Глава 13Вопросы экспертизы в наркологии

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ И СУДЕБНОНАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЗАВИСИМОСТИ

Судебно-психиатрическая и комплексная судебная нарколого-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами

При судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц с психи-ческими расстройствами Уголовный кодекс Российской Федерации предусматривает два основных решения, основанные на признании вменяемости или невменяемости подэкспертных (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., Ткаченко А.А., 2004).

Формула невменяемости определена в статье 21 Уголовного кодекса Российской Федерации и характеризуется двумя критериями: медицинским (биологическим) и психологическим (юридическим).

Однако основная смысловая нагрузка формулы невменяемости заключена в психологическом критерии. Психологический критерий формулы невменяемости, сформулированный в общих психологических понятиях — «невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руководить ими», — выражает ту степень болезненных нарушений психики, когда исключена всякая возможность обвинения больного в совершении противоправного деяния. Отсутствие психологического критерия даже при констатации медицинского критерия исключает возможность решения вопроса в сторону невменяемости.

11)>ипии||11.1 Л1.1Н.1М 1ЧМ1)1Ю1 И ГОТ фаКТ.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, злоупотребляющих ПАВ, основанная ни общих клинических принципах и экспертных подходах, подразумевает также и сопоставление особенностей психического состояния подэкспертиых с медицин ским и юридическим критериями невменяемости. Экспертное заключение и пик случаях определяет степень выраженности клинических составляющих нарколо гического заболевания и особенности его течения. При этом психопатологические расстройства необходимо соотнести с категориями «хронического психического расстройства*», «временного психического расстройства» и «слабоумия* «при антами медицинского критерия невменяемости.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших правонарушение в состоянии острой интоксикации или опьянения психоактивными веществами

По данным Министерства внутренних дел за 2006 г., каждое шестое преступление в РФ (16,7% общего числа преступлений) совершено в состоянии алкогольного опьянения.

При выполнении судебно-психиатрической оценки состояний острой интоксикации ПАВ основным считают вопрос: «можно ли эти состояния считан, болезненными и лишают ли они человека возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и (или) руко водить ими при совершении противоправного деяния»? С общебиологической точки зрения состояние интоксикации ПАВ — состояние нарушенного биопси- хического равновесия (нормального жизненного гомеостаза). Таким образом, интоксикация — болезненное состояние, поэтому существуют основания утверждать наличие медицинского критерия невменяемости. Более того, при указанных болезненных состояниях человек далеко не всегда способен руководить собой и своими действиями.

Ещё на заре развития правовых отношений в римском и древнегермаиском праве состояние опьянения считали отягчающим вину обстоятельством.

При капитализме («буржуазное право») к алкогольному опьянению относ ниш ь не столь категорично, как н средние века. Существовала определенная диойпш-и нот. вопроса о наказании за деяние, совершённое в состоянии алкогольного опьянении, ш кеде нше ииедепия понятия непреднамеренности и случайности ош. ииении. Таким обрааом, и сайт имости от обстоятельств возникновения состоянии опьянения или осоГичиюпей личности праионарушителя вопросы уголошнио п,1к,и,шин решали по-ра.шому. Наиболее х.ф.тгернмй пример итальянское фашистское лакоподлтолытво Муссолини.

1’тчийтп' мконодательсгво в отличи»' пт буржуазных европейских правил в отношении лиц. злоупотребляющих алкоголем, всегда было достаточно суровым. Начиная с законодательства Петра I, вопрос о наказуемости правонарушителя. находившегося в состоянии опьянения, всегда ставили чётко и однозначно. Статья 43 Петровского «Воинского устава» гласила: «Когда кто пьян напьётся и в пьянстве своём злого решит, тогда тот не токмо чтобы в том извинение получил, но по кипе нишею жестокостью наказуем имеет быть». В статье 113 «Свода законов» (1834) сказано, что «всякий, совершивший деяние в состоянии опьянения, признаётся виновным». В царском правительстве в 1912 г. издали закон, запрещающий злоупотребление алкогольными напитками и предусматривающий уголовное наказание для лиц, злоупотребляющих алкоголем.

На первом съезде русских психиатров С.С.

При советской власти тоже однозначно относились к оценке лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения алкоголем или наркотиками. Согласно статье 12 Уголовного кодекса РСФСР, состояние алкогольного и наркотического опьянения не может служить основанием для освобождения от уголовной ответственности. Напротив, наличие одурманивания алкоголем и наркотиками во время совершения правонарушения относят к отягчающим вину обстоятельствам (статья 63 УК РФ). В существующей практике констатация алкогольного и наркотического опьянения в период совершения противоправного деяния (независимо от степени выраженности его симптомов) исключает невменяемость, кроме состояний острой интоксикации ПАВ психотического уровня.

Непсихотические формы алкогольного и наркотического опьянения (независимо от их тяжести и степени утраты лицом способности отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими) никогда не рассматривали ранее и не рассматривают сейчас в аспекте критериев невменяемости.

Однако углублённое и системное изучение вопросов соотношения психопатологических нарушений, личностных и ситуационных условий, а также появление в УК РФ статьи 22 позволяет рассматривать указанную проблему с иных позиций.

Состояния алкогольного и наркотического опьянения часто имеют достаточно сложную клиническую картину, при этом наблюдают многообразие аффективных. невротических, психосенсорных и вазовегетативных нарушений. Даже при непсихотических формах опьянения, наряду с указанными нарушениями, наблюдают разнообразные изменения мышления и расстройства восприятия от сенестопатий до иллюзорных переживаний. В этих случаях сохранение аллопси- хической и интрапсихической ориентировки и отсутствие бессвязности мышления свидетельствуют о сохранности сознания, а значит о неправомерности признания невменяемости этих лиц.

Не подлежит сомнению и тот факт, что связанные с состоянием интоксикации ПАВ психические расстройства, не достигающие психотического уровня, не могут не оказывать влияния на поведение этих лиц, в том числе и противоправное. Именно поэтому положение указанных лиц определяют как промежуточное положение между состояниями, подпадающими под критерии вменяемости и невменяемости. а значит, существует возможность применения к ним статьи 22 УК РФ.

ОсНЛаСНО ’.П'ОЙ П.III.I’, «Вменяемое ЛИЦО, КIпорос III) ВрСМЯ СОВСрШСНИЯ ирестунлс пия и силу ж ихичес нот рли тройства не могло и полной мерс осо.шашт. фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействии) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности*. Однако «психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом* (так называемая «ограниченная вменяемость»). Термин «ограниченная вменяемость» выходит :1а рамки УК РФ, его не упоминают ни в названии статьи 22 УК РФ, ни в её тексте. Однако сама формулировка статьи об уголовной ответственности лиц с психи-ческим расстройством, не исключающим вменяемости, фактически легалилуеч это понятие и позволяет использовать его в практике судебно-психиатрической экспертизы.

Вопрос о возможности и правомерности применения статьи 22 УК РФ к лицам, находившимся при совершении противоправного деяния в состоянии острой интоксикации ПАВ, неизменно связан с изучением психопатолоппес ких состояний, возникающих в очевидной и в причинно-следственной сняли с активным поведением лица. Так, состояние опьянения, как правило, развинается вследствие произвольного приёма ПАВ, причём произволен не только сам факт приёма, но и доза, определяющая в значительной мере поведение человека.

Как известно, существуют две формы противоправных действий — умысел и неосторожность. Преступление считают умышленным, «если лицо, его совершин шее, осознавало общественный характер своих действий (или наоборот бездейс твия)». Преступление квалифицируют как «совершённое по неосторожносги, если лицо, совершившее противоправное деяние, предвидело возможные социально негативные последствия своих действий, не имело умысла на их достижение, но не смогло или не пыталось их предотвратить». Для вынесения решения о вменяемое ти необходимо установить, что конкретное лицо не только осознавало форма/и. ную сторону своих действий, но и их общественный характер, причём требуете и также понимание значения данного поступка как преступления (Трахтереш ИГ. 1939).

При судебно-психиатрической экспертизе людей, совершивших протшюнр.ш ные деяния, как в виде умысла, так и по неосторожности, важно установим. не только степень осознания человеком формальной стороны своих действий (их «фактический характер»), но и общественную опасность. Также необходимо выяснить степень понимания человеком значения совершённого им поступка (как преступлении). Таким образом, лица, находившиеся в момент совершении пре стунления и состоянии алкогольного или наркотического опьянения, сознательно приведшие себя в с ос гонние одурманивания, одновременно понимают возможные общественно сини ные пос ледствия такого поступка, а значит, подлежат уголовной ответственности.

Поддерживая длнную точку премия, II IV К.штороиич (1965) шкал: «если бы закон стал пи чисто медицинские позиции и ипшшл Г>ы ненаказуемыми преступления. совершённые в состоянии опьянения, эго было бы явно нецелесообразно и привело бы к увеличению преступности. Каждому известны возможные, в том числе и криминальные последствия действия алкоголя и наркотических веществ, поэтому каждый может эти последствия предвидеть и не доводить себя до степени опьянения, ограничивающей возможность отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить своими поступками» (Тимофеев Н.Н., 1961).

В основе действующего уголовного законодательства лежат немедицинские аспекты данного вопроса в плане соответствия или несоответствия медицинскому критерию невменяемости состояния опьянения. В законодательстве содержится простое указание: «лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности» (статья 23 УК РФ). Таким образом, констатацию состояния опьянения у лица в период совершения им противоправного деяния не считают основанием для признания человека невменяемым. Будучи трезвым и намеренно злоупотребив алкоголем (довёл себя до состояния опьянения), человек может (мог) и обязан (был) предвидеть возможность совершения общественно опасных действий и поэтому в случае совершения преступления должен понести уголовную ответственность.

Формулировка статьи 23 УК РФ противоречит традиционно используемым в практике судебно-психиатрической экспертизы и легализованным МКБ-10 диагнозом «патологическое опьянение». Данная статья исключает из медицинского критерия невменяемости состояние алкогольного и наркотического опьянения. Однако в статье 23 отсутствует информация об отношении психотических форм алкогольного и наркотического опьянения к медицинской патологии. Об этом сказано лишь в комментариях к УК РФ, но комментарий к закону — не закон. Следовательно, диагностическую формулу в виде «психотической формы опьянения» или «патологического опьянения» можно использовать в общемедицинской практике, что противоречит экспертному заключению о невменяемости в судебнопсихиатрической практике. В таких случаях более уместной и адекватной УК РФ считают диагностическую формулу в виде психопатологической синдромальной квалификации психического состояния. Например, острая интоксикация с делирием Р1Л03; острая интоксикация с расстройствами восприятия Р1*.04 (клиническая характеристика состояний, вызванных приёмом различных веществ, аналогична, поэтому вместо третьей цифры стоит символ «*»).

Статья 22 УК РФ не исключает уголовной ответственности лица. Однако данная статья позволяет суду учитывать тот факт, что «субъект преступления при его совершении не мог в силу существующих у него психических нарушений в полной мере отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими». При этом УК не указывает, каким образом суд может осуществлять «учёт». Состояние опьянения ПАВ не включено в перечень обстоятельств, отягчающих наказание (статья 63 УК РФ), поэтому «учёт» позволяет смягчить наказание.

В большинстве стран, имеющих многолетний опыт применения категории ограниченной вменяемости, вносят чёткие законодательные ограничения на её применение. Так, в УК Швейцарии, Финляндии, Австрии, Греции и Аргентины существует статья, уточняющая, что если психические расстройства, не исключающие вменяемость, возникли при активной роли субъекта преступления, то форму ограниченной вменяемости к нему применить невозможно. Ограниченную вменяемость рассматривают не как особую промежуточную категорию между вменяемостью и невменяемостью, а как производное вменяемости и, следовательно, как обстоятельство, не освобождающее (в отличие от невменяемости) от уголовной ответственности, а только смягчающее ее (Антоним К).М., Бородин С.Н., 19К7).

Именно истому решение и иосможпопи применении к субъекту преступлении категории ограниченной имснмсмости необходимо соотносить г научением ролл субъективно!*) фактора (.ж тнносги сознания и личнопи) н криминальной при чинно-следственной ситуации.

Применительно к лицам, совершившим преступление в состоянии паркотичсч кого или алкогольного опьянения, это означает, что развивающиеся в состоянии опьянения психические расстройства непосредственно связаны с фактором про извольности действий субъекта преступления. Однако действующий УК 1’Ф иг содержит конкретных ограничений на применение статьи 22 УК РФ; этот фи к / позволяет использовать статью в отношении данной категории субъектом прес гуп лений. В таких случаях ссылка на статью 22 УК РФ для смягчения наказании (мн это подразумевается в отношении лиц с другими пограничными психическими расстройствами) не отвечает принципам уголовного права и не способствует нре дупреждению преступлений.

