Беременность и ВИЧ-инфекция

Лечение матери и профилактика у новорожденного Мехтхилд Вокс-Хаук

С введением антиретровирусной профилактики и планового кесарева сечения перинатальная (вертикаль­ная) передача ВИЧ стала редкостью.

Лечение ВИЧ-инфекции за это время тоже изменилось. Сегодня беременность больше не служит проти­вопоказанием к АРТ, и у каждой беременной решение о лечении принимают исходя из индивидуальных обстоятельств (Соорег, 2002; СБС, 2005).

В данной главе приводится обзор различных рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции у беременных и по перинатальной медикаментозной профилактике.

При написании главы использованы рекомендации следующих Обществ по борьбе со СПИДом: евро­пейского (Со11, 2002), германского (БАЮ) и австрийского (ОЕАО) (БАЮ, 2003), а также рекомендации, действующие в США (СБС, 2005). Подробные и регулярно обновляемые рекомендации США можно найти также на сайте по ВИЧ/СПИДу Государственной службы здравоохранения США: Ь!!р://Ыу.пе1/1шк.рЬр?1й=190.

Лечение ВИЧ-инфекции у беременных Начало АРТ во время беременности

Оценку показаний к АРТ и выбор препаратов проводят по тем же принципам, что и у небеременных (см. главу «АРТ 2005»). Поскольку у 10-20% беременных отмечается физиологическое снижение числа лим­фоцитов СБ4, до начала терапии нужно правильно определить пороговые значения. Согласно герма­но-австрийским рекомендациям и рекомендациям СБС, в отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции показаниями к АРТ служат:

■ число лимфоцитов СБ4 менее 200-350 мкл-1;

■ вирусная нагрузка более 50 000-100 000 мл-1 (измерение методом ПЦР с обратной транскрипци­ей или методом разветвленной ДНК, версия 3,0).

Перед началом лечения одной из обычных комбинированных схем следует провести исследование на ле­карственную устойчивость (см. главу «Исследование устойчивости ВИЧ»).

При составлении плана лечения важно учитывать следующие правила.

1) В схему терапии нужно включить зидовудин (Ретровир™), если исследование устойчивости к нему дало отрицательный результат.

2) В I триместре беременности эфавиренз (Сустива™, Стокрин™) противопоказан из-за риска терато­генного действия.

3) Комбинация диданозина (Видекс™) со ставудином (Зерит™) у беременных не применяется из-за рис­ка тяжелой митохондриопатии (Вп8!о1-Муег8, 2001).

Даже если во время беременности будет достигнуто максимальное подавление вирусной активности, это не исключает передачи ВИЧ ребенку. Поэтому даже при успешной АРТ у беременной рекомендуется проводить профилактику перинатальной передачи ВИЧ (см. раздел «Антиретровирусная профилактика вертикальной передачи»).

Таблица 1. Особенности лечения ВИЧ-инфекции у беременных

Разъяснение риска: только зидовудин одобрен для профилактики перинатальной передачи.

Исследование на лекарственную устойчивость ВИЧ.

Эфавиренз (Сустива™) противопоказан в I триместре беременности (тератогенность).

Противопоказана гидроксимочевина (тератогенность).

Противопоказано сочетание ставудина с диданозином (Зерит™ + Видекс™) из-за токсичности для митохондрий. Невирапин гепатотоксичен у женщин с числом лимфоцитов Сй4 > 250 мкл'1.

Повышена токсичность комбинированной терапии, поэтому необходимо ежемесячно измерять уровень лактата, актив­ность печеночных аминотрансфераз, вирусную нагрузку и число лимфоцитов Сй4.

Требуется измерение концентрации препаратов в плазме и при необходимости коррекция доз.

Продолжение АРТ во время беременности

У все большего числа женщин беременность наступает на фоне лечения антиретровирусными препара­тами.

Как правило, если беременность диагностируется после первого триместра, АРТ следует продолжать. Перерыв в лечении может привести к росту вирусной нагрузки и нарушениям иммунитета, и как следст­вие — прогрессированию болезни и ухудшению иммунного статуса матери и плода.

Если беременность диагностируется на первом триместре, женщину следует проинформировать о пользе и риске лечения в этом периоде. При условии тщательного лабораторного контроля и УЗИ АРТ можно продолжать даже в первом триместре, особенно при нарушенном иммунном статусе. На ранних сроках беременности следует избегать препаратов, оказывающих эмбриотоксическое действие (табл. 1).

В остальных случаях — особенно если беременность установлена на самых ранних сроках — во избежа­ние эмбриотоксичности АРТ можно прервать до окончания первого триместра, или 13-й недели бере­менности. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы дать однозначные рекомендации для каждого отдельного случая. Принимая решения, нужно учитывать индивидуальные клинические, имму­нологические и вирусологические обстоятельства и известные или предполагаемые воздействия на плод. Регулярно обновляемые данные о действии АРВ препаратов у беременных можно найти в интернете на сайте Шр://Ыу.пе1/1шк.рЬр?1й=189.

Если принимается решение прервать лечение, следует отменить все препараты (НИОТ и ИП) одновре­менно (и одновременно возобновлять их в дальнейшем) — во избежание развития лекарственной устой­чивости.

При отмене схем, содержащих ННИОТ, нужно избегать функциональной монотерапии, обусловленной длительным периодом полувыведения одного из препаратов. Фармакокинетические исследования пока­зывают, что измеримые уровни невирапина сохраняются в крови до трех недель после его отмены. Реко­мендуется или продолжать лечение двумя аналогами нуклеозидов в течение некоторого времени после отмены невирапина, или заменить невирапин ИП (усиленным ритонавиром), или продолжать лечение схемой, содержащей ННИОТ.

