Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез)

И. П. Анохина

В последние 10-15 лет во всем мире начался процесс интенсивного изучения патогенеза алкоголизма и наркоманий. Несмотря на то, что эти заболевания существуют давно, о биологических механизмах их формирования было известно очень мало.

К сожалению, надо отметить, что в области психиатрии и наркологии практические врачи, как правило, мало знакомы с патогенетическими механизмами заболеваний, часто назначают те или иные средства лечения, не зная, на что они воздействуют, на какие механизмы и процессы. В то же время в других медицинских дисциплинах, например, таких, как терапия, практические врачи довольно хорошо разби-раются в механизмах формирования тех или иных состояний и действия лекарств, целенаправленно проводят лечение. Настало время разобраться в биологических процессах, которые лежат в основе формирования алкоголизма и наркоманий. Надо сказать, что за рубежом уже есть сдвиги в этой области и многие клиницисты-наркологи довольно легко и свободно оперируют биологическими понятиями и пытаются анализировать, что же происходит с больными?

Цель этой лекции заключается не только в том, чтобы помочь врачам разобраться во всех биологических процессах, данных биохимии, генетики и др., а скорее в том, чтобы уловить общий смысл и направление исследований.

Теперь непосредственно перейдем к патогенезу алкоголизма, наркоманий и других видов зависимости от психоактивных веществ. Несмотря на то, что зависимость от психоактивных веществ является болезнью, у нее есть принципиальное отличие от других заболеваний. Если человек чем-либо болен (кроме алкоголизма, наркоманий и токсикоманий) он, как правило, активно хочет избавиться от своего недуга, т.е.

В мотивации потребления алкоголя и наркотиков значительное место отводится биологическим процессам. У американцев есть такое выражение: алкоголизм не в бутылке, а в человеке. Как правило, есть две причины потребления психоактивных веществ, причем эти причины выявляются у лиц разных категорий. Первая - это поиск удовольствия, хорошего настроения, искусственной, вызванной химичес-ким способом, эйфории, увеличения активности. А вторая - это попытка при помощи химических веществ избавиться от неприятных переживаний и состояний, плохого настроения, затруднений в общении и т.д. И поскольку те вещества, о которых мы говорим, действительно могут делать и то, и другое, и до определенного периода человек чувствует какое-то улучшение при их приеме, это, по всей вероятности, и является основным мотивом того, что он не хочет избавиться от своей болезни. Очевидно, нет других заболеваний, при которых отмечается субъективно приятное состояние (кроме некоторых психических расстройств). Почему так происходит?

Когда мы говорим об алкоголизме и наркоманиях и об изучении патогенеза этих заболеваний, надо четко себе представлять, что эти забо-левания очень сложные. Влияние алкоголя и наркотиков можно условно разделить на три группы. Первая группа - влияние на определенные структуры мозга, вызывая развитие синдрома зависимости, т.е.

и системы: сердце, печень, желудок, мозг и т.д. Эти изменения, как пра-1 вило, не связаны с синдромом зависимости. Синдром зависимости мо4 жет отсутствовать, а массивное потребление алкоголя вызывает различи ные токсические эффекты. Естественно, когда вы лечите больного, то должны обращать внимание и на эти процессы, потому что часто больные погибают именно от токсических воздействий на разные органы. И, наконец, третья группа, которую мы считаем очень важной, - это влияние на потомство. Сейчас уже доказано, что у детей, рожденных от родителей больных алкоголизмом (по линии отца или матери), повышен биологический риск заболевания алкоголизмом и наркоманией и у большинства из них выявляются всевозможные изменения поведения; агрессивность, повышенная возбудимость, психопатии, депрессии. В последнее время появились сведения, что аналогичные расстройства выявляются у детей, родители которых страдают наркоманиями. Кроме того, потребление алкоголя во время беременности ведет к развитию алкогольного синдрома плода с умственной и физической недоразвитостью, а потребление наркотиков — к рождению ребенка с синдромом зависимости (Рис. 1).