В то же время в УК РФ приведён конкретный перечень смягчающих наказание обстоятельств (статья 61 УК РФ). К ним относят ситуации, когда преступление совершено «...вследствие случайного стечения обстоятельств» (пункт «а», часть I, статья 61), «...в результате физического или психического принуждения* (пункт «е*, часть 1. статья 61) или «...исполнения приказа или распоряжения* (пункт «ж», часть 1, статья 61).

Именно поэтому при решении вопроса о возможности применения статьи 22 УК РФ в таких случаях необходимо проводить тщательный анализ не только развивающихся в результате приёма ПАВ психических расстройств, но и обстоятельств возникновения состояния опьянения.

Произвольность приёма ПАВ, приведение в состояние опьянения насильственным путём или путём обмана.

Осведомлённость лица о действии употребляемого им ПАВ.

Наличие или отсутствие предшествующего субъективного опыта употребления данного ПАВ.

Связь приёма данного ПАВ с какими-либо иными психическими расстройствами (например, патологическое влечение, депрессивное или гипоманиа кальное состояние).

Состояние одурманивания часто лишает опьяневшее лицо способности и полной мере «осознавать фактический характер и общественную опасность соверши емых им противоправных действий и руководить ими» — факт, не подлежащий сомнению. Таким образом, статью 22 применяют, если состояние опьянении возникло вследствие насилия или обмана, а также в результате нгосведомлен ности человека о психофизическом действии данного ПАВ или при отчуп пши субъективного опыта употребления алкоголя, наркотических и других подобны» средств. Обнаружение атарактических или аддиктивных мотивов употреблении ПАВ или алкоголя тоже подразумевает обращение к статье 22 УК РФ. Прием ПАП или алкоголя, обусловленный, например, культуральными и ситуационными фнк торами или гедонистическими мотивами в сочетании с осведомлённостью гуГн. екта преступления (учитывают и собственный опыт) о возможных последе пшик исключает правомерность применения статьи 22 УК РФ.

Решение экспертных вопросов с обязательным учётом причинно-следс) типы» связей возникновения острой интоксикации ПАВ не распространяете)! пн шодгМ. состояние которых н момент совершения общественно опасных действий рис цепи ли как психотичес кое (острый интоксикационный психоз, психотические формы опьянения). «1>о/(е.шспное состояние*, возникающее в таком случае, непрямой результат употреблении ПАН. В генезе заболевания принимают участие тритд! более сложные (но сравнению с простыми, неосложнёнными формами ситро! интоксикации ИАН) механизмы, к том числе и биологические. Психотическш состояние качественно иное, болезненное1, < опоинне психической деятельности, требующее иной категориальной судебно-психиатрической оценки.

Именно поэтому принципиально важным при судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц, совершивших общественно опасные действия в состоянии острой интоксикации ПАВ, считают отграничение непсихотических форм опьянения от психотических, поскольку экспертное решение и последующие мероприятия в таких случаях различны. Под психотическим расстройством понимают психическую деятельность, вызывающую резкую дезорганизацию поведения индивидуума и находящуюся в грубом противоречии с реалиями окружающего мира. К расстройствам психотического уровня принято относить все виды помрачённого сознания, обманы восприятия, бред, витальные нарушения аффекта.

Дифференциальная диагностика психотических и непсихотических форм опьянения ПАВ, как правило, вызывает значительные затруднения. Это связывают с внешним сходством форм поведения подэкспертных лиц, обусловленным, с одной стороны, психотическими, а с другой — непсихотическими феноменами. В том и другом случае наблюдают сходную моторику, вазовегетативные симптомы, аффективные и амнестические нарушения. В рамках как психотических, так и непсихотических состояний отмечают неадекватные, нередко на первый взгляд немотивированные, агрессивные действия. При всех формах одурманивания могут произойти изменение самосознания (переоценка своих возможносгей, способностей и физической силы), иллюзорное искажение восприятия окружающего мира и другие нарушения, иногда внешне напоминающие проявления психоза.

Наиболее надёжный и достоверный дифференциально-диагностический критерий психотической формы опьянения — признаки помрачённого (сумеречного, онейроидного и оглушённого, за исключением обнубиляции) или расстроенного (параноидного, галлюцинаторно-параноидного) сознания.

Основные, обязательные для дифференциальной диагностики, призна-ки психотической формы опьянения любым ПАВ

Пространственно-временная дезориентировка.

Невозможность контакта и совместных действий с кем-либо.

Грубые деперсонализационные расстройства в виде чувства раздвоенности своего «я» и страха сойти с ума.

Бредовые и галлюцинаторные переживания.

Витальный страх.

Расстройство внимания на уровне апрозексии (полного его выпадения): нарушение (как правило, ускорение) процессов мышления, вплоть до скачки идей и бессвязности (инкогеренции).

Различные признаки синдрома психического автоматизма (от непроизвольности мыслей до их «чуждости»),

Эмоциональные нарушения, порой доходящие до степени экстаза, развёрнутой мании или дисфории с брутальным поведением.

Косвенные признаки состояния опьянения психотического уровня

Кататимность (смещение пропорций, соотношений интеллектуального и эмоционального) расстройств восприятия.

Внушаемость.

Неспособность к активному вниманию.

Грубое (хотя и временное) интеллектуальное снижение.

Эмоциональная слабость с лёгкой и частой сменой эмоциональных состояний (регистрируют изменение эмоционального состояния на диаметрально противоположное).

Двигательная расторможенность. суетливость, автоматизм действий и отсутствие их целенаправленности.

мопин.ы зм.ш пи см н иш'кпгкм ии 693

Отсутствие мспинации при еонсршении протшшнраиных денннй и их жест кость.

Последующий сон и амнезии поступков.

Все указанные признаки, наблюдаемые как при психотических, гак и неигихо гических формах опьянения, не имеют самостоятельного значения и по отлейь пости не могут служить показателями психотического или непсихотическою опьянения.

В некоторых случаях, например при совершении общественно опасных деИс глий в состоянии опьянения галлюциногенами, диагностика психотическою или непсихотического уровня опьянения представляет значительные трудном и Если при опьянении психопатологическая симптоматика ограничена иллю.шр пыми обманами восприятия или яркими непроизвольными представлениями при сохранности ориентировки в месте и времени и отсутствии грубой дезорганизации поведения (контакт человека с окружающими не нарушен), то такое состояние нельзя считать психотическим. В случае развития зрительных галлюцинаций или грёзоподобных онейроидных переживаний с дезориентировкой в окружающем и неадекватным поведением, состояние следует считать психотическим (с соотнстс твующими экспертными выводами).

При возникновении в структуре опьянения психостимуляторами мании и депрессии с экспертной точки зрения закономерен вопрос: достигает ли выражен ность этих состояний психотической степени или нет? Если при мании обнаруживают грубые признаки маниакальной триады с усилением аффекта, ускорением мышления и чрезмерной психомоторной активностью, карикатурной переоценкой собственной личности, утратой критического отношения к себе и полной дезорга низацией поведения, то такое состояние считают психотическим. Тот же подход необходимо использовать и при диагностике депрессивного состояния.

В случаях, когда на момент совершения общественно опасного действия у пациентов обнаруживают развёрнутую картину психотического состояния, судебно-психиатрическая оценка больных не вызывает сомнения. Таких больных признают невменяемыми в соответствии с критерием временного расстройства психической деятельности.

Диагностические трудности при судебно-психиатрической оценке острых психотических состояний может вызвать их атипичная клиническая картина с включением полиморфной симптоматики, кратковременность психотического приступа, фрагментарные воспоминания о случившемся событии, а также полное отсутствие каких-либо воспоминаний и недостаточность свидетельских показаний (при психотических формах опьянения).

Экспертную оценку также нередко затрудняет необходимость соотнесении психотического эпизода с моментом совершения общественно опасных дейс твий. Принципиальным при вынесении судебно-психиатрической оценки и ти случаях считают определение фазы развития состояния острой иитом иммми (момент совершения правонарушения). Психотическое состояние маЬшоднми либо в течение всего периода опьянения, либо как кратковременный шиит Именно поэтому правонарушения совершают и в психотической, и и пет ним тической фазе острой интоксикации. Так, сумеречное помрачение сознании при патологическом опьянении развивается на фоне простого или измененною шит гольного опьянении, делириозно-онейроидный синдром и состояние с путанит не при гашишной интоксикации возникают внезапно на высоте опьянении чип н ею начале. Опьянение еедатншю-снотворными веществами характеризуется начичп ем определенных фит; психотические эпизоды отмечают обычно но второй фи се оиьинении. Конаииоиый делирий может разниться к течение суток носле начаии интоксикации (куниршшннс часто происходит самонроизнолыш при выведении гоксишж П1иргнип1м;с) Пспхшм при употреблении галлюциногеном нмски, как правило. чёткую двухфазную динамику. II начале опьянении и клинической картине преобладают аффективные* расстройства. а :>пи:шд помрачённого сознания наблюдают позднее. Делириозные расстройства при вдыхании ингалянтов развиваются только в виде кратковременного эпизода на высоте интоксикации. Вскоре после прекращения вдыхания наркотического вещества сознание полностью проясняется, а галлюцинации исчезают. Именно поэтому принципиальным моментом считают не просто определение формы опьянения (психотическая или непсихотическая), но и квалификацию интоксикационных расстройств, относящихся к периоду совершения данным лицом противоправного деяния.

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с резидуальными психическими и поведенческими расстройствами, возникшими в результате систематического употребления психоактивных веществ

В последнее время в общественном сознании сложился достаточно негативный образ больных наркологическим заболеванием, что связывают с убеждением о повышенной общественной опасности и криминальной активности таких людей.

Как показали многочисленные исследования, развитие различных форм зависимости сопровождается учащением привлечения лиц, злоупотребляющих алко-голем и другими веществами, к уголовной ответственности, причём структура преступности напрямую зависит от вида принимаемого ПАВ. Лица с алкогольной зависимостью чаще совершают имущественные правонарушения и преступления против личности (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, грабежи, разбойные нападения). Структура правонарушений, совершённых лицами с алкогольной зависимостью, отражает общие тенденции роста преступности, наблюдаемые в последние годы на территории РФ, где преступления, сопряжённые с физическим и психическим насилием над личностью, с причинением телесных повреждений, занимают значительное место в общей структуре преступности.

Лица, страдающие наркоманией, чаше всего совершают противоправные действия, связанные с незаконным оборотом наркотических средств: изготовление, хранение, перевозка и сбыт наркотиков (Кондрашова С.М., 2005). Как правило, лица, злоупотребляющие ПАВ, реже совершают особо тяжкие преступления — убийство и покушение на убийство, нанесение тяжких телесных повреждений. Возможно, именно такое изменение в структуре преступности больных наркоманией (по сравнению с общим массивом правонарушений) позволяет некоторым зарубежным исследователям не считать употребление наркотиков фактором, провоцирующим преступное поведение.

Наибольшую криминогенную активность регистрируют у больных со II стадией зависимости от ПАВ. Такие больные чаще совершают наиболее тяжкие противоправные действия, направленные против личности, против общественной безопасности и порядка.

В подавляющем большинстве случаев противоправные действия больных, страдающих зависимостью от ПАВ (I стадия), связаны не с болезненными пси-хопатологическими переживаниями (в том числе с синдромом патологического влечения к ПАВ), а социально детерминированы (асоциальное окружение, неправильные социально-нравственные ориентиры и воспитание, корыстные и другие психологически понятные мотивы). Формирующееся патологическое влечение к ПАВ (может быть и не основным мотивом совершения противоправных деяний) имеет некоторое опосредованное значение. Как правило, противоправное поведшие следствие сформировавшихся установок, характерных для лиц с антиобщественной направленностью, где система норм и ценностей допускает удомлет- норечше потребное 1еИ нуо'м I инг/иитии иротиноираиныч действий. Огеуптние положительных гоциааын.и VI I .нишок, социальная пассивность. згонзм, ограни ченность потребней м-И п,1 вышним уровне. слабый профессиональный VI обще-об ризоиателъпый рост и е оче-таиии с криминальным окружением, отсутствием дол ж ного контроля со стороны семьи и близких, злоупотребление наркотическими «еществами или алкоголем основные факторы совершения антиобщественных и асоциальных поступков.

