Глава 9Психофармакология наркологических заболеваний
9.1. СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ТЕРАПИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В настоящее время в терапии наркологических заболеваний используют комплексный подход. Это связано со сложным патогенезом синдрома зависимости от ПАВ, а также с влиянием многих факторов (биологических, личностных, средовых и др.) на его формирование.
Повышение эффективности терапевтической и профилактической работы может быть достигнуто путём совершенствования е(* форм и методов на основе разработки чёткой методологической базы.
В настоящее время существует концепция терапии наркологических заболеваний (Иванец Н.Н., 1988), которая рассматривает основные принципы, уровни, мишени, а также методы и средства терапевтического воздействия (табл.
9-1).Таблица 9-1. Современная концепция терапии наркологических заболеваний Положения Йоменом Основные принципы терапии наркологических заболеваний Добровольность Комплексность Индивидуализация Отхаз от употребления ПАВ Уровни терапевтического воздействия Биологический
Социальный
Клинический Мишени терапевтического воздействия Мишени, связанные с формированием шнисиш/аи от ПАВ (патологическое влечение)
Мишени, связанные с токсическим дейсшим НАН (соматоневрологические нарушения) Типы, методы и средства тера-певтического воздействия Биологически ориентированное шядейггмм Психотерапевтически ориентированное модяиммм Социально ориентированное воздействие
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Тершшн наркологических заболеваний основана на доброволь поп и лечении. максимальной индивидуализации терапевтичес кого иронт н, йомплехспогти подхода и отказе пациента от употреблении МЛ»
Главное и первое условие построения успешного терапевтического процесса осознанное согласно пациента с синдромом зависимости на лечение. Только при соблюдении этого мерного и самого важного принципа добровольности наминается сотрудничество и возникает взаимопонимание между врамом и пациентом.
Однако принцип добровольности нельзя понимать буквально.
Пациент с синдромом зависимости отличается от любого другого больного тем, что желание лечиться у него преходящее. Например, в состоянии опьянения оно появляется, но когда острота состояния проходит, исчезает. Выработка у больного установки на продолжение лечения во многом зависит от профессионализма врача.В основе принципа максимальной индивидуализации лежит квалифицированность врача. При первом обращении пациента за медицинской помощью он должен определить, в каких условиях лучше проводить лечение: в амбулаторных, стационарных или полустационарных. Качество и результаты лечения будут полностью зависеть от правильного, дифференцированного определения клинических особенностей заболевания у конкретного больного (имеются в виду стадия заболевания. тяжесть процесса, степень прогредиентности. соматические и социальные пос ледствия и др.). Немаловажен вопрос о конституционально-личностных (м общностях пациента, а также анализ микросоциальных условий жизни и окружении пациента. Совокупность всех этих факторов составляет индивидуальный профиль, который определяет программу, формы, методы и средства лечения.
Псе паркологические заболевания имеют один патогенез (Анохина И.П., 2000) п одинаковые синдромологические проявления. Но совокупность, распределение и преобладание значимых для развития болезни факторов (биологических, 1011И.1/1Ы1ЫХ, личностных) различаются. Например, у одних больных преобладает биологическая предрасположенность, другие больше подвержены влиянию социально-психологических факторов. Независимо от этого на всём протяжении ы<1оленаш1я терапевтическое воздействие должно быть комплексным и интегрированным. включать в себя медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие.
Н отечественной наркологии традиционно приоритетным является рациональное сочетание психофармакологического и психотерапевтического подходов. Построение терапевтических программ основано на знании клинических осо-бенностей заболевания, его динамических характеристик, а также индивидуальных различий.
Терапевтический процесс должен быть тщательно организован и спланирован (Ерышев О.Ф., 1988, 1990, 2002). Дифференцированный подход к лечению требует соблюдения определённых правил, которые лежат в основе концепции терапии наркологических заболеваний (Иванец Н.Н., 1998, 2001). На каждом этапе заболевания подбор средств индивидуален и зависит от клинической картины болезни (Иванец Н.Н., 2000, 2002).В контексте рассматриваемой проблемы следует уточнить, что на каждом из этапов существует необходимость проведения длительного и поэтапного лечения с учетом дифференциации подходов. Ещё А.В. Снежневский (1960) указывал, что «систематическое лечение, включая психотерапию, и наряду с этим разнообразные способы реадаптации коренным образом изменяют судьбу развития болезни, свойственный ей исход...»
В то же время необходимо помнить, что при проведении лекарственной терапии ирам и каждом случае имеет дело не только с организмом больного, но и. главным образом, с его личностью. В связи с этим фармакотерапия как разновидность биологически ориентированной терапии не может быть осуществлена, спланнро- папа и даже подвергнута изучению в отрыве от психологически ориентированной терапии. Более того, одна из важных задач фармакотерапии помочь, а порой и создать возможность для осуществления психотерапии. С другой стороны, успех фармакотерапии п значительной мере мпш ит от авторитета врача, внимательного п подробною обследования пациента, неподдельной ыитерегоианпости и тОпло- н» учапин и сю судьбе (Альтшулер Н.Ь., 11Ж, 2002).
Комплексность лечения заключается именно и том, чтобы достаточно нра ни определить удельный нес той или иной состанляющей н терапеитичс» кий программе. Существует категории больных, для которых на черном .пайс лечении психофармакологическое воздействие минимально, основную же чаги, шпимают психотерапии и реализация социальной программы. Для другой кате шрии больных медикаментозная часть определяющая, а уже на этот основной мержепь «нанизывают» психотерапевтическую и социальную части комплекс пой программы.
Ксли пациент выражает желание отказаться от употребления ПАВ, это первый иыг к пониманию необходимости лечения.
На этом этапе начинается его активное участии в психотерапевтическом процессе. Если он проникся этой мыслью, (Д)% успеха уже достигнуты. Второй шаг, достаточно сложный и длительный, обсуждение вопроса о добровольном отказе от употребления ПАВ.Процесс вхождения больного в лечение может быть связан со «срывами*, рецидивами, однако во всех случаях лишь спокойное, адекватное, но настойчивое отношение врача на продолжении дальнейшего лечения может привести к определенным успехам.
МИШЕНИ И УРОВНИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Схематически можно выделить и отдельно рассмотреть две группы мишеней воздействия. Первая — мишени, связанные с формированием зависимости от ПАВ.
В настоящее время основные механизмы развития химической зависимости уже установлены. В процессе злоупотребления ПАВ развивается перестройка нейромедиаторных, нейромодуляторных и других регуляторных систем, а также мета бмлнческих процессов, участвующих в формировании синдрома патологического и печения (стержневого расстройства при химической зависимости). Существует также генетическая (она же биологическая) предрасположенность к развитию наркологических заболеваний (Анохина И.П., 2000,2002).
11а клиническом уровне патологическое влечение к алкоголю и наркотикам про является различными аффективными, поведенческими, вегетативными и идеатор ными расстройствами. Биологическая база и клинический уровень тесно связаны между собой. Целенаправленное изучение феномена патологического влечении к ПАВ позволило предположить общность основных нейрохимических механи.шо» и лечения и, например, депрессивных нарушений. Эти данные позволяют вырабо га п. основные принципы патогенетически обоснованной терапии. Таким образом, нрач получает возможность выбрать адекватное и дифференцированное лечение.
Воздействие на социальном уровне складывается из правильного взаимодеЙ1
ни я с социальным окружением больного. Как правило, такие проявления бошм ни, как влечение (тяга) к ПАВ, расстройства настроения, нарушения поведении, отражаются на близких больного и в первую очередь на его семейных нзаимшн ношениях.
При лечении такого контингента больных необходимо обязательно взаимодействовать также с теми, кто их окружает.Вторая группа мишеней терапевтического воздействия - это мишени, сия шн ные с токсическими эффектами злоупотребления ПАВ. На биологическом уровне пин представляют собой соматоневрологические последствия, на клиническом симптоматику пснхоо|и анического синдрома. Сначала появляются специфичес пне характерологические ишепення, затем присоединяются интеллектуально-мне! тческие нарушения, иоюрые при дальнейшем прогрессировании заболевании могут принести к иырашепной деменции. На социальном уровне, как следствие гот ичс( ких |ф|||скг1И1. нирушингп я адаптивные способности челонека, развивает | м стойкая социальна!! де иоыпыцин различной степени выраженности.
ТИПЫ, МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
И настоящее время наиболее актуален поиск патогенетически обоснованных методой терапии, направленных на подавление стержневого синдрома — патологического влечения к ПАВ.
В терапии синдрома зависимости условно можно выделить три этапа.
Первый этап — интенсивная терапия острых состояний, которая предусматривает устранение нарушений, вызванных хронической интоксикацией, лечение АС, прерывание запоев, предупреждение различных осложнений, вызванных хроническим злоупотреблением ПАВ, подавление патологического влечения к ним. Тактика терапии на этом этапе заключается в проведении специфической антидотной, инфузионной, симптоматической и эфферентной терапии. Как правило, преобладает медикаментозное воздействие: ноотро- пы, гепатотропы (базисные средства), транквилизаторы, антиконвульсанты и другие психотропные средства (по показаниям). Поскольку речь идёт об острых состояниях, то критерием эффективности лечения можно считать восстановление жизненно важных функций.
Второй этап можно определить как восстановительную и противорецидив- ную терапию. Его основные задачи:
«• подавление синдрома патологического влечения к ПАВ и связанных с ним психопатологических (аффективных, поведенческих, идеаторных) нарушений:
терапия соматоневрологических последствий хронической интоксикации ПАВ.
Принцип дифференцированного подхода и индивидуализации лечебного процесса определяется с учётом тех или иных особенностей клинической картины заболевания, варианта течения болезни, преморбидной структуры характера, степени изменений личности. Именно на этом этапе приобретают особое значение методы терапии, позволяющие дезактуализировать патологическое влечение к ПАВ. С этим связаны восстановление здоровых интересов, активизация участия больных в лечебном процессе, проведение реабилитационных и психотерапевтических мероприятий. Наиболее эффективно применение различных антидепрессантов, нейролептиков, нормотимиков, ноотропов.В целях профилактики возобновления употребления ПАВ при алкогольной зависимости, в программах курсового медикаментозного лечения применяются аверсивные и сенсибилизирующие к алкоголю средства. И если использование аверсивных (вызывающих отвращение) средств в последнее время резко сокращается, то сенсибилизирующие препараты используют по-прежнему широко.
Третий этап — стабилизирующая терапия (Альтшулер В.Б., 2002), цель которой заключается в формировании устойчивости больного по отношению к негативным воздействиям социальной среды. Эти мероприятия направлены на создание психофизиологических предпосылок для сохранения длительной ремиссии, на предупреждение обострений патологического влечения к ПАВ и предотвращение рецидивов заболевания (Альтшулер В.Б., 2002).
Основные направления при разработке тактики лечения на этом этапе терапии следующие.
Дальнейшее подавление остаточной психопатологической симптоматики, связанной, как правило, с синдромом патологического влечения.
В большинстве случаев получаемая больным на этапе подострых (пост- абстинентных) нарушений фармакотерапия оказывается достаточно эффективной и действенной также и на этапе формирования ремиссии. Окончательная же редукция психопатологических нарушений, связанных с синдромом патологического влечения, требует времени. Вышеуказанный синдром имеет свои закономерности течения и клинических проявлений, н основе которых лежат тревога и аффективная напряжённость. Принимая по внимание эти данные, дифференпиронанную терапию с исполюошшием
ПСИХОФАСМАКШНИИИ нАгнниии'Пских аАьошплнии 400
комбинации психотропных препаратов (штнп ихотиков, антидепрек.ш тон) можно (читать оправданной и адекватной. Терапевтические схемы могут ДОПОЛНЯТЬСЯ НООТрОПНЫМИ |1|Н'П<1|)11’П1МИ и нормотимиками. При назначении психотропных препаратов следует помнить об общепсихиатрическом подходе подбора психофармакотсрапии. Так, при затяжном существовании психопатологических расстройств, длительном отсутствии положительной динамики, застывании процесса редукции нарушений или даже ухудшении состояния возможна постепенная и осторожная замена (частичная или полная) препарата эквивалентными дозами другого ней хотропного вещества. Она может происходить в рамках одной или разных фармакологических групп в зависимости от выраженности, частоты нктун лизаний, длительности и клинических проявлений синдрома патологичен кого влечения. Важной составляющей терапевтической программы на :тш этапе являются блокаторы опиатных рецепторов.
Создание, по возможности, непрерывного лечебного воздействия.
В данном случае существенную роль играет существование пролонгированных форм препаратов. Однако возможность создания непрерывности лечения определяется в большей степени социально-психологическими факторами. Важную роль в этом процессе играет не только стойкая мотивация больного на получение лечения и поддержание трезвого образа жизни, но и существование тесного контакта врача с пациентом.
Кроме основной задачи подавления патологического влечения к наркотику, на данном этапе лечения становятся актуальными ноотропные и гепато- тропные препараты.
Наблюдение за состоянием пациента, направленное на диагностику предре- цидивных состояний и их купирование.
Предотвращение рецидивов могло бы быть эффективнее при наличии конкретных прогностических критериев и клинических маркёров их развития. Развитие предрецидивных состояний — прямое показание к назначению соответствующей терапии. Важнейшую роль в предотвращении рецидивов, несомненно, играет семья, а главное место в терапевтической программе занимает психотерапия (семейная, личностная и др.).
Необходимость социотерапевтического воздействия.
Занятость пациента, поиск и наличие работы играют основополагающую роль в стабилизации ремиссии.
Длительность каждого этапа может варьировать и зависит от многих индивидуальных. средовых, биологических факторов.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
В сложной клинической структуре синдрома влечения к ПАВ выделяют ого(>мг изменения в мыслительной сфере (идеаторный компонент влечения), аффектин пые и связанные с ними вегетативные нарушения, психопатоподобные (ионг дгпческие) расстройства. В связи с этим в наркологической практике находиI
применение все классы психотропных средств: нейролептики,
пормотимики, транквилизаторы, ноотропы.
Наряду с традиционными методами лечения и новыми психотропными нренм ри гами используют достаточно широкий арсенал психотерапевтических методик и немедикаментозных методов.
При формировании терапевтической программы необходимо:
выделить н пруктуре патологического состояния группу основных симито мои, требующих медикаментозного воздействия в первую очередь;
учитывать фирмшюкииещку применяемых препаратов и возможность иоз пинппигпнн "I ’нтпгпп!) при их нзлнмодейгмшн.
11|>о1рамму лечении г самого теним необходимо строить н соответствии с индп иидуальпыми особенностями пациент.! Ынн.шос знамение также имеет выбор правильной дозировки препарата, оптимальной длительности терапии и способа '«ведении лекарства.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Этиопатоген этические факторы, лежащие в основе наркологических заболеваний, диктуют разнонаправленный (разноплановый) подход к их терапии. С учётом вышесказанного лечебные программы должны включать не только фармакогера- певтическую, но и психотерапевтическую, социокоррекционную и другие составляющие. Кроме того, удельный вес указанных составляющих зависит от цели и задач терапии определённого этапа заболевания и лечебно-реабилитационного процесса. Результаты лечения наркологического больного в конечном итоге зависят от стойкости и продолжительности психотерапевтического контакта с врачом. Выбор тактики и конкретных методов непосредственно связан с личностными особенностями пациента и мишенями психотерапии (Агибалова Т.В.. 2007). Важно отметить, что психотерапию необходимо осуществлять в контексте структурированной лечебной программы, чётко формулировать её цели и задачи, отслеживать дшшмику и эффективность лечения пациента (Агибалова Т.В., 2007).
Психотерапия в широком смысле слова включает в себя не только воздействие психотерапевта на больного, но также социо- (лечение средой) и трудотерапию. У< ионио методы психотерапии можно разделить на:
на индивидуальные и групповые;
рациональные, иррациональные и суггестивные;
директивные и недирективные.
Как правило, приобщение пациента к психотерапевтическому процессу начинается с индивидуальной рациональной психотерапии. В настоящее время это понятие несколько расширено по сравнению с его традиционным пониманием (Дюбуа П., 1911).
Термин «индивидуальная рациональная психотерапия» (когнитивная, личностно-ориентированная, реконструктивная психотерапия) подразумевает комплекс психотерапевтических мероприятий, в основу которых заложена определённая концепция личности и её система отношений. В наркологической практике задачи индивидуальной рациональной психотерапии включают не только изучение личности больного с её мотивацией и ценностными ориентациями, но и формирование установки на лечение, на отказ от употребления ПАВ, обучение «про- тинорецидивным» навыкам, установление причинно-следственных связей между личностными особенностями и употреблением ПАВ. Одна из наиболее важных и труднодостижимых задач — воздействие на сознательные и подсознательные установки больного, выработка критики к имеющемуся заболеванию, формирование правильного самосознания и самопредставления.
Кроме индивидуальной существует также и групповая психотерапия. На рис. 9-1 схематично показано взаимодействие различных методов психотерапии и переход от индивидуальных к групповым техническим приёмам.
Групповая психотерапия — метод психического лечебного воздействия на группу больных, формирующий эмоционально интенсивное и психологически положительное взаимодействие членов группы в целях коррекции их отношений и взаимодействий с микросоциальной средой.
Понятие «групповая психотерапия» в последние годы проделало существенную эволюцию. Сначала эффективность групповых форм воздействия объясняли усилением взаимовнушения и упор в лечении делался на множественное дубли рование взаимоотношений «врач—больной*. В настоящее же время в гораздо большей степени учитывают и должным образом направляют отношения между
Спмвнный конфликт. Нарушение режима Интеллектуально-мнестичвсниО
стресс терапии, дефект, актуализация ПЯ
Рис. 9-1. Психотерапевтические подходы к лечению наркологических больных.
участниками психотерапевтической группы. Таким образом, групповое взаимодействие используют как основной лечебный фактор. В то же время взаимоотношения «врач—больной» опосредуются динамикой складывающегося группового таимодействия.
Основные задачи групповой психотерапии:
преодоление анозогнозии (не только путём самоопределения);
формирование адекватного представления о себе (социальный статус, круг интересов и др.);
выработка критического отношения к последствиям влияния ПАВ на здоровье больного и его жизнь, а также установки на полное воздержание от их употребления;
создание достаточной мотивации к лечению;
формирование навыков правильного разрешения трудностей межличностно го общения и проблем, возникающих в связи с трезвым образом жизни.
Психотерапевтические методики разделяются также на директивные и меди рективные. Директивный подход можно назвать традиционным для психотерапии п наркологической практике. Он основан либо на слепом подчинении шлиелт» ираму (например, гипнотерапия, эмоционально-стрессовая гругггмнпи гнтннс рииия), либо на определённом манипулировании врача пациентом (пош’денчп кпи терапия). Недирективные методики подразумевают раскрытие внутренних .ресурсов самого пациента при правильной поддержке и направляющей ром и и< и хотерапевта. В данном случае врач-психотерапевт сознательно «уходит и теш.*, предлагая пациенту самому решать поставленную задачу. Такие отношении »ни и г партнерский характер ч отличие от директивных методов.
Весьма распространены и наркологической практике суггестивные метилы.
ШН.ШОЙ популярно!пап, особенно в среде пациентов, пользуется гипнотерапии 11ри применении п их методик используют специальные технические приемы дня достижении так на и.шаемого трансоного состояния или гипнотического сна. по премн которого сохранит и н |Гжр,цельный вербальный контакт пациента с пси
4В8 ПСИХПФЛИМЛШИМИИ нанкшнни'Нгких заьшннлний
хотграмеитом. В таком смтшшии мрштднт определенное внушение, направленное ми формирование отрицательного отношении пациента К ПАВ и. соответственно, выработку установок ми поддержание трезвого образа жизни и воздержание от ПАВ. Следует оговориться, что большинство таких методик ориентировано на больных с алкогольной зависимостью.
В отечественной практике наиболее известна методика эмоционально-стрессовой групповой гипнотерапии, разработанная В.Е. Рожновым ещё в 1975 г. ЕР сущность заключается в том, что на больных в момент наибольшего их расслабления производится стрессовое воздействие: резкий переход от релаксирующих, успокаивающих формулировок к эмоционально насыщенным фразам. В процессе нескольких сеансов психотерапевт без применения таких препаратов, как апомор- фин. формирует у пациента реакцию на употребление спиртных напитков в виде тошноты и рвоты. При достижении эмоциональной насыщенности ему в резкой, конфронтационной форме говорят о весьма значимых для него ситуациях, напоминают драматические или неприглядные эпизоды его биографии, связанные с употреблением алкоголя. При проведении сеанса по такой методике на пациента также оказывает влияние феномен индуцирования членов группы. Сеанс завершают внушением, что после проведённого лечения он будет чувствовать себя хорошо и физически, и психологически, и у него пропадёт желание употреблять спиртные напитки.
Н нашей стране распространён также ряд других суггестивных методик. В эту группу «ходит «кодирование» по А.Р. Довженко, которое начали применять с 1980 г. В данном случае также действуют принципы эмоционально-стрессовой гипнотерапии без погружения больного в глубокий гипнотический сон. Кроме того, методика включает в себя выработку отрицательного условного рефлекса на употребление алкоголя с помощью раздражения определённых болевых точек (точки Валле). Формирование условно-рефлекторных связей происходит лишь при эмоциональном потрясении, желательно связанном с раскаянием и «разбуженным чувством пины*. Только после этого проводят ряд манипуляций в виде надавливания на определённые точки, орошения полости рта этилхлоридом или какие-либо другие воздействия. При этом психотерапевт говорит больному о «заложенном в его голову специальном коде». Срок действия данной процедуры врач устанавливает индивидуально, исходя из своих прогностических ожиданий.
Следует иметь в виду, что успешность данной методики зависит не только от подбора группы, но и от актёрских способностей специалиста, проводящего данный сеанс.
Выделяют также методики опосредованного, чреспредметного внушения. Их применяют, в основном, для лечения алкоголизма. Предварительно проводят подготовку пациента с внушением ему мысли о том, что при употреблении алкоголя могут развиться тяжёлые, необратимые осложнения и последствия. Кульминационный момент сеанса наступает при введении больному определённых лекарственных препаратов, и он, как правило, испытывает при этом весьма насыщенные, неприятные психофизические ощущения. В качестве подкрепляющего фактора выступают «расписки*-, «заявления» и другие подобные документы, демонстрирующие осведомлённость больного о действии данного препарата и последствиях, связанных с употреблением алкоголя.
Вышеописанные методики имеют как положительные, так и отрицательные стороны. С одной стороны, их применение позволяет добиваться кратковременных тактических успехов, а у определённой группы больных - формировать достаточно стабильные, длительные ремиссии, тем самым позволяя больному адаптироваться в социуме, поддерживать профессиональные навыки, сохранять семью. С другой стороны, их использование ориентирует больного и его окружение на одномоментное, быстрое излечение, ставя под сомнение целесообразность
и н|)|||скгиишкп. дательного комплексного печении Ориентации ни определен ими срок воздержании не всегда положительно клине! ни пациента, уменьшай его т.пк1.1 па формирование длительной, стабильной ремиссии н будущем.
(1 пас тмщее время н нашей стране находят широкое применение и такие меди рек гиипме психотерапснтичсскис* методики, как поведенческая терапия, гештальт н’р.шин. ра.чличпые варианты аутогенной релаксации, нейролингвистическое программирование, лсихосинтез. а также психоанализ. Все эти методики могут И1пользоваться как в индивидуальной работе (аутогенная тренировка, психоапа ли.! и др.), так и в групповой психотерапии (гештальт-терапия, нейролингвисти-ческое программирование, поведенческая терапия). Остановимся на некоторых
II I них.
Поиеденческая терапия (модификация поведения) подразумевает исшш.аоин икс принципов научения для изменения поведения и мышления. Официальное н.гшю поведенческой терапии связано с именем Джозефа Волла. Но следует помнить, что большой, неоценимый вклад в формирование поведенческой юра пии как самостоятельного направления внёс И.П. Павлов. Он создал основы классического обусловливания. Вспомним опыты И.П. Павлова: условный стимул стопок) сочетается с безусловным стимулом (кормление собаки), и между ними по нижает такая связь, что прежде нейтральный условный стимул (звонок) теперь ныи.шает условную реакцию (выделение слюны). Следует указать также ещё па одни феномен, открытый И.П. Павловым и используемый в поведенческой терапии. Условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только н том глу- ч.н1, если хотя бы периодически повторяется безусловный стимул. Если условный стимул не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции уменьшается н с течением времени угасает. Поведенческие реакции усиливаются позитивным (награждение — позитивный усилитель) или негативным (наказание — негативный усилитель) подкреплением.