Каковы же основные нейрофизиологические механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ? В стволовом отделе мозга имеется область, которая называется «системой подкрепления». Эта система участвует в регуляции мотиваций и эмоционального состояния. Если экспериментальному животному (чаще используются крысы) после вживления микроэлектродов в эту область дать возможность нажатием педали раздражать ее электрическим током, т.е. стимулировать эту систему, то животное будет это делать безостановочно, иногда вплоть до физического истощения. На данном примере можно проследить аналогию с употреблением алкоголя и наркотиков. Сейчас совершенно очевидно, что психоактивные вещества, которые имеют потенциал формирования зависимости, также активируют систему подкрепления мозга, но уже не электрическим, а химическим путем.

ражается ощущением упадка сил, снижением настроения, соответствующим психоэмоциональным "дефицитом". Поэтому человек, который употребляет алкоголь и наркотики, знает(он уже это почувствовал), что после их приема его состояние улучшится. Если больной алкоголизмом с дефицитом нейромедиатора в определенных областях мозга употребляет алкоголь-, у него временно происходит компенсация этого дефицита, так как алкоголь вызывает усиленное высвобождение нейромедиаторов из депо.

Что происходит дальше, если продолжается прием алкоголя или наркотиков? Дефицит катехоламинов компенсируется на короткое время, но затем возникает еще большее снижение их уровня. При частом приеме алкоголя или наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, угрожающий жизни. В такой ситуации организм начинает бороться против патологического воздействия и в качестве компенсации усиленно синтезирует нейромедиаторы. Мы считаем, что когда включается усиленный синтез катехоламинов, начинается формирование физической зависимости. Каждый раз при употреблении алко- гояя-или наркотиков происходит выброс дофамина и его избыточное разрушение, которое компенсируется в какой-то степени усиленным синтезом. Возникает так называемый ускоренный кругооборот ней-ромедиатора - усиленный синтез - усиленный распад. При прекращении приема психоактивного вещества усиленного высвобождения нейромедиатора не происходит, а усиленный синтез сохраняется вследствие перестройки ферментной системы. В результате в мозге и крови (главным образом, в мозге) накапливается дофамин. Повышение уровня дофамина в значительной степени обусловливает основные симптомы абстинентного синдрома - беспокойство, бессонница, возбуждение, вегетативные расстройства, подъем артериального давления и др. Все это укладывается в рамки картины, соответствующей повышению концентрации дофамина в определенных отделах мозга.

Уровень дофамина в крови определяет тяжесть абстинентного синдрома. При легкой степени абстинентного синдрома — незначительное повышение; при средней тяжести - до 220 %; при пределирии уже 250 %, и, как правило, если уровень дофамина в крови повышается до 300 %, развивается острый алкогольный психоз, алкогольный делирий (Рис. 4).

Рассмотрим теперь, что происходит во время ремиссии? Обследовалась группа больных в состоянии ремиссии, у которых регулярно после проведенного лечения регистрировался уровень дофамина в крови. Среди них были больные, которые, чувствуя наступление рецидива патологического влечения, приходили к врачу с просьбой о помощи. По нашим наблюдениям, в первый месяц абстиненции уровень дофамина был несколько повышен, а спустя несколько месяцев ремиссии концентрация дофамина снижалась или нормализовывалась.

Физическая зависимость |

Опиоидная система Однократный прием Многократный прием Наркотическая зависимость Абстинентный синдроя! Высвобождение КА ^ Снижение

в системе подкрепления уровня КА

мозга

Повышение уровня ДА

Рис. 3. Этапы формирования алкогольной и наркотической зависимости.

КА—катехоламин, ДА—дофамин. ‘ % п. “I . НОРМА 370

340

310

280

250

220

190

160

130

100

Рис. 4. Уровень дофамина в крови при алкоголизме.

а—легкая степень абстинентного синдрома; б—средняя степень абстинентного синдрома; в—пределирий; г—делирий.

В организме существует так называемая "Эндогенная опиатная система'1. Эндорфины, энкефалины - это эндогенные опиаты. Эта система играет большую роль в механизмах боли, мотивации, эмоций, а также в регуляции других нейрохимических процессов.

