СПИРОХЕТЫ

25 Спирохеты (семейство Spirochaetaceae[от греч. speira.спираль, + chaite,волос]) относят к отделу Gracilicutesпорядка Spirochaetales. Спирохеты — тонкие, подвижные, спирально завитые бактерии длиной 3-500 мкм.

ТРЕПОНЕМЫ

Род Treponemaотносят к отделу Gracilicutesпорядка Spirochaetales семейства Spirochaetaceae.Трепонемы [от греч. trepo. вращаться, + пета, нить] — туго закрученные в правильные или неправильные _

спирали подвижные бактерии длиной 5-20 мкм. Грамотрицатель- I * ны, но плохо воспринимают анилиновые красители. Хемоорганотро- фы, метаболизм бродильный (с утилизацией аминокислот и/или углеводов); анаэробы или микроаэрофилы; каталаза-, уреаза- и оксидаза-отрицательны; реакция Фогеса-Просдауэра отрицательная;, не восстанавливают нитраты. Патогенными для человека свойствами обладают Treponema pallidum(подвиды pallidum, pertenueи ende- micum), Т. carateumи T. vincentii.Последний вид представлен условно-патогенными микробами, обитающими в складках слизистой полости рта и десневых карманах. При ослаблении организма может вызвать в симбиозе с Fusobacterium писка turnи Prevotella melaninogenica язвенно-некротическую ангину Симанбвского-Венсана-Плаута.

Возбудитель сифилиса

Сифилис — хроническое венерическое заболевание с вариабельным и цикличным течением, затрагивающее все органы и ткани.

Эрих Хоффман

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание регистрируют повсеместно, особенно в развивающихся странах. К середине XX в. заболеваемость значительно снизилась, но с конца 80-х годов отмечают увеличение количества заболевших, а в некоторых регионах (включая Россию) заболеваемость достигает почти эпидемических величин. Резервуар возбудителя — больной человек. Основной путь передачи — половой, реже контактный. Наибольшую опасность представляют лица на ранних этапах болезни; в 111 и IV стадиях они практически теряют инфекционность (в среднем через 4 года после заражения). Возможна передача возбудителя от матери плоду трансплацентарно или при прохождении по родовым путям. Возбудитель не способен проникать через плаценту в первые 4 мес беременности. Лечение матери на этих сроках препятствует инфицированию плода.

МОРФОЛОГИЯ И ТИНКТОРИАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

Т. pallidumподвид pallidum— спиралевидная бактерия размером 6-14x0,2-0,3 мкм; в культурах могут быть больших размеров (рис. 25-1). Завитки спирали одинаковы по высоте, их может быть до 14. Способны образовывать L-формьг. Основной способ размножения — поперечное деление. Возбудитель сифилиса малоустойчив во внешней среде и гибнет при высыхании, но на холоде сохраняется до 50 сут. Прогревание при температуре 40 °С в течение часа приводит к утрате патогенных свойств; при 48 °С бактерии погибают в течение 10 мин.

Рис. 25-1. Микрофотографии Treponema pallidumподвид pallidum.А— культуральная форма Treponema pallidumподвид pallidum.Б — терминальный конец тела Treponema pallidumподвид pallidum с отходящими фибриллами.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

В.М. Аристовский

Бледная спирохета требовательна к условиям культивирования, плохо растет на искусственных средах; методы стабильного получения культур до настоящего времени отсутствуют.

В нашей стране наибольшее количество штаммов выделили казанские микробиологи В.М. Аристовский и P.P. Гёльцер. Эти «казанские» штаммы наряду со штаммом Райтера применяют для изготовления Аг для серодиагностики. При длительном культивировании бактерии адаптируются к более простым средам (например, Кйтта-Тароцци) и теряют патогенные свойства. Колонии бледной спирохеты мелкие, появляются на 3-5-е сутки культивирования.

БИОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Биохимические характеристики остаются плохо изученными. Некоторые штаммы разлагает глюкозу, галактозу, сахарозу, мальтозу и маннит с образованием кислоты; образуют индол и сероводород; разжижают желатину. Единичные штаммы лизируют эритроциты человека.

АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА

У возбудителя сифилиса выделены белковые, полисахаридные и липидные Аг. Структура остаётся плохо изученной, но они проявляют иммуногенные свойства. Специфические АТ иммобилизуют бактерии и обусловливают антителозависимую цитотоксичность. В ходе заболевания также образуются неспецифические продукты реагинового типа (вассермановские АТ).

ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЙ

В организм человека возбудитель проникает через микротравмы слизистых оболочек (половых путей, рта, прямой кишки) или кожных покровов, мигрирует в лимфатические узлы, затем в кровоток и генерализованно диссеминирует.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Болезнь протекает в несколько стадий, однако строгую их последовательность наблюдают не всегда. Длительность инкубационного периода варьирует от 10-11 до 90 сут (в среднем 21-24 дня).

В месте внедрения возбудителя формируется первичный аффект (твёрдый шанкр) — безболезненная язва с уплотнёнными краями. С появления шанкра начинается Iстадия болезни. Через 7-10 сут развивается полиаденит, соответствующий фазе генерализованной спирохетемии. В первые 3 нед серологические реакции отрицательны (первичный серонегативный сифилис), с 4-й недели они становятся положительными (первичный сероположительный сифилис).

Через б—7нед после появления твёрдого шанкра развивается її стадия болезни(вторичный «свежий» сифилис) — фаза генерализованной спирохетемии с поражением внутренних органов и нервной системы. Характерный симптом — розовато-красные папулёзно-розео- лёзные и пустулёзные высыпания (сифилиды) на коже. Сифилиды величиной могут быть от размеров чечевичного зерна (розеолы) до монеты (папулы). Под действием иммунной системы большинство спирохет погибает, что обусловливает периодическое исчезновение высыпаний (латентный период). Часть трепонем сохраняется в лимфатических узлах и внутренних органах. При снижении активности защитных реакций высыпания появляются вновь — развивается вторичный рецидивирующий сифилис.

При отсутствии лечения (обычно через 3-4 года) развивается III стадия болезни. В кожных покровах, костях, нервной системе формируются гранулёмы (гуммы).

S(висцеральный сифилис). Гуммы содержат незначительное количество трепонем, но исключать контагиозность больных третичным сифилисом нельзя, особенно при локализации гранулём в полости рта или на половых органах.

При проведении неадекватного лечения заболевание не заканчивается третичной стадией. У части больных (в среднем через 8-15 лет) может развиться нейросифилис — тяжёлое поражение ЦНС (сифилис мозга, спинная сухотка или прогрес-

При инфицировании плода от больной матери развивается врождённый сифилис, часто приводящий к выкидышам во второй половине беременности или мертворождениям. В случае рождения жизнеспособного ребёнка клинические проявления можно наблюдать сразу после рождения (ранний врождённый сифилис) либо в возрасте от 5 до 15 лет (поздний

Август фон Вассерманн „ . \ п - ^

врожденный сифилис). Для ранней формы характерны па-

пулёзно-розеолёзные высыпания, сифилитическая пузырчатка, остеохондриты, поражения внутренних органов (печень, селезёнка) и нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты). Типичное проявление поздней формы — триада Хатчинсона — паренхиматозный кератит, «бочкообразные зубы» и глухота (вследствие поражения лабиринта); нередко наблюдают изменения большеберцовых костей («саблевидные голени»).

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Выделение возбудителя обычно не проводят. Основа диагностики — методы, направленные на обнаружение возбудителя в материале микроскопией и выявление АТ серологическими реакциями. Материал для исследования — отделяемое шанкра, пунктаты лимфатических узлов, еоскобы розеол, кровь, СМЖ. Наиболее оптимальные микроскопические методы — темнопольная и фазово-контрастная микроскопия. Также возможно приготовление гистологических препаратов, импрегнированных серебром по Морозову или Левадйти (трепонемы выглядят как чёрные спирали). Для ранней диагностики применяют иммунофлюоресцентные методы; наибольшее распространение получила РНИФ с адсорбированной сывороткой.