1 ибо л ее распространённый в нашей стране вариант поведенческой психотера пли это условно-рефлекторная терапия. Она применяется при лечении больных •шкиголизмом. Суть методики состоит в следующем: больному алкоголизмом вводит аверсивное средство и непосредственно перед возникновением рвотой реакции дается алкоголь. В связи с этим больной не испытывает от спиртного привычных положительных эмоций и ощущений (выпадение позитивного усилите ли), наоборот, преобладают очень неприятные физические ощущения (появление негативного усилителя).
I) качестве аверсивных средств используют апоморфин, эметин, отвары баранки, шмьяна ползучего и некоторые другие препараты. Для закрепления реакции леоб холимо провести не менее двадцати сеансов. В данном случае также используют психотерапевтическое внушение, основанное на неблагоприятных последпиинх. вызываемых алкоголем, и др.
Другой вариант поведенческой терапии — ситуационный тренинг (социально психологический тренинг, тренинг умений и навыков). Он находит все большее применение при лечении наркологической патологии (Валенти к 10. П., 1'Ж). Ьмниме технические средства, используемые при ситуационном треншле, моделирование ситуаций и ролевые игры. Психотерапевт помогает больному 11,п ь (юлее уверенным, открытым в социальных ситуациях посредством рациональною обс уждении ситуаций риска.
Методы аутогенной релаксации могут быть использованы как дополнительные по отношению к основному психотерапевтическому методу для уменьшении :>мо аномального паприжепии, 11раха, а также для профилактики стрессовых питой ний. Наркологическим (юньммм после достижения ими релаксации дают снеци иш.ные формулы шмоимушглин. направленные на преодоление патологического илечеппи к ИЛИ. II кичп ше I амогтительпого метода н наркологической практике его примем»!кгг редко. так как (юм.ишт пшГюш.ммх, и конце концом, прекращают ШМОПЧШТРЛЬНЬН' .МНЯТНИ, 1Н ПЬП11Н> и период ремиссий.
Семейная психотерапии имеет о<о(юе мпачение при наркологических заболеваниях. В лечении больных с дайной патологией взаимодействие с семьей (как правило, это жёны и матери) обязательно. Ведь не секрет, что неправильно сложившиеся отношения больного и его близких нередко поддерживают зависимость от ПАВ. Вторая проблема состоит в том. что в семье больного проявления болезни отражаются на членах семьи, близких людях. Этот феномен называется созависи- мостью и. так же как и химическая зависимость, требует серьёзного, длительного лечения и психотерапевтической коррекции.
При проведении семейной психотерапии применяют практически все вышеперечисленные методики, включая директивные и недирективные, индивидуальные и групповые.
В настоящее время роль психотерапии при наркологических заболеваниях претерпела значительные изменения. Это связано с получением новых данных в области исследования синдрома зависимости и с активным внедрением новых препаратов, что в конечном итоге обеспечивает более быстрое включение пациентов в психотерапевтический процесс, большую открытость, заинтересованность и откликаемость больных в процессе проведения психотерапии.
Сегодня уже не вызывает сомнения тот факт, что на каждой стадии заболевания больше показаний имеют определённые психотерапевтические методики. Во время лечения следует обращать внимание на специфические психотерапевтические элементы, которые могут играть ключевую роль на каждой из стадий, а также учитывать индивидуальные особенности пациента. Краткая характеристика методов психотерапии, используемых в наркологии, представлена в табл. 9-2.
Таблица 9-2. Краткая характеристика методов психотерапии, используемых в наркологической практике Метод Хорастцмрвпю Рациональная психотерапия Преимущественно индивидуальная. Ма основе знаний врача о болезни производят разбор ошибок в логических построениях больного. В процессе терапии происходят формирование установок на лечение и отказ от употребления ПАВ, обучение противорецидивным навыкам. При проведении психотерапии необходимо учитывать личностные особенности больных
Широко распространена. Обязательная составная часть работы врача- нарколога Суггестивные методы: гипнотерапия;
эмоционально-стрессовая гип-нотерапия; кодирование;
методики чреспредметного внушения (имплантация препарата «Эспераль», «Торпедо» и др.);
аутогенная релаксация Применимы как при индивидуальной работе, так и в группах. Повышения эффективности внушения достигают посредством погружения пациента в гипнотическое состояние или состояние «транса» (расслабленности, покоя). В процессе сеанса мягкие усыпляющие формулы перемежаются с эмоциональными императивными внушениями. Проведение каждого приёма имеет свои особенности. В результате применения данных методик пациент становится эмоционально доступным, что ш раз необходимо для достижения терапевтического эффекта Некоторые методы распространены широко, некоторые е настоящее время потеряли свою актуальность. Более применимы для лечения больных алкоголизмом Поведенческая терапия; условно-рефлекторная; ситуационный тренинг; психодрамз;
противореиидивный тренинг Сущность метода состоит в изменении патологических поведенческих реакций и мышления посредством использования принципов научения.
В основе лежит знание физиологических законов формирования условно- рефлекторных связей
В процессе лечения пациент приобретает социально направленные, положительные умения и навыки, ломает стереотипы поведения, у него вызывают стойкое негативное отношение к употреблению ПАВ. Широко используют при лечении больных как алкоголизмом, так и наркоманиями
Мшпды фуппплои лсикш
(К111ИИ
|нщио1(.1НЫ1,1й,
мишмитсшйи;
Н111||)1шпян1ши дискуссия, тиМЛМ-ТСЦЮПИЯ (может Сыть инминидуш1ымй|,
|» ижииримии ширчостном, ицкнш и друт ие приемы
П| ихоинилиз и подобные мшццики
И искомо /тли/ |кммо*1«» м. (румшнмно и тимидийинии. При /цнпшцо нии неихшпрнпштгичлскою г(и>циш( N групп» уипр двлпюг ни форми- р<ишж<.ТМОЦИСИШЬНОИНТРНСИШШТ и психологически полокитлыкко ваиимодиисшия членов группы в целя» коррекции их отношений и ВАШ модойсгвий с микросоциалииой средой С помощью методов групповой психотерапии наиболее эффективно прорабатывают проблемы преодоления психологической защиты, отрицания болезни Применяют при лечении наркоманий и алкоголизма. В настоящее нромя методика становится всё более распространённой и популярной
В основе лежит психоаналитическая теория о приобретённых и закреплённых в детстве комплексах, которые в дальнейшем ведут к дл, гармоническому развитию, психологическому неблагополучию. Это может стать причиной формирования повышенной потребности в ПАВ. Соответственно, психоаналитический подход позволяет изживать яти ком гтлексы, тем самым улучшая и стабилизируя психологическое состоянии пациента, уменьшая его потребность в ПАВ
Эффективность при лечении наркологических заболеваний признают иг асе. В нашей стране применяют ограниченно
Используют различные методики, описанные выше. Может быть групповой и индивидуальной. Основная цель — коррекция патологических типов семейных отношений. Обьектом психотерапевтического воздействия в данном случае представляется больной и его семейное окружение Неотъемлемая часть работы психиатра-нарколога
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анохина И.II. Миологические ш поны лечении алкоголизм:! антидепрессантами // ЛIпнд 1‘|11ичч;|I!гы и терапии патологического влечения к психотропным веществам / Под общ. ред. П.П. Иишщи. М.: Иолитек-Ф. 2000. С. 17-21.
Альтшулер Н.П. 11атологическое влечение к алкоголю: вопроси КЛИНИКИ И терапии. М.: Имидж. 1944. - С. 71 73.
Налентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных алкоголизмом: Дис. ... д-ра мед. паук. М.. 1993. 342 с.
Дюбуа П. О психотерапии. — М.: Наука. 1911. 131 с.
Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г.. Шабанов П.Д. Алкогольная зависимость: формирование, течение, противорецидивная терапия. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2002. — С. 4-37, 98-102, 103 147, 154-168.
Иванец Н.Н. Место антидепрессантов в терапии патологического влечения к алкоголю // Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам / Под общ. ред. Н.Н. Иванца. — М.: Политек-Ф, 2000. — С. 8-16.
Руководство по наркологии: В 2 т. / Под общ. ред. Иванца Н.Н. — М.: Медпрактика-М, 2Ш2. Т. 1. 443 с.; Т. 2. - 504 с.
Снежневский А.В. О нозологической специфичности психопатологических синдромов // Журнал невропатология и психиатрии. — 1960. — № 1. — С. 91-98.
\№||ре |. 1;хрептепЫ пеигохезаз 1еатес1 ЬеКауюг// ВгШзН_|. Р$усЬо1. — 1952. — Уо1.43. — Г :чч 26К.
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ*
И наркологической практике применяют все группы психотропных лекарс- Iишных средств. Кроме того, достаточно широко используют различные деток- (ик.щиопные, сердечно-сосудистые и другие лекарственные средства, входящие в комплексные программы лечения.
И данном разделе будут представлены общие характеристики групп препаратов, используемых при лечении болезни зависимости. Частные вопросы лечения рассмотрены в соответствующих главах.
Антипсихотические препараты
Антипсихотические препараты (нейролептики, большие транквилизаторы) — группа психотропных средств психолептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение. Они составляют одну из главных групп современных психотропных препаратов и занимают центральное место в психофармакологии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация антипсихотических препаратов по химической структуре представлена в табл. 9-3.
Таблица 9-3. Классификация антипсихотических препаратов по химической структуре (фенотиази- ны и другие трициклические производные) Группы прмампы ... .... 1. Алифамческие Промазин, хлоргромазин Пилвридиновые Перициазин, пипотиазин, тиоридазин Пипераэиновые Перфеназин, тиопропе разни, трифлуоперазин, флуфеназин 2. Тиоксянгены Зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен 3 Ьушрцфононы Галоперидол, дроперидол • Материал данного раздела подготовлен с игпольшшлнисм «Формулярная система. Федеральное руко- нодтк! ни ип1ол1»:мхимию лекарственных срелпи / Пнд общ |и'д. А.Г. Чучалина. Вып. 8. 2007.»
4 МштцПпкш! (кнгшмиди Ь П|Н1И тпдиыи диОвюодипмнтш в Писшиолныа Ошшэоисизола / Прсншодмыв бвмзиэотиазстилпилервзимз в Производило фомилиндола
Супыщпщ, иатнтщтти, «улмопрнд, ттиш Кпсшпин опаданпии, шмииииин
Риашридом
Зипрасидон
Сертиндол
Алифатические фенотиазины обладают сильной адреноблокируюсцей и холи- ноблокируюшей активностью, что клинически проявляется выраженным седативным эффектом и мягким действием на экстрапирамидную систему.
Миперазиновые фенотиазины и бутирофеноны обладают слабыми адренобло- кирующими и холиноблокирующими, но сильными дофаминоблокирукнцими свойствами. Они характеризуются наиболее выраженным глобальным аити- исихотическим действием и значительными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами. Пиперидиновые фенотиазины, тиоксантены и беизамиды занимают промежуточное положение и оказывают преимущественно среднее антипсихотическое действие с умеренно или слабовыраженными экстра- кирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами. Отдельную группу Iоставляют атипичные антипсихотические препараты (амисульприд, рисперидон, клскшшн, оланзапин, кветиапин) с достаточно выраженным общим антипсихотическим действием с отсутствием или дозозависимыми экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами.
В спектре клинической активности антипсихотических препаратов выделяют несколько определяющих параметров:
глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие - способность лекарственных средств равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания;
первичное седативное (затормаживающее) действие, необходимое для быстрого купирования галлюцинаторно-бредового или маниакального возбуждения. Сопровождается глобальным депримирующим влиянием на ЦНС. в том числе явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрации внимании, снижением уровня бодрствования и гипнотическим действием;
избирательное (селективное) антипсихотическое действие, связанное с преимущественным воздействием на отдельные симптомы-мишени состояния, например на бред, галлюцинации, расторможенность влечений, нарушение мышления или поведения, обычно развивается вторично вслед за глобальным антипсихотическим эффектом;
активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие, которое обнаруживают, прежде всего, у боль ных шизофренией с негативной (дефицитарной) симптоматикой;
когнитивное влияние — способность атипичных антипсихотических нрсчш ратов улучшать высшие корковые функции (память, внимание, исполнитель скую деятельность, коммуникативные и другие познавательные процессы);
депрессогенное действие — способность некоторых (преимущественно с еди тивных) антипсихотических препаратов при длительном применении мьмы вать специфические (заторможенные) депрессии;
неврологическое действие, связанное с дофаминоблокирующим нлиинигм пн :>кстрапиримидную систему мозга. Проявляется неврологическими нарушена ими от острых (пароксизмальных) до хронических (практически необр.-п к мых).:1Моцио1шп1.пыс рис с тройства минимальны при применении атипичных антипсихотических нре1шр;т>н;
сомитотрош юг дгйс типе, с шг.шнное и основном с выраженностью адрепобло кирующих н шнмяолшн'ргичегких свойств антипсихотических препаратом,
Пронплипсн пейронегетатинными и эндокринными побочными эффектами, I) том числе гипотензивными реакциями и гиперпролактинемией (из-за блокады П, -])П им пч фон).
Наибольшую важность при клиническом выборе антипсихотических препаратом имеет соотношение первых двух параметров, т.е. глобального антипсихотического и первичного седативного аффектов. По особенностям клинического действии выделяют группы седативных, инцизивных. дезингибирующих и атипичных антипсихотических препаратов (табл. 9-4).
Таблица 9-4. Классификация антипсихотических препаратов по особенностям клинического дейс- тнип
ЛвкаВМКнные эффекты
Соиашвные атипсихотичес- кил препараты
Независима от дозы сразу вызывают определённый затормаживающий эффект
Левомепромааин, хлорпрома- зин, промазин, хлорпротиксен, перициазин и др.
Им1|и:1иш1ып пншпсихогичес- »ип щтгоршы (мощмм Ш11И1 к:ихо I ическое д«И11иио)
До 1иш иПирующии 1Ш1ИПСИХО- |ич«1 мю 11|И1МП|Ш1Ы
АI ип»'»ил) пн | иш,ихш ические ирпнщиИЫ
В малых дозах — активирующее действие, с увеличением дозы — купирующее действие на психотическую и маниакальную симптоматику
В широком диапазоне доз оказывают растормаживающее, активирующее действие
При отчётливом антипсихотическом эффекте не вызывают или вызывают дозозависимые экстрапирамидные расстройства и способны корригировать негативные и когнитивные нарушения
Галоперидол, зуклопентиксол, пипочиазин, тиопропераэин, трифлуоперазин, флуфеназин и др.
Сульпирид и др.
Амисульприд, зипрасидон, кло- запин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, сертиндол и др
При шмспе одного антипсихотического препарата другим руководствуются ¦мшинтчггами доз для приёма внутрь, так называемыми аминазиновыми эквива- мгпшми ( гибл. 9-5).
ТяПлица 0-5. Аминазиновые эквиваленты для антипсихотических средств Атигиикотичвский прмкрат (МНИ) Основное торговое название Эквивалентные дозы, мг/сут Лмшугалрид Солиан* 100-150 1МШПОрИДОЛ Галоперидол* 2-3 Зиирасидон Зелдокс* 80-120 Зуклопентиксол Клопиксол* 25 Кнешапин Сероквель* 200 Клозанин Азалептин*. лепонекс* 50 Ошнзапин Эипрекса* 5 Перициазин Неулептил* 20 Перфеназин Эталераэин* 10 Пилотиазин Пилортил* 10-12 Прохиорлеразин Мете раэин* 30 Ритор идон Рисполепт* 0,5-1,0 Сульпирид Эглонил* 200 1инирид Тиаприд* 100 (иопрагюрнзин Мажептил* 3-5 1ипридвзии Сонапахс* 75-100 1 рифпуоппрлзии Трифтозин* 5-10 Хиорпрнммин Аминазин' 100
Подбор более нысоких /10.1слслуп проподип. и тешшлнлнроилж/ых учрежде ниих. Приведённые аминазиновые .жниналеиты не мшуг Гили, :жстраполироманы ин макс имальные дозы антипсихотических препаратов.
К клинической практике препарат первого выбора галоперидол, поэтому н.окно знать :>книналентноггь доз антипсихотических препаратов применительно к галоперидолу при переходе на другой антипсихотический препарат (табл. 9-6).
Таблица В-6. Эквивалентные галоперидолу дозы других антипсихотических препаратов Галоперидол 1 мг 5 мг 10 мг 20 мг 30 мг Г’иитридои 1 3 5,5 10,5 15 Кшниапин 100 325 600 900 1200 Арипилразол 5 10 20 30 35 Хмориромазин 60 250 500 900 1300 (Ик}>анаэин 4 16 32 64 88 (иоридазин 50 200 450 750 1000 1|)ифлуоперазин 3 12 25 40 55 Фнуфеназин 1 5 10 20 30
Отмену антипсихотических препаратов следует проводить постепенно, под I та тельным контролем врача во избежание развития синдрома отмены или обос- I рения симптоматики.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Антипсихотические препараты могут относиться к различным химическим Iруинам, но их объединяют общие психофармакологические свойства (по]. Пе1ау и I’. Эешкег, 1961).
Психолептическое свойство без снотворного влияния (способность оказывать успокаивающее действие и вызывать состояние эмоциональной индиферрен тности).
Купирующее действие в отношении различных видов возбуждения, включай и маниакальное.
Редуцирующее влияние на некоторые острые и хронические психозы.
Способность вызывать характерные неврологические и вегетативные нарушении.
Преобладающее воздействие на подкорковые структуры ЦНС.
11ри дальнейших изучениях антипсихотических препаратов было показано, что особенности их клинического действия обусловлены общими нейрохимически ми свойствами, которые проявляются способностью избирательно блокировать дофаминовые рецепторы. Антипсихотическое действие этих препаратов чипы п.нот преимущественно с блокадой 02-рецепторов и изменением дофаминерги ческой нейропередачи, что также коррелирует с их способностью вызывать >м трапирамидные симптомы. Атипичные антипсихотические препараты блокирую!
I еротопииовые 5-НТ2-рецепторы, с чем связывают их способность уменьшим, выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофренией, поскольку указанные рецепторы расположены преимущественно и поре большого мозга (особенно во фронтальных областях) и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергической передачи.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Антипсихотические препараты противопоказаны:
при наркотической ими .шкоголмюй интоксикации;
при любых пп/ых <опоры и номы;
при тижё/плх щГюмеи.нншк печени и ночек:
при нарушении* фут пни притом кронп поршни;
при сердечно-сосудистой и летчноП недостаточности;
при прогрессирующих системных :шГ>олсваниях головного и спинного мозга;
при лихорадочных состояниях.
Антипсихотические препараты с холинолитической активностью противопоказаны при закрытоугольной глаукоме и аденоме предстательной железы.
ПОКАЗАНИЯ
Общие требования при назначении антипсихотиков больным с синдромом зависимости:
наличие вполне определённых и с уверенностью диагностированных признаков синдрома патологического влечения;
дальнейший динамический учёт симптоматики влечения с «маневрированием» доз препаратов (повышение, понижение, прекращение);
применение (при возникновении побочных экстрапирамидных эффектов) корректоров (циклодол*, бипериден);
учёт противопоказаний (признаки органической недостаточности головного мозга);
контроль состояния крови;
недопустимость хронического или профилактического (без видимой «мишени») лечения неопределённой длительности.
В наркологической практике выделяют основные показания к назначению антипсихотиков.
Выраженное влечение к ПАВ. В зависимости от преобладания в клинической картине проявлений того или иного компонента влечения выбирают антипсихотический препарат, который используют для купирования выраженных идеаторных расстройств, напряжённости аффекта, психопатоподобных (поведенческих) расстройств, психомоторного возбуждения в структуре актуализации синдрома патологического влечения. Этапы назначения: постабстинентное состояние, этап формирования и стабилизации ремиссии.
При обострениях первичного патологического влечения к алкоголю применяют нейролептические препараты с выраженными антипсихотическими свойствами. Среди них предпочтительны те, которые в относительно меньшей мере вызывают побочные эффекты экстрапирамидного типа. Наиболее эффективными оказались; перфеназин — по 4-10 мг 2-3 раза в день, трифлуоперазин - по 5 мг 2-3 раза в день. В некоторых случаях (частые обострения влечения, несоблюдение лечебного режима и др.) с успехом применяют препараты-пролонги: модитен-депо* (по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно 1 раз в 2,5-3 нед), и др. Не потеряли своей значимости до настоящего времени и такие препараты, как галоперидол, левомепрома- зин. Однако на современном этапе предпочтение отдают атипичным анти- психотикам: рисперидон (суточная доза по 2-4 мг), кветиапин (суточная доза — 50-750 мг).
При наличии психогенных нарушений, в частности, реактивных состояний, вызванных часто встречающимися в жизни больных алкогольной зависимостью, особенно у женщин, психотравмирующими обстоятельствами, назначают мягкие нейролептики — тиоридазин, перициазин. Эти препараты используют также для коррекции разнообразных нарушений поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью. Мягкие нейролептики, особенно перициазин, способны в той или иной мере подавлять патологическое влечение к алкоголю, Назначать их с этой целью следует на ограниченное время — не более 2-3 нед, поскольку дальнейший приём этих препаратов ведёт к возникновению тягостных состояний, вялости и субдепрессии.
Оптимизирует терапию алкогольного абстинентного синдрома и постабстинентного состояния ФЕНОТРОПИЛ® - доказанная эффективность
Снижение осознанного влечения к алкоголю
Снижение дисфории
Уменьшение моторного возбуждения
Дозозависимый эффект
ФЕНОТРОПИЛ® - отличный профиль безопасности
Не вызывает привыкания и синдрома отмены
Не влияет на ЧСС и АД
Снижает уровень печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ГГТ)
На фоне приема Фенотропила® Ваши пациенты отметят:
Улучшение физического самочувствия
Появление бодрости
Желание заниматься повседневными делами
Интерес к окружающему
Повышение работоспособности
«Ясность мыслей»
ФЕНОТРОПИЛ’
ГШЛ6ГТМ РН&ЮТПОРНА 100як
г*ч
30 таблито» по 1Ммг ^ ^
¦ ФЕНОТРОПИЛ
КОГДА СКОВАНЫ ДВИЖЕНИЯ И МЫСЛИ...
Дополни мни.:. . можно получить иа сайте рИепоиорН.ш
Мраткая инструкция по пришпчтмгпрёшрт» Фив^репил*
ОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА,
особенно связанные с сосудистыми заболеваниями и нарушениями обменных процессов в мозг», интоксикацией (в частности, при посттравматических состояниях и явлениях хронической цереброваскулярной недостаточности), сопровождающиеся ухудшением интеллектуально- мнестических функций, снижением двигательной активности
НЕВРОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ,
проявляющиеся вялостью, повышенной истощэемостью, снижением психомоторной активности, нарушением внимания, ухудшением памяти
НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ОБУЧЕНИЯ
ДЕПРЕССИИ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ,
проявляющиеся интеллектуально-мнестическими нарушениями и апатико-абулическими явлениями, л также вилоапатические состояния при шизофрении
< »ДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ОЖШч НИР (илиментарно-конституционального генеза)
I |м "НИ/1АК ГИКА ГИПОКСИИ,
и "п.шнжив устойчивости к стрессу, коррекция функционального состояния организма в экстремален»
им* профессиональной деятельности с целью предупреждения развития утомления и повышена.
,ц| пи'имой и физической работоспособности, коррекция суточного биоритма, инверсия цикла •ни бодрствование»
¦И ИИЧ1 СКИЙ АЛКОГОЛИЗМ,
уменьшения явлений астении, депрессии, интеллектуально-мнестических нарушений
1РОТИВОПОКАЗАНИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ
ЮБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Бессонница (в случае приема препарата позднее 15 часов)
V некоторых больных в первые 1—3 дня приема препарата может возникнуть психомоторное возбуждение, гиперемия кожных покровов, ощущение тепла, повышение артериального давления
АРМАКОКИНЕТИКА
ФЕНОТРОПИЛ® быстро всасывается, проникает в различные органы и ткани, легко проходит через гематоэнцефалический барьер. Абсолютная биодоступность препарата при пероральном приеме составляет 100 %. Максимальная концентрация а крови достигается через 1 час, период полувыведения составляет 3—5 часов. ФЕНОТРОПИЛ® не метаболизируется в организме и выводится из организма в неизменном виде. Примерно 40 Уо препарата выводится с мочой и 60 % препарата выводится с желчью и потом.