Одна из концепций предполагает, что при употреблении алкоголя в организме происходит конденсация некоторых продуктов метаболизма алкоголя и дофамина, в результате чего образуются морфиноподобные вещества. Авторы данной концепции полагают, что основной эффект алкоголя как раз и объясняется не столько действием самого алкоголя, сколько действием этих морфиноподобных веществ, которые образуются в результате его приема. В этом случае понятно, почему такую большую роль играет опиатная система - эти вещества воздействуют на ее рецепторы и другие образования.

Клиническая картина различных форм химической зависимости очень схожа. Конечно, каждое вещество привносит свои эффекты, но, в принципе, закономерности формирования зависимости, патологическое влечение, синдром отнятия и т.д. говорят, с клинической точки зрения, о чрезвычайном сходстве этих заболеваний.

Если сравнить влияние длительного введения этанола, барбамила и морфина на содержание катехоламинов, в частности, дофамина в среднем мозге, то получим один и тот же результат — все вещества вызывают снижение уровня дофамина, поскольку происходит выброс из запасов катехоламинов (Рис. 5).

100 г%

50

300 250 200 150 100

Рис. 6. Содержание дофамина в крови крыс после длительного введения наркотических препаратов и этанола в период абстинентного синдрома.

а—этанол; б—морфин; в—барбамил. *—статистически достоверные данные.

Таким образом, стержневые механизмы, в частности, изменение функций дофаминовой системы, идентичны, независимо от того, к какой химической группе принадлежит препарат, если этот препарат вызывает синдром зависимости. В свое время это навело нас на мысль о принципиальном единстве биологических механизмов синдрома химической зависимости.

Каждое вещество, которое способно вызвать зависимость: кокаин, алкоголь, морфин, мединал и др., имеет свой спектр фармакологического действия. Но все они имеют и общее звено механизма действия. И это общее звено - влияние на катехоламиновую, в частности дофаминовую нейромедиацию в области системы подкрепления мозга. Это именно то, что определяет их способность вызывать зависимость. Но когда вы видите больных с опийной или барбитуровой зависимостью, они клинически будут различаться. Наряду с наличием общих механизмов, которые вызывают синдром зависимости, имеются еще фармакологические эффекты, свойственные каждому препарату отдельно, и они, наслаиваясь на общее для всех звено механизма действия, создают в целом специфическую картину, уже характерную для каждого вещества (Рис. 7).

Рис. 7. Единство механизмов зависимости от психоактивных ве-ществ.

Это понимание механизма синдрома зависимости от психоактивных веществ, с одной стороны, привело нас к тому, что мы стали искать различные препараты или химические вещества, которые действовали бы на эти механизмы целенаправленно, с тем, чтобы на их основе разработать эффективные методы лечения; с другой стороны, если мы правы в наших рассуждениях, то целенаправленное воздействие на эти механизмы должно привести к улучшению клинического состояния, что может явиться доказательством значимости тех биологических механизмов, о которых мы говорили.

В первую очередь мы попытались найти препарат, который снизил бы синтез дофамина у больных алкоголизмом. Первый препарат, который мы использовали для этой цели, был апоморфин. Только апо- морфин не в дозах, вызывающих рвоту, как его употребляют для выработки условного рефлекса, а в субрвотных дозах с тем, чтобы использовать его фармакологическое действие как стимулятора дофаминовых рецепторов. В малых дозах он воздействует преимущественно на пресинаптические дофаминовые рецепторы, в результате чего происходит снижение синтеза дофамина. Клинические исследования

проводились в клинике под руководством проф. Н.Н.Иванца. Использование малых доз апоморфина при абстинентном синдроме приводило к значительному улучшению состояния. При исследовании уровня дофамина в крови мы получили прямую корреляцию: снижался уровень дофамина - улучшалось состояние, больные выходили из абстинентного синдрома (Рис. 8).

