Глава 10Психотерапия наркологических заболеваний

ВВЕДЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИЮ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Психотерапия — важное звено лечебно-реабилитационной системы в наркологии и одновременно отдельный способ познания зависимости от ПАВ, изучения её патогенеза, клинико-феноменологических закономерностей.

Большое значение для психотерапии имеет соотношение пси-хологических параметров, проблем «Я» больного с объективно процессуальными, прежде всего, биологическими основами алкоголизма и наркоманий. Последние нередко возводит н ранг единственно значимых; тогда психотерапии отводится роль ипт могательного средства достижения целей фармакотерапии. Одна ко на современном уровне знаний большинство учёных тнту/т руют тесную связь психосоциальных и нейрофюиолшичп мм факторов в этиологии и патогенезе психических распроПпи По данным исследований, проведённых на приматах и люди*, психологическое влияние приводит к изменениям нейробишт гической природы; психологическое вмешательство н лечебном контексте имеет глубокое воздействие на нейрофизиологичп нм(( статус. Психотерапевтический анализ показывает, что биологичг ски обусловленные расстройства имеют подсознательный смм< л. поэтому вскрытие и проработка внутриличностного смысла отдель ных симитомоп :).1иисимости, другие психотерапевтические методы ИС1КМ рг/(( пк*нн<1 формируют клинически стойкий эффект редукции итхтипптиичп кой симптоматики и выступают а качегше рлшю лршиюго, ни ряду г фармакотерапией, лечебного инструмента.

(гм >н' менее И|м>Г)Л(*м;| питишшшм тихо и фирмлкшгрнпии » кариологии пая-ется актуальной.

По данным большинства проведённых исследований, негативная интерференция между психо- и фармакотерапией отсутствует. Психофармакотерапия облегчает общение с больным, способствует установлению психотерапевтического контакта и удержанию пациента в терапевтическом процессе в целом. При этом биологическая терапия в системе реабилитации наркологических больных настойчиво требует психологического опосредования и объединения с различными психотерапевтическими техниками в целях более осознанного и неформального участия пациента в регулировании фармакологического лечения. Степень поляризации взглядов на приоритет фармако- или психотерапии преувеличена и имеет большее отношение к философии, чем к практике. В большинстве наркологических клиник практикуется свободное комбинирование психо- и фармакотерапии.

Однако риск рецидива зависимости при вскрытии конфликтной психологиче-ской проблематики действительно существует, в связи с чем необходимо правильное построение схем психотерапевтического воздействия (тщательный контроль глубины личностной регрессии, качества проработки интрапсихических процессов). Крайне актуальна проблема дифференцированного выбора методов психотерапии, их сочетаний, адекватных различным клиническим вариантам зависимости от ПАВ. До недавнего времени этот выбор упрощала ограниченность доступных средств (фактически применялась «рациональная психотерапия» наряду с гип- носуггестивными приёмами).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Традиционное подразделение методов психотерапии больных с зависимостью от ПАВ:

манипулятивные;

развивающие личность;

синтетические.

Однако по данной систематике большинство легитимных психотерапевтических модальностей следовало бы отнести к «синтетическим», поскольку даже классиче-ский «развивающий» психоанализ не исключает элементов манипулирования, а добросовестно приводимая манипулятивная поведенческая терапия в известной степени способствует личностному росту.

Остается актуальным общемедицинский принцип разделения психотерапевтических тактик:

симптоматические (или фокальные, сфокусированные на определённую проблематику);

патогенетические.

Такое подразделение достаточно условно, однако оно обеспечивает большую точность в определении возможностей и назначения конкретной лечебной процедуры.

патт тт нлтнкин <н ежих ,ш.ош плнии

ДнХОТОМИЧСЧ КИГ кмин ификации психотерапии:

краткосрочная долин рочнаи;

индивидуальная грунпонан.

( современном этапе при составлении систематики психотерапевтических методой учитываются следующие параметры:

основные закономерности и уровни психической деятельности, наиболее актуальные в планегенеза психопатологическихобразований и определит щие цели и задачи психотерапевтического воздействия;

основные принципы организации психотерапевтического процесса: ппраме тры психотерапевта, его преобладающие стили взаимодействия с пациентими, роли по отношению к больным и их проблемам;

основные стратегии психотерапии.

Согласно данным параметрам выделяются три основных направления тихо терапии.

Когнитивно-поведенческое.

Психодинамически (личностно, инсайт-) ориентированное.

Л. Гуманистическое (социотерапевтические и духовно ориентированные формы).

ИСТОРИЯ

В работах 3. Фрейда тема зависимости от ПАВ практически не разрабатывалась; учёный сам периодически употреблял кокаин и не мог отказаться от курении даже «од угрозой смерти.

Ранний психоанализ постулировал узкий перечень показаний к применению метода, фактически ограниченный областью неврозов. Ситуация изменилась с перенесением Е. В1еи1ег (1911) теории неврозов 3. Фрейда на шизофреник!, н затем и на другие психические расстройства, выходящие за пределы невротического круга. В тот период в наркологии концепцию психоаналитической психотерапии зависимых больных строили на основе обеспечения максималь ного отреагирования вовне бессознательных либидинозных и агрессивных тенденций. В 1927 г. Э. Зиммель сообщил об организации специализированною санатория для наркотически зависимых пациентов, его лечебный режим был построен на постулатах психоанализа. На первых этапах лечения пациенты полу чали постепенно сокращаемые дозы наркотика, при этом им разрешалась (и даже поощрялась) любая деструктивная деятельность: они «убивали*, «пожирали» и кастрировали изображения и фигурки персонала санатория, могли ломан, иетни деревьев на территории. После полной отмены ПАВ пациентам разрешат» I. сколько угодно времени проводить в постели под присмотром сестры сиделки и целях удовлетворения глубинного желания быть ребёнком и всегда иметь ридом заботливую маму. Лишь после этого больным предлагали регулярные нсихоана литические сеансы.

Однако подобная форма психоаналитической «реабилитации» зависимых Гн»м. п|,IX себя не оправдала: аддикты малодоступны инсайт-ориентироиапной п< илпгг рании в силу ряда присущих им личностных свойств. Вместе с тем по нос лужнмо стимулом к развитию других, «неаналитических* форм и методов иенхозераиии наркологичеч ких бол1.11ых.

В США н е годы К.Г. Юнг развивает «тэвистокские*. а вслед за ними «оксфордские* психотерапевтические группы, где нет лидера (ведущего), а етшн. нронедения общении I т>Гм>дный обмен мнениями между их членами.

В научной психотерапии эти тенденции и принципы теоретически обоснованы и методически оформлены в концепции клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса. Вместе с рядом других направлений, характеризующихся демократизмом с неизбежными элементами попустительствующего стиля работы терапевта по отношению к проблемам своих подопечных, они объединены в гуманистическую психотерапию. Психоаналитические и гуманистические модели психотерапии — основа развития современных интегративных и групповых подходов в психиатрии и наркологии.

Наиболее широко используемые методы психотерапии зависимости от ПАВ на современном этапе — поведенческий (бихевиористский) и когнитивный, чаще объ-единяемые в одно концептуальное направление. Когнитивно-поведенческие терапевты используют кропотливое разъяснение механизмов развития болезни и стимулируют освоение больными новых здоровых, адаптивных жизненных навыков. Подобные приёмы широко практикуют в отечественной наркологии в комплексе популярной «рациональной психотерапии» и рамках лечебного режима реабилитационных учреждений. К данному направлению относят весьма популярные методы условно-рефлекторной и гипносуггестивной терапии аверсивной направленности. По документам Всемирного совета психотерапии, эти методы не относят к психотерапии, однако в нашей стране их традиционно к ней причисляют.

Ещё одно направление, ценное для психотерапевтической реабилитации наркологических больных, — семейная терапия; целесообразность ее назначения и эффективность подчёркнуты во многих публикациях.

В последнее время в мировой наркологической психотерапии активно развивают личностно ориентированные реконструктивные методы психотерапии, прежде всего психоаналитические. Современные техники психоанализа позволяют пре-одолевать ряд недостатков и слабостей «ортодоксального» подхода применительно к таким «неудобным» пациентам, как аддикты.

Психоанализ имеет большое значение в построении теории психогенеза зависимости от ПАВ, лежащей в основе психотерапевтических процедур практически всех «классических* модальностей и обеспечивающей этим процедурам научно-методологическое обоснование. Однако многие отечественные авторы вкладывают в понятие «личностно ориентированная психотерапия» иной смысл. Чаще речь идёт

о концепции патогенетического влияния преморбидного конституционального склада характера на болезнь. Это влияние рассматривают в контексте личностного опосредования патологического процесса, в результате которого болезнь в каждом конкретном случае обретает индивидуальную окраску. Характерологические свойства больных влияют на клинику формирующихся у них алкоголизма и наркоманий, поэтому их учитывают при варьировании психотерапевтическими техниками с несовпадающими в клиническом плане случаями.

В определённой степени все психотерапевты учитывают указанный подход, одна ко он не должен выступать как главенствующий, поскольку психотерапия решает

|е(»мые идами. прежде тего, посредством достижении понимании психологиче

I и* ипокои болезни и копти те гуГтьектишюго опыта I традающего ею человека .

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Ггорнн психотерапии базируется на теории разнития личности и психологии (психогенезе) душевных расстройств. Существует две оппозиционные копнен ими, соотношение которых определяется полярно расходящимися реннниими дилеммы о наиболее значимых факторах патогенеза зависимости: биолопгн< кие и генетические либо психологические и средовые. Эта оппозиция отражен,! и опт штслыш автономном развитии психиатрического (психофармакологическою) и психотерапевтического направлений.

До недавнего времени в отечественной наркологии патогенетическая рол/, ппч нос того фактора в развитии зависимости от ПАВ — преформирующее (натоплл » гическое) влияние преморбидных особенностей характера на клиническую картину и течение заболевания (концепция патологически изменённой «почвы» « .I. Жислина, 1965). Сущность изучения взаимосвязи «личность-болезнь* ноне к статистически значимых соотношений между клинико-психопатологическими параметрами алкоголизма и наркоманий и различными вариантами патохарактерологического профиля больных, последние, в свою очередь, квалифицируются на основании традиционных систематик личностной патологии. Полученные при не пользовании подобного анализа данные имеют безусловную ценность для про- I позирования клинической динамики заболевания и выработки оптимальных

хем психофармакотерапии наркологических пациентов. При этом собственно предрасполагающая к развитию патологического процесса, непосредственно

спускающая» механизмы его манифестации и рецидивировании функция личностных аномалий при алкоголизме и наркоманиях минимальна на фоне примата (нюлогических факторов патогенеза, и поэтому серьёзно и подробно не рассматривается.

11лпротив, в ходе психотерапевтических (особенно психоаналитических) исследований накоплены данные о весомом патогенетическом вкладе личностных факторов к развитие наркологических заболеваний. Эти данные подтверждены результл тми экспериментально-психологических исследований, в которых по материалам и лучения обширных по численности выборок выявлены статистически достоверные отличия в личностном функционировании аддиктов и здоровых лиц. Многие част ные аспекты патогенеза (психогенеза) изучены не полностью, психоаналитическ.ш методология постулирует возможность установления специфических патологических личностных свойств, находящихся в тесных структурно-динамических соотпо тениях с клиническими проявлениями алкоголизма и наркоманий.

Вопросы клиники и систематики личностной патологии у наркологических больных

(•.щё у «старых* авторов сложилось мнение о том, что личностные факторы выступают в качестве важнейших этиологических детерминант развития пддик тинных расстройств. При этом долгое время главенствовало предолнлнже о гедонистической акцептуации преморбидной личностной организации алкою «икон и наркоманов. Оснона цашнки нчп кой концепции цитологического «лечения — стремление к удовольствию. агрт'иииме и аутодеструктивные мшинм аддиктивного поведения, недостаточность исходных волевых качеств индивида, его побудительная неустойчивость с ориентацией на легкодостижимые цели, немедленное осуществление желаний с отсутствием присущей нормальной личности способности согласовывать удовлетворение потребностей с принципом реальности. Генетически связанные с указанными девиациями свойства характера зависимых — внушаемость, подчинение и подражание. Высокий отягощённый преморбид аддиктивныхбольных мотивационно-волевыми расстройствами с недостаточностью самоконтроля гедонистических и деструктивных импульсов — повод (для некоторых исследователей) для выделения так называемой преалко- гольной и пренаркоманической личности. Наиболее патогномоничный в развитии патологического пристрастия к ПАВ типов акцентуации характера и психопатий - неустойчивый тип; его своеобразие определено неустойчивостью мотивационно- потребностной сферы в сочетании с импульсивностью и ведомостью. По данным некоторых авторов, дополнительный аргумент лредиспонирующей роли этих аномалий при наркологических заболеваниях — более высокая частота асоциальных тенденций, признаков делинквентного поведения в преморбиде больных с зависимостью по сравнению с популяционными показателями. Как подтверждение идеи об изначальном поражении сферы влечений с искажениями в механизмах достижения удовольствий рассматривается факт относительно высокой комор- бидности зависимостей от ПАВ с некоторыми психосексуальными нарушениями (в частности, гомосексуализмом, некоторыми перверсиями).

Выбор стратегии психотерапии напрямую соотносится с определением непосредственного вклада личности в развитие психического заболевания, установлением непосредственных клинико-патогенетических связей между патохаракте-рологическими и психопатологическими проявлениями у конкретного больного (В.Д. Вид, Ю.В. Попов, 2002). В связи с этим в теории психотерапии наиболее актуальна квалификация структурно-динамических параметров аддиктивной личности с определением содержания глубинных субъективных переживаний больного. На современном этапе врачи стремятся объединять клинический и психодинамический подход в систематике личностных расстройств (Ы. Апйгеахеп, В1аск, 2000). В Б5М-Ш и последующих американских классификациях (05М-Ш-К, 05М-1У), затем в МКБ-10 традиционные патохарактерологические критерии выделяемых типов стали дополнять обозначением степени интеграции идентичности, оценки реальности, констатацией предпочтительно используемых видов психологической защиты. Слияние обоих дифференцирующих подходов привело к легитимизации в психиатрии нескольких понятий, прежде употреблявшихся только в психоаналитической литературе; пограничного, нарциссического расстройства, множественной (диссоциативной) личности и некоторых других. Это обстоятельство определило новые перспективы в клинико-типологическом изучении личностного лреморбида наркологических больных.