ОРМА ВЫПУСКА
ФЕНОТРОПИЛ® выпускается в таблетках по 100 мг а упаковках по 10 и 30 таблеток.
1П АГМЛТПЛП |Х П® ОАО «Валента Фармацевтика» фиП V/ I Г ^1 \ У\Л I г. Щёлково, ул. Фабричная, д. 2 Регистрационное удостоверение М3 РФ N9 00278401 2003 ТвЛ.: 933-48-62, 933-48-63
Препарата Срадим дош Хлорпромазин 25-100 мг/сут (короткие курсы) Гялоперидол 1,5-10 мг/сут Тиапридал 300-400 мг/сут Перициазин 30-40 мг/сут Трифлуоперазин 1-30 мг/сут Сульлирид (00-800 мг/сут Тиоридазин 75-150 мг/сут Рисперидон 1-6 мг/сут Кветиапин 100-800 мг/сут Клопиксол депо* 200-400 мг. Длительность действия — 2-4 Галоперидол деканоат 50-100 мг. Длительность действия — 2-3 Некоторые другие нейролептические препараты <>При оАос-трГМИИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИЛ«"И*НИН к наркотику ТЛКТИК11 педении иг отличается. Наиболее час гп игпопьзуемые препараты и их до:н.1 прииедеии и таГ)Л. 4-7.
Таблица 9-7. Ашипсихо/ичосхио препараты, наиболее час г о используемые на этапе посгабсжмин- шых иарушонии и формирований ремиссии
Купирование опийного АС. При развитии опийного АС антипсихотики, как правило, используют с первого дня его развития, так как выражена психопатологическая симптоматика (патологическое влечение к наркотику, поведенческие расстройства, нарушения сна). Предпочтительны препараты с преобладанием седативного действия, так как достаточная седация и период опийного АС — скорее необходимое условие, чем нежелательное явление.
Назначение больным нейролептиков фенотиазинового (хлорпромазин, тизер- цин\ трифтазин*) и бутирофенонового ряда (галоперидол) в период абстинентных расстройств патогенетически ориентировано, основано на механизме действия данных препаратов (блокирующее влияние на Б2', Ц,-дофаминер- гические рецепторы). Подбор доз всегда индивидуален. Дозы галоперидол:) колеблются от 1,5 до 20 мг в течение суток на 1-4 приёма, тизерцина* от 25 до 200 мг в течение суток на 1-4 приёма, хлорпромазина — до 800 мг и течение суток на 3-4 приёма (следует подчеркнуть, что в настоящее время и наркологической практике его используют сравнительно редко).
При развитии непреодолимого влечения к наркотику с выраженными пиру шениями поведения используют парентеральное введение (чаще капельное) нейролептиков фенотиазинового и бутирофенонового ряда: хлорпромимина по 50-100 мг(2-4 мл 2,5% раствора), галоперидола по 10-20 мг (2 4 мл 0,5% раствора) в сочетании с диазепамом до 20 мг (4 мл 0,5% раствора) и корди амином* до 500 мг (2 мл 25% раствора). Такую процедуру можно проиодип. в течение 2-3 дней с дальнейшим переводом больного на таблетмротшнмг аналоги.
Высокой эффективностью в купировании опийного (героинового) АС обладает тиаприд, который относится к атипичным антипсихотикам из группы :1,1мг щённых бензамипои, избирательно блокирующих дофаминовые Е)2-рецеито ры. Тиаприд обладает седативным, противосудорожным. антипсихотическим и. что особенно важно. антиалгическим эффектами. Лечение проводят по еле дующей схеме: гиаирид на тачают на первый-второй день развития опийного (героиномого) АС, когда у больных уже выражены его основные проявлении, нтом числе боли и мышцах, густа них, голове. [Горные дна дни препарат целого-
юхоФлрмлкшкиин нлпкожничи ких .члыпи нлииИ
обратно назначать пирснтсра/н.но (внутримышечно) и дозе 200 М1' 3- 4 раза (в отдельных случаях 5 ри:)) нсут..'Оффект препарата появляется через 10 15 мин поело инъекции и длится до 4 ч. .Читем переходят на пероральный приём и той же дозе. Через 1-2 дня дозу снижают до 100 мг 3 раза в день внутрь ещё на
2 дня. Длительность лечения тианридом — 6-8 дней. Снижение болевой симптоматики наблюдают уже в первые дни лечения. Благодаря своему про- тивотревожному и седативному действию он также снижает выраженность патологического влечения к наркотикам, способствует уменьшению, а часто и купированию раздражительности, вспыльчивости, пониженного настроения, тревоги, улучшает сон. В отдельных случаях препарат вызывает развитие невыраженного нейролептического синдрома, который купируется либо незначительным снижением дозы тиаприда, либо добавлением в терапевтические схемы корректоров.
В настоящее время более широко в наркологии применяют атипичные анти- нсихотики последнего поколения, такие как рисперидон в дозе 1-6 мг/сут, кветиапин в дозе 300-800 мг/сут.
Следует помнить, что в состоянии алкогольного АС антипсихотические лекарс-твенные средства не назначают.
Использование антипсихотических лекарственных средств при неотложных состояниях (психозы и пр.) рассмотрены в соответствующей главе.
Антидепрессанты
Антидепрессанты (тимоаналептики) относят к группе психоаналептических с редпв. Они оказывают преимущественное влияние на патологически сниженное и.ктроение или депрессивный аффект. У здоровых лиц повышения настроения не вызывают.
КЛАССИФИКАЦИЯ
(.'едатинные антидепрессанты: амитриптилин, миртазапин, миансерин, флу- воксамин.
Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин. моклобемид и другие ингибиторы моноаминоксидазы, флуоксетин.
Антидепрессанты с более широким, сбалансированным спектром действия: манротилин, кломипрамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, тианептин, неилафаксин, пирлиндол.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Трициклические и другие антидепрессанты гетероциклической структуры, а также СИОЗС. СИОЗСН и антидепрессанты иного механизма действия превосходят традиционные необратимые ингибиторы моноаминоксидазы по безопасности. В частности, они не вызывают опасных осложнений при взаимодействии с некоторыми продуктами питания и лекарственными средствами.
Основные различия трициклических антидепрессантов (амитриптилин) и других препаратов гетероциклической структуры (мапротилин и др.) заключаются в несколько меньшей выраженности у последних антихолинергических побочных эффектов (сухости во рту, задержки мочеиспускания, запора и пр.). .1 также в меньшей кардиотоксичности при передозировке. В то же время некоторые из гетероциклических антидепрессантов вызывают специфические побочные эффекты.
СИОЗС обладают такой же эффективностью, что и трициклические антидепрессанты. хотя в некоторых случаях антидепрессивное действие развивается постепенно (через 6-8 нед). СИОЗС практичес ки не вызывают антихолинергических побочных эффектов. Риск кардиотокснчгс кого действия в случае передозировки
НШОФАГМЛКШИНИИ нлгнниии'и с.ткшо/н нлнии 499
ИОЛС зпачтельно ниже но сравнению с мкоиым при тполь.ювании 1 рикпк ''Н’мч к и х атидепрсаантв. мо.сому норные Гюдее предпочтительны у больных | 111.11 ОКИМ СуиЦИДаЛЬНЫМ риском. Они имеют СНСЦифиЧСС КИЙ 11])«>фил 1> побочных
Наиболее характерны тошно та и рвота.
Механизм действия антидепрессантов заключается в повышении активности 1 еротонпнергичоской и/или норадренергической нейропередачи. Ингибиторы моноаминоксидазы подавляют моноаминоксидазу — фермент, ответственный 1.1 окислительное дезаминирование моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамин.1 и др.). Трициклические антидепрессанты угнетают обратный захват моно- ¦1МШЮН (преимущественно норадреналина и серотонина). Некоторые препараты н //нчнт'лыю блокируют обратный захват серотонина (СИОЗС) или нчрид/нчш шна (р(‘боксетин). В последние годы появились антидепрессанты, одновременно (шокирующие обратный захват серотонина и норадреналина (милнаципран. иен- чафаксин, дулоксетип) и селективно воздействующие на определённый подтип ши тсинаптических серотониновых рецепторов (миртазапин).
отличие от первичных седативного и психостимулирующего эффектов, тимо «налоптическое действие антидепрессантов развивается более постепенно (через
>нед поеме начала лечения). Это связано с тем, что развиваются медленные плантационные изменения рецепторов (их плотности и чувствительности).
ПОКАЗАНИЯ
Антидепрессанты показаны при депрессивных состояния различного ироис- ч'мдешш (депрессивные эпизоды при рекуррентной депрессии, циклотимии, ли* гнмии, биполярном аффективном расстройстве, шизофрении, органических нкшлеваииях головного мозга, расстройстве адаптации и других психических нарушениях эндогенного, экзогенного и психогенного характера). Некоторые препараты можно применять при паническом и обсессивно-компульсивном рас-
I ронствах. социальной фобии, нервной анорексии и булимии, нарколепсии, сома шформных расстройствах и по другим показаниям.
Антидепрессанты применяют на всех этапах лечения болезней зависимости. Антидепрессанты с наличием холинолитического действия не применяют при АС!. При выраженных депрессивных нарушениях, расстройствах сна предпочтение 01 да ют СИОЗС. СИОЗСН.
Дифференцированный подход к назначению. При применении аитидепрес
.иной уже в первые дни лечения может проявляться собственно психотропное цеИствие лекарственных средств и развиваться седативный или психостимулиру липли :>ффект. Вызванное некоторыми антидепрессантами повышение нсихомо
1 ирной активности (особенно на ранних этапах лечения до развития тимоаналои гичегкого эффекта) способно спровоцировать суицидальные попытки. 11екоторые .1111 ндепрессангы обладают сбалансированным спектром действия.
И случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации целесообразно назначение антидепрессантов с седативным действием, а и случае преобладания симптоматики заторможенности и апатии — со стимулирующим. 11|>еплраты сбалансированного действия можно назначать в обоих случаях.
Одномоментное назначение двух антидепрессантов или более не рекомендует I н. поскольку может возрастать риск побочных эффектов.
Антидепрессанты отменяют постепенно с последовательным снижением дозы н.1 протяжении не менее >1 пед.
Купиронание цитологического влечения к алкоголю. Антидепрессанты переппраты ныГшри при аффективных (депрессивных) расстройствах в структуре (ыпншгичог'кого влечении ь ПАН на различных этапах заболевания. Для лечении Гнщьмых с алкогольно!» шиш пмогпао предпочтительны следующие препараты: миашерип. фнуомггнп, фауною имип, мири I.шип, сертралин. Они, и отличие от ишибиторои моноаминокгидтм и грициктштких антидепрессантов. повышающих активность сразу нескольких ш-йромедиаторов и обладающих вследствие этого разнообразными фармакологическими эффектами, в том числе и нежелательными, избирательно тормозят обратный захват серотонина, селективно повышая активность только (или главным образом) этого нейромедиатора. Это определяет их более узкий антидепрессивный клинический эффект. Исключение составляет тианептин, который не тормозит, а, наоборот, усиливает обратный захват серотонина, что делает неясным механизм его антидепрессивного действия. К преимуществам этих препаратов относят также отсутствие или малую выраженность антихолинергического действия и связанных с ним побочных явлений. Использование серотонинергических антидепрессантов — принципиально новый подход в лечении патологического влечения. Известно, что у больных с алкогольной зависимостью существует выраженный дефицит серотонина. При раннем формировании заболевания его выявляют изначально, а у людей с длительным анамнезом болезни существенное снижение уровня серотонина наблюдают во время развития алкогольного АС и в первые 2 нед воздержания от алкоголя. Именно поэтому серотонинергические антидепрессанты (флуоксетин, флувокса- мин, сертралин, миансерин. тразодон) способны подавлять патологическое влечение к алкоголю. Важно отметить, что перечисленные лекарственные средства способствуют снижению потребления алкоголя уже в первые дни лечения, задолго до того, как развивается их антидепрессивное действие. Таким образом, подавление патологического влечения к алкоголю — вполне самостоятельное их свойство. СИОЗС особенно эффективны при лечении больных с интеллектуально-мнести- ческими нарушениями, часто развивающимися вследствие длительного и тяжёлого алкоголизма.
Всё это объясняет большой интерес к препаратам данной группы, которые весьма перспективны в качестве средств подавления патологического влечения к алкоголю.
Купирование патологического влечения к наркотикам. В постабсти- нентный период особое значение имеет правильный выбор антидепрессанта. Предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим, наряду с тимолепти- ческим, седативным или сбалансированным действием. Рекомендуют следующие антидепрессанты:
трициклические: амитриптилин — дозы от 25 до 200 мг, среднесуточная доза — 75-100 мг, кломипрамин - 75-100 мг;
тетрациклические: мапротилин — дозы от 25 до 200 мг, среднесуточная доза — 75-100 мг, миансерин — 60-90 мг, пирлиндол — 150-200 мг;
сложный бициклический антидепрессант тразодон — 300-400 мг;
серотонинергические антидепрессанты: флувоксамин — 25-200 мг, пароксе- тин — 20-30 мг, сертралин — 50-200 мг/сут, циталопрам, эсциталопрам - 20-40 мг/сут.
Некоторые антидепрессанты можно вводить внутримышечно, в частности, амитриптилин, затем следует переходить на приём внутрь.
Терапевтический эффект достигают также при капельном введении антидепрессантов: имипрамина (150-300 мг/сут), амитриптилина (75-100 мг/сут), мапро- тилина (до 80-100 мг). Всю суточную дозу вводят один раз медленно, в течение 1,5-2 ч. Можно проводить от 1-2 до 7-10 таких процедур. Капельницы можно ставить и в дневное, и в вечернее время. Следует помнить, что все манипуляции, связанные с внутривенным введением препаратов, в том числе и капельпым методом, могут обострять влечение к наркотикам, поэтому назначать их следует только при наличии чётких показаний. Антидепрессанты, наиболее часто используемые и наркологической практике, представлены н табл. 9-8.
(¦блица 0-8. Ашиднироссонш, иаиботш мпсю испол1>пу«1М^ы ни пшш поояОаининтных нпрушо
ПНИ И фО|1МИ|ХЖ,|ИИН |М)МИС(.ИИ
Групп*
Амшдшцмкжаши
Препараты
Амитрипшпии Имипрамин
Средни* дозы, мпсут
_ 25-200
75-250
Некоторые другое антидепрессанты
Купирование аффективных расстройств в структуре игрового АС и патологического влечения к азартным играм. В настоящее время отдают предпочтение I рнцшошчееким антидепрессантам и СИОЗС. В частности, из трициклических анти-депрессантов наиболее эффективен кломипрамин (ОетЫпзках А., 2003; Но11ап<1о1 I:.. 1:гсиЫ М., ОеСапа С., Тпт^оМ Э. ег а)., 1992). Из антидепрессантов СИОЗТ хорошо зарекомендовали себя флуоксетин, циталопрам, пароксетин (ОетЫпхкая А„ ЛМ: Сгат ^Е., К1гп 5.^.. РоСепга М.Г^. ес а!.. 2003; НоНапйег Е., Всцаг Т., ПеСапа С., 1998; НоНапйег Е., ОеСапа С., Ртке11 ]. е( а1., 2000; 2йшпегтап М., Инг» К В.. Ро51етак М.А.. 2002).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Острые и хронические заболевания печени и почек с нарушениями их функций.
Острые инфекционные заболевания.
Тяжёлые заболевания органов кроветворения.
Острый инфаркт миокарда.
Нарушения сердечной проводимости.
Сердечно-лёгочная недостаточность.
Нарушения сознания любой этиологии.
Алкогольная и наркотическая интоксикации.
11овышенная чувствительность к антидепрессантам.
Трициклические антидепрессанты противопоказаны больным с кишечной непроходимостью, аденомой предстательной железы, закрытоугольной формой I цаукомы при тиреотоксикозе, гранулёматозной болезни в стадии декомпежацни п некоторых других состояниях. С осторожностью назначают при ноныинчшо/) судорожной активности.
Транквилизаторы и снотворные
Транквилизаторы (анксиолитики) уменьшают выраженность треноги, п ри хм и опциональной напряжённости. В зависимости от характера действия их делит пи транквилизаторы с выраженным седативным эффектом (применяют кик < потир ные средства) и дневные транквилизаторы, не вызывающие значительной сопли пости и миорелаксации.
Ос ионные эффекты инкоюднтнкон:
анксиолитичечкий. пни трликпилизирующий, — уменьшение треноги, страха, змоциоиплмюН к.нфиж^шмеги;
седатинпый н» пхомоторннн заторможенность. днеинаи сонлиногть, сопри иождлсмыс снижением мншгмтрации нииманин, уменьшением скорости реак-ций, пптенцнриннпие де((|шин алкоголя и других пещепи, угнетающих III К'.;
ммечм'лше мрушщии шин-п и и ииде ощущений слаГхти, шшопи, усталости;
шотнорный н зависимости иг применяемой /юзы характерен для тех бен- зодиазепинов, но особенно дли леклрегненных средств с коротким периодом полувыведения (Т);
вегетостабилизирующий уменьшение нейровегетативных проявлений тревоги и диэнцефальных кризов;
противосудорожный;
амнестический.
В спектре действия некоторых анксиолитиков иногда выделяют дополнительные эффекты: психостимулирующий (медазепам, оксазепам, тофизопам), тимо- аналептический (алпразолам) и антифобический (алпразолам, клоназепам).
Применение анксиолитиков может привести к развитию привыкания с необходимостью постоянного повышения дозы для достижения эффекта, а также к формированию физической и/или психической зависимости. Рекомендуют применять их в минимально эффективных дозах, а лечение проводить как можно скорее, обычно для купирования острых проявлений тревоги и стресса. Развитие зависимости от лекарственных средств особенно вероятно у больных, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, и у больных с расстройством личности.
Бензодиазелины
Бензодиазепины — наиболее эффективные и распространённые транквилизаторы и снотворные средства. Они стимулируют бензодиазепиновые рецепторы, которые тесно связаны с ГАМК-рецепторами, в результате это взаимодействие проявляется в виде ГАМК-миметического действия.
К бензодиазепинам относят следующие препараты: алпразолам, бромазепам, диазепам, клоназепам, лоразепам, медазепам, нитразепам, оксазепам, темазенам, тофизопам, триазолам, феназепам*, флунитразепам, хлордиазепоксид, эстазолам.
Все бензодиазепины имеют сходный механизм действия и спектр побочных эффектов. Основные различия между лекарственными средствами, определяющие их клинический выбор, заключаются в фармакокинетических свойствах (длительность действия) и их активности. Например, лоразепам — короткодействующий и высокоактивный (мощный) транквилизатор, медазепам и хлордиазепоксид — низкоактивные с длительным действием, феназепам*, клоназепам и алпразолам - высокоактивные со средней продолжительностью или длительным действием, оксазепам — низкоактивный и короткодействующий. Мощные анксио- лигики наиболее эффективны при паническом расстройстве и некоторых вариантах эпилепсии (клоназепам).
ПОКАЗАНИЯ
Невротические и тревожные расстройства: паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, посттравматические стрессовые реакции.
Нервное напряжение, тревога при психосоматических заболеваниях.
Соматоформные расстройства.
Эндогенные психозы (как вспомогательное средство).
Состояние беспокойства, сопровождающее заболевания внутренних органов.
Спазмы, ригидность мышц, контрактуры.
Эклампсия.
Столбняк и все виды судорожных состояний.
Психические заболевания с двигательным беспокойством, возбуждением, резкой тревогой, расстройства сна различного происхождения.
Премедикацин, вводная анестезия.
Начинающиеся преждевременные роды и угроза преждевременных родин вследствие мышечного спазма (только и конце 41 триместра Переменности).
ОблеГЧСНИГ РОДОВОЙ ДСЯТСЛЫЮСТИ (ДЛЯ П.1|)1'ИТ('|1,1Ш.1К1Г(1 НШ'ДСПИЯ).
Пргжденрсмсчшаи отслойка планеты (для парентерального имсдения).
Невротические расстройства у детей: заболевания, сопровождающиеся поим шепнмм мышечным тонусом, спастичностью или гиперкинезами.
: )пиле1Г1'ическнн статус (для парентерального введения).
Транквилизаторы бензодиазепинового ряда — базисные средства в лечении
алкогольного АС. В настоящее время существует широкий спектр препаратом ио11 | руппы. однако предпочтение отдают диазепаму, лоразепаму, хлордиазепом иду и снотворным средствам бензодиазепинового ряда — нитразепаму. И последнее иремм всё чаще в комплексных программах терапии алкогольного АС использую! мндазолам. Препарат обладает выраженным противотревожным, седативным и снотворным действием, имеет высокую степень безопасности, однако у него очень короткий период полувыведения, что ограничивает его возможности и лечении алкогольного АС.
Преимущества бензодиазепинов перед другими психотропными средствами, применяемыми при лечении алкогольного АС:
относительная безопасность и более низкий наркотический потенциал по сравнению с другими гипноседативными препаратами;
устранение психопатологических расстройств (тревоги, возбуждения) без существенного угнетения дыхания;
не вызывают экстрапирамидных нарушений, холинолитических осложнении;
обладают противосудорожной активностью.
В течение первых 3-5 дней лечения препараты назначают внутрь и/или внутримышечно в средней терапевтически эффективной дозе через равные интервалы времени (режим «нагрузки») как правило, до 4-6 раз в день до момента достижения седации и купирования клинических проявлений алкогольного АС.
Главный механизм действия — способность бензодиазепинов оказывать стимул и рующее действие на «бензодиазепиновую» часть ГАМК-рецепторов, рейдирующих активность хлорных каналов. Бензодиазепины активируют рецептор, повышают прохождение хлора по его каналу внутрь клеток и восстанавливают гиперполяри ыцию мембран ГАМК-ергических нейронов, в результате чего исчезают тремор, тахикардия, гипергидроз, тревога, судороги и пр. (Афанасьев В.В., 2002).
В связи с тем что транквилизаторы бензодиазепинового ряда имеют :>йфори трующий эффект и способны сами вызывать развитие синдрома зависимости, необходимо помнить о своевременной отмене этих препаратов. Отменяют грани иилизагоры плавно, следует избегать одномоментной отмены бензодиазепинов
Сравнительная характеристика некоторых бензодиазепинов нредстаилени и табл. 9-9.
Таблица 9-9. Сравнительная характеристика основных свойств транквилизаторов (но Мамину Д И ЛЮО, с изменениями) Препарат Эффекты гипноти-
ческий седатив-
ный анксио-
литичес-
кий антмфо-
бичес-
кий миоре-
лакси-
рующий вегетотрол-
ный стиму
лирую-
щий Лиизмпам »*»
И Пит,
ШИК Д1Щн 1 >
И Лот» ших Д1мп« * 1 1 и- ++*•+ 11
13 мшми Д(Ш« :Цшикмон 1 И 1 Ло|ШНЧЦ1М 1 11 ; I 1 И 1 нн *( Мид.1 ю/шм : ; 1 1 Иицы иным (|.| » ¦ 1. * 1: ¦ Ршидорм* +++++ ++| I ( 1 + ¦+ ++ Феназепам* т ++¦* 1 111 гн- ++++ Хлордиазе- ++ ++ ++ ++ +++ ++ - поксид Примечание: (+) — примерная выраженность аффекта при применении препарата в среднетера-певтических дозах; (-) — отсутствие эффекта.