нг/мл 280 г 260 240 ’ 220 * 200- 180 * 160 ¦ 140 ¦ 1201- 100 - 80 * 60- 40 • 20“

С нашей точки зрения, попытка при помощи различных химических средств нормализовать нейрохимические функции должна привести к улучшению клинического состояния больных. Вот несколько совершенно разных терапевтических подходов, с помощью которых можно увидеть корреляцию между нормализацией функции дофаминовой системы и клиническим состоянием больных.,У больных с симптомами химической зависимости необходимо отрегулировать кате- холаминовую нейромедиацию. На нее можно воздействовать многими способами: непосредственно фармакологически, через другие ней-рохимические системы, путем краниальной электростимуляции и даже методом психотерапии и др. Иными словами, способов очень много и подходы могут быть разными. Например, мы используем препарат воздействия на дофаминовую систему — и получаем улучшение, действуем на серотониновую систему — и тоже улучшение, используем психотерапию, или электростимуляцию - и снова наблюдаем улучше

ние клинического состояния. Значит, основная концепция неправильна? Нет, это не так. Дело в том, что катехоламиновая нейромедиация - это очень чувствительный механизм, который можно легко корригировать, используя различные пути. (Рис. 9).

Рис. 9. Регуляция дофаминовой нейромедиации.

Вернемся к апоморфину. У больного, находящегося в тяжелом аб-стинентном состоянии, после приема в течение 3-5 дней апоморфина снижается уровень дофамина в кровй до нормального, и одновременно он выходит по клиническим показаниям из абстинентного состояния. Поскольку апоморфин не очень удобен для использования (в связи с его быстрым разрушением) стали искать другой препарат. Нашли бромокриптин, применяющийся в эндокринологии и аналогично влияющий на дофаминовую систему. Результаты эксперимента были следующими. Крысы, зависимые от алкоголя, были разделены на 2 группы, при этом им были созданы условия свободного потребления алкоголя, т.е. могли пить без ограничения (Рис. 10). Первая группа получала малые дозы бромокриптина, вторая, контрольная, не получала. В первой группе потребление алкоголя постепенно снижалось и к 4-й неделе пришло к нормальному уровню, а в контрольной группе потребление оставалось высоким. Теперь рассмотрим, что происходило в мозге крыс с катехоламинами, в частности, с дофамином. Уровень дофамина был очень низким в обеих группах животных, зависимых от алкоголя. Но у тех животных, которые получали бромокриптин, под влиянием препарата уровень дофамина нормализовался. Из чего следует, что употребление алкоголя и патологическое влечение к нему связаны с функцией дофаминовой системы мозга. Когда нормализовались процессы дофаминовой нейромедиации, животные добровольно отказались от приема алкоголя.

Рис. 10. Влияние бромокриптина (1 мг/кг) на крыс, зависимых от алкоголя.

А—1-я группа—принимающие препарат; Б—2-я группа—контрольная.

Еще пример с опийной наркоманией. При лечении различными традиционными методами снижение уровня дофамина в крови произошло в течение месяца. На фоне приема бромокриптина это снижение и нормализация произошли гораздо раньше, в течение 10-12 дней. При использовании стимуляторов дофаминовых рецепторов нормализация уровня дофамина, соответственно и клиническое состояние больных, приходило в норму гораздо быстрее.

Далее мы решили использовать нейропептиды - биологически активные вещества. Выбрали холецистокинин, который также влияет на дофаминовую систему. Начали с эксперимента: синдром отнятия у крыс, зависимых от алкоголя. В период отнятия (животные разделены на две группы) одна группа получала холецистокинин. Доступ к алкоголю был свободным. У тех животных, которые получали препарат, не было рецидивов патологического влечения. У них отмечался низкий уровень добровольного потребления алкоголя. А у животных, которые не получали препарат, после отнятия, естественно, наступало значительное увеличение потребления алкоголя (Рис. 11). У жи-вотных, получавших холецистокинин, отмечалась также нормализация уровня дофамина в моче и крови.

Т 1 | 1 ХЦК ДНИ

Рис. 11. Влияние холецистокинина (ХЦК) на крыс, зависимых от алкоголя.

1—крысы, не получавшие препарат; 2—крысы, получавшие препарат.

Применение холецистокинина у больных было проведено в отделении клинической психофармакологии. Холецистокинин вводился внутривенно, медленно. У больных с тяжелым абстинентным синдромом (концентрация дофамина в крови около 200%) уже в первые сутки после введения холецистокинина происходила нормализация этого нейрохимического показателя. В последующие сутки дофамин оставался в норме. Эффект наступал очень быстро, в период медленного введения препарата большинство симптомов тяжелого алкогольного абстинентного синдрома исчезали, и больные быстро выходили из этого состояния (Рис. 12).