Однако даже преморбидно положительные социальные ориентиры и виде- оценки значимости объекта, представляющего социальную ценность, не предо пределяют дальнейший социальный маршрут. Такие больные подвержены он ре делённым динамическим сдвигам в процессе социальной и групповой интеракиии Возникновение социальной дезадаптации (например, снижение квалификации, частая смена мест работы, нарушение семейных отношений) способствует ш<л»> чепию этих лиц в группу с антисоциальной направленностью.

У лиц, страдающих зависимостью от ПАВ (1 стадия), противоправную актив ность обычно связывают с такими личностными особенностями, как утрата ;п и ческих принципов и эмоциональных привязанностей, извращённые этические представления и стереотипы, принятые в референтной группе (группа, куда входит больной), повышенная возбудимость, «взрывчатость», агрессивность, слабость волевого контроля. Повышенная внушаемость и пассивная подчиняемость, сни-жение морально-этических задержек, извращённое понимание этических принципов приводят к совершению правонарушений против личной и общественной собственности.

За счёт развивающейся зависимости от ПАВ либо сочетанной с ней другой психической патологии личностные девиации, способствующие формированию общественно опасного поведения, охарактеризовать достаточно трудно. Это, но- видимому, не принципиально, поскольку криминальная активность одна из форм социальной дезадаптации, и именно в этом плане необходимо рассматривать личностные и поведенческие особенности лиц, страдающих зависимостями, для объяснения механизмов совершения ими противоправных деяний.

По мнению Ю.Л. Александровского (1976), психическая адаптация индикн да — результат деятельности целостной самоуправляемой системы; её активность обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов (подсистем), а и их взаимодействием и содействием, что порождает новые интегративные камее тва, не присущие отдельным подсистемам. Таким образом, состояние психичес кой дезадаптации и сопряжённая с ним социально-бытовая дезадаптация с ледствие нарушения функциональных возможностей всей адаптационной системы н целом, в том числе и внешней. Именно поэтому необязательно разграничивать гене I раз личных личностных особенностей, принимающих участие в той или иной фирме социальной активности (не исключая и криминальную). Кроме того, лежании- н основе криминальной активности социально-психологические и конституции налыю-биологические факторы тождественны преморбидно-личностным «н обен ногтям лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами.

У пациентов со II стадией зависимости от ПАВ, несмотря на ведущий клипмчп кий синдром, возможность совершения противоправных действий также онреде ляют социальные факторы, аналогичные причинам, возникающим у больных пи

стадии зависимости. Однако и этих случаях особенности ведущего клиничп кот синдрома не основная причина сонершения правонарушений имекп некою рое опое (»<71ои.ит<1(' значение. Значительную долю обычно составляю! ирнкеши рушении, вытекающие* из таких характе|юлогичегких особенностей больных, повышенная шмбудпмость, «взрывчатость», агрессивность, нарушение нолевени кот роля (правонарушении прошв личности, против общественной безопасное ги и порядна) 11<>П1.1 мн-1 е*1,1 п внуш.н'Мекть, снижемте морально-:ттичетких задержек

кпк результат |1|)Шоединишиейсм наркомании и отрицательной) психологического млиямил приводят к совершению преступлений против личной и общественной собственности.

11а III стадии зависимости от ПАВ особенности социальной адаптации и возможность совершения общественно опасных действий тесно связаны с особенностями психического состояния больных. Несмотря на относительную сохранность профессиональных навыков и бытовых стереотипов, большинство пациентов, как правило, нигде не работают; отмечают стойкую утрату трудоспособности. Отсутствие критичности, неспособность к осмыслению ситуации и сопоставлению своих действий с социально-ограничительными нормами и правилами морали, повышенная возбудимость и расторможенность влечений способствуют совершению правонарушений, направленных против порядка и общественной безопасности, против общественной и личной собственности.

В течение многих лет существования судебно-психиатрической оценки лиц с различными формами зависимости от ПАВ в практике судебно-психиатрической :жпи'|*тизы используют традиционные подходы к зависимостям как к состояниям, включающим лишь медицинский критерий невменяемости, что при отсутствии юридического критерия безоговорочно обусловливает признание больных вменяемыми. Вопрос о невменяемости ставят и решают положительно достаточно редко, исключительно по факту наличия временного болезненного расстройства психической деятельности в виде сложных психотических форм наркотического ши.имения, интоксикационных психозов.

Но шожно, такой однозначный подход к решению экспертных вопросов в отношении лиц. страдающих алкоголизмом или наркоманией, связан с традиционными и:м71ндами на них как на явление больше социальное, нежели биологическое. Возможно, значительное влияние здесь на отечественную школу оказывают зарубежные исследования, рассматривающие различные признаки патологии сферы влечений, в том числе и патологическое влечение к ПАВ, в рамках личностных девиаций, «расстройств личности* (классификации Американской психиатрической ассоциации — 05М-Ш-К), «поведенческих агрессивных* и «антисоциальных личностных расстройств*-. При этом основное внимание акцентируют не на психопатологической структуре расстройств сферы влечений, а на изучении юциалыю-психологических механизмов и биологических факторов, способ-ствующих их возникновению (КойепЬиг§ М., 1971; Наз1ат М., 1975; Ра1ео1о§;о М., 1977; Капте1ег 5.. 1975). Наибольшее количество работ посвящено вопросам «нарушения импульсивного контроля», однако и в них существует путаница таких клинически различных понятий, как физиологические влечения, расстройства сферы влечений, патологические влечения (УепоА.. 1974; МсМапизМ.. 1984; Ко1ко Б., 1989; Еуапз С., 1986; МагзЬаП Ш. е1 а!., 1988).

Экспертные вопросы в отношении лиц с синдромом зависимости от ПАВ следует рассматривать в плане определения глубины и динамики эмоциональноволевых и интеллектуально-мнестических изменений, отражающихся в поведении этих больных, а также в характере совершаемых ими противоправных действий. С юридической точки зрения большое значение при решении вопроса о вменяемости имеет способность субъекта строить логически обоснованный и адекватномотивационный замысел. Наличие такого замысла представляет один из атрибутов как гражданского акта, так и преступления.

При оценке состояния больных с синдромом зависимости от ПАВ показателем глубины психических изменений, соответствующих медицинскому критерию невменяемости, обычно считают стойкое деструктивное поражение головного мол а с грубым психоорганическим дефектом в виде выраженного снижения показателей внимания, мышления, памяти, способности к прогнозированию, распада механизмов регулирования когнитивной деятельности. Вследствие указанных и 1МСИГ1111Й 11|)(Н11 ходит нарушение целостной структуры интеллектуальных про цессов п сочетанною •(•умкщкмшронини»! актов восприятии. переработки п фикс а ции поной информации, I оностаиленнн её с предшествующим опытом. 11ри:1м;1ки КОГНИТИВНОЙ недостаточности: трудности восприятия, нарушение активного нни мания, слабость запоминания. Определённое значение придают неадекватности аффектов переживаемым событиям, недостаточности инициативы и побуждений Н таких случаях часто наблюдают эгоцентричность и консервативность мышне ния, связанные с когнитивным дефицитом. Следует учитывать и повышенную мну шаемостъ, расстройства критических способностей, трудность принятия самом он тельного решения в усложнённых ситуациях, выраженную зависимость поведении от ситуации. Важным признаком считают и нарушение адаптивного поведении Нарушение приспособляемости в данной культурной группе и в таких сферах, кик профессиональная деятельность, социальная и гражданская ответственность, ком муникабельность, исполнение ежедневных обязанностей, личная независимость и самоудовлетворение — показатель дефицита адаптивного поведения. При проведении судебно-психиатрической экспертизы наблюдают разной степени выражен ности нарушения поведения у лиц с психическими и поведенческими расстройствами, возникшими в том числе в результате злоупотребления ПАВ. Признаки таких расстройств: пассивность, зависимость от поведения и мнения окружающих, неадекватная (как завышенная, так и заниженная) самооценка, агрессивность и аутоагрессивность, импульсивность, отсутствие самоконтроля.

Для достоверной диагностики в таком случае необходимо констатировать низкий уровень интеллектуального функционирования, приводящий к развитию недостаточной способности к адаптации к повседневным запросам нормальной) социального окружения. По характеристикам эти психические нарушения приближаются к тотальному варианту органического слабоумия; их можно соотнести с понятиями «хронического психического расстройства» и «слабоумия» как вариантами медицинского критерия формулы невменяемости (статья 21 УК РФ).

В остальных случаях (за исключением различных преходящих психических нарушений, отвечающих критериям «временного психического расстройства») развивающиеся в рамках синдрома зависимости психические и поведенческие расстройства не отвечают ни медицинскому, ни юридическому критерию невменяемости; их не считают основанием для признания пациентов невменяемыми.

В основе решения вопроса о вменяемости в отношении лиц с синдромом зависимости от ПАВ лежит констатация сохранности способности к пониманию системы морально-нравственных запретов и основных норм социально значимого поведения. а также способности сознательно регулировать своё поведение в юридически значимых ситуациях и предвидеть последствия поступков. Таким образом, более или менее выраженные психические и поведенческие расстройства, обусловленные хронической интоксикацией ПАВ, не определяют юридический критерий ненме няемости — не достигают степени психических расстройств, определяющей ноз можность субъекта «понимать фактический характер и общественную онагногп. своих действий (бездействия) и руководить ими» в момент совершения деннин В таких случаях решающим фактором считают сохранениеу субъекта преступлении (несмотря на обнаруженные у него признаки психоорганического снижения и лич ностные нарушения) способности отражать реальную социально-психологическую ситуацию и. следовательно, осознавать, определять и организовывать своё поведение, а также понимать его правовое значение, правильно воспринимать обстоятельства и дни.т. точные показания.

Поскольку до И'*'/ г. и отечественном уголовном законодательстве отсутствовала информации о н( ичких расстройствах в рамках вменяемости, существовал строгий дихотомический подход при вынесении экспертного заключении («вменяем неимением») Но шкону. в соответствии с данным подходом, Н|>ед1, налили. по сути, одинаковые требовании и к психически здоровому лицу и к лицу, испытывающему затруднение в адекватном регулировании своего поведения (вследствие психических расстройств). 1) некоторых случаях суды допускали возможность признавать психические аномалии обвиняемого в качестве обстоятельств. смягчающих уголовную ответственность (Антонян Ю.М., Бородин С.В., 1987): психические расстройства, в том числе и связанные со злоупотреблением ПАВ, часто влияют (и нередко весьма существенно) на поведение субъекта преступления. Такое влияние психических нарушений требует их учёта при назначении и отбывании наказания.

Возможность и необходимость применения оценочной категории ограниченной вменяемости при судебно-психиатрической экспертизе лиц с наркологическими заболеваниями обусловлена прежде всего структурой расстройств. Наблюдаемые психические и поведенческие расстройства представляют континуум от лёгких и незначительных нарушений психики до выраженных изменений (от преходящих и обратимых до стойких и глубоких).

Именно поэтому одни симптомы соотносят с вменяемостью, другие — с невменяемостью, а очень многие — с нормой (статья 22 УК РФ).

При определении юридического критерия статьи 22 УК РФ используют формулировку статьи 21 УК РФ о способности лица «осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими». При невменяемости наблюдают полную утрату указанной способности. Статью 22 УК РФ можно применять, если способность к осознанию и руководству действиями сохранена, но «не в полной мере».

Сохранение (но «не в полной мере*) сознательного волевого контроля над своим поведением обусловлено различными психическими расстройствами (медицинский критерий): от неврозоподобных и психопатоподобных до выраженных когнитивных, личностных и поведенческих нарушений. О применении статьи 22 УК РФ к субъекту преступления правомерно говорить лишь в тех случаях, когда психическое расстройство подэкспертного соответствует требованиям и медицинского, и юридического критериев.

У лиц с синдромом зависимости от ПАВ наиболее часто обнаруживают аффективные, когнитивные, психопатоподобные и неврозоподобные нарушения, а также специфические личностные изменения и расстройства в сфере побуждений (синдром патологического влечения к ПАВ). Эти психические нарушения не соответствуют критериям зскульпации (признание невменяемости), однако зачастую лишают больных способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность совершаемых действий и руководить ими. Не менее важную роль отводят парциальной интеллектуальной слабости в отношении вопросов. связанных с наркотизацией (указанное расстройство нередко наблюдают у наркологических больных). При этом отмечают сохранность общего интеллектуального уровня.