В наркологической практике важно не превышать максимальный терапевтический порог препаратов. Обычно используют следующие дозы: 0,5% раствор диазепама по 2-4 мл в/м, в/в, в/в капельно, суточная доза - до 0,06 г; 0,1% раствор феназепама* по 1-4 мл в/м, в/в, в/в капельно, или феназепам* в таблетках по 0,0005; 0,001 г, суточная доза до 0,01 г; лоразепам по 0,0025-0,015 г; оксазепам по 0,01-0,09 г/сут; фенобарбитал по 0,1-0,2 г; зопиклон по 0,0075 г; золпидем по 0,01 г; реладорм* по 0,11-0,22 г. Фенобарбитал в составе комплексных препаратов иногда назначают больным с алкогольным АС и в течение дня в качестве заместительной терапии в целях снижения интенсивности абстинентных расстройств. Назначают паглюферал* по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки или корвалол* по 30-40 капель 1-2 раза в сутки.
Особенности ведения больных. Анксиолитики назначают в виде короткого курса (2-4 нед) для облегчения симптомов сильной, дезадаптирующей или субъективно тяжело переносимой тревоги, которая развивается изолированно или в сочетании с бессонницей, кратковременным психозом, психосоматическим или органическим заболеванием. Применение бензодиазепинов для лечения непродолжительных состояний лёгкой тревоги неадекватно и неоправданно. Для лечения бессонницы бензодиазепины используют только в тяжёлых случаях, приводящих к дезадаптации или выраженному дистрессу больного.
При пересчёте суточной дозы бензодиазепинов нужно иметь в виду, что 5 мг диазепама приблизительно эквивалентны 15 мг хлордиазепоксида, 0,5 мг лоразе- пама. 5 мг нитразепама, 15 мг оксазепама. 10 мг темазепама. В наркологической практике бензодиазепины рекомендуют назначать на срок длительностью не более 2 нед.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (Малин Д.И., 2000)
Тяжёлые нарушения функции печени и/или почек.
Миастения.
Порфирия.
Беременность.
Кормление грудью.
Глаукома.
Тяжёлая алкогольная или наркотическая интоксикация.
Тяжёлая сердечная и дыхательная недостаточность.
Склонность к злоупотреблению лекарственными средствами.
Парадоксальная реакция. Редко наблюдают двигательное возбуждение.
раздражительность, агрессивность в поведении. Усиление тревоги и нарушения восприятия, включая галлюцинации (чаще при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, приёме других лекарственных средств, угнетающих ЦНС).
Передозировка проявляется в виде резкой заторможенности до ступора, глубокого сна продолжительностью до 2 сут, дизартрией, ригидностью, клоничегки- ми подёргиваниями конечностей. Смертельный исход наступает редко.
Прекращение лечения (особенно короткодействующими анксиолитикамн, например, триазоламом*’) следует проводить постепенно в целях предубеждении развития сиидрома отмены. При эпилепсии резкая отмена препарата может сиро- попировать судорожные приступы. Рекомендуют уменьшать суточную дону при нимломою препарата II среднем на 1/Я(от 1/10 до 1/4) каждые 2 нед. Время дли достижении подпой отмены может индивидуально варьировать от 4 псд до 1 годи медленного титрования дозы.
Синдром отмены после длительного приёма лекарственных средств нроин лиетси бессонницей, тревогой, потерей аппетита, тремором, потливостью, сну глнпостыо. расстройствами восприятия. Чаще развивается на 2-3-й нед после прекращения приёма препарата, но может возникнуть и через несколько часов (при применении лекарственных средств с коротким Тц). Некоторые из перечне ленных симптомов могут развиваться через несколько месяцев после прекращении лечения. Признаки синдрома отмены могут быть идентичны исходным жалобам больного и привести к необоснованному увеличению доз и дальнейшему прпмене нию препарата. Синдром отмены — основной фактор формирования зависимости и ошупотребления анксиолитиками.
Снотворные средства
Снотворные средства (гипнотики) вызывают сон или облегчают его наступление. >ги препараты выделены в отдельную группу, однако снотворный эффект дают лекарственные средства многих классов (например, антипсихотики, транквилиза юры, антигистаминные, противосудорожные препараты). Все снотворные средства укорачивают период засыпания и/или удлиняют продолжительность сна, но портному влияют на соотношение фаз парадоксального и медленноволнового спа. Лекарственные средства, минимально изменяющие физиологическую структуру сна. наиболее предпочтительны при лечении бессонницы (зопиклон, золпидем).
ПОКАЗАНИЯ
11еред тем как назначить снотворные средства, следует установить и по возможности устранить причины бессонницы (злоупотребление алкоголем, привычка (пить днём, физические неудобства — боль, зуд, затруднение дыхания, смена часового пояса и т.д.). Гипнотики следует назначать только в случаях, когда бессонница приводит к значительному дистрессу.
Транзиторная бессонница может развиваться у здоровых людей вследствие различных внешних причин (шум, переутомление). В этом случае применения спо- 1 норных средств следует избегать или ограничиться гипнотиками с коротким не более 2 дней.
Кратковременная бессонница возникает из-за стрессовых ситуаций или серы1:! Щ.1Х заболеваний, может продолжаться несколько недель с рецидивами. ГУншотикм с коротким Т1/2назначают на максимальный срок до 3 нед и желательно не каждый день.
Хроническая бессонница в идиопатической форме встречается крайне- редин, чище её причина — неправильное применение гипнотиков, приведшее к записи мости. Тревожные расстройства, депрессия, алкогольная и лекарственная ими (имость часто сопровождаются хронической бессонницей. При лопроссннх рис г тройс тва сна проявляются в самой тяжёлой форме. Терапевтическая тлкгпьл п таких случаях сводится к лечению основного расстройства с учётом нарушений сна. Например, амитриптилин. применяемый при депрессиях, значительно облеч чист наступление сна при приёме на ночь.
Снотворные средства показаны при алкогольном АС, абстинентных расстройс псах при других видах употребляемых ПАВ, психозах алкогольного гепеза. пару шенпях сил и остром периоде
Лскпргтипшин жинсммосп, проявляется в виде невозможности отменим, препарат и л :ш бме 1(ичч ренн/ешм бессонницы и может разниться уже через I1 нед лечении.
506 МПИХОФЛРМЛКШЮГИИНЛГКОГЬНИЧН КИХ ;1АМШ1нлнии
Предостережения. Дли уменьшения риска развития зависимости рекомендуют применение нрерынигп.1х курени ео сменой препаратов, контроль за принимаемой больным дозой. Развитие толерантности проявляется в виде необходимости постоянного увеличения дозы препарата для поддержания снотворного эффекта. При отмене гипнотиков в течение нескольких дней отмечается ухудшение качества сна до тех пор, пока не восстановится естественный режим сна и бодрствования.
Нормотимические средства
Нормотимические средства (нормотимики, тимоизолептики) способны сглаживать циркулярные расстройства аффективной сферы (колебания настроения), а при профилактическом применении — предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики. Все нормотимики обладают также выраженным антиманиакальным свойством, их применяют для лечения маниакальных состояний. Наиболее распространённые препараты нормотимического действия — соли лития, малые антиконвульсанты (производные карбамазепина и вальпроевой кислоты). В наркологической практике более широко применяют антиконвульсанты с нормотимическим действием. Основная цель применения — купирование синдрома патологического влечения.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Патогенетическим обоснованием использования антиконвульсантов для подав-ления первичного патологического влечения к алкоголю может служить концепция «киндлинга» (буквально - «разжигание»), сформулированная СогМагй С. с соавторами в 1969 году. В применении к алкогольной зависимости (Альтшулер В.Б., 1994), она сводится к возникновению эпилептиформной активности в лимбических структурах мозга после повторных алкогольных эксцессов, сначала эта активность имеет временный характер, а затем стабилизируется («хронический эпилептогенез»). Сама её локализация становится причиной разнообразной пси-хической патологии, окрашенной эмоциональными и вегетативными нарушениями. На первых порах явление «киндлинга» рассматривали как патогенетический механизм алкогольного АС и алкогольной эпилепсии; в дальнейшем же распространилось мнение о прямой связи этого явления с первичным патологическим влечением к алкоголю. Предложение использовать карбамазепин и соли вальпроевой кислоты для подавления первичного патологического влечения к алкоголю связано с тем. что противосудорожное действие этих препаратов локализуется пре-имущественно в лимбических структурах мозга (тем же, по-видимому, объясняется их терапевтическая эффективность по отношению к различной эмоциональной патологии). Однако в ряде случаев, когда имеется терапевтически неподатливое (резистентное) патологическое влечение к алкоголю, хороший и быстрый эффект даёт присоединение или назначение в чистом виде широко известного антикон- вульсанта - фенитоина в суточных дозах 0,117-0,234 г. При назначении этого препарата следует помнить о его весьма высокой метаболической активности, в связи с чем наблюдается снижение концентрации всех лекарственных (психотропных) средств в крови, следовательно, снижение терапевтического эффекта.
Не противоречит данной теории также и ещё одна, связанная с нормотимическим действием антиконвульсантов. Нормотимический эффект этих средств связан с воздействием на ГАМК-ергическую систему: высокие дозы карбамазепина. солей вальпроевой кислоты снижают метаболизм ГАМК в головном мозге. ГАМК пре- снпаптический модулятор дофаминергических нейронов, он вызывает снижение концентрации дофамина в пресинаптических образованиях. Наиболее выраженным нормотимическим действием из использующихся в наркологической практике препаратов обладает ламотриджмн в суточных дозах 25-200 мг.
Особенности терапии. Резкое прекращение приёма нормотимпком может принести к быстрому возобновлению аффемимнмх колебаний. Отменить профи-
(1<:икнфл1'млкш1ш ин нлмминн и•« скип чаши тт 807
типическое лечение следует постепенно, и течение песколиких недель, больною с педует предупредить о мерой гном ухудшении состоянии.
ПОКАЗАНИЯ
И алкогольном АС показания к применению антиконвульсантов сужены. Их назначение оправдана только лишь в тех случаях, когда есть смиптоматическан пшлгпсии к риск развития эпиприпадков высок. Во всех других случаях гер.шеп тческого действия транквилизаторов бывает достаточно для предупреждении развития эпилептических припадков.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Нормотимики противопоказаны при нарушении сердечной проводимости, поражении почек, печени, заболеваниях крови и костного мозга, водно илеы ролитных нарушениях, при глаукоме. С осторожностью следует назначать при простатите, больным, склонным к аллергическим реакциям. Не рекомендовано м период беременности и кормления грудью. Необходимо не реже 1 раза и месяц следить за формулой крови (Малин Д.И.. 2000).
Нейрометаболические стимуляторы
11ейрометаболические стимуляторы (ноотропы, церебропротекторы) — средс-тва нсихоаналептического действия, активизирующие метаболические процессы и головном мозге и обладающие антигипоксическим эффектом. Они повышают общую устойчивость организма к действию экстремальных факторов.
Мейрометаболическими и церебропротекторными свойствами обладают также многие другие лекарственные средства, в том числе ангиопротекторы, адаптоге- пы, актопротекторы, холинергические препараты, витамины, антиоксиданты, аминокислоты, анаболические стероиды, некоторые другие гормоны и их «налоги (особенно синтетические аналоги тнролиберина), тиоловые противоядии и др. В этом разделе рассмотрена более узкая группа нейрометаболическнх стимуляторов (ноотропов), применяемых преимущественно в наркологической практике.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Но преобладающим эффектам в спектре фармакотерапевтической активности ноотропы могут быть разделены на три группы.
Препараты, оказывающие действие на интеллектуально-мнестические фуп кции: пирацетам, оксирацетам*7, анирацетам*’, этирацетам*’, фенотропил*. меклофеноксат, клергид^, пиритинол, карбацетам*', нооглютил*'. зтимиюл*. кортикотролин, вазопрессин*.
Препараты, воздействующие на устойчивость мозга к повреждающим факт рам: амнналон* (ГАМК, гаммалон*. энцефалон*'), цитофланин*. нпнтгт*. фенотропил*, фенибут*.
Препараты, воздействующие на церебральное кровообращение: цшнмри ши. виниоцетин, винкамин, пентоксифиллин.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Клинически нейрометаболические стимуляторы способны оказывать шмхо стимулирующее, аптиттеиическое, седативное, антидепрессивпое, аити.ншт'М I и ческое. собственно ноотроипое. мнемотропное, адаптогенное, вазоисгстатиипое, аптинаркинсониче! кое. аптиднскипстическое действия, а также они понмишнч уровень Гшдргптшшни и м| носи, сознания. Терапевтическая селективнос ть мот роион нредпантчт и таГш ч |().
Таблица 9-10. Терапевтическвя сепмпийжнпь мхприпнмх препаратов Д»йст*н« •пмним» Препараты I Психос эмулирующее На апатию, гинобулию, аспон- танность, бедность побуждений, психическую инертность, психомоторную заторможенность Пирацетам, пиршинол, пикамилон*, фенотропил-, меклофенок- сат, инстенон* Антиастеническое На слабость, вялость, истоща- емость, явления психическом и физической астении Пирацетам, пиритинол, пиками- лон*, фенотропил-, фенибут*, аминалон*, инстенон* Седативное (транквилизирующее) На раздражительность, эмоциональную слабость Фенибут*. пикамилон*, пирацетам, пиритинол Антидепрессивное На сниженное настроение Пиритинол, пирацетам, фенотропил*, инстенон* Повышающее уровень бодрствования, ясность сознания На угнетённое (оглушение, сопор, кома) и помрачённое (делирий, спутанность) сознание Пирацетам. пиритинол, пикамилон*, фенотропил*, фенибут», аминалон* Антиэпилептическое На эпилептическую пароксизмальную активность Пантогам*, натрия оксибугират* фенотропил* Ноотропное На задержку развития или на нарушение высших корковых фун-кций, уровень суждений, критических возможностей, укрепление кортикального контроля субкорти-кальной активности Все классы ноотропных препаратов Мнемотропное На память, обучаемость Все классы ноотропных препаратов Адалтогенное На толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе к лекарственным средствам Все классы ноотропных препаратов Вазовегетативное На головные боли, головокружения, вегетативную неустойчивость в рамках церебрастеническик синдромов Пирацетам, пиритинол, пикамилон*, инстенон*, фенотропил*, фенибут* Антапаркинсоническое На экстрапирамидные паркинсо- нические расстройства Пирацетам, пиритинол, фенотропил*, фенибут*, баклофен, пантогам* Антадискинетическое На экстрапирамидные дискииети- ческие расстройства Пирацетам, пиритинол, фенотропил*, фенибут*, баклофен, пантогам*
Независимо от регистра нарушения психической деятельности основное действие перепаратов направлено на острую и резидуальную органическую недостаточность ЦНС. Избирательное терапевтическое действие они оказывают на когнитивные расстройства.
Применение феншролила* в комплексном лечении больных с алкогольной зависимостью
Фенотропил* является оригинальным отечественным ноотропным препаратом. зарегистрированным в Российской Федерации и выпускаемым предприятием-производителем ОАО «Валента Фармацевтика» (ранее - ОАО «Отечественные лекарства*). Фенотропил* обладает уникальным механизмом действия: он оказывает прямое активирующее влияние на интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, улучшает концентрацию внимания и умственную деятельность, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям, обладает протоногу- дорожным действием и анксиолитическпИ мктивностью. регулирует прицепы
|| Iикании и торможении ЦНС, а также окап.пыгт положительное влияние па Юмриныг процессы и кровообращение головного мозга.
Н 2007 г, на Гшг Института клинической наркологии ННЦН МЗСР 1’Ф про |Сдгп(1двойное слепое плацсбо-коптролируемое рандомизированное сравни Сглмше исследование эффективности и безопасности применения препарата фенотропил* в комплексном лечении больных с алкогольной зависимоетыо,
И исследовании участвовало 120 пациентов, страдавших алкогольным абс ти игнтным синдромом в сочетании с психическими расстройствами и расстрой! р/амиповедения, вызванными употреблением алкоголя (средний шмр.ю (*и,.!2|9,2 года). Пациенты были распределены в 4 группы по 30 человек дли Приема в течение 1 месяца фенотропила* в дозе 100 мг. 200 мг, 300 г или млиие $о, соответственно. Всем пациентам проводилась базисная терапия алкогольно Го абстинентного синдрома (АСС) и постабстинентного состояния.
Для оценки эффективности фенотропила* использовались шкалы динамики психопатологической симптоматики, соматояегетативных и неврологических проявлений в абстинентном синдроме и постабстинентном состоянии, шкала общей» клинического впечатления, шкала оценки побочных явлений, а также эксперимеп гально-пснхологическое тестирование интеллектуально-мнестическнх функций.
Анализ динамики осознанного влечения к алкоголю показал снижение выраженности влечения к алкоголю к концу 3-й недели лечения фенотропилом* и полное исчезновение влечения к алкоголю - к 30-му дню терапии. Редукции данного компонента ААС достигалась достоверно быстрее при использовании фенотропила* в дозе 300 мг. чем при использовании фенотропила* в дозе 100 мг, 200 мг и плацебо. Выраженная редукция степени выраженности напряженности, тревожности, подавленности, эмоциональной лабильности и расстройств сна наблюдалась к 7-му дню терапии, независимо от дозы фенотропила*.
Также выявлено достоверно более выраженное влияние фенотропила* и дозе 300 мг на дисфорию и моторное возбуждение (достоверные различия как с группой плацебо, так и с группами фенотропила* 100 мг и 200 мг). Следует отмесить, что в группе пациентов, принимавших фенотропил* в дозе 300 мг. не наблюдалось случаев обострения синдрома патологического влечения, срывов в процессе стационарного лечения.
Приём фенотропила* также приводил к достоверному уменьшению сома тоневрологических расстройств и неврологических нарушений (на 3-й день терапии). Субъективные оценки (самоотчеты) пациентов, принимавших феиот ропил*, свидетельствовали о заметном улучшении физического самочут гни», более быстром исчезновении ощущений вялости, заторможенности. более быстром возникновении интереса к окружающему, бодрости, устойчивости ини мания, повышении работоспособности, что делает целесообразным ипт/н. «мы ние фенотропила* в терапии абстинентного и постабстинентного сос шипим.
Результаты экспериментально-психологического исследовании повинти положительное влияние фенотропила* на мнестические функции (операпшнпг запоминание, отсроченное воспроизведение) и свойства впимамнм (нпиппп рация, устойчивость, распределение, объем). Собственно ноотропный н|м|м<к I фенотропила* (улучшение когнитивных функций) становился клиничс) м< нш чимым через 4 педели терапии.
Серьезных нежелательных явлений, требовавших прекращении приема нре парата, не возникло. Н |рупнах пациентов, принимавших фенотропил*. иаОлю далось снижение ш чпдно повышенного уровня АСТ. АЛТ и П I II в и/ьпме крови на Л)'!» и 1юлее ( пучиев привыкания к препарату и развитии синдрома мши имш ти не (шСI/Iп 1/1.1 !• и I. ни и одной из групп пациентов.
I Слученные дкинмс < пндетелм твуитт оО н|>фективиоп и и бе.шшк нш ти при ема феногрпнмл)!' при лечении лГи ишентного и поп абстинентного со< шипим
Iи*К1)'п>]'»1.и* нгМрометпболичегнпг ипмупитри (пикамилон*. пантым*. мек тдол*) обладают седативными пли гр.шкиплтирующими спойетипми. по боль- 1Ш1ШТИ0 лекарственных средни (меклнфпшкгат. бемнтил*. пиритинол, пнраце- гам, фенотропил*. аминалон) психостимулирующими. Церебролизии* обладает нейронспецифической активностью, аналогичной таковой естественных факторов нейронального роста, повышает эффективность аэробного энергетического мета болизма в мозге, улучшает внутриклеточный синтез белка в развивающемся и стареющем мозге.
Церебролизин* повышает эффективность энергетического метаболизма мозга, снижает повреждающее нейротоксическое действие наркотиков и предотвращает гибель нейронов. Применяется парентерально, внутримышечно по 5-10 мл в сутки. Продолжительность курса - 4 недели (5 инъекций в неделю). Наиболее эффективно применение церебролизина в период становления ремиссии, т.е. через 2 недели с момента начала купирования абстинентного синдрома. Это спо- собствуетулучшеншо концентрации внимания, активизации процессов умственной деятельности, формированию стойких положительных эмоций.
На фоне применения церебролизина* в комплексной терапии у больных практически не отмечается обострения патологического влечения к наркотикам.
Подробная информация о препарате на сайте московского представительства фирмы «ЭБЕВЕ Фарма Гес.м.б.Х.Нфг. КГ» (Австрия): им^.еЬем/е.ги
ПОКАЗАНИЯ
Ноотропы показаны при заболеваниях ЦНС, сопровождающихся снижением интеллекта и нарушением памяти, головокружении, снижении концентрации внимания, эмоциональной лабильности, инсультах (лечение), деменции вследствие нарушений мозгового кровообращения, болезни Альцгеймера, коматозных состояниях сосудистого, травматического или токсического генеза, депрессии, психо- органическом синдроме (астенический вариант), для купирования абстинентных, ирг и делириозных состояний при алкогольной и наркотической зависимости.
Применение ноотропов в наркологической практике
Купирование алкогольного АС. Ноотропы используют в дополнение к проводимой дезинтоксикационной терапии. Они способны ослаблять алкогольную интоксикацию, при этом наибольшим антиалкогольным влиянием обладают «энергеэирующие» ноотропы (пирацетам. меклофеноксат, пиритинол) и ГАМК-ергические вещества (никамилон*, фенибут* и др.). Как правило, ко 2-3- му дню лечения под их влиянием уменьшаются тяжесть в голове, вялость, слабость, разбитость, появляется ощущение ясности мысли, исчезает суетливость и тревожность. Считают, что ноотропы уменьшают тяжесть и выраженность алкогольного АС, а также оказывают положительное влияние на остаточную симптоматику после купирования АС. Особое место в наркологической клинике занимает пирацетам. Его используют для уменьшения тяжести алкогольной интоксикации, при пределириозных состояниях и алкогольных делириях.
Воздействие ноотропов на астенические и астенодепрессивные расстройства в постабстинентном периоде: на физическую и психическую утомляемость, быструю истощаемость, общую слабость, вялость, пониженный фон настроения с эмоциональной лабильностью, чувством апатии. Такие состояния развиваются, как правило, после тяжёлого АС и перенесённых психозов, преимущественно у больных со средней и конечной стадиями алкогольной зависимости. Улучшение состояния отмечают уже на 3-4-е сутки применении препаратов, однако для закрепления достигнутых результатов необходимо поддерживающее лечение еще в течение 2 3 нед. Собственно моотроипый эффект развивается ко 2-3-й педеле приёма. Он проявляется в улучшении концентрации внимании, 1ШММ1И, быстром пробуждении но уграм с ощуще пием бодрости, готовности к работе, повышением работоспособности и пере моснмости физических и психических нагрузок. Коррекции функции памяти и внимании ни этом этапе способствует не только адекватной интеллектуальной переработке информации, но и преодолению алкогольной аиозогнозии.
И периоды длительного воздержания актуализация патологического влечения к алкоголю сопровождается различными аффективными нарушениями. При преобладании н клинической картине расстройства астеиодепрессивиого круга, тоскливости, апатии, церебрастенических жалоб наибольший терпит тнческий эффект достигают именно при назначении ноотронов, особенно и комплексе с другими психотропными средствами.
Механизм действия ноотропных препаратов обусловливает их максима/п. пум» активность мри развитии психоорганического синдрома с признаками иптеллектуально-мнестического снижения. Мнестические расстройства при хронической алкогольной интоксикации имеют свои особенности. Наиболее характерно ослабление отдельных видов памяти, в частности оперативной, кратковременной, а также процесса консолидации. Долговременная память страдает реже, её нарушения проявляются на конечной стадии алкогольной зависимости. Заметны ослабление внимания, ухудшение понимания, утрата интересов, сужение круга представлений, обстоятельность мышления, неспособность отделить главное от второстепенного.
По тем же показаниям ноотропные препараты применяют у больных с зависимостью от других видов ПАВ.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
(оотропы противопоказаны при психомоторном возбуждении, тяжёлых нарушениях функции печени и почек, повышенной чувствительности к препаратам, аллергической реакции. Не рекомендованы в период беременности и лактации (Малин Д.И., 2000).
Специфические средства, применяемые в наркологической практике
Группы специфических средств, применяемых в комплексном лечении болезней зависимости, представлены в табл. 9-11.
