Глава 11Реабилитация наркологических больных

В Российской Федерации накоплен уникальный опыт оказания наркологической реабилитационной помощи в учреждениях Министерства здравоохранения и социального развитии. Министерства образования, в коммерческих наркологических центрах, общественных и религиозных организациях и сообщестних.

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОСНОВНЫЕ МОДЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Исторические аспекты реабилитации

Понятие «реабилитация» приобрело самое широкое распространение во время Второй мировой войны. С этого времени его пили использовать в сфере деятельности институтов здравоохранении и социального обеспечения, всё больше насыщая медико-соцнл/н.ным содержанием. Понятие «реабилитация» вызывало споры и диимет рально противоположные суждения. В то же время лит иистичп кое понимание слова и его происхождение ни у кого не ш.мыиаии сомнения. Оно происходит от лат. гекаЫШаНо — «посстапоит-ние способностей» (те— приставка, обозначающая «шкюГшонлгние. повторность действия», НаЬИЬ — «способность»).

Несмотря на определённые разногласия в трактонке ггонншн «реабилитация» во всех странах а него постепенно ннчлли пммдм вать медицинский, психологический и социальный смысл. I Пиишец, в 1%9 г. оно получило международное признание и было прими ш ВОЗ. В частности. ВОЗ определила «реабилитацию* как «комГшни ропщите и координированное применение медицинских, тихими гических, социальных, педагогических и профессиональных мерой риитий дли подготовки и переподготовки (переквалификации) нндшшдуумн ни оптимум его трудоспособности».

И 1467 г прпшжщии IX Совещания министров :*/ф<ш<м>я|)Ш1гнш1 и пишмшшго оГнмпечения социалистических стран было отмече

по: «Реабилитации и гоцинлиггичгпшм оГнцссгнс есп.

В отечественной психиатрии, а со второй половины XX века и в наркологии отмечают постоянный интерес к проблемам реабилитации (особенно трудовой) не только больных с хроническими психическими расстройствами, но и больных наркологического профиля. Ещё на рубеже Х1Х-ХХ веков предлагали лечить больных с алкогольной зависимостью не в психиатрических больницах, а в специальных лечебницах, имеющих трудовые мастерские и обеспечивающих длительные сроки содержания. Л.С. Минор (1897) и А.М. Коровин (1901) предлагали создавать в России лечебницы для больных алкоголизмом подобные тем, что существовали в Англии, Германии, Швейцарии, в которых успешно использовали трудовую терапию, больные откладывали часть заработанных денег, имели право оставаться в качестве временных рабочих. С.С. Корсаков (1900) отмечал: «Одно из самых сильных побуждений человеческой природы составляет побуждение к деятельности, к знанию» и «...бесцельное времяпровождение ведёт к отупению*». На базе Московской психиатрической лечебницы им. Соловьёва в 1920-1921 гг.

А. Гкляровский организовал трудовую терапию. Тем не менее в России лишь с 30-х годов XX века начали широко использовать модель трудовой занятости больных на этапе лечения. В частности, в 1930-1935 гг. И.В. Стрельчук организовал рабочие места на деревообрабатывающем заводе для больных алкоголизмом на время лечения в больнице. Приобретаемый опыт в области использования тру-довой терапии постепенно изменил отношение врачей-психиатров ко всей системе лечения больных и потребовал от них особого внимания и иной творческой направленности. Об этом особенно хорошо писал ещё С.С.

С1932 г. в Советском Союзе по инициативе В.А. Гиляровского начали создавать дневные стационары — промежуточное звено между больницей и диспансером. В лечебно-трудовых мастерских для психических и наркологических больных использовали дифференцированный подход к организации трудовых процессов, поэтому создавали цеха разного профиля — столярные, слесарные, швейные, картонажные, сапожные и пр. При этом преследовали две цели: использование труда в качестве лечебного фактора и приобретение больными новых трудовых навыков и профессии с последующим их трудоустройством. Очень важно отметить: перед трудовыми мастерскими не ставили задачу — быть доходным предприятием. Чаще всего они были маломощными и получали дотации от государства. Перед мастерскими также не ставили задачу обязательного выполнения производственного плана. Всё подчинялось интересам лечения и трудовой реабилитации.

В XX веке в СССР и России самый значимый вклад в разработку и реализацию идей реабилитации психических и наркологических больных внесли

С. Корсаков, В.А. Гиляровский, Ф.Ф. Рыбаков, А.А. Токарский, Л.С. Минор.

М. Коровин, П.В. Кащенко, И.В. Стрельчук, Э.А. Бабаян, Д.Е. Мелехов. М.М. Кабанов, И.Н. Пятницкая. Н.Н. Иванец, Ц.П. Короленко. И.Я. гурович.

Н. Козырев, В.И. Ревенко. З.Н. Болотова, Н.Г. Осташевская и др.

Концепцию реабилитации психических и наркологических больных продолжают формировать и развивать. Задачи, принципы, методы и формы реализации факту ип ни рлшпму /|.1/«с (|)«7(и нрофе< с нотшш одной мг/шцшккоН смени ллмннти. По мнению ММ Каманина (19Н0), ннссшего значительный вклад и научную разработку проблем отсчестненной реабилитологии, «реабилитацию психических больных понимают как их ресоциализацию.

В отечественной наркологии термин «реабилитация* начали употреблять с 70-х годов XX века. До этого времени в основном использовали понятие «лече иие», подразумевая реабилитационный процесс. При этом настойчиво внедрили принцип комплексности, включавший медикаментозное лечение, психотерапию, физиотерапию, культуротерапию, трудотерапию, работу с семьёй и пр.. и пришит многопрофильности, предполагающий обслуживание наркологического больно! о врачами и другими специалистами разного профиля. Ещё в 1949 г. И.В. Стрельчук писал: «Задачи, стоящие перед врачом, ведущим наркологическую работу, должны включать комплекс мероприятий социального и лечебного характера. Нарколог должен широко использовать в своей работе консультации врачей-соматикои для выявления соматических заболеваний у наркоманов... В своей работе нарколог должен использовать активные методы лечения (психотерапию, физиотерапию, культуротерапию, трудотерапию, фармакотерапию и т.д.). Серьёзное внимание должен уделять врач-нарколог оздоровлению социально-бытовых условий больного. Жёны и родственники наркоманов также должны быть привлечены к проти- вонаркотической работе и стать активными помощниками врача-нарколога в доле восстановления здоровья больных с помощью организации здорового быта, нормальных условий в семье». И.В. Стрельчук подчеркивал: «Не следует лишь забывать, трудотерапия не должна вытеснять другие методы лечения, и одновременно с трудотерапией должен быть максимально использован весь арсенал активных методов лечения (физиотерапия, психотерапия, культуротерапия и т.д.)». Эти идеи И.В. Стрельчука имеют принципиальное значение и в настоящее время.

И.П. Пятницкая в одной из первых отечественных монографий, посвящённых наркоманиям (1975), описывая этапы восстановления больных наркоманией (период первой адаптации — этап неустойчивого равновесия, адаптации на новом, ненаркотическом, ремиссионном уровне), отмечала необходимость внедрения н практику продолжительного (1-2 года) лечебного процесса.

В официальных документах Минздрава СССР термин «реабилитации» дли наркологических больных начали использовать с 1976 г. Его применение обнлру живают в самых первых нормативных актах, на их основании впервые и мировой практике здравоохранения, в основном благодаря организационной деятельное ш и идеям Э.А. Бабаяна, начали создавать специализированную наркологическую службу СССР. В частности, в «Положении о враче участковом психиатре мирно логе», утверждённом 19.03.1976 г. министром здравоохранения СССР, отмечено «Психиатр-нарколог проводит мероприятия по социальной и трудовой ренГш литации больных алкоголизмом и наркоманиями, оказывает социально-быт иую помощь». И «Положении о наркологическом диспансере», утвержденном 20.08.1976 (. минис тром здравоохранения СССР, подчёркивалось, что наркологи ческий диспашер ос ущепнлиет «мероприятия по социальной и трудовой реабилм тации больных ишниоии смом, наркоманиями и токсикоманиями*.

11ри лечении больны» алкоголизмом. наркоманиями и токсикоманиями не их» атр нлрколо! должен 'или преимущественно руководствоваться двумя Приказами

М.1 СССР: от 23.03.1976 г. № 247 «Об утнсрждении обязательных минимальных курсом лечения больных хроническим Ш1КОШЛИ.ЧМОМ» и от 19.04.197Н I-. №388 «Об утверждении обязательных минимальных курсов лечении больных наркоманиями и токсикоманиями». Эти приказы определяли основные принцииы, методы, этапы лечения и реабилитации.

Необходимо подчеркнуть: обязательные минимальные курсы лечения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями представляли первый отечественный стандарт лечения и реабилитации наркологических больных. Внедрение их в наркологическую практику обеспечивало реализацию государственных гарантий населению по оказанию качественной медицинской, психотерапевтической и социальной помощи, а также защищало интересы больных как потребителей медицинских услуг.

Г.В. Морозов и Н.Н. Иванец (1983), используя в качестве основы упомянутые приказы Минздрава СССР, предложили «программу лечения и реабилитации больных алкоголизмом». Они выделили общие положения программы. В ней четко прослеживалась динамика постепенного перехода от сугубо лечебных мероприятий к реабилитационным, хотя авторы не описывали, в чём должна с оп оить реабилитация, каковы её специфика, методология и т.д. Однако это уже был один из первых шагов в признании необходимости использовать реабилита-ционное направление в наркологии.

Изучение опыта лечебно-реабилитационной работы наркологических отделений при промышленных предприятиях и в системе лечебно-трудовых профи-лакториев позволило многим авторам утверждать, что процесс реабилитации должен быть дифференцированным, т.е. соответствующим клиническим особенностям заболевания, степени физической, личностной и социальной деградации. 11одчеркивали, что лечение и реабилитацию необходимо осуществлять поэтапно в соответствии с приказами Министерства здравоохранения СССР № 291 и № 387.

Т.Н. Дудко, В.Е. Пелипас, В.И. Ревенко (1998, 2002) отмечали: реабилитация — это не только освобождение больного от болезненной зависимости, но и возвращение его в семью, общество, где он вновь будет способен выполнять свои социально полезные функции гражданина, члена семьи или трудового коллектива и пр. Авторы выделили некоторые принципы медико-социальной реабилитации: добровольность, комплексность (бригадность), единство медико-биологических и психосоциальных методов реабилитации, преемственность (этапность), доверие и партнёрство, долгосрочность, интегративность, отказ от патернализма.

Н.Н. Иванец, М.А. Винникова (2002) предложили концепцию терапии наркологических заболеваний, выделив основные принципы: добровольность, максимальную индивидуализацию, комплексность и отказ от употребления ПАВ. При этом авторы обозначили мишени и уровни воздействия: биологически ориентированное (медикаментозное) лечение (дезинтоксикационное, симптоматическое), психологически ориентированное (суггестивные, поведенческие, игровые, гештальт-терапия, экзистенциональная терапия, комбинированное и др.) и социально ориентированное воздействия, предусматривающие усилия по реадаптации, восстановлению профессиональных навыков или обучение более простой профессии.

Реабилитация в наркологии — это сложная медицинская, психологическая, социальная и духовная система, направленная на восстановление физического, психического, социального и духовного здоровья наркологического больного, его

личностного и тцишп.пии! гытусои. М его до л опт реабилитации и нарколо! ни н| на парадигме межят цнплинарного едит та Ьиологической, социальной

и духовной сущности человека, изменяющейся И деформирующейся И результате тболеваиин и способной к восстановлению при реализации медико-социальных программ реабилитации. Система реабилитации последовательно использует ноптапивителышй потенциал реабилитационной среды, реабилитационных про грамм и технологий в их взаимодействии и в соответствии с поставленной целью, ыдлчами, принципами реабилитации и особенностями индивидуального реибили тационпого потенциала наркологических больных.

В 1999 г. была создана Концепция комплексной активной профилактики и рел билитации в системе Министерства образования Российской Федерации, ангоры которой (Т.Н. Дудко. Н.В. Вострокнутов, А.М. Басов, А.А. Гериш, Л.А. Кончи.ни кони, Г.Н. Тростанецкая) предложили единый комплекс образовательных, счцч лльнмх и медицинских мероприятий в рамках решения задач первичной, вторим мой и третичной профилактики. Одна из основных задач комплексной активной профилактики и реабилитации заключена в решении проблем реабилитации (тре тичной профилактики), направленных на предотвращение срывов и рецидивом заболевания среди несовершеннолетних и молодёжи, прошедших лечение или рем билитацию по поводу наркомании и вернувшихся в образовательные учреждении. Ьмла предложена система наблюдения, контроля, психологической поддержки, использования образовательных и медико-социальных технологий, а также план мероприятий по реализации концепции комплексной активной профилактики и реабилитации в сфере образования.

Через год, в 2000 г., под руководством члена-корреспондента РАМН Н.Н. Иванна группой сотрудников НИИ наркологии Министерства здравоохранении Российской Федерации (Ю.В. Валентин, Т.Н. Дудко, В.Е. Пелипас, М.Г. Цет лин и др.) была создана концепция реабилитации наркологических больных и учреждениях системы здравоохранения.

В 2000 г. по заказу Министерства образования России были разработаны, а и 2001 г. опубликованы «Концептуальные основы реабилитации несовершениолет них, злоупотребляющих ПАВ» (Т.Н. Дудко, Ю.В. Валентик, Н.В. Вострокнутов. Л.А. Гериш, Л.А. Котельникова, под общим руководством Г.Н. Тростаиецкой). Реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих ПАВ, авторы рассма гривают как систему воспитательных, психологических, образовательных, меди цимских, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на отказ от ИЛИ. формирование антинаркотической установки личности, её ресоциализацин» и ргин тс-грацию в общество. Было отмечено, что содержание лечебно-реабили ч ациошюго процесса определяют не только заболеванием, спецификой работы младшею, среднего и старшего школьного возраста, но и возрастом начала формировании и развития болезни. Впервые в работе используют концепцию индивидуальною «реабилитационного потенциала» и «уровней реабилитационного пон-нпил/ы» наркологических больных, разработанную Т.Н. Дудко (1999).