Неспецифические тесты (без участия трепонем). Основные методы — РСК, предложенная А. Вассерманном, и VDRL-реакция [от англ. Venereal Disease Research Laboratory,лаборатория изучения венерических заболеваний] — специализированная флоккул я цион пая проба на предметных стёклах с использованием кардиолипин-лецитин-холестеринового Аг. В качестве метода экс прес с-диа гностики применяют тест на реагины плазмы, представляющий собой РА частиц угля, нагруженных кардиолипином.

Специфические тесты. Наибольшее значение имеют реакция иммобилизации бледной спирохеты (реакция Нёльсона-Мёйера) и РА (микроагглютинации).

ЛЕЧЕНИЕ

Разработка терапии сифилиса послужила отправной точкой для изучения этиотропных химио-терапевтических препаратов. До открытия первых препаратов сифилис лечили солями ртути и йодидом калия. В начале XX века П. Эрлих открыл производные мышьяка — сальварсан (препарат «606») и неосальварсан (препарат «914») — препараты, обладающие противосифилити- ческим действием. Внедрение ртути в терапию сифилиса произошло под влиянием Парацёльса, что породило высказывание «одна ночь с Венерой и вся жизнь с Меркурием (символ ртути)». Позднее в терапию сифилиса включили производные висмута. Проблему лечения первичного и вторичного сифилиса решило открытие пенициллинов, в настоящее время составляющих основную группу противосифилитических средств. При третичном сифилисе применяют симптоматические средства.

ПРОФИЛАКТИКА

Средства специфической иммунопрофилактики отсутствуют; общие меры во многом аналогичны предупреждению большинства заболеваний, передающихся половым путём.

Возбудитель фрамбезии

Фрамбёзия — хронический генерализованный епирохетоз. Наблюдают в виде эндемичных очагов во всех тропических регионах. Возбудитель — Т. pallidumподвид pertenue; впервые выделена А. Кастеллгіни (1905). По морфологическим, тинкториальным и культуральным свойствам возбудитель фрамбезии сходен с бледной спирохетой. Основной путь передачи — контактный (через повреждённые кожные покровы), редко половой. Клинические проявления также имеют много общего с сифилисом. В I стадии в месте проникновения возбудителя развивается первичный аффект — крупная папулёзная или пустулёзная бляшка-фрамбезиома. Во II стадии (через 1-3 мес) появляются полиморфные высыпания-фрамбезиды, впоследствии трансформирующиеся в гуммоподобные узлы размером до 1 см, подвергающиеся распаду. Третичная стадия проявляется язвенно-гуммозными поражениями костей и тяжёлыми деструктивными нарушениями, симулирующими третичный сифилис. Прогноз заболевания благоприятный, хотя у некоторых лиц процесс затягивается до 30 лет. После перенесённого заболевания развивается стойкий иммунитет к повторным заражениям. Поскольку имеющиеся методы не позволяют дифференцировать возбудитель с бледной спирохетой, в большинстве случаев диагноз ставят по характерным клиническим проявлениям и более частому поражению детей (редко возникает после 35 лет). Лечение аналогично проводимому при сифилисе.

Возбудитель беджеля

Беджёль (эндемичный сифилис) — хронический генерализованный епирохетоз. Заболевание регистрируют в эндемичных очагах на Балканском полуострове, в Турции, Азии, Африке и Австралии. Резервуар возбудителя — больной человек. Основной путь передачи — контактный (через повреждённые кожные покровы); возможно заражение при половых контактах. Возбудитель — Т. pallidum подвид endemicum.По морфологическим, тинкториальным и культуральным свойствам сходен с бледной спирохетой. При проникновении возбудителя первичный аффект отсутствует. Болезнь обычно начинается с высыпаний на коже и слизистых оболочках, напоминающих поражения при вторичном сифилисе; проявления исчезают в течение года. Позднее на коже и слизистых оболочках появляются поражения, сходные с гуммозными проявлениями сифилиса. В редких случаях наблюдают поражения трубчатых костей. Микробиологическая диагностика включает обнаружение бактерий в экссудате, в пунктагах лимфатических узлов и очагов поражения. Применяют все методы, используемые в серологической диагностике сифилиса. В большинстве случаев диагностику проводят на основании клинических данных. Лечение аналогично таковому при сифилисе.