Изменения системы диагностических координат личностных расстройств стимулировали повторное исследование распределения преморбидных девиаций характера, свойственных наркологическим больным. По данным исследования, проведённого в отделении психотерапии ННЦ наркологии Росздрава (378 наблю-дений, из них 213 — больные алкоголизмом, 165 — опийной наркоманией), современные систематики параметров расстройств личности у аддиктивных пациентов точнее соответствуют новым типам этой патологии, а не традиционным квалификационным рубрикам (И.В. Белокрылов, 2004). При этом у больных с зависимостью от ПАВ доминируют три типа расстройств личности:

эмоционально-неустойчивый (пограничный);

нарциссический;

зависимый.

КЛЛГГИЧП КШ‘ 1ЫрИЛ1П'Ы ЛИЧНОСТНОЙ П.Г10Л01Ш1 (ШИЮИДНЫЙ, ПЛр.ШОИЧес КИЙ.

истерический, ананкагшмй, гогптлиет мстч Л1% от общею числа чиципгти).

Соотношение НОВЫХ ТИПОМ рИПТрОЙСТВа ЛИЧНОСТИ (уСТЛИОНЛСННЫХ В |11МУЛ1.

гаге проведенной ревизии) с традиционно выделяемыми вариантами тихони шй/акцентуаций характера несимметричио. Однако патологические гнойгмш. определяющие прежнюю квалификацию преморбидпых личностных аномалий.

охраняют слое клиническое значение; они могут фигурировать в расширенном диагностическом заключении.

Общие личностные характеристики наркологических больных

Анализ типов расстройств личности, доминирующих в палитре ггрсморГшдныя девиаций у наркологических больных, показывает, что по ряду параметров, ото опцихгя к сферам аффекта, самосознания и межличностного взаимодействии, они перекрывают друг друга (Белокрылов И.В., 2005). При этом необходимо учес п.. что малая доля патологических характеристик преморбидного личностного гш тус:а наркологических больных имеет отчётливую психопатологическую симито млтику и доступна психиатрической оценке. Большая часть этой патологии (особенно феномены расстройства самосознания и межличностного взаимодейстнии) протекает в субсиндромальной форме и может быть идентифицирована только в рамках патопсихологических понятий.

Постоянная характеристика эмоциональной сферы личности наркологичес ких больных — эмоциональное отчуждение, а не определённый тип лабильности (аутохтонная, психогенная), доминирующий регистр (голотимный, кататимный. (С)матовегетативный) или полюс (гипотимия — гипертимия) аффекта. Признаки типичной гипотимии (тоска, подавленность с идеомоторной заторможенностью, идеями вины и характерный соматовегетативный комплекс) выявляют у небольшой части пациентов в рамках состояний декомпенсации — реакций и фаз. В то же время разнообразные проявления эмоционального отчуждения наблюдаютс я к.чк постоянное, осевое свойство, в том числе в пределах периодов компенсации.

Эмоциональная патология в преморбиде больных с зависимостью от ПАН тес но связана с расстройствами самосознания, определяющими механизмы и формы отчуждения эмоций и проявляющимися в трёх основных сферах психического функционирования, задействованных в формировании аффектов; витального, ког питивного (эго-лсихической) и телесного. Отчуждение того или иного компонент эмоциональности определяет типологию преморбидных аффективных наруше ний. При этом расстройства самосознания имеют самостоятельное (не связанное < аффектом) клиническое значение для установления особенностей нреморбидной личностной организации аддиктов и требуют отдельного диагностического уч<‘тл

Наиболее характерны (в равной степени для больных с обеими клншгич кн ми формами зависимости от ПАВ) аффективные нарушения, ассоциированные ( преморбидными расстройствами самосознания витальности (распроп раненное п. феноменов данного круга приближается к 100%). В спектре стейком построении преобладают безразличие и аффект типа ип1ш1, сопровождающиес я ими нергмг жакнциеся эпизодами безотчётного напряжения, беспокойства. И ряде с лучмев подобные проявления сопровождаются переживаниями о бесперс нешивнш ш жизни, отсутствии в ней смыс ла.

В сфере нарушения когнитивного (эго-психического) самосознания пащннтв ыдолго до выявлении клинических признаков зависимости от ПАН ш.птпмгпп следующая патологии

Нарушении идеиIим ти -Я» с искажением восприятия непрерывности нон

тинуума личной гцвмрафии

11арушенни I раниц I он у к чпием дифференцированной оценки с обе тем

1 к возможное ггй (А III I постов и соавт., 2005).

Снмооцшка пицигитон с :шнш им<>( гмо от ИЛИ носит протипорпиный. рппцсп- лппшй характер, слабо ар^мгптнрошиы ргольными фактами прошлого, зависит от сиюминутного положении .уич I. и п'йчш, наблюдается выраженное несоот* иетствие между ретроспективной и проспективной самооценками. Независимо от формы зависимости актуальную внутреннюю картину «Я* определяет набор множественных, неопределённых (зачастую полярных и взаимоисключающих) характеристик.

Наибольшая выраженность нарушения самосознания идентичности «Я» в структуре личностного статуса у больных опийной наркоманией. У больных алкоголизмом самооценка отличается большей устойчивостью во времени, а собственный жизненный путь воспринимается более целостно. Экспериментально-психологическое обследование выявляет у больных алкоголизмом очень высокий уровень полезависимости’, достоверно превышаю-щий показатель нормы в 5 раз, а у наркоманов — в 2 раза, что свидетельствует

о преобладании среди пациентов этой клинической группы феноменов неустойчивости границ «Я» над расстройствами идентичности; последние более свойственны группе опийной наркомании.

Содержание переживаний у аддиктивных пациентов — мысли об отсутствии самореализации, безвременно упущенных возможностях, застое с дефицитом удовольствий, утрате лёгкости движения по жизни, удачливости, привлекательности для самого себя и окружающих. Этому соответствует дисфорический и/или анге- донический фон настроения со стойким чувством скуки.

Феномены отчуждения в самосознании телесности аддиктов возникают на фоне изначально обостренного самонаблюдения за соматическим функционированием с завышенными требованиями к телесному комфорту и высокой чувствительностью к физической боли. Однако в целом отчуждение телесного «Я* в преморбиде зависимости от ПАВ не столь выражено и глубоко, как когнитивные и витальные нарушения, особенно у больных алкоголизмом. Это обстоятельство согласуется с эффективностью аверсивной психотерапии алкоголизма и (в меньшей степени) наркомании, при которой посредством суггестивных приёмов формируется своего рода искусственный (индуцированный) ипохондрический невроз, вступающий в антагонистические отношения с патологическим влечением к алкоголю/наркотику.

Наиболее частые расстройства аффективного спектра у аддиктов — диффузное недомогание, недифференцированное телесное и душевное напряжение. При этом пациенты едва ли могут описать, что они переживают и от чего страдают. При выявлении кататимических переживаний «вектор вины» обычно направлен вовне (на близких людей и общество в целом). Аддикты предъявляют расплывчатые жалобы на общее недовольство собой и актуальной ситуацией, безрадостное настроение, недостаток удовольствий, любви и вообще чувств, ощущение душевной пустоты, отсутствие смысла существования. Расстройства могут проявляться у больных изолированно или складываться в характерное для аффективного статуса наркологических больных чувство опустошения.

Отчуждение в эмоциональной сфере аддиктивной личности — основа феномена алекситимии (у более 80% обследованных) — переплетается и/или чередуется с аффектом опустошения (Н. Кгу$*а1,2006). Нарушения витальности, идентичности и границ «Я» сказываются на снижении способности индивидов распознавать, дифференцировать и вербализировать свои чувства.

Дшммикл МГЖМ1ПИЧ1 пн.и щношсний и преморОиде ,1Ддиктон, наряду с фупк ЦИИМИ их самосознания, г,ним- но многим определяет о< обештеш эмоциональной

ферм. и отдельная характеристика патологического личностного предрае ноложе ими /)ти отношении сформируются ни основе днух основных стилей (нарциссичг скот и апаклитическеио) табора объекта (3. Фрейд. 1922)'. На патохарактеро- /пи нческом уровне первый тип выбора соответствует утрированно независимой, отчужденной позиции по отношению к близким и другим значимым лицам, то рой предельно зависимому, ведомому поведению. Нарциссический и завис иммй Iшли межличностных отношений наркологических больных (противоположные но преобладающим паттернам поведения и типам реактивных образований) и гой или иной пропорции смешиваются либо чередуются друг с другом у ин к нддиктивных пациентов независимо от типологической квалификации их иатохн рактерологического статуса. Оба стиля соответствуют одной и той же он пн нити чески ранней, инфантильной личностной организации, реализуют общую модель интерактивного поведения. «Сквозной» параметр любых моделей аддиктииного поведения — расщепление в объектных отношениях.

На клиническом уровне регрессивное состояние объектных отношений ндднк I он фактически реализуется в специфических кататимно заряженных сверхценпых комплексах патологической созависимости. определяющих коллизии реальных отношений с близкими людьми и социумом (В.Д. Москаленко, 2006).

Ещё один динамический параметр аффективной сферы аддиктивной лично- I ти — низкая аффективная толерантность (Н. КгузЫ, 2006). Высокая психогенная лабильность, выраженная восприимчивость этих лиц к фрустрациям сочетается со сглаженностью и атипией формирующихся психогенных аффективных проявлений. Более того, по данным исследования, триггерный фактор развитии аффективных нарушений — ситуации более или менее длительной жизненной стабильности, отсутствия каких-либо потрясений и драматических коллизий. I) такие периоды у больных (в преморбиде и периоде ремиссии) нарастают чув-ство опустошения, другие проявления эмоционального отчуждения. При этом фоновый или преобладающий аффект — бессодержательная тревога, необъяснимое беспокойство за будущее или общее недифференцированное психофизическое напряжение. В психоаналитической литературе данное явление потребность в разрушении успеха, или травматофилия («Психология и лечение зависимого поведения», 2ООО).

Описанные общие свойства аддиктивной личности не связаны с последствиями с «(тематической алкоголизации (наркотизации), но имеют динамически «гкиш ной*, базисных характер, общий для преморбидного периода (предрасположение) и для психического статуса пациентов на этапах развития болезни.

Таким образом, психическое предрасположение к зависимости кроется и оси Пых слабых звеньях личностной структуры, а не в конкретном спектре акцептуй ции характера и психопатий. Такие уязвимые места обеспечивают сноеобра шут психологическую готовность к формированию патологического влечения к ИДИ (и силу того, что оно быстро интегрируется в структуру индивидуальное ги тки» людей, выполняя задачу психологической защиты).

Использование описанных патопсихологических данных в практический ш и хотерапии наркологических больных предполагает опосредование феноменом предрасположении их нсиходинамическим пониманием.

Психодинамическая теория зависимости от психоактивных веществ

Наиболее актуальны для психотерапевтического процесса бессознательные аспекты основного феномена зависимости — патологического влечения к Г1АН, его глубинный личностный смысл. Для его полного раскрытия сопоставляют данные, полученные в рамках основных теоретических направлений современного пси-хоанализа: эго-психологии, Я психологии и теории объектных отношений (В!шп С., 1999).

Эго-психология — раздел психологии, выявляющий сущность патологического влечения к ПАВ посредством установления его связей с нормальными влечениями человека, процессами их динамической трансформации. В таком контексте патологическое влечение к ПАВ соответствует достаточно раннему, архаическому состоянию сферы влечений. Его отличительные черты:

значительная сила;

малая доступность самоконтроля (влечение фактически не интегрировано в структуру психических функций «Я»);

ригидная направленность на один объект (алкоголь и/или наркотик).

У наркологического больного (в связи с патологическим влечением к ПАВ в противоположность влечениям здорового человека) на первый план выдвигается не «только удовлетворение и получение удовольствия, сколько устранение невыносимого напряжения. Оно сопоставимо с опасностью травмы, с потребностью устранения боли и предотвращения смерти и воспринимается как угроза своему существованию. Многие авторы солидарны в том, что зависимость от ПАВ — облегчение, патологический способ самолечения, гротескная, искажённая форма нормального защитного механизма преодоления тревоги.

11оследователи ^-психологии X. Кохута делают акцент на снижение способности рефлексировать, нарушение саморегуляции аффективной сферы и контроля над импульсами у алкоголиков и наркоманов. Аддикты не способны к адекватной самооценке, поддерживать близкие межличностные отношения и модулировать аффекты, связанные с близостью. Они колеблются между депрессивным ощущением внутренней пустоты, ненужности и фармакологически создаваемым регрессивным состоянием инфантильно-нарциссического всемогущества с потребностью в слиянии с идеальными объектами. Упор на родительские неудачи в попытке поддержать самоуважение ребёнка характерен и для современных психоаналитических работ по аддиктивному поведению.

В теории объектных отношений влечения появляются в контексте отношений внутри диады «ребёнок-мать», суть различных форм аддиктивного поведения (вторичных, пагологически-компенсаторных) — восполнение недостающих интеракций и аффектаций. Патологическое влечение к ПАВ - объектное отношение орально-садистического типа, в норме формирующееся в конце 1-го года жизни (Е. Ьиегезеп. 2001). Если мать не устраняет, не компенсирует аффекты фрустрации ребёнка, не поддерживает необходимое время «иллюзию симбиоза», то защитные механизмы (связанные с преодолением травмы сепарации) фиксируют на себе значительную часть энергии влечений. Вследствие этого личность не прогрессирует до решения следующих, более сложных задач развития, её психические структуры частично задерживаются на уровне функционирования , соответствующем проблеме сепарации. Наркотик или алкоголь — неодушевлённый предмет с мощным психотропным действием — носитель объектных свойств (характеристик ключе-

' Г лоно «частично» отражает тот факт, что некоторые личностные сферы (характер, интеллект, тнорческие способности) продолжают эволюционировать, а дефект, сопряжпншй с пГп.гктными отношениями описанного типа, какое-то нреми не /амстен, но выявляется позднее при столкни ионии го иге нокрлстлкнцими но сложности трсГмнммихми жи 11111.

пых фигур истории жизни еуГп.екта). ИЛИ воссоздает аномальную преморбшдпую структуру объектных отношений и психопатологической картинг зависимостей.