Таблица 9-11. Специфические средства, применяемые в комплексном лечении болезней зависимо*: ж групп* Препараты Лиерсиониые средства Апоморфин, эметин, отвары барану и чяОрош Синсибилизирующие средства Дисульфирам, цианамид, метронидаэол Ьмокаторы опиоидных рецепторов Налтрексон. Используют при печении кик нпркшичт мги. так и алкогольной зависимости С эмуляторы пресинаптичешм дофаминовых рецепторов Бромокриптин, Использую! при лечении «И» Н>||1«,ИИЧ1>' кой, так и алкогольной зависимости
Аверсионные средства
КЛАССИФИКАЦИЯ
Ка этане формировании ремис сии (постабстинентный период) и стабилн мции ремиссии при алкогольной зависимости используют средства так называемой аверс ионной тер.ниш (енгм/о «отвращение»). К ним относят дисульфирам, пин
намид, метром и л.I юн, фурм юлидои.
Нее перечне'ценные нрепщины и той или иной мере создают физическую иене рено< ммогп. никем пни, I пн шнную е нарушением его метаболизма и с появлением
крони токсичных продуктом неполного р.ктыдп алкоголя. Таким образом оГцкпу- етси «химическое препятствие* дальнейшему потреблению алкоголя.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Фармакологическое действие дисульфирама заключается в торможении актив-ности альдегидцегидрогеназы фермента, разрушающего ацегальдегид (промежуточный продукт метаболизма алкоголя) и обладает токсическими свойствами. После трёх и более дней приёма дисульфирама уровень ацетальдегида в крови н течение 10-20 мин возрастает в 5-10 раз и возникает тягостная дисульфирам- алкогольная реакция, которая свидетельствует о непереносимости алкоголя.
При проведении лечения дисульфирамом следует максимально усилить его психотерапевтический радикал (беседа, разъяснения, расписка и т.д.). Его назначают по 0,25 г 2 раза в день в течение 2 нед, а затем дозу снижают до 0,25 г/сут. По истечении месяца в дальнейшем делают 10-20-дневные перерывы либо, наоборот, дозу временно повышают — в зависимости от ситуации (праздники и т.п.) и состояния больного.
В отдельных случаях, для демонстрации больному вызванной у него приёмом дисульфирама непереносимости алкоголя, проводят дисульфирам-алкогольные пробы. Их проводят на 7-10-й день приёма препарата, предварительно однократно назначив повышенную дозу (0.75-1,0 г) и приготовив средства ургентной терапии. При этом необходим особо тщательный учёт противопоказаний. Проба состоит в приёме 30-50 мл водки, спустя 5-10 мин развивается дисульфирам- алкогольная реакция: тахикардия, ощущения затруднения дыхания, пульсации и напряжения в голове, тяжести в области сердца, гиперемия, одутловатость лица, повышение, а затем падение АД, нередко с возникновением коллаптоидного состояния, иногда со рвотой.
Длительность реакции — 1-2 ч. При более длительном, а также при тяжёлом течении (затруднение дыхания, систолическое АД ниже 50 мм рт.ст., сильная головная боль) необходимо купировать реакцию введением тиосульфата натрия (30% раствор в дозе 20 мл внутривенно), метиленовой сини (1% раствор в доле 20 мл), сердечно-сосудистых средств, вдыханием кислорода.
В целях уменьшения токсических эффектов препарата одновременно назначают повышенные дозы витаминов С, В,, В6, В1г, В15, препараты железа, пантокрин* и другие тонизирующие и стимулирующие средства.
При всех предосторожностях, дисульфирам-алкогольная реакция представляет собой состояние интоксикации, небезразличное для организма больного и чреватое осложнениями (астенией, снижением половой потенции, полиневропатией, гепатитами, психозами), поэтому едва ли целесообразно следовать традициям прошлых лет и проводить эти реакции несколько (до 10) раз. Их следует проводить выборочно и однократно, приглашая в психотерапевтических целях других больных, принимающих дисульфирам. присутствовать на лечебном сеансе.
Предлагают и другие, более сложные варианты проведения дисульфирам-алкогольных реакций (Энтин Г.М.. 1990), направленные на усиление аверсиониого эффекта (например, сочетание приёма алкоголя с инъекцией апоморфина. которая вызывает тошноту и рвоту).
Существенно более безопасен комбинированный препарат лидевип*, содержи ¦ щий дисульфирам (0,05). а также витамины группы В — никотинамид (0,0003) н аденин (0,0005). Этот препарат, обеспечивая клинически выраженную негативную психофизиологическую реакцию на приём даже небольших доз алкоголя, обладает минимальными побочными эффектами.
Особое внимание врачей привлекает сенсибилизирующий к алкоголю прсчш- рат цианамид (колме*) — специфическое противоалкогольное средство. Подобно дисульфираму, препарат подавляет активность ацетпльдегнддстидротшны,
1« ние наркомании и алкоголизма
НАЛТРЕКСОН ФВ
^ 4« • »*% ч**- » -
и« ¦ызываетпрцв&ка^чл* лекарственной Зависимости
и« оказывает се^ьё^ш* поббчнь^^фф^ктор .,
|бэможность назначения различных схем лечения
¦> : V
(р МОСФАРМА
Московская фармацевтическая фабрика
\уъуу*то>}агта.г11
«
лг »1(\ ,‘16> КПЛ, ФЛ|1М||ЦРПТИ'КЧКИИ проезд, д. 1
пл^1 ¦ гьл^ип ФО
имформ.щии 110 М1>ДИЦИМ( кому примонению 1ф(ЧМ|).11<1
Регистрационный номер: Р N 000388/01.
Торговое название: Налтрексон ФВ.
Международное (непатентованное) название: Налтрексон.
Лекарственная форма: капсулы 50 мг (налтрексона гидрохлорида) №10.
Фармакотералевтичесная группа: опиоидных рецепторов антагонист (код АТХ: N070804). Фармакологическое действие. Налтрексон ФВ является специфическим антагонистом опиоидных рецепторов. Конкурентно связывается с опиоидными рецепторами всех типов и предупреждает или устраняет действие как эндогенных опиоидов, так и экзогенных опиоидных препаратов — наркотических анальгетиков и их суррогатов.
Фармакодинамика. Налтрексон ФВ блокирует фармакологические эффекты, вызванные внутривенным введением 25 мг героина:
в дозе 50 мг в течение 24 часов; 100 мг в течение 48 часов; 150 мг - до 72 часов.
Препарат не вызывает привыкания и лекарственной зависимости.
Показания к применению: • в комплексном лечении опиоидной наркомании;
в комплексном лечении и поддерживающей терапии алкоголизма.
Особые указания:
Препарат назначают только после купирования абстинентного синдрома и проведения налоксоновой проб
Применение только в специализированных учреждениях по лечению наркоманий и алкоголизма под строгим врачебным контролем.
Больной должен иметь карточку назначения Налтрексона ФВ для информирования мед. работнике* в случае необходимости оказания неотложной помощи.
Противопоказания: применение наркотических анальгетиков; положительный анализ на содержание в моче опиоидов; отсутствие данных о проведении провокационной пробы с налоксоном; повышенная чувствительность к препарату; острый гепатит, печеночная недостаточность; у больных моложе 18 лет, при беременности и в период грудного вскармливания безопасность применения препарата не установлена.
Способ применения и дозы.
Лечение героиновой наркомании. Лечение может быть начато при следующих условиях:
отсутствие абстинентного синдрома;
не ранее чем через 7-10 дней после последнего приема опиоидного наркотика;
провокационная проба с внутривенным введением 0,5 мг налоксона должна быть отрицательной: (налоксоновая проба не проводится больным с признаками абстинентного синдрома или при
обнаружении опиоидов в моче). Повторно налоксоновую пробу можно проводить через 24 часа.
После окончания вводной фазы могут быть назначены различные схемы лечения:
50 мг Налтрексона ФВ каждые 24 часа (этой дозы достаточно для предупреждения действия 25 мг героин.));
по 50 мг ежедневно в течение первых 5 дней недели и 100 мг в субботу;
100 мг 1 раз в 2 дня или 150 мг 1 раз в 3 дня;
по 100 мг препарата назначают в понедельник и во вторник и 150 мг в пятницу (эта схема удобна для больных с установкой на длительное лишение опиоидов).
Лечение алкоголизма. Вводная фаза-проведение налоксоновой пробы для исключения опиоидов в организме. Ежедневный прием - 50 мг; минимальный курс - 3 месяца.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Некоторые препараты, содержащие опиоиды (противокашлевые, противовоспалительные средства, наркотические анальгетики) могут не вызывать желаемого эффекта у принимающих Налтрексон ФВ. В этих случаях следует использовать альтернативные препараты, не содержащие опиоидов.
Побочное действие. У больных, в организме которых не содержатся опиоиды, в терапевтических дозах Налтрексон ФВ обычно не оказывает серьезных побочных эффектов. В дозах, превышающих 200 мг в сутки Налтрексон ФВ может оказывать гепатотоксическое действие. На фоне применения Налтрексона ФВ у больных отмечались: нарушение сна, тревоге, боли в животе, тошнота, рвота, слабость, головокружение, головные боли, боли в мышцах и суставах. В единичных случаях отмечены спутанность сознания, депрессия, галлюцинации. При лабораторной диагностике возможно повышение уровня трансаминаз в крови, лимфоцитоз.
Условия хранения. Хранить при комнатной температуре, в сухом, защищенном от света месте. Список Ь. Срок годности. 3 года.
Условия отпуска из аптек: по рецепту врача.
КИ1|1|Ы)1 11|)ИИИМ|И‘1 УНИ IIII' II ДНуХ ШСШЮМ ОМ11 ЛИН'ПМЮМ М(Т1|С>ОЛИ.1Ме Н.НЮЛИ.
При достаточных м/м 1МГМНМХ концентрациях .«якоголя уенетение окисления щспин.дпида п ацетат нрииодит к ретенции а I (ета льде гида, ока.ианакнцсчо ток <1Г1с<као нтшиие и мы чикающею ттисшме ощущении при фармакологическом /«'Нггшш алкоголя. *Лцпальдегидный синдром», продолжительность которого при приеме цианамида и среднем составляет 12 ч, характеризуется усилением нрмцетж нерекисного окисления, редким возрастанием плазменной концен
рации адреналина, что обусловлено угнетением активности ОВН. У больны* но шикают одышка, иногда боль в области сердца, головная боль, тахикардии, понышение АД, тошнота, ощущение жара, «пульсация» в голове и шее, нырл пиния гиперемия кожных покровов, обильное потоотделение, эмоциоиаш.пог мнпряжение. физиогелиый страх.
Метронидазол, также используемый в качестве средства «сенсибилизации* и алкоголю, менее токсичен, чем дисульфирам, и потому не требует особых предо I горожностей. Его назначают по 0,75 г 3 раза в день в течение 2-3 нед. При этом и ряде случаев возникает отвращение к алкоголю либо только подавляется нлечение |. нему. Рекомендуют специально вызывать у больного рвотные реакции ни алкоголь путём повторного полоскания водкой полости рта в ходе нескольких сеансов, начиная с 10-го дня постоянного приёма метронидазола.
Наконец, в качестве средства аверсиониой терапии путём «сенсибилизации* к алкоголю применяют фуразолидон. Назначают 0,6-0,8 г/сут (в 3 приёма). Этот препарат через 7-10 дней у большинства больных вызывает непереносимость спиртного: при приёме 40-80 мл водки возникают гиперемия лица и шеи, сердцебиение, одышка, головная боль и другие расстройства, характерные для дисульфи рам-алкогольных реакций; больные обнаруживают, что вкус спиртного становится отвратительным. Для поддерживающего лечения фуразолидон назначают в мечи, ших дозах — 0,5 г/сут.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Аверсионные средства противопоказаны при поражениях паренхиматозных органов, полиневритах, анемии, лейкопении, ишемической болезни сердца, ост рых и хронических инфекциях, астматическом бронхите, бронхиальной астме, органических поражениях мозга, эндокринных заболеваниях, перенесённых к прошлом психозах.
Блокаторы опиоидных рецепторов
Успешно применяют в комплексных программах лечения алкогольной заии симости блокатор опиоидных рецепторов налтрексон в качестве среди на подин ления патологического влечения к алкоголю. В достаточно большом кшнпгпш- исспериментальных работ было показано, что опиатная система тесно < ни 1,111.11 дофаминергической, наравне с последней участвует в механизмах формпрошшии алкогольной зависимости. Алкоголь, попадая в организм, под дейетнием ашш гольдегидрогеназы распадается на ряд метаболитов, основной ин которых ацг гальдегид. В то же время алкоголь вызывает высвобождение из дсчю шоГю/цюю дофамина. При большой концентрации алкоголя в организме происходит и» шш денсация. В результате этих реакций образуются эндогенные соединении ш нек гидиой структуры: тетрагидропапавералин, салсолинол, тетрагидро-Ц карОо/шн , )ги конденсиронаиные продукты алкоголя и дофамина обладают морфшюпо добными свойспымн, именно они взаимодействуют с опионднымн рецептрнмн Образование н организме таких морфиноподобных соединений лежит н ооюне формиронания ал копии.ной аанисимости. Антагонисты опиоидных рецен трон способны блокирова л, как центральные, так и периферические эффекты ионден сиронанных продуй шн. 1 г подаилять эндорфинонодобное действие алкоголя
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Механизм действия налтрексона основан на одном из важнейших биологичее ких принципом рецепторных образований. Все вещества, связывающиеся с какими-либо рецепторами, имеют различную степень «сродства» к этим рецепторам. Вещество с более высокой степенью сродства вытесняет из рецепторов вещества с меньшим сродством и препятствует их дальнейшему воздействию на эти рецепторы. Налтрексон обладает большим сродством к опиоидным рецепторам, чем экзогенные опиаты, но меньшим, чем эндогенные, т.е. данный препарат практически не влияет на эндогенные лиганды опиатных рецепторов и не затрагивает их функции. Селективность действия налтрексона обеспечивает, с одной стороны, безопасность его применения, а с другой - при длительной блокаде происходит постепенное восстановление нарушенных нейрохимических процессов, что со временем способствует редукции синдрома зависимости.
ПОКАЗАНИЯ
Нал трексон. синтезированный в 1960-х годах, был разрешён в Соединённых Штатах Америки первоначально для лечения опийной наркомании (1984), а тем для лечения алкоголизма (1994). Исследования показали, что налтрексон л<итоиерпо снижает патологическое влечение к алкоголю (как субъективное пере- мшпапш*) и ет потребление (как объективный критерий). Поскольку налтрексон шшин'т больших удовольствия от употребления алкоголя, многие из них прекращай г прием препарата. Отсюда вытекает необходимость психотерапевтической 1мщ| отомни больного объяснение целей лечения, предупреждение о возможных I ш «и тимх ощущениях, схожих с похмельным состоянием.
И большинстве случаев налтрексон назначают ежедневно 1 раз в день внутрь пи *>() мг Кто следует применять в сочетании со всеми остальными методами и ||>гд|'1ппмп лечения. У некоторых больных (женщины, лица молодого возраста, ннцш'иты. недавно употреблявшие спиртное) приём препарата вызывает тошноту н I шнжнуш боль. В этих случаях лечение можно начинать с дозы 12,5-25 мг, переходи через несколько дней к 50 мг. Иногда, при сохраняющемся влечении к алко- тлю, ко торое сопровождается ощущением дискомфорта и короткими «срывами», (игдует временно повысить дозу до 100 мг в день. Обычно это хорошо переносится Гюльными и не вызывает побочных эффектов. Продолжительность лечения отЗ до <> мес. после чего решают вопрос о возможном продлении приёма препарата.
Хоти полное воздержание от алкоголя — цель лечения налтрексоном, его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить. Некоторые больные, особенно на первых порах, реагируют на налтрексон не прекращением, а лишь сокращением приёма алкоголя.
Препарат успешно применяют и при лечении наркотической (более всего опиатной) зависимости. Однако следует отметить, что эффективность лечения во многом зависит от мотивации больного и комплексности подходов, в частности, широкого применения психотерапевтических и психофармакологических программ. Первостепенная задача — поддержание состояния, свободного от наркотиков. Длительный приём блокаторов опиоидных рецепторов ломает стереотип поведения больного, так как исчезает мотивация приёма наркотика. В данном случае речь идёт больше о профилактической цели приёма препарата. Однако в последние годы появились научные данные о том, что применение блокаторов опиоидных рецепторов посредством нивелирования эйфоризирующего эффекта наркотика положительно влияет на стержневое расстройство заболевания па то логическое влечение к наркотику. Связано это с нейробиологическими механизмами развития синдрома зависимости от опиатов, вовлечённости в :пт)г процесс >ндотенной опиатной системы.
Курсы ИС ПОЛЬЗСЖаННИ ПШ1фГКГОНН ЛЛИТеЛЬМЫГ ИГ (> МСЧ И боЛСе. И России I) настоящее время, помимо капсульной иероралытИ формы сущепиует про ’м<11ги{>1)11(11п 1;1 н фо|)ма продетоксои*. имплантат длительностью действии ДО
мое.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Единственное абсолютное противопоказание к назначению налтрексона печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказании повышенный уровень билирубина, беременность, кормление грудью, подростки ш.гй возраст.
Стимуляторы пресинаптических дофаминовых рецепторов
Для больных, страдающих зависимостью от алкоголя, кокаина и нсидо с тмуляторов (амфетамин, декстамфетамин*’, метамфетамин*’, фенметиазип'', мпилфенидат*\ диэтилпропион*'), также существуют средства специфической, патогенетически обоснованной противорецидивной терапии, направленной на купирование психической зависимости от наркотиков. Одно из таких средств бромокриптин. После купирования абстинентных проявлений лечение бра- мокриптином продолжают в дозах 1,0-1,25 мг/сут внутрь в течение нескольких месяцев для профилактики возможной актуализации патологического влечении к наркотику. Эффективность бромокриптина обусловлена восстановлением дофаминового истощения — биологическая основа психической и физической завис и мости. Патогенетически обоснованное длительное применение бромокриптина у больных с синдромом зависимости от кокаина и психостимуляторов можно считать достаточно эффективным средством противорецидивного лечения.
Обезболивающие средства
АНТАГОНИСТЫ-АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Обезболивающими свойствами обладают лекарственные средства различных фармакологических групп: антагонисты-агонисты опиатов, ненаркотические анальгетики, некоторые нейролептики, ингибиторы панкреатических ферментом (апротинин), холинолитики.
В качестве обезболивающих средств в лечении опийного АС в настоящее времн наиболее широко используют антагонисты-агонисты опиоидных рецепторов. Все препараты этой группы усиливают и потенцируют действие лекарственных средств других групп (нейролептиков, транквилизаторов, снотворных, других супрессоров ЦЛС, нестероидных противовоспалительных средств), поэтому при назначении комплексного лечения необходимо обращать особое внимание на подбор идеипат пых доз препаратов во избежание развития осложнений.
Грамадол воздействует на р-, 8-, к-опиоидные рецепторы ЦНС. Выпускается и ампулах для внутримышечных инъекций (1 мл раствора содержит 50 мг трамадо да гидрохлорида) и в капсулах для приёма внутрь (1 капсула — 50 мг трамадо/м гидрохлорида). Кроме того, выпускаются таблетки трамал ретард*: I таблеть»
одержит 100,150 или 200 мг. В первые дни лишения при резко выраженном Гинн* ном синдроме назначают по 2 4 мл раствора трамадола внутримышечно 3 4 разя и день, затем переходят на приём но 50-100 мг внутрь в день, постепенно снижая дозу по мерс уменьшения интенсивности болевого синдрома.
Применение наркотических (опиоидных) средств при лечении опийного АС тприжено с определимыми трудностями. У больных достаточно быстро растет толерантность к ним. надает их лналыетическан активность, может развиться ж'карстиеннаи яникимиит. V соматически ослабленных и отягощённых наци ентои при применении препаратов с- наркотическим действием возможно разни
тне осложнений и ниде чГицсИ шчцшнации 1(1 К' с угнетением дыхании, «сотому рекомендовано сочетание нлркошчн них ана/н.птнкон с иепаркотнчакнми. При .пом более безопасен вариант, когда » качение недущего лекарственного средства используют ненаркотический анальгетик, а наркотичес кий назначают как сопровождающий. Дозы ненаркотических анальгетиков в наркологической практике используют, как правило, средние и высшие терапевтические.
ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ ПЕПТИДНОЙ СТРУКТУРЫ
Одно из перспективных направлений в терапии опийного АС — использование ингибиторов протеолитических ферментов пептидной структуры, представитель — апротинин. При проведении пилотных исследований действия препарата на симптоматику опийного АС отечественные исследователи (Альтшулер В.Б., Судакова С.К.. Павлова О.О., 1997) пришли к заключению: апротинин обладает определённой избирательностью терапевтического действия, которая направлена на алгические, сенестолатические и вегетативные расстройства в структуре синдрома лишения.
Как правило, лечение апротинином начинают при начальных проявлениях АС, когда больные отмечают развитие болевой, астенической и вегетативной симп-томатики: тяжесть в голове, слабость, вялость, разбитость, отсутствие аппетита, диарею, потливость, нарушение сна, раздражительность, снижение настроения, озноб и другие специфические проявления. Через 15-20 мин после введения препарата большинство больных отмечают выраженное улучшение состояния: исчезают боль, чувство общего дискомфорта, разбитости, тяжести в голове. Эффект от однократного введения препарата длится обычно от 5 до 10 ч. Длительность лечения составляет в среднем 4 дня (от 2 до 6 дней). Как правило, основные проявления опийного АС (озноб, боли в суставах, потливость и др.) проходят к концу 2-го дня лечения. Однако ещё в течение определённого времени могут оставаться астенические нарушения (слабость, вялость, разбитость, повышенная утомляемость и др.) и неврологические расстройства, которые купируются введением апротинина к 4-5-му дню лечения. Следует подчеркнуть, что терапевтическое действие апротинина значительно выше, если в структуре опийного АС преобладают вегетативные и болевые расстройства, а при преобладании психопатологических (поведенческих) нарушений терапевтический эффект препарата значительно скромнее. Терапевтические дозы апротинина лежат в пределах 10-40 тыс. АТрЕ (антитрипсиновые единицы).
СТИМУЛЯТОРЫ ПОСТСИНАПТИЧЕСКИХ аг-АДРЕН0РЕЦЕПТ0Р0В
Клонидин (клофелин*) - стимулятор постсинаптических о,-адренорецепто- ров тормозных структур головного мозга.
Среди средств патогенетической терапии, нормализующих дисбаланс в системах катехоламиновой нейромедиации (при опиатной зависимости), клонидин занимает особое место. Лечение начинают с первого дня развития опийного АС и продолжают в течение 5-7 дней, постепенно уменьшая дозу. Начальная доза препарата составляет, как правило, 0,3 мг внутрь, суточные дозы не должны превышать 0.6-0,9 мг на 3-4 приёма. При лечении опийного АС клонидин в первую очередь обладает выраженной эффективностью в отношении соматовегетативных расстройств. Отмечено, что влияние его на психопатологические и алгические расстройства менее выражено. На неврологическую симптоматику данный препарат влияния не оказывает. Среди побочных эффектов отмечают сухость во рту, выраженную седацию. В случае снижения АД ниже 90/60 мм рт.ст. дозу уменьшают и назначают кардиотонические средства (никетамид, кофеин и т.п.).
У больных с длительным стажем заболевания, высокой толерантностью, неоднократными безуспешными попытками лечения, резистентностью к нему, выраженными органическими расстройствами для купирования опийного АС используют схему детоксикации с применением налоксона в комбинации с клонидипом
(шГш () 12). Помимо пот н данную схему лечении добавляют нейролептики (п щ ионном, левомепромл зим), транквилизаторы (диазепам. феназепам*) и неволи 1(111* дозах.
иолица 9-12. Схема детоксикации клонидином и налоксоном
Препараты, дозы
Клонидин — 0,9-1,2 м( на 3-4 приёма
Клонидин — 0.9 мг на 3 приема; налоксон по 0,2 мг 2 раза в день и/м Клонидин — 0,6-0,9 мг на 3 приёма; налоксон по 0,4 мг 2 раза а дань Клонидин — 0,45-0,6 мг на 3 приёма; налоксон по 0,8 мг 2 раза в дот.