Возбудитель пинты

Пинта (карате) — хронический генерализованный епирохетоз. Возбудитель — Т. carateum; морфологически и культурально сходен с бледной спирохетой. Заболевание регистрируют в эндемичных очагах прибрежных районов Центральной и Южной Америки; спорадически выявляют в экваториальной Африке и на юге Азии. Резервуар возбудителя — больной человек. Основной путь передачи — контактный (через повреждённые кожные покровы). В месте внедрения возбудителя появляются пятна красного или сине-фиолетового цвета. Позднее на их месте формируются участки депигментации типа витилиго. Может развиться полиаденит, реже — поражения внутренних органов, нервной системы и костей. Микробиологическая диагностика включает обнаружение Т. carateumв биоптатах очагов поражения. Применяют методы, используемые в серологической диагностике сифилиса. Это позволяет дифференцировать заболевание от кожных инфекций. Лечение аналогично таковому при сифилисе.

БОРРЕЛИИ

Род Borreliaотносят к отделу Gracilicutesпорядка Spirochae- talesсемейства Spirochaetaceae.Его образуют подвижные спиральные бактерии размером 3-20x0,2-0,5 мкм; спирали имеют

10 неправильных крупных завитков. По Граму окрашиваются отрицательно; хорошо воспринимают анилиновые красители, особенно после протравки фенолом. Строгие анаэробы, растут при 20-37 °С (оптимальная температура 28-30 °С). Прихотливы к условиям культивирования — растут на средах, обогащённых животными белками, и на куриных эмбрионах. Своё название микроорганизмы получили в честь французского бактериолога А. Боррёля.

Возбудитель эпидемического возвратного тифа

Возвратный (вшиный) тиф — острая трансмиссивная инфекция, проявляющаяся рецидивирующими приступами лихорадки и явлениями общей интоксикации. Возбудитель — В. recurrentis; открыт О. Обермёйером (1868), этиологическая роль подтверждена Г.Н. Мйнхом и И.И. Мёч- никовым в опытах с самозаражением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Долгое время наиболее интенсивным очагом заболевания была Западная Европа (отсюда устаревшее название «европейский тиф»). Затем возбудитель распространился повсеместно в места проживания человека и его паразитов {вши, клопы). Это и дало основание названию «эпидемический возвратный тиф». Резервуар возбудителя — больной человек; переносчики — вши, реже — постельные клопы. Максимальная вероятность заражения наступает через 5- 6 сут после кровососания. Заболевание имеет выраженную сезонность — характеризуется подъёмами к концу зимы и началу весны.

МОРФОЛОГИЯ И ТИНКТОРИАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

В. recurrentis(спирохета Обермёйера) — нитевидная спиральная бактерия размером 0,2— 0,3x10-20 мкм; спираль имеет неравномерные витки. Размножаются поперечным делением* спор не образуют. Хорошо окрашиваются основными анилиновыми красителями. По Романовскому-Гймзе и метиленовым синим окрашиваются в сине-фиолетовый цвет (но не розовый, как бледные спирохеты).

ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЙ

Попавшие в организм боррелии поглощаются фагоцитами и размножаются в их цитоплазме. К окончанию инкубационного периода бактерии в большом количестве оказываются в кровотоке. Гибель микробов сопровождается высвобождением эндотоксинов, действующих системно (лихорадка, сосудистые расстройства, головные боли) и местно (очаговый некроз, кровоизлияния, эмболии, инфаркты). Иммунные механизмы эффективно удаляют боррелии из кровотока, что обусловливает окончание приступа. Часть бактерий депонируется в нервной ткани и создаёт рецидивную группу бактерий с отличающейся антигенной структурой. Защитные механизмы, индуцированные первичной спирохетемией, оказываются неэффективными, что запускает синтез нового пула АТ. После нескольких приступов образуется пул гетерогенных АТ, полностью элиминирующих возбудитель.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период продолжается 3-14 сут (в среднем 7-8 дней). Заболевание характеризуется чередованием приступов лихорадки и бестемпературных интервалов; в среднем подобных «волн» может быть 2-3, но не более 5. Выделяет стёртые, лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы. Диагностическое значение имеет желтушность кожных покровов, наиболее выраженная в конце приступа; частота её появления может достигать 60-80%, но выраженность незначительна (субиктеричность).