Но данным исследований, психологические истоки патологического влечения к 11ЛН, формирующегося п подростковом и зрелом возрасте, психические травмы раннего детского возраста, связанные с объективно тяжёлыми условиями детского развития и особым родом семейных констелляций, сопряжённых с эмоциопаль ной депривацией и систематическими фрустрациями ребёнка. Таким образом, но мнению большинства психотерапевтически ориентированных исследователей, основа аддиктивных расстройств — прежде всего страдание, а потом стремление к удовольствию и сопутствующее ему саморазрушение.

Объективно тяжёлые, безусловно патогенные внешние ситуации, раннее отделение от родителей вследствие их утраты, тюремного заключения, тяжелого психического расстройства, помещения самого ребёнка в приют. Однако н Поль шинстве случаев в детском анамнезе аддиктов психотравмирующее воздействие неявно, скрытно, условно патогенно (неспособность ближайшего окружения, прежде всего матери, обеспечить ребёнку атмосферу доверия, защищённости, эмоци-онального резонанса). Первостепенно значимые, опорные для ребёнка родительские фигуры часто сами страдают различными формами личностной патологии, препятствующими полноценному эмоциональному взаимодействию в семье и. как следствие, нормальному психическому развитию потомства. Эмоциональная депривация может скрываться во внешне вполне благополучной домашней обстановке, в частности, гиперопека и гиперпротекция, когда в отношениях родителей с детьми не хватает чувственных и поведенческих компонентов. Подтверждение данному обстоятельству — высокая наследственная отягощённость в семьях наркологических больных болезнями зависимости, психопатиями, неврозами, другими расстройствами пограничного и невротического уровня, обнаруживаемых н клинико-генеалогических исследованиях. Истинные масштабы такой отягощённости, с учётом субклинических форм патологии, ещё значительнее.

Психогенные комплексы детства (компенсированные или субкомпенсиро- манные некоторое время вследствие архаических, примитивных механизмов психологической защиты) оживляются, реактивируются в подростковом либо зрелом возрасте под действием индивидуально значимых, ключевых пережила ний в условиях столкновения со всё возрастающими требованиями жизни. Такие требования, непосильные для адаптивного совладения (сорщ), возникают при вполне обыденных для зрелого индивида фрустрирующих ситуациях, когда воз пикают необходимость систематического труда, проблема ответственности и одиночества, реальность двойственности человеческой натуры, объединяющей плохое и хорошее.

Общий принцип психического реагирования субъектов в подобных патогенных условиях — экстернализация (личность стремится воссоздать трудноразрешимый интрапсихический конфликт во внешней, контролируемой реальности и получить возможность хотя бы частично ослабить патогенный эффект травматичес ни» переживаний). Клиническое выражение этих процессов — формирование аддик гииных расстройств (химических и нехимических), психосоматической и иной пограничной патологии1.

Личность уступает аддиктивной силе того или иного ПАВ. не располагая дости точными внутренними, собственно психическими ресурсами совладения и адат и ции. Субъект, пристрастный к ПАВ. частично переключает психические процесс 1.1 н режим нншшей химической модуляции или отключает их ири неудовлетворительном иффекте от опьянения («флрмакотимия - по определении) 5. Ка<1о, 1933). Подобная компенсация (защита) - патологический процесс (суррогат с пагубными последствиями) и одновременно единственно действенный метод, при-водящий к временному укреплению «Я»; ПАВ — желанный и выгодный модулятор психического состояния.

Общие и частные характеристики личностного «портрета» больных с зависимостью от ПАВ соответствуют психодинамическим диагностическим критериям расстройства личности пограничного уровня (>1. МсМШагш, 1998). Осевые критерии расстройства личности пограничного типа — клинические признаки фазной динамики и другой эндоформной симптоматики в периодах декомпенса-ции. Этому критерию удовлетворяет лишь эмоционально неустойчивый (пограничный в узком смысле) тип личностной патологии. Нарциссический и зависимый типы относительно устойчивы в аффективной динамике, характеризуются облигатными для личностной патологии пограничного круга расстройствами самосознания (расщепление идентичности и/или неустойчивость границ «Я»), полярными тенденциями в межличностных отношениях (смена стремлений к взаимодействию — уединению) и специфической эффективностью с выявлением алекситимии, ангедонии, рецидивирующего аффекта внутреннего опустошения и бессодержательной тревоги. Критериям патологии пограничного круга (уровня личностной дезорганизации) соответствуют пациенты с расстройствами личности шизоидного и параноического типа, входящие в клинический материал настоящего исследования.

В заключение следует отметить, что психическое предрасположение (устанавливаемое благодаря объективному клиническому наблюдению и патопсихологическому тестированию) и глубинный личностный смысл зависимости от ПАВ (характеристика субъективности больного) находятся друг с другом в тесных соотношениях. Психиатрический постулат о том, что больной пьёт (употребляет наркотик) не ради чего-то, а в силу манифестации некоего биологического процесса, не удовлетворяет запросам личностно ориентированной психотерапии. Психоаналитический метод «опознаёт», описывает и классифицирует психические структуры раннего периода развития, отражающие динамику влечений, функционирующие по закономерностям, резко отличающимся от высшей психической деятельности, и относящиеся к области бессознательного.

С этой точки зрения больной пьёт или употребляет наркотик ради выполнения определённой интрапсихической задачи.

Гештальт-терапия, трансакционный анализ, психодрама и некоторые другие методы не нашли своего отражения, поскольку они не получили активного раз-вития в отечественной наркологии.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Психодинамическая психотерапия

Применение психодинамических методов лечения зависимости от ПАВ до сих пор дискутабельно. На основе психоанализа создана последовательная и обоснованная психологическая теория зависимости от ПАВ, разработаны глобальные стратегии психотерапевтической реабилитации. Метод имеет последовательную патогенетическую личностную направленность и неоспоримый приоритет научной разработанности среди близких в концептуальном плане психотерапевтических школ. Описана малочисленная казуистика классической долгосрочной индивидуальной психоаналитической терапии зависимости, свидетельствующая

пыткой |ффектиипопи данного метода лечении. Отношении ( аналитиком,

мшдыиающиеси н пронеси* ш иходииамичес кой терапии, помогают нацисту шиши, глубинный личное гиый смысл алкогольной либо наркотической заипси МГц ги, с фокусировать его внимание ка «ядерных* темах конфликтных отношений и постепенно дезактуалиииронать патологическое влечение к ПАВ («Психологии и лечение зависимого поведения», 2000).

Опыт психотерапевтического лечения аддиктивных пациентов, накопленным «ранними» аналитиками, показал, что метод имеет серьёзные ограничении на прак тике и силу особенности реагирования наркологических больных на приемы |ц нхологического воздействия. Сделан вывод, что психоаналитическая пснхшери ним пригодна лишь для узкого круга пациентов.

Заболеваниям наркологического профиля свойственны признаки, формл.чып» относящиеся к предикторам низкой эффективности психоаналитической терапии Ьолее того, алкоголик или наркоман переносит свои интрапсихические конфлик

ы и сферу отношений с ПАВ, а не на одушевлённый объект. В классической пси хоаналитической терапии пациенты непроизвольно опосредуют эти отношении и терапевтической ситуации: переносят на аналитика полярные чувства надежды и неверия, сверхзначимости и ненужности, склонны идеализировать или обесценивать его. В отношении себя они поочередно актуализируют стремления то к самостоятельности, то к зависимости, охвачены ощущениями то собственной шачительности, то ничтожности. Аддиктивная личность отчаянно сопротивляется установлению партнёрского, ответственного отношения, невольно стремится пассивно подчиняться (провоцируя терапевта на патерналистско-директивное ионедение) или эксплуатировать его, требуя предоставления готовых формул помощи. Это затрудняет создание главного условия психоаналитической процедуры терапевтического альянса.

По данным «ранних» аналитиков, применявших метод для лечения наркологических больных (КпщЬ! К. и др.), оптимальная форма психологической коррекции данной патологии — поддерживающая психотерапия. Она проводится не чаще одного раза в неделю с активным использованием неаналитических элементов: ииушения, отреагирования, катарсиса, манипуляции. Основные психоаналитические техники (нейтральность терапевта, интерпретации, проработка переносов и сопротивления) применяют выборочно, несистематично и в последнюю очередь. По сути, такая терапия — вспомогательное средство в рамках постгоспиталытй амбулаторной реабилитации.

Кернберг (О.Р. КегпЬег^, 2000), обобщив данные литературы и собственный опыт, сделал вывод о предпочтении использования экспрессивной формы психоанп логической психотерапии при расстройствах пограничного круга. Автор подчерки нал необходимость соблюдения основных технических принципов проведения ани логической терапии, требующих, однако, определённой коррекции. Традицнонпам пассивность, раскрывающие техники, белый экран и строгая интерпретации (а три буты классического подхода) не годятся для понимания и трансформации проблем аддиктивного больного. Рекомендовано как можно меньше структур*трона и, к* пвенно психоаналитическую программу, перекладывая данную функцию на дру| иг психотерапевтические методы, медицинские и социальные службы. Лк<п|м'<<нмшн психоаналитическая психотерапия может, а в ряде случаев и должна начина ты и и стационаре, при ощн'цслсниой директивности её назначения.

Общие осевые лнчнектпые характеристики определяют стратегические нринци т./ нсиходинамиче! кой психотерапии наркологических больных.

Технические приёмы ш иходинамической психотерапии больных млки голизмом и мпрномймиимн

Деликатное |пноририиипие проблем вне фокуса психотерапии, особенно и отношении и*>|1)им ни шГн шенно наркотической (алкогольной) зависимости

НеобхИДНМЫ р.'ШМИС II ДО! 111111Ч11П • 1КТН11НЫ1' ннтери^тацин II .юне сланного конфликта, К()1К'Г;П,11(11)1 И МрориГнгГКИ 11(1.ШИК.1Ю1ИПХ лффеКТаЦИЙ.

Акали:) трансферных отношений ограничен одной значимой личностью (как правило, это мать или отец)-

Широкое использование неаналитических техник в рамках психоаналитической ситуации ($еШп%) — катарсическнх, манипулятивных, элементов внушении.

Эффективность экспрессивной психодинамической психотерапии в общем клиническом проявлении и стойкости позитивных личностных изменений выше у пациентов с истерическими, психастеническими и анакастными акцентуациями характера, относящимися к личностной патологии невротического уровня (наибо-лее зрелых). Наименьший результат у пациентов с диссоциальными или паранойяльными свойствами личности, признаками гипертимии и склонностью к псевдологии, аутодеструктивными тенденциями. У больных с признаками шизоидного расстройства личности эффективность психотерапии труднопрогнозируема: 50% наибольшие и 50% наименьшие результаты. Наименьшие, скромные результаты психотерапии — у пациентов с наиболее выраженными, «ядерными» признаками личностных дисфункций пограничного регистра независимо от их типологического диагноза. Абсолютные противопоказания к экспрессивной психотерапии — суицидальное поведение в анамнезе и интеллектуальная недостаточность, исключающая участие в наполненном символами терапевтическом процессе.

При переходе к внебольничному этапу психотерапевтической реабилитации рамки лечебного процесса постепенно становятся все более жёсткими, структурированными, приближёнными к классическим. Часть больных образует амбулаторные психодинамические группы (см. «Групповая психотерапия»), другая часть продолжает терапию в пределах индивидуального сетгинга в зависимости от соответствующих показаний. Непреложное условие дальнейшего прохождения психоаналитической психотерапии — способность пациента воздерживаться от алкоголя и наркотиков, других форм деструктивного поведения.

Значение психоаналитического подхода значительно шире его сугубо утилитарного назначения. Без применения ряда психоаналитических принципов и понятий невозможно полноценное исследование и корректное описание психотерапевтического процесса в целом. Так, в настоящее время не только психоаналитики используют представления о переносе, сопротивлении, психологических защитах. Многие психоаналитические положения прочно вошли в современную постмодернистскую культуру психотерапии.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Поведенческая психотерапия больных с зависимостью от ПАВ — процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения. Некоторые элементы бихевиористского характера включают в себя описанные методики суггестивно-аверсивной терапии, однако классический метод опирается на более системный подход к воздействию на психопатологическую симптоматику. Поведенческая терапия в большинстве случаев использует положительное подкрепление каждого шага больного в нужном направлении, что приводит к возрастанию реалистичности его поведения, в отли-чие от аверсивных процедур, использующих стимуляцию субъективно тягостных, негативных ощущений, связанных с зависимостью. Установление больными чётких причинно-следственных связей между собственным поведением и поведением окружающих снижает внутреннюю конфликтность и повышает активность.

Существует два подвида такой психотерапии:

симптоматический:

психопатологический (феномены рассматривают в широком контексте понятия зависимого поведения, включая социальные аспекты).

И первому подвиду пикши мегод «политики «г гонов». ичнл'шчьпо |ы *|»лГ>о НШНЫЙ КПК СрОДСТПО |ММ(>|1'Ш1,ЩИИ боЛЬНЫХ ШИЗофрсНИей I НсблЛГОНрПНШЫМ

нчеиием и условиях длительного акционировании. Желаемое поведение ши раж '|||гтси талонами (жетонами), повышающими «ггатус* больного и отделении, огюсиечивающими иациету определённые послабления режима пребывании, при

Юм их можно обменивать на лругие привилегии. Установлен перечень жслатп, ных вариантов поведения и прейскурант, согласно которому пациент получает определённое количество талонов (жетонов) после тех или иных положительных действий. Нежелательное поведение игнорируют или применяют политику мято ю наказания.

Нажси договор между пациентом и терапевтом, регламентирующий нее аспекты пыимных отношений при любых возможных ситуациях (например, нри уши ре блепии наркотика). Чаще используют повседневные социально-экономические

гимулы. придающие ценность желательному поведению. В ситуациях, когда чера иент, семья, начальник на работе оперируют значимыми для пациента стимулами, создаются условия, способствующие эффективному контролю за поведением, шачительно понижающие вероятность приёма наркотиков, облегчающие лечение больного и его возвращение в общество (Ю.В. Валентин, 2000).

1лцё одна распространённая форма поведенческой психотерапии больных зависимостью — тренинг социальных навыков — структурированная обучающая программа. формирующая навыки социального поведения, необходимые для создания сети социальных контактов и уменьшения стресса (следствия интернерсональ- иых конфликтов и неудач). Мишени воздействия на тренинговых занятиях дефицит социального восприятия, несостоятельность в решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение.