Комбинированная терапия во время беременности

В специализированной медицинской литературе все чаще обсуждается начало со второго триместра комбинированной терапии у беременных с вирусной нагрузкой в плазме более 1000 мл-1.

Кроме того, обсуждается возможность родоразрешения через естественные родовые пути при условии низкой вирусной нагрузки. При вирусной нагрузке менее 1000 мл-1 у женщин, получающих ВААРТ, ке­сарево сечение не дает преимуществ по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути (8Ьар1го, 2004). Поэтому в США, Франции, Швейцарии и ряде других европейских стран у женщин с ви­русной нагрузкой к моменту родов менее 1000 мл-1 (или не определяемой вирусной нагрузкой), роды ве­дут через естественные родовые пути, если нет риска акушерских осложнений.

Перерыв в лечении

Женщины, которые прекратили прием АРВ препаратов во время беременности из-за неукротимой рвоты, должны возобновить лечение при первой возможности. В этом случае как и в остальных, нужно соблю­дать следующее правило: отменять все препараты одновременно и возобновлять их прием одновременно, и избегать при этом функциональной монотерапии препаратами с длительным периодом полувыведения.

Наблюдение

Каждый месяц нужно определять концентрацию гемоглобина для исключения анемии, обусловленной зидовудином, активность аминотрансфераз для выявления гепатотоксичности и уровень лактата для вы­явления ранних признаков лактацидоза, а также число лимфоцитов СБ4 и вирусную нагрузку. Если схе­ма включает ИП, очень важно тщательно следить за уровнем глюкозы плазмы (^айк, 2004).

Необходимо выявлять и лечить инфекции половых путей. Хламидиоз, трихомоноз и бактериальный ва- гиноз повышают риск преждевременных родов. Последние, а также преждевременное излитие около­плодных вод и инфекционный амнионит повышают риск передачи ВИЧ.

Особенности лечения ВИЧ-инфекции у беременных

В связи с риском эмбриотоксичности и изменениями печеночного метаболизма лечение беременных имеет некоторые особенности (СБС, 2005) (табл.

Антиретровирусные препараты при беременности Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Аналоги нуклеозидов проникают через плаценту и могут оказывать токсическое действие не только на организм матери, но и плода. Основные побочные эффекты — анемия и, при комбинированной терапии, лактацидоз.

По имеющимся на сегодня данным, часто используемые у беременных аналоги нуклеозидов, такие как зидовудин, ламивудин и ставудин, повышают риск тератогенности не более чем в два раза (Ап!1ге!гоу1га1 Ргедпапсу Кед181гу, 2004). Наш опыт ограничен в основном применением зидовудина. Наблюдение более 20 000 детей, получавших АРВ профилактику, не выявило никаких тяжелых побочных эффектов. Анализ смертей 223 детей, умерших в первые пять лет жизни, показал, что причины смерти не были связаны с антиретровирусными препаратами (ТЪе Реппа1а1 8аТе1у Кеу1ете ^огкшд Огоир, 2000). В других исследо­ваниях не обнаружено повреждений митохондриальной ДНК (У1§апо, 2004).

Напротив, в проспективном исследовании Вагге! и соавт. (2003 г.), в которое вошли 2644 не инфициро­ванных ВИЧ ребенка, чьи матери получали АРТ во время беременности, в 0,26% случаев обнаружены неврологические симптомы со стойкой митохондриальной дисфункцией. Через 24 мес после контакта с комбинацией нуклеозидов сохранялись повышенные уровни лактата и нарушения гемопоэза (АИтепй, 2003; Мойепкоп, 2004).

В настоящее время описаны тяжелые митохондриопатии как минимум у двух беременных, принимавших комбинацию нуклеозидных аналогов ставудин + диданозин в сочетании с нелфинавиром или невирапи­ном (8атег, 2002). По этой причине комбинация ставудина с диданозином беременным не рекомендует­ся (Вп§!о1-Муег§, 2001). Гепатотоксичность с гипербилирубинемией была описана при лечении зидову- дином в сочетании с ламивудином и эфавирензом. Одна беременная, получавшая зидовудин, ламивудин и нелфинавир, умерла от острой печеночной недостаточности (НШ, 2001). Тенофовир не оказывал ток­сичности на материнский организм в экспериментах на животных, но вызывал задержку физического развития в 13% случаев и также небольшое снижение минеральной плотности костей (Тагап!а1, 2002).

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Невирапин, особенно в комбинации с зидовудином, успешно применяется для перинатальной профилак­тики. После однократного или двукратного приема невирапина для перинатальной профилактики может развиться устойчивость к нему (1аск§оп, 2000). Описано токсическое поражение печени, в частности в первые 18 недель длинных схем лечения, особенно при числе лимфоцитов СБ4 более 250 мкл-1. Поэтому частый контроль эффективности и побочных эффектов имеет жизненно важное значение. Если от приема невирапина до рождения ребенка проходит менее 2 ч, или если мать не принимала невирапин, его следу­ет дать ребенку сразу после рождения и повторно через 48-72 ч (8!пп§ег, 2003). Эфавиренз в связи с эм­бриотоксичностью у макак-резус и человека противопоказан в первом триместре беременности, а на бо­лее поздних сроках беременности и у родивших женщин должен применяться только в отсутствие аль­тернативных препаратов; у небеременных женщин эфавиренз нужно применять только при условии на­дежной контрацепции (СБС, 2005).