Развивающиеся в результате злоупотребления ПАВ личностные расстройства и психические нарушения (стойкая патология или изменения, возникающие в рамках фазных наркологических состояний: острая интоксикация, АС) нередко влияют на социальную активность пациентов. Признаком психических расстройств у больных, страдающих наркотической зависимостью, считают не только снижение уровни социального функционирования, но и специфическое сужение спектра их противоправной активности на действиях, связанных с незаконным оборотом наркотических средств. В результате приёма ПАВ нередко развиваются психические расстройства, в свою очередь обусловливающие асоциальную активность лиц, страдающих наркоманией. Как правило, асоциальные поступки действия, связанные с регулярным употреблением наркотических средств и квалифицируемые законом как противоправные в «ИУПМТГШИИ СО статьёй 228 У|< РФ (приобретение,

хранение. перевита). II тки» с пучавх творит о недостаточном прогнозировании минами (злоупотребляющими наркотиками) своих действий и их последствий, снижении критических способностей и оценке ситуаций, связанных с употребпе иием наркотиков; :гго соответствует юридическому критерию части I стаи.» // УК ГФ и позволяет ставить вопрос- о её применении.

Достаточно сложно осуществить судебно-психиатрическую оценку состоянии человека, у которого в период совершения инкриминируемого ему деянии наблю дали абстинентные расстройства в сочетании с комплексом соматовегетативных и пс ихических нарушений (основное расстройство — актуализация патологичес кою влечения к ПАВ).

Компульсивное патологическое влечение к ПАВ отражает непреодолимую потребность в совершении определённого действия, связанного с употреблением одурманивающего средства, имевшим ранее целесообразный характер (психи логически понятная мотивация), но потерявшим адекватную мотивационную актуальность. При этом качество неодолимости затрагивает двигательную сферу и сферу побуждений при относительной интактности ассоциативных и интеллек ту альных процессов. В данном случае объект влечения, как правило, противопостав лен личности (не отождествляется с ней), а снижение интеллектуального контрол» в большей степени связано с искажением морально-нравственных и социально- ограничительных представлений, чем с интеллектуальным снижением. Всё это не позволяет подвести понятие юридического критерия невменяемости к лицам с указанной патологией.

Однако в структуре компульсивного патологического влечения доминируют имоционально-волевые и аффективные нарушения вплоть до аффективно сужен иого сознания. Всем лицам с синдромом зависимости свойственна парциальная интеллектуальная слабость в вопросах, связанных с употреблением ПАВ. Именно интеллектуальная слабость не позволяет больным синдромом зависимости в пол ной мере осознавать фактический характер и общественную опасность совершаемых противоправных действий (интеллектуальный признак) или руководить ими в силу возникших расстройств психической деятельности в виде неодолимости влечения (волевой признак).

Наиболее приемлемым при судебно-психиатрической экспертизе таких лиц считают вынесение решения о применении статьи 22 УК РФ. Данная статья не исключает уголовной ответственности лица и его наказания и подразумевает, ч то «лицо во время совершения преступления в силу психического расстройства не1могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими».

При наличии обсессивного варианта влечения в клинической картине завис и мости и при выявлении его в период, относящийся к совершению правонаруше ния. используют другие судебно-психиатрические подходы.

Если на начальных этапах истории обсессий их относили к расстройстмим мышления (\Уе5СрНа! С., 1877), то в дальнейшем происхождение данного иари.ш гн влечения в соответствии с взглядами В. Моге! (1860) связывали с нарушением эмоциональной сферы и воли 0апе1 Р., 1903; Коггеп1ош.чк1 Ь., Ругупхк! X.. 1*>/М) Навязчивости всплывают в сознании больного помимо его воли и не могут бы п. им изгнаны из сознания произвольно, однако данное психопатологическое рис стройстио не затрагивает интеллект пациентов и их критические способности. Восприятие больными навязчивых переживаний как чуждых и ненужных с критическим к ним отношением свидетельствует о сохранении интеллектушн. нот контроля над нроис ходнщими в психике психопатологическими нроцеиа ми и, следовательно, применительно к данному случаю нельзя навить вопрос об иителлекчуаамюй с ос швмнющей юридического критерия невменяемос ти.

О I охранное ти крем п'н-1 хот <п мм( пепин ситуации в целом н возможности про

пиш медицинских и социальных иш пгдииин своих действий свидетельствует наблюдаемый и таких случаях более или менее выраженный процесс борьбы мотивов с критическим анализом всех доводом <:»н и против*. Таким образом, отмечают адекватное ситуации поведение больных: они проявляют определённую осторожность при приёме ПАВ и принимают при необходимости меры к сокрытию своего противозаконного поведения. Именно поэтому на этапе обсессивного влечения к наркотическим средствам или алкоголю лиц, страдающих зависимостью, гораздо реже привлекают к уголовной ответственности за совершение противоправных действий, связанных с манипуляциями с ПАВ, нежели на этапе формирования компульсивного влечения.

Лежащая в основе навязчивых явлений слабость волевой сферы жёстко контролируется интеллектом, определяющим в зависимости от стойкости и социальной ориентации морально-нравственных и социальных установок поведение больных; об этом свидетельствует процесс борьбы мотивов. Продолжительность и содержательную сторону данного процесса определяют не столько и не только слабость волевых процессов, сколько представления о социально-ограничительных нормах, морально-нравственных установках, а также социально-правовая осведомлённость индивида. Это положение подтверждает и тот факт, что обычно наблюдают реализацию только тех навязчивых мыслей и образов и совершение только тех навязчивых действий, не угрожающих жизни больного и окружающих, не противоречащих его морально-этическим установкам. Таким образом, волевая составляющая юридического критерия невменяемости напрямую связана с интеллектуальным компонентом. При этом существующие эмоционально-волевые нарушения и особенности ассоциативной сферы не достигают той степени выраженности, когда можно говорить о влияния расстройств на способность пациентов «понимать фактический характер своих действий (бездействия) либо руководить ими». Следовательно, и применение в этих случаях статьи 22 УК РФ нельзя считать обоснованным.

При судебно-психиатрической экспертизе лиц с зависимостью от ПАВ необходимо учитывать, что любой клинический вариант синдрома патологического влечения (обсессивная или компульсивная форма), наряду с другими психическими расстройствами, представляет один из клинических признаков синдрома зависимости — все симптомы выступают в сложной многомерной взаимосвязи. При вынесении экспертного заключения в таких случаях применяют системный подход с изучением всех факторов клинико-социального континуума, включающего предшествующий и последующий за совершением преступления период. Исследуют личностные (в том числе и преморбидные) особенности и наркологический анамнез, общее психическое состояние и особенности аффективно-волевой сферы в плане возможности или невозможности сопротивляться приёму ПАВ. Также необходимо установить наличие факторов, искажающих привычную форму опьянения (психогения, соматическое заболевание, черепно-мозговая травма, непривычное наркотическое вещество), характер правонарушения и его связь с состоянием опьянения, соотношение компульсивного патологического влечения к ПАВ с состоянием опьянения. При этом следует учитывать отсутствие корреляции между актуализацией патологического влечения к ПАВ и состояниями наркотического опьянения (например, в состоянии алкогольного опьянения наблюдают актуализацию патологического влечения, а на фоне интоксикации опиатами происходит обратный процесс). Таким образом, правовые подходы к указанным состояниям различны. Не менее важным этапом считают необходимость учитывать механизм развития патологического влечения и его характер (первичный или вторичный).

Принудительные меры медицинского характера, применяемые к осуждённым, страдающим наркологическими заболеваниями

Принудительное лечение медицинские процедуры, осуществляемые Гюш. т,ш, страдающим наркологическими заболеваниями.

До 1991г. на принудительное лечение лиц, уклонявшихся от медицине коИ помощи (но не совершавших правонарушений), направляли в лечебно-трудовые профилактории, а лиц, совершивших преступление, - в исправительные учре* дении в соответствии со статьёй 62 УК РСФСР (принудительное лечение нариду с уголовным наказанием).

Принятие в РФ законодательных актов привело к существенным изменен» нм правовой базы процедуры назначения принудительных мер медицинского характера, осуществляемых в отношении больных алкоголизмом и наркома нними. В 1991 г. отменили принудительные меры, предпринимаемые в отпоим- нии первой категории лиц, причём лечебно-трудовые профилактории системы Министерства внутренних дел, осуществлявшие эти процедуры, ликвидировали.

декабре 2003 г. отменили принудительное лечение от алкоголизма и наркомании, соединённое с исполнением наказания (ФЗ № 162 от 08.12.2003). Одновременно с указанным законом (в тот же день) приняли ещё один Федеральный закон № 163- ФЗ «О приведении Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и других законодательных актов в соответствие с Федеральным законом «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации», Статья 2 Федерального закона № 163-ФЭ обусловила изменение редакции статьи 18 Уголовно-исполнительного кодекса: вместо отменённого принудительного лечения, назначаемого судом, ввели обязательное лечение осуждённых, больных алкоголизмом и наркоманией, назначаемое непосредственно в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

Текст статьи 18 Уголовно-исполнительного кодекса Российской Федерации (с учётом произведённых в законодательстве изменений)

Статья 18 УИК РФ. Применение к осуждённым мер медицинского характера

Часть 1. К осуждённым к ограничению свободы, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суд» применяются принудительные меры медицинского характера.

Часть 2. Если во время отбывания указанных в части первой настоящей статьи видов наказаний будет установлено, что осуждённый страдает психическим расстройством, не исключающим вменяемости, которое связано с опасностью для себя или других лиц, администрация учреждения, исполняющего уки сни ные виды наказаний, направляет в суд представление о применении к такому осуждённому принудительных мер медицинского характера.

Часть 3. К осуждённым к наказаниям, указанным в части нерпой нлгтомшН) статьи, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, КИЧ инфи цированным осуждённым, а также осуждённым, больным открытой формой туберкулёза или не прошедшим полного курса лечения венерического ыЬснм- наиин. учреждением, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение.

Принудительное лечение осуждённых с наркологическими заболеваниями и соответствии с частыо 2 стать» 22 УК РФ осуществляют в учреждениях ушлонип исполнительной снетемы (исключение составляют немногочисленные осужден ные с нарколси н-мч ним» :ыГ)олев1шпими, уголовное наказание которых не с ия пню с /ншнчнн’М с 1ш0о/(1,1) Ир.щппым оснонншн'М дли применении принудительной

меры медицинского харпктер.1 и отношении донной категории осужденных считают пункт «в» части 1 статьи 97 УК РФ. :0тот нид принудительного лечения проводят только амбулаторно.

В период существования и проведения принудительного лечения от алкоголизма и наркомании (в соответствии с пунктом «г» части 1 статьи 97 УК РФ) амбулаторное принудительное лечение в соответствии с частью 2 статьи 22 УК РФ и пункта «в» части 1 статьи 97 УК РФ назначали достаточно редко.

Обязательное лечение осуждённых от алкоголизма и наркомании не имеет законодательного определения. Цель лечения (как и цель принудительного наблюдения и лечения) — излечение лиц, нуждающихся в лечении от алкоголизма и наркомании, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых преступлений. В последние годы к целям применения указанных мер медицинского характера также добавили «проведение мер социальной реабилитации (выработка у больных навыков жизни в обществе) в той мере, в какой это возможно в условиях пенитенциарных учреждений, осуществляющих обязательное и принудительное лечение» (Наумов А.В., 1996).

Современная диагностическая концепция химической зависимости рассматривает её как сложную биопсихосоциальную систему, структурированную комплексом составляющих. Доказано, что в развитии зависимости имеет значение наличие у индивидуума дискретных генетических и биологических причинных факторов, реализующихся посредством базальных личностных свойств или сома гического или психического расстройства (Руководство по наркологии, 2002). При этом определённое значение имеет и злоупотребление ПАВ как «наученное поведение», как определённый «паттерн поведения» (Сгапс, 1лСуак, 1998), когда употребление ПАВ рассматривают как стабильное аномальное поведение, обусловленное только внешними причинами. Исходя из данной поликаузальной концепции развития химической зависимости, решить проблему лечения больных алкоголизмом или наркоманией только медицинскими мерами невозможно (Цетлин М.Г., Пелипас В.Е.; 2001). Любая программа лечения должна включать (наряду с медикаментозными процедурами) и комплекс социально-психологических реабилитационных мероприятий (большое значение имеет обязательное лечение осуждённых от алкоголизма или наркомании). При этом данную меру медицинского характера невозможно рассматривать как кару за совершённое преступление, поскольку в числе основных и дополнительных мер наказания такая форма не предусмотрена.