Дефицит социальных навыков предрасполагает к приёму наркотиков и затрудняет реадаптацию к среде без наркотиков. Социальный тренинг — эффективное средство оптимизации социального поведения и способ редукции клинических симптомов и уменьшения вероятности рецидивирования заболевания. Пациенты после тренинга умений обнаружили значительные достижения в каждой из областей обучения, чего у пациентов контрольной психотерапевтической группы не отмечалось. Знания и умения, полученные во время обучения, сохранялись без существенного ущерба в течение последующего года. Эффективные и недорогие образовательные программы дают более выраженный результат у пациентов с низким преморбидным психосоциальным функционированием.

Общие принципы когнитивной психотерапии — облегчение усвоения пациента ми информации с учётом особенностей их познавательной деятельности. Терапии заботится об отсутствии отвлекающих факторов, стремится к интенсивной, оччС‘ч л ивой подаче небольшой по объёму информации, упрощает, конкретизирует, структурирует высказывания, повышает их наглядность, по возможности пончо риет и уточняет их, избегая абстрактных формулировок. Позиция чтрннгпчн снабжение больного (охватывая хаотичную когнитивную структуру) обри щами адекватного когнитивного функционирования для дальнейшего самостой1геныии о пользования.

Когнитивно-поведенческая психотерапия в настоящее время один из о< шш пых методов противорецидивной направленности, способствующий овладении) пациентами навыками, расширяющими их адаптационные возможности. Обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечении к илкого лю и наркотикам, умению благополучно справляться с ситуациями и состоининми. прежде приводившими к рецидиву, имеет особое значение. Цель когнитивно поведенческого подхода шкладка в наркологического больного новой про граммы ш> основе рлшимш существующих функциональных возможнос тей, дли чего необходимо мноии.ршмне повторение и закрепление необходимых реакций.

Ьольные, прошедшие .нпирецидиниые ш нхотернпевтичегкие методы, демонсгри ровали более высокую эффективность лечения но сравнению с теми, кто в таких программах не участвовал.

На принципах бихевиористской психотерапии в ННЦ наркологии Росздрава разработан оригинальный лечебный режим наркологического стационара (Ю.В. Валентин. 2000). Лечебно-реабилитационный процесс осуществляют погружением в психотерапевтическую среду (тШеи-1кегару) — оптимальный психологический климат наркологического отделения, конструируется стиль деятельности (исключение алкогольного поведения и противостояние ему). Методика построе-на по принципу этапности, подразумевающему своевременный переход от стационарного режима к полустационарному и амбулаторному, определённую систему поведенческих ритуалов, сопровождающих продвижение больного по этим этапам. В отделении создают систему партнёрства персонала и пациентов, при этом директивный характер управления лечебным процессом сочетается с элементами демократического стиля принятия решений (система самоуправления больных). Атмосфера единства лечебного коллектива и пациентов стационара приближает наркологический стационар к модели терапевтического сообщества.

Многие исследования подчёркивают необходимость сочетания поведенческого тренинга и когнитивной терапии с другими видами психотерапии и с фармакотерапией. Это создаёт предпосылки для преодоления недостатков данного подхода, выраженных наиболее ярко в тренинге социальных навыков (неоправданно жёсткой патерналистической позиции при работе с больными зависимостью от ПАВ, манипулятивного и поверхностного изолированного применения поведенческих методов, невозможности нахождения социальных способов решения индивидуальных проблем). Гйавная причина ограниченного применения когнитивных пси-хотерапевтических моделей (и поведенческих в целом) — недостаточные возможности в отношении мотивирования больных к лечению и коррекции личностных структур, блокирующих эту мотивацию.

Гуманистические и духовно ориентированные методы психотерапии в наркологии

Гуманистическая направленность реабилитационных подходов к больному — одна из характерных тенденций развития психотерапии больных с зависимостью от ПАВ на современном этапе. Пациент — человек, способный к сотрудничеству с терапевтом в борьбе с болезнью, а не пассивный объект психотерапевтических интервенций. В нашей стране с этой тенденцией прямым либо косвенным образом связаны стратегические организационные изменения в системе наркологической реабилитации, лишившейся института принудительной трудотерапии (ЛТП).

Основания гуманистического подхода имеют определённые традиции. К. Ясперс (1922) утверждал, что патологическое — это «способ переживания, постижимый в психолого-феноменологическом плане, целый мир своеобразного психического существования (Эозет)». М.М. Мучник (1998) в обзоре психотерапевтических теорий психопатологических расстройств указывает, что большинство из них касаются переживания, интенции, отношения к духу и телу, «Я». сознания. Все это, по его мнению, «направлено в сторону личности, не психических способностей или деяний, а именно личности, которая приводит в действие эти способности и осуществляет эти деяния». «Утрата душевной свободы» характеризует эти расстройства. Таким образом, когда речь идёт о зависимом поведении, в фокусе психотерапии оказываются «Я» больного, его личность и свобода, чем и обусловлено особое значение гуманистических и экзистенциальных подходов в психотерапии.

В наибольшей степени гуманистические принципы реализованы в модели кли- ент-цеитрированной терапии К. Роджерса (1954). Основа теории гуманистичес - ним концепции •¦)«>«тоннно сеГж создающей. осознающей свое назначение в жизни, риумирукицей границы шогй субъективной свободы» личности. Принципиально к пой концепции понятие конгруэнтности ('имости и Опыта. «Опыт, песон мптимый с представлением индивида о себе, имеет тенденцию не допускаться к ц| и ншнию, каков бы ни Пыл его социальный статус... Когда существует несогласо пииность, но индивид не осознаёт этого, он потенциально уязвим тревожностью.

розой и дезорганизацией».

I» гуманистической модели способность терапевта создать обстановку полной Г'ппнагности для личности пациента — основное лечебное средство, Создание 11|кнй обстановки достигается недирективной позицией и эмпатической ре.нищей психотерапевта.

Триада К. Роджерса:

безусловное принятие пациента;

эмпатия;

конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта.

Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие блат

приятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, раскипаться как личность в нужном направлении, что повлечёт за собой и редукцию I имптоматики.

базисный для клиент-центрированных методов психотерапии принцип «здесь и теперь» лишает пациентов возможности уходить от проработки актуальной ситуации и эксплуатировать присущий им патологический защитный механизм отрицания.

Лмпатические принципы гуманистической психотерапии прослеживаются п реабилитационной программе «12 шагов* сообщества «Анонимные алкоголики* и «Анонимные наркоманы» (В.В. Батищев, 2000). Воздержание от употребления ПАВ достигается благодаря заботливому и понимающему отношению к больному и) стороны собратьев по несчастью. В строгом смысле, 12-шаговая программа иыходит за рамки научной психотерапии, поскольку её основа — гуманистический подход и идея духовного обращения, обеспечивающая её антипсихологический характер. Аддикту предлагают апеллировать к интрапсихическим, поведенческим и физиологическим ресурсам, высшей силе. Больной полностью ответственен за свои действия, заботу о себе самом, в том числе и в отношении болезненных явлений. Тем самым, духовно-надличностно ориентированная 12-шаговая программа, и конечном счёте, соответствует реальным психологическим потребностям адднк гипных пациентов и способствует их личностным изменениям.

Буквальное применение принципов гуманистической психотерапии но К. Роджерсу, духовно ориентированные методы в их традиционном на Лнплде виде приводят к ряду проблем у больных с зависимостью от ПАВ. Наиболее снорна нозможностъ применения только недирективного подхода в работе с ними шщи гитами. Многие авторы указывают на то, что психотерапевт и группах больны* алкоголизмом и наркоманиями должен быть активен и директивен, ч^ко М1 »дучи ропать свои эмоции и рефлексию (О.В. Зыков, М.Г. Цетлин, 2000).

Таким образом, мощный терапевтический потенциал гуманистического подходи и отношении больных зависимостью от ПАВ сочетается с трудностями его нш иг донательной реализации, обусловленными клиническими особенное!ими пи» больных. Разрешение данного противоречия возможно в рамках другой ос ноиной тенденции современного развития психотерапии зависимостей тенденции и интеграции различных школ, подходов и направлений. Только при иснош.зопн нии интегративной модени возможно применение гуманистических принцншм психотерапии, созданнци» дли больших зависимостями значительные ргабнмнти ционные перспемниы, ни не пригодных для реализации в чистом, изоли|ижанн<>*

Групповая психотерапия

Ипори'кчки развитие форм психотграпии душевнобольных движение от индивидуальной к семейной и. наконец, к групповой терапии (Б.Д. Карвасарский, 2007), одного из лучших средств помощи больным алкоголизмом и наркоманией. Именно в группе формируется адекватное самосознание, разрушаются примитив ные психологические защиты, создаётся новый образ «Я» и укрепляется мотивация на трезвость.

Принципиальные характеристики различных техник и форматов групп, применяемых в лечебном процессе.

Облегчение выражения эмоций.

Становление чувства принадлежности к группе.

Неизбежность самораскрытия.

Апробация новых видов поведения.

Использование межличностных сравнений.

Разделение ответственности за руководство группой с ведущим (М.А. Ргехкптп, Р. Кут15515, К. НаиЬеп, 2001).

Традиция рассказывать истории о себе, существующая в гуманистической и психодинамической групповой психотерапии, оказывает огромную помощь аддиктив- нмм больным на сознательном и бессознательном уровне. Эти истории дают возможность слушателям и самому рассказчику увидеть и систематизировать факты, мысли и чувства, сопряжённые с развитием их болезненных проблем. Алкоголики н наркоманы, рассказывая свои истории, более восприимчивы к различным психотерапевтическим интервенциям, открывают слабости сферы саморегуляции и обнаруживают патологические защиты, порождающие основную часть трудностей в избавлении от пагубных пристрастий. Групповая ситуация наглядно демонстрирует аддиктам их нетерпеливость, неспособность откладывать удовлетворение желаний до подходящего момента, алекситимию. На фактах собственной биографии и чужом примере зависимые приходят к признанию того, что они плохо заботятся о себе, отрицают опасность, выказывают браваду и агрессию.

Повышение эмпатического потенциала, стремление быть принятым другими людьми свидетельствуют о формировании у пациентов в процессе групповой психотерапии новых конструктивных когнитивно-эмоционально-поведенческих стереотипов, направленных на преодоление полярных чувств покинутости и всемогущества, неадекватных форм поведения, связанных с отрицанием субъективно сложных ситуаций. Это восстанавливает способность к гармоничным и полноценным формам межличностного функционирования и генерализации их за пределы терапевтической среды.

Пациент видит себя в участниках психотерапевтической группы. Информация часто противоречит или не согласуется с существующим образом «Я»; задача психотерапии — расширение его путём интеграции полученной информации. Расширение образа «Я» за счёт интеграции содержания обратных связей — про-цесс. присущий психотерапии и формированию человеческой личности. Групповая психотерапия использует этот механизм для коррекции неадекватного представления о себе и самопонимания в целом.

По мнению многих авторов, лучше всего групповая психотерапия осуществляется в группах больных одной нозологии, исключая дестабилизирующую роль пациентов с иными видами зависимости. Страдающие алкоголизмом и наркоманиями в целом охотно и легко вовлекаются в групповую терапию, в связи с этим основной задачей терапевта является поддержание целостности группы — главного условия интенсивной групповой динамики.

Исход групповой психотерапии наилучшим образом предсказывает информация психодинамических и психосоциальных, а не психопатологических диагнос

тических измерений. У (мни,т.а г хорошим исходом попытается тмороулнцин, ноямлякт я и усилии; 1И1ГСИ I шиш мгжлу самооценкой, ин гсфлльностьк) и мотивацией достижении.

1рушкшой опыт прелоет.жляег широкие возможности для понимания того, каким образом личиоггнаи уязвимость и соответствующие ей психологические шщиты предрасполагают индивида к зависимости, её рецидивам.

Преимущества группового формата перед индивидуальным.

Мягкая психологическая травматизация в начале терапии за счёт воссоздания в группе прототипов семейных отношений.

Атмосфера защищённости.

Возможно поэтапное и параллельное рассмотрение многообразия объектных отношений за счёт сети трансферных связей, возникающих в рамках грунжжп го процесса, а следовательно, и детальный анализ социальных связей пациент.I Результат — более наглядное моделирование межличностных, затем химических шнисимостей вследствие реактивации и осознания онтогенетически ранних стереотипов отношений, приводящих впоследствии к заболеванию.

Предпочтение на современном этапе групповым методам психотерапии связано также с их экономичностью.

Практически любой метод психотерапии осуществляется в индивидуальном и групповом формате. Пример организации группового формата — метод группо- иой психодинамической психотерапии. Краткосрочная модификация разработана и систематически проводится в отделении психотерапии ННЦ наркологии Росздрава (И.В. Белокрылов, 2001). Метод изначально предложен 5.Н. РоЫкеч (1957) и У/.К. Вюп (1961); особенности его реализации в наркологической практике применительно к лечению кокаиновой зависимости описаны Е._[. КЪатшп, К.5. НаИИау, У/.Е. МсАиИйе (1990).

Причины выбора краткосрочной формы групповой психодинамической терапии.

Максимальная мотивация больных на длительную, сопряжённую с возможностью серьёзных разочарований работу, намного более сложную, чем они предполагают, преодолев период острых абстинентных расстройств.

Техника краткосрочной терапии интенсивно воздействует даже на тех пациентов, которые не способны адекватно тестировать реальность своего положения и не мотивированы на последующую реабилитацию.

Показания и противопоказания для применения группового психодинамического метода такие же, как и при индивидуальном. Метод показан для самого широкого контингента аддиктивных пациентов. При включении в группу учи тывается ориентация пациента на излечение, желание идти по пути личностных изменений; набор больных в лечебные группы проходит достаточно директивно.

Абсолютные противопоказания.

Признаки острого АС, предполагающие применение интенсивной сомит» тропной и психофармакологической терапии.

Категорический, некорригируемый отказ больного от участия н грунпопоИ психотерапии.