Наркология, вышедшая из психиатрии в 1975 г., остаётся преимущественно психиатрической дисциплиной, составляя с ней в клиническом, социальном и правовом плане единое целое. За тридцатилетний период своего «незавш имот. существования отечественная наркология оформилась в развитую сиециали ш рованную службу, располагающую мощной сетью лечебно-профилактичес ких учреждений, квалифицированным кадровым потенциалом, системой профессии пальмой подготовки и г.д. Одновременно обозначилось детерминированное мрак тикой сближение иарколо! ни с социальными науками (психологией, меда пн икой. социологией, I <1||1111М1.иой философией и др.). Активно реализуют тенденцию создании соГнщемнош нотнийпого аппарата, профессиональной терминологии

шоп ленные нншнн шмиолшот сегодня сформулировать и систематизирован, шш* • •—«и«1Г11пцп« ппгпияинПШЛМЛ ЫЩЬНЫХ

основные принципы реабилитации наркологических больных, используя сие темный подход к анализу данной проблемы как одного из методов современного научного исследования.

Основные модели реабилитации

В настоящее время в наркологических реабилитационных учреждениях Западной Европы, Америки, Канады, Австралии и России получили распространение несколько следующих основных реабилитационных направлений:

Миннесотская модель стационарной и амбулаторной 12-шаговой реабилитационной программы, группы само- и взаимопомощи (АА. НА, Ал-Анон, Алатин и др.);

терапевтические сообщества;

организация наркологических реабилитационных направлений в структуре разных конфессий;

семейные клубы трезвости.

МИННЕСОТСКАЯ МОДЕЛЬ СТАЦИОНАРНОЙ И АМБУЛАТОРНОЙ 12-ШАГОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ

Миннесотская модель стационарной и амбулаторной 12-шаговой реабилитационной программы и общества «Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы* берут своё начало с 1935 г. (США). «Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы» — это общественные организации, объединяющие мужчин и женщин, для которых наркологическое заболевание стало основной проблемой. Их личностную и социальную реадаптацию и, следовательно, реабилитацию осуществляют благодаря последовательной реализации 12-шаговой программы. Принципы данной программы используют в 80% лечебно-реабилитационных центров для больных с разными формами зависимости в США и в 50% центров аналогичного профиля в Западной Европе. В России общество «Анонимные алкоголики» существует с 1987 г., т.е. уже 20 лет, а «Анонимных наркоманов» начали создавать со второй половины 90-х годов. На 2007 г. движением охвачено 110 городов Российской Федерации, функционирует более 350 групп, в Москве — 36 групп АА, в Московской области — 4 группы (1 группа на 400 тыс. жителей Москвы и Московской области). Это движение широко распространено и в странах СНГ (Украина, Белоруссия, страны Прибалтики).

Содружество «Анонимные алкоголики» родилось в Акроне (штат Огайо, США) в результате встречи в 1935 г. двух безнадёжно больных алкоголизмом людей — хирурга Боба (Роберта) Смита и бизнесмена Билла (Уильяма) Вилсона. Принципы «Анонимных алкоголиков» были в основном позаимствованы из религии и медицины, а некоторые идеи, определившие стратегию сообщества и сам успех, основаны на практическом опыте алкогольной зависимости первых организаторов движения. Опыт содружества был описан в книге «Анонимные алкоголики», с тех пор являющийся основным текстом для освоения и практического применения. После публикации книги в 1939 г. врачи и служители церкви поддержали это движение и способствовали распространению его идей. Двенадцать традиций «Анонимных алкоголиков» впервые были опубликованы в 1946 г. и одобрены на Первом съезде «Анонимных алкоголиков», прошедшем в Кливленде в 1950 г. С 1949 г. начали создавать наркологические больницы и клиники, в основу реабилитационных программ была положена методология «Анонимных алкоголиков». Одна из про-грамм клиники в Хазелдене (штат Миннесота) получила название Миннесотской. В последующем она была апробирована в других клиниках, приобрела заслужен- ный авторитет и получила широкое распространение во всём мире.

Идеологию и концепцию «12 шагов» также используют для оказания помощи семьям наркологических больных: Ал- и Нар-Анон - для супругов наркологичес

ких больных, Алатии группы общении дли подростков и I семей, зависимых от алкоголя или ин))К1>‘1 икии К своей работе сообщества руководствуются \2 шагами и 12 традициями, а также несколькими основными принципами: добровольность, честность, полный отказ от употребления ПАВ (алкоголя и наркотикой), регу-лярное посещение групп «Анонимные алкоголики* и «Анонимные наркоманы*, с истематический контакт с наставником (спонсором) — опытным членом группы, давно работающим в программе и находящимся в ремиссии не менее одного года Программу «12 шагов* рассматривают как одну из последовательных психото рапевтических систем, благодаря которой больные добиваются эмоциональной, психической и духовной зрелости, это обеспечивает стабильную социальную и личностную реадаптацию. Движения «Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы*. Ал- и Нар-Анон, Алатин не связаны с каким-либо вероиспонедини ем, сектой, политической группой или организацией, не участвуют в полемике по каким бы то ни было вопросам, волнующим общество. Членство в них добровольное и бесплатное. Данные организации существуют на добровольные пожертшжа пия своих членов.

Путь личностного восстановления и ресоциализации по программе «Аномимн ы х алкоголиков* и « Анонимных наркоманов» можно рассматривать как постепенный переход от статуса неудачника и психически нездорового, зависимого от ПАВ до освободившегося от своей зависимости и успешного человека, способного выполнять семейные и социальные обязанности. В первых трёх шагах «12-шаговой* программы преодолевают присущее наркологическим больным отрицание болезни (анозогнозия) и признают значение внешней силы, не обязательно Бога в религиозном понимании (христианском, мусульманском или другом), но обязательно духовной силы коллектива, духовного единения группы, помогающей преодолеть патологическую зависимость. Движение сообществ может создать новое лонимл ние жизни у многих своих участников при условии, если они стремятся избавиться от своего недуга и качественно улучшить свою жизнь.

Следующие, 4-11-е шаги требуют от больного не только чистосердечного переосмысления своей жизни с алкоголем/наркотиком, душевного катарсиса, но и покаяния, смирения и возмещения причинённого людям ущерба в период злоупотребления ПАВ. Это тяжёлый для больных труд, требующий изменения многих мировоззренческих позиций, морально-этических принципов и собственного поведения. Очень часто больные не в состоянии сделать эти шаги и им приходится, л лучшем случае, остановиться, а порой и выйти из программы. Однако именно при последовательном совершении этих шагов больные приобретают знания и опыт. коренным образом изменяют отношение к себе, обществу, труду, жизни, формируется способность контролировать своё поведение и преодолевать болезнь.

Последний, 12-й шаг — логическое завершение очень трудного пути, когда и конце реабилитационного процесса наступает зрелость и ответственность. способ ность отвечать за свои поступки и помогать другим больным, поскольку, помогли другим, больные укрепляют собственные силы, стабилизируют жизнь беа ИАН. поддерживают состояние выздоровления, укрепляют волю и умение нропшмто ять соблазну употребления алкоголя или наркотиков.

Таким образом, программа «12 шагов* — совокупность духовных по своей < ути принципов, воплощающихся в стиль жизни больного, позволяющих изблшп м Н III пристрастии к алкоголю или наркотику и стать социально полезным человеком

Традиции сообщества«Анонимные алкоголики*

Двенадцать традиций определяют функционирование сообщества, ноклаынлн. каким обратом •Анонимные алкоголики* и другие аналогичные организации сохраняют пю»‘ гцчш нш н с троит отношения внутри себя и с окружающей сопи альной средой Приоритет отдают коллективу, его единству, но ценят и каждого участника шпГнип нш, гг о нндннндуальиость. Никого из членов «Анонимных алкоголи кон» нельзя нака:тп. ими т к точк и. и.< I руины, однако. при исей демократичности отношений, псе оГ>н;ыпы (оЫподлп. принципы «Анонимных алкоголиков» и трудиться над нынолнепием программы, обеспечивающей достижение индивидуальной и коллективной цели ны ндоронлонин.

Воздержание от употребления ПАВ в группах «Анонимных алкоголиков* и «Анонимных наркоманов» достигают благодаря заботливому и понимающему отношению к больному со стороны друзей по несчастью. Чем больше больные алкоголизмом и наркоманией теряют контроль над своей зависимостью, тем чаше они встают в позу, убеждая окружающих в обратном. «Анонимные алкоголики* противопоставляют данной тенденции свои духовно-религиозные традиции, определяя для членов общества основы повседневной жизни, а затем, помогая им признать факт собственного страдания от алкогольной (наркотической) зави-симости, убеждают в потере власти над своим поведением вследствие пагубного пристрастия к алкоголю (наркотику) и в неспособности самостоятельно управлять своей жизнью.

Движение «Анонимных алкоголиков» и «Анонимных наркоманов» компенсирует характерную для аддиктов ослабленную или неразвитую способность управлять собой и способствует их разубеждению в том, что человек способен управлять своей жизнью в одиночку. Восполняют недостаток самоуважения, приближая к решению связанные с этим проблемы в межличностных отношениях. Программа позволяет также работать с эмоциональной сферой больных, побуждая их делиться историями о том, как они стали жертвами своего пагубного пристрастия.

Необходимо отметить, что идеологию программы «12 шагов» успешно используют в группах людей с разными формами нехимических зависимостей. На её основе были созданы «12 шагов» и «12 традиций» для больных с наркотической зависимостью, игроманией и другие сообщества, например: «Анонимные игроки», «Анонимные курильщики», «Анонимные переедающие» (группы для тех, кто не может контролировать свое отношение к пище: переедают или почти ничего не едят), «Анонимные транжиры» (группы для ониоманов, то есть лиц с аддикцией к бессмысленной трате денег), «Анонимные сексологи» (группы общения для женщин и мужчин с навязчивым пристрастием к сексу) и др.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СООБЩЕСТВА

По мнению многих специалистов в области реабилитации, терапевтическое сообщество — самая эффективная организационная структура оказания медицинской, психологической и социальной помощи наркологическим больным. Существует несколько основных вариантов терапевтических сообществ — профессиональные, полупрофессиональные, религиозные, традиционные непрофессиональные. В России эти направления реабилитации используют в эклектических вариантах, их основная задача — создание терапевтической (реабилитационной) среды для зависимых от алкоголя или наркотиков. Для обеспечения планомерного функционирования терапевтических сообществ необходимы высококвалифицированные кадры и умение специалистов работать в единой наркологической бригаде (команде). К сожалению, в настоящее время наркологическая служба России не располагает такими возможностями, но выбранный путь создания и тиражирования терапевтических сообществ обнадёживает. Утверждённые Приказом министра здравоохранения Российской Федерации № 500 протоколы ведения больных «Реабилитация больных наркоманией» (2003) могут сыграть решающую роль в этом направлении.

В настоящее время к самым авторитетным относят: ОауЮр. Бтапоп. Ыагсопоп, Мопнг, А1тего, РЬоетх Наш и др. Организованы и успешно функционируют Всемирная федерация ТС и Международная ассоциация терапевтических сообществ.

Ко тех п|М1ых дсцм 'п.шн н. гср.тевтиче»ких тоГнцепп чаирепмена и обще государственных и поданных на их основе региональных уставах и кодексах.

I) опубликованном «11( ихиатрическом глоссарии» (С111А) дают следующую дефиницию терапевтическою сообщества: «Термин британского происхождении, к настоящее время широко применяемый дли обозначении специально структурированной больничной среды, поощряющей деятельность пациентов н рамках социальных норм. Специальные обучающие методы применяют для преодолении чувства зависимости пациентов, поощрения у них чувства личной ответетш шкм ги и ускорения их социальной реабилитации».

Понятие «терапевтическое сообщество» используют в общем и в специфиче! ком смысле. В общем смысле оно означает любое медицинское, испрямите лмшг или образовательное учреждение, стремящееся улучшить судьбу иаходшцикс н и нём больных с помощью предоставления им возможностей для продуктшшнИ н ответственной работы, для развития их интересов и способностей и, прежде и< сю. для их участия в повседневной деятельности соответствующего учреждении. И сне пифическом смысле «терапевтическое сообщество» обозначает реабилитационное учреждение, использующее в своей практике некоторое характерное количество принципов и методов. Основной задачей терапевтического сообщества можно ечн тать освобождение пациентов от ограничений, связанных с психическим заболева нием, алкоголизмом или наркоманией, чтобы они могли, вернувшись в мир, жить свободнее, эффективнее и более содержательно. Следует обратить внимание: тера певтические сообщества нередко определяют как институты, имеющие основной целью развитие личности и максимально возможную ресоциализацию больных.

Терапевтическое сообщество — одна из самых значимых инноваций в реабилитации больных, страдающих разными формами психических расстройств, зависимых от алкоголя и наркотиков. Реализация гуманистических идей в тера певтических сообществах стран Европы, США и Канады была закреплена к общегосударственных и региональных уставах и кодексах. В частности, в Польше была создана Федерация терапевтических сообществ, имеющая пакет докумеи тов, регулирующих права, обязанности, этические приоритеты и пр. (Уста» чле нов терапевтического сообщества, Нормы и цели терапевтического сообщества. Этические принципы персонала терапевтического сообщества и др.) Исходи из этих документов, пациенты терапевтических сообществ имеют право на получе-ние медико-социальной помощи независимо от национальности, пола, во.фаста, происхождения, сексуальной ориентации, политических взглядов, наличия суди мости, инвалидности и т.д. При этом гарантируют анонимность, уважение чести и достоинства всех членов терапевтического сообщества, доступность нмфор мации о нормах, правилах и методах лечебно-реабилитационных программ. <>вознаграждении за труд членов терапевтического сообщества, об эффективной)! работы терапевтического сообщества. Разрешены контакты с родттвешшкими. детьми, друзьями, свободное пользование средствами, полученными ча работу пи время нахождения в терапевтическом сообществе. Персоналу терапевпгнч мою сообщества уделяют особое внимание: он должен иметь образцовое повеление и ответственность, способствовать оптимальному физическому, эмоциональному, эстетическому и духовному развитию пациентов.

Обращает внимание Этический Кодекс Сотрудника Монара, включающий следующие разделы: развитие и образ жизни сотрудника Монара: тгнчмн ответственность сотрудника Монара; этическая ответственность но отношению к коллегам; этическая ответственность сотрудника Монара по отношению к • поему окружению; и нчес кин ответетисни ость сотрудника Монара по отношению к «Киме ствениости,

движении I ивремемпых терапевтических сообществ наблюдаются некоторые инновации, направленные на адаптацию к потребностям клиентов и мегтиьм

соойщепн. Происходящие изменении ми многом пш.шны с растущим убеждением: самый подходящий способ иширнщенин Г)].иш1их наркоманов к нормальной жизни это их реинтеграция и жиг.и, местных социальных институтов и сообществ. Именно поэтому всё большее ннимание в своей работе терапевтические сообщества стали уделять взаимодействию с локальными социумами, их обще-ственным, культурным и религиозным особенностям, семье, месту работы и школам. Результатом, в частности, стало введение краткосрочных терапевтических программ, возрастание участия членов семьи в реабилитационных и реинтеграци-онных процессах и др.