Обязательное лечение от алкоголизма или наркомании осуждённых условно

Согласно части 5 статьи 73 УК РФ, «суд, назначая условное осуждение, может возложить на условно осуждённого исполнение определённых обязанностей пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании, токсикомании». Это лечение проводят по месту жительства в учреждениях здравоохранения. По формулировке части 1 статьи 104 УК РФ, речь идёт об учреждениях, «оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь». К таким учреждениям относят и наркологические диспансеры; их работники проводят обязательные лечебные меро-приятия больным, страдающим алкоголизмом и наркоманией (с учётом принципа обслуживания пациентов по месту жительства). Контроль за выполнением наркологическими больными данного судебного решения, равно как и обращение в суд с представлением о его продлении или прекращении, а также «контроль за поведением условно осуждённого осуществляется уполномоченным на то специализированным государственным органом» (часть 6 статьи 73 УК РФ), органами исполнения наказания (часть 4 статьи 104 УК РФ). Таким образом, контроль осуществляют сотрудники уголовно-исполнительных инспекций Миниггерстил ни гиции 1’Ф; :>то но ииншп ш ущепнлмтт. дополнительные дисциплинарные но.! м«*СЬ тиии на условно о< уждОнных наркологических больных. Отказ от исполнении у* /твно осуждённым лицом возложенной на него обязанности по прохождению курса лечения служит основанием дли решения вопроса (н установленном пиконом норндке) об отмене условно! о осуждения. При этом суд назначает новое наказание Постановление Пленума Верховного Суда РФ №9 от 27 мая 1998 г. (отпоит и шт.») к больным наркоманиями) содержит информацию о данном разын пении Согласно указанному документу, «неисполнение условно осуждённым пГигшн ности может служить основанием для решения в установленном законом поридне шнцюса об отмене условного осуждения и исполнении наказания, назначенною приговором суда*».

Таким образом, в соответствии с частью 5 статьи 73 УК РФ на условно ог ум. данных лиц «возлагают обязанность» по прохождению курса лечения от алкоголизма (наркомании или токсикомании). Данная мера в правовом отношении существенно отличается от принудительного лечения, регламентируемого пап,и ми 97 104 УК РФ. Эта мера, в частности, не требует регулярных комиссионных освидетельствований, продления и отмены судом. В действующем уголовном законодательстве отсутствует информация о способе (амбулаторное или стационарное лечение) выполнения указанной обязанности. Таким образом, этот вопрос, очевидно, относят к компетенции специалистов, проводящих принудительное лечение (Игонин А.Л. и др., 1999). Условно осуждённых наркологических больных, которым проводят терапевтические процедуры для излечения от алкоголи I ма и наркомании, по закону о психиатрической помощи рассматривают как лиц. находящихся под диспансерным наблюдением, а не как пациентов, получающих консультативную помощь. В соответствии с «Инструкцией по диспансерному учету наркологических больных» на таких пациентов заводят не только историю болез- Ш1 амбулаторного больного, но и контрольную карту наблюдения за психическим (наркологическим) состоянием. Таких пациентов следует включить в первую группу динамического наблюдения, предполагающую регулярные, не реже 1 раза н месяц, посещения диспансера. Проведение такого рода комиссионных освидетельствований регламентировано статьёй 102 УК РФ. Персональный состав комиссии врачей утверждают сотрудники органов здравоохранения по представлению главного врача лечебного учреждения. Комиссия составляет акт медицинского осниде тельствования (МО).

Методологические подходы к лечению осуждённых от алкоголизма или наркомании

Существующая в литературе оценка эффективности проводимого прииудитеж. ного лечения осуждённых от алкоголизма и наркомании в местах лишении с ио(ю ды противоречива. Данные варьируют от достаточно высоких значений (г> I '><1%) до совсем не больших (Страдыныпа Я.К., 1989; С1епа М., е1 а\., 1988;^н1хои Н.Л. е| а1., 1988; Райегеоп М., 1988). Например, поданным Е.В. Егорова, ремиссию от тли до Злет наблюдают лишь у 13% больных наркоманией. Низкая эффгмншим п. проводимого осуждённым принудительного лечении от алкоголизма и наркома нии обусловлена отсутствием у больных установки на прекращение ужнрНшгннп ПАВ, а, следовательно, и желании лечиться. Существующие и реализуемые и рамках принудительного лечении программы лечебно-реабилитационных мери приитий и отношении осуждённых с признаками химической зависимости три пичены медикамент шыми мероприятиями при незначительной доле социально психологичс! кой ргаОилитациониой работы.

Некоторые < пецшпшм м считают, что содержание больного наркоманией ими алкоголи шом и уломиих июлиции приносит иолыу: пациенты изолированы щ принмчиой среды (блокирошт доступ к ПЛИ), мсяут подумать и проанализиро- нач. свою жизнь, а также начать строить реальные планы на будущее. Однако невозможно полностью «очистить* места заключения от алкоголя и наркотиков, а обстановка в учреждениях для отбывания уголовного наказания способствует сохранению и поддержанию психологических основ ранее возникшей зависимости от ПАВ. Это связывают с необходимостью беспрекословного подчинения осуждённого чужой воле (в местах вынужденной изоляции), границы ответственности и самостоятельности больного чрезвычайно узки. Изоляция также способствует развитию и поддержанию изменённого самоощущения осуждённого (представляет себя в роли жертвы обстоятельств), собственной слабости, зависимости; сохраняется усечённость жизненного пространства и ценностных ориентиров с весьма отдалённой и неясной, а потому недостаточно реальной перспективой (основной акцент на случай и везение). Больные наркоманией и алкоголизмом, не справившиеся с проблемами жизни «на воле», в специализированных учреждениях попадают в формализованные обстоятельства, где набор поведенческих ролей невелик, а ожидания и требования к осуждённым однозначно сформулированы, «прописаны в буквальном и переносном смысле этого слова». В связи с действием указанных факторов у заключённых наблюдают актуализацию всех проблем, осознание которых блокировал или заглушал приём наркотиков или алкоголя. Иногда осуждённые воспринимают тюремную изоляцию как облегчение или даже освобождение от проблем.

Заключённому требуется помощь в осознании и вербализации своих проблем, в проработке реалистических альтернатив своему прежнему модусу, в выборе адекватного и доступного решения и тренировке возможных способов его реализации. В условиях изоляции после естественной детоксикации больной может впервые задуматься о себе, своём здоровье и своей судьбе, начать ощущать свою индивидуальность. Наибольшая психологическая нагрузка для лиц с наркотической и алкогольной зависимостью заключается в ощущении своего бессилия перед будущей жизнью, за воротами исправительного учреждения. В местах заключения созданы условия для психологической личностной регрессии; её признаки: обращение к персоналу по разным мелким поводам и излишне частое посещение врача. Больные противятся безотказному автоматическому исполнению требований, правил внутреннего распорядка. Существующие в местах изоляции условия провоцируют личностную регрессию и стигматизируют её: с заключёнными обращаются как с лишёнными самостоятельности людьми, как с несовершеннолетними, но ожидают от них поступков, свидетельствующих о зрелости, ответственности, возмущаясь при их отсутствии.

Места заключения тренируют осуждённого для исполнения ролей, бесперспективных с точки зрения требуемого от него социально одобряемого поведения. Именно поэтому изоляция противопоказана человеку с болезненной зависимостью (в процессе освобождения от неё). Тюремное заключение не способствует осмыслению собственной вины, формированию мотивации на лечение, трудовой реабилитации и приобретению иных социальных навыков и умений. Изоляция стрессогенна, оформляет отторжение наркомана обществом в особую субкультуру, не предупреждает, а провоцирует рецидивы болезни.

В основе существовавшей многие годы стратегии оказания специализированной медицинской помощи лицам с алкогольной и наркотической зависимостью в условиях принудительного лечения лежали различные виды биологической терапии. Главная цель такого лечения — снятие физической зависимости с помощью медикаментов.

В то же время исследования последних лет по разработке стратегии и тактики лечения пациентов, страдающих различными формами химической зависимости, убедительно показывают, что именно «медико-социальная реабилитация ннлн-

ннш'ошаксппми^ыннАтшшии 666

ги н одной и.1 (к ионных ириГшем 11|||1К()М11ний и алкоголизма» (Дудко !.II и др. /(НИ). Использование сугугш медицинских методик восстановления таких Гинн, ш.IX малоэффективно дан пошращенин их к полноценному функционированию и семье и обществе. 1>ез планомерной социально-психологической реабилитации V гм>>н.11ых в короткие сроки после медикаментозного лечения наступают рецидивы болезни. При этом наблюдают отрицательную динамику со всеми вытекающн ми последствиями личностного и социального характера. Поэтому для лечении пациентов, страдающих алкоголизмом или наркоманией, независимо от мгто дои проводимой терапии необходимо сочетание лечебных и реабилитационных мероприятий и технологий. Для успешного лечения пациент должен пронипнп.

готовность активно сотрудничать с врачом и социальным работником (а не

пассивным объектом терапевтических манипуляций).

Этапы лечебно-реабилитационного процесса

Восстановительный этап, направленный на купирование острых и подоп ри* нарушений, вызванных хронической интоксикацией алкоголем или нар котиками. Осуществляют с помощью таких психофармакотерапевтических средств, как нейролептики, антидепрессанты, иейропептиды. агонисты и антагонисты опиатов. Данный этап имеет наибольшее значение, поскольку от успешного восстановления зависит эффективность и длительность будущих ремиссий.

Реабилитационный этап. Основные методы воздействия: психотерапевтические реабилитационные программы и симптоматическое медикаментозное лечение.

Противорецидивная терапия, направленная на подавление патологического влечения к ПАВ и на коррекцию психических расстройств.

•Ф- Ресоциализация больного с формированием устойчивых социальных ориентиров, трудовых навыков и навыков нормативного социального общении и поведения.

При проведении социально-психологических реабилитационных программ выделяют последовательные периоды. Адаптационный период напранлен на приспособление больных к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного сообщества. Этот период необходим для вхождения осуждённого в реабилитационную программу с её медицинским, социальным, психологическим и психотерапевтическим аспектами. Учитывая склонность лиц, страдающих наркотической зависимостью, к регрессивному поведению, необходимо стиму лировать возникновение групп самопомощи среди участников программы; эти создаёт у больных чувство защищённости и укрепляет в позитивных намерениях. Расширение ролевого репертуара используют как метод психотерапии и форму реабилитации. Стабилизационный период направлен на восстановление и гглби лизацию физического и психического состояния пациента.

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших правонарушения в психотическом состоянии, вызванном злоупотреблением психоактивных веществ

Согласно данным Федерального государственного учреждения «Государ! гиги ный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского* (ФГУ «I IЩСС11 Росздрава»), среди нгех признанных невменяемыми больных доли пин ('алкогольными и< ихшпми снега и л нет бол се 12%. Больные с алкогольными н< и хм аами чаще, чем тща г другими психическими заболеваниями, совершают опт ные действии, направленные против жи шн, здоровья и достоинства личности (7(1, ГИ.) Причём -II.<1% 11|н'(1 уипгииН ((и ГПИЛ11ЮТ такие особо опасные демнии, как убнй пин, попытка убмМгши, нанесение тнжкнх теиесных повреждений Количгпио имуииттппшых И)НЧТу|ШЧ|11Й И 1|]Ыт>1Ы]>утП|ИЙ протон оГиИеПтчтоЙ безопасности и порядку незначительно.

Противоправную активность лиц в психотическом состоянии определяет ведущий в структуре психоза психопатологический синдром, а также его течение. Наибольшее количество опасных для жизни правонарушений совершают больные с сумеречным расстройством сознания. В группе острых психозов лидируют психозы с делириозной симптоматикой (86% больных совершают общественно опасные действия против личности). В группе больных с хроническими психотическими состояниями наибольшую криминогенную активность наблюдали у лиц, страдавших психозом с бредовой (90% случаев общественно опасных действий против личности) и галлюцинаторно-бредовой симптоматикой (92% случаев общественно опасных действий против личности). Наибольшую социальную опасность представляют больные с бредом ревности. Их противоправные действия всегда направлены против жизни и здоровья личности.

При сравнении криминогенное™ одинаковых психопатологических синдромов в структуре острого и хронического психозов выяснили, что больные с хроническим течением параноидного и галлюцинаторно-параноидного синдрома чаще совершают правонарушения, направленные против личности, чем больные с острым течением этих же синдромов. Пациенты, страдающие острым алкогольным параноидом, совершают в основном правонарушения, направленные против общественной безопасности и порядка. Больные алкогольными энцефалопатиями (по сравнению с больными психотическими формами алкоголизма) значительно реже совершают преступления против личности.