Количество участников группы варьирует от 5 до 12 человек, оптимальный состав - 7-9 пациентов. Вместе с основным ведущим группы присутстмуег ко терапевт (желательно, чтобы «соведущий* был противоположного пола). Опии проводятся 3 рала и недели», каждый сеанс начинается в одно и то же нреми, его продолжительность <>0 90 мин, общее число сессий — не менее 10.

Для проведши» ген ий групповой нсиходинамической психотерапии н плр кологичееком оздеменим обустраивают отдельное помещение (холл) с плотной, звукоизолирующей дмерыо Инутреннюю отделку помещения выполняют и миг ких, сдержанныи шин» < минимальным количеством дизайнерских деталей ОГнтлпоик,! химии I туш.н дни каждого участника (не менее 7, но не более 15).

На первой сессии большим предъявляется основное правило игиходинамичег кой психотерапии формула, но которой участникам группы предстоит нести себя и последующие часы работы: «Говорите по возможности обо всём, что нам приходит в голову». В пояснениях к этой формуле больным предлагают как можно меньше анализировать, дифференцировать по важности и интерпретировать возникающие в процессе взаимодействия ассоциации, воспоминания, но параты м в максимально спонтанной, свободной форме высказывать, проговаривать этот внутренний материал. Анализ и проработку этих образов и мыслей терапевт откладывает до момента накопления их критической массы, когда группа подготовлена усваивать эти интерпретации или, что ещё более позитивно, самостоятельно предлагать свои варианты толкования.

Важное условие успешного проведения групповой психодинамической терапии наркологических больных — недопущение полемического характера взаимодействий в группе, превращения её в диспут. В то же время поощряют соперничество с ведущими, развивающее чувство самоуважения, стремление к самостоятельности.

Лечебное воздействие на группу и её отдельных участников решает индивидуальные проблемы больного, имеет определённое назначение (например, показать пациенту, что он особым образом воспринимает чужие и выражает свои эмоции, помочь разобраться с угрызениями совести, порождающими унизительное чувство стыда, прояснить нарциссический характер реактивности, проявляющийся сочетанием аффектов беспомощности и ярости). Только в комплексе эти мероприятия приводят к разрыву патологических циклов зависимости и структурированию более зрелой системы ценностей и мотиваций.

Интенсивность психотерапевтического процесса, диктуемая условиями непродолжительной госпитализации наркологических больных, определяет необходимость пластичности психотерапевтической тактики по осям «автори-тарность — партнёрство», «директивность — недирективность», «конфронтация поддержка». Обстоятельства краткосрочной терапии требуют большей личностной включённости, повторных, челночных переходов от спонтанных выражений эмоций по поводу поведения пациента к позиции отчуждения и осознания своих переживаний, их совместного с пациентом психодинамического анализа в качестве модели реакций пациента и его окружения.

В значительной степени лечебный эффект групповой психотерапии зависит от качества проведения завершающей фазы терапии. На протяжении последних 2-3 сессий (общее число которых должно быть не менее 10) основное внимание уделяют анализу средств реинтеграции больного в здоровое общество. Группе предлагают вновь рассмотреть наиболее интенсивные болезненные чувства, возникавшие по мере реконструкции истории заболевания и преморбидного периода, демонстрируют доступность этих переживаний самоанализу и само-контролю. Терапевт рассеивает иллюзии лёгкой преодолимое™ зависимостей, возбуждает интерес пациентов к дальнейшей личностно ориентированной психотерапии, способствует выработке неформальных, критических установок на трезвость.

Семейная психотерапия. Психологическая коррекция созависимости

В настоящее время роль семьи в становлении клинических проявлений аддик- тинных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признана большинством специалистов. Болезненная зависимость одного человека нарушает внутрисемейные взаимоотношения, у членов семьи обнаруживают созависи- мость симптом дисфункциональной семьи. Из этого следует, что система наркологической помощи должна предусмлтршш ъ лечение зависимости от алкоголя и

наркотикову конкренимп Гмщмюш и соианисимо! ти I(омощь необходим» самому Гюлыюму и его ближайшему окружению (И.Д. Москаленко, 2(№(|).

Основные характеристики < онаиисимосги.

Милкам самооценка.

Компульсивное желание контролировать жизнь других.

Желание заботиться о других и спасать их.

Постоянное присутствие у членов семьи чувства страха (страх столкновении с реальностью, покинутости, потери контроля над жизнью), гнева, кипы и стыда.

Отрицание — преобладающая форма психологической защиты.

Созависимость — зеркальное отражение зависимости, со временем она усугуП

инется.

Четыре фазы развития созависимости.

Озабоченность.

Самозащита.

Адаптация.

Истощение.

На современном этапе основная форма психологической коррекции созави- симости — системно-семейная психотерапия (И.В. Белокрылов, И.Д. Даренский. И.Н. Ровенских, 2002), базирующаяся на теории систем. Системно-семейный психотерапевт изучает события в пределах того контекста, в котором они разворачиваются, концентрирует внимание (в большей степени) на связях и взаимоотношениях, а не на отдельных элементах и их характеристиках. Психотерапевтическая интервенция направлена на создание эффективно функционирующего взаимодей-ствия внутри системы.

Программа преодоления созависимости:

информирование по вопросам зависимости от ПАВ и созависимости;

представление о семье как системе;

тренинг и освоение навыков здоровых взаимоотношений в семье на основе уважения других;

зрелые способы реагирования, выражения любви к детям и другим членам семьи.

В процессе преодоления созависимости специальную программу групповой психотерапии сочетают с сеансами индивидуальной, супружеской и семейной психотерапии, посещением групп Ал-Анон, Нар-Анон, чтением литературы по .чатрагиваемым вопросам.

Системно-семейный психотерапевт использует различные формы работы: лек ции, индивидуальное и семейное консультирование с составлением родословной (генограммы), собственно индивидуальную и групповую психотерапию. 11 рантикуп ведение дневника, выполнение домашних заданий, формирует собственный л|нпш л психотерапевтических приёмов в зависимости от полученной подготовки, личных предпочтений, особенностей пациента, семьи, культуральных традиций.

В случаях с семьями наркоманов и больных алкоголизмом выполнение ш/ич семейной терапии сопряжено со специфическими трудностями: члены семьи не осознают своей роли в формировании и поддержании зависимого понедешш 11<> данным М. Фелишч*р (М. РеЫт^ег, 1998, цит. по Э.Г. Эйдемиллер и др., ШН1). «семейные системы, включающие больных с зависимостями, поддержанию' образцы аанисимот поведении у пациента и других членов семьи, внешне ораеи тированы н обьнснении причин заболевания и выборе методов лечения».

Мри проведении психотерапии в системной модели особое значение уделинп формированию усыновим на трешмхть у пациента, конструктов трезвого поведг пия. Ма ижериыюшем чине геринии проводят реконструкцию семейной системы (и(торни) Никит,ни н'нмй необходимы дли П|ютиворецидинной работы, по*

нищенкой проработке форм поиедеини членов семьи, способствующих возврату пациента к употреблению ПАН. Курс психотерапии н стационаре состоит им

20 сессий.

Аверсивная психотерапия зависимости от психоактивных веществ

Аверсивное лечение в наркологии — формирование отвращения к органолептическим свойствам ПАВ, чувства опасения перед его употреблением и вызываемым им состоянием опьянения. Психотерапевтическое воздействие аверсивного характера — симптом-ориентированный метод, адресованный психофизиологическим закономерностям развития заболевания. Лечение объединяет приёмы условно- рефлекторной и суггестивной терапии, его цель — выработка негативной реакции на приём алкоголя и наркотиков.

Техника формирования отвращения к ПАВ базируется на принципах классического обусловливания (В.М. Бехтерев). Основа условно-рефлекторной терапии алкоголизма — выработка рвотного условного рефлекса. Техника — синхронный приём алкоголя и применение субъективно неприятного раздражителя, например, рвотного вещества. Используют рвотные средства местного (жёлчь, травяные настои) и центрального действия (апоморфин).

Технические сложности проведения условно-рефлекторной терапии — толчок к развитию суггестивных методов психотерапии. Лечебное воздействие осуществляют внушением в состоянии бодрствования либо изменённого сознания (гипнотический транс, наркопсихотерапия), обходя нейрофизиологические механизмы формирования аверсии, напрямую формируя требуемый эффект отвращения.

Непосредственную (прямую) суггестию проводят без объяснения механизмов возникновения позитивных изменений и привлечения дополнительных технических средств. Цель предметно-опосредованной суггестивной психоте-рапии — усиление реальных свойств манипуляций и процедур, назначенных больному. Пример такой терапии — вербальное воздействие, сопровождающее фармакотерапевтические процедуры, сенсибилизирующие к алкоголю. Слова и действия врача формируют у больного уверенность в действенности процедуры, неизбежности наступления опасных последствий при приёме алкоголя. Для создания суггестивного эффекта процедура организационно тщательно оформляется. Показания и противопоказания к её проведению определяет врачебная комиссия. Подробно описываются эффекты препарата в случае нарушения трезвости.

Значение суггестивно-аверсивной психотерапии существенно повышает применение плацебо сенсибилизирующих к алкоголю средств. Последнее время реальные препараты данного плана практически исключены из арсенала лекарственных средств в наркологии вследствие высокого риска получения осложнений и эффективности имитационной процедуры при добросовестном проведении. Манипуляции имеют различные модификации. Наиболее важный момент — про-ведение пробы на чувствительность организма к алкоголю после введения препарата; при этом используют лекарства с вегетотропным действием. Больному объясняют, что соматовегетативные сенсации, возникающие вслед за употреблением малого количества спиртного, — свидетельство высокой действенности препарата, похожие, но во много раз более сильные, тягостные ощущения возникнут при нарушении трезвости.

Традиционно в отечественной практике для лечения алкоголизма и других видов зависимости от ПАВ применяют методы гипносупестивной психотерапии (В.М. Бехтерев, 1911; И.М. Виш, 1958; Н.В. Иванов, 1959; С.И. Консторум, 1962;

А.И. Слободяник. 1966; Л.С. Лившиц. 1970; К.М. Варшавский. 1973; П.И. Нуль,

1')< 4; Н.К. Рожнон, 1‘Ж I; Л I' Довженко, 11Ж7 и др.). Одни и:» классических обр I к ш глкого метода ^моциоплт.ио-гтреепшлн психотерапии по Н.1\ . Рожж,I другой вариант гиниогу! мчтишюй терапии наркологических больных :1;1м,.V инушении отмра1цении к алкоголю императивными формулами. напраплсшп.Лм ми ыкреиление стойких опасений за здоровье в случае нарушения воздержаиЛи Кодировании различного рода модификации этого варианта. \н

Классическое кодирование осуществляют техниками нейролингвистичи ь, программирования. Желаемый терапевтический эффект ассоциируется с пе^ш I имиолом, знаком (код или «якорь» лечебной фиксации), облечённым в сложил иую форму. Инструмент фиксации суггестивного воздействия — физиотерапи,', •нгкаи процедура. 'и

Последние годы в качестве демонстрации действенности психологичен, иода, блокирующего возможность употреблять ПАВ, применяют и более &рут<, иг пые процедуры (воздействие электрическим током). В отечественной нрак|% широко распространено введение миорелаксантов одновременно с приинчркг небольшого количества алкоголя. За этим следовало затруднение дыхания с «еннмм чувством страха, закрепляющее отвращение к спиртному. Некот<, |щ прачи используют адаптированный вариант данной методики в отношении б, )м< т.и наркоманией. ‘м.

Основные задачи гипнотерапии:

формирование трезвеннических установок;

повышение самооценки и уверенности в собственных волевых возможно!

разрушение нежелательных стереотипов поведения. (¦я! Однако гипнотерапия недостаточно эффективна как основной или единстве!,

метод и применима в комплексе с патогенетической психотерапией (Ю.В. Валери/ 2000), создавая при этом благоприятные условия для мотивирования большу щ' более продолжительное и сложное психотерапевтическое лечение. \ )0

При назначении пациенту гипносуггестивной процедуры аверсивного х;( тера важно учитывать признаки внушаемости. По данным М.Е. Бурно (^«и пациенты рассудочного склада (психастеники, ананкасты, экспансивные 1|( к1; иды) практически невнушаемы, мотуг активно сопротивляться любой пр, 1ск директивности. С высокой степенью внушаемости сопряжены низкий инте^ *мо подчиняемость, конформность, педагогическая запущенность, отсутствие-'м/ ментарных медицинских знаний, низкий культурный уровень, вера в по>. гг ронние силы. и'-

ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В НАРКОЛОГИИ. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

Каждое психотерапевтическое направление имеет определённый I лечебных возможностей, ограничения и недостатки применения и ниры^п- ческой практике. Разрешение данного противоречия — интеграция |>.пл| *«« школ, подходов и направлений (Б.Д. Карвасарский, 2007, В.В. Макарон, Специфическая шиходипамика синдрома патологического влечении Vйобъединения различных психотерапевтических техник и делает оптимл, >'6 интегративный подход и наркологии. М

Необходимо создание интегративной трансмодельной психотерапии. обе, нающгй зффокпшный комннекс лечебных средств из различных психотер,^ иг ч1чкнх моделей • уч<‘тм индивидуальной, психодинамической и позолот М специфики Снин.нщ<• (Г Д Инд, Ю.Н. Попов. 2002). V

С. интеграцией мппдпи ш пчотерании в на|Жологии связана проблема,^

р<-|ЩИро1Ш1Ш>1 III ИИИГрПНПЧИЧС! КОГО НОЗДРЙС'ПШИ, МННОИЦИМ ОТ СОСТ.^' психотерапевтических программ Iмикологических лечебно-реабилитационных учреждений. Проблему решают маневрированием различными психотерапевтическими методами и приемами, их сочетаниями друг с другом и другими пилами терапии. Выигрышной ъ методики п конкретной ситуации, на определённом этапе патологического процесса определяет дифференцированное использование элементов психотерапевтического спектра.

Реабилитация наркологических больных — комплекс лечебно-восстанови- тельных мероприятий (психотерапия, фармакотерапия и мероприятия социотера- певтического характера), комбинация психо- и фармакотерапии имеет преимущества перед любым из изолированных видов лечения (Н.Н. Иванец, М.А. Винникова, 2002). Лечебную тактику варьируют в зависимости от особенностей личностного статуса больного, уровня личностных дисфункций, клинико-динамических пара-метров заболевания (ведущего синдрома, стадии течения заболевания, степени деградации).