Терапевтические сообщества для зависимых от наркотиков людей появились в 60-е годы В течение 80-х годов им удалось стабилизировать проводимое лечение и усовершенствовать используемые реабилитационные методы. В данный период наркотики в Европе и США рассматривали в качестве абсолютной опасности, с которой необходимо было бороться. Среди самых известных терапевтических сообществ можно выделить: ОауСор, 5тапоп, №гсопоп. Мопаг, А1тего.

Общие особенности терапевтических сообществ.

Совместно осуществляемая работа по обеспечению жизнедеятельности и функционирования сообщества.

Неформальная обстановка, вместо обезличенных обязательств терапевтическое сообщество предлагает нивелирование формальных психологических барьеров в целях укрепления межличностных отношений.

Квалификационные требования, предполагающие, что больной находится на той стадии выздоровления, на которой он способен участвовать в реализации конкретных программах реабилитации.

Каждый участник терапевтического сообщества берёт на себя некоторую часть обязанностей и отчитывается за их выполнение перед коллективом (в группе или на общем собрании).

Контроль поведения индивида со стороны группы.

Межличностное взаимодействие и обратная связь усиливают и дополняют базисные механизмы реадаптации и ресоциализации; значимых результатов достигают именно в групповом окружении.

Выздоравливающих больных рассматривают в качестве ко-терапевтов, оценивающих и воздействующих на установки и поведение других членов сообщества.

В основе само- и взаимопомощи лежит простая идея: «Помогая другому, мы помогаем себе», в некоторых случаях — это один из лучших способов помочь самому себе.

Постоянная связь с членами семьи реабилитируемых и усиление их участия в реабилитационных процессах.

Социальная (профессиональная, семейная и пр.) реадаптация больных после выхода из терапевтического сообщества.

По своей сущности терапевтическое сообщество — система, объединяющая терапию, воспитание, ресоциализацию и контроль. Групповую и семейную терапию используют как технологию, необходимую для эффективного функционирования сообщества, а последующее трудоустройство — как основной элемент ресоциализации и успешного функционирования в открытом обществе.

Финансирование

Проблема финансирования терапевтического сообщества остаётся одной из актуальных и сложных. В разных странах она имеет свои отличия. Дэйтоп (США, Германия), Синанон (США, Германия), Алмедо (Германия), Эшли (США) существуют за счёт самофинансирования и страховых компаний; Монар (Польша), Феникс-Хаус (Норвегия) финансируются из бюджета здравоохранения; Киско (Финляндия) финансируют муниципальные источники и общественные фонды.

Эффгктипиистк

»ффсктиш1ость работы терипептических сообществ, по мипжю раапых пито- рои. при реализации программы. разработанной н отделении реабилитации парко логически* больны* г зависимостью от наркотиков и токсикомапических средни НИПНИ им. В.М. Бехтерева, отвечающей принципу необходимости и допаточ пости терапевтических воздействий, может достигать 75%.

Профессиональная реабилитация — одно из широко распространённых напраи лений в реабилитации наркологических больных. Это самая эффективная мери, обеспечивающая регулярное участие лиц с химической зависимостью и трудомой жизни общества. Различают программы, ориентированные на поиск рабочих м«ч I, и программы, развивающие профессиональные навыки, программы профреабипи тации внутри и вне стационарных или амбулаторных лечебных учреждений. <>дни из задач реабилитации состоит в реинтеграции лиц, зависимых от ПАИ наркоти ческого ряда, в рынок труда.

Проект «Кон-джоб» в Мюнхене — профессиональная реабилитация ние реаби литационного центра. С каждым больным заключают договор, обеспечивая постоянную занятость пациентов, постепенно восстанавливается их трудоспособность, формируется адекватное отношение к работе, больные приобретают социально полезную квалификацию.

РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В СТРУКТУРЕ РАЗНЫХ РЕЛИГИОЗНЫХ КОНФЕССИЙ

Конфессиональное направление реабилитации наркологических больных существует в большинстве стран. Реабилитационные программы осуществляют внутри и вне религиозного учреждения или в лечебном центре, принадлежащем такому учреждению. В частности, реабилитация в лечебном центре при мечеги Абу Эль Азайем (Египет) включает комплекс процедур избавления от физической и психической зависимости и программу индивидуальных и групповых занятий религиозного характера: чтение Корана, толкование исламских догматов леры, регулярное посещение проповедей в мечети. Близкие к этим организационные формы применяют в некоторых испанских реабилитационных центрах: больные изучают Библию, общаются со священнослужителями, присутствуют на службах в храме, заняты разными видами труда (ремонт помещений, мебели, работа н сельском хозяйстве и пр.). Одна из особенностей подобных реабилитационных учреждений — низкая стоимость программ, так как больные обеспечивают сно<1 существование собственным трудом.

В буддийском монастыре Там Краборг (Таиланд) перед больным ставят некого рые обязательные к выполнению условия: слушать священника, соблюдат ь треа вость, носить положенную одежду, дать клятву Будде или своему Богу об откате от ПАВ. Затем в течение 5 дней осуществляют комплекс процедур, очищающих о|п >1 низм: два раза в день приём трав для стимуляции рвоты и вечерняя парная (шин < использованием трав. Последующие 5 дней больные восстанавливаются, уча< шу ют в хозяйственных работах, оказывают поддержку новичкам. Тсраиеншчес кий курс завершается на 10-й день общим собранием, в торжественной оГншпонке больным напоминают об их клятве Будде и предлагают уйти или остаться и мина стыре.

В России с начала 90-* годов XX века начали создавать наркологичес кие реаби литационные центры и структуре разных конфессий. Подобные центры открыми при Русской приносчинной, католической, англиканской церкви, при му| уш. минских мечетях, буддийских монастырях и др. Всего в Российской Федерации функционирует бонег IНУ таких реабилитационных центров (2007), больший пш>при нршнн панны* монастырях. Существует два направления имбул« торное и Iтациоиарнмс II религиоапых храмах для больных установлены четкий |)11(110|»|Д1>К ДНЯ. )'РУД()»;»1 ;\1И1И )Ч)П 1., ирис'утгпшо па богослужениях, причащение, никняшн' («покаяться .шачит изменить тою жи:шь*), обязательное посеще-ние министерской библиотеки и пр. Предусмотрен!.! ограничения, или запреты. Например, абсолютное воздержание от алкоголя, наркотиков, иногда от курения табака, соблюдение диеты и постов, отказ от мясной нищи (даниый вид продуктов, по словам богослужителей, «разжигает страсти к вину и наркотикам*) и пр.

Согласно мнению большинства священников Русской православной церкви, в основе реабилитации лежат «вера, молитва и труд». Естественно, исходя из этой концептуальной точки зрения, верующему больному легче избавиться от своего пристрастия к алкоголю или наркотикам. Однако известно, что большинство наркологических больных никак не относятся к верующим в Бога. Анализ православной технологии или обряда «изгнания бесов» показывает, что он основан на методиках гипносуггестивного воздействия на коллективное сознание верующих, психодрама-тических приёмах и манипулятивной психотерапии. В обряде используют болезненную рефлексию прихожан, индуцирующих друг друга в процессе «изгнания бесов». Такой подход основан на утверждении священнослужителей, что в основе алкого- лиши и наркомании лежит «бездуховность* и «промысел дьявола». Следовательно, очевиден ненаучный подход к терапии наркологических заболеваний. Реабилитация больных в структуре разных конфессий требует также комплексных светских подходом, на которых базируется ВОЗ и здравоохранение России. Прежде всего, перед направлением в конфессионный реабилитационный центр наркологический больной должен быть обследован в клинике. Цель обследования заключена не только н выявлении психической патологии, но и соматических заболеваний (гепатиты, ВИЧ-инфекция, диабет, заболевания, передающиеся половым путём, и пр.), какпра- ннло, сопутствующих наркологическим расстройствам. Вторым важным принципом должно стать периодическое консультирование (не реже одного раза в месяц) наркологических больных психиатром-наркологом в течение всего периода их нахождения в конфессиональном реабилитационном центре. Третий принцип заключён в обеспечении взаимосвязи с наркологическими диспансерами, преемственности работы в постреабилитациоином периоде, так как по возвращении наркологических больных в открытое общество им необходима медицинская, психокоррекционная и социальная поддержка. Подобный подход позволит не только избежать многих осложнений и быстрых рецидивов болезни, но и будет способствовать качественной социальной реадаптации и стабилизации ремиссий.

СЕМЕЙНЫЕ КЛУБЫ ТРЕЗВОСТИ

Семейные клубы трезвости — сообщество семей, добровольно объединившихся для решения проблем, связанных с болезненной зависимостью от алкогольных напитков. В состав клуба входят лица с зависимостью от алкоголя, а также с созави- симостью (жёны, родители, дети и другие родственники). Основоположник этого реабилитационного направления — хорватский психиатр Владимир Худолин, создавший в 1964 г. первый клуб в Загребе. В настоящее время наибольшее количество семейных клубов трезвости действует в Италии (более 3000), в России — 6 клубов трезвости. Идеология данного направления основана на взаимной поддержке членов клуба, стремлении быть вместе и в радости, и в горе, помогать друг другу всегда оставаться трезвыми.

КОММЕРЧЕСКИЕ НАРКОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

В последние 10-12 лет в России создана широкая сеть приватных коммерческих наркологических реабилитационных учреждений (более 350), использующих некоторые принципы, методики и технологии реабилитации, подробно изложенные в концепции реабилитации Национального научного центра иаркологии Росздрава и в работах Т.Н. Дудко, Ю.В. Валентина и др.

Можно выделить некоторые особенности работы таких учреждении.

Псе без исключении приватные реабилитационные центры подчеркивают и рекламируют имшкую эффективность предлагаемых услуг. 11с1 их утверждениям, излечения достигают у 80-90% наркологических больных. Слот/ «излечение» используют без оговорок и, естественно, без каких-либо каны- чек. Согласно мнению практикующих психиатров-наркологов, подобные данные не соответствуют действительности. Это подтверждает информации, полученная непосредственно от больных наркоманией и их родственников, обращающихся после лечения в таких реабилитационных центрах (клинп ках) за помощью в государственные лечебно-реабилитационные учреждении, в другие коммерческие или конфессиональные центры.

Высокая, явно завышенная стоимость оказываемых лечебно-реабилитаци онных услуг для больных наркоманией и алкоголизмом. Цены варьируют от 2500 до 12 ООО долларов США в месяц. Дороговизна не оправдана эффек тип- ностью проделанной работы. Продолжительность ремиссий в коммерческих центрах не превышает средние статистические показатели государственных наркологических лечебно-профилактических учреждений.

Низкая доступность коммерческих реабилитационных центров в связи с дороговизной оказываемых услуг. Необходимо учитывать, что подавляющее боль-шинство граждан России живут за чертой бедности, а семьи наркологических больных находятся в ещё более тяжёлом экономическом положении и не в состоянии оплачивать услуги коммерческих центров.

В коммерческих центрах не соблюдают стандарты лечения и реабилитации больных наркоманией, утверждённые Министерством здравоохранения России в 2003 г., в частности:

не выдерживают даже минимальные, наиболее терапевтически благоприятные сроки пребывания больных в реабилитационном учреждении (должны составлять не менее 3 мес);

не создают условий для трудового процесса и выработки способностей к регулярному труду (отсутствуют трудовые мастерские или другие условия для трудовой деятельности);

не обеспечивают амбулаторной помощью после выписки из реабилитационного стационара;

не оказывают в необходимом объёме фармакотерапевтическую помощь:

не разделяют наркологических больных по уровням реабилитационного потенциала, что приводит к определённому обезличиванию больных и к нарушению принципа дифференцированной и индивидуальной работы.

Следовательно, затруднена прогностическая оценка потенциальных возможностей каждого больного к продолжительным ремиссиям и выздоровлению, невозможно определить степень курабельности и входящую в её структуру систему ценностных отношений к болезни и лечению. С нашей точки аре ния, это система отношений вместе с реабилитационным потенциалом основные критерии для построения патогенетически обоснованного лечебно реабилитационного процесса, сфокусированного на социальную адаптацию и продолжительную ремиссию.

К заслугам многих коммерческих наркологических реабилитационных цеп тров можно отнести:

хорошие условии содержания больных и малый лимит их наполнения (и среднем !*> 20 человек);

экономическую рентабельность;

о- высокий урчишь личной материальной заинтересованности сотрудников ршГш/шкшжинш* цстрчн н эффективности используемых программ.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ, КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В течение последних 30 лет в наркологии интенсивно развиваются новые взгляды на особенности клинических проявлений, лечения и реабилитации наркологических больных, совершенствуется и обновляется наркологическая терминология, происходит переход от манипулирования мнениями и впечатлениями о больном и результатах лечения к системе четких определений, знаний, основанных на доказательствах. При этом дефиниции и система доказательств базируются на точных исследованиях, проведённых в медицинских учреждениях разных стран (трайловые исследования). Фактически продолжают создавать новый язык общения, понятный не только психиатрам-наркологам, но и другим специалистам, задействованным в системе оказания помощи наркологическим больным, медицинским психологам, специалистам по социальной работе, педагогам. инструкторам по труду и др. Разработка и внедрение в наркологическую практику научно обоснованной терминологии, стандартных технологий, включающих использование унифицированных алгоритмов диагностики и осущест- клсния лечебно-реабилитационного процесса, не только способствуют улучшению ншимононимания между специалистами, но и повышают качество и эффектив-ность паркологической помощи.

Ц Национальном научном центре наркологии Росздрава создано новое научное направление — реабилитология в наркологии как система научных знаний о медико-социальном восстановлении наркологических больных, основанная на современном понимании патогенетических и клинических особенностей аддиктивных заболеваний, оптимальных возможностях терапии, реадаптации и ресоциализа-ции. Разработаны цели, задачи, принципы и условия реабилитации, концепция реабилитационного потенциала, технологии, стандарты, программы. Философия (идеология) реабилитологии основана на парадигме единства биологической, социальной и духовной сущности человека, изменяющегося в результате заболевания и способного к восстановлению при комплексной реализации медико-социальных технологий и программ реабилитации.

Практическое воплощение реабилитологии — реабилитация наркологических больных. В медицине реабилитация — комплексное направленное использование медицинских, психологических, социальных, образовательных и трудовых мер в целях приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне, это восстановление больного как личности и члена общества, возвращение его в семью, социум и к общественно полезному труду.

Под реабилитацией в наркологии понимают максимально возможное восстановление физического, психического и духовного состояния больных, коррекцию или формирование их нормативных, личностных и социальных качеств, способности полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ, вызывающих болезненную зависимость.