Ингибиторы протеазы

При лечении ингибиторами протеазы (ИП) требуется тщательное наблюдение, особенно на поздних сро­ках беременности, в связи с риском развития сахарного диабета и гепатотоксичности. В настоящее время наибольший опыт накоплен в отношении нелфинавира (Вгукоп, 2002). Однако токсические эффекты опи­саны и в комбинированных схемах (см. выше). Индинавир может вызвать гипербилирубинемию и неф- ролитиаз; его уровни в плазме могут быть снижены (Коке1, 2003). Как и индинавир, саквинавир беремен­ным нужно назначать с усилением ритонавиром (Асок!а, 2004). Уровни ритонавира и лопинавира в плаз­ме во время беременности также снижаются (8соП, 2002; 8!ек, 2004).

Швейцарская исследовательская группа выдвинула предположение о том, что комбинированная терапия может повышать частоту преждевременных родов и пороков развития. Поскольку ИП плохо проникают через плаценту, обусловленные ими пороки развития маловероятны (МаггоИт, 2002), кроме того, терато­генное действие ИП не подтвердилось другими исследованиями. В отношении частоты преждевремен­ных родов получены противоречивые данные: (повышение частоты отмечено в европейском коопериро­ванном исследовании (Еигореап СоПаЪогаЙуе 8!ийу, 2003) и рядом авторов (ТЬоте, 2004; Векегтап, 2004), но не отмечено Мапйе1Ъго! (2001) и Тиота1а (2002).

Уровни ХГ и эстрогенов у женщин, получающих ИП, не снижаются (Ет§!еш, 2004).

Классификация препаратов по категориям риска для беременных (РйА)

Согласно классификации РБА по степени токсичности для беременных препараты делят на категории А-Б. Все антиретровирусные средства относятся к категориям В-Б, так как категория А («безвредность, доказанная в клинических испытаниях») не применима ни к одному из них.

Категория В означает, что в исследованиях у животных препарат был безопасен для плода, однако адек­ватных и контролируемых клинических испытаний у беременных женщин не проводилось. К этой кате­гории относятся диданозин, эмтрицитабин, тенофовир, атазанавир, саквинавир, ритонавир, нелфинавир и энфувиртид.

Категория С означает, что в исследованиях на животных обнаружена токсичность препарата, но адекват­ных и контролируемых клинических испытаний у беременных женщин не проводилось, однако препарат можно применять при тщательном соотнесении пользы и риска. В эту категорию входят все АРВ препа­раты, кроме перечисленных в категории В и эфавиренза. Эфавиренз относится к категории Б, так как у человека в первом триместре беременности вызывает дефекты нервной трубки.

Категория Б означает, что в контролируемых клинических испытаниях или клинических наблюдениях у беременных выявлен риск для плода. Однако в ряде случаев польза препарата может перевешивать риск. Например, лечение может быть оправдано при угрожающем жизни заболевании, при котором другие препараты нельзя использовать, или они не эффективны.

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции

Примерно в 75% случаев передача ВИЧ ребенку происходит в последние недели перед родами или в ро­дах. Около 10% случаев происходят в первые два триместра беременности и 10-15% — во время грудно­го вскармливания.

Вероятность передачи ВИЧ зависит от вирусной нагрузки. У женщин, которые получают АРВ препара­ты, по-видимому наблюдается та же зависимость (табл. 3). Если современными методами диагностики вирусная нагрузка не определяется, вероятность передачи ВИЧ очень низкая; однако даже в этом случае передача ВИЧ возможна (1оаптй1к, 2001). Преждевременные роды и преждевременное излитие около­плодных вод также повышают риск передачи инфекции ребенку.

По этим причинам снижение вирусной нагрузки и улучшение иммунного статуса у беременной являются важнейшими профилактическими мерами. Если беременная получает АРВ препараты, для максимально­го снижения риска передачи ВИЧ ребенку и снижения риска лекарственной устойчивости она по воз­можности должна получать их и в родах через установленные интервалы времени.

Таблица 3. Факторы риска перинатальной передачи ВИЧ

Высокая вирусная нагрузка у матери Низкое число лимфоцитов Сй4 СПИД у матери

Роды через естественные родовые пути

Преждевременное излитие околоплодных вод (> 4 ч до рождения ребенка)

Недоношенность (< 37 недель беременности)

Кормление грудью

Беременную следует предупредить, что она не должна употреблять инъекционные наркотики и не долж­на вступать в половые контакты без презерватива, так как при этом повышается риск передачи ВИЧ пло­ду.

Помимо АРТ для матери (по показаниям или по выбору), для профилактики передачи ВИЧ ребенку про­водят следующие мероприятия:

■ АРВ профилактика перед родами и в родах.

■ Плановое кесарево сечение до начала родов, поскольку роды через естественные родовые пути при вирусной нагрузке более 1000 мл-1 повышают риск передачи ВИЧ.

■ Постнатальная АРВ профилактика у ребенка (Постконтактная профилактика).

■ Отказ от грудного вскармливания.

Антиретровирусная профилактика вертикальной передачи ВИЧ Комбинированная профилактика

Стандартные комбинированные схемы АРТ следует предлагать всем ВИЧ-инфицированным беременным независимо от вирусной нагрузки, объясняя их пользу для профилактики передачи ВИЧ. Эти схемы осо­бенно показаны при вирусной нагрузке > 10 000 мл-1. Комбинированную профилактику назначают на период с 32-й недели беременности до окончания родов (табл. 4).

При использовании комбинации зидовудина с ламивудином возможно развитие мутации устойчивости в кодоне М184 (Мапйе1Ъго!, 2001). Поэтому все чаще для профилактики используют ВААРТ.

Таблица 4. Комбинированная профилактика при вирусной нагрузке > 10 000 мл-1 без дополнительных факторов риска

После исследования на лекарственную устойчивость назначить с 32+0 недели беременности:

Зидовудин 2 х 250-300 мг + второй НИОТ

+ ННИОТ или усиленный ИП (третий НИОТ используют редко).