Исходя из предложенной М.М. Мальцевой и В.П. Котовым классификации механизмов совершения общественно опасных действий психически больными, при остром и хроническом течении АПАП (за исключением энцефалопатии) существует прямая связь общественно опасного поведения больных с наличием у них продуктивно-психотической симптоматики. Так, среди всех правонарушений у больных с психотическими формами алкоголизма преобладают общественно опасные действия, совершённые по продуктивно-психотическим мотивам. Среди этих преступлений основное количество зарегистрированных общественно опасных действий совершено по механизму бредовой защиты. Этот механизм наблюдают и при психотической форме опьянения, и при острых психозах. У больных с острым алкогольным галлюцинозом и параноидом отмечают и пассивный и активный варианты этого механизма. Как правило, варианты механизма бредовой защиты отражают различные этапы психоза. Так, в начале психотического расстройства действия больных направлены на защиту от мнимых преследователей. Наблюдают реакции «осадного положения», когда больные баррикадируются от мнимого нападения (пассивный вариант). В дальнейшем возникает агрессия в отношении преследователей: пациенты совершают общественно опасные действия по механизму «преследования преследователей» (активный вариант). При этом реализацию особо опасных криминальных действий наблюдают в период максимального эмоционального напряжения с выраженным аффектом ярости, злобы и страха.

Правонарушения, совершённые по мотивам бредовой мести, характерны для больных хроническими параноидными психозами. У больных с бредом ревности преступления представляют агрессивные действия, направленные на «неверных* супругов. Иногда этот же механизм наблюдают при развитии параноидных идей ущерба, обкрадывания, отравления. В таких случаях больные совершают преступление на высоте аффективного напряжения.

В группу правонарушений, совершаемых без бредовой мотивации поведения, входят общественно опасные действия, связанные с наличием устрашающих зрительных, императивных вербальных галлюцинаций и элементов синдрома психического автоматизма. Данные расстройства диагностируют в основном у больных

депириозным нарушением I (I шинин Но время делирнозного змизода поведение Пильных полностью мнит иг от содержании существующей у них патологичес киП продукции без еС критической переработки и осмыслении. Криминальная иктни но1п., связанная с :>тими рас с тройствами. в частности, возрастает при ПРИЧИНИМ и структуре психоза зрительных и вербальных обманов восприятия с аффектом с грнхи и ужаса. Часто клиническая картина психических нарушений хпрнн н- ризуетси видениями надвигающихся зверей, чудовищ, бесов или вурдалпнои Действия больных в таких случаях носят характер самообороны с агрессивно наступательными тенденциями. Криминогенность возрастает, когда аффемы с траха. тревоги, злобы и тоски достигают кульминации.

Механизм совершения общественно опасных действий, связанный с детрги иизацией поведения (отмечают при сумеречном расстройстве сознания), харнк и- ризуется полной невозможностью осмысления окружающего. В таких состояниих больные глубоко дезориентированы, их поведение определяет беспорядочное психомоторное возбуждение с нарастающим аффектом злобы, тоски, страха, что и приводит к совершению общественно опасных действий. Из структуры описанных нарушений нельзя исключить механизм бредовой защиты (из-за глубины наруше ний сознания и последующей амнезии психопатологической продукции данный механизм зачастую объективно выявить невозможно).

В структуре преступлений, совершённых по негативно-личностным мехами ч мам, преобладают ситуационно спровоцированные действия. Такие пранона рушения характерны для пациентов, страдающих хронической энцефалопатией.

реальной жизни больные совершают поступки, обусловленные невозможностью критически оценить ситуацию, а также связанные с повышенной внушаемостью вследствие эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических дефектен* различной степени тяжести.

Всех лиц, совершивших общественно опасные действия в состоянии острот или хронического интоксикационного психоза, признают невменяемыми и нанравлн ют на принудительное лечение в соответствии со статьями с 97 по 100 УК РФ.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ, В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ

Лица с психическими расстройствами, в том числе возникшими вследствие алкогольной и наркотической зависимости, в силу повышенной никтмммшт н часто становятся жертвами злоупотреблений со стороны третьих лиц, например подписывают документы о продаже недвижимости и пополняют ряды бе що мных. Нередко наблюдают случаи целенаправленного спаивания лиц. страдиюшш алкогольной зависимостью, для облегчения проведения имущественных сделок В подобных случаях судебно-психиатрическая и судебно-наркологическии и« игр тизы призваны защищать интересы лиц с психическим расстройством.

Ограничение дееспособности лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотическими веществами

Как показала практика работы судов, в последнее время нее чаще возбуждави дела по признанию той или иной юридической сделки (обычно купли продажи недвижимости) недействительной. Основанием для поднятии попроси о римир жемии сделки считают гот факт, что один из участников «договора» находит и в гостоннии опьянении НАН или в состоянии заной, Состояние оньинении ми момент совершении сделки предмет судебмо-психиатрического жеперпют исследовании и римких I удебного разбирательства.

Согласно современным взглядам судебной психиатрии на данную проблему, несмотря ни существующие у пациентов психические нарушения и особенно рас-стройство критических способностей, лицо в состоянии простого алкогольного опьянения или непсихотической формы наркотического опьянения сохраняет способность понимать значение своих действий и руководить ими. Следовательно, все совершённые человеком юридические сделки по критерию болезненного расстройства психической деятельности признать недействительными невозможно. При таком положении дел единственной мерой, защищающей интересы как самого больного хроническим алкоголизмом или наркоманией, так и его семьи, считают признание таких лиц ограниченно дееспособными.

Согласно статье 30 Гражданского кодекса РФ. если «совершеннолетний гражданин злоупотребляет спиртными напитками или наркотическими средствами и тем самым ставит свою семью в тяжёлое материальное положение, он может быть ограничен в дееспособности». Для гражданина назначают попечителя с момента вступления в силу решения суда об ограничении дееспособности (часть 1 статьи 285 ГПК РФ).

Существует две цели установления ограниченной дееспособности лиц, злоупотребляющих спиртными напитками или наркотиками. С одной стороны, ограничение дееспособности — одна из косвенных мер борьбы с алкоголизмом и наркоманиями, а с другой — защита интересов лиц, в той или иной мере зависящих материально от больного наркологическим заболеванием. В случае, когда в суд предоставляют объективные доказательства о прекращении данным лицом злоупотребления алкоголем или наркотиками, дееспособность человека полностью восстанавливают.

Ограничение дееспособности совершеннолетнего гражданина — существенное вторжение в его правовой статус. Именно поэтому установление законом такого ограничения допускают только при наличии серьёзных оснований. Предпосылки вынесения решения носят исключительно социальный характер и не имеют отношения к медицинским аспектам проблемы алкоголизма и наркоманий.

Первым и необходимым условием для постановки вопроса об ограничении дееспособности лица в судебном порядке считают факт злоупотребления им спиртными напитками или наркотическими веществами. Соответствующая статья ГК не оговаривает обязательное наличие у данного лица хронического алкоголизма или наркомании, а также последующую постановку на диспансерный учёт. Лишь чрезмерное и систематическое употребление спиртных напитков, противоречащее интересам семьи и приводящее к ухудшению материального положения, даёт право на ограничение дееспособности данного лица.

Причинно-следственную связь между фактом злоупотребления человеком ПАВ и тяжёлым материальным положением его семьи считают обязательным условием, поскольку основная цель признания лица ограниченно дееспособным — защита интересов семьи (материально зависимых от больного алкогольной зависимостью).

Ограничение дееспособности граждан определяет суд в порядке, установленном Гражданско-процессуальным кодексом РСФСР (статья 29 ГПК РСФСР).

Как показывает практика, дела по признанию лиц ограниченно дееспособными возбуждают, как правило, прокуроры. Общественные организации, а также органы опеки, попечительства, психиатрические лечебные учреждения редко используют предоставленное им законом право возбуждать такого рода дела.

В ГПК РФ определены требования, которым должно соответствовать заявление об ограничении дееспособности (часть 1 статьи 282 ГПК РФ). В заявлении необходимо изложить факты, подтверждающие, что данное лицо чрезмерным и систематическим злоупотреблением спиртными напитками ставит семью и тяжёлое материальное положение. Для рассмотрении дела в суд необходимо предоставить р!1 1ЛИЧНЫС МаТСрИЛЛМ II ДОИЛ НИеЛМТНН. К МИМ ОТПООГГ ПОК.ПИНИИ ЗЛИВИТГЛей.

НИДСТелЫТНуЮЩИС О Ч|1Г шерпом |ЛОуИОТребле1П1И СПИ|1Т1И.|МН НаПИТКЛМИ (|1С лсд ггвие чего семь» данного лица песет тяжёлые материальные потери): инфор мацию о нарушениях данным лицом общественного порядка; акт обследовании материальных углежий жизни и документы о составе семьи. Также необходимо представить спранку о заработной плате и характеристику с места работы (чело нека. злоупотребляющего алкоголем); акт медицинского обследования на пргдмп наличия у данного лица признаков хронического алкоголизма или пристрастии к спиртным напиткам. Решение суда, вынесенное только на основании медицине ко го заключения о наличии у данного лица признаков хронического алкоголизма и наркомании, неправомерно. Подобное решение в соответствии со статЫ'й ЛО ГК РФ выносят только при условии, что тяжёлое материальное положение семи! связано со злоупотреблением данным лицом спиртными напитками независимо си наличия признаков хронического алкоголизма.

В соответствии с частью 1 статьи 284 ГПК дело о признании гражданина ограниченно дееспособным суд рассматривает в присутствии этого гражданина, прокурора и представителя органов опеки и попечительства (сотрудник отдела здравоохранения, префектуры или представитель лечебного учреждения). В таких делах отсутствуют предполагаемые субъекты спорного правоотношения, поскольку в деле об ограничении дееспособности иск не предусмотрен. Именно поэтому лиц, в отношении которых рассматривают данное дело, именуют не ответчиками, а заинтересованными лицами, а члены семьи, несущие потери от таких субъектов, принимают участие в процессе как заявители независимо от инстанции, нозбудив шей дело.

Префектура в течение месяца обязана назначить ограниченному в дееспособности лицу попечителя. Без согласия попечителя ограниченно дееспособный гражданин не может принимать участие в правовых актах установленного судом объёма.

Статья 30 ГК РФ предусматривает возможность отмены судебного решения об ограничении дееспособности гражданина. Отмена возможна в тех случаях, когда «отпали» основания для применения меры. Информация о термине «отпали* отсутствует (непонятно, что означает данный термин). По-видимому, речь идёт о таком прекращении или уменьшении злоупотребления спиртными напитками или наркотиками, когда данное лицо уже не ставит свою семью в тяжёлое материал!, ное положение.

Признание сделки, совершённой дееспособным гражданином, злоупотребляющим психоактивными веществами, недействительной

Статья 30 ГК РФ не влияет на результаты юридической сделки. совершенной гражданином в период, предшествующий признанию судом его ограниченной лее способности. В этих случаях права гражданина можно защитить. В сот не м тин со статьёй 177 ГК «сделка, совершённая гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент её совершения в таком состоянии, когда он не мен шиш мать значении своих действий или руководить ими, признаётся судом педейс пш тельной п(1 иску этого гражданина».

Данная статьи ГК содержит лишь юридический (психологический) кртсриН. и врачу-эксперту необходимо решить поп рос о том, при каких болезненных им пш ниих, н том числе и пинанных с употреблением ПАП, гражданин не мог «нонима I1. фактичес кий харак тер с ниих дейс твий или руководить ими».

Крайне важно пронес ти судебно-психиатрическую экспертизу по иску о при нм кии (делим, совершенной лицом, страдающим алкоголизмом или наркоманией.

педе»< пттелмтй. Нередко к моменту твержении сделки больные имеют длительный алкогольный анамнез, находнк н и состоянии опьянении пли ааиоя, что обусловливает необходимость оценки не только психических расстройств, связанных с алкогольной зависимостью, но и клинических особенностей, привнесённых, а также вызванных запоем.

Не считают основанием для применения к гражданину статьи 177 ГК РФ ни формальную констатацию у него признаков алкогольной зависимости, ни констатацию у него состояния алкогольного опьянения в период совершения юриди-ческой сделки. В данном случае важен не просто факт наличия у гражданина тех или иных психических расстройств, а принципиальный момент: мог ли гражданин понимать значение своих действий или руководить ими в исследуемой ситуации?