В отличие от понятия «реабилитация» под лечением понимают совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процес-сов, развивающихся в больном организме, а также на устранение или облегчение страданий больного человека (например, в наркологии — дезинтоксикация, лечение психотических, постабстинентных, эмоциональных расстройств и т.д.).

Несмотря на существенные различия между понятиями «реабилитация* и «лечение*, на практике при многих заболеваниях, в том числе в наркологии. они представляют взаимосвязанный лечебно-реабилитационный процесс. Реабилитация неотделима от медикаментозного, физиотерапевтического и пс и хотерапентическото нсидеИс ищи. она ними маски па возможно ранних этапах лечении, практически. с нгрнмх контактом больного с медицинским персоналом. Н окно очередь лечение, особенно и наркологии, фактически применяют па исех папах реабилитации, начиная с этапов восстановлении и реадаптации до стаби шпации ремиссии. Интеграции этих близких, но самостоятельных направлений медицины обеспечивает максимально эффективную помощь больному.

И связи с изложенным следует признать правомерность использовании пони тии «лечебно-реабилитационный процесс* вместе с понятием «реабилитации». Лечебно-реабилитационный процесс, или реабилитация, — сложная медико-соцн альнаи система, образующая функциональную целостность, способную к разни гию, интеграции, самодетерминированности и адаптации. Эффективность данной системы во многом зависит от конструктивной взаимосвязи медико-биологичес ких и психосоциальных методов работы с больными, обеспечивающих единство лечебных и реабилитационных мероприятий в условиях стационара (реабилитационный центр, отделение) и амбулатории.

Реабилитация наркологических больных, в отличие от реабилитации больных при других заболеваниях, имеет свои особенности. В результате злоупотреблении ПАВ наркотического ряда у больных формируется собственно наркологическое* заболевание, соматоневрологическая патология, аффективные, поведенческие и интеллектуально-мнестические расстройства, неизбежно возникают значительные нарушения личности — нравственные, мировоззренческие, социальные, ценностной ориентации, степень и направленность волевой регуляции поведении, социофобии и др. Именно поэтому под реабилитацией, или лечебно-реабили-тационным процессом, в наркологии понимают медико-социальную систему, направленную на восстановление физического, психического и духовного здоровья наркологических больных, их личностного и социального статуса. Для достижения цели и решения поставленных задач используют комплекс медицинских, психологических, психотерапевтических, воспитательных, трудовых, социальных мер и технологий.

Реабилитация в наркологии как объект исследования — это относительно автономная система, функционирующая в социальной среде, т.е. в ещё более сложной системе.

Система реабилитации последовательно использует восстановительный потенциал реабилитационной среды, реабилитационных программи технологий в их взаимодействии и в соответствии с поставленной целью, задачами, принципами реабилитации и реабилитационным потенциалом больных.

Реабилитация, или лечебно-реабилитационный процесс, в наркологии имеет мощный понятийный аппарат, отражающий:

контингент, подлежащий реабилитации;

идеологию, концепцию, цели, задачи:

принципы, условия реабилитации и технологии;

организационную структуру наркологических реабилитационных учреждений и основные составляющие реабилитационного процесса в условиях парколи гических стационаров (центров) и амбулаторий;

концепцию реабилитационного потенциала наркологических больных как клиническую основу системного подхода к построению лечебно-реабилити циопмого процесса;

основные диагностические и прогностические критерии реабилитационио го потенциала, клинические, личностные и социально детерминированные ас пекты урстпей реибншпициоинот потенциала:

особеннос ти применении фнрмако и психотерапии я динамике на всех периодах и ч лпих мечеГши рсиГшнитационнот процесса с учетом уровней реабили тационното ишспцшиш (ннн.ш.и и ос ионных с индромом заболевании;

роль реабилитационной с реды и I ипеме орпши.ыцин лечебно ренбнлитици- опного процесса:

стандарты лечения и реабилитации;

правовые и этические аспекты объекта:

программы;

мониторинг и оценку эффективности лечебно-реабилитационного процесса.

Из вышеизложенного следует, что системный подход — методология познания

реабилитации наркологических больных. Образующиеся блоки информации позволяют последовательно осуществлять практическую и организационную деятельность, прогнозировать результат всего процесса, однако при условии, если системный подход будет реализован через прозрачную практическую деятельность.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Цель реабилитации — восстановление физического, психического и духовного здоровья наркологических больных, их нормативных личностных, поведенческих и социальных качеств, способности полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ. Достижение цели предполагает решение стратегических и локальных задач.

Стратегические задачи:

формирование и внедрение единой стратегии оказания лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным на всей территории Российской Федерации, используя Приказ министра здравоохранения Российской Федерации от 22 октября 2003 г. № 500 «Об утверждении протокола ведения больных „Реабилитация больных наркоманией (250.3)“»;

организационно-методическое и нормативно-правовое обеспечение лечебнореабилитационной помощью наркологических больных (амбулаторно-поли- клинической, полустационарной и стационарной);

совершенствование системы планирования, профессиональной подготовки и повышения квалификации кадров здравоохранения;

обеспечение информационного сопровождения особенностей внедрения и оценку эффективности лечебно-реабилитационных программ.

Локальные задачи:

клиническое обследование, установление диагноза, дифференциация наркологических больных по уровням реабилитационного потенциала;

подавление основного синдрома заболевания — патологического влечения к ПАВ с помощью последовательного использования комплекса фармакологических, физиотерапевтических, психотерапевтических и других мероприятий:

нивелирование астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупот-реблением ПАВ;

восстановление коммуникативных навыков больных;

обучение пациентов навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам/алкоголю «нет»;

обучение умению определять предвестники обострения влечения к ПАВ и преодолевать рецидивы заболевания, используя личностный реабилитацион-ный потенциал и помощь лечебно-реабилитационных учреждений;

обучение анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения;

формирование ответственности за своё поведение и здоровый образ жизни;

формирование (или восстановление) навыков систематического груда и учёбы;

стабилизация профессиональных отношений, возобновление положительных социальных контактов;

НСЙГриЛШаЦПН НиркОМИННЧП КОЙ Субкультуры И (‘I1 ИЛИИНИИ 1111 ЛИЧНО) II. II целом, ОСОЗНаНИе И |«П 111111 И<< ЗДОрОВЫХ КОНСТРУКТИВНЫХ личностных качеств:

формирование и .шкрепшчше нормативной ценностной ориентации и пот тинных морально-.пическнх установок;

формирование* реальной жизненной перспективы;

восстановление семейных отношений;

психотерапевтическая работа с родственниками больных, папринленнин ни расширение их знаний о медико-социальных последствиях злоупотреблении алкоголем и наркотиками, обучение навыкам оказания психологической иод держки больным и контролю их состояния в целях предупреждении рециди нов заболевания, преодоление созависимости;

медико-социальная профилактика срывов (однократное или двукратное ужи ребление наркотиков или алкоголя на фоне ремиссии) и рецидивов ааболеии ния;

формирование мотивации на участие в реабилитационных программах и стремления к жизни без ПАВ;

формирование целенаправленной деятельности и повышение нормативных уровней притязаний и социальных интересов;

восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет положительных эмоций при решении личных и социальных задач;

повышение качества жизни наркологических больных, стремящихся пройти программу реабилитации и избежать рецидивов заболевания.

СИСТЕМА ОСНОВНЫХ ПРИНЦИПОВ И ПОЛОЖЕНИЙ ПОСТРОЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

За тридцатилетний период «независимого» существования наркология оформилась в развитую специализированную службу, располагающую мощной сетью лечебно-профилактических учреждений, квалифицированным кадровым потен-циалом. системой профессиональной подготовки и т.д. Одновременно обозна чилось, детерминированное практикой, сближение наркологии с социальными науками (психологией, педагогикой, социологией, социальной философией и др.). Активно реализуется тенденция создания собственного понятийного аппарата, профессиональной терминологии. Накопленные знания позволяют сегодня сформулировать и систематизировать основные принципы реабилитации нарколотче ских больных, используя системный подход к анализу данной проблемы как один из методов современного научного исследования.

Любая социальная система или структура представляет целостное обра-ювинш', основные составляющие которой — люди, их связи, взаимодействия, материалыыи база. Эта система — одновременно и процесс, включающий совокупность ишнмо действующих элементов, образующих функциональную целостность, способную к развитию, интеграции, самодетерминированности и адаптации. Подобное поними пне социальной системы даёт основание утверждать, что реабилитации, ипи аечгп ж (-реабилитационный процесс, — это сложная медико-социальная шгтеми, н «очи рой объекты (больной или группа больных) и субъекты (персонал, рсашпумннмИ лечебно-реабилитационный процесс, материальная база и пр.) реабилитации п.ин днтся во взаимосвязанных субъект-объектных и объект-субъектных отношении* Следовательно, ощм’дслвют объектные (личностные, обусловленные спецификой клиничес кого н социипгнот птуса бсш»ного или группы, контингента Гт/п.пык). субъектные (присущие субъектам :>той системы) и комплексные субъект-обьектиыс ос новные принципы по* троении лечебно-реабилитационного процесса.

Объектные принципы нон роения лечебно-реабилитационного процесса, пре жде всего, онределмии пини и, наркологических заболеваний и приобретенные психосоматические изменения, хирши гриме дли зннисимых от алкоголя и нлрко- тикон. Одновременно они обуслошч-им пщинльнмм статусом б(1льных, их половозрастными особенностями, социальными нормами, доминирующими ценностными ориентациями, индивидуальными особенностями и т.д.

В качестве основных объектных (личностных) принципов построения лечебно-реабилитационного процесса выделены: согласие на лечение, ответственность, отказ от употребления ПАВ, аксиологичность (ценностные ориентации). Реализация данных принципов не только позволяет начать процесс лечения и реабилитации, но и подаёт надежду на положительный результат функционирования созданной системы — на возвращение (реинтеграцию) реабилитируемого больного в семью и общество.

Субъектные (медико-психолого-социальные) принципы осуществления лечебно-реабилитационного процесса

В России начали организовывать сеть реабилитационных центров, постепенно создают условия для перехода от медицинской к медико-психолого-социальной модели оказания помощи лицам с зависимостью от алкоголя и наркотиков. В центре новой реабилитационной парадигмы стоит больной с многочисленными медицинскими, психологическими и социальными проблемами. Анализ международного и отечественного опыта реабилитации психически больных, а также относительно недавних (30-летних) практических наработок в этом направлении специалистов в области клинической и социальной наркологии позволяют выделить субъектные принципы реабилитации наркологических больных:

мультидисциплинарность (бригадность) лечебно-реабилитационной работы;

единство (комплексность) разных медико-психолого-социальных методов работы с больными, дифференцированность оказания лечебно-реабилитационной помощи и внедрение медико-социальных программ с учётом возраста, пола и уровня реабилитационного потенциала больных, сопутствующих наркомании тяжёлых заболеваний (гепатит В, С, ВИЧ- инфекции, эпилепсия, шизофрения и пр.);

этапность (последовательность и преемственность этапов лечебно-реабилитационного процесса):

долгосрочность, основанную на необходимости длительных лечебно-реаби-литационных программ и наблюдения (не менее трёх лет);

интегрированность, предполагающую позитивное взаимодействие государственных и муниципальных структур с общественными организациями и сообществами для реадаптации и ресоциализации наркологических больных;

антипатернализм, который предполагает отказ наркологической реабилитационной бригады от позиций опекунства и благодетелей для стимуляции больных к максимальному выполнению своих обязанностей и ответственному отношению к самому себе и своему образу жизни.

Общие объектно-субъектные принципы осуществления лечебно- реабилитационного процесса

В сложной системе лечебно-реабилитационного процесса составляющие её автономные подсистемы объединены общими принципами, стабилизирующими систему, обеспечивая достижение цели. К таким принципам относят: доверие, партнёрство, подготовку и использование волонтёров из выздоравливающих больных, открытость (доступность и информативность), легитимность.

Таким образом, предложенная система классификации основных принципов и положений осуществления лечебно-реабилитационного процесса наркологических больных представляет методологическую основу целевой деятельности специалистов в области реабилитации.

МИОЛОГИИ ЛЕЧЕБНО РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Ггпн-нис задач реализации реабилитационного потенциала больных пеиз Гм'жмо нрииодит к возникнош-нию блока проблем, имеющих прямое отиошгииг к медико-социальной системе лечебно-реабилитационного процесса. К одной и I них относят вычленение основных реабилитационных технологий, создающих угпония. предпосылки, основания, благодаря которым происходит восстании пение больного: его физические, психические и духовные ресурсы переход»! и I (феры возможного в сферу реального. Технологии оказания медицинской помощи наркологическим больным включают диагностику, медикаментозную терипнт, психотерапию, терапию реабилитационной средой, терапию занятостью, ирги пизацию досуга, социотерапевтические и духовно ориентированные подходы, ничему патронажа и оценку эффективности лечебно-реабилитационного н|ю цесса. Использование той или иной официально утверждённой диагностичп ноИ или лечебно-реабилитационной технологии означает всеобщее признание цене сообразности её применения и свидетельствует о доказанной эффективности и (к'жшасности. В настоящее время в России разработана система стандартизации и здравоохранении, одна из составляющих которой — протоколы ведения больных. Данный нормативный документ включает стандарты профилактики, диагностики и лечения, содержит самую полную и оптимальную информацию о конкретном заболевании: от этиологии, эпидемиологии, особенностей клинического течения до требований к диагностике, лечению, уходу за пациентом, включая самопомощь и набор рекомендаций для членов семьи больного. Всем этим требованиям отвечает ОСТ «Протокол ведения больных. Реабилитация больных наркоманиями» (200.1). н нём нашли отражение основные организационные, методологические, технологические направления, используемые при оказании лечебно-реабилитационной помощи наркологическим больным.

Системный подход к решению задач реабилитации предполагает также внедрение в практику основных реабилитационных технологий, создающих условии, предпосылки, основания, способствующие восстановлению больного, его физи-ческих, психических и духовных ресурсов. Прежде всего, к ним относят организационные. диагностические, терапевтические, психотерапевтические и другие технологии. Подробный перечень лечебно-реабилитационных технологий подставлен в табл. 11-1.