нг/мл

Рис. 12. Влияние холецистокинина (ХЦК) на уровень дофамина в крови у больных при алкогольном абстинентном синдроме (ААС).

Другой препарат - такус, в который также входит холецистокинин, использовали у опийных наркоманов. Результат оказался таким же с той лишь разницей, что в данном случае одной инъекции было недостаточно, требовалось две или три, но нормализация уровня дофамина происходила так же быстро, что способствовало скорейшему выходу из абстинентного состояния.

Мы привели примеры воздействия непосредственно на дофаминовую систему. В отделении клинической психофармакологии испытывался антидепрессант серотонинергического действия - флувокса- мин. Опыты показали, что он эффективно купирует патологическое влечение к алкоголю. Поэтому было решено проследить его влияние на дофаминовую систему. Оказалось, что через воздействие на серо- тониновую систему у больных алкоголизмом происходит процесс нормализации дофаминовой системы. Это - пример того, что на дофаминовую нейромедиацию можно воздействовать через другие нейрохимические системы (Рис. 13).

Перейдем к немедикаментозным методам. Здесь прослеживаются те же результаты, но лишь в том случае, если достигается нормализа-ция функций дофаминовой системы.

Очень эффективно за короткий период выводит больных из тяжелого абстинентного состояния гемосорбция. Для гемосорбции используются различные активированные угли. При изучении действия ак-тивированных углей выявилось, что использование далеко не каждого из них вызывает улучшение состояния при алкогольном и наркотическом абстинентном синдроме. Положительный эффект наблюдался, когда использовались угли, которые абсорбировали дофамин, т.е. когда происходила нормализация уровня дофамина в крови. Если уголь не абсорбировал дофамин, улучшения состояния не наблюдалось.

Рис. 13. Влияние флувоксамина на содержание свободного дофамина в плазме крови больных алкоголизмом.

XX—р<0,001; X—р<0,05 по сравнению с контролем.

Другим немедикаментозным методом является акупунктура. В результате лечения больных с абстинентным синдромом были выделены 2 группы, в одной из которых наступило улучшение состояния под влиянием лечения иглоукалыванием, а в другой леченных иглоукалыванием - улучшения не было. У больных с улучшением к третьему дню лечения наступила нормализация концентрации дофамина крови. А у группы больных без улучшения концентрация дофамина оставалась практически без изменений. Лишь к 9-10 дню наступала уже спонтанная нормализация.

Эти примеры доказывают, что нарушение функций дофаминовой системы мозга лежит в основе развития синдрома зависимости и связанного с ним синдрома отнятия. Всегда, когда удается нормализовать функции дофаминовой системы, независимо от того, какой метод используется, происходит улучшение состояния больных.

Следующий важный вопрос — биологическая предрасположенность к алкоголизму и наркоманиям.Хейчас эта проблема является актуальной, а 10 лет назад очень немногие признавали наличие биологической предрасположенности. В США этому вопросу придается большое значение и предпринимаются шаги в этом направлении. Там развернута кампания по разъяснению населению значения биологической предрасположенности к алкоголизму и наркоманиям. Однажды мне довелось сидеть за обедом с американцами. Крупный бизнесмен не пил сухого вина. Я спросила его —почему? Он ответил, что у него плохая наследственность, и пить не должен. Я была очень удивлена. Он начал объяснять, что его жена в это не верит, а дочь, которой 16 лет, уже дважды побывала в наркологическом учреждении.

Нами было проведено обследование учащихся одного из ПТУ. Это был двухэтапный анонимный опрос учащихся на 1 курсе, а затем на последнем. Было обнаружено, что на 1 курсе пробующих наркотики было 12%, но когда обследовали этих же подростков при окончании училища оказалось, что наркотики продолжают употреблять только 3%. Причины этого в том, что первоначально идет широкое апробирование наркотических веществ, так как среди молодежи это модно и популярно. Пробуют многие, но потом те, которым наркотик не дает чувства подкрепления, отсеиваются. Продолжают употреблять наркотики только те лица, у которых есть биологический радикал предрасположенности. Поэтому при всей значимости социальной ситуации фактор индивидуальной предрасположенности играет большую роль.

