ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ТАХИАРИТМИЙ

Клинические подходы к классификации аритмий нередко в прак­тике определяются по характеру течения и этиологии возникновения, что позволяет разделить их на функциональные (у клинически здоро­вых людей) и органические (при патологических процессах в миокар­де и клапанном аппарате).

Для выбора тактики следует оценить следующие данные клиническо­го обследования больного:

* эффективность ранее проводимого лечения;

* общее состояние больного на момент выбора лечения («диагноз состояния больного.» — Соловьев Г.М., 1966);

* прогностическую значимость выбранного лечения;

• возможное качество жизни больного после проведенного лечения;

■ стоимость лечения и последующего наблюдения;

• побочные эффекты от проводимой терапии.

В связи с этим следует руководствоваться:

а) характером течения аритмии и степенью ее клинических про­явлений (тяжестью состояния или степенью недостаточности кровообращения);

б) прогностическими критериями лечения и инвалидизапии, вариантами возможных опасных для жизни осложнении;

в) этиологией возникновения тахикардии (аритмии);

— не связанные с органическими поражениями сердца.

- нейроциркуляторная дистония (при повышении тонуса сим­патической нервной системы),

■ злоуг отребление тонизирующими препаратами (крепкий чай, кофе, алкоголь; чрезмерное курение и т.д.);

— связанные с органическими заболеваниями сердца:

• ишемическая болезнь сердца,

• миокардиты,

• врожденные и приобретенные пороки сердца,

• гипертоническая болезнь и т.д.;

— связанные с заболеваниями других органов:

• болезни легких с развитием легочного сердца (синдром Эйзенменгера),

■ некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта,

• почечно-каменная болезнь,

• заболевания центральной нервной системы;

— гормональные нарушения¹

• тиреотоксикоз,

■ климакс,

• беременность,

• феохромоцитома,

• диэнцефальный синдром;

— интоксикация лекарственными препаратами:

• наперстянка.

• а-тироксин.

К клинически опасным тахиаритмиям относятся:

• хронические тахисистолические формы;

• пароксизмальные тахиаритмии;

• фибрилляция, трепетание или мерцание-трепетание предсердий или желудочков;

• реципрокные узловые пароксизмальные тахикардии с аномаль­ным проведением возбуждения:

• злокачественные (полиморфные) аритмии;

• медленные постоянные тахикардии

Тахиаритмии с умеренной клинической симптоматикой:

■ желудочковая экстрасистол ия и/или короткие пробежки желу­дочковой тахикардии при остром инфаркте миокарда или пост- инфарктном кардиосклерозе (I, II класс);

• желудочковые экстрасистолы.

При выборе тактики лечен ия основным критерием является тяжесть течения аритмии на момент начала лечебных мероприятий:

• при умеренных изменениях гемодинамики возможно проведение классических методов консервативного и/или хирургического лечения;

• при выраженной недостаточности кровообращения используют методы экстренного купирования приступа вплоть до реанима­ционных мероприятий.

і іри умеренных изменениях гемодинамики на фоне тахиаритми и в проводимой классической консервативной терапии выделяют базис­ную терапию, направленную на восстановление или стабилизацию гомеостаза, электролитного баланса, т.е. калий-натриевото баланса. Назначают препараты калия перорально или в виде инфузии глюко­зокалиевого раствора (поляризующей смеси)¹''.

Необходимо при н и мать во внима н не, что выбор лечения, несмотря на устоявшиеся методики, индивидуален для каждого больного. При этом учитываются варианты развития аритмии:

• клинически значимые и бессимптомные;

• прогностически опасные и неопасные;

• протекающие по ишемическому и идиопатическому типу.

К прогностически опасным вариантам тахиаритмии относят:

• хронические тахисистолические аритмии;

• пароксизмальные желудочковые тахикардии;

* Rp: поляризующая смесь

Rp Sol. Glucosae 5,0% — 250,0 Sol. Kalii Chlond 3,0% - 100,0 Insuliui 10 ED

Rp: Sol.

Sol. Kalii Chlorid 3,0% — 100,0

Sol. Magnii sulf. 25% — 3,0

lnsulini І0 ED (исследования CAST 1991)

■ пароксизмальные формы предсердной тахикардии при ишеми­ческой болезни сердца;

• реципрокные узловые пароксизмальные тахикардии;

• злокачественные (полиморфные) желудочковые аритмии.

Необходимо выделить особую группу тахиаритмий, протекающих

с маловыраже иной клинической картиной нарушений центральной и внутрисердечной гемодинамики, но опасных по своим прогнозам в плане внезапной смерти:

• суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии — предсерд­ные, узловые (не ишемические),

• репипрокные узловые пароксизмальные тахикардии с аномаль­ными проводящими путями.

Консервативная терапия при тахикардиях должна выбираться на основании следующих критериев:

• насколько лечение будет эффективно при данном виде наруше­ния ритма сердца;

• лечение должно сопровождаться минимальными отрицательны­ми эффектами для больно: о;

• насколько целесообразен данный вид терапии с точки зрения уменьшения риска внезапной смерти.

Наиболее известны результаты применения антиаритмических препаратов для подавления желудочковых зкстрасистол 1C класса, (флекаинида, энкаинида и морицизина) у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда (рандомизирован­ные исследования CAST I, CAST II), которые показали увеличение риска внезапной смерти при их дли гельном применении в больших дозах. Однако использование в средних дозах и непродолжительное время не является прогностически опасным.

Многочисленные рандомизированные исследования клиническо­го применения андренергических b-блокаторов могут существенно снизить летальность больных с ишемической болезнью и риск вне­запной смерти.

Для лечения некоронарогенных тахиаритмий целесообразно исполь­зовать препараты 1 класса: этацизин, аллапинин, пропафенон.

Наиболее используемыми в клинической практике для лечения тахиаритмий являются препараты III труппы, блокаторы кальциевых каналов, замедляющие реполяризацию: соталол (d/І с ота дол) и амио- дарон.

4.7.