Таблица 11-1. Система основных технологий лечебно-реабилитационного процесса

Технологам Мероприятия

Организационные Создание реабилитационного учреждения и определение функциональных (про

изводственных) обязанностей его сотрудников Создание реабилитационной среды Внедрение в практику периодов и этапов реабилитации

Организация реабилитационной бригады (команды)

Психическое обследование

Психологическое обследование (тестирование, ретестирование, гцннмрм |кие стовой надёжности)

Соматическое обследование

Тералеятжвски*

(лечебные)

Биохимическое, нейрохимическое, электрофизиологи чес* ое, биофжитгмт, молекулярно-генетическое обследование Социологическое обследование Фпрмнкогорлпия

Фи 1жнп|>ш1ия (сауна, массаж, гидротерапия, иглорефлексотерапии и лр) ;>т*1|>ш11|Ы111и« (элек’росон. электрофорез, гальванический воротник. УВЧ, лир

кишит, и Д|>)

ЛпсГиши '|ж шупыу|ш (йоготерапии, ушу I ирония и пр.)

ИММУИ1|||||> Ц1НМ Ациил.,, .МНИ И <|>ИТ)11П|М111Ии

БАД

Диетотерапия Гипокситерапия Ксе ионотерапия ЭСТ Психотерапевтические и Основные направления: психокоррекционные динамическое;

когнитивно-бихевиоральное;

гуманистическое;

системное;

экзистенциональное;

работа с семьей больного

Методики, техники, упражнения, программы (психодрамма, гештальт-терапия, нейролингвистическое программирование, трансаюный анализ, голотропная терапия, танатотерапия, логотерапия, «12 шагов», крейвинг-тералия, кинезиоло- гия, супервизорство и др. Терапия реабилитационной средой Реабилитационные амбулатории и стационары (центров) Терапевтические сообщества (ТС)

Общины

«Дома на полпути», реабилитационные общежития Монастыри, мечети и пр.

Семья

НА, АА, Нар-Анон и др. Терапия занятостью Самообслуживание

Трудотерапия

Учёба

Спорт

Кружки по интересам Аниматерапия Организация досуга Просмотр кинофильмов (преимущественно тематических)

Чтение литературы, прессы

Посещение конфессиональных учреждений

Прогулки

Спортивные занятия, игры (посещение спортивных секций, боулинг, аэробика и пр.) Арт-терапия Рисунок, живопись Лепка

Резьба по дереву Музыкотерапия Аудиовизуальная терапия Танцы

Драмотералия Социотерапевтические Приобретение профессии, учёба Трудоустройство Юридическая помощь Психотерапевтическая поддержка семьи Быотитерапия Косметикотерапия

Имиджтерапия Духовноориентированные Религия

Этика и эстетика жизни

Гуманизм как форма жизненной практики Система патронажа Оценка эффективности ЛРП

Совершенно очевидно, что реабилитационные наркологические учреждения должны иметь условия для реализации медицинских, психотерапевтических, трудовых, профессионально ориентированных, учебных, спортивных, арт-тера- пентических и иных программ. Именно поэтому в реабилитационных стационарах (центрах) исоОхо/цшп имен, медицинский комплекс < фн(нотер.тенжчес ккм и |н ихитсрапенгичесннм подри (делением. Желательно пмдшь производственные (| ТОЛИрПие.СЛеСЛрНЫе, ШНСЙПЫе И др.) МаСГСрСКИе, (еЛЬСКОХОЖНСТНеННие (тепли цы. к'лгиш' хозяйство. грибной цех. садовое хозяйство и пр.), жинотнонодческие (кролиководство, птицеводство, конное хозяйство и пр.) подразделения. Не менее важно иметь изостудию (рисование, ленка, фотография и др.), спортивный и досуговый комплексы, позволяющие реализовать весь объём реабилитационных технологий. Для амбулаторных учреждений обязательно создание условий дли осуществления физиотерапевтических, психотерапевтических, досуговых и спор пенных программ.

Терапия реабилитационной средой

Реабилитационная среда — совокупность организационных и функциональны» факторов, объединённых программой реабилитации. К организационным факти рам относят:

наркологические реабилитационные центры, стационары, дневные стациоиа ры, амбулатории, реабилитационные общежития, терапевтические сообщес тва (Приказ М3 РФ № 76 от 18.03.1997 г. «О наркологических реабшштаци онных центрах»);

позитивно скорригированную семью больного;

сообщества «Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы», Ал-Анон, Нар-Анон.

Места работы, учёбы, досуга могут быть реабилитационной средой, но только если они свободны от ПАВ и если в них создан высокий уровень защищённости больных от влияния наркоманической субкультуры.

Следует иметь в виду: реабилитационная среда — искусственно созданная среда функционирования больных, в ней реализуются программа реабилитации и идеология реабилитационного учреждения, включая систему контроля, поощрения или порицания, ответственности и психологической поддержки, что в значительной степени гарантирует предотвращение срывов или рецидивов заболевания. Реабилитационная среда защищает больных от пагубного воздействия наркома- нической субкультуры и, прежде всего, от потребления наркотиков или алкоголя, н определённой степени моделирует их функционирование в открытом общес тве.

Виды реабилитационных сред:

открытые - амбулатория, сообщества «Анонимные алкоголики* и «Анонимные наркоманы», семья, семейные клубы трезвости и др.;

полузакрытые — дневной стационар, община, реабилитационное общежитие, «дом на пол-пути» и др.;

закрытые — наркологический реабилитационный центр или больница, терн невтическое сообщество, пенитенциарные учреждения, монастыри.

Реабилитационным наркологическим учреждениям желательно иметь условии дли реализации медицинских, психотерапевтических, трудовых (ирофориеншро ванных), учебных, спортивных и многих других программ.

К функциональным факторам реабилитационной среды относя т: персонал реа Оилитационного учреждения, наркологических больных, членов их семей, пигш М1.1Х других лиц (по месту учёбы, работы, из сообществ «Анонимные алммолпии» и «Анонимные наркоманы», Ал-Анон и пр.), комплекс конкретных медицин! ких. психолого-психотераиевтичоских, трудовых, образовательных, воспитательных и прочих мероприятий, объединённых программой реабилитации. И рсмулыше комплексного воздеЙ!твия больной не только восстанавливается фиаичп ни, но и приобретает психологическую устойчивость, новую социальную и духовную ориентации).

И реабилитационной грсдс больной становится мятом нс’сп) коллектива и одновременно членом небольшой группы, объединённой чувствами взаимной симпатии, доверия, безопасности, солидарности, общими интересами, мировоззренческими позициями, религиозной направленностью и пр. Влияние группы на среду реабилитационного учреждения может быть положительным и отрицательным. В последнем случае такая группа конфронтирует с реабилитационной средой центра, обособляется, подталкивая своих членов к девиантным формам поведения, что неизбежно затрудняет реализацию реабилитационной программы. Персонал должен быть готов к работе в стрессовых ситуациях группового противостояния, неизбежно его ожидающих. Далеко не всегда удаётся сдерживать свои эмоции и переживания.

Персонал — основа реабилитационного учреждения. У каждого сотрудника должна быть определена область ответственности и форма отчётности за проделанную работу. Как правило, в реабилитационном учреждении используют методы поощрения, а не тактику негативных санкций. Поощряют инициативу, творчество, стремление совершенствовать профессиональное мастерство. Предоставляют возможность профессионального роста для каждого сотрудника. Создают и поддерживают атмосферу эмоционально приятных взаимоотношений, ощущение безопасности и удовлетворения работой в коллективе. Преследуют цель активизации работы персонала на всех этапах адаптации и ресоциализации пациентов. Для достижения данной цели используют набор следующих приёмов.

Общее собрание персонала реабилитационного учреждения.

Проводят каждые 2 нед. Осуществляют обмен информацией и обсуждают важнейшие проблемы учреждения, а также проблемы, вызывающие раздражение или беспокойство коллектива. Важно, чтобы руководитель принимал в этом участие, приглашал сотрудников к обсуждению, но при этом не играл главенствующей роли. Собрание — это обмен мнениями, но не форум для принятия решения.

Собрание членов терапевтической бригады (команды).

Проводят 1 раз в неделю. Обсуждают динамику достигнутых результатов лечебно-реабилитационных мероприятий и особенностей поведения нар-кологических больных. Очень важно, чтобы в работе принимали участие непрофессиональные члены команды (консультанты, волонтёры), поскольку они проводят больше времени с пациентами по сравнению с профессионалами и могут изложить свои наблюдения, иногда определяющие дальнейшую реабилитационную тактику. Во время проведения подобных собраний руководитель бригады в доброжелательном тоне может поощрять участников высказывать своё мнение и предлагать оптимальные пути решения проблем больного.

Непрерывное обучение персонала.

Высокий уровень профессионализма персонала свидетельствует о качестве реабилитационного учреждения и его функциональных возможностях. Для достижения данной цели могут быть использованы общеобразовательные программы обучения всего персонала или программы для отдельных групп, выполняющих определённую работу внутри или вне учреждения. Желательно, чтобы члены терапевтической бригады владели каким-либо музыкальным инструментом или могли петь, танцевать, рисовать, вести беседу и пр. Однако при отсутствии подобных способностей самое важное чёткое представление персоналом цели и задач реабилитационного процесса, они должны быть доброжелательными и принципиальными, развивать в себе умение легко контактировать с больными и их родственниками, завоёвывать желание пациентов общаться с ними и уважать их. Такой под ход способствует созданию приятной рабочей атмосферы и помогает после донательно и |ффеминно решать задачи всего лечебно-реабилитационного Процесса.

И изложенном коитенме большое значение имеет ппутренняя и внешняя мотивация персонала. Ппутренняя мотивация предполагает личностную заинтересованность н профессиональной деятельности, получение удовлетворения от самого процесса и его результата, возможность самореализации в конкрст ной работе. Если в основе профессиональной деятельности преобладают мотивы социального престижа, величина зарплаты, стремление к продвижению по службе, желание добиться уважения со стороны руководства, превзойти свои» коллег, получать поощрения, премиальные, не попасть впросак, быть н центре внимания и пр., то в этом случае следует говорить о внешних мотивах. Они могут быть внешне положительными или отрицательными. Естественно, внеш не положительные мотивы желательнее и эффективнее со всех точек зрении Псе три мотива представляют мотивационный комплекс. В самом оптимальном мотивационном комплексе, нацеленном на получение конечного результата, преобладают внутренние и внешне положительные мотивы, в основном это они создают удовлетворённость профессией, эмоциональную стабильность и активизируют к работе.

Коррекционное консультирование членов наркологической бригады.

Понятие «наркологическая бригада (команда)» имеет заведомо позитивную окраску как группа, способная решать многие наркологические проблемы на качественно высоком уровне. Руководителя или лидера бригады рассматривают как ответственное лицо, благодаря усилиям которого решают основные задачи реабилитации. Предположительно, любые сложные функциональные взаимоотношения в команде имеют весьма условное отношение к её основной деятельности или реализации программы. Внутрикомандные конфликты зачастую интерпретируют как следствие временного психологического несоответствия её членов или их связывают с личностными особенностями руководителя, не успевающего или не способного нормализовать отношения в коллективе. Каждая функциональная бригада проходит в развитии несколько этапов, но всегда внимание её членов сконцентрировано на лидере и межперсональных отношениях. Условно выделяют три варианта сотрудников — гиперзависимые, гиперсамостон- тельные и смешанный (основной) вариант, встречающийся чаще всего, самый многочисленный.

Практика показывает, что ни одна бригада (команда), независимо от профессионального уровня её членов или типа осуществляемого лидером руководства, не застрахована от кризисных ситуаций. В такой острой обстановке важно выдержать испытание конфликтом и не ошибиться в принятии управленческих или лично» т ных решений. Именно поэтому членам бригады очень важно обучаться умению снимать напряжение и устранять кризисы внутри коллектива. Эту сложную п< нхо коррекционную работу не реже 1-2 раз в месяц проводит внешний консультант (психотерапевт или психолог). Практика показывает, внешнего консулы ан и необходимо менять каждые 1-2 года.

СПЕЦИФИКА ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Использование реабилитационных технологий в открытых, закрытых и иолу закрытых реабилит ационных средах имеет свои особенности и зависит от :тшоп лечебно-реабилитационного процесса. На восстановительном и адаптационном этапах реабилитации преобладают диагностические и медицинские технологии, благодари нм. и первую пчерещ,, восстанавливают физическое состояние больных.

одновременно провод и чп терапевтическую работу, направленную на усиле

миг мотивационномI нпмпопм и участия в реабилитационном процессе. Для :»того широко используют систему п|ыпил поощрении и ритуалом. Известная традиция реабилитационной среды шнош.ижинио «цоленой модели* иди некоего «идеала*, к которому хотелось бы приГмимитьсн или превзойти его. «Ролевой моделью* может быть любой участник коллектива реабилитационного учреждения, в том числе волонтёр (консультант) с большим сроком ремиссии (не менее одног о года). Это могут быть и ЗДЛ, жизненный путь и морально-этические принципы, вызывающие уважение и стимулирующие желание стать лучше, избавиться от своего заболевания и вернуться в социум.

Терапия средой — одна из основных технологий реабилитации. Учреждение несёт ответственность за влияние, оказываемое на пациента другими больными и всем персоналом, стремиться найти позитивное ответное взаимодействие больного со всем коллективом. Именно поэтому важно делать упор на групповой процесс, во время которого больной на собственном опыте и на опыте других больных в группе приобретает коммуникативные навыки и проходит путь выздоровления. В коллективе вырабатывают чувство ответственности за собственное развитие, способность взаимодействовать с членами группы, отвечать за свои поступки, получать удовлетворение от собственных успехов и успехов участников коллектива, удовлетворение от совместной деятельности и ответственности за решение общих задач. Интерактивные обучающие сессии, функциональный (ситуационный) анализ срывов и рецидивов заболевания, девиантных форм поведения, тренинг личностных и социальных навыков, контроль поведения, групповая терапия, выполнение индивидуальных и групповых домашних заданий - всё это методы психотерапевтической лечебно-реабилитационной работы. Естественно, индивидуальные и групповые методы работы имеют свои особенности. В их основе лежит уважение личности больного. Это означает, что он имеет право решать, что вынести на обсуждение в индивидуальных или в групповых сессиях. Возможен вариант, когда индивидуальную сессию проводит один специалист, а с группой работает другой участник реабилитационной бригады.

Режим дня — неотъемлемая составляющая реабилитационного учреждения, превращающая хаотическую жизнь больных вне учреждения в преимущественно структурированную жизнь, естественно, адаптированную к их возможностям. Режим направлен на развитие у больных организованности, дисциплинированности, ответственности, терпеливости, уважения к персоналу и пр.

Исследования техник, методов, направлений и программ в области реабилитации не выявило явного преимущества одного из них. но позволило сделать некоторые выводы, касающиеся реабилитационной среды, конкретных вмешательств и технологий, обеспечивающих конечный успех.