В родах (плановое кесарево сечение с 37+0 до 37+6 недели беременности): в/в введение зидовудина в качестве стандартной профилактики:

2 мг/кг в/в в течение 1 ч как «насыщающая доза» примерно за 3 ч до операции

1 мг/кг в/в во время операции до извлечения ребенка.

Монопрофилактика зидовудином у новорожденных:

2 мг/кг внутрь в течение первых 6 ч после рождения и затем каждые 6 ч в течение 2-4 недель или

1,5 мг/кг внутрь в течение первых 6 ч после рождения и затем каждые 6 ч в течение 10 дней.

Профилактика у женщин, получавших АРТ до беременности

У женщин, которые получали АРТ до беременности, в схему терапии начиная с 32-й недели беременно­сти нужно включить зидовудин. В схемах, содержащих ставудин, его следует заменить на другой актив­ный препарат из-за антагонизма ставудина и зидовудина.

Профилактика в родах у женщин, не получавших дородовой профилактики

Если ВИЧ-инфекция диагностирована только к моменту родов, при высоком риске вертикальной переда­чи (высокая вирусная нагрузка, осложнения в родах) мать и ребенок должны получить двух- или трех­компонентную профилактику (зидовудин + ламивудин ± невирапин).

Однокомпонентная профилактика

Однокомпонентную профилактику зидовудином с 32-й недели беременности можно применять у жен­щин с вирусной нагрузкой менее 10 000 мл-1 (БАЮ, 2003), особенно менее 1000 мл-1 (СБС, 2005), кото­рые хотят ограничить воздействие АРВ препаратов на ребенка (СБС, 2005). Однако эффективность та­кой профилактики спорна и не только потому, что все чаще обнаруживаются устойчивые к зидовудину штаммы, но и потому, что устойчивость может развиться в ходе такой профилактики. Однокомпонентная профилактика зидовудином во время беременности здесь упоминается лишь для полноты картины: эта схема устарела и используется редко.

Таблица 5. Однокомпонентная профилактика зидовудином при низкой вирусной нагрузке (определенно ниже 10 000 мл-1), бессимптомной ВИЧ-инфекции и неосложненной беременности — считается устаревшей из-за риска раз­вития лекарственной устойчивости.

После исследования на лекарственную устойчивость назначить с 32+0 недели беременности Зидовудин 2 х 250-300 мг внутрь.

В родах (плановое кесарево сечение с 37+0 до 37+6 недели беременности): зидовудин 2 мг/кг в/в в течение 1 ч как «насыщающая доза» примерно за 3 ч до операции, зидовудин 1 мг/кг в/в во время операции до извлечения ребенка.

Монопрофилактика зидовудином у новорожденных:

зидовудин 2 мг/кг внутрь в течение первых 6 ч после рождения и затем каждые 6 ч в течение 2-4 недель или

1,5 мг/кг внутрь в течение первых 6 ч после рождения и затем каждые 6 ч в течение 10 дней.

Мероприятия при беременности с дополнительными факторами риска

При наличии дополнительных факторов риска требуются усиленные профилактические меры (табл. 6).

* Если мать принимала невирапин во время беременности, снижается период полувыведения препарата, поэтому нуж­но увеличить дозу невирапина или выбрать другой вид усиленной профилактики. После монопрофилактики невирапи­ном у 20% матерей появляются штаммы, устойчивые к невирапину. Поэтому рекомендуется по возможности проводить комбинированную профилактику, например, в сочетании с двумя НИОТ в течение 1-3 недель (например, с диданозином или зидовудином и диданозином или ставудином и диданозином; ламивудин не рекомендуется из-за быстрого развития устойчивости) или в сочетании с усиленным ИП.

Ведение родов

Плановое кесарево сечение при неосложненной беременности

Кесарево сечение должно выполняться быстро, его должен выполнять опытный акушер до начала родо­вой деятельности на сроках от 37+0 до 37+6 недель методом Мисгав-Ладах для уменьшения кровотече­ния. Лучший вариант — тупое отделение плодных оболочек и извлечение ребенка в целом плодном пу­зыре (8ЬерЬегй, 2001). У женщин с неопределяемой вирусной нагрузкой на фоне ВААРТ роды можно вести через естественные родовые пути, поскольку при вирусной нагрузке менее 1000 мл-1 риск передачи ВИЧ в этом случае будет не выше, чем при плановом кесаревом сечении (8Ьар1го, 2004). В некоторых ев­ропейских странах, например Франции и Швейцарии, а также США женщины, попадающие в эту кате­горию, могут рожать через естественные родовые пути. В Европе доля родов через естественные родо­вые пути увеличилась с 12% в 1999 г. до 24% в 2002 г. (ТЬоте, 2004).

Беременность высокого риска

При многоплодной беременности кесарево сечение нужно выполнять тем же методом как и при одно­плодной беременности. В этом случае навыки и опыт хирурга особенно важны.

Кесарево сечение в случае недоношенности имеет особое значение для профилактики гипоксии новоро­жденных; особенности АРВ профилактики описаны выше.

При преждевременном излитии околоплодных вод кесарево сечение с профилактической целью прово­дить целесообразно, если от излития околоплодных вод прошло менее 4 ч и если позволяет стадия родов. Если после излития околоплодных вод прошло более 4 ч, кесарево сечение не дает преимуществ по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути. Тем не менее родоразрешение должно произойти как можно быстрее, так как риск передачи ВИЧ увеличивается примерно на 2% в час. Важное значение имеет усиленная схема профилактики (табл. 6 и 7).