Для определения тактики психотерапии важен преморбидный склад характера больного (Т.В. Агибалова, О.Ж. Бузик, 2007). Компенсаторные методы для больных со стеническими, эксплозивными чертами, отличающихся импульсивным характером употребления ПАВ. — катарсические гипносуггестивные техники, гешппп.т-терании в индивидуальной форме. Основной метод у пациентов с неустойчивыми и аффективно-лабильными свойствами — когнитивно-поведенческая гернпин н малых психотерапевтических группах и терапевтических сообществах. Дим астенических и тревожно-сензитивных индивидуумов сочетают групповые грспиши сензитивности с активной поддерживающей индивидуальной психоте- римигй, проводимой в мягком патерналистском стиле.

И интеграции психотерапевтических подходов всегда прослеживается пропорции двух основных направлений: психодинамического и поведенческого.

ИIитеративность и полимодальность — не универсальные средства достижения дифферонцированности. Польза от психотерапевтического вмешательства зави-

ит от кналификации специалиста, а затем уже от набора технических средств.

эффективные» психотерапевты известны среди представителей практически тех известных научно-практических подходов. Существует небезосновательное мнение: сколько психотерапевтов — столько и психотерапевтических методов, поэтому принцип дифференцирования лечебного воздействия в психотерапии утешно решаем в пределах одного метода, если им оперирует опытный, высоко- кналифицированный специалист (Т.В. Агибалова, Л.Ю. Эпов, 2004).

Каждое направление психотерапии имеет свои процедурные рамки и оптимальный режим проведения психотерапевтических сессий. Чем выше интенсивность воздействия на патологические личностные структуры и поведенческие комплексы, тем дольше рефрактерная пауза между сеансами. Психодинамические групповые сессии проводят не чаще 1-2 раза в нед. Психотерапевтические мероприятия когнитивно-поведенческого формата проводят интенсивно, практически непрерывно. Время, когда больной предоставлен самому себе, — фактор, нивелирующий эффекты поведенческой психотерапии, благодатная почва для активизации патологических влечений и нарастания сопротивления психотерапии. Одно из важнейших условий эффективности реабилитационных мероприятий, создания благоприятной терапевтической среды — чёткое структурирование лечебного времени (установление «психотерапевтического режима, проведение вспомогательных психотерапевтических и непсихотерапевтических мероприятий).

Вспомогательные психотерапевтические и непсихотерапевтические мероприятия:

релаксационные сеансы;

аутотренинг:

методы, стимулирующие творческие способности (арт-терапия, музыкотера- пия);

ткитвнтсчп.но-ра шипикициг шннтии (семинары, лекции, дишутм. шорти ш.1с игры);

психологическое тестирование, вызывающее у большинства больных :шипте ресошшногп. и крайне необходимое ощущение вовлеченности н реабилитя циоииый процесс.

Примцииы построения психотерапевтических программ для наркологических Гю/м.имх:

психотерапевтические программы — часть комплексной терапии (совместно с шихофармакотерапией);

формирование программы осуществляют поэтапно, исходя из степени решенное™ психотерапевтических задач на каждом предшествующем этапе индивидуально для каждого конкретного пациента;

для каждого этапа психотерапевтической программы определяют цели, зада чи. методы их решения:

психотерапевтические программы строят с учётом конкретных исполнителей (специалистов по тем или иным направлениям психотерапии), но задачи психотерапии не привязаны к парадигме того или иного метода;

в конце каждого этапа психотерапевтической программы проводят оценку эффективности.

Типичные этапы психотерапевтических программ:

создание психотерапевтического альянса (терапевта с больным);

переструктурирование (установление контроля над симптомами);

работа с прошлым травматическим опытом пациента;

работа по достижению автономии (психотерапия «нового решения*).

Первые два этапа осуществляют в стационаре в течение 1—1.5 мес, от качества

их прохождения зависит возможность перехода пациента к сложной реконструктивной работе, которая, в конечном итоге, определяет исход лечения вообще. Третий и четвёртый этапы проводят в амбулаторных условиях, их длительность швисит от темпа внутриличностных изменений конкретного пациента. В отдельных случаях в ходе психотерапевтического процесса прорабатывают элементы всех этапов в условиях стационара или реабилитационного центра.

Задачи первого этапа:

доверие пациента:

информирование пациента;

дестигматизация («снятие ярлыков»);

диагностика (проблем, личностных особенностей, внутри- и межличностных конфликтов, мотивации и др.).

Три уровня задач второго этапа.

Симптоматический уровень:

целенаправленное воздействие на психопатологические феномены, напри мер, психотерапевтическая работа с чувствами (печаль, гнев, боль, прах, радость, стыд, вина);

формирование первичного рабочего соглашения.

Синдромологический уровень:

решение внутриличностных конфликтов;

решенир межличностных конфликтов.

Нозологический уровень:

выработка мотивации на трезвость (психотерапевтическая установки па отказ от приема ПЛИ и/или «разрешение* жить трезво);

выработка мотивации пн дальнейшее лечение, поддерживающую психофар мако и психотерапию

Продолжительно» п. >и"1гшп1 также имеет для психотерапии особое значение. Нременной континуум онредгмиют исходя, с одной стороны, из индивидуальной

нищенкой проработке форм нмнеденмн членом семьи, способствующих возврату пациента к употреблению ПАН. КУ|Н психотерапии в стационаре состоит из

20 сессий.

Аверсивная психотерапия зависимости от психоактивных веществ

Аверсивное лечение в наркологии — формирование отвращения к органолептическим свойствам ПАВ, чувства опасения перед его употреблением и вызываемым им состоянием опьянения. Психотерапевтическое воздействие аверсивного характера — симптом-ориентированный метод, адресованный психофизиологическим закономерностям развития заболевания. Лечение объединяет приёмы условно- рефлекторной и суггестивной терапии, его цель — выработка негативной реакции на приём алкоголя и наркотиков.

Техника формирования отвращения к ПАВ базируется на принципах классического обусловливания (В.М. Бехтерев). Основа условно-рефлекторной терапии алкоголизма — выработка рвотного условного рефлекса. Техника — синхронный приём алкоголя и применение субъективно неприятного раздражителя, например, рвотного вещества. Используют рвотные средства местного (жёлчь, травяные настой) и центрального действия (апоморфин).

Технические сложности проведения условно-рефлекторной терапии — толчок к развитию суггестивных методов психотерапии. Лечебное воздействие осуществляют внушением в состоянии бодрствования либо изменённого сознания (гипнотический транс, наркопсихотерапия), обходя нейрофизиологические механизмы формирования аверсии. напрямую формируя требуемый эффект отвращения.

Непосредственную (прямую) суггестию проводят без объяснения механизмов возникновения позитивных изменений и привлечения дополнительных технических средств. Цель предметно-опосредованной суггестивной психоте-рапии — усиление реальных свойств манипуляций и процедур, назначенных больному. Пример такой терапии — вербальное воздействие, сопровождающее фэрмакотерапевтические процедуры, сенсибилизирующие к алкоголю. Слова и действия врача формируют у больного уверенность в действенности процедуры. неизбежности наступления опасных последствий при приёме алкоголя. Для создания суггестивного эффекта процедура организационно тщательно оформляется. Показания и противопоказания к её проведению определяет врачебная комиссия. Подробно описываются эффекты препарата в случае нарушения трезвости.

Значение суггестивно-аверсивной психотерапии существенно повышает применение плацебо сенсибилизирующих к алкоголю средств. Последнее время реальные препараты данного плана практически исключены из арсенала лекарственных средств в наркологии вследствие высокого риска получения осложнений и эффективности имитационной процедуры при добросовестном проведении. Манипуляции имеют различные модификации. Наиболее важный момент — про-ведение пробы на чувствительность организма к алкоголю после введения препарата; при этом используют лекарства с вегетотропным действием. Больному объясняют, что соматовегетативные сенсации, возникающие вслед за употреблением малого количества спиртного, — свидетельство высокой действенности препарата, похожие, но во много раз более сильные, тягостные ощущения возникнут при нарушении трезвости.

Традиционно в отечественной практике для лечения алкоголизма и других видов зависимости от ПАВ применяют методы гинносуггестивной психотерапии (В.М. Бехтерев, 1911; И.М. Виш, 1958; 11.В. Пианов, 1959; С.И. Кшкторум. 1962;

А.И. Слободиник, 1966; Л.С. Лившиц, 1970; К.М. Варшавский. 1973; 11.И. Нуль, 1'*74; И.К. Рожнов, 1ЧЙ.Ч; Л I*. Довженко, 1^87 и др.). Одии ип классических образ ион такого метода змоциопалыю-стрессоваи психотерапии но И.К. Рожноиу. /(ругой вариант гиштсуггспивпой терапии наркологических больных замена мпушенин отвращении к алкоголю императивными формулами, направленными ни закрепление стойких опасений за здоровье в случае нарушении воздержании Кодирования — различного рода модификации этого варианта.

Классическое кодирование осуществляют техниками нейролингвистиче< кот программирования. Желаемый терапевтический эффект ассоциируется с неким символом, знаком (код или «якорь» лечебной фиксации), облечённым и словесную форму. Инструмент фиксации суггестивного воздействия физиотерапевт» ческая процедура.

Последние годы в качестве демонстрации действенности психологического кода, блокирующего возможность употреблять ПАВ, применяют и более бруталь пые процедуры (воздействие электрическим током). В отечественной практике широко распространено введение миорелаксантов одновременно с припишем небольшого количества алкоголя. За этим следовало затруднение дыхании с выраженным чувством страха, закрепляющее отвращение к спиртному. Некоторые врачи используют адаптированный вариант данной методики в отношении больных наркоманией.

Основные задачи гипнотерапии:

« формирование трезвеннических установок;

повышение самооценки и уверенности в собственных волевых возможностях;

разрушение нежелательных стереотипов поведения.

Однако гипнотерапия недостаточно эффективна как основной или единственный метод и применима в комплексе с патогенетической психотерапией (Ю.В. Валентин,

, создавая при этом благоприятные условия для мотивирования больных ни более продолжительное и сложное психотерапевтическое лечение.

При назначении пациенту гипносуггестивной процедуры аверсивного характера важно учитывать признаки внушаемости. По данным М.Е. Бурно (1981), пациенты рассудочного склада (психастеники, ананкасты, экспансивные шило иды) практически невнушаемы. могут активно сопротивляться любой прямой директивности. С высокой степенью внушаемости сопряжены низкий интеллект, иодчиняемость, конформность, педагогическая запущенность, отсутствие элементарных медицинских знаний, низкий культурный уровень, вера в потусторонние силы.

ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В НАРКОЛОГИИ. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

Каждое психотерапевтическое направление имеет определённый сшчпр лечебных возможностей, ограничения и недостатки применения в наркологи ческой практике. Разрешение данного противоречия — интеграция различны» школ, подходов и направлений (Б.Д. Карвасарский, 2007, В.В. Макаром. I')•)'*) Специфическая психодинамика синдрома патологического влечении т/м'Оуп объединения различных психотерапевтических техник и делает оптимальным интег ративный подход н наркологии.

I ((‘обходимо создание интегративной траисмодельной психотерапии, обесиечи мающей эффективный комплекс лечебных средств из различных психотерапевт ческих моделей с учетм индивидуальной, психодинамической И нозологической специфики Гмни.иот (ИД Нид, Ю Н Попов, 2002).

С инмчрлцигО мпод<т н« ичпгер.шии и наркологии связана проблема диффг ренциршшнии т ммпгрцнемтчес кот воздейс гмин, замиснщан от гопамиеннн

необходимости пациента в личностных изменен них, а с другой его возможное ¦

тсй участия и реабилитационном |1|)с>1(1чч'г. Психотерапевтическое лечение* начи И

иастся с момента нерпою контакта с пациентом и может продолжаться в течение И

нескольких месяце» или лет. Оно должно присутствовать на всех этапах нарко- И

логической реабилитации: в стационаре, амбулатории (диспансере), реабилнтп- В

циониом центре. В последнем случае такие программы должны носить наиболее Щ

объёмный и интенсивный характер, крайне желательно присутствие элементов В

терапевтического сообщества. И

В отношении организации эффективной психотерапевтической помощи нар- В

кологических больных важно отметить следующее. Подчеркивая настойчи- В

вую необходимость дополнения симптом-ориентированных манипулятивных В

и когнитивно-поведенческих стратегий психодинамическими инсайт-ориенти- В

рованными методами в комплексе психотерапии зависимостей, отечественные В

наркологи до недавнего времени были фактически лишены возможности их В

осуществления. Поэтому крайне важно на настоящем этапе развития проблемы В

формирование специфической психотерапевтической системы профессиональ- В

ног» образования, допуска к профессии, этических принципов взаимодействия В

специалистов с пациентом, критериев оценки и оплаты труда и, наконец, особо- И

го, но ряду моментов не совпадающего с медицинским, психотерапевтического В

менталитета. При выполнении данных условий возможно перевести наркологи- В

чгскую психотерапию из преимущественно симптоматически направленной про- И

цедуры в действительно системную, патогенетически ориентированную форму В

цечебной работы. В

И настоящее время большое внимание уделяют следованию принципам доказа- В

мчи,ной медицины при проведении оценки результатов клинических исследова- В

мий и наркологии, что в психофармакотерапевтических работах уже стало нормой. В

И то же время результативность психотерапевтического лечения наркологических В

вольных оценивается, как правило, произвольно и приблизительно, например, по В

такому показателю, как длительность ремиссии. Н

Выдвигают предложение подхода к оценке психотерапии в соответствии с В

международными требованиями ССР (надлежащей клинической практики). В

Предпочтительность данной процедуры определяют весьма актуальными для оте- В

чественной ситуации требованиями, во-первых, научности проводимого лечения В

и, во-вторых, чёткого и подробного описания проводимых в пределах тех или ¦

иных психотерапевтических методов конкретных лечебных приёмов (руководство I

1СН ССР: «Оценка данных по клинической безопасности: терминология и стан- I

дарты экспресс-отчётности», 2006). I!

Согласно этому руководству оценка эффективности включает: 1]

составление перечня параметров эффективности; 1

определение методов и сроков оценки, регистрации и анализа параметров |

эффективности;

учёт субъективных и объективных признаков улучшения состояния, а также нежелательных явлений в ходе психотерапии.