Реабилитационная среда, терапия средой (позитивный эмоциональный климат), включая терапию занятостью, и идеология учреждения играют одну из главных ролей в достижении цели и решении задач лечебно-реабилитационного процесса.

Эффективность функционирования реабилитационной среды зависит от возможностей реализации комплексных программ реабилитации, включающих медицинский, психотерапевтический (психокоррекционный), воспитательный, трудовой и социальный аспекты.

Стабильность функционирования реабилитационной среды во многом зависит от контингента реабилитируемых больных.

В открытые реабилитационные учреждения преимущественно направляют больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала, а в закрытые - с низким и средним уровнем реабилитационного потенциала.

Все виды реабилитационных технологий необходимо осуществлять на высоком профессиональном уровне и способствовать созданию (сохранению) позитивного эмоционального климата реабилитационной среды.

('.остоииие больных ИН ИМХОДО Ш реабилитационного учреждении и основном определнег мориммю итический климат рсаПиличакпоимой среды н период реализации реабилитационных программ.

Функциональная направленность реабилитационной среды и программа реабилитации должны быть сфокусированы на проблемах наркологического больного болезненном влечении к ПАВ. эмоциональном расстройстве, причинах срывов и рецидивов заболевания, личностных и социальных про блемах, духовном и физическом состоянии и пр. Развлекательные, споргик ные, туристические программы имеют значение, если их рассматриваю1! и контексте решения общих задач реабилитации. Праздное времяпровождение в элитном реабилитационном центре, в обычной общине или любом другом реабилитационном учреждении не только не приносит никакого терапевт ческого успеха, но и развивает у больных чувство госпитализма и неверии и возможность выздоровления.

Таким образом, система классификации основных принципов и условий реи бнлитации наркологических больных, система реабилитационных технологий и реабилитационная среда представляют не только методологическую основу целевой деятельности специалистов в области реабилитации, но и обеспечивают необходимую эффективность лечебно-реабилитационного процесса.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЛЕЧЕБНОРЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Реабилитация наркологических больных включает реализацию трёх основных взаимосвязанных периодов (комплексов) мероприятий (табл. 11-2).

Таблица 11-2. Основные периоды (комплексы) реабилитационного процесса

Периоды лечебно-реабилитационного процесса

предреабилитационный | собственно реабилитационный ' постраайипитациониый

Этапы лечебно-реабилитационного процесса

Комплекс предреабилитационных мероприятий

Предреабилитационные мероприятия в условиях амбулатории или стационара включают:

первичное доврачебное консультирование больных и их родственников сред ним медицинским персоналом;

консультацию психолога и специалиста по социальной работе;

специализированное диагностическое консультирование психиатром-парко логом и направление больных в наркологическое учреждение для обе ледов» ния и оказания им квалифицированной лечебно-реабилитационной помощи.

реализацию восстановительного (преимущественно лечебного) :>т;ша ш-чгС) но-реабилитационного процесса — лечение острых и подострых сопоиииН. вызванных хронической (или острой) интоксикацией ПАВ: психотичсиом нарушений, передозировки наркотиков, проявлений наркотического/алко гольного АС, ностлбетииентных расстройств, тяжёлых соматических заболе ваний (острого инфекционного гепатита, туберкулёза, заболеваний, передан) щихен половым пуН'м, и др.).

Комплекс мероприятий осноянои части реабилитационной программы

Основная чпси. лечебно реабилитационного процесса или собственно реаби цитации нврмнмн нчп мп Гмин.ных условно разделена на три взаимосвиаанных пшш: амчгашшнчы!I, чнн'цышншныН и стлбн/нгмционнм^.

Адаптационный этап реабилитации

Мерный :пш1 реабилитации адаптационный, направлен на приспособление наркологических больных к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного стационара или амбулатории. Мероприятия данного этапа имеют преимущественно медико-психологическую направленность. Осуществляют консультирование и обследование больных нарколог, психолог, психотерапевт, социальный работник, они проводят противорецидивные мероприятия, формируют (усиливают) мотивацию больного на участие в реабилитационном процессе.

Цель — максимально быстрое функциональное физическое и психическое восстановление, вовлечение больных в реабилитационную программу, приспособление к условиям реабилитационной среды и режиму работы амбулатории или стационара.

Данный этап реабилитации реализуют члены наркологической бригады, состоящей из психиатра-нарколога, клинического психолога, психотерапевта, специалиста по социальной работе (социального работника). Координатор программы и руководитель бригады — врач. Одновременно клинический психолог и специалист по социальной работе (социальный работник) сохраняют свою автономию и приоритеты при решении психологических и социальных аспектов реабилитации. В функции врача-нарколога входят установление диагноза, организация комплексного обследования больных (клиническое, соматическое, биохимическое, психологическое), прослеживание динамики основных синдромов и симптомов заболевания, назначение медикаментозного, физиотерапевтического и других мидов лечения, активное участие в создании реабилитационной среды и осущест- нлении психотерапевтического процесса.

В качестве психологических реабилитационных мероприятий используют психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию. Данные методы применяют раздельно и в сочетании.

I 1сихологическое консультирование выполняет две основные функции — диагностическую и психокоррекционную, осуществляемые параллельно. Консультирование включает клиническое психологическое интервью (психотерапевтическая беседа) и экспериментально-психологические методики (измерительно-диагностические тесты), направленные на исследование индивидуальных психологических особенностей и личностных проблем больного.

Мишени психологического исследования на данном этапе:

мотивация обращения больного за наркологической помощью:

морально-этические особенности:

интеллект;

эмоциональная сфера;

личностные качества — характер, поведение, способности, коммуникативные навыки;

социальный круг и социально-экономический статус.

Психокоррекция в структуре реабилитационных мероприятий направлена на

приведение в норму нарушенных психических и поведенческих функций больного, на восстановление и формирование позитивных качеств и способностей. Применяют функциональную личностную, поведенческую, семейную и мотивационную психо-коррекцию. В отличие от психологического консультирования при психокоррекции роль пациента малоактивная, а иногда пассивная. Основные методы психокоррекции - манипулирование, управление пациентом в строго определённом позитивном направлении с учётом его психического состояния и личностных качеств. В психо-коррекционных тренингах используют аутотренинг, поведенческую (бихевиораль- ную) терапию, психодраму, ролевое моделирование, трансактный анализ, гештальт- терапию, нейролингвистическое программирование.

Продолжительность индивидуальной психокоррекции составляет 45-50 мин, групповой — 50-90 мин.

Мсихотерлмеитичетое шикультиронание нключает нее виды направленного психолошческого по щейстнин ил индивида: консультирование, коррекцию и геранию. Н отличие т психологического консультирования врач-нсихотеранент но нремя консультации последовательно исследует симптомы и синдромы :шбо ленания, их динамику, характерологические девиации и личностные аномалии Гюльного. Конечный результат адаптационного этапа психотерапии состоит и нивелировании сопротивления лечению, в разрыве больного с наркоманической средой и в восстановлении позитивных форм поведения. Из основных наирпиле ний психотерапии используют когнитивную, поведенческую (бихевиоральиую). психодинамическую (аналитическую), гуманистическую, системную, семейную.

Продолжительность индивидуального психотерапевтического консультиро вания, включающего психокоррекцию и психотерапию, — 45-50 мин, груимоно го - 60-90 мин.

Специалист по социальной работе (или социальный работник) на данном :п лиг устанавливает первичный контакт с пациентом и его семьёй, способствует формированию или усилению мотивации больного на участие в реабилитационных программах и подготавливает основу для социальной работы. Для этого социальный работник выясняет:

мотивы обращения за наркологической помощью (актуальность, обоснованность, кто из членов семьи был инициатором обращения);

преследуемые цели личной и социальной реабилитации;

положение пациента в семье и особенности межперсональных отношений между членами семьи;

материальное положение семьи, особенности жилищных условий, распределение бюджета, участие реабилитируемых в решении экономических проблем семьи;

отношение больных к учёбе и работе, т.е. исследует социально-трудовой маршрут, уровень образования, наличие специальности, профориентацию, занимаемые должности, причины смены мест работы и ггр.;

особенности «социального окружения» больных и сферу интересов;

уровень развития социальных навыков, коммуникативность, умение контактировать с людьми, отстаивать свои убеждения и профессиональные интересы;

особенности мировоззрения (ценностную ориентацию, отношение к обществу, религии, прошлому и будущему).

В общении с наркологическими больными последовательно реализуют разные социально-психологические роли специалиста по социальной работе (социального работника): исследователь, наставник, помощник, в определённой мере учитель и воспитатель, носитель полезной социальной информации, посредник при решении социальных вопросов и пр. Подобный объём деятельности социального работника, естественно, предполагает хорошее знание социальной инфраструктуры региона и активное взаимодействие с государственными, обще (таенными и частными учреждениями, организациями и предприятиями. 1М1 :ш>позволяет обеспечить социальную поддержку и правовую защиту наркологичег ких больных, а также тесную взаимосвязь с группами само- и взаимопомощи больных («Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы») и членами их семей (Ал-Анон, Алатин и др.).

Междисциплинарные исследования, проводимые членами наркологической бригады (психиатром наркологом, психологом, психотерапевтом и специалистом по социальной работе), позволяют получить чёткие представления об уровне реабилитационною потемцинла каждого больного и обеспечивают создание оптимальной инлииидум'и.ной и групповой лечебно-реабилитационной программы.

Семья больною и, но но шожности. ЗДЛ в максимально короткие сроки мотивируют ни шннпное учщ гие в лечебно-реабилитационном процессе. Стратегии рлГимы I род* гашниками больных заключена и осуществлении

перехода семьи И1 объекта и субъект реабилитации (н максимально короткие сроки), создающий свою, семейную реабилитационную среду. Именно поэтому каждый участник наркологической бригады знакомится с семьёй больного и ЗДЛ, устанавливает с ними доверительные отношения, выясняет интересующие его проблемы и в свою очередь предоставляет информацию о своём (профессионально известном) аспекте оказания реабилитационной помощи — медицинском, психолого-психотерапевтическом или социальном. На данном этапе особое внимание уделяют:

проведению семейных консультаций;

формированию групп само- и взаимопомощи родственников больных (Ал- Анон, Нар-Анон, семейных клубов и др.);

проведению индивидуальных и групповых информационных и психотерапевтических занятий с родственниками больных.

Врач и психолог (в течение 2-3 сессий, в один или два дня) информируют род-ственников о клинических и психологических особенностях наркологического забо-левания, о возможности рецидивов заболевания и высокой вероятности возврата больного к прежнему, наркоманическому образу жизни, если он не будет соблюдать принципы и правила осуществления лечебно-реабилитационного процесса. Родственников подводят к пониманию отсутствия у них значительного объёма знаний и умений, чтобы помочь больному члену семьи прекратить употребление ПАВ и вернуться к нормальному образу жизни. Осуществляют сложный психотерапевтический процесс мотивации родственников на необходимость участия в своеобразном недельном курсе. За данный период времени реализуют короткую информационную, обучающую и психотерапевтическую программу для родственников. включающую:

обзор клинических и психологических особенностей динамики наркологического заболевания;

обучение распознаванию симптомов обострения заболевания и предвестников срывов;

обучение тестированию с помощью стрип-тестов (по моче) потребления ПАВ;

обучение основам межличностных отношений в семье и умению оказывать влияние на наркологического больного;

психологическое анкетирование и психологическое обследование (объём усвоенной информации, эмоциональная сфера и пр.);

индивидуальную психокоррекцию.

В результате подобной работы у родственников больных возрастает чувство доверия к профессионализму членов наркологической бригады и формируется уверенность в том, что их роль в реализации реабилитационной программы в условиях амбулатории имеет одно из первостепенных значений и необходима для больного члена семьи и для них лично. При этих условиях открывается реальная возможность вовлечения родственников в среднепродолжительные и долгосрочные психотерапевтические программы.

Практика показывает, что чаще всего адаптационный этап завершается улучшением физического и психического состояния больных, осознанием основных причин возникновения заболевания, личностных и социальных проблем, обусловленных продолжительным злоупотреблением ПАВ, пониманием необходимости активно участвовать в лечебно-реабилитационных программах и коренным образом изменить свой образ жизни, т.е. быть ответственным за выздоровление. Кроме того, устанавливаются стабильные психотерапевтические отношения с родственниками больных и формируются группы для оказания психокоррекционной помощи.

На этапе адаптации рекомендован щадящий режим труда и учёбы с умеренным использованием физических и психических нагрузок.

11|>0Да'1ЖИП'1||,ни| II. 1МПП } I 11(71 II ус ЛОВИНХ рсабмшП'.ШИОННМХ СЧаЦИОИароВ /(чиГюльпмхакредммм и мкчким уровнем реабилитационного нотс/мцы/м. 2 нед и амбулаГОрНО НОЛИКШМШЧСС КИХ у<:И)11ИЯХ ДЛЯ боЛЬНМХ ( ВЫСОКИМ урОШН'М. ЬоЛЬ111.11' ши ещлют амбулаторию (наркологический диспансер, реабилитационное отделение или центр) не менее .4 рам н неделю, а при явлениях никотинового или алкогольной! Л( ежедневно (при необходимости больных направляют в дненпой стационар), до снятия острых, подострых и постабстинентных проявлений синдрома.

Интеграционный этап реабилитации

Данный этап направлен на вхождение в реабилитационную программу, шепм чающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальны!! аспекты. Формируются устойчивые группы больных, объединённых общим кру гом интересов, способных оказывать положительное влияние друг на друга, уплаченных учёбой, стремящихся приобрести профессию, любящих сгго|п. н( «ус гтио, животных и пр. Продолжают психотерапевтическую работу с родственника ми больных и терапию созависимости.

Физическое и психическое состояние больных остаётся неустойчивым, веронт ность срывов и рецидивов заболевания уменьшается по сравнению с предшествую- щим этапом, но всё же остаётся очень высокой. У 12% больных с высоким уровнем, у 43% — со средним уровнем и 70% больных с низким уровнем реабилитационного потенциала отмечают разной степени выраженности обострение патологического влечения к ПАВ, астенические, аффективные (в виде неглубоких депрессий и дне тимий), поведенческие и интеллектуально-мнестические расстройства (в резуль гаге многолетнего злоупотребления ПАВ, органического поражения ЦНС и пр.)

11ередко (7% больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала и 20% больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала) быстро иссякают индивидуальные адаптационные способности больных, они перестают справляться с поставленными программой задачами и преодолевать жизненные трудности. Например, посещать лекции и практические занятия, ликвидировать имеющуюся академическую задолженность, вовремя сдавать экзамены или начёты, справляться с работой или постоянно находиться в трудовом режиме рано «ставать, идти на работу, вовремя возвращаться в семью, отходить ко сну и пр. И результате вновь первыми начинают ломаться менее устойчивые морально пические личностные структуры: оживляются безответственное отношение* к своим обязательствам, лживость, неряшливость, возвращаются цинизм, неуважение к дру гим больным и здоровым людям, неверие в свои силы и в выздоровление.