Неизвестный ВИЧ-статус

Если на момент родов ВИЧ-статус не известен, пациентке следует предложить пройти исследование на ВИЧ (Ви1!егук, 2004). Хотя специфичность исследования высокая, она до сих пор считается недостаточ­ной. Поэтому желательно использовать два экспресс-теста разных фирм-изготовителей. Если один из тестов даст отрицательный результат, инфекции может не быть.

Ведение новорожденных

*У недоношенных можно использовать также трехкомпонентную профилактику, но использовать ламивудин следует с осторож­ностью.

**Невирапин: если до родов мать не получила невирапин, назначить его ребенку сразу после рождения и затем в течение 48-72 ч повторно. Если мать получала невирапин во время беременности, из-за индукции ферментов может потребоваться кор­рекция дозы: мать должна получить невирапин < 2 ч до родов, ребенок должен получить невирапин сразу после рождения и че­рез 48-72 ч.

Стандартная постнатальная профилактика

По возможности постнатальную профилактику следует начинать в первые 6 ч после рождения, назначив зидовудин внутрь или — при наличии нарушений со стороны ЖКТ — в/в. В Германии длительность пе- роральной стандартной профилактики сократили с 6 до 2-4 недель (Уоскк-Наиск, 2001).

Профилактика при высоком риске (многоплодные роды, преждевременные роды)

При многоплодных родах новорожденным рекомендуется профилактика зидовудином в течение 4 недель. Недоношенные также должны получить невирапин: однократно, если мать получила невирапин до родов, или двукратно, если мать не получила невирапин. Если от приема невирапина матерью до рож­дения ребенка прошло менее часа, ребенок должен получить первую дозу невирапина в первые 48 ч по­сле рождения (8!пп§ег, 2003). Если мать принимала невирапин в составе комбинированной схемы АРТ, дозу для новорожденного нужно удвоить до 4 мг/кг в связи с возможной индукцией ферментов. Кроме того, новорожденные должны получить расширенную профилактику зидовудином по схеме для недоно­шенных (см. выше) длительностью 4-6 недель.

ГВ — гестационный возраст; (Р)АСТО = (Рей1а1пс) ДЮЗ СНпюа! Тма! Огоир — испытание Отдела по клиническим исследованиям СПИДа (у детей); ЖУ-ИАТ = ННУ-МеШеМапйз Аи51гаПа ТМаНапй РезеагсМ СоИаЬогаИоп — Сотрудничество по исследованию ВИЧ-инфекции в Нидерландах, Австралии и Таиланде.

*За исключением зидовудина для доношенных новорожденных дозы получены из исследований. По возможности, не одобрен­ные АРВ препараты у новорожденных нужно использовать в рамках клинических испытаний.

Профилактика при высоком риске вертикальной передачи

У новорожденных с дополнительными факторами риска рекомендуется комбинированная профилактика зидовудином в сочетании с ламивудином. Факторами высокого риска являются преждевременное изли- тие околоплодных вод, амнионит, высокая вирусная нагрузка у матери перед родами, отсутствие профи­лактики, режущая травма ребенка во время кесарева сечения, а также аспирация геморрагической амнио­тической жидкости из ЖКТ или дыхательных путей ребенка.

Мероприятия в случаях, когда во время беременности и в родах профилактика не прово­дилась

Комбинированную профилактику зидовудином в сочетании с ламивудином нужно начинать в первые 6-12 ч после рождения ребенка. Кроме того, рекомендуется перинатальная профилактика удвоенной до­зой невирапина.

Если ВИЧ-инфекция диагностирована только после родов, профилактика, начатая в первые 48 ч после рождения намного эффективнее, чем профилактика, начатая после третьих суток (частота вертикальной передачи 9,2% против 18,4%; ^айе, 1998). Однако даже позднее начало профилактики зидовудином лучше, чем отсутствие профилактики (18,4% против 26,6%) (табл. 7).

Дальнейшие исследования профилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных

Обзор исследований фармакокинетики у новорожденных приведен в табл. 8 (КопкауШ!, 2001 & 2002 и др.).

Исследования

Для постоянного совершенствования лечения ВИЧ-инфекции у беременных и АРВ профилактики вер­тикальной передачи ВИЧ необходимо тщательно регистрировать все клинические данные. В США дей­ствует регистр «Антиретровирусная терапия во время беременности», который помогает отслеживать все возможные тератогенные эффекты антиретровирусных средств на основе сообщений о клинических слу­чаях у новорожденных, подвергавшихся действию АРВ препаратов:

АпИге!гоу1га1 Ргедпапсу Кед1кйу, КекеагсЬ Рагк, 1011 АкЬек Бпуе, ^Пттд!оп МС28405; контактная информация: ЬПр://№№№.аргед1к!гу.сот/соп!ас!.Ь!т.

Литература

1. Асоз!а ЕР, Вагйедиег А, 2огп11а С, е! а1. РМагтасок1пе!1сз оТ зади1пау1г р1из 1ом йозе п!опау|г 1п Митап 1ттипойеЯс1епсу у1гиз- тТес!ей ргедпап! мотеп. АпЯтюгоЬ Адеп!з СМето!Мег 2004; 48: 430-6.

2. АНтепЯ А, Вигйде РР, 0д1Ме О5, е! а1. Ьас!ю ас1йет1а т Митап 1ттипойеЯс1епсу У1гиз-итпТес!ей 1пТап!з ехрозей !о рег1па!а! ех- розей !о рег1па!а! ап!1ге!гоу1га! !Мегару. Рей1а!г !пТес! Р1з 2003; 22: 782-9.

3. Вагге! В, Тагй1еи М, Риз!1п Р, е! а1. Регз1з!еп! т1!осМопйг1а! йузТипс!1оп т Н!У-1-ехрозей Ьи! ип1пТес!ей 1пТап!з: с!1п1са! зсгеептд т 1агде ргозрес!ме соМог!. АЮ5 2003; 17: 1769-85.