Формирование различных видов зависимости происходит, как правило, на фоне более или менее выраженной церебрально-органической недостаточности, связанной с патологией раннего периода развития, перенесёнными черепно-мозговыми травмами, нейроинфекциями. Указанные расстройства приводят к формированию у таких больных патохарактерологических особенностей и эмоционально-волевых нарушений — почвы для быстрого формирования патологической зависимости от ПАВ. В свою очередь, систематическая интоксикация алкоголем и наркотиками приводит к дальнейшему «заострению» патологических личностных особенностей. У больных с алкогольной зависимостью (по С.Г. Жислину) формируется алкогольный характер; отмечают усиление аффективной окраски всех переживаний, оказывающей несомненное влияние на большинство действий и суждений пациентов; наблюдают повышенную эмоциональную откликаемость и лёгкость аффективной индукции, возрастание лабильности аффекта и склонность к полярным его колебаниям. Характерная особенность таких больных — повышенная внушаемость, тесно связанная с изменениями в аффективной сфере. Преобладание астенической и апатической симптоматики (в сочетании с угнетением побуждений и ограничением контактов); безразличие к своему будущему, сужение круга интересов и нарастающая интеллектуальная недостаточность со снижением способности к прогнозированию последствий своих действий и критической оценки ситуации в целом способствуют развитию виктимности больных. Таким образом, пациенты приобретают уязвимость (в плане возможных злоупотреблений при совершении имущественных сделок).

Для определения способности лицом, злоупотребляющим алкоголем или наркотиками, «понимать фактический характер своих действий и руководить ими» необходимо в первую очередь оценить сохранность интеллектуально-мнестичес- ких функций, волевой сферы, критических и прогностических способностей. При этом следует иметь в виду, что при алкоголизме нередко диатестируют сочетанную травматическую и церебрально-сосудистую патологию, усложняющую клиническую картину и утяжеляющую течение основного заболевания. Состояние алкогольного опьянения нередко способствует усугублению даже незначительных интеллектуально-мнестических нарушений, существующих у больного. Отмечают различные специфические для синдрома зависимости психопатологические синдромы.

Амнестический синдром наиболее специфичен для больных алкоголизмом. Фиксационная амнезия - главный признак амнестического синдрома — неспособность больного удерживать в памяти поступающую информацию о текущих событиях. Наличие у подэкспертного амнестического синдрома свидетельствует

об отсутствии у него способности понимать значение своих действий и руководить ими при совершении каких-либо юридических сделок. Такого рода заключение правомерно не только при наличии у подэкспертного в период совершения сделки классического корсаковского психоза, но и при более лёгком амнестическом синдроме, характеризующемся не столь грубыми и необратимыми, как при Корсакове ком ш ищп!’. рас I г|м|(1< I ними ними!» (тик называемые коргакошиюдобные шпон пин). ;-)ти (ос ипшии ИНП1А11 наблюдают у больных, страдающих алкоголизмом (на

и III стадиях течении. .1 также н конце запоев).

К финале запои отмечают сочетание признаков опьянения лёгкой или средней степени выраженности г абстинентными расстройствами; :>то может затрудни п. диагностику фиксационной амнезии. Трудности диагностики связывают с нот можностью нарушения непосредственно процессов запоминания, а абстинентные на|>ушения могут влиять на мнестические функции из-за возникающих вструм у ре АС проблем с концентрацией внимания. Больному трудно выполнять оценку с итуации в целом; это обусловливает недостаточную ориентировку в окружающем, нарушает оценку воспринимаемых образов, снижает способности к самоконтролю, искажает волевые усилия и выбор продуктивных и адекватных способов достижс ния цели.

В то же время лица в состоянии алкогольного опьянения лёгкой степени (• абстинентными расстройствами) обычно ориентированы в месте пребывании, их поведение адекватно ситуации, они могут совершать довольно сложные действии, связанные, например, с процедурой заключения сделки. При этом больные промв ляют беспечность, беззаботность, иногда — благодушие и эйфорию. После совершённой сделки эти пациенты нередко забывают большую часть произошедших событий, хотя в течение некоторого времени удерживают в памяти общий с мыс л процедуры. При этом грубое несоответствие тяжести признаков опьянения и АС (существовавших у подэкспертного в период совершения сделки), с одной стороны. и расстройств памяти, с другой, позволяет констатировать наличие амнести ческих нарушений.

При обнаружении корсаковского или «корсаковоподобного» состояния нельзя забывать о сопутствующих этим нарушениям периферических неврологических расстройствах в форме полиневрита или полиневропатии. Обнаруживают сниже ние рефлексов (особенно ахилловых), атрофию мышц ног. отвисание стоп (вплоть до вялых параличей). Возможны и центральные неврологические расстройств» с глазодвигательными симптомами, пирамидными знаками, мозжечковыми и дру гими нарушениями.

Достаточно сложна диагностика у больных алкоголизмом «друтго стойкого когнитивного расстройства» различной степени выраженности.

Когнитивные расстройства лёгкой степени (наблюдают у лиц с I и III стадиями алкогольной зависимости) рассматривают обычно в рамках типичио алкогольных изменений личности, церебрастении, неврозоподобных и психопатоподобных расстройств, различных вариантов «заострения» или патологического развития личности. При этом у больных обнаруживают незначительные или умершим выраженные интеллектуально-мнестические нарушения с конкретным и обстн тельным мышлением, недостаточной способностью к абстрагированию, шаблон ностью и склонностью к рутине в профессиональной деятельности, невозмо* ностью приобретать новые знания и навыки, сужением круга интересов, уIригой увлечений. Однако указанные нарушения не лишают больных алкоголизмом способности понимать значение своих действий или руководить ими.

Тяжёлые (сильно выраженные) когнитивные расстройства обнаруживши чаше у лиц. длительно страдающих алкоголизмом (поздние стадии). Такою рода расстройства описывают обычно в рамках алкогольной деградации, орпншчп кого снижения личности, алкогольной энцефалопатии. У больных обнаруживаю! выраженные интеллектуальные дефекты — обеднение восприятия окружающею и затруднения при анализе получаемых впечатлений, неспособность отделим, «главное от второе тененного». Мышление характеризуется замедленно! и.ю, торпидноп ыо. суждении примитивностью. Больные не могут попить тонкий смыс л складывающим и с нтуаций. реально оценить своё положение в общем и»,

(•()11С|>111.1К1Т ГиЧТаКТНЫГ поступки. ОГМГ'МНГГ 11Ы|).|Ж('НПОС ухудшение ПЛМИТИ (ы особенности на события, ирои.шшедшне неланно). Мнестнческие нарушения не достигают, однако, степени фиксационной амнезии. Характерны также такие грубые эмоционально'волевые нарушения, как возбудимость, импульсивность, недержание аффекта. При этом больные не способны контролировать эмоции даже в ответственных ситуациях. Обычно обнаруживают резко выраженную истощаемость. неспособность к концентрации внимания; наблюдают затруднения при выполнении любой сложной и ответственной работы. Для пациентов характерны вялость, пассивность, апатия; их интересы обычно сосредоточены лишь на физиологических потребностях. Возможны и другие психоорганические признаки: непереносимость жары, психосенсорные расстройства, пароксизмальные состояния.

Кроме указанных нарушений психики, обычно обнаруживают рассеянные неврологические микросимптомы и признаки полиневрита. Однако признаки полиневрита более характерны для амнестического синдрома.

При выраженном когнитивном расстройстве особенно заметна социальная деградация. Больные либо теряют работу, либо способны выполнять только самые простые производственные обязанности. На этом этапе болезни пациенты, как правило, теряют семью, проживают вне брака (хотя в некоторых случаях, при особо благоприятном отношении родственников к больному, семейные отношения сохраняются). В быту больные беспомощны, неряшливы, склонны к иждивенческому типу отношений с окружающими, однако способности к элементарному самообслуживанию, как правило, не теряют. Однако серьёзные житейские трудности представляют для таких пациентов большую проблему. Поэтому наличие у подэкспертного когнитивных нарушений тяжёлой степени лишает их способности «понимать фактический характер своих действий или руководить ими».

На III стадии алкоголизма аффективные и волевые нарушения приобретают ещё большую выраженность. На первый план выступают признаки «этической деменции*. одновременно углубляются (становясь более заметными) психические изменения по органическому типу вследствие токсической энцефалопатии с грубыми расстройствами памяти, мышления, нарушением концентрации внимания, резким снижением умственной работоспособности, критических и прогностических функций. В этих случаях обычно диагностируют состояние деменции — завершающий этап развития описанного когнитивного нарушения. Состояние деменции характеризуется максимальной выраженностью интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств. Происходит, по сути, «распад» мышления. Больные не только пассивны и апатичны, но также лишены способности к выполнению работы. Пациенты, длительно страдающие алкоголизмом, как правило, не могут обслуживать себя в быту. Вопрос о применении к больному статьи 177 ГК РФ всегда решают положительно в случае обнаружения у него признаков деменции.

Статью 177 ГК РФ можно применять и по отношению к наркологическим больным (при установлении факта психотического состояния больного на момент совершения юридической сделки).

В заключение следует сказать, что судебно-психиатрическое освидетельствование лиц с психическими и поведенческими расстройствами, возникшими в результате употребления ПАВ и в уголовном, и в гражданском процессе необходимо проводить объединёнными усилиями эксперта-психиатра и эксперта-нарколога. Совместное обследование больного врачами указанных специальностей позволяет комплексно оценить психическое состояние подэкспертного с учётом нозологической принадлежности заболевания и синдромальных характеристик. Психиатр и нарколог проводят соответствующие тесты и устанавливают наличие или отсутствие особенностей психического состояния. На основании этих особенностей можно сделать вывод о соответствии или несоответствии психического состояния

нициента указанным п шнпнг крим-ринм, необходимым дли применении сзатей 2\ и 22 УК РФ и пнгеИ />>, Ц) и I / / ГК РФ.

При обнаружении шики’кчких расстройств больных (на опнжании соотиетс гния их состоянии укнзинным и законе критериям), согласно статье 21 УК признают невменяемыми, согласно статье 22 УК РФ ограниченно вменяемыми, на основании статей 29 и 30 ГК РФ — недееспособными или ограниченно деепт собными. При наличии вышеуказанных психических нарушений, согласно пи тье 177 ГК РФ, подэкспертных признают неспособными к совершению сделок.

Для наиболее адекватной оценки состояния пациента целесообразным считают привлечение к процессу судебно-психиатрической экспертизы врача-нарколога

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М Наука. 1976. - С. 272.

Антонян Ю.М., Бородин С.В. Преступность и психические аномалии. М.: Наум. 1987. - С. 207.

Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова Л.А. Дифференцированная система репГшлити ции в наркологии: Методические рекомендации. - М.. 2001. - С. 38.

Игонин АЛ., Клименко Т.В., ПелипасВ.Е. Принудительные меры медицинского характера, соединённые с исполнением наказания при алкоголизме и наркоманиях: Пособие пли врачей. — М., 1999. — С. 20.

Канторович Н.В. Очерки о здоровой и больной психике // Изд. 2-е, доп. и перераб. Т.: Медицина, 1965. — С. 164.

Осипов В.П. Психические пограничные состояния с точки зрения социальной опасности // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1926, — С. 118.

Тимофеев Н.Н. Современное состояние вопроса о мерах медицинского характера и некоторых необходимых поправках в действующей инструкции и порядке, и применении принудительного лечения // Проблемы судебной психиатрии. — СПб.: 1961. — № 9. — С. 73 7К.

Трахтеров В.С. Юридический критерий невменяемости в современном уголовном праве // Отд. оттиск. // Учёные записки Харьковского юридического института. — № 4. — С. 19:<(>.

Цетлин М.Г.. ПелипасВ.Е. Реабилитация наркологических больных: концепция, программа. — М.: Анахарсис, 2001. — С. 28.

Шостакович Б.В., Ткаченко А.А. — М.: Медицина. 2004. — С. 592.

Руководство по наркологии //' Под ред. Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика, 2002,

Руководство по судебной психиатрии // Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В.Шостаковичи, А.А.Ткаченко. - М.: Медицина. 2004. - 592 с.

На$]аш М. РхусЫагпс Шпе$5 ш Айо1езсепсе // 1г’5 р$усЬорагЬо)о$у апй ргодпох^х. 1д>ш)оп. Во5Юп, 1975. - Р. 124.

Ко1ко И. Ргеуа1епсе о^йге зеМтд апё ге1а1ес! ЬеЬаУюге атопд сЫИ р$усЫагпс рпИет.ч.