Зависимость от психоактивных веществ хорошо моделируется. Рассмотрим это на примере с животными. Допустим, берется 100 крыс и дается возможность свободного выбора из раствора алкоголя и воды. Как правило, 7-8% животных предпочитают преимущественно алкоголь, 7-10% — преимущественно воду, а остальные употребляют равномерно и алкоголь, и воду. Такую же картину можно наблюдать и среди других животных: обезьян, свиней и др. Таким образом, даже на более низком эволюционном уровне развития встречаются особи, у которых есть мотивация к употреблению алкоголя и наркотиков, и особи, которые полностью их отвергают. Иными словами, это явление свойственно не только человеку, но и животным, что еще раз подчеркивает его биологический радикал.

Колоссальную роль играет наследственность в формировании алкоголизма. Люди уже с рождения обладают различной толерантное- тью к алкоголю и наркотикам, риском формирования зависимости, выраженностью токсических эффектов алкоголя и наркотиков. Например, в США чрезвычайно распространен алкогольный цирроз печени. Он занимает 6 место среди причин смертности населения. В то же время там мало алкогольных психозов. В нашей стране, как вы знаете, циррозы печени редки, несмотря на большое количество потребления алкоголя и его плохое качество, но гораздо более часты алкогольные психозы. Очевидно, тоже есть какой-то генетический радикал, который определяет характер токсических осложнений.

Еще один эксперимент, который доказывает, насколько значим ге-нетический радикал. Мы отобрали среди крыс тех, которые отвергают алкоголь и пьют только воду, и решили принудительно их алкого- лизировать. В течение 10 мес они получали только алкоголь, т.е. единственным источником питья для них являлся раствор этанола, который также добавлялся и в пищу. После этого животных помещали в условия, при которых они имели возможность свободного выбора между раствором алкоголя и водой. Почти треть животных продолжала пить только воду. То есть даже массивная длительная алкоголизация не вызывала у них влечения к употреблению алкоголя. Это свидетельствует о большой значимости врожденных биологических особенностей.

Естественно, возникает вопрос, в чем же отличие "предпочитающих" и "отвергающих" алкоголь животных, каковы у них особенности нейрохимических функций мозга? Мы отобрали группы предпочитающих и отвергающих алкоголь крыс и провели ряд исследований. Первое, что нас интересовало, — особенности функции системы подкрепления или системы награды. Исследование проводилось с вживлением электродов. И оказалось, что те из них, которые отвергают алкоголь, раздражают эту систему гораздо чаще.

А как влияет алкоголь на самораздражение эмоционально положительных структур? У предпочитающих алкоголь животных он вызывает усиление стимуляции подкрепления, а у отвергающих проис-ходит снижение самостимуляции, т.е. снижение эмоционального тонуса, что говорит о различной организации эмоциональных функций у предпочитающих и у отвергающих алкоголь животных.

Особенно это заметно в эксперименте с отрицательным эмоциональным раздражением. Чаще всего - это болевое раздражение постепенно повышающимся электрическим током, подающимся на пол до появле-

2 - 1584 ния болевой реакции. Порог болевой реакции регистрируется по голосовым проявлениям или прыжку животного. До приема алкоголя у предпочитающих его животных порог болевого воздействия был гораздо ниже, т.е. они более чувствительны к различным отрицательным влияниям - раньше их ощущают и больше переживают, в то время как отвергающие алкоголь животные более резистентны. После однократного введения картина изменилась: у животных с высокой алкогольной мотивацией повысился порог к негативному воздействию. Они стали менее чувствительны к отрицательным влияниям. А у животных, которые отвергали алкоголь, наоборот, повысилась чувствительность, снизился порог к отрицательным эмоциональным воздействиям. Вспомним то, о чем мы с вами говорили вначале: один из мотивов потребления алкоголя - это уход от отрицательных эмоциональных переживаний, отрицательных воздействий и т.д. В этом эксперименте видно, что у группы животных с высокой алкогольной мотивацией этот феномен четко проявляется. Алкоголь в какой-то степени защищает их от негативных эмоциональных реакций. В то же время у тех, которые не хотят потреблять этанол, он, наоборот, повышает чувствительность к отрицательному воздействию. Из жизни нам известно, что после приема алкоголя некоторые смеются, а некоторые плачут.