4. Векегтап К, Соу1пд!оп й, Оагс1а Р, е! а1. Аззос1а!1оп Ье!мееп ап!1ге!гоу1га! !Мегару йиг1пд ргедпапсу апй ргета!ип!у/1ом Ыг1М ме1дМ!. 11!М СопТегепсе оп Ре!гоу1гизез апй 0ррог1ип1з!1с !пТес!1опз. РеЬгиагу 8-11, 2004, 5ап Ргапс1зсо, ы5а.

5. Вг1з!о!-Муегз магпз оТ АЮ5 йгидз изе. АЮ5 Реай 2001; 11: 82

6. Вгузоп У, 5!ек А, М1госМп1к М, е! а1 Тог !Ме РАСТО 353 Теат. РМагтасоктеЯсз, ап!1у1га! ас!т!у апй заТе!у оТ пе!Т1пау1г (ЫРУ) 1п сотЫ­

паЯоп м1!М 2РУ/3ТС т ргедпап! Н!У-1пТес!ей мотеп апй !Ме1г тТап!з: РАСТО 353 соМог! 2. 9!М СопТегепсе оп Ре!гоу1гизез & 0ррог1ип- !з!!с !пТес!юпз, 5еа!!1е, МА, РеЬгиагу 24-28, 2002 (АЬз!гас! 795-М).

7. Ви1!егуз М, иат1езоп 0‘5иИмап Ми, е! а1. Рар1й Н!У-1 !ез!1пд йиг!пд 1аЬоиг: а ти!!1-сеп!ге з!ийу. иАМА 2004; 292: 269-71.

8. СаррагеШ Е, М1госМтск М, йапкпег ММ, е! а1. 21йоуий1пе рМагтасок1пе!1сз 1п ргета!иге 1пТап!з ехрозей !о Митап ттипойеЯЫепсу VI- гиз. Л Рей1а!г 2003; 142: 47-52.

9. Сеп!егз Тог Р1зеазе Соп!го1 (СйС). Ресоттепйа!1опз Тог изе оТ апЯге!г^1га1 йгидз 1п ргедпап! Н!У-1-1пТес!ей мотеп Тог та!егпа1 Меа1!М апй т!е™еп!юпз !о гейисе реппа!а1 Н!У-1 !гапзт1зз1оп 1п !Ме ЫпКей 5!а!ез. РеЬгиагу 24, 2005. М!!р://ммм.а^йз^пТо.п^М.доV

10. Сеп!егз Тог Р1зеазе Соп!го1 (СйС). Ои1йе!1пез Тог !Ме изе оТ апЯге!г^1га1 адеп!з ш Н!У-1пТес!ей айи1!з апй айо1езсеп!з. Ресоттепйа-

Яопз оТ !Ме рапе! оп с1!п!са! ргас!1сез Тог !геа!теп! оТ Н!У. МММР 2002; 51 (РР-7): 1-55. Ырйа!е 0с!оЬег 29, 2004 ).

И!!р://ммм.а^йз^пТо.п^И.доV

11. Со11 О, Рюге 5, Р!ог1й1а М, е! а1. Ргедпапсу апй Н!У тТесЯоп: а Еигореап сопзепзиз оп тападетеп!. АЮ5. 2002; 16 5ирр1 2: 1-18.

12. Соппог ЕМ, 5регИпд Р5, Ое1Ьег Р, е! а1. РейисЯоп оТ та!егпа!-1пТап! !гапзт1зз1оп оТ Н!У !уре 1 м1!М 2^йоVий^пе !геа!теп!. Ы Епд1 3 Мей 1994; 331:1173-80.

13. Соорег ЕР, СИагига! М, МоТепзоп Ц е! а1. СотЫпа!1оп апЯге!!^^ з!га!ед1ез Тог !Ие !геа!теп! оТ ргедпап! Н!У-1-1пТес!ей мотеп апй р|^еп!юп оТ рег1па!а1 Н!У-1 !гапзт1зз1оп. 3 Адшг !ттипе йеЯс 5упйг 2002; 29: 484-94.

14. йеи!зсМе АЮ5-ОезеИзсМаТ! (йА!О), 6з!егге1сМ1зсМе АЮ5-Оезе11зсИаТ! (ОАО), РоЬег! КосМ !пз!!!и! е! а1. ?еи!зсМ-6з!егге1сМ1зсМе ЕтрТеМ1ипдеп гиг Н!У-ТМегар1е т йег 5сМмапдегзсМаТ!. 5!апй Ма1 2003.

М!!р://ммм.гк1.йе/!ЫРЕКТ/А!05_5Тй/ВР_ЫЫ!Е/ВР_ЫЫ!Е.НТМ

15. Е1пз!е1п РН, Мг1дМ! РЦ Тгеп!асоз!е Р, е! а1. ТМе 1трас! оТ рго!еазе 1пМ1Ы!огз оп та!егпа1 зегит зсгееп1пд апа1у!е IеVеIз т ргедпап! мотеп мИо аге Н!У роз1!ме. Ат Л 0Ьз!е! Оупесо1 2004, 191: 1004-1008.

16. Еигореап СоНаЬога!ме 5!ийу. Н!У-1пТес!ей ргедпап! мотеп апй Vе^ЯсаI !гапзт1зз1оп т Еигоре з1псе 1986. АЮ5 2001; 15: 761-70.

17. Еигореап СоНаЬога!ме 5!ийу. Ехрозиге !о апЯге!!^^ !Мегару т и!его ог еаМу НТе: !Ме Иеа!!И оТ ип1пТес!ей сМНйгеп Ьогп !о Н!У-1пТес!ей мотеп. Л Ас^и^^ !ттипе йеЯс 5упйг 2003; 32: 380-7.