В связи с данными клиническими особенностями заболевания и состоянием больных роль врача в структуре наркологической бригады остаётся оснпниЫ).

На интеграционном этапе реабилитации преследуют цель максимального поп и нопления физического и психического состояния больных, коррекции или форм и рования нормативных личностных и социальных качеств, нормализации семейных отношений. Осуществляют постепенный переход от процесса информировании больного (с целью добиться достаточно глубокого понимания проблемы) к нрошч су обучения способам и приёмам решения проблем, умению противостой I ь Гмшечнн и стрессовым ситуациям, ведущим к срывам и рецидивам заболевания.

Алгоритм медицинского аспекта интеграционного этапа реабилитации своевременная диагностика и лечение, иногда их считают решающими при осуществлении реабилитационной программы и предотвращении ерьнм инн [к’нидика .чабо/и-ваннм. < Мнктргнж* болезни и психологические кри.чм чаще м ггп наблюдают у больных со средним и низким уровнем реабилитационного ничем циала. Лечение данного м>н пшгента больных должно быть более интенсивным, с ис пользованием < редс ш. подавляющих патологическое влечение к ПЛИ, ниве пирующих аффекгинные. анемические, иптеллектуалыю-мнестичсчкие и мове деичегкие рап чро!*! мы Ип I. ьимплгкг мероприятий направлен на максимально 1ШШ0ЖИ0С аролоширонати* и закрепление ремиссии, состояния аыадоровле- мин, стремления больных сотрудничать с членами реабилитационной бригады и оставаться н программе.

Система психотерапевтического воздействия включает различные методики и техники, используемые в структуре идеологии 12-шаговой программы или ТС и в эклектической взаимосвязи, например:

дискуссию в группе (опрос, конфронтацию, иллюстрацию, обратную связь, ролевую модель и пр.);

психотерапевтическое «зеркало» (разбор динамики заболевания на примере реальной или специально подготовленной истории болезни);

серию тренингов, направленных на осознание эмоций и контроля над ними;

гештальт-терапию для обучения умению адекватно решать здесь и сейчас насущные проблемы;

признание неизбежности самостоятельно функционировать в обществе и брать ответственность на себя;

определение признаков болезненных нарушений и способности контролировать себя;

тренинг умений вести себя в разных ситуациях и твёрдо сказать «нет» ПАВ и др.

Продолжительность данного этапа:

в условиях стационара — 2-3 мес для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала;

в условиях амбулатории — 1-1,5 мес для больных с высоким уровнем и 2-2,5 мес — для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала.

Больной посещает амбулаторию не менее 2 раз в неделю, а при обострении заболевания — 4 раза в неделю или направляется в дневной стационар.

Физические, эмоциональные и интеллектуальные нагрузки осуществляются в полном объёме для больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала и менее интенсивные — для больных со средним и низким уровнем реабилитационного потенциала. Присутствует высокая вероятность появления спонтанных астенических, аффективных, поведенческих и других расстройств.

Формы психотерапевтической работы: индивидуальная, групповая, семейная, само-стоятельная, в сообществах «Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы».

Стабилизационный этап реабилитации

Данный этап направлен на восстановление и стабилизацию физического и психического состояния больных. Акцент переносят на психосоциальный аспект реабилитационной программы, преследующей достижение основной цели — восстановление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больных. Возрастает объём физического и интеллектуального труда, стимулируют профессиональную ориентацию, больных вовлекают в работу групп само- и взаимопомощи («Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы». Нар-Анон и пр.). т.е. амбулаторных больных направляют, а стационарных — регулярно вывозят из реабилитационного центра для участия в работе этих сообществ. Одновременно проводят терапевтические мероприятия, направленные на лечение поражений печени, сердца и других органов в зависимости от существующей у больных соматической патологии.

Цель — приобретение личностной устойчивости и определённой зрелости, позволяющей функционировать в обществе без употребления ПАВ.

Координатор стабилизационного этапа — психиатр-нарколог или психолог, иногда специалист по социальной работе. Однако основной акцент переносят на психолого-социалъный аспект реабилитационной программы.

Алгоритм врачебной помощи включает диагностирование, определение динамики заболевания и лечение. Необходимый обьём информации поступает н ирощччт

консуш.тиронлпин Гюлмнмо и гш |юд(типтикои т других участником наркологи ческой бригады нсишлоы. ш ихотерлпемтн, специалиста по социальной работе, иолсиггсра. Именно ногтому еженедельно проводит собрания членом бригады и осу ществлякгг обмен информацией о каждом больном. Комплекс медицинских намни чений в основном приобретает симптоматический характер, назначают блокатор|,1 опиоидных рецепторов (репиа4, антаксон*, налтрексон и др.), корректоры помеле пин, антидепрессанты, нормшимики и пр. Продолжительность данного этап» при реализации программы в условиях амбулатории — не менее одного года. Чистом посещений больным наркоманией наркологического учреждения (НД, центр») имеет свои особенности, определяемые приказом М3 № 500 от 22.10.2003 г.

Формы психотерапевтической работы: индивидуальная, групповая, семейнлм, самостоятельная, терапия занятостью, в сообществах «Анонимные алкотлики* к •Анонимные наркоманы».

Постреабилитационный (профилактический, амбулаторный) период

Данный период направлен на профилактику срывов и рецидивов наркомании/ алкоголизма у больных, завершивших программу реабилитации в амбулатории или стационаре (центре). На этом периоде больным оказывают психологическую, социальную и правовую поддержку в условиях амбулатории.

Цель — добиться полной и стабильной социальной интеграции при условии физического и психического благополучия, а также воздержания от употребления ПАВ.

Координатор стабилизационного этапа — психолог или специалист по социальной работе. В функциональные обязанности психолога входит психокоррекцион-ная поддержка, а в обязанности специалиста по социальной работе (социального работника) — оптимизация социальной деятельности пациента. При необходимости психиатр-нарколог оказывает консультативную, диагностическую и лечебную помощь.

Продолжительность данного этапа строго индивидуальная, зависит от состояния больных и от особенностей их социальной адаптации и интегрированности н общество, но должна быть не менее одного года.

11.3. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ, УРОВНИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА

Кроме принципиально важных организационных подходов большое значешм* имеют клинические диагностические технологии. В частности, клиническая дил гностика реабилитационного потенциала наркологических больных, учитынлю щая не только преморбидное состояние и тяжесть клинических проявлений забо левания, но и личностный, социальный статус больных. Следовательно, исследуют четыре информационных блока, что и позволяет сделать вывод о реабилитлцион ных возможностях наркологического больного.

Реабилитационный потенциал наркологических больных — многофакторнам клиническая, психологическая и социальная диагностика, прогностическлн оценки способностей и возможностей больных на продолжительные ремиссии, мы щи ровление. реадаптацию и возвращение к общественно полезной деятельно! | и Реабилитационный потенциал базируется на объективных данных о наслед ственности, преморбидном состоянии, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного (духом ного) развитии и социальном статусе больных. Реабилитационный потенциал также объединнет инлнмидуальные когнитивные, эмоциональные, мотиилцион ные, коммуниюпинные, морллмикггические особенности и основное направление личностного и (оцшш.ного рл.шития, а также ценностную ориентацию Сюлмшя И практическом отношении гш терапевтическая и медико-социальная перепек тина. Осномные ни милнющне реабилитационного потенциала имеют разную степень ныражсннш-ги, что мшнолнгг дифференцировать больных по т|м'м клинически очерченным интегральным группам: больные с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциал.!. Стандартизированная диагностика уровня реабилитационного потенциала позволяет оценить состояние каждого больного на входе в программу реабилитации и последующую динамику его состояния в процессе её реализации вплоть до завершения. Следовательно, предложен основной инструмент динамического мониторирования состояния больных с аддиктивными расстройствами, при необходимости он может быть дополнен психологическими и психотерапевтическими технологиями, а также технологиями соматического обследования (гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулёз и др.). Ниже приведены основные диагностические критерии уровней реабилитационного потенциала для больных алкоголизмом и наркоманией.

Высокий уровень реабилитационного потенциала (диагностическая технология)

Общие признаки:

низкий удельный вес наследственной отягощённости наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативное психическое и физическое развитие, хорошие или удовлетворительные условия воспитания:

начальная (первая) стадия зависимости по МКБ-10:

отсутствие передозировок ПАВ и суицидальных тенденций, наличие спонтанных ремиссий;

низкая интенсивность симптомов алкогольного или наркотического АС (нивелируются в течение 2-3 дней); постабстинентные расстройства не выражены или слабовыражены:

достаточная устойчивость нормализованных семейных отношений, вовлечение в учёбу или работу, приобретенная или приобретаемая профессия, относительное разнообразие социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и пр.), отсутствие вовлечённости в криминальные или полукрими- нальные структуры;

появление первых признаков социальной дезадаптации;

лёгкие морально-этические нарушения (частичное снижение нормативной ценностной ориентации, чувства ответственности, долга и стыда, появление лживости, грубости, позёрства, непостоянство, чёрствость, признаки эгоцен-тризма, эпизоды воровства и пр.);

лёгкие иителлектуально-мнесгические нарушения (некоторое ухудшение памяти. концентрации внимания, умственной работоспособности, быстрая психическая истощаемость, сниженная или фрагментарная критика к заболеванию, чаще всего повышенная самооценка, мотивы на лечение преимущественно связаны с позитивными личностными и социальными планами и пр.);

лёгкие эмоциональные нарушения (эмоциональная лабильность, напряжён-ность, повышенная раздражительность, скандальность, появление тревоги и дистимий. утрата тонких эмоций и пр.);

лёгкая деградация личности, при которой отсутствуют стойкие изменения личности больных (интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффективные нарушения фактически отсутствуют, морально-этические отклонения носят транзиторный характер).

Характерные особенности больных алкоголизмом:

•относительно позднее начало употребления алкогольных напитков (14 15 лет);

продолжительность заболевания до 2-3 лет:

отсутствие в анамнезе алкогольных психозов;

высокая толерантность к алкоголю;

преимущественно периодическая фирма злоупотреблении алкоголем.

Хириктерныс отмстим и* (юльных опиатной наркоманией:

продолжительно» и, мОолен.шии до I годи;

преимущественно ишршызальный. пероральный или ингаляционный способ употребления нлркотикон. периодическая форм;) влечении к наркотикам;

мононаркомапии.

Кик правило, у данного контингента больных наблюдают спонтанные или стой кие терапевтические ремиссии. Чаще всего отсутствуют соматические заболевании и психопатологические нарушения, приобретаемые в период злоупотреблении алкоголем и другими ПАВ: гепатиты, заболевания, передающиеся половым му тем. туберкулёз. ВИЧ-инфекция, выраженные эмоциональные и поведенчески»' рш стройства. Критика к заболеванию в значительной степени сохранена, паличп тнует обоснованное желание избавиться от пристрастия к наркотикам. I) с нм ш » ним мотивация на участие в реабилитационном процессе носит добрсжольнмН характер с преобладанием мотивов роста. Присутствует желание учиться, молу чить хорошее образование, иметь профессию, продвигаться по служебной ли т мице, быть успешным, соблюдать морально-этические принципы общества и г.д. Обычно такие больные, добровольно согласившиеся на лечение, активно учшт нуют в реабилитационных программах. Мотивы обращения за наркологической помощью они обычно определяют собственными реальными опасениями разни тия тяжёлого заболевания, пониманием вреда, приносимого злоупотреблением ПАВ, осознанием трудности самостоятельного прекращения приёма алкоголя или наркотиков, несмотря на желание сделать это.

Средний уровень реабилитационного потенциала (диагностическая технология)

Общие признаки:

средний удельный вес наследственной отягощённости наркологическими и психическими заболеваниями по прямой (отец, мать) или восходящей линии родителей (бабушка, дедушка);

воспитание в неполной семье, среднее или плохое материальное положение, часто неровные или деструктивные отношения между членами семьи;

относительно часто встречающаяся задержка физического или психического развития, девиантность поведения, нарушения сексуальной сферы, лёгкая внушаемость;

средняя (вторая) стадия зависимости по МКБ-10;

короткие и среднекороткие терапевтические ремиссии;

редкие случаи спонтанных ремиссий, если они есть, то, как правило, короткие и неустойчивые;

алкогольный и наркотический (героиновый) АС и постабсгинентны»* рис стройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность (про должаются до 7-10 дней, постабстинентные расстройства — до 1.5 2 мес);

конфликтные отношения с родителями, супругом (женой, мужем), детьми и другими родственниками;

труднокорригируемое поведение, проявляющееся в агрессивности, понмпкч) ная раздражительность, неуступчивость, порой замкнутость, ммш/щишнши неустойчивость;

однообразный или низкий круг социальных интересов, утрата профтио нальных наныкон и умений, безразлично-пассивное отношение к труду;

частичная социальна)! дезадаптация и социофобия;

средняя нмрюкешнмть морально-этических нарушений (значительные миру шенин порммтинпой ценностной ориентации, лживость, бесстыдство, гру б»нть, нсонрнтноггь. нарушении коммуникабельности, сексуальная расну щенжмть, рению» п., ноцентризм. воровство, хулиганство, криминогенно» !!., снижение мшериж ммш/щцшм кого инстинкта, «социальность или пнтисо

ЦИИIII.НО» II. I) М|1 ),

средним нмражсншнть пнтеялсктуалыт-мнепических нарушений (иннмг расстройства памяти, концентрации пнимания. умственной работоспособности. замедление ассоциативного процесса, снижение познавательных функций высокого уровня (абстрагирование, планирование, гибкость познания, проницательность и др.) и круг а интересов, поверхностность суждений, критика к заболеванию формальная или почти отсутствует, нереальная самооценка (завышенная или сниженная), мотивы на лечение преимущественно прагматические и пр.;

средняя выраженность аффективных нарушений (несдержанность, эмоциональная холодность к родителям и близким, склонность к злобности и жестокости, дистимии и депрессии в постабстинентном периоде и в ремиссии и пр.);

средняя деградация личности — интеллектуально-мнестические и морально- этические изменения средней тяжести (эгоцентризм, лживость, лицемерие, вороватость, безответственность, цинизм, неуступчивость, агрессивность и пр.); одновременно с этим больные стремятся произвести хорошее впечатление на малознакомых людей, тщательно скрывают злоупотребление наркоти-ками/алкоголем.