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Она включают бактериоскопические и серологические методы. Спирохеты Обермёйера в большом количестве циркулируют в крови, и их можно обнаружить микроскопией мазков, методами «толстой» или «висячей» капли в тёмном поле. Спирохетемия наиболее выражена в начале лихорадочного периода. Высушенные мазки не фиксируют, а непосредственно окрашивают по Романовскому-Гймзе, фуксином или метиленовым синим. В период приступа бактерий бывает так много, что они могут переплетаться между собой, образуя «войлочную сетку». Если кровь получена в бестемпературный период, её центрифугируют и микроскопируют осадок. Сывороточные АТ обнаруживают в реакции иммобилизации боррелий сывороткой больного либо в реакции нагрузки боррелий тромбоцитами.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Препараты выбора — пенишшшны и тетрациклины. Ввиду формирования нестойкого иммунитета основу профилактики составляют раннее выявление и госпитализация всех больных, дезинсекция вещей больного и его жилья, а также санитарная обработка контактировавших с ним лиц. Средства специфической иммунопрофилактики отсутствуют.

Возбудитель лаймоборрелиоза

Лаймоборрелиоз (лаймскан болезнь) — хроническая трансмиссивная природно-очаговая инфекция из группы иксодовых клещевых боррелиозов. Поводом для выделения в отдельную нозологическую форму послужили многочисленные случаи заболевания детей в г. Лайм (штат Коннектикут, США), сопровождающиеся развитием ювенильного артрита. Возбудитель выделил У. Бургдорфер (1981), в его честь микроорганизм назвали Borrelia burgdorferi. В. burgdorferi— самая крупная боррелия, средние размеры 20-30x0,2-0,3 мкм. Строение аналогично прочим спирохетам. Иногда В. burgdorferiсодержит особый тип линейных плазмид, не обнаруживаемых у других прокариотов. В странах Старого Света подобные поражения вызывают В. garmiiи В. afzelii.Основные переносчики на территории РФ — клещи Ixodes ricinusи I. persulcatus. Первоначально заболевание наблюдали в эндемичных очагах на Атлантическом побережье США, к настоящему времени болезнь зарегистрирована в Европе, Азии и Австралии. Природный резервуар —¦ мелкие грызуны, олени и лоси. В популяции клещей возбудитель передаётся трансовариально. В эндемичных очагах до 20-80% членистоногих содержат спирохеты. Подъёмом заболеваемости наблюдают в июне-июле.

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

После укуса клеща В. burgdorferiлокализуются в месте внедрения либо проникают непосредственно в кровоток. Инвазивная активность микроорганизмов достаточно высока. После экспериментального заражения уже через 12 ч они проникают в различные органы и ткани. Проникают через ГЭБ, в результате чего их можно выделить из СМЖ. Длительность инкубационного периода может варьировать от 3 до 32 дней. У 80% пациентов на месте укуса развивается блуждающая эритема в виде овальной или круглой папулы. При локальном поражении развивается синдром блуждающей эритемы, при диссеминированном — поражения опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем, вторичные поражения кожи и т.д. Диссеминированные поражения обусловлены циркуляцией боррелий. Развиваются васкулиты с окклюзией сосудов, а также аутоиммунные реакции. Через несколько месяцев или лет поражения суставов приобретают хронический характер. У части больных развиваются менингиты и ме- нингоэнцсфалиты, мононевриты (как периферических, так и черепных нервов), поражения сердечно-сосудистой системы, в редких случаях — тромбозы артерий, угрожающие жизни больного.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Применяют серологические методы. АТ к возбудителю выявляют в РНИФ и ИФА со специфическим Аг. IgM можно обнаружить на 3—6-й неделе, a IgG — лишь через несколько месяцев после инфицирования.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Препараты выбора для лечения начальной стадии — тетрациклины, пенишшшны и цефалоспорины. На более поздних стадиях эффективность антибиотиков снижается, и их назначают в больших дозировках (обычно назначают цефтриаксон). Средства специфической профилактики отсутствуют. Общая профилактика основана на предупреждении укусов клещей (ношение защитной одежды, избегание ночёвок в местах массового обитания членистоногих и т.д.).