В соответствии с аналогичными требованиями (составлением параметров безопасности, определением методов и сроков оценки, анализом параметров безопасности, регистрацией нежелательных явлений) параллельно проводится оценка безопасности лечения.

Таким образом, психотерапевтическое лечение оценивается по совокупности объективных (формализованные шкалы оценки симптоматики и её динамики) и субъективных (субъективное изменение психического статуса) признаков, а также* по нежелательным явлениям в ходе психотерапии.

Что касается нежелательных явлений (негативные эффекты, по Б.Д. Карвасир скому. 2007), возникающих в процессе’ психотерапевтического лечения, то раа 1

тчиые авторы определи и п ин шгрилюму. II то же времм Гюлыпинспю ит них «читают необходимым ч<‘тко определить показании и противопоказании к много численным разновидностям психотерапии н целях первичной профилактики шкпх тффектов.

Понятие «нежелательное явление» (ас/иепе е\>еп1),принятое как стандарт в и ишшко-фармакологических исследованиях и обозначающее согласно 1СН (К .'Г ('.’()()(>) «любое неблагоприятное явление в жизни пациента независимо от наличии/отсутствия причинно-следственных связей между проводимой терапией и т.шпмм неблагоприятным явлением», может использоваться и в качестве характеристики переносимости психотерапии.

Специальных шкал, регистрирующих нежелательные явления в процессе пси хотерапии. не существует. В клинических исследованиях эффективности и переносимости психотропных препаратов для регистрации побочных реакций часто ис пользуют структурированную шкалу побочных реакций 11К11 (О. Уп^аЫе,

*Ж7) перечень всех возможных неблагоприятных реакций, распределённых по группам. Каждая нежелательная реакция оценивается по четырёхбаллыюй шкале от «О* до «3». При этом возможна не только объективная (по мнению врача), по и с убъективная (по мнению пациента) оценка общего влияния побочных реакций на жизнедеятельность пациента. Будучи неспецифической по отношению к тем или иным психотропным препаратам или типам побочных эффектов, шкала ПКИ принципиально применима для регистрации тех негативных эффектов психотерапии, которые могут быть выражены в клинических терминах. Для косвенной оценки негативных психологических и социальных последствий психотерапев-

чческого лечения используют соответствующие психологические тесты и шкалы (1-. 1,е1сЬ$еппп§, 2005).

В соответствии с разработанными принципами оценки эффективности психотерапии можно составить приблизительный перечень нежелательных эффектов и холе психотерапевтического вмешательства с возможными путями их коррекции.

Выход из программы лечения после купирования АС. Данное нежелательное явление возникало из-за отсутствия или малого количества эмпатии, несвоевременно проведённой конфронтации. Также это происходило в случае недо-статочной психотерапевтической диагностики и несформированном психотерапевтическом альянсе.

Использование полученных в процессе психотерапии навыков, знаний для формирования негативных стратегий поведения и искажения внутренней картины болезни («я пью и буду пить, так как я больной», «я буду колотьс я, это мой выбор, у меня есть выбор», «долги не отдам, ведь я болен*), включение этих знаний в систему алкогольного, наркоманического либо играного алиби.

Это нежелательное явление ярко проявляется в периоды обострения патологи ческого влечения и только по мере его купирования поддаётся коррекции. М случае возникновения такого нежелательного явления необходимо продолжать подле рживать психотерапевтический альянс и информировать пациента о возможное-! и и необходимости продолжать терапию.

Потеря неры больного в лечение (*я никогда не смогу решить все проблем/.), лучше пить/колотьси/играть*). Данное нежелательное явление возникнет чаще при психотерапевтической ятрогении у больных с алкогольной завис и мостью. Под не ихотерлпептической ятрогенией в данном случае понимает! и такам ситуации, когда ирпч сознательно в беседе с пациентом преувеличивает, акцентирует сомит ичп кие, пс ихические и социальные последствии зло- употреГ|/|епи11 «щнинием (наркотиком), вызывая эмоцию страха. Избежать подобного пгтгншг о нн/тши н ходе психотерапии возможно при при ни'п.ном дошропннии щ мхогер.шеатической помощи, гибкой смене тактики нсмхптерипии. Необходимо избегать прежденремсчшой интервенции или :>кс- пансинного вмешательства.

Рецидив заболевании в процессе активного оказания психотерапевтической помощи после осознания глубинных проблем. Это нежелательное явление происходит при недооценке ресурсов пациента, недостаточной поддержке со стороны врача и преждевременном переходе к этапу проработки актуальных внутриличиостных проблем.

В случае возникновения нежелательных явлений в ходе психотерапии необходимо пересмотреть качество решения предыдущих задач. Ранний переход к очередному этапу, нерешённость более общих психотерапевтических задач ведет к усугублению внутри- и межличностных конфликтов, срыву, рецидиву и, как следствие, к выходу из лечебной программы.

ПРОБЛЕМЫ ИНТЕГРАЦИИ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМУ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Психотерапевтическая работа — неотъемлемая и важная часть реабилитационного процесса в наркологии, по мнению большинства авторов. При этом ситуация в отечественной наркологии «характеризуется несогласованностью и даже поля-ризацией мнений по поводу места психотерапии как метода познания и способа лечения болезней зависимости от психоактивных веществ» (И.В. Белокрылое. И.Д. Даренский, И.Н. Ровенских, 2002). Особое значение эта несогласованность приобретает при необходимости определить место психотерапии в системе реабилитации и, в частности, её стационарного этапа.

Психотерапия — самостоятельный вид лечения, основанный на теориях личности. развития и изменений, подразумевающий критерии показаний и противопоказаний, специальные технические методы, ведущие к изменению психических характеристик пациента.

В любой реабилитационной программе существует проблема соотношения различных подходов, обеспечения комплексности. При этом речь идёт не о простом совмещении в пространстве и времени различных методов. Эффективная реабилитационная программа обеспечивает сочетание, позволяющее максимально использовать возможности данного метода самого по себе и его возможности повышать эффективность других подходов.

Существуют две противоположные тенденции в исследованиях, посвящённых месту психотерапии в системе лечения и реабилитации наркологических пациентов. С одной стороны, любая программа реабилитации больных: алкоголизмом и наркоманиями включает те или иные формы психотерапевтической работы. Вряд ли найдётся специалист в области наркологии, отрицающий пользу психотерапии.

С другой стороны, практически все конкретные вопросы, следующие за общей декларацией о полезности психотерапии, — предмет полемики и далеки от разрешения.

Наркологи, ориентированные на биомедицинскую парадигму, чаще занимают противоречивую позицию по отношению к психотерапии. С одной стороны, она опирается на собственный опыт, говорящий о принципиальном значении для успеха терапии отношений врача с пациентом, доверия, безопасности, надёжности и поддержки. С другой стороны, эта позиция — скептическое отношение к психотерапии как способу лечения наркологических заболеваний. Такая позиция противоречива только на первый взгляд. Её основа - представление о том, что доброжелательная и разумная позиция врача обеспечивает необходимый психотерапевтический эффект и делает избыточной некую специальную психотерапию. Суть психотерапевтических изменений нри этом формирование критичности и появление мотивации к трезвости (солдат»'

типологических предпт пшж утешного наркологического лечении). Таким п1||1,ц|)М. существует более или м('|нч‘ явно представленная позиции: полезность шнхотерапии сочетается с сомнениями н целесообразности психотерапии как

амостонтельном, научном виде лечения, основанном на специфических теори

и. личности и развития.

(>тражение этих противоречий — структура различных реабилитационных про- ||ммм. В их структуре психотерапевтические мероприятия имеют большой удеш. тай нес и представлены обилием различных методик (В.В. Батищев, Т.Н. Дудко. ДИМ). Такой подход опирается на некоторые важные принципы (прямо формулируемые или подразумеваемые). Задачи участия больного в разнообразных тихотерапевтических процедурах — структурирование пространства и времени реабилитационного процесса, обеспечение постоянной вовлечённости нацмен пт н коммуникацию, возможность оказывать непрерывную поддержку, создать пространство для отыгрывания деструктивных импульсов. С другой стороны, использование различных методик позволяет рассчитывать на то, что пациенты, непригодные для одних психотерапевтических подходов в силу особенностей их проблем и нарушений, получат пользу от других методов.

Такой подход доказал свою эффективность. Однако важно отметить, что психотерапия в данном случае — не самостоятельный вид лечения, а некий способ /ффсктивно организовать активность пациента и сам реабилитационный про цесс, обеспечить безопасность, улучшить контакт и взаимодействие с пациентом. 1'аким образом, существует противоречие, характеризующее место психотерапии и реабилитационном процессе. С одной стороны, ориентация психотерапии на ш ихологическое понимание проблем, нарушений и обеспечение изменений, осно- 1миных на этом понимании, теориях личности и изменений. С другой стороны, щ пользование психотерапии как набора вспомогательных методов реабилитации, нключающего фармакотерапевтический, обучающий, социальный, юридический и другие аспекты.

И зависимости от степени осознанности это противоречие может быть продук- 1НШ1ЫМ или деструктивным. В первом случае возникает возможность для организации полноценной и эффективной психотерапии с одновременным исполь-зованием её потенциала для оптимизации реабилитации в целом. Во втором случае психотерапия существует в отрыве от реабилитации, что резко снижает возможности помощи наркологическому больному, либо психотерапия обесце пинается и превращается в эклектичный набор технических способов управления реабилитационным процессом и не учитываются возможности патогенетического компонента в лечении.

Второе противоречие связано с позицией самих психотерапевтов и психотерн нентического сообщества. За редкими исключениями существуют две молярные позиции. Значительная часть психотерапевтов различных модальностей сипни чески относятся к возможности лечения зависимых пациентов. Синдром ищи и мости и ассоциированные с ним личностные и психопатологические расстройства рассматриваются как противопоказания к психотерапии. Попытки лечить щких больных — ошибка. Другая часть психотерапевтов заявляет, что они иллдекн уникальными методами, позволяющими полностью излечивать пациентов, избив мять их от зависимости с гарантией результатов. Несложно увидеть, что такое расщепление полностью отражает структуру самих наркологических пациентов (безнадёжность, беспомощность и фрустрация уравновешены фантазиями безгрн иичного всемогущества. ин ициирующимися с наркотиком).

Описанное расщеп пение существенно влияет на отношение общества, мапиен гон и црофессиошншп и нирнпшн ии к психотерапии зависимостей.

И с амом общем пиле и о вннмние выражено в том. что в отношении психотера пни формируют) и 1и'|»'ипт ИГ1П кие ожидании. На нем4 возлагают такие надежды, какие нс по.1лш аинчя пн другие методы лечении и пн психотерапию других рас сгройеги. С! другой стороны, неспособность психотерапии оправдать эти надежды приводит к её обесцениванию и отказу от реальных возможностей.

Таким образом, расщепление между необоснованным пессимизмом и неоправданным оптимизмом, как любаи архаическая защита, ведёт к искажённому восприятию реальности. Это, в свою очередь, затрудняет реалистическую оценку целей психотерапии в структуре реабилитационного процесса. Частичные достижении, касающиеся преобразования личностных структур и паттернов интерперсональных отношений, не распознаются на фоне глобализированной оценки (достигнуто или нет воздержание от ПАВ).

Другими словами, специфика реабилитации наркологических больных — единственная цель — отказ от вещества, светлый промежуток, ремиссия. Если этот результат достигнут каким-либо образом (убеждением, внушением, кодированием. обучением, лекарственным подавлением влечения), то задача признаётся выполненной, независимо от состояния личностных характеристик, формирующих потребность в веществе. И наоборот, если пациент продолжает употреблять ПАН, реабилитационная работа безуспешна, хотя детальная оценка его личностной динамики свидетельствует о сдвигах в его позиции по отношению к наркотику, уменьшении деструктивных и аутоагрессивных тенденций, увеличившихся возможностях в выражении чувств и в установлении конструктивных отношений.

Гакам позиция очевидна. Драматизм, разрушительность и безотлагательность ниркологических проблем, угроза физическому существованию пациентов не позволяют врачам, занимающимся реабилитацией в наркологии, сохранять такую

покойную, сдержанную позицию по отношению к целям, как в других областях психиатрии. Безусловно, профессионалы испытывают на себе давление расщеп- /Мчшой позиции самих пациентов. Это расщепление подразумевает: всё или ниче- К1. трезвость или зависимость. Вся трудная и медленная перестройка психических с труктур, мучительного и противоречивого личностного развития, инициированного |\ рамках реабилитационного процесса, не признаётся как цель и игнорируется как результат.

;)то позволяет сформулировать ещё одно противоречие, связанное с местом пс ихотерапии в системе реабилитации. — это противоречие между общими и частными. конечными и промежуточными целями психотерапии.

Описанная ситуация приводит к искажению структуры психотерапевтической деятельности. Происходит переподчинение целей терапии, сужается их круг. Психотерапевтическое видение больного и его проблем обедняется. Если можно привести такую аналогию, то мотивационная структура психотерапии обедняется, подчиняясь единственной цели — отказу от вещества, также как обедняется мотивационная структура зависимого пациента, подчиняясь единственной цели - приёму вещества.

В данном контексте приобретает значение ещё одно противоречие — между мотивацией пациента к наркологической реабилитации и мотивацией его к психотерапии. Другими словами, противоречие между доброй волей и мотивацией (главными предпосылками успешной психотерапии), с одной стороны, и позицией паркологического больного — с другой.

Предварительная оценка мотивированности пациентов наркологического ста-ционара к психотерапии показала, что существуют сложные соотношения между мотивацией к трезвости и работе с психологическими проблемами. Были выявлены несколько вариантов.

Часть пациентов ориентирована на отказ от вещества таким способом, чтобы не сталкиваться с болезненными аффектами и переживаниями, от которых больной и защищался, принимая наркотик. Они ориентированы на мере» приятия, блокирующие возможность приёма наркотика (гипноз) и иысту- нающис к.1к могущей пенни» инстанции (* оГ>< гменнмс мотишщии и усииин пациента не имени тичеиин. а слс'дсжатп.ио, исмкти мне рефлексии). Как ии парадоксально, по и каком-то смысле и употребление наркотика, и отказ от поп! иугем наире га (и психотерапевтическом смысле) выполняют сходную функцию изоляцию от контакта с болезненными аффектами или непереносимым дефицитом в психическом функционировании. Можно с ка :»ать, что мотивы к воздержанию и психотерапии находятся, в этом случае, н обратной зависимости. Пациенты даже опасаются, что обсуждение их про блем может принести вред, сделает их менее способными воздерживатьс я сп наркотиков.