Ряд нейрохимических параметров исследовался у больных алкоголизмом в процессе течения заболевания. Все эти параметры так или иначе имеют отношение к функции катехоламиновой и серотонино- вой систем. Во время алкогольного абстинентного синдрома в про-цессе лечения многие из этих показателей изменены, но по мере выздоровления некоторые из них нормализуются. Такие показатели называются маркерами болезни. Они изменены только в период заболевания (Рис. 14).-7.

Но среди показателей, которые мы изучали, были и другие, ниже или выше нормы, но которые не менялись в течение заболевания. Они были измененными в начале, на пике заболевания и в процессе ремиссии. Их стабильность не на уровне нормы, а на уровне патологии. У нас есть основания думать, что эти показатели у больных алкоголизмом связаны с индивидуальной биологической предрасположенностью к заболеванию, их изменение способствует более быстрому формированию зависимости, и в процессе течения заболевания они не изменяются. Такие биологические показатели называются маркерами предрасположенности (Рис. 15).

1—абстинентный синдром; 2—пределирий; 3—делирий; 4—излече-ние; 5—ремиссия.

гуанилат-циклазная активность в лимфоцитах

обратный захват 3Н-ДА в тромбоцитах

обратный захват 3Н-ДА тромбоцитами в т-уйго+этанол гуанилат-циклазная активность в тромбоцитах

50<

0-Ь

Рис. 15. Биологические маркеры предрасположенности к алкоголизму.

1—абстинентный синдром; 2—пределирий; 3—делирий; 4—излече-ние; 5—ремиссия.

Один из маркеров предрасположенности - активность фермента дофаминбетагидроксилазы, который превращает дофамин в норадре- налин. У больных с высоким биологическим риском имеется врожденная очень низкая активность этого фермента. И наоборот, у лиц с низким биологическим риском имеется высокая активность этого фер-мента.

Таким образом, среди общей популяции людей имеется группа с биологической предрасположенностью к потреблению психоактивных веществ с вполне конкретными механизмами и конкретной биологической основой, группа социального риска (это традиции, окружение, компания, друзья и т.д.), и группа, где наиболее тяжелые формы зависимости от психоактивных веществ, трудно поддающиеся лечению, развиваются в тех случаях, когда совпадает наличие биологического и социального риска.

Исследование механизмов биологического риска необходимо для того, чтобы понять и определить, что такой риск имеет место. Чтобы найти маркеры, которые могли бы предсказать, что данный конкрет-ный человек обладает повышенным риском развития алкоголизма и наркоманий. Ведь биологический риск не обязательно должен реализоваться. Все зависит от того, пьет человек или не пьет, употребляет наркотики или нет. Например, есть лица с врожденной склонностью к ^ диабету. У них изменен обмен углеводов, но если они предупреждены заранее об этом и соблюдают соответствующую диету, то могут долго или вообще не заболеть диабетом. То же самое и с лицами, у которых имеется предрасположенность к алкоголизму и наркомании. Если они не потребляют алкоголь или наркотики, то у них, естественно, не разовьется это заболевание. Поэтому выделение маркеров предрасположенности очень важно для проведения целенаправленной индивидуальной профилактики. И, наконец, знание механизмов биологической предрасположенности необходимо для дифференцированного подхода к терапии. Предположим, имеются больные. Один с биологической предрасположенностью, с рано развившимся, быстро прогресси-рующим алкоголизмом, другой — с более поздним началом. В его заболевании играют роль социальное окружение, традиции, привычки. Очевидно, что и терапевтическая тактика к таким больным должна быть различна. Там, где есть биологический радикал, надо корректировать биологические особенности. Конечно, во всех случаях необходимы психотерапия и социотерапия, но в случае с биологической пред-расположенностью необходима также коррекция биологическая, т.е. фармакологическая. У больного с алкоголизмом чисто социального происхождения можно также использовать препараты для коррекции сформировавшейся зависимости, но тем не менее для него этот биологический компонент менее важен.