Возбудители клещевых возвратных тифов

Клещевые возвратные боррелиозы — группа природно-очаговых, эндемичных для тропических и субтропических регионов зоонозов, протекающих по типу лихорадок с неправильно чередующимися приступами. Природные хозяева — некоторые дикие и синантропные животные (включая рептилий) — бессимптомные носители. Переносчики — различные клещи рода Omiihodorus(возбудитель передаётся трансовариально; на человека клещи могут нападать на всех стадиях жизненного цикла). Возбудители заболеваний — В. caucasica, В. persica, В. duttonii,

В. hispanica, В. latyschewii, В. venezuelensisи др. Бактерии сходны между собой и не поддаются дифференциации по морфологическим, а иногда и по серологическим критериям. Патогенез клещевых тифов носит черты сходства с эпидемическим возвратным тифом. Заболевания начинается с укуса переносчика и проникновения боррелий в кровь. Длительность инкубационного периода составляет 5-14 сут; продромальные явления не выражены. Заболевания начинаются остро, с лихорадки, головной боли, тремора конечностей. Температура тела может достигать 40 °С, первый приступ продолжается 1-5 су г. Затем температура критически снижается, оставляя чувство разбитости и мышечной боли в различных группах мышц. Последующие приступы сокращаются до 1-2 сут или даже нескольких часов; их среднее количество не превышает 8- 10. Прогноз обычно благоприятный. Выздоровление не приводит к формированию стойкого иммунитета к последующим заражениям.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Основной метод выявления возбудителей — микроскопия мазков, окрашенных по Романовс- кому-Гймзе, методами «толстой капли», «висячей капли» крови больного. При клещевых тифах спирохетемия не выражена (1—2 бактерии в нескольких каплях); закономерность в появлении и исчезновении боррелий в крови отсутствует. Дифференциальный признак возбудителей — наличие двух (у В. reccurentis—одного) контуров при просмотре в тёмном поле. Помощь в диагностике оказывает заражение кровью пациента морских свинок или кроликов через конъюнктиву глаза или слизистую оболочку носа. Через 2-4 сут кровь животных микроскопируют либо исследуют препараты из различных органов.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Препараты выбора — тетрациклины и пенициллины. Профилактика основана на предупреждении укусов клещей (ношение защитной одежды, избегание ночёвок в местах массового обитания членистоногих). Средства для специфической иммунопрофилактики отсутствуют.

ЛЕПТОСПИРЫ

Род Leptospiraотносят к отделу Gracilicutesпорядка Spirochaetalesсемейства Leptospiraceae. Его образуют тонкие спирохеты размером 7-14x0,07-0,1 мкм, что определило их название [от греч. leptos,тонкий, + speira,спираль]. Один или оба конца могут быть изогнуты. Цито-плазма нежная, гомогенная, включений не содержит. Спирали плотно примыкают друг к другу, что придаёт им вид «нитки жемчуга» при микроскопии в тёмном поле. Движение винтообразное; сгибательное или вдоль продольной оси; некоторое время могут быть неподвижными, напоминая верёвку или прихотливо изогнутые петли. Единственный вид, Leptospira interrogans,открыт японскими бактериологами Р. Инадо и У. Идо (1915). Вид включает более 200 сероваров. Многие серовары вызывают поражения у человека и животных, известные как лептоспирозы. Лептоспироз — острая природно-очаговая инфекция, характеризующаяся лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы и геморрагическим синдромом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Лептоспирозы выявляют в разнообразных климатогеографических и ландшафтных зонах. Заболеваемость тесно связана с деятелвностью человека (сельскохозяйственные работы, скотоводство). Основной резервуар инфекции — более 80 видов диких и домашних животных. Из домашних животных особенно часто болеют свиньи и крупный рогатый скот. Механизм передачи возбудителя аналогичен для всех лептосиирозов. Источник заражения — загрязнённая вода. Возбудитель сохраняется в почках больного животного и выводится с мочой, загрязняя объекты окружающей среды. Человек заражается при проведении сельскохозяйственных и мелиоративных работ, а также при купании и использовании воды из загрязнённых водоёмов. Реже регистрируют случаи инфицирования при контактах с животными и через пищевые продукты. Лептос- пиры чувствительны к действию солнечного света и высоких температур (в воде погибают при 45 °С через 45 мин, при 70 °С через 10 с), высушивание вызывает немедленную гибель. Выживаемость в пресноводных водоёмах варьирует от нескольких часов до 30 сут (наиболее долго сохраняются в чистой воде с pH менее 7,0 и низкой минерализацией); в сухой почве сохраняются 2-3 ч, а заболоченной — до 200 сут. Чувствительны к действию дезинфектантов.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ И ТИНКТОРИАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА

Лептоспиры — строгие аэробы, оптимальная температура 28-30 °С, оптимальный pH 7,2- 7,4. Растут в жидких и полужидких средах, дополненных 10-15% кроличьей сыворотки. Рост наблюдают на 5-8-е сутки инкубирования в виде круглых колоний диаметром 1-3 мм. Плохо окрашиваются по Граму и Романовскому-Гймзе (в розовый цвет); хорошо различимы при импрегнации серебром (окрашены в коричневый или чёрный цвет). Легко выявляются темнопольной микроскопией и несколько хуже — фазово-контрастной.

ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЙ

В организм человека лентосниры проникают через слизистые оболочки носа, рта, пищевода, глаз, а также через микротравмы кожных покровов. Чаще наблюдают комбинированное заражение через слизистые и кожу. Возбудитель проникает в кровь и циркулирует в ней. Генерализованная лептоспиремия продолжается 4-5 сут со дня заражения и сопровождается избирательной концентрацией возбудителя в почках и печени (5-6 сут). Поражения почек и печени характерны для всех леитосиирозов и особенно для болезни Васйльева-Вёйлн. Поражения печени обусловлены механическим повреждением гепатоцитов подвижными лептоспирами, а также токсическим действием эндотоксина, выделяющегося при гибели бактерий; могут приводить к развитию желтухи. В происхождении желтухи определённая роль принадлежит массивному іемолизу, наступающему вследствие повреждения лептоспирами эндотелия сосудов. Начиная со 2-й недели возбудитель депонируется преимущественно в извитых канальцах почек и исчезает из крови и других тканей. Избирательная концентрация в эпителии и межклеточном пространстве приводит к тяжёлым повреждениям [гочечных канальцев и нарушению мочеобразова- ния; в тяжёлых случаях вызывает анурию и уремию. После выздоровления лептоспиры длительно сохраняются в почках и выделяются с мочой (до 40-го дня болезни). Менингеальные явления, часто наблюдаемые при лсптоспирозах, связаны с непосредственным действием микроорганизмов и продуктов их распада на ЦНС. В СМЖ лептоспиры регулярно обнаруживают с 7-х по 15-е сутки болезни.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая картина вариабельна — от бессимптомных (субклинических) до тяжёлых желтушных форм. При субклинических формах носитель активно выделяет возбудитель с мочой, а наличие инфекции можно установить серологическими методами.

Безжелтушные лептоспирозы. Инкубационный период длится 5-12 сут. Заболевание проявляется ознобом, резким повышением температуры тела до 39-40 °С. Характерны миалгии и головная боль, поражение конъюнктивы, гиперемия склер и лица. На 3-5-е сутки может появляться ярко-розовая сыпь (иногда кореподобная) на конечностях и туловище; продолжительность высыпаний вариабельна (до 10 сут). У 15-25% пациентов выявляют спленомегалию, реже гепатомегалию и менингеальные признаки. Прогноз относительно благоприятный. Нередко отмечают рецидивы, но их проявления менее выражены.