В других случаях пациенты демонстрировали мотивацию к психотерапии пена висимо от позиции по отношению к веществу. Одни из этих пациентов вообще не имели цели прекратить приём ПАВ, другие просили помощи в достижении такой цели. Но во всех случаях пациенты давали понять, что психотерапии дли них не связана с проблемой прекращения приёма вещества. Для них психотерапия — возможность заинтересованного отношения к их жизни и проблемам, возможность выражения своих чувств и лучшего понимания своих желаний. Для пациентов важно то, чтобы эта работа не была направлена на решение проблем с наркотиками. По сути дела, ориентированность психотерапевта па избавление пациента от зависимости воспринималась последним как отсутствие подлинного интереса к его личности и его страданиям. Психотерапевт н таком случае для пациента — оценивающая, осуждающая и стыдящая фшура, даже если в его поведении и высказываниях не было и намёка на такую позицию. Психодинамически это означало повторение травматических аспектов взаимодействия пациента со своим осуждающим окружением. Желание пациента — обрести в терапевте необвиняющую и нестыдящую поддерживающую фигуру. Но условие, позволяющее реализовать это желание, отказ терапевта видеть цель своей работы в прекращении приёма вещества. Кроме всего прочего, такая ориентация терапевта на воздержание воспринимаетс я как препятствие к установлению надёжных и длительных отношений, даже* если это специально оговаривалось. С точки зрения пациента, для терапевта исчезнет смысл в работе с ним при достижении ремиссии.

Третья группа пациентов демонстрирует прямо противоположную позицию. Они соглашаются на психотерапию как на ещё одно лекарство. Пациенты г готовностью выполняют внешние требования психотерапевтической работы (обсуждение, самораскрытие, выполнение упражнений), но сохраняют при этом позицию внешнего, невовлечённого наблюдателя, ожидающего, когда же эти мероприятия приведут к исчезновению потребности в нешечтиг. Можно сказать, что психотерапевт и сам психотерапевтический процесс символически некая субстанция, её поглощение производит в пациенте желп емые изменения. Готовность в психотерапии сочетается с отсутствием психо терапевтической мотивации.

Анализ этих и других позиций наркологических пациентов показывает, что /шс них цели психотерапии и наркологической реабилитации могут не совиадлп. и конкурировать. Как минимум для дифференцированных групп место психотори пии в реабилитационном процессе будет выглядеть по-разному. При этом реп. идёт не столько оГ> организационном аспекте реабилитационной программы, сколько 1)5 оешманнемык и неосознаваемых функциях самой психотерапии.

Таким образом, мы имеем дело с противоречием между общими целями психо терапии и реабилипщионном процессе и конкретными целями, релевантными дли данного папист,I

Суп» дела амкпнпнги и и шм, считать ли эти проблемы непреодолимой труд нос! 1.ю или иидеп. п 'мин аипмх противоречиях потенциал дли продуктивного

|ш.шитик. Последний возможность напрямую зимиит от степени осознанности и внимательного анилша выявленных противоречий.

Модель, основанная на таком анализе, может быть охарактеризован;! следующим образом:

психотерапевтическая работа связана единой программой с другими реабилитационными подходами, но при этом сохраняет определённую организационную, пространственную и психологическую дистанцию;

такая арочная связь позволяет психотерапии избавиться от необоснованных и завышенных целей, достижимых только в комплексной программе реабилитации. Освобождение от этих целей позволит избежать фрустрации и скептицизма со стороны самих психотерапевтов и. с другой стороны, позволит ввести в фокус внимания собственно психотерапевтические задачи;

дистанцирование, в свою очередь, также содействует этому, позволяя сосредоточиться на дифференцировании целей излечения, изменения или поддержки.

Такая позиция отвечает запросам пациента и удовлетворяет его мотивацию на длительные лечебные отношения за пределами собственно реабилитационной программы. Речь может идти о психотерапевтических структурах, интегрированных л работу стационарных отделений или реабилитационных центров, но обе-спечивающих преемственную и разнообразную психотерапевтическую помощь и после выхода пациента из этих программ с расширением поля решаемых проблем п поставленных целей.

(;оотжшение вовлечённости психотерапии в реабилитационную программу и дигпшцированности от неё различны в зависимости от решаемых задач и особенней гей пациентов.

Принцип вовлечённости психотерапии реализуется в нескольких позициях. Признаётся маловероятным достижение главной цели — отказа от ПАВ исключительно психотерапевтическими усилиями. Социальные и биологические проблемы. изменения, возникшие в результате употребления вещества, требуют комплексных реабилитационных усилий. В этом смысле психотерапия (часть программы) ориентирована на отказ от вещества и согласование своих усилий по времени, форме и содержанию с другими частями программы. Упрощённо можно сказать, что психотерапия в этом случае ориентирована на коррекцию возникших изменений личности, восстановление способности к конструктивному поведению и взаимодействию и выработке мотивации к отказу от наркотика. Задача психотерапевта — содействие вовлечению пациента в различные реабилитационные мероприятия и обеспечение психологических условий для их успешной реализации. В фокусе внимания находится наркоманическая личность — результат ниве-лирования индивидуальных, ранее сформированных личностных характеристик и формирования новых наркоманических черт, делающих больных похожими друг на друга (М.Л. Рохлина. А.А. Козлов. 2001).

Дистанцированность психотерапии в рамках реабилитационного процесса создаёт условия для собственно психотерапевтического видения пациентов и их проблем, придаёт дополнительные измерения психотерапевтической работе.

В такой позиции психотерапевт ориентирован на глубинные личностные деформации и дефицит в психических структурах, делающих необходимым использование наркотика. В широком смысле, употребление наркотика — одно из последствий существующих психологических проблем.

Психотерапевтические усилия планируются в соответствии с проблемами и препятствиями, возникающими перед личностным развитием больного. Значение такой цели как отказ от наркотика не снижается, но она представлена в опосредованной форме и находится в сложном соотношении с целями личностного развития.

Так, например, формирование мотивации к отказу от наркотика в реабилитационных программах базируется на представлении о том. что пациент делает выбор между стремлением к удоволмтишо I рамрупштельными последетвиими и отказом от удовольствия ради сохранении споей жи:ши. здоровья, социального статуса.

(енность последнего нечто само собой разумеющеечи. Предполагается, что если пациент перестанет избегать пришишия факта разрушительного влияния наркотика на его жизнь, то у него появится шанс сделать выбор. Во многих случаях :>то действительно так и обеспечивает эффективность программ самопомощи. Однако шачительная часть пациентов использует наркотики как элемент аутоагрессишю го поведения. Наркотики ценны именно потому, что позволяют разрушать свою жи:шь, реализовывать парасуицидальное поведение (Д.И. Шустов, Ю.В. Валентин,

. В этом случае указание на разрушительное влияние вещества — не аргумен I и пользу отказа от него. Отказ от наркотика — результат психотерапевтических действий, позволяющих проработать и уменьшить аутодеструктивные тенденции, преобразовать глубинные личностные характеристики, лежащие в основе само разрушительного поведения.

Таким образом, взгляд на пациента как на аддиктивную личность с относительно универсальными характеристиками, дополняет детально структурированная оценка индивидуальных мишеней психотерапевтического воздействия.

Это даёт возможность для более обоснованного выбора адекватных психотерапевтических методов. Все признанные психотерапевтические методы обладают лечебным потенциалом, но включение в реабилитационную программу как можно большего числа методов, или даже всех возможных, нецелесообразно. Соотношение лечения психопатологических расстройств, лежащих в основе аддиктивных нарушений, изменений стереотипов поведения, обучения навыкам или эмоциональной поддержки резко меняется в зависимости от особенностей пациента. Такое видение и понимание больного возможно именно при двойной позиции психотерапевта (члена реабилитационной команды), ориентированной на отказ от наркотика, и одновременно терапевта, строящего индивидуальные отношения с больным поверх пространственных, временных и психологических рамок программы, ориентированного на решение его личностных проблем.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Агибалова Т.В., Бузик О.Ж. Психотерапия в наркологии (обзорная статья) // Российский медико-биологический вестник им. И.П. Павлова. — 2007. — № 2. — С. 90-96.

Агибалова Т.В., ЭповЛ.Ю. Применение мотивационной психотерапии при лечении больных алкогольной зависимостью // Клинико-экспериментальные аспекты общей пято логии: Сб. научных трудов межрегиональной научно-практической конференции / Под ред. 10.10. Бяловского. — Рязань, 2004. — С. 93-96.

Батищев В.В. Опыт адаптации миннесотской модели лечения зависимости в стационар ном психотерапевтическом отделении для больных алкоголизмом // Вопросы нарколо гни. - 2000. - N8 2. - С. 38-44.

Белокрылов И.В., Грюнталь Н.А. Сравнительное исследование личностных хирнюери стик больных алкоголизмом и опийной наркоманией // Наркология. 2006. ГФ» <1.

С. 42-44.

Белокрылов И.В. Общие характеристики личностного предрасположения к зависимом и (гг психоактивных веществ (проблема «преаддиктивной личности») // Вопросы нарколп шн. - 2005. -N«1. С. 48-55.

Белокрылов И.В. Расстройства личности у больных с зависимостью от исихоикнш тих веществ: вопросы типологии и динамики // Вопросы наркологии. — 2004. № N

С. И7-45.

Белокрылов И.IV. Даргмгкий И.Д.. Ровенских И.Н. Психотерапия наркологических боль пых // Рукошшптш но миркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика, 2002 Г. 2. С. 120 171

Блюм Дж. Н( ихшнмпиш'нч киг теории личности: Пер. с англ. М.: Академический про ект; Кк.ггерннГп'р! Дг/ннми мим а, |‘)ЧЧ. С. 224.

Курно М.Е. Вопросы клиники и ж икон'рипии алкоголизма и нснрозон. М.: ЦОЛИУИ, 1481. С. 44.

Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоак-тивных веществ // Лекции по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванна. М.: Нолидж. 2000.

С. 309-340.

Вид В.Д., Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия. СПб.: Речь, 2002.

С. 402.

Дудко Т.Н. Уровни реабилитационного потенциала наркологических больных как основа дифференцированной системы их медико-социальной реабилитации // Вопросы наркологии. - 2000. - № 3. - С. 13-20.

Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных //Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. - М., 2002. - Т. 2. - С. 222-270.

Зыков О.В., Цетлин М.Г. Духовно ориентированные методы лечения наркологических заболеваний // Лекции по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. — М., 2000. — С. 406-411.

Иванец Н.Н., Винникова М.А. Современная концепция терапии наркологических заболеваний // Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. — М.: ИД Медпрактика-М, 2002. - С. 6-24.

Карвасарский Б.Д. Психотерапия: Учебник. 3-е изд. — СПб.: Питер. 2007. — С. 672.

Кернберг О.Ф. Тяжёлые личностные расстройства: стратегии психотерапии / Пер. с англ. М.И. Завалова. — М., 2000. — С. 464.

Кристалл Г. Интеграция и самоисцеление. Аффект, травма, алекситимия. — М.: Институт общегуманитарных исследований. — 2006. — С. 800.

ЛюрссенЭ. Проблема наркомании с точки зрения современного психоанализа // Энциклопедия глубинной психологии: Пер. с нем. / Общ. ред. А.М. Боковикова. — М.: Когито-Центр: МГМ., 2001. - Т. 2. - С. 103-133.

Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе: Пер. с англ. — М., 1998. — С. 480.

Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. — М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 1999. — С 416.

Москаленко 6.Д. Влияние алкоголизма и наркомании на семью: проблема созависи-мости // Качество жизни. Медицина. Пограничные психические расстройства. — 2006. — № 1 (12). - С. 76-82.

Москаленко В.Д. Аддиктивные процессы в семье и проблема созависимости // Психическое здоровье. — 2006. — № 10. — С. 30-35.

Мучник М.М. Психотерапия шизофрении (обзор литературы) // Форум психотерапии. - 1998. - № 1. - С. 5-22.

Психология и лечение зависимого поведения / Под ред. С. Даулинга; Пер. с англ. Р.Р. Муртазина. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — С. 240.

Психотерапия: новая наука о человеке: Пер. с нем. / Под ред. А. Прица. — Екатеринбург: Деловая книга: М.: Академический проект. 1999. — С. 426.

Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. — М., 2001. — С. 208.

Тхостов А.Ш.. Грюнталь Н.А., Елшанский С.П., Белокрылов И.В. Дефицитарность внутреннего контроля у больных опийной наркоманией // Сб. науч. статей: «Психологические аспекты зависимостей» / Под ред. А.Ш. Тхостова. С.П. Елшанского. — М.: Научный мир, 2005. - С. 6-15.

Шустов Д.И., Валентик Ю.В. «Несуицидальное* аутоагрессивное поведение при алкоголизме // Вопросы наркологии. — 2001. — № 4. — С. 32-43.

Фрейд 3. Лекции по введению в психоанализ. — М.; СПб.. 1922. — Т. 2. — С. 286.

Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В., Юстицкис В. Семейная психотерапия. — СПб.: Питер, 2000. - С. 512.

Ашкеахеп N.. В1аск ОЖ РегеопаИсу <И$огс1еге / 1п1го<(ийогу Тех1Ьоок оГ рхус.ЫаИу. АгИп^оп. 2000. - Р. 457-489.

ЬекЬзепппя Р. Аге р$усЬос1упапнс апс! р$усЬоапа1у11с сЬегар1е5 еРГесйуе?: А геу|е\у оГетрМ- са1 <1а1а // 1п1.). Р5усЬоагш1. — 2005. — N 86. — Р1. 3. — Р. 841-868.

Ргех$тап М.А.. Кут1$$1$ Р.. НаиЬеп К. Сгоцр рзусЫлЬегару Гог асЫехсеШз сошогЫг! (ог киЬя1апсе аЬихе апс( р$усЬ\а1пс ргоЫетх: а гоЫ1<та1 соп$иисиот81 арргоас!» // 1т. ^ Сгоир. РхусНотНег. - 2001. Уо1. 1.-Ы51. Р. КЗ 100