепторов, что также может стать причиной резкого снижения АД при переходе в вертикальное положение. В этих случаях эффективна лекарственная коррекция с помощью кофеина, эрготамина или других алкалоидов спорыньи (например, дигидроэргокристина, входящего в состав кристепина).

Пациентам пожилого возраста следует рекомендовать измерение АД в домашних условиях, самостоятельное или с помощью близких. Для этого можно использовать как пружинные или ртутные мано­метры, так и автоматические измерители АД. Последние более удоб­ны для таких пациентов. Домашнее определение АД помогает избе­жать назначения препаратов людям с «гипертензией белого халата», а в тех случаях, когда лечение все же необходимо, позволяет пра­вильно оценить его эффективность.

<< | >>
Источник: Е.П.Свищенко, В.Н.Коваленко. Гипертоническая болезнь. ВТОРИЧНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ. 2010

Еще по теме Влияние терапии на течение АГ а пожилом возрасте:

  1. 5.3. Стратегия современнойпостменопаузальном терапии
  2. ГЛ ЛВ А 81ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
  3. 7.1. Психофармакология или медикаментозная терапия неврозов.
  4. Медикаментозная терапия
  5. 40.2. Расстройства в пожилом возрасте: интервенция
  6. Глава 5. Механизмы развития, клинические формы и терапия соматической патологии при хронической алкогольной интоксикации В.П.Нужный, П.П.Огурцов
  7. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ПИРАЗИДОЛ В ТЕРАПИИ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
  8. Особенности лечения больных алкоголизмом в подростково-юношеском возрасте, в пожилом возрасте, лечение женщин
  9. Глава 1 Сестринское дело в терапии
  10. Г лава 7 МЕТОДОЛОГИЯ ФИЗИОТЕРАПИИ
  11. Глава 27 ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОТЕРАПИИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
  12. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХКРОВОТЕЧЕНИЕМ
  13. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