Налоксон — 0,4 мг в/м как тест-доза
11алоксон также используют при отравлениях опийными препаратами (к глуше передозировки) и для диагностики опийной зависимости. При передозировках его ниодит внутривенно (всегда в дробных дозах) в зависимости от состояния больно ю, применяемой дозы наркотиков, видов опиоидов и опыта врача. Первоначально обычно вводят 0,4 мг (1 ампула), в случае необходимости дозу можно повторить (до К) раз) через каждые 2-3 мин или увеличить до 1,2 мг. снижая кратность миедения до снятия агонистических признаков. Налоксоновую пробу пронодят ннутриммшечно (или подкожно), вводят 0.4-1.2 мг препарата. Суть проведении пробы заключается в том. чтобы выявить, присутствуют в организме наркотики опийной группы или нет.
Препараты других групп, используемые в наркологической практике
|1 АДРЕН0БЛ0КАТ0РЫ
Адреноблокаторы — важная составная часть комплексной программы лечении алкогольного АС, так как они эффективно устраняют катехоламинемию, купи рунп вегетативную симптоматику, снижают АД, частоту сердечных сокращений и обладают слабовыраженным седативным и анксиолитическим действием.
|{- Адреноблокаторы (Арана Д., Розенбаум Д., 2004) различаются между собой но четырём основным признакам: относительной рецепторной селективности, аипофильности. метаболизму и периоду полувыведения. Использование селективных антагонистов (^-рецепторов, таких как метопролол и атенолол. значительно уменьшает риск развития бронхоспазма. Тем не менее считают, что селективность
шх препаратов относительна, поэтому их следует с осторожностью назначай, больным с бронхиальной астмой.
Различия р-адреноблокаторов по липофильности влияют на их проницаемое и. через гематоэнцефалический барьер. Наименее липофильные препараты и спи > мол, надолол — плохо проходят через гематоэнцефалический барьер, потому и* периферические эффекты преобладают над центральными. Более липофиаьнымм ( читают пропранолол и метопролол, их центральное действие выражено нрпи тгически так же, как и периферическое. Умеренной липофильностыо облиджч и тнмолол.
Но периоду полуныиедении Ц-адреноблокаторы различаются следующим пАрп юм: более длительный период полувыведения отмечен у надолола и атеномо/ш, Гюлее короткий у нропраполола. Наиболее часто в наркологической практике используют пропринолол, атенолол. менее распространено применение метопро- по/ш и надололл.
Средние суточные дозы нропраполола составляют 60 160 мг внутрь, атено мола *)() 100 М1 кнVI |н. Моцщерапию |1-адреноблокаторами проводит г|)аи
618 ПСИХОФАРММКигцнт НМ'кипш ичмлотд лдьши плипш
шт'лмт 1>1'дн», чпщг >и пп /ьн »рт граттпрактик;) шмначпш» их » «о'ич лнии С т|)!111К11И/1И:штт)|111Мн ( мпши)!, чти шкншчшис |ЬадргноГ>лок;1Торим питиоляст сии:1ит1. дозу бспмп/циигшпмш. одиико и :пом иопросо необходима опорожнот.. тик кик мерные НС нлишот ип М<>|>(>) судорожной готовности.
Наиболее важные ф.фм-.шшмические характеристики Ц-адренобпокаторои представлены в табл. 9-13.
Таблица 9-13. Важные фармакологические характеристики наиболее часто применяемых |1-ядрв- ноблокаторов (по Арана Д., Розенбаум Д., 2004) Препарат Селективность 1 Липофильностъ Период лолувммдення, ч Способ
•ыюдени* Пропранолол Отсутствует Высокая 3-6 Печень Метолролол Р, Высокая 3-4 Печень Атенолол Р, Низкая 6-9 Почки Надолол Отсутствует Низкая 14-24 Почки
а-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
а-Адреноблокаторы также широко используют в лечении АС (не только алкогольного, но и других видов ПАВ, в частности, опиатного, смешанною). Наиболее часто используемый препарат — пророксан. Суточные дозы составляют от 0,03 до 0,12 г. Длительность использования препарата прямо коррелирует с редукцией вегетативной симптоматики, кратность приёма - 3-4 раза в сутки.
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
Хроническая алкогольная интоксикация сопровождается повышением уровня внутриклеточного кальция, в связи с чем при алкогольном АС обосновано применение блокаторов кальциевых каналов. Наиболее известный препарат — нифе- динин. Средние суточные дозы его при лечении алкогольного АС составляют
40 мг. Несмотря на достаточную безопасность препарата, следует опасаться развития резкого падения давления, что обычно наблюдают при злокачественной гипертензии.
Следует отметить, что, несмотря на многолетние исследования этой группы препаратов, в наркологической практике они пока не находят широкого применения. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов нельзя применять одновременно с р-адреноблокаторами из-за риска развития брадиаритмий и острой сердечной недостаточности.
ВИТАМИНЫ И ИОНСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Значительный дефицит ионов магния в тканях, возникающий в результате снижения всасывания в тонком кишечнике и усиления под влиянием алкоголя экскреции магния с мочой, приводит к миоклоническим подёргиваниям, атаксии, тремору. головокружению, бессоннице, раздражительности, напряжённости, тревоге, вегетативной дистонии. Ввиду этого патогенетически оправдано использование в терапевтических программах магния сульфата в дозе 1-2 г (5-10 мл 25% раствора) внутривенно и внутримышечно даже при нормомагниемии. В настоящее время существует комплексный препарат магне-В.*, который содержит терапевтические дозы магния в составе наиболее легко усваиваемых солей лактата и пидолата в комплексе с пиридоксином (витамином В6). Магне-В6* обладает высоким вегето- стабилизирующим эффектом, влияет на неврологическую симптоматику в рамках алкогольного АС и при периферической полинейропатии, имеет слабое седативное (успокаивающее) действие на начальных этапах лечения. Рекомендованные доны для больных с алкогольной зависимостью по 2 таблетки 2 раза в день, курс до 30 дней.
К лечении АС (/ж шгоп.пи применение нитимииои группы К, 1.. гг, ШЧКИЛ11П..
ре Же Ш ИОЛ(.)уюГ 1НП.1МИМЫ ДРУГИХ 1 )>уип П.ГНМЧШО) рм'ИИЦН.1 ЛИШНИМ ХЛорИД.1 **'Ч. I 4 мм внутримышечно, ииутриненно капельно, ниридокгипа гидрпхиорид;| *>’И. *> Л мл ннутримышечно, ннутриненно капельно. никотиномой кислоты 0.1 % 1 2 мл внутримышечно. аскорбиновой кислоты 5% 5 К) мл внутримышечно, внутривенно капельно. Ма^чггерально нитамины назначают « перше несколько суток отмени инкотля. обычно и составе инфузионной терапии, затем назначают «луг;»..
Иолыное место в лечебных программах занимают препараты с антиокеидапт ной и гепатоиротсктивной активностью. К их числу относят тиоктоную кислоту (а лимитную кислоту*). метадоксил\Тиоктовая кислота существует в днух формах парентеральной и пероральной. Парентеральное применение ттктпнийкислоты п лечении АСС в дозе 600 мг (24 мл на 400 мл физиологического раствора) нмеп выраженное детоксикационное действие. При этом важно отметить, что более бис грый и заметный терапевтический эффект наблюдают у лиц с тяжёлым течением алкогольного АС. Гепатотропный эффект и влияние на алкогольную ншмнейронл гию проявляется при приёме препарата в дозе 200 мгкурсом не менее месяца.
Метадоксил* в настоящее время также успешно используют в комплексном лечении широкого круга вегетосоматических расстройств, наблюдающихся при алкогольном АС, поражений печени алкогольного генеза иалкогольной поли нейропатии. Рекомендованные дозы метадоксила*: купирование алкогольного АС — по 300 мг (5 мл) внутривенно капельно в 0,9% растворе натрия хлорида, лечение нарушений функций печени алкогольного генеза (алкогольная болезнь печени) — 1500 мг/сут, при алкогольной полинейропатии — 1000 мг/сут.
ГЕПАТ0ТР0ПИЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Из гепатотропных препаратов используют урсодезоксихолиевую кислоту, аде метионин, тиоктовую кислоту, Ь-орнитан- Ъ-аспартат (орнитин).
Несомненно, что витамины, ионсодержащие препараты, гепатотропы включают н лечебные программы при лечении зависимости от всех видов ПАВ на всех его папах. Отличий в показаниях, дозах, применении, противопоказаниях не наблюдается, поэтому вся эта группа препаратов представлена одним блоком.
Иопросы использования инфузионной терапии рассмотрены в главе *Неоттж- наи наркология».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Алкогольный АС / Под общ. ред. В.В. Афанасьева. — СПб.: Интермедика, 2002, 336 <.
Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам /11»>д «Гид. ред. Н.Н. Иванца. — М.: Политек-Ф, 2000. - 80 с.
Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств. — М.: Бином. ШН. •115 с.
Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др. Злоупотребление ппшшктшнш ми веществами (общая и судебно-психиатрическая практика). — М.: ПЩ С.иСИ нм П.П. Сербского, 2000. — 300 с.
ИванецН.Н. и др.Лечение алкоголизма наркоманий и токсикоманий (нтаблицах) 'I <¦
нид., нерераб. и доп. - М.: Анахарсис, 2002. - 60 с.
Иванец Н.Н., Анохина И.П., Винникова М.А. Блокаторы опиатных реценпцмт и 1г|мпии алкогольной зависимости // Вопросы наркологии. — 2002. — № 5. — С. 8 17.
ИаанецН.Н.. Винникова М.А. Героиновая наркомания. Постабстинентное еппинит клиническая картина и лечение. — М.: Медпрактика, 2000. — 121 с.
Иванец Н.Н. Руководство по наркологии: В 4 т. — М.: Медпрактика, 2000. Г, I.
Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. — М.: Вузовская книга, 21>(М>200 с.
Уткин С.И. Алкогольные ш ихты // Лечащий врач. — 2003. — № 4. — С. 10 16.
Формулнршш система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств / Под общ. ргд. А I Чушпиии. Выи. 8. — 2007. — С. 254-312.
ш'.ихофлрммшогия км’капотст яльотиАиии
I)(']п1>1пчк>1ч Л 1М| |||,нг1|а. УНпНж, 2004. 547 р.
(1г;п)1 |,1\. Ют 8ЛМ., Го1»ч»/а М.Ы., Н1;тсо С'. И п1. Рагохите (нмПЖ-т о! рп(Ьп1(>к1гй1 Кшп1>Ипц: л пиИН-ссит' г.т(1от1/1,(1 соШгоИш!1гЫ1 // 1п1сгпа(1шш1 СНп. Ркуг1шр||нгшасо1. 2004. N18(4). I’. 243 249.
С.пш! _|.Е„Рок'п/а М.Ы.Вж11и1(>ргаш1геа(1ме11[оГри(1ю1о^са1{;ашЫ1ик№11Нш'Оссигг1|1К‘1пх- иЧу; ап орем'1аЬс1 рИо1 я1ис1у пИЬ с1оиЫс-Ыш<1 сИмхшИпиаНоп // 1п1. СПп. РхусЬорЬнгпшсо!. 2006. N21(4). Р. 203-209.
2шшеппап М., Вгееп К.В.. Ро$1егпак М.А. Ап орсп-1аЬс1йис1у о^скаЬргат 1П (Не 1геаипеи1 оГ ра1Ьо1о|{1са1 датЫтя //.[оигпа! СПп. РхусЫаГгу. 2002. - N 63 (1). — Р. 44 48.
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Практически все лекарственные средства, оказывая терапевтическое действие, могут вызывать нежелательные реакции. Это особенно важно при назначении психотропных препаратов, которые широко применяют в наркологии. Однако не на- побочные эффекты и осложнения встречаются в наркологической практике, поэтому внимание будет уделено наиболее частым случаям.
11о с татистическим данным при совместном назначении 1-5 препаратов побочные- эффекты, связанные с их применением, наблюдают у 4% больных, а при одтицн'менжш назначении 16-20 препаратов осложнения возникают у 54% больных (Малин Д.И., 2000). Важно понимать разницу между побочным эффектом и осложнением терапии.
Побочный эффект — расстройство, связанное с прямым фармакологическим дгйгшием лекарственного средства, быстро устраняемое при уменьшении дозы препарата, назначении корректоров и не опасное для здоровья.
()отжнение — включение новых патогенетических звеньев в патологический процесс, имеющий собственные законы развития и представляющий серьёзную опасность для жизни больного. К осложнениям относят, например, злокачественны» нейролептический синдром, токсикоаллергические реакции.
Развитие побочных эффектов обусловлено фармакодинамикой препарата. Знание механизма действия лекарственного средства позволяет предположить, какие побочные эффекты сопровождают его применение (табл. 9-14).
Таблица 9-14. Фармокодинамические свойства и побочные эффекты лекарственных средств (по данным литературы)
Фармакодииамические свойства
Экстралирамидные расстройства: паркинсонизм, гиперкинезы, дис- кинезии;
подавление гилоталамических к гипофизарных функций: гинекомастия, аменорея, увеличение массы тела, снижение либидо, наруше- ние терморегуляции
Ортостатическая гипотензия; тахикардия; нарушение сердечного ритма и сократительной способности миокарда; гиперседация
Сухость во рту; атония кишечника и мочевого пузыря (запоры, задержка мочеиспускания); нарушение аккомодации; синусовая тахикардия; задержка эякуляции и нарушение эрекции у мужчин: аноргазмия у женщин; развитие холинолитического делирия при гиперчувствительности к препаратам
Блокада Н,-рецепторов
Блокада 5-НТ2-серотониновых |м) цеп горов
Ортостатическая гипотензия; увеличение массы тела; повышение аппетита; гиперседация
Повышение вппшиш; нарушение эякуляции и эрекции у мужчин
Ьтицдп иОрипкни нити сирою- ними зримыми окончаниями
Оканчшшп тЛп. 9 Ы
Снижнмии шшшиы. И1Д1Ч|*,|1 ;ниутщии у мужчин; иниршмим у жшвцим; наруиюиии м<шс|руш1Ы1исо цикли, нарушимии, сия;шин..н> с соротониновой (ипораимупяцинй: диспепсия, диароя, сухость во рту, Iплодная боль, громор, дизартрия, нарушений походки; соро- тониновый синдром (при совместном назначении антидепрессант» различных химических группу
ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ НЕЙРОЛЕПТИКАМИ
БОЛЬШИНСТВО наркологических больных переносят терапию нейролептическими препаратами сравнительно хорошо. Вероятно, это связано с назначением средних, небольших доз, необходимых для получения терапевтического результата, а также I небольшой продолжительностью курсов приёма (4-8 нед). Широкое внедрение и мшническую практику атипичных антипсихотиков позволяет в значительной си* пени сократить количество и выраженность побочных эффектов и избежать <к лож некий.. Чаще всего побочные эффекты нейролептической терапии представлены преходящей ригидностью мышц, невыраженным тремором, сухостью во \пу.
Имделяют две группы побочных эффектов нейролептиков, наблюдаемых со «торшеы нервной системы и соматической сферы (табл. 9-15).
Таблица 9-15. Побочные эффекты нейролептических препаратов Нейрогропнов действие Соматотропиое действие . Ьсф.-ширамидные симптомы: пар- «инсоииям, дискинезии и солровож- мпкицие вегетативные нарушения (г.шьность лица, себорея и др.) Адренолктическая активность; артериальная гипотензия, тахикардия, аритмии, нарушение сократительной способности миокарда Холинолигическая активность: сухость во рту, атония кишечника, мочевого пузыря, нарушение аккомодации, задержка эякуляции Блокада допаминовых ^-рецепторов: гинекомастия, аменорея, увеличение массы тела, нарушение терморегуляции, снижение либидо и др.
Раннюю дискинезию, акатизию и тасикинезию, а также нейролептический пнркинсоноподобный синдром относят к неврологическим побочным эффектам ( гибл. 9-16). Поздние дискинезии и злокачественный нейролептический синдром не характерны для больных наркологического профиля. Если в клинической прак
икс наблюдают такой казуистический случай, необходимо подозревать психическое расстройство.
К психическим побочным эффектам относят нейролептические депрессии, психи ческую индифферентность. В этих случаях необходимо проводить диффорепцналь мую диагностику с депрессией эндогенной природы, шизофреническим дефектом.
Таблица 9-16. Неврологические и психические побочные эффекты нейролептиком
Нщрологические побочные эффекты
Г'.ишип дискинезии (острые дистонии и пароксиз- шмт дискинезии) развиваю!ся на 3-5-й день мцмпии у 40- 50% больных
Нейролептические депрессии Дифференциальный диагноз, эодмнмнии дмцюм и* шизофренический дефект
Лыж.»» и тасикинезия (саоиобрпзная гиперакати- ши) разимваююя на 3 4 й мпд 1враиии
Иниролешичоский паркинимюподобный синдром ри шииптся у 65 901*1 Лоны.ых
Пассивность, психическая иццифформмносн. Дифференциальный диагноз: шиэофрмничмжии «Н-
Транзиторные экстрапирамидные психшичгн.шш обострения
Дифференциальный диагноз: психозы чиперчу»;
1ВИ16ЛЬН0СТИ»
Ио .днии ди(жин():1ии ри тиыниг.и чорп.1 (I 12 мне Л|1ии1'нк.1ттиыИ >и1И|кш1’|1н< ; л.I шдцщм иибтодают чаще у йот*нык с психическими расаровсгвими
НИ ШНИСИМО 01 Л01Ы НЫ|. ‘!|(1(1П.. .
Акитилню, мг.шикающук» у больных с опиатной итиашопыо. необходимо дифференцировать от актуализации патологического влечении, так как клинические проявления этих состояний похожи. При их дифференциальной диаг ностике необходимо, в первую очередь, обращать внимание на симптомы, характерные для патологического влечения (поведенческие, аффективные нарушения), выявлять взаимосвязь с терапией, учитывать длительность приёма нейролептических препаратов (табл. 9-17).
Таблица 9-17. Дифференциальная диагностика побочных эффектов нейролептиков и лагологичес- кого влечения к наркотику Ахатизия Обострение патологического влечения к наркотику
Двигательное беспокойство, дискомфорт в мышцах ног, усугубляющиеся в вечернее время или при попытке уснуть. Облегчение симптоматики во время движения Преобладают нарушения в двигательной сфере Преобладают поведенческие и аффективные расстройства Характерно развитие на 3-4-й неделе терапии, реже через 5-6 дней от начала терапии Ундулирующая симптоматика, провоцируемая внешними факторами Характерно наличие паркинсонопсщобной симп- юмшики (сальность лица, тремор, гипомимия, ригидность) Вегетативные нарушения с преобладанием сим- патикотонии (блеск глаз, экзофтальм, тахикардия, колебания АД, бледность)
Н табл. 9-18 приведена сравнительная характеристика побочных эффектов чисто используемых в наркологической практике нейролептиков.
Таблица 9-18. Сравнительная характеристика побочных эффектов некоторых нейролептиков (по Молину Д.И., 2000, с изменениями] Препарат Паркинсонизм Гнперкинезы Холииолмтическое
действие Хлорпромазин ++ + ++ Ловомепромазин +• + Трифлуопе разин ++ ++ + Перициазин ++ + +++ Галоперидол ++ ++ +/- Хлорпротиксен + - +++ Тиаприд + 4 + Рисперидон + + +/- Примечание. (+) — примерная выраженность эффекта при применении препарата в средней терапевтической дозе; (-) — отсутствие эффекта.
У больных с наркотической зависимостью развитие экстрапирамидных расстройств обусловлено следующими причинами.
Токсическим действием наркотиков и их примесей на ЦНС при использовании:
необработанного героина, содержащего нейротоксин метилфенилгидропе- ридин, поражающего В2-рецепторы;
уксусного ангидрида;
наркотических субстанций, приготовленных с использованием марганца;
¦> эфедрина с марганцем.
Частыми вирусными инфекциями.
Криминальным образом жизни с повышенным риском черепно-мозговых травм.
Дефицитом витамина В6 вследствие хронической интоксикации, обусловливающей поражение ЦНС, где витамин — кофермент пиридоксинзави- ¦ им 1.1 к реакций. ипгшипых с мгшСнит мом дифпмшы. <мнимом ГАМК и I гроЮНИНЛ.
У больных г наркотической. особенно опиатной мим пмигп.ю чист отметки 1>с питштиот. к проводимой пекший нейролептиками.
Предполагать рстсгентпость позволяют следующие данные анамнеза;
длительное злоупотребление наркотиками с высокой толерантностью;
злоупотребление седативными и снотворными препаратами (барбитураты активируют фермент печени цитохром Р450);
неоднократные госпитализации, использование в терапии больших доз трин кншншторон. барбитуратов короткого действия;
гепатиты смешанной этиологии со значительным повышением уровни грат фераз.
наркологической практике выделяют следующие методы преодоления ре.тш I пи пости;
парентеральное назначение сульфата магния;
одномоментная отмена нейролептиков;
назначение мягких мочегонных средств;
назначение иммуностимуляторов (пирогенал*);
проведение экстракорпоральной дезинтоксикации (плазмаферез).
Подходы для устранения побочных эффектов нейролептиков у больных наркологического профиля отличаются от таковых, принятых в психиатрической практике. Последовательность действий следующая;
отмена нейролептиков;
назначение 25% раствора магния сульфата в дозе до 10 мл внутримышечно;
назначение ноотропов: 20% раствора пирацетама в дозе от 10 до 30 мл внутривенно;
назначение транквилизаторов; 0,5% раствора диазепама в дозе до 4 мл внутримышечно или 0,1% раствора феназепама* в дозе до 4 мл внутримышечно;
в дополнение к указанным манипуляциям можно включить приём р-адре- ноблокаторов: пропранолол в дозе 20 мг под язык.
Если при вышеперечисленных назначениях нейролептические побочные :><рфек гм не купируются, то назначают специфические противопаркинсонические среде- гна. 0,5% раствора биперидена внутримышечно или 2 мг внутрь в зависимости от тяжести состояния.
Дли безопасного и эффективного применения лекарственных препаратов необходимы знания их фармакокинетического взаимодействия (табл. 9-19).
Таблица 9-19. Лекарственные взаимодействия нейролептиков Взаимодействие с препаратами Возможный эффект сочетании Транквилизаторы, нормотимики, анти- днирессанты, гипнотики Взаимное усиление эффекта, упююнип Функции ЦНС Грициклические антидепрессанты Повышение концентрации нейролешикп и пмшдшцин.мшш в крови Необратимые ингибиторы моноаминохеи-
«11ЯЫ
(турам, парацетамол, фуразолидон
Клонидин
КпрЛамааомин Замедление метаболизма, усиленно оспотихо лпш.ти* к побочных эффектов нейролептика. Сочвгшшоп т тп'мш> не рекомендовано
Замедление биотрансформации фенотнтиноп, потлипиип их концентрации а крови, усиление основною и поОочнып действия нейролептиков
Снижение гипотензивного эффекта, усилонио унинжицмн действии клофелина
Ускорение метаболизма, снижение концентрации ннИ|ишлм гика и крови, снижение его терапевтического днйсшии
Опшжшчиш и побочные чффекти нсичиш антидсирт антами мкшикаюч к II? !Ч)% случаен. Наиболее часто их (ыГшодают у больных с церебральной органической недостаточностью, пожилых и ос лабленных больных, при пониженном мстаболимме. а также при сочетании антидепрессантов с нейролептиками и транк-вилизаторами. так как возникает взаимоусиление эффектов.
Побочные эффекты антидепрессантов связывают с воздействием:
на м-холинорецепторы (атропиноподобное действие);
гистаминовые рецепторы (седативное действие, увеличение массы тела);
а-адренергические рецепторы (ортостатическое гипотензивное действие).
При терапии трициклическими антидепрессантами наиболее часто описывают
тимонейролептический синдром (Малин Д.И., 2000), который развивается при сочетанном применении производных хлорпромазина с трициклическими анти-депрессантами; при этом возникающие эксграпирамидные расстройства сопро-вождаются тяжёлыми вегетососудистыми расстройствами. Течение затяжное, вол-нообразно усиливается, сочетается с тахикардией, колебаниями АД, обмороками, спутанностью сознания, делириозными расстройствами. Длительность составляет 11.5 мес. В наркологической практике синдром наблюдают редко.