Желтушный (иктерогеморрагический) лептоспироз (болезнь Васйльева-Вёйля) — наиболее злокачественная форма, сопровождающаяся проявлениями желтухи у 50% пациентов. Продолжительность инкубационного периода варьирует от 2 до 19 сут (в среднем 7-13 сут). Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 °С. Характерны миалгии и головная боль; обычно возникают конъюнктивит и эписклеральная инъекция. С падением температуры (4—7-е сутки) развивается желтуха кожных покровов и слизистых оболочек; часто наблюдают геморрагические герпетиформные высыпания на лице. У 25% больных возникает увеличение печени и селезёнки. Приблизительно у 30% пациентов можно наблюдать вторичный, обычно укороченный подъем температуры тела после периода апирсксии (2-я неделя болезни); в начале 2-й недели желтуха и геморрагические проявления становятся более интенсивными. Свёртываемость крови резко снижается, развивается азотемия, что утяжеляет состояние больного. Особенно тяжело заболевание протекает у лиц пожилого возраста. Летальность может достигать 35%.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Включают бактериоскопические, бактериологические, серологические и биологические методы. Материал для исследований — кровь, при поражениях ЦНС — СМЖ, на более поздних сроках (10-12-е сутки) — центрифугат мочи.

Микроскопия. Эффективна только в первые дни заболевания. Материал исследуют в тёмном поле либо микроскопируют мазки, окрашенные по Романовскому-Гймзе. Количество леп- тоспир, циркулирующих в крови, невелико, и эффективность непосредственной микроскопии не превышает 10%. Лучшие результаты даёт предварительное центрифугирование материала.

Выделение возбудителя. Проводят в первые 2-4 сут посевом 8-10 мл венозной крови на 6-10 пробирок со средой Фервбрта-Вбльфа. Пробирки встряхивают для предупреждения сворачивания крови, заливают жидким парафином и инкубируют при температуре 28~30 °С. Через каждые 4-5 сут культуры исследуют, при отсутствии роста в течение 15-20 сут желательно сделать пересевы на свежую среду. Наиболее часто положительные результаты получают при посевах крови, взятой на I-2-е сутки болезни. Бактерии идентифицируют с помощью типовых агглютинирующих антисывороток.

Серологические исследования. Исследуют парные сыворотки на 2-3-ю неделю болезни. Сывороточные АТ определяют в реакции микроагглютинации и лизиса с сывороткой пациента и стандартным набором микроорганизмов. При положительном результате наблюдают образование клубков из лептоспир (специфичной считают реакцию с титром не ниже 1:400) или возникновение «зернистого» распада бактерий. Можно применять РСК или РПГА с эритроцитами, нагруженными лептоспирами. Для выявления нарастающих титров АТ исследования следует повторить через 3-7 сут.

Биологическая проба. Исследования проводят только в специализированных лабораториях. Хомячков или кроликов внутрибрюшинно заражают кровью или мочой больного. Через 48-72 ч проводят микроскопию брюшинного экссудата и крови. Кроме того, за животными ведут наблюдение: отмечают повышение температуры тела и появление желтухи. На 10-14-е сутки животные погибают; исследование позволяет обнаружить в тканях множественные геморрагические очаги, содержащие лептоспиры.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Препараты выбора — антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с симптоматическими средствами. Больным предписан постельный режим и молочно-растительная диета. Профилактика лептоспирозов включает проведение медико-санитарных, санитарно-ветеринарных и мелиоративных мероприятий.

Медико-санитарные мероприятия включают надзор за качеством питьевой воды и про-водимыми работами по строительству колодцев и водопроводных систем, проведение дератизации в эндемичных очагах.

Ветеринарно-санитарные мероприятия — ранняя диагностика лептоспирозов у животных; изоляция животных до окончания выделения возбудителя с мочой; организация карантинов в подобных хозяйствах; проведение строгого предубойного осмотра и выбраковки животных; запрещение продажи молока без ветеринарно-санитарного исследования; плановое обследование собак при наличии эпидемиологических показаний.

Иммунопрофилактика. В группах населения, наиболее подверженных заражению, проводят вакцинацию феноловой поливалентной вакциной, содержащей Аг серогрупп icterohaemorragiae, grippotyphosaи ротопа, трёхкратно, с недельными интервалами. ІЇІШ

26