). СоштК. СНп. РзусЬо!.. 1985. - N 4. - Р. 628-630.

МагхЬаИ \У. 5ехиа1 ойепйегя адатй та1е сЬНйгеп. ВеЬауе. Кез. ТНег., 1988. Уо1. 26. N 5. - Р. 383-391.

Мс.Мапиз М., А1ех81 N.. е1 а1. Р«усЫа(пс <И$(игЬапсе т зепоиз ёеИпциетз. - ). Ап1гг Анн! СЫМ РзусЫаШ, 1984. - Уо1. 23, N 5. - Р. 602-615.

Ра1ео1о{$оМ. РзусЫаиу оп сЬе ргеуеШюп оГ епте. — ВеЬауюга1. Кем.. 1977. Уп1. к, N 1. - Р. 27-32.

13.2. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Произошедшие за последнее десятилетие в России кардинальные политиче ские и социально-экономические преобразования обусловили существенные изменения социальной политики государства в отношении инвалидом, носящие радикальный, можно сказать, революционный характер. Изменения основаны ни принципиальных положениях современной концепции инвалидности и кагают си формировании орпиш мциопиых и методических подходов, затрагивающих

проблемы упапонлемнн ишмлидшк щ и критерии ее оценки, социальную шициту итолидон, статус и структуру учреждений медико-социальной экспертизы.

Создание поной концепции ипналидшкти и медико-социальной экспертизы было предопределено необходимостью пересмотра прежних подходов к понятиям «инвалидность*, «инвалид» и приведения их в соответствие с нормами международного права. В центральном НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов была разработана современная концепция инвалидности, включающая теоретические и методологические подходы оценки биологического, медицинского и социального статуса человека. Концепция нашла своё отражение в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (№ 181 от 24.11.1995), реализующем основные положения государственной политики по отношению к инвалидам.

В настоящее время инвалидность рассматривают как сложное социальное явление, зависящее от присущих обществу многообразных материальных и духовных факторов, необходимых для полноценной социальной жизни и социальной достаточности личности. В связи с этим инвалидность определяют как ограничение не только трудоспособности (в прежнем понимании), но и других сфер жизнедеятельности — самообслуживания, передвижения, обучения-, ориентации, общения, контроля над своим поведением.

Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойкими расстройствами функций организма, приводящих к ограничению или потере возможности принимать участие в жизни общества наравне с другими людьми, а также к необходимости социальной защиты.

Основания для признания лица инвалидом — нарушения здоровья в результате болезни, травмы или дефекта с расстройствами функций организма (наличие у лица одного из указанных), ограничивающие жизнедеятельность и приводящие к социальной недостаточности и к необходимости социальной защиты.

Для установления инвалидности необходимо провести клинико-функциональную, психологическую и социальную диагностику. Клинический прогноз оценивают как благоприятный, неблагоприятный и сомнительный (неопределённый). Психологический диагноз основывают на оценке состояния высших психических функций и динамики психической деятельности, эмоционально-волевой сферы, особенностей личности. Социальный диагноз основывают на анализе социально- бытовых и профессионально-трудовых данных.

Комплексная оценка результатов клинико-функциональной, психологической и социальной диагностики позволяет определить наличие, характер и степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности.

Основные категории жизнедеятельности

Способность к самообслуживанию.

Способность к самостоятельному передвижению.

Способность к ориентации.

Способность к общению.

Способность контролировать своё поведение.

Способность к обучению.

Способность к трудовой деятельности.

Ограничение жизнедеятельности в различной степени выраженности приводит к социальной недостаточности и потребности в социальной защите. Следующий этап медико-социальной экспертизы — установление группы (I, II или III) инвалидности.

Важные задачи медико-социальной экспертизы — определение степени сохранности, возможности восстановления, замещения или компенсации нарушенной функции. Необходимо оценить реабилитационный потенциал инвалида с учётом социально-средовых факторов, позволяющих реализовать его способности.

ишн'ош зкшгши и нанкоммии Я7В

Реабилитационную п|нп рамму им миляют специалисты бюро медико социальной >кс1 к*|»гп:п.1Каждый инвалид должен пройти медицинс кую, профессиональную. СОЦИаЛЬНуЮ И III ИХОЛО! И‘11'1 ну и >реабилитацию.

Таким образом, медики социальная экспертиза позволяет вынести заключение

о социальных носледпииях нарушений здоровья, а также о возможностях и способах их преодоления.

Представленные общие принципы, методология и методы медико-социальной экспертизы применимы при любой инвалидизирующей соматоневрологической и психической патологии, в том числе при алкоголизме. Алкоголизм с позиций биологического и социального здоровья человека рассматривают как хронические заболевание, наносящее личности соматический, психологический и социальный ущерб. При развитии тяжёлых форм хронического алкоголизма у больных нередко наступает социальная дезадаптация, утрата трудоспособности и как следствие инвалидность.

При относительно небольшой численности инвалидов вследствие алкоголизма с психическими нарушениями, составляющей 2-3% в структуре контингента психических больных инвалидов, им необходимо уделять внимание в связи с клинико-патогенетическими особенностями заболевания.

Экспертная тактика в отношении больных алкоголизмом имеет ряд особенностей. Необходимо учитывать, что при этом заболевании функциональные и адаптационные возможности больных длительный период блокированы в силу хронической интоксикации. При прекращении алкоголизации у большинства больных обнаруживают значительные компенсаторные возможности — трудовые навыки, профессиональный опыт, который может быть использован при возвращении к трудовой деятельности. На меди ко-социальную экспертную комиссию направляют больных алкоголизмом только в тех случаях, когда при длительном лечении и наблюдении в стационарных условиях у них определяют выраженные необратимые органические нарушения психики или тяжёлые патологии внутренних органов. Наблюдение в процессе стационарного лечения позволяет уточнить имеющиеся у больных функциональные ресурсы.

Больные, направленные на медико-социальную экспертную комиссию, проходят комплексное обследование врачами разных специальностей. Особое внимание уделяют сбору объективной информации, касающейся поведения больных н быту и на производстве, изучению медицинских сведений из лечебных учреждений, что важно для уточнения динамики состояния. При алкоголизме значение имеет оценка врачом-экспертом личности больного и степени его социальной дезадаптации.

Больных необходимо освидетельствовать в бюро медико-социальной экспертизы соответствующего специализированного общего профиля, если ограничения жизнедеятельности при алкоголизме обусловлены в большей мере нарушениями не психических функций, а функций других органов (травмы, заболевании внутренних органов, туберкулёз, неврологические расстройства и др.).

Больных с органическими изменениями психики освидетельствуют н бюро медико-социальной экспертизы психиатрического профиля.

Больные алкоголизмом, направляемые на медико-социальную экспертизу, имеют многообразные психические нарушения, выражающиеся в эмоциональных расстройствах, истощаемости, нарушениях психомоторного темпа и мне* тико-иителлектуальных функций, изменениях личности. При алкоголизме грубо страдает поведение, снижается критика, «жизнь подчинена стихийному потоку*, утрачивается способнойь к целенаправленной активности, резко падает- продуктивность в любых сферах деятельности, суживается круг интересов, снижается запас знаний, и .шепнет* н круг потребностей, страдает как умственная, так и финн • ческаи рабптоспо! обн<н п. человека

Дефект работоспособности больных обус/юилившот:

нарушение внимания (сужение его объема, затруднения переключения, совмещения, падение активности и устойчивости);

замедление психомоторного темпа;

утрата способности к точным и быстрым реакциям;

нарушение памяти (затруднение воспроизведения старой и запоминания новой информации);

снижение уровня мыслительной деятельности.

Наблюдают резкое снижение способности к инициативе, творчеству и т.д. Страдают как профессиональные навыки, гак и возможность адаптации к производственным условиям. Неправильное поведение больных затрудняет адаптацию. Часто больные продолжают работу, постоянно меняя места, снижаясь в должности или переходя на работу с более низкой квалификацией.

На этой стадии профессиональные знания и опыт как таковые, несмотря на имеющиеся нарушения психики, ещё не утрачиваются, но не могут быть использованы из-за грубых нарушений личности и поведения. Именно последнее обусловливает снижение профессиональной пригодности и социальную деградацию больных алкоголизмом, которые не перестают быть компенсированными в профессиональном плане.

После полного прекращения алкоголизации трудоспособность и другие виды жизнедеятельности восстанавливаются. На этой стадии заболевания больные не подлежат направлению на медико-социальную экспертизу. Необходимые рекомендации, касающиеся противопоказаний видов труда, профессиональной пригодности, трудовых возможностей, выносит клинико-экспертная комиссия лечебного учреждения. Вовлечение больных в трудовую деятельность считают обязательным. При решении вопросов трудоспособности и трудоустройства этого контингента бюро медико-социальной экспертизы должно оказывать консультативную помощь.

Многие авторы определяют III стадию алкоголизма как «конечную стадию болезни», при которой отмечают глубокую степень социально-трудовой дезадаптации. На этой стадии возникают не только функциональные, но и органические изменения внутренних органов и нервной системы. Психические нарушения носят полиморфный характер, патоморфологические и клинические нарушения соответствуют токсической энцефалопатии. Ведущим в клинической картине болезни считают психоорганический синдром. На стадии III алкоголизма изменения личности достигают выраженной степени, полностью утрачиваются привязанности, прежние интересы, распадаются семейные и социальные связи, наблюдается резкое морально-нравственное огрубение, патологическая лживость, обнажаются инстинкты. Больные неспособны контролировать своё поведение, нередко паразитируют. живут на средства своих престарелых родителей или сожителей, всё чаще вступают в конфликт с законом. В силу имеющихся изменений личности и особенностей поведения больные могут удерживаться лишь на неквалифицированных. подсобных работах, где предъявляют минимальные требования к качеству и режиму труда, ненадёжны в работе и невыносливы к любым нагрузкам — резко снижается «энергетический потенциал» личности. Поступки, как правило, несо-вместимы с требованиями общественно-производственных отношений (прогулы, опоздания, употребление спиртных напитков в рабочее время).

При превалировании в клинической картине выраженных органических изменений психики, мнеггико-интеллектуальных нарушений больные оказываются непригодны к профессиональному труду, беспомощны и могут существовать лишь при наличии членов семьи, однако способность к самообслуживанию сохраняется. Одинокие нуждаются в помещении в психоневрологический интернат, где н условиях лечебно-трудовых мастерских доступны лёгкие виды ручного труда.

При III стадии нмкогоин шн Г|(|/||.и1,1х с иедущими н клинической картине орел «и'кч'кими и.чмеиекиммп психики опшдетельстиуют и бюро медико-социалытй экспертизы психннтрнче* кого профиля. Больных с соматонсврологической пито логией необходимо опшдпглытвовать в бюро медико-социальной эксперт 1м общего или соответствующего специализированного профиля.

Третью группу инвалидности при алкоголизме устанавливают при III стадии заболевания, если, несмотря на врождённые органические изменения психики, сохраняется возможность привлечения больных к несложным видам подсобною физического или ручного труда низкой квалификации.

Вторую группу инвалидности при алкоголизме устанавливают, когда н сии ш с м нести ко- и нтел ле кту а л ьными и другими психическими нарушениями артшчп кого характера больные непригодны к любым видам профессиональной деятель ности.

Первую группу инвалидности присваивают при слабоумии, Корснкши ком психозе и других состояниях, когда больные утрачивают способность к ориенти ции, контролю над поведением, самообслуживанию и нуждаются в постонипом постороннем уходе и надзоре. Анализ психических нарушений при алкоголииме, приведших к инвалидности, показывает, что алкоголизм как единственный тгио логический фактор обнаруживают примерно в 20% случаев. В остальных случаях органическое заболевание головного мозга имеет сложный генез — сочетание алкоголизма с черепно-мозговыми травмами, церебрально-сосудистой патологией и др. Среди всех поражений ЦНС органического характера, ставших причиной инвалидности, на долю их сочетания с алкоголизмом приходится до 50% случаен.

Очень важно, чтобы в отношении лиц, признанных инвалидами, были приня ты меры реабилитационного характера с учётом индивидуальных особенностей каж дого больного, клинических и микросоциальных факторов.

Практика показывает, что даже при тяжёлых формах алкоголизма не утрачшш ется значение активного реабилитационного воздействия и вовлечения в трудовую деятельность. Это позволяет больным в какой-то степени восстанавливать и даже приобретать новые профессиональные навыки, что в периоды ремиссий (включая стадию III заболевания) даёт возможность достичь удовлетворительного уровня социально-трудовой адаптации.