Наиболее частые побочные эффекты трициклических, тетрациклических антидепрессантов представлены в табл. 9-20.
Таблица 9-20. Побочные эффекты гетероциклических антидепрессантов Воздействие Побочные эффекты Сирдвчно-сосудистая
система Ортостатическая гипотензия
Аритмии (в терапевтических дозах антидепрессанты оказывают антиаритми- ческое действие)
Нарушение сердечной проводимости (А8-блокада, внутрижелудочкоеые расстройства проводимости, увеличение интервала 0-7) Вегетативная нервная система Периферическое холинолитическое действие: сухость во рту, нарушение аккомодации, сердцебиение, тахикардия, задержка мочеиспускания, непроходимость кишечника, запоры, нарушения памяти
Центральное холинолитическое действие: зрительные галлюцинации, нарушение памяти на текущие события, растерянность, дезориентация Центральная нервная система Судороги
бессонница
Шизофреноподобное возбуждение (у больных с психотическими расстройствами до проведения терапии) Передозировка Возбуждение, помрачение сознания, судороги, делирий Артериальная гипотензия, тахикардия, нарушение сердечной проводимости Паралич кишечника и мочевого пузыря, мидриаз, нарушение температурной регуляции Другие побочные явления Увеличение массы тела Половая дисфункция (приагизм)
Кожные реакции, желтуха, агракупоцитоз
Сравнительная характеристика побочных эффектов гетероциклических анти депрессантов представлена в табл. 9-21.
Таблица 9-21. Сравнительная характеристика побочных эффектов гетероциклических антидепрессантов (по данным литературы) Препараты Ортостатическая
гипотония Антихолинергическое
действие Нарушение сердечной проводимости Амитриптилин ++ ++++ + Имипрамин •н- +++ Кломипрамин ++ +++ + Маиротипин ++ ++ + Миансерин ++ »/• +/
Ошпшто шбп9 Р1
I |И1ЮС(Ц11ИИ I I/ |
ЫШИЛИИН ' ! ]
Примечание: (+) примернян нмрнжешшгтн эффекта при применении щкчтрага нсредней терн нгиппеской дозе; ( ) отсутствие аффекта.
Наиболее частое осложнение при приёме гетероциклических антидепртпи юн холинолитический (психофармакологический, лекарственный) дсл'мриМ. Л|‘Ч(Ч(ие делирия включает следующее:
отмену всех психотропных препаратов;
назначение 5-10% раствора глюкозы по 400-800 мл, физиологического рш тиора по 200-400 мл в целях дезинтоксикации;
пирацетам в дозе до 10 г внутривенно капельно;
магния сульфат поЮ мл внутривенно капельно;
витамины В,, В., С внутривенно или внутримышечно:
0.15% раствор физостигмина по 1-2 мл или 1% раствор галантамина по 0,5
мл (для устранения центральных холинолитических эффектов); 0,05% раствора неостигмина метилсульфата по 0,5-1 мл (для устранения периферических холинолитических эффектов).
Лекарственные взаимодействия гетероциклических антидепрессантов отражены в табл. 9-22.
Таблица 9-22. Лекарственные взаимодействия гетероциклических антидепрессантов Взаимодействие антидепрессантов гетероциклической структуры стпшишш Возможный эффект сочетания Транквилизаторы, нейролептики Замедление метаболизма, повышение концентрации а крови Усиление седативного, холинолитичесхого эффектов Ноотропы Усиление тимоаналеггтического эффекта, снижение выраженности побочных эффектов Витамин В, Снижение выраженности побочных эффектов Клпнидин Снижение гипотензивного эффекта, усиление угнетающею эффекта клофелина Карбамазепин Усхорение метаболизма, снижение концентрации антиделрес санта в крови, ослабление терапевтического действия
И настоящее время в наркологической практике всё более широко испольиуют СИОЗС в связи с их высоким профилем безопасности. Тем не менее, побочные •ффекты наблюдают и у этой группы антидепрессантов. Самое грозное осложмс мне — серотониновый синдром, возникающий как результат избыточной стимул» ции 5-НТ1А-рецепторов ствола мозга и спинного мозга. Клинические пропиле мин и системные нарушения показаны в табл. 9-23.
Таблица 9-23. Клинические проявления серотонинового синдрома
Клинические проявления
Брюшные колики, метеоризм, лонос
Дрожание, миоклонические судороги, дизартрия, нарушения мкцтдими ции, головная боль
Тахикардия, артериальная гипотензия или гипертензия, 0С1рая сордпчнп сосудистая недостаточность
Гиномннин, скачка идей, ускоренная речь, повышение настроания или )1ик|к1|)и«, помрачение сознания, дезориентация
11<.,>и|пп|ншп потоотделение, мшшпшнио температуры тело, 1иперрвф-
В терапию следует включить:
немедленное прекращение приёма антидепрессантов, которое ведёт к улучшению состояния в течение 24 ч;
назначение антагонистов серотокиновых рецепторов, которые оказывают спазмогенное влияние на мышцы сосудов и бронхов, а также стимулируют агрегацию тромбоцитов:
назначение |}-адреноблокаторов, миорелаксантов. бензодиазепинов.
При появлении побочных эффектов средней степени тяжести рекомендуется снизить дозу препарата, а также назначить:
секвифенадин (антигистаминный препарат, обладает антисеротониновой активностью):
домперидон (блокатор периферических дофаминовых и серотониновых рецепторов);
амантадин — антипаркинсонический препарат.
При тяжёлом серотониновом синдроме используют принципы интенсивной терапии.
Профилактика серотонинового синдрома состоит в соблюдении простых правил.
Строгое дозирование и режим приёма антидепрессантов.
Отмена назначений следующих препаратов:
ингибиторов моноаминоксидазы;
кломипрамина;
серотонинергических препаратов:
триптофана.
Назначение серотонинергических препаратов через 2 нед после отмены необратимых ингибиторов моноаминоксидазы, через 24 ч после отмены обратимых ингибиторов моноаминоксидазы.
Ингибиторы моноаминоксидазы можно назначать через 2 нед после отмены СИОЗС, через 5 нед после отмены флуоксетина.
При переходе с флуоксетина на другой СИОЗС необходим интервал не менее
нед.
Лекарственные взаимодействия СИОЗС представлены в табл. 9-24.
Таблица 9-24. Лекарственные взаимодействия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина Паимо/Ийтим СИОЗС с препаратами Возможный эффект сочетания СИОЗС Не рекомендовано Необратимые или обратимые ингибиторы моноаминоксидазы Не рекомендовано Трициклические антидепрессанты Рекомендовано в низких дозах Фенобарбитал, карбамазелин Усиление метаболизма, снижение концентрации в крови, снижение терапевтического эффекта
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) в наркологической практике применяют значительно реже в сравнении с вышеуказанными группами препаратов, их назначение обусловлено резистентностью к другим препаратам. Пациенты хорошо переносят их, но необходимо соблюдать диету и избегать приёма лекарственного средства с содержанием симпатомиметических аминов (табл. 9-25). Из побочных эффектов и осложнений наблюдают тираминовые реакции, представленные следующими симптомами: ортостатической гипотензией, сухостью во рту, нарушением перистальтики кишечника, запорами, атонией мочевого пузыря, нарушением эрекции, повышением веса, отёками, интенционным тремором, развитием гипертонического криза. Лечение тираминовых реакций состоит в отмене лекарственного
средства, назначении блоки шрон кшп.циснмх каиалои (нифедишш), троподифени или бутироксана* и фептолимшш.
Лекарственные нзнимодеМствии ингибиторов моноаминоксидазы предстанлеии I» табл. 9-26.
Таблица 9-25. Пищевые продукты, несовместимые с ингибиторами моноаминоксидазы Характеристика ПРОДУКТЫ питания Высокое содержание тирамина, необходимо исключить из рациона выдержанный сыр
Дрожжевые продукты
Солёная рыба, устрицы
Копчёные продукты, мясные консервы
Куриная или говяжья печень
Фасоль
Квашеная капуста Сушёные, засахаренные бананы Умеренное содержание тирамина, необходимо уменьшить употребление Соевый соус Сметана Глутамат натрия Низкое содержание тирамина, употребление допустимо Пастеризованные сыры, творог Напитки, содержащие кофеин Свежая печень Копчёная рыба
Таблица 9-26. Лекарственные взаимодействия ингибиторов моноаминооксидазы Взаимодействие ингибиторов маноами- ноксидазы саммитами Возможный эффект сочетания Транквилизаторы, нейролептики Резкое угнетение метаболизма, накопление и повышение концентрации ИМАО в крови. Выраженные побочные эффвк ты. Сочетание не рекомендовано СИОЗС Серотониновая гиперстимуляция, серотониновый синдром. Сочетание не рекомендовано Трициклические антидепрессанты Гипертонический криз. Сочетание не рекомендовано Некоторые продукты питания Тираминовые (сырные) реакции Наркотические анальгетики, центральные анестетики, барбитураты, алкоголь Гипотония, угнетение дыхания, тяжёлые расстройства созна ния Карбамазепин Развитие побочных эффектов. Сочетание не рекомендовано
Побочные эффекты при терапии нормотимиками диагностируют редко; они развиваются при назначении высоких доз. регрессируют при снижении. При использовании карбамазепина такие побочные эффекты, как нарушение нккп модации, головная боль, спутанность сознания, тремор, атаксия, сухость ни |п-у, сонливость, брадикардия, изменение формулы крови, возникают наиболее чист». Лекарственные взаимодействия нормотимиков представлены в табл. 9-27.
Таблица 9-27. Лекарственные взаимодействия нормотимиков
Взаимодействие карбамазепина с препаратами
Барбитураты
Трициклические ашидпмрессяжы /СИОЗС Галоперидол
Усиление метаболизма карбамазепина Усиление метаболизма антидепрессантов, снижонив их и ж центрации в крови. Замедление метаболизма карбимя.юни на. повышение его концентрации в крови
Усиление метаболизма галоперидола, снижение хонцвшра ции карбамазепина в крови
Формирошшиг лек»р| нн нмой шиисимости, которую оценивают по диапюстн ческим кршермнм смидрнми нпннимопи (МК1> 10), наиболее грозное ослож
пенис терапии трипкмилмлмприми И кичгпнг неблагоприятных ирпкннкон. способствующих быстрому ра.мип ню синдрома м.жисимости. выделяют следующие:
отношение препарата к группе бепао/ошгнишшых производных;
наличие у препарата короткого периода полувыведеишг,
назначение препарата длительными курсами (более 3 мес в общемедицинской практике);
превышение рекомендованных терапевтических дозировок;
развитие толерантности и увеличение дозы для поддержания терапевтического эффекта.
ПРИМЕНЕНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В настоящее время всё больший интерес вызывают немедикаментозные методы лечения. Многие из них известны достаточно давно, но широкое распространение они получили лишь в последние годы, поскольку стали экономически доступнее, например, эфферентная терапия. Такие методы, как мезодиэнцефальная модуляция, гипокситерапия, разработаны сравнительно недавно.
Несмотря на всё большее число научных исследований в этой области, отношение к немедикаментозной терапии у практикующих наркологов остаётся неоднозначным. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что для лечения наркологических пациентов немедикаментозные методы самостоятельного значения не имеют, но с успехом могут быть использованы для лечения тяжёлых состояний, обусловленных экзо- и эндогенной интоксикацией, в качестве вспомогательных методов для повышения эффективности психофармакотерапии и преодоления терапевтической резистентности.
Известно, что острая и хроническая интоксикация ПАВ даже при злоупотреблении лекарственными препаратами, и тем более у лиц, зависимых от подпольно распространяемых наркотиков, содержащих большое количество балластных высокотоксичных веществ, вызывают разнообразные нарушения функций внутренних органов и систем. Именно поэтому любое наркологическое заболевание протекает на фоне тех или иных соматовегетативных нарушений. Наиболее часто выявляют патологию печени с нарушением дезинтоксикационной функции органа, что приводит к вынужденному ограничению или полной невозможности проведения таким пациентам психофармакотерапии и требует немедленного применения методов интенсивной терапии. Из других наиболее грозных осложнений следует назвать такие, как отёк мозга разной степени выраженности, сердечно-сосудистую, почечную недостаточность, токсико-аллергические реакции.
Несмотря на значительные успехи клинической наркологии, расширение спектра психофармакотерапевтических препаратов, лечение наркологических пациентов по-прежнему считают трудной задачей. К наиболее значимым факторам, снижающим эффективность лечения, относят терапевтическую резистентность. Под этим подразумевают отсутствие ожидаемого лечебного эффекта при применении адекватной психофармакотерапии.
Факторы, способствующие формированию терапевтической резистентности (по данным Мосолова С.Н.).
Пожилой возраст.
Особенности преморбидной личности.
Неблагоприятное социальное и семейное положение.
Частые стрессовые воздействия, неразрешаемая психотравмирующая ситуация.
Интеркуррентные соматические и неврологические заболевания.
Коморбидные психические расстройства (алкоголизм, токсикомания, обсес- сивно-компульсивные расстройства и другие состояния).
Чем больше мы узнаем о головокружений...
• Быстрое купирование острых приотуп вестибулярного головокружения и болезни Меньера
ЦП 501Л/АУ Л.,1 РНАРМА
119М4, Ммквв.уп Ваяилом, 24, I ком »ГП (49») 411-6911 Ф»К( (491)411 ММ) |.т*Н 1п(о®ю1у»урИ«1тй ш *а»р//ууу1ЛЛ»о1у*у-р>1*гт« >и
Надежная профила*
Улучшение функции слух», лечение шума и звона в ушах
9Отсутствие седативного эффекта и отличная переносимость в пожилом возрасте
Наркология
П?АУЛ11ЧЫ К0Ь ижоводство для в?лчгЛ
Отличительные особенности
В предлагаемом руководстве с позиции единого патогенеза наркотической зависимости рассматриваются медицинские и социальны аспекты развития алкоголизма, наркомани' и токсикомании, последствия злоу потреб ления препаратами, клиническая и лабор торная диагностика зависимости, лечение реабилитация наркозависимых пациентов, матически книга представлена двумя раздел ми: «Алкогольная зависимость (алкоголиз и «Наркотическая зависимость (наркома токсикомания)». Описание наркологиче заболеваний даётся с позиции МКБ-10, нако приводятся и другие классифик; разработанные в РФ в течение последняя десятилетий. Значительное внимание уде^ЯЕвся системе реабилитационных меропри!й0Й1 в рамках восстановительного лечения царкоза- висимых.
Предназначено для психиатров, наркологов, невропатологов, врачей общей практики, психологов, студентов медицинских, психологических и биологических факультетов.
Оршшчпкаипшмтимцин, или «почни*.
1 чижинн- фи:шоло| ичп кой голерантпости (раннее нолннкнонение побочных •тлений).
11оп>блюдение режима лечении.
Нтрогепии.
Очевидно, что большинство указанных факторов отмечают у пациентов с ннр хологическимн заболеваниями.
1-щР одной сложной проблемой считают интолерантность к проводимой терц Iншя т.е. повышенную чувствительность к развитию побочных эффектом (:>к< гршшрамидных. соматических, неврологических), выраженность которых нре ш.инает основное психотропное действие препарата. В результате гпннпштги невозможным применение адекватных доз препаратов, возникает необходимое! I. борьбы с последствиями применения психотропных средств, и при этом т1{ шг нужно достичь желаемого терапевтического эффекта.
Одним из наиболее значимых механизмов развития резистентности и инто перантности, по-видимому, служит нарушение обмена нейромедиаторов, реже генетически детерминированное, гораздо чаще возникающее в прямой связи г лкГюлеванием и в процессе лечения. Другая причина— накопление в организме пациента продуктов патологического обмена веществ, производных лекарственных препаратов, обладающих собственной биологической активностью. Наконец, третья причина — аллергизация организма.
Соответственно методы, позволяющие разрешить проблему резистентности и иIтолерантности, должны быть направлены на снижение уровня токсинов, стимуляцию обменных процессов, обладать иммуномодулирующим эффектом.
Традиционными средствами, направленными на преодоление терапевтической резистентности, а также интолерантности, считают препараты и методы, влияющие на обмен веществ, такие как иммуностимуляторы, стекловидное тело, ало:1 древовидного листья, аутогемотерапия и др.
В последние годы появились новые, перспективные немедикаментозные методы лечения. К самостоятельным методам относят мезодиэнцефальную модуляцию, пшокситерапию и гипербарическую оксигенацию. Эффективна также эфферентная терапия, направленная на детоксикацию, поддержание гомеостаза, методы, повышающие общую специфическую иммунологическую реактивность организма. Различные методы немедикаментозного лечения наркологических пациентом представлены в табл. 9-28.
Таблица 9-28. Методы немедикаментозной терапии
Методы немедикаментозной терапии
- 7
физиотерапевтические
Неспецифические стимуля- юры обменных процессов (пирогенал*. стекловидное тело, алоэ древовидного листья, аутогемотерапия и др.)
Мезодиэнцефальная модуляция Гипокситерапия Гипербарическая оксигенация
Сорбционные: гемосорбции, пли мосорбция
Мембранные: мембранный птпмя ферез, гемофильтрация Гравитационные: дискротый и непрерывно поточный 1ши.1мш|нчн> I Окислительные: непрямое микцш химическое окисление кроли или плазмы
Фотохимические: улырафиолашмж облучение, лазерное облучение крови
Мезодиэнцефальная модуляция
синоним
Транскраниальная электростимулнцин.
ОБОСНОВАНИЕ
Метод позволяет нормализовать работу нейроэндокринных центров, нарушенную у лиц. зависимых от ПАВ. При проведении процедуры отмечают значительное изменение электрической и биохимической активности центров опиоидной и гипоталамо-гипофизарной систем, расположенных в среднем и продолговатом мозге.
ЦЕЛЬ
Восстановление обмена эндорфинов и моноаминов у наркологических пациентов.
ПОКАЗАНИЯ
Метод используют в следующих случаях:
Тяжелопротекающие состояния отмены ПАВ.
Резистентность и интолерантность к проводимой терапии.
Аффективные расстройства депрессивного и тревожного круга в постабсти- нентном периоде.
Интеркуррентные соматические и неврологические болезни.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Инородные металлические тела в полости черепа.
Индивидуальная непереносимость.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Через пару лобно-затылочных электродов подают постоянный и переменный электрический ток силой 3-5 мА.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
На фоне терапии мезодиэнцефальной модуляцией, проводимой ежедневно в течение 10 дней, возрастает концентрация соматотропного гормона и инсулина, наблюдают быстрое восстановление нормальных функций опиоидной и иммунной систем, причём различия базового уровня параметров между основной и контрольной группами статистически значимы уже на 3-и сутки после начала лечения.
Одним из наиболее важных эффектов мезодиэнцефальной модуляции считают потенциирование эффекта большинства известных фармакологических препаратов. Так, использование мезодиэнцефальной модуляции в случае тяжелопротека- ющего опийного АС позволило практически отказаться от применения наркотического анальгетика — трамадола. Препарат применяли всего дважды: на 1-е и 4-е сутки, т.е. в начале лечения и на высоте АС.
Использование мезодиэнцефальной модуляции в комплексном лечении пациентов с алкогольной зависимостью в постабстинентном состоянии позволяло достичь выраженных противотревожного, а затем, на 3-и или 4-е сутки ежедневного применения, стойкого антидепрессивного и общестимулирующего эффектов.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Не отмечены.
Гипокситералия
синоним
Нормобарическая гипоксия.
ОБОСНОВАНИЕ
Применение метода способствует неспецифической стимуляции защитных шл организма. Механизмы лечебного действия гипокситерапии неизвестны. однако можно предположить, что реализация её эффекта происходит путём стимуляции жншгнно важных центров в условиях кислородного голодания. Применение мни да позволяет повысить устойчивость организма к стрессорным воздействиям, гги мулировать обмен веществ, процедура обладает иммуномодулирующим эффектом
ЦЕЛЬ
Повышение общего тонуса и сопротивляемости организма.
ПОКАЗАНИЯ
Резистентность и интолерантность к проводимой терапии.
Астенические расстройства в постабстинентном периоде.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Декомпенсация патологии лёгких, сердца, сосудов.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
11ациент вдыхает в течение 20-30 мин воздушную смесь, содержание кислорода и которой снижено до 14-17%.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Применение гипокситерапии в комплексном лечении наркологических пациентов в постабстинентном состоянии сопровождалось отчётливо выраженными веге- иктабилизирующим и общестимулирующим эффектами. Ежедневное проведение сеансов на фоне лечения антидепрессантами позволяло получить ожидаемый клинический эффект уже на 2-е-З-и сутки, а в дальнейшем снизить суточную дозу антидепрессанта в 1,5-3 раза. Отмечен положительный эффект гипокситерапии в случае резистентности к проводимой терапии миансерином (леривон4) при индивидуальной непереносимости трициклических антидепрессантов и препаратов группы блокаторов обратного захвата серотонина.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Не отмечены.
Гипербарическая оксигенация
ОБОСНОВАНИЕ
1'ипербарическая оксигенация эффективна при состояниях, в патогенезе кого рых ведущую либо существенную роль играет гипоксия мозга. Доказана основная роль гипоксии как фактора развития психических расстройств при сердечно сосудистых заболеваниях, атеросклерозе сосудов головного мозга, ишемической болезни, травматических, токсических, дегенеративно-атрофических поражении* головного мозга. До настоящего времени не исследовано значение гипоксии и патогенезе эндогенных психозов, тем не менее гипербарическую оксигеннцию » успехом применяют в комплексной терапии алкогольных делириев.
ЦЕЛЬ
Устранение гипоксии кик одного из звеньев патогенеза неотложных состояний и наркологии.
ПОКАЗАНИЯ
Метод немом. |унн и мнмммгксноН терапии состояний помрачения и утраты ' <..11.1111111, р.1 НШ1И1МНЦИЧ м ни фоне сосудистого коллапса, интоксикации, тип ими ти'кч'кого поражения шлопнош мо.пн (дс/шртсшмй и лмпггиннмй синдромы, оглушенность, шпор, кома). Ншможно нримгш'шн1 гипербарической окгиттции для купирования алкогольного ЛС у иацтчпчт с сердечно-сосудистой, лёгочной недостаточностью, поражением сосудом головного мозга, с резистентностью или интолерантностью к психофармакотерапии.
Показаниями к применению гипербарической оксигенации считают также экзо* и эндогенные психозы, в том числе хронические, функциональные и соматогенные расстройства и состояния, протекающие с астеническим радикалом, в патогенезе которых имеет значение снижение активности коры головного мозга.
Положительный эффект гипербарической оксигенации отмечают при затяжных и терапевтически резистентных субдепрессивных и депрессивных состояниях. Показана эффективность метода при лечении пациентов с психоорганическим синдромом для коррекции речевых и двигательных расстройств.
Шпербарическую оксигенацию используют также у пациентов с корсаковским синдромом (интоксикационного, сосудистого, травматического генеза) с симптомами фиксационной амнезии, амнестической дезориентировки, явлениями ретро- антероградной амнезии, парамнезиями, аффективными нарушениями (эйфория, депрессия).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Метод противопоказан при повышенной чувствительности к кислороду, эпилепсии и судорожных припадках в анамнезе, декомпенсированной патологии лёгких, сердечно-сосудистой системы, тяжёлых формах гипертонической болезни, после геморрагических инсультов, при нарушениях проходимости евстахиевых труб и носовых ходов, клаустрофобии, сопутствующих острых инфекционных заболеваниях. Показания и противопоказания к применению данного метода в наркологии представлены в табл. 9-29.
Таблица 9-29. Показания и противопоказания к проведению гипербарической оксигенации
Показания
Острые отравления, прежде всего алкоголем, гипно- седативными средствами Тяжелопротекающие состояния отмены ПАВ Металкогольные и другие психозы в абстинентном периоде
Острые и хронические энцефалопатии Интеркуррентные соматические и неврологические болезни
Противопоказания
Повышенная чувствительность к кислороду Эпилепсий, указания в анамнезе ка зпилетиформ- ные припадки любого генеза Выявление кист и полостей в лёгких, бронхоплевральных свищей
Выраженные острые заболевания ЛОР-органов (отит, евстахеиг, гайморит, фронтит)
Тяжёлые формы гипертонической болезни, состояния после геморрагических инсультов Нарушение проходимости евстахиевых труб и носовых ходов
Сопутствующие острые инфекционные заболевания
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Не отмечены.