18. НШ иВ, 5МеТТ^еIй и5, 2еетап ОО, МепйеI Ой. Нера!о!охю1!у м1!М апЯге!!^^ !геа!теп! оТ ргедпап! мотеп. 0Ьз!е! ОупесоI 2001; 98: 909-11.

19. НоНмКг В, О|пде!та1ег А, Огодег 5, е! а!. Соигзе оТ ргедпапсу апй Тое!а! ои!соте оТ 594 Н!У-ехрозей ргедпапЫез т Оегтап геТегепсе сеп!егз 1999-2003. 15!И !п!е^па!^опаI АЮ5 СопТегепсе, Вапдкок, 2004. АЬз!гас! ТМРеЕ7973.

20. !оаптй1з иР, АЬгатз Ей, Аттапп А, е! ак Реппа^ !гапзт1зз1оп оТ Н!У !уре ! Ьу ргедпап! мотеп м1!М РЫА V^^из Ьайз < 1000 сор- 1ез/тк и !пТес! Р1з 2001; 183: 539-45.

21. иаскзоп иВ, Мгаспг М, Оиау Ц еТ а!. ИепЯЯсаЯоп оТ ТМе К103N гез1зТапсе тиТаТ1оп т Ыдапйап мотеп гесемпд пеV^^ар^пе То р^еVепТ НIУ-1 Vе^ЯсаI Тгапзт1551оп. Аю5 2000; 14: 111-5.

22. Козе! ВМ, Вескегтап КР, НауазМ| 5, еТ а!. РМагтасоктеЯсз оТ пеIТ^паV^^ апй ^пй^паV^^ т НМ-1-1пТесТей ргедпапТ мотеп. АЮ5 2003;

17: 1195-9.

23. Мапйе!ЬгоТ Ц Ьапйгеаи-Мазсаго А, Рекасемюг С, еТ а!. ^ат^Vий^пе-2^йоVий^пе сотЫпаТ1оп Тог р^еVепТ^оп оТ таТегпаМпТапТ Тгапзт1з- зюп оТ НIУ-1. иАМА 2001; 285: 2083-93.

24. МагсоНеТ А ОоТЯпеТ Р, Р1гЯоп О, еТ а!. йТТегепсез т розТраг1ит тогЫй1Ту т мотеп мМо аге тТесТей м1ТМ ТМе НIУ аТТег е!есТме сезагеап

йе!мегу, етегдепсу сезагеап йе!мегу, ог Vад^паI йе!мегу. Ат 3 ОЬзТеТ Оупесо! 2002; 186: 784-9.

25. МаггоПт С, Рийт С, йесозТегей ЬА, еТ а!. Тгапзр^сепТа! раззаде оТ ргоТеазе тМ1ЫТогз аТ йе!мегу. АЮ5 2002; 18: 889-93.

26. Ра!итЬо Р, НоПапй В, йоЬЬз Т, еТ а!. АпЯгеТгтка! гез1зТапсе тиТаТ1опз атопд ргедпапТ НМ Туре МпТесТей мотеп апй ТМе1г пемЬогпз т ТМе ЫтТей 5ТаТез: УегЯса! Тгапзт1551оп апй с!айез. Л IпТесТ 01з 2001; 184: 1120-6.

27. МоТепзоп ЬМ, Ьи М, РасМесо 5, еТ а!. РеппаТа! апТ^^еТ^оV^^аI (АРУ) ехрозиге апй еТТесТ оп МетаТоро1ез1з т НМ-ехрозей, ип1пТесТей сМИйгеп: ТМе мотеп апй тТапТз Тгапзт1551оп зТийу (МIТ5). 15ТМ ЫегпаТюпа! АЮ5 СопТегепсе, Вапдкок, 2004. АЬзТгасТ ТМРеВ7024.

28. РопдкаV^I^Т С, ТМа1ТМитуапоп Р, СМиепуат Т, еТ а!. РМагтасоктеЯсз оТ 5ТаVий^пе апй й1йапозте соайт1п1зТегей м1ТМ пеIТ^паV^^ т НМ- ехрозей пеопаТез. АпТ1т1сгоЬ АдепТз СМетоТМег 2001; 45: 3585-90.

29. РопдкаV^I^Т С, Vап Неезм1]к РР, Ытропдзапигак 5, еТ а!. йозе-езсаЫюп зТийу оТ ТМе заТеТу апй рМагтасоктеЯсз оТ пеIТ^паV^^ т НМ- ехрозей пеопаТез. 3 Адшг ^типе йеЯс 5упйг 2002; 29:455-63.

30. 5агпег Ц Ракоуа А. АсиТе опзеТ !асТ1с ас1йоз1з апй рапсгеаЯЯз т ТМе ТМ1гй Тг1тезТег оТ ргедпапсу т НIУ-1 роз1Тме мотеп Тактд апЯгеТ- ^0V^^аI тей1саТ1оп. 5ех Тгапзт IпТесТ 2002; 78: 58-9.

31. 5сМаТег А. НIУ ипй 5сМмапдегзсМаТТ. 1’Аде-5ТеМг и, Не!т ЕВ (Нгзд). АЮ5 ипй й1е УогзТай1еп. Е1п ЬеКТайеп Тиг Ргах1з ипй КПтк. 5рппдег Уег!ад 2001; Вй 1 Ш.10 : 1-18.