Характерные особенности больных алкоголизмом:

относительно раннее начало употребления алкогольных напитков (12- 13 лет);

продолжительность заболевания не менее 3-5 лет;

стабильная или несколько снижающаяся толерантность к алкоголю;

наличие палимпсестов алкогольного опьянения;

запойный тип пьянства;

преобладание постоянного среднеинтенсивного влечения к алкоголю.

Характерные особенности больных наркоманией:

относительно раннее начало употребления наркотиков (15-16 лет);

продолжительность заболевания от 1 года до 3 лет;

преимущественно внутривенное введение наркотиков, параллельное злоупотребление другими ПАВ;

преобладание постоянной формы влечения к наркотикам, особенно в периоды рецидивов заболевания;

единичные случаи передозировки наркотиков и суицидальных мыслей (иногда демонстративные суицидальные действия) в период наркотического АС.

У больных наркоманией со средним уровнем реабилитационного потенциала часто отмечают бытовое злоупотребление алкоголем, а иногда болезненную зависимость. Нередко выявляют заболевания, приобретённые в период наркотизации: примерно у двух третей выявляют гепатиты, у каждого четвёртого больного — заболевания, передающиеся половым путём, иногда ВИЧ-инфекцию и туберкулёз. Из приобретённых психопатологических нарушений у трети больных отмечают поведенческие и эмоциональные расстройства, неврастенический синдром. Мотивация на участие в реабилитационном процессе преимущественно носит добровольнопринудительный характер с преобладанием прагматических мотивов, характеризующихся желанием избавиться от болезненных проявлений наркотического/алкогольного АС. получить поддержку, улучшить отношения с родителями или другими социально значимыми лицами, избежать наказания и пр.

У большинства больных наркоманией и у 50% больных алкоголизмом формируется социофобический синдром, включающий:

страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению, контролю;

психический дискомфорт в ситуациях социального взаимодействия, способствующих вскрытию факта злоупотребления наркотиками/алкоголем или негативные стороны наркотизации/алкоголизации.

Низкий уровень раабишмациониого потенциала (диагностическая технология)

Общие признаки;

высокий удельный тч наследственной отпптфнносги токологическими пли психическими наболеианинми по линии родителей (мать, отец) или ближнй ших родственником (бабушка. дедушка, дядя, тётя, брат, сестра); воспитание в неполных семьях среднего или низкого материального положения г игрой ными или конфликтными отношениями в семье; злоупотребление алкоголем (пьянство) одного или обоих родителей, гиперопёка родителей (или рпше дённой матерью);

задержка или патология физического и особенно психического ратт ин, инфантилизм, невротическое развитие, психопатия, девиантное (порой делинквентное) поведение в анамнезе (около двух третей случаев);

как правило, посредственная успеваемость в школе (особенно в средних и старших классах);

крайне ограниченный и неустойчивый круг интересов;

конечная (третья) стадия зависимости по МКБ-10;

отсутствие спонтанных ремиссий;

отсутствие собственной супружеской семьи:

крайне конфликтные или конфликтные семейные отношения с преобладанием интерперсональной неприязни или агрессивности;

чаще среднее образование, редко — незаконченное среднетехническое или высшее;

снижение социально положительных установок на труд и учёбу (как правило, больные не работают и не учатся, отношение к работе или учёбе в основном безразлично-пассивное или негативное, у большинства больных профессиональные навыки и умение учиться частично или полностью утрачены);

в основном низкий круг социальных интересов;

почти тотальная социальная дезадаптация и социофобия;

тяжёлые морально-этические нарушения — грубые, порой необратимые нарушения нормативной ценностной ориентации, безответственность, лживость, бесстыдство, грубость, неопрятность, криминогенность, эгоцентризм, враждебность, агрессивность, тунеядство, снижение материнского/отцовского инстинкта и пр.;

тяжёлые интеллектуально-мнестические нарушения — стойкие расстройства памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности, ассоциативного процесса, грубое снижение познавательных функций высокого уровня и круга интересов, иногда психоорганический синдром, преимущественно сниженная самооценка, отсутствие критики к заболеванию, мотивы на лечение прагматические (физиологические) и пр.;

тяжёлые аффективные нарушения (недержание аффектов, эмоциональное отупение, жестокость, дистимии. депрессии, дисфории и пр.);

тяжёлая деградация личности — выраженное морально-этическое и интел лектуально-мнестическое снижение: ложь, безответственность, антисоци альность, гомосексуальные и садомазохистские тенденции, неумение ноль зоваться своим опытом, стремление возложить вину за своё заболевание ни окружающих; торпидность мышления, ослаблены способности к обобщению, к концентрации внимания, преобладает быстрая умственная утомляемость, бестолковость, снижение всех видов памяти: круг интересов преимущественно сос редоточен 1ы наркотиках или пьянстве.

Характерные особенно* ги Стлиных алкоголизмом:

нередко раннее начало употребления алкоголя (11-12 лет);

продолжительно' м. шСшлсшишн алкоголизмом более 5 лет:

значительное снижение голгр.нппости к алкоголю;

наличие н анамнезе алкогольных психозон;

алкогольная энцефалопатия;

преобладание постоянного влечения к алкоголю.

Характерные особенности больных наркоманией:

раннее злоупотребление ПАВ (12-14 лет);

обычно незаконченное среднее образование до начала употребления наркотиков;

продолжительность заболевания наркоманией более 3 лет;

преимущественно внутривенный способ введения наркотика, в основном отмечают параллельное злоупотребление другими ПАВ (каннабиноиды, психостимуляторы, галлюциногены, транквилизаторы и пр.);

постоянное влечение к наркотикам;

тяжелопротекающий наркотический АС (опиатный, героиновый, метадоно- вый), сопровождающийся грубыми аффективными расстройствами, психопатоподобным поведением, асоциальными поступками и пр. (продолжительность — 9-12 дней);

продолжительные постабстинентные расстройства — до 2-3 мес;

передозировки наркотиков (очень часто), суицидальные мысли и действия (более чем у половины больных) в период наркотического АС или в период ремиссий;

высокий удельный вес больных (59%), привлекавшихся к уголовной ответственности или имеющих судимость, чётко связанную с наркотиками.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ)

Нозологическая диагностика и планирование лечебно-реабилитационного процесса основаны на парадигме непосредственной связи между личностью и болезнью. При этом тяжесть личностных расстройств устанавливают не только с позиций психического и социального функционирования индивида, но и по оценке картины интралсихических процессов, включая бессознательные. Объединение клинических и психодинамических подходов к пониманию личностных расстройств привело к возникновению нескольких взаимоиспользуемых понятий в психиатрии, наркологии и клинической психологии — зависимый, диссоциальный тип личностных расстройств, множественная личность и др. В результате определились новые личностные предиспозиции в наркологии. Интрапсихическая дезорганизация приводит к выстраиванию особой экзистенции, при этом внутренняя неудовлетворённость, чувство опустошённости и одиночества постулируют необходимость решать множественные проблемы за счёт социально успешных лиц из своего ближайшего окружения при условии личной пассивности и деструктивности. В результате нарушается нормативный стиль жизни, всё чаще преобладают драматические периоды, якобы возникающие по вине внешних обстоятельств. Обнаруживают нарушения эмоциональной сферы, перепады настроения, критическую оценку реальности и поведенческие расстройства. При подобной личностной дезорганизации контакт с алкоголем/наркотиками может оказаться роковым.

В процессе формирования алкоголизма или наркомании не только потенцируются негативные преморбидные личностные особенности, но и, как известно, возникает множество новых нарушений в эмоционально-волевой, интеллектуальной н морально-этической сфере больных. Значительно изменяется их мировоззрение. что, естественно, требует дополнительного психологического обследования и последующей коррекции.

Психологические технологии не заменяют клинического обследования. Они значительно расширяют представления о больном и позволяют оптимально сфор-мулировать и решать задачи лечебно ренбилипщионшт» процесса.

Терапевтическая(лечебная) технология

Эффективность фармакотераиентических технологии н структуре лечебно реабилитационного процесса ни многом зависит от уровня реабилитационного потенциала наркологических больных. Базовые схемы исихофармакотеранин назначают только при наличии очерченной клинической симптоматики или недуших синдромов заболевания: обострение патологического влечения к ПАН, астенические (неврастенические), аффективные (депрессии и дистимии), нош’дгн ческие расстройства (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведение) и интеллектуалыю-мнестические нарушения. Дозировки и продолжительность применения лекарственных средств определяют, учитывая тяжесть обозначении* ошдромокомплексов. Естественно, немаловажное значение имеет количесмш употреблявшегося ПАВ в сутки, длительность злоупотребления наркогикамн лчн алкоголем, тяжесть соматических заболеваний, масса тела больного и пр. Однако если при прочих равных условиях выраженность симптоматики коррелируй с тяжестью основного заболевания и уровнем реабилитационного потенциала Поль ных, то, соответственно, корригируют дозы назначаемых лекарств.

На всех этапах реабилитации наркологических больных следует широко нпе- дрнть физиотерапевтические технологии (электросон, электрофорез, окситермии, массаж, иглорефлексотерапия и др.). Практика показывает, что большинство наркологических больных охотно используют физиотерапевтические технологии и, что очень важно, верят в их эффективность. Кроме того, использование физиотерапевтических технологий повышает престиж и терапевтическую значимость любого реабилитационного учреждения. В частности, использование многофункциональной физиотерапевтической капсулы (Альфа Окси Спа) способствует длительному участию больных в лечебно-реабилитационных программах, уменьшению дозировок психотропных препаратов, используемых в предреабилитацп оином периоде, улучшению переносимости нейролептиков и антидепрессантов.

В качестве психологических реабилитационных мероприятий используют психологическое консультирование, психокоррекцию, психотерапевтическое консультирование и психотерапию. Их могут проводить раздельно и в сочетании. Психокоррекционная и психотерапевтическая реабилитационная работа напран лена на усиление мотивации больных участвовать в среднепродолжительных и продолжительных реабилитационных программах, на устранение аффективных, личностных и поведенческих расстройств и формирование или восстановление социально приемлемых качеств.

От уровня реабилитационного потенциала больных зависит многообразие и интенсивность использования фармакотерапевтических, физиотерапевтических и психотерапевтических технологий.

Психотерапевтическая и психокоррекционная технология

Психотерапию считают одной из важнейших технологий лечебно реабилитационного процесса. Удельный вес психотерапевтичес кою фан три может быть разным. Если благотворное психологическое влияние контакт с нрачом, назначающим лекарства, или с психологом, проводящим ‘п-стиршш ние. можно считать дополнительным, вспомогательным моментом, то обучаю щую часть программы, трудотерапию, организацию реабилитационной среды и так далее описывают преимущественно с точки зрения основных иринщими современной не нхотеранеппсческой концепции. Задача реализации ненхепера пептического иттшш.пм шех составных частей лечебно-реабилитационного процесса рас иргдецгна мгтду всеми членами реабилитационной бригады. 1'пмь психотерапевта при ним может быть разной от организации и управлении групповой дпнпмимЩ ргибимигацнпиного сообщества до консультанта, сунерми юра, преипдаиаге/ш. помойнике!о другим членам бригады реализовывать пенхо терапевтические возможности и их длительности. Психотерапевтическую работу невозможно рассматривать изолированно от реабилитационных мероприятий, и рамках которых её проводят. В данных пособиях психотерапевтическая стратегия и методика описаны в соответствующих разделах, ниже перечислены лишь психотерапевтические и психокоррекционные технологии. Формы психотерапии — индивидуальная, групповая, семейная, интерперсональная, социотерапия. Методы психотерапии — когнитивно-бихевиоральная, рациональная, экэистенциональ- ная, гештальт-терапия, нейролингвистическое программирование, психоанализ, телесно-ориентированная, холотропное дыхание, психодрама, аутогенная тренировка.

Эффективность медицинской технологии

У наркологических больных, оставшихся в программе реабилитации, продолжительность ремиссии от 1 года до 2 лет обычно составляет: для больных алкоголизмом с высоким уровнем реабилитационного потенциала — 40,0%, со средним — 24,2%, с низким — 10,3%; для больных наркоманией с высоким уровнем реабилитационного потенциала — 29%, со средним — 17%, с низким — 3%. Кроме полного воздержания от наркотиков/алкоголя и других ПАВ, больные, находящиеся в ремиссии, возобновляют учёбу или работу, у них нормализуются семейные отношения, возрастает рейтинг морально-этической ориентации, самооценки и самоактуализации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бабаян Э.А. Организация трудовой терапии в психоневрологических учреждениях Советского Союза // Сб. Вопросы клинической психиатрии: Труды I Московского ордена Ленина медицинского института им. И.М. Сеченова. — М., 1964. — С. 449-454.

Гузиков Б.М.,Зобнев В.М., Ревзин В Л. Терапевтическое сообщество в системе реабилитации наркологических больных: Пособие для врачей. — СПб., 2000. — 27 с. (машинопись).

Дудко Т.Н., Вострокнутов Н.В., Гериш А.А., Басов А.М., Котельникова Л.А. Концепция профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде и концепция активной комплексной профилактики и реабилитации (под общим руководством начальника Управления Минобразования Г.Н. Тростанецкой) // Министерство образования РФ. - М.. 2000. - С. 15-80.

Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных: Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика-М, 2002. — Т. II. П». 9. — С. 222-270.

Иванец Н.Н., Винникова М.А. Современная концепция терапии наркологических заболеваний: Руководство по наркологии. — М.: Медпрактика-М, 2002. — Т. II. — С. 6-25.

Кабанов М.М. Клинические и организационные основы реабилитации психических больных. — М.: Медицина, 1980. С. 395.

Коровин А.М. Опыт анализа главных факторов личного алкоголизма. — М., 1907. — С. 11-12.

Корсаков С.С. Курс психиатрии. — М., 1901. — С. 108-114.

Минор Л.С. К вопросу о пьянстве и его лечении в специальных заведениях для пьяниц. — СПб.. 1887. - 31 с.

Морозов Г.В., Иванец Н.Н. Медикаментозная терапия алкоголизма // Алкоголизм: Руководство для врачей. - М.: Медицина. 1983. — С. 311-342.

Осипов Г.В. Энциклопедический социологический словарь/Под общ. ред. Г.В. Осипова. - М.: Инфра-М, 1995. - С. 666-674.

Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1975. — С. 290-333.

Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. — 2-е изд. — М.: Медгиз, 1973. - С. 153-180.

Топцие Е.. Тигпег О. Тгеайпеп! орНопх ш ге$рогн1т# № йги^ пйзше ргоЫетз // Ви11. Он пагсоНсв. - Г\1.У., 1988. - Уо]. 40, N 1. - Р. 3-19.