Методы эфферентной терапии
Современные эфферентные методы, такие как гемо- и плазмосорбция, плазмаферез. гемодиализ, ультрафильтрация и др., применяют в настоящее время очень широко, практически во всех областях медицины. Эти методы считают основой комплексного лечения большого количества соматических и неврологических заболеваний, протекающих с экзогенной и эндогенной интоксикацией, сепсиса, почечной и печёночной недостаточности, заболеваний, сопровождающихся изменением коллоидно-осмотического и химического состава крови. Все эти состоянии
МиГттДШОТ У 1Ш|)МИЛ1)1ИЧС( НИ» больших, ЧТО ЛСЛЛП П|ШШ)МГ|ШЫМ ИСПОЛЫЮИШШе иип печении .пой группы пациенток :к|к|>«*рсчп1 юй терапии.
Ли- чычтгштешюе объясняет растущий интерес к разработке и адаптации «ич нужд практической иаркологии комплексных терапевтических прогрнмм ( применением экстракорпоральных методов детоксикации, поскольку градицион ни используемые методы недостаточно эффективны при таких состоиииих, нин I и жеж «протекающий АС в сочетании, как правило, с высокой резистентногтып и и|нтодимой терапии и сопутствующей патологией, при экзо- и эндогенных и» ихо ши. выраженных интоксикациях алкоголем, наркотическими веществами и лгищи щепными препаратами, а также некоторых других неотложных состоининх.
Необходимо подчеркнуть, что в наркологии эфферентные методы необходимо применять дифференцированно, в соответствии с состоянием пациент» и. кии привило, в сочетании с медикаментозной терапией. Так, например, при острых интоксикациях ПАВ эфферентную терапию сочетают с введением симнгоматн •м'гких средств, направленных на поддержание жизненно важных функций, при Н1 ихомоторном возбуждении назначают седативные препараты (бензодиазепины или барбитураты короткого действия). В случаях, когда это возможно, иснользу им специфические антагонисты, например, налоксон — при острой интоксикации опиатами, флумазенил — при интоксикации бензодиазепинами. При тижелопро- генакнцем АС, психотических состояниях (интоксикационных, металкогольных 1к ихозах) эфферентную терапию применяют в сочетании с лекарственными среде* I ними, назначаемыми для лечения психопатологических, вегетативных и сомато- чпцюяогических расстройств.
Интракорпоральная детоксикация
синоним
:>нтеросорбция.
ОБОСНОВАНИЕ
Для связывания токсинов внутри организма и последующего их выведения применяют препараты, способные адсорбировать на поверхности молекул действующего вещества низко- и среднемолекулярные токсичные агенты. При эндо и жзогенной интоксикации применение таких препаратов оказывает в целом положительный, хотя и не очень выраженный эффект.
ЦЕЛЬ
Освобождение организма от экзо- и эндогенных токсинов путём их адсорбции в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле с последующей элиминацией ( мочой и калом.
ПОКАЗАНИЯ
Острые интоксикации ПАВ.
Тяжелопротекающие состояния отмены ПАВ.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Метод не применяют при противопоказаниях к применению конкретного пне росорбента. Например, актиниронанный уголь противопоказан при «ршимх, и шли желудка, реонолиглюкин* при анурии, острой сердечной недостаточности и I д
ОПИСАНИЕ ЭНТЕРОСОРЬЕНТОВ
11о химической << рук гуре и ряду препаратов для интракоргюралышй детик< нм кии можно выделить лепире Iвенные средства на основе угля, полимеров ппошмы (пемлипкмы, крииминп, лею грипп), полимипилпироллидона (понидон) и мрпщ йодных кремниевиИ ИИ1IIIII ы ( »н герои ель*).
Сорбенты и лекирстаенных формах дли приёма пнутрь применяют при острой интоксикации ПАН, принятыми внутри (бензодиазепины, барбитураты, алкоголь и его суррогаты, опиаты, препараты конопли и др.).
Препараты для внутривенного использовании на основе полимера глюкозы — декстрина (реополиглюкин*) — назначают при острой экзо- и эндогенной интоксикации любой этиологии. Эти средства менее эффективны, если молекулы токсина липофильны (барбитураты, каннабиноиды) или связаны с транспортными белками (бутирофеноны, барбитураты и бензодиазепины длительного действия, такие как фенобарбитал и феназепам»).
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Не отмечены.
Экстракорпоральная детоксикация
Особенность методов экстракорпоральной детоксикации— необходимость импгдеиии биологических сред (крови, плазмы, ликвора) для их очистки от токси- иии инг организма. Исключением считают перитонеальный диализ, традиционно относимый, тем не менее, к экстракорпоральным методам. Для реализации экстра- кориорши.ной детоксикации используют сорбционную, мембранную, гравитационную, окислительную и фотохимическую технологии обработки крови.
Сорбционные методы
ОБОСНОВАНИЕ
М г годы оспонаны па выведении токсинов из биологических сред путём адсор- Гщнн мелких и средних молекул токсичных веществ на поверхности сорбента. И мпшнмости от биологической среды, пропускаемой через сорбент, выделяют
гм1н орГщюо, плазмосорбцию, ликворосорбцию и лимфосорбцию. В наркологии дш точно широко применяют только два первых метода (гемо- и плазмосорб- 1|пю). Кроме достаточно высокого клиренса токсических веществ, чрезвычайно ножны иеспецифические лечебные механизмы гемосорбции, связанные с её тони- шруннцим влиянием на параметры гомеостаза.
ЦЕЛЬ
Удаление экзогенных токсинов путём трансфузии крови или плазмы пациента через сорбционную колонку.
ПОКАЗАНИЯ
Острые экзогенные интоксикации.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Все виды кровотечений.
Гкповолемия и гипопротеинемия.
Острое нарушение мозгового кровообращения.
Тромбоцитопения.
Злокачественные новообразования.
Заболевания кроветворной системы.
Декомпенсированные нарушения гемодинамики.
Острая сердечно-лёгочная недостаточность.
Тяжёлые нарушения функций печени и почек.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
В наркологии в настоящее время применяют, как правило, неселективную гемо- и плазмосорбцию; очень перспективно использование селективных сорбентов,
(ШИИ'ШНМГМОГ ТОЛЬКО ИХ ВЫСОКОЙ СТОИМОСТЬЮ, (! ПОМОЩЬЮ аппарата дли гемо- или илншу,нилучснпуюШ’прермтт паточныммембранным или 1р||»И'ПЩИ0П11ММ методом, пропускают через колонку с угольным сорбентом, а пнем возвращают н кроненосное русло пациента.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровотечения. усиление психопатологической симптоматики, астенические |шптройства (редко).
Мембранные методы
ОБОСНОВАНИЕ
Мембранные методы основаны на двух принципах. Один из них — фильтрации под давлением жидкой части крови через мембрану с множеством отверстий.
шнисимости от диаметра отверстий возможно отделение плазмы (мембранный и/иммаферез) или только воды с растворёнными в ней малыми и средними молекулами (гемофильтрация). На принципе осмоса — диффузии растворённых в воде веществ через полупроницаемую мембрану по градиенту концентрации — основан метод гемодиализа. Используя различные диализирующие растворы, можно в очень широком диапазоне регулировать состав крови. При этом, в отличие от дру- |цх методов экстракорпоральной детоксикации, организм пациента практически не теряет нужные ему белки, электролиты, витамины, биологически активные и другие необходимые вещества. Такая особенность метода позволяет проводить операцию гемодиализа часто, при необходимости ежедневно, что делает диализ незаменимым при почечной недостаточности. Наиболее эффективен данный метол при отравлении низкомолекулярными водорастворимыми ядами.
Перитонеальный диализ считают особой, «интракорпоральной» разновидностью гемодиализа, при которой в качестве мембраны используют поверхность Гарюшины.
Ввиду высокой стоимости оборудования и расходных материалов в нарколог ии диализ практически не применяют.
1’емофильтрация — перспективный метод, по своему принципу близкий к мембранному плазмаферезу (вместо плазмафильтра используют гемофильтр). К сожалению, данный метод в настоящее время ввиду высокой стоимости аппаратуры и расходных материалов пока не нашёл широкого применения в наркологии.
ЦЕЛЬ
Удаление экзо- и эндогенных токсинов путём фильтрации жидкой части крови или ихдиффузии через специальную мембрану вдиализный раствор.
ПОКАЗАНИЯ
Острые и хронические интоксикации (экзо- и эндогенные).
Резистентность и интолерантность к психофармакотерапии.
Тяжелопротекающий АС.
Металкогольные и другие психозы, в том числе хронические.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Все виды кровотечений.
Гйповолемия и гиионротсипемия.
Острое нарушение момпшого кровообращения.
Тромбоцитоиенин.
Злокачепнешшг шншпЬрн юшшия.
Заболевания кроне шорной системы.
Декомнепсиронниные нарушении гемодинамики.
Острим (сцдгчио-логочмии недогг.ттчпогп..
Тяжелые нарушении функций печени и почек.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
С помощью аппарата для проведения мембранного плазмафереза у пациента удаляют часть циркулирующей плазмы с содержащимися в ней токсинами.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровотечения, усиление психопатологической симптоматики.
Гравитационные методы
ОБОСНОВАНИЕ
Гравитационные методы основаны на принципе фракционирования крови путём её центрифугирования. Подбирая время и скорость вращения ротора центрифуги, можно разделить кровь на различные компоненты, в том числе и клеточные, поскольку они имеют разную плотность. Возможно выделение и отдельных белковых фракций плазмы, например, только а-глобулинов, ответственных за транспортную функцию крови. Выделенную плазму или её фракцию обычно удаляют и замещают компонентами крови или плазмо- заменителями. Возможно и продолжение операции - детоксикация выделенного компонента крови с помощью сорбентов (плазмосорбция) или окислительным методом с дальнейшим возвращением в кровеносное русло пациента.
Гравитационный плазмаферез можно проводить дискретным и непрерывным способом. К недостаткам данного метода относят необходимость (пусть и временного) удаления относительно большой массы крови пациента, что ограничивает его использование у больных с атеросклерозом, водно-электролитными нарушениями и заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Непрерывный плазмаферез — более щадящий метод, он позволяет отделить большие количества плазмы в течение одной процедуры. Таким образом, его считают более перспективным, хотя и сложным в техническом отношении. Плазмаферез оказывает благоприятное влияние на функции всех жизненно важных органов и систем. При плазмаферезе в наибольшей степени элиминируют соответствующие вещества, сосредоточенные в сосудистом русле, прежде всего, крупномолекулярные метаболиты, такие как циркулирующие иммунные комплексы, а также большинство молекул средней массы, особенно полипептиды. Плазмаферез считают одним из видов иммунокорригирующего лечения. Применение этого метода стабилизирует гомеостаз, нормализует транспортную функцию крови, улучшает микроциркуляцию и внутриклеточный метаболизм.
ЦЕЛЬ
Освобождение организма от растворённых и связанных с белками экзо- и эндогенных токсинов путём центрифугирования крови и удаления части плазмы.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Те же, что и для мембранного плазмафереза.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
С помощью аппарата для проведения гравитационного непрерывно поточного плазмафереза у пациента удаляют часть циркулирующей плазмы с содержащимися в ней токсинами.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К осложнениям относят кровотечения, усиление психопатологической симптоматики.
Окислительный метод
ОБОСНОВАНИЕ
При контакте с биологическими средами происходит разложение молекулы гипохлорита натрия с образованием сильнейших окислителей', атомарного кис порода и гипохлорит-аниона. Последние участвуют в окислении содержащихся н крони токсинов.
ЦЕЛЬ
Инактивация токсичных веществ прежде всего эндогенной природы в кровеносном русле и экстракорпорально.
ПОКАЗАНИЯ
Острые экзо- и эндогенные интоксикации.
Резистентность и интолерантность к психофармакотерапии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Все виды кровотечений.
Гиповолемия и гипопротеинемия.
Острое нарушение мозгового кровообращения.
Тромбоцитопения.
Злокачественные новообразования.
Заболевания кроветворной системы.
Декомпенсированные нарушения гемодинамики.
Острая сердечно-лёгочная недостаточность.
Тяжёлые нарушения функций печени и почек.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Детоксикацию крови и плазмы окислительным методом проводят путём введения в эти среды раствора гипохлорита натрия в концентрации 300-600 мг/л. Данный раствор изготавливают перед использованием из изотонического раствора хлорида натрия с помощью аппарата «ЭД0-4». Внутривенное применение растворов гипохлорита сопровождают субъективно неприятные вегетативные реакции и поражение эпителия сосудов, что диктует необходимость медленного (20-40 капель в мин) введения препаратов и только в центральные вены из-за опасности развития флебита, хотя в литературе описаны методы введения гипо- хлорита натрия и в периферические вены, но в меньшей концентрации. Побочных эффектов можно избежать, применяя гипохлорит экстракорпорально для детоксн кации плазмы, полученной у пациента в ходе плазмафереза. Обработанную плазму возвращают пациенту, при этом осложнений не наблюдают.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Флебиты, усиление психопатологической симптоматики. При экстракорио ральной обработке плазмы осложнений не отмечено.
Фотохимические методы
ОБОСНОВАНИЕ
В основе терапевтического действия низкоэнергетических лазеров предположи гельно лежатфотохимические реакции, связанные с избирательным, резонансным поглощением снетн тканями, » тикже с восприятием и переносом энергии жидки ми средами организма. И результате прямого воздействия лазерного излучении происходит нарушение* с лабых шаимодействий атомов и молекул, появляются сиободнешрнжгнш.к' помы, что иед{1т к усилению метаболизма.
ЦЕЛЬ
Стимуляция обмена иещестн, иктшшцин пресс-реактивных систем.
ПОКАЗАНИЯ
Резистентность и интолерантность к психофармакотерапии.
Астенические расстройства в постабстинентном периоде.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Все виды кровотечений.
Гиповолемия и гипопротеииемия.
Острое нарушение мозгового кровообращения.
Тромбоцитопения.
Злокачественные новообразования.
Заболевания кроветворной системы.
Декомпенсированные нарушения гемодинамики.
Острая сердечно-лёгочная недостаточность.
Тяжёлые нарушения функций печени и почек.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Применяют лазерное облучение крови при длинах волн 630-1300 нм (красный и инфракрасный участки спектра), поскольку в данном спектральном диапазоне наблюдают минимальную абсорбцию лазерного излучения гемоглобином. При этом лазерное излучение обладает высокой проникающей способностью (до 60 мм) и оказывает наиболее выраженный терапевтический эффект. Кровь облу-чают экстракорпорально в ходе проведения гемосорбции или плазмафереза или через специальный одноразовый световод, вводимый внутривенно.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Флебиты, усиление психопатологической симптоматики.
Подготовка к проведению эфферентной терапии
Все вышеперечисленные методики должен выполнять обученный персонал в условиях операционной или специально оборудованной процедурной палаты.
Для выполнения любой операции необходимы тщательное обследование и подготовка пациента.
Обследование должно включать клиническую оценку состояния пациента, клинический анализ крови с обязательным определением числа тромбоцитов, гемоглобина и гематокрита, биохимический анализ крови с определением белковых фракций и показателей, позволяющих оценить функции жизненно важных органов, анализ показателей свёртывающей системы (время свёртывания, протром- биновый индекс), определение группы крови и её резус-принадлежности. Также назначают анализы крови на антитела к ВИЧ, маркёры гепатитов (НЬ5, НСУ).
При острых, угрожающих жизни больного состояниях допустимо ограничить лабораторную диагностику определением времени свёртывания крови и гематокрита.
Подготовка пациента к процедуре может включать премедикацию (только при психомоторном возбуждении или выраженном болевом синдроме). В первом случае назначают медленное внутривенное или внутримышечное введение 10-20 мг диазепама, при отсутствии эффекта больному дополнительно вводят 200-300 мг тиопеитала натрия внутривенно медленно (через дозатор или капельно) или внут-римышечно. При выраженном болевом синдроме используют трамадол по 100 200 мг внутримышечно или внутривенно, кеторолак по 30 мг внутримышечно или кетопрофен по 100-200 мг внутримышечно или внутривенно капельно.
Мос ле премедикации необходимо налнднть Д( 111711 к (осудим нациста. /(пн проведшим мембранного п/ш шафере за иди гемосорбции аппаратами «Феникс» и «Гемос ПФ». дискрггпото I раитационного плазмафереза достаточно катетери тронам. одну иену, п|>и работе с непрерывно поточными аппаратами необходим доступ к диум йенам.
При выявлении водно-электролитных расстройств н целях их коррекции наци гиту может быть назначена инфузионная терапия. Она может включать легок (пклцшшные коллоидные растворы (реополиглкжин*, гемодез*), электролитные растворы и растворы глюкозы в соотношении 1:2:2.При необходимости и иифу •ионные растворы добавляют соли калия и магния, симптоматические средства Конкретный набор препаратов для инфузионной терапии следует определить индивидуально, исходя из состояния пациента (данных клинического осмотра, центрального венозного давления, диуреза, показателей водно-электролитною и кип/отно-щелочного баланса крови).
Непосредственно перед процедурой пациенту назначают гепарин натрия иа расчёта 70-150 ЕД на килограмм массы тела, в таком же количестве гепарин натрия вводят в экстракорпоральный контур. Гепаринизация необходима для улучшения реологических свойств крови и предотвращения образования сгустков и экстракорпоральном контуре.
После подготовки пациента приступают непосредственно к процедуре экстракорпоральной детоксикации.
Объём проводимой операции зависит от состояния пациента. Этот параметр определяют по объёму циркулирующей крови, прошедшему через контур аппарата (при выполнении сорбционных методов). Количество плазмы, удаляемой и ходе плазмафереза, рассчитывают в процентах от объёма циркулирующей плазмы.
Объём циркулирующей крови (а литрах) рассчитывают по формулам:
объём циркулирующей крови = 0,417 х рост3 + 0,045 х масса тела - 0,03
для мужчин;
объём циркулирующей крови = 0,414 хрост3 + 0,0328 х масса тела - 0,03
для женщин.
Для расчёта объёма циркулирующей плазмы (в литрах) используют следующую формулу:
объём циркулирующей плазмы = объём циркулирующей крови х (1 - Н(). где Н1 (гематокрит) — содержание форменных элементов в литре крови.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анохина И.П. Нейрохимические механизмы психических заболеваний. - М.: Медицина. 1975. - 320 с.
Поляков Н.А., Соломенников А.В., Шугаев А.И. Энтеросорбция (введение н проблему)
Л.. 1991.-34 с.
Ьелнков Н.А., Гуревич К.Я., Гольдфарб Ю.С. Подготовка и проведение зфферешим* методов лечения // Эфферентная терапия. — 1996. — № 4. — С. 3-35.
Нглхков Н.А.. Соломенников А.В. и др. Энтеросорбция — механизмы лечебного дг(\< гния // Эфферентная терапия. 1997. — № 2. — С. 20-26.
Ненедиктов И.И. О квантовой гемотерапии // Квантовая гемотерапия. Сисрдшин к.
С. 3 6.
Масильен 10.П.. Ссртиепно И.И. и др. Удаление токсинов из организма с помощью щек I рохимическото окислении // Вопросы медицинской химии. — 1991. — № 2. С, 74 7Н
Воииои В.А. ^фферентиаи тсранин. Мембранный плазмаферез. — СПб.: Эскулап, 2(1(1/. /72 с.
Гамалеи П.П.. Ииумпни I Л ('.остоннис иммунитета у больных алкоголизмом и наркома ниими Руководи но но ннриопогин / Под общ. ред. П.П. Иванца. — М.: Меднрактикм М, 2002. Т. I С., *М 1'М
Глмилгн П.Ф., Стидмнж Н.Л, Ииу(рщ о< уди»1-т1* яппгрнос облучение крони // Иггтик хирургии. 1989. №4. С. 1П Н(.
Голубцон Н.Н. Лла:1мигохр!ШН1пи'Ш' мннинуликии при п|н>ш.7ичжи лечебного нлазмафо- реза // Тез. докл. Всероссийской конференции «Сорбционные, электрохимические и грани- тационные методы лечения в современной медицине*. М., 1999. С. 27 28.
Гравитационная хирургия крови / Под. общ. ред. О.К. Гаврилова. — М.. 1984. — .404 с.
Демидкин В.В., Петрова М.М. и др. Интенсивная терапия опиатного АС // Первый объединённый конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза»: Сб. материалов. — М., 2002.
Елисеенко Е.И. Морфология репаративных процессов при воздействии непрерывного лазерного излучения // Сов. Мед. - 1987. — № 1. — С. 20.
Ильяшенко К.К.. Ястребова Е.В. и др. Влияние гипохлорита натрия на состояние нейро* регуляторных систем при острых отравлениях психофармакологическими препаратами // VIII Международный конгресс Европейской лазерной ассоциации. — М.. 23-26 мая 2001.
Кошкина Е.А. Эпидемиология наркологических заболеваний: Руководство по наркологии / Под общ. ред. Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика-М, 2002. — Т. 1. - С 8-33.
Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. — М., 1985. — 288 с.
Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия: Руководство для врачей. — СПб.: Лань, 2000. — 192 с.
Малин Д.И. Плазмаферез в психиатрии и наркологии. — М., 1997.
Марченко А.В., Стримбан М.Ю. и др. Комбинация непрямого электрохимического окисления и плазмафереза для детоксикации организма / Эндогенные интоксикации. — СПб.,
- С. 188-189.
Нестеров Н.Н., Рыбалко И.В., Арсениев Н.А. Применение гемосорбции для детоксикации больных с опийной наркоманией // Первый объединённый конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза»: Сб. материа-лов. - М.. 2002. - С. 170.
Нужный В.П. Механизмы и клинические проявления токсического действия алкоголя: Руководство по наркологии / Под общ. ред. Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика-М, 2002. - Т. 1. - С. 74-94.
Остапенко В.А. Механизмы лечебного действия гемосорбции //Эфферентная терапия. —
- №. 2. - С. 20-25.
Петровский Б.В., Ефуни С.Н. Основы гипербарической оксигенации: Руководство по гинербарической оксигенации / Под общ. ред. С.Н. Ефуни. — М., 1986.
Постников А.А. Прямое очищение крови. — М.: Триада-фарм, 2003. — 182 с.
Перитонеальный диализ / Под общ. ред. Р.К. Аткиса. Н.П. Томсона, П.К. Фаррела. — М., 1984. - 400 с.
Проскурякова Т.В. Фармакология и токсикология наркотиков: Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. - М.: Медпрактика-М, 2002. — Т. 1. — С. 62-74.
Стрелец Н.В., Деревлев Н.Н., Уткин С.И., Постников А.А. и др. // Первый объединённый конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза»: Сб. материалов. — М.. 2002.
Уткин С.И., Стрелец Н.В., Деревлев Н.Н. Применение плазмафереза при алкогольных делириях. Критические технологии в реаниматологии. — М., 2003.
Уткин С.И., Деревлев Н.Н. Непрямое экстракорпоральное электрохимическое окисление плазмы у наркологических больных // Труды XI конференции Московского общества гемафереза. - М., 2003. - С. 113.
Чаленко В.В.. Редько А.А. и др. Флуокоррекция. — СПб.: Агентство «РДК-принт», 2002. - 586 с.
Эфферентная терапия / Под общ. ред. А.Л. Костюченко. — СПб.: Фолиант, 2003. — 432 с.
Вп(е$ А.М.. ЫогЬела с1е РтЬо. Ма$5 иапзГег т иИгаПНгаНоп // ]. МетЬг. 5сь — 1990. — Уо1. 61. - Р. 49-63.
Са«е1 ^С., АЬег#е1 К.Р., У/Шпег К.Е. е( а1. ЬО\У епег^у 1а$ег Ыо$йти1а1юп: пт рго$рес(5 Гог тесИса! аррПсапоП5 // Ргос. 5ос. РЬо(оор1.1п$гит. Епд. — 1986. — Уо1.712. — Р. 242-247.
С1етте$еп С., №1«$оп Е. ТКегареиНс (тепс!$ № гЬе (геаГтеп( о^ЬагЫгигаге роЬопт# // СПп. РНагшасо!. ТЬег. — 1961. — Уо1. 2.