32. 5соТТ ОВ, Ройтап иН, 5соТТ МА, еТ а!. РМагтасок1пеТ1сз апй V^^оIод^с гезропзе То ^^ТопаV^^ (РТУ) т сотЫпаТ1оп м1ТМ 2^йоVий^пе (2йУ) апй ^тмийте (3ТС) т НМ-1-тТесТей ргедпапТ мотеп апй ТМе1г тТапТз. 9ТМ СопТегепсе оп РеТ^0V^^и5е5 & Оррог1итзЯс ШесЯопз 2002, 5еаТТ!е. АЬзТгасТ 794

33. 5Мар1го й, Тиото!а Р, РоПаск Н, еТ а!. МоТМег-То-сМИй Тгапзт1551оп г1зк ассогй1пд То апТ^^еТ^0V^^аI5, тойе оТ йеI^Vе^у, апй V^^аI !оай т 2895 Ы.5. мотеп (РАСТО 367). 11ТМ СопТегепсе оп РеТ^0V^^и5е5 & Оррог1ип1зТ1с ^ТесЯопз 2004, 5ап Ргапс1зсо. АЬзТгасТ 99.

34. 5Тек А, М1госМп1к М, СаррагеШ Е, еТ а!. Рейисей Iор^паV^^ ехрозиге йиг1пд ргедпапсу. РгеИттагу рМагтасок1пеТ1с гези!Тз Тгот РАСТО 1026. 15ТМ ^ТегпаЯопа! АЮ5 СопТегепсе, Вапдкок. АЬзТгасТ ТМРеЕ7981.

35. 5Тг1пдег и5, 51пка!а М, СМартап У, еТ а!. Т1ттд оТ ТМе таТегпа! йгид йозе апй г1зк оТ реппаТа! НIУ Тгапзт1551оп т ТМе зеТЯпд оТ 1пТгараг- Тит апй пеопаТа! з1пд!е йозе пеV^^ар^пе. АЮ5 2003; 17: 1165-69.

36. ТагапТа! АР, СазТШо А, ЕкегТ иЕ, еТ а!. РеТа! апй таТегпа! оиТсоте аТТег айт1п1зТгаТ1оп оТ Тепо^1г То д^аV^й гМезиз топкеуз (Масаса ти!аТТа). Л А^и^^ Iттипе йеЯс 5упйг 2002; 29: 207-20.

37. ТМе КаИап Ред1зТег Тог НМ ТТесЯоп т СМИйгеп. Рар1й й1зеазе ргодгезз1оп т реппаТаИу тТесТей сМИйгеп Ьогп То тоТМегз гесемпд 21- йоVий^пе топоТМегару йиг1пд ргедпапсу. АЮ5 1999; 13: 927-33.

38. ТМе РеппаТа! 5аТеТу РеV^ем Могк1пд Огоир. ^с^озИе ехрозиге т ТМе сМИйгеп оТ НМ-тТесТей мотеп гесемпд апТмга! йгидз: аЬзепсе оТ с!еаг еV^йепсе Тог т1ТосМопйг1а! й1зеазе т сМИйгеп мМо й1ей ЬеТоге 5 уеагз оТ аде т Тме ЫтТей 5ТаТез соМог1з. 3 Адшг ^типе йеЯс 5упйг Нит РеТ^0V^^0I 2000; 15: 261-8.

39. ТМогпе С, NемеII М, апй Еигореап СоНаЬогаТме 5Тийу. Ргедпапсу оиТсоте т АРТ-ТгеаТей НМ-тТесТей мотеп т Еигоре. 11ТМ СопТег­епсе оп РеТ^0V^^и5е5 & ОррогТитзЯс ШесЯопз, 5ап Ргапс1зсо, 2004. АЬзТгасТ 98.

40. Тиота!а РЕ, 5Мар1го й, МоТепзоп ЬМ, еТ а!. АпТ^^еТ^0V^^аI ТМегару йиг1пд ргедпапсу апй ТМе пзк оТ ап айVе^5е оиТсоте. N Епд 3 Мей 2002, 346: 1863-70.

41. У1дапо А, В1апсМ1 Р, 5сМпе1йег Ц еТ а!. Ьаск оТ Мурег!асТаТает1а апй 1тра1гей т1ТосМопйг1а! ^NА сопТепТ т Сй4+ се!!з оТ НМ-иптТесТей 1пТапТз ехрозей То рег1паТа! апТ^^еТ^0V^^аI ТМегару. 11ТМ СопТегепсе оп РеТ^0V^^и5е5 & Оррог1итзЯс ШесЯопз. 5ап Ргапс1зсо, 2004. АЬ­зТгасТ 94.

42. Уоскз-Наиск М. НМЧпТекЯоп ипй АЮ5 Ье1 №идеЬогепеп, К1пйегп ипй иидепйИсМеп. Iп 1’Аде-5ТеМг и, Не!т ЕВ (Нгзд). АЮ5 ипй й1е УогзТай1еп. Е1п ЬеКТайеп Тиг Ргах1з ипй К!1п1к. 5рппдег Уег!ад 2001; Вй 1 Ш.11: 1-49.

43. Майе NА, ВеагкМеай О5, Маггеп ВЦ еТ а!. АЬЬ^еV^аТей гед1тепТз оТ 2^йоVий^пе ргорМу!ах1з апй рег1паТа! Тгапзт1551оп оТ ТМе НМ. N Епд! Л Мей 1998; 339: 1409-14.

44. МаТТз йН, Ва!азиЬгататап Р, Маир1п РТ, еТ а!. МаТегпа! Тох1с1Ту апй ргедпапсу сотрИсаЯопз т Митап 1ттипойеЯс1епсу V^^и5-^пТесТей мотеп гесемпд апТ^^еТ^0V^^аI ТМегару: РАСТО 316. Ат 3 ОЬзТеТ Оупесо! 2004; 190: 506-16.

8.