Все больше и больше накапливается данных о том, что злоупотребление алкоголем и наркотиками родителей оказывает определенное влияние на потомство, причем даже не на одно поколение. Это очень важный вопрос. Например, "алкогольный синдром плода" - это заболевание появляется, когда мать во время беременности употребляет алкоголь, который действует непосредственно на плод. Эта органическая патология мозга может быть выражена в различной степени: иногда это определенные, характерные изменения черепа, слабоумие и др. Кроме того, у детей, рожденных от больных алкоголизмом родителей, широко распространены функциональные изменения нервной системы (гипервозбудимость, эмоциональная неустойчивость, агрес-сивность, склонность к депрессивным реакциям), а также повышение биологического риска возникновения наркологических заболеваний.

Было проведено во Львове так называемое «подворное» обследование детей, рожденных от отцов и матерей, больных алкоголизмом. Эти дети были разделены на две возрастные группы: в одну вошли дети пубертатного возраста, в другую — старше 25 лет.

У детей пубертатного возраста, рожденных от отцов-алкоголиков, обнаружены невротические реакции (33%), дефицит внимания (19%), ночное недержание мочи (9%), умственная отсталость (10%), соматическая патология (38%). Здоровых оказалось всего 25%.Детей с теми или иными отклонениями было 75% (Табл. 1).

Таблица 1. Частота психических и соматических нарушений у детей пре- и пубертатного возраста, рожденных от больных алкоголизмом родителей,% Больны алксь голизмом Патология у детей Невротические

реакции Дефицит

внимания Умственная

отсталость Соматические

нарушения Мать и отец 33 37 37 49 Только отец 33 19 10 38

Примечание. У одного ребенка могло быть сочетание нескольких признаков, поэтому их совокупность превышает 100%.

У взрослых детей старше 25 лет не установлено никакого диагноза (здоровые) у 28,6% дочерей и 9,5% сыновей, у остальных сыновей

алкоголизм (69%), наркомании (5,5%), токсикомании (17%), депрессии (21%), психопатии (41%), суицидальные попытки (8%), причем различные виды патологий могли сочетаться у одного и того же лица (Табл. 2).

Таблица 2. Частота психопатологии у взрослых детей, рожденных от больных алкоголизмом родителей, % Взрос Психопатология лые дети Алкого-

лизм Нарко-

мании Токси

комании Депрес-

сии Психо-

патии Невро-

зы Попытки

суицида Сыновья 69,3 5,5 17,6 21 41,2 6,5 8,0 Дочери 14,9 ...2,4 48 — 24,4 30,8 8,3 13,7

Примечание. У одного и того же лица могло быть несколько заболеваний, поэтому их сумма превышает 100%.

Несколько слов следует сказать о предрасположенности к алкоголизму у детей, рожденных от отцов-алкоголиков. Почему именно от отцов? В случае злоупотребления алкоголем матерью можно думать о непосредственном действии алкоголя на яйцеклетки и сам плод, а в случае с отцом - это больше связано с наследственностью. Были про-ведены совместные американско-шведские исследования, ставшие уже классическими. Выбирались однояйцевые близнецы, у которых отец алкоголик, а один из близнецов с раннего возраста воспитывался в другой семье, благополучной в отношении алкоголизма, чаще всего в другом городе, иногда и в другой стране. И оказалось, что хотя один из близнецов воспитывался в семье алкоголика, а другой в благополучной семье, у них в одинаковой мере развивался алкоголизм в одном и том же возрасте, несмотря на совершенно различную социальную среду.

Таких исследований проведено несколько, и было вычислено, что у детей, рожденных от отца-алкоголика, риск заболевания алкоголизмом повышен в 4-6 раз. Трудно оценить, какое значение это имеет в социальном плане, при том количестве алкоголя, которое потребляется в мире. Может быть, многие проблемы, которые в этом плане перед нами встают, связаны с бывшими поколениями. Нам хотелось понять, чем же в биологическом отношении отличаются дети алкоголиков от детей, рожденных здоровыми родителями. В эксперименте на крысах мы изучали потомство от самца, зависимого от алкоголя. Обнаружи-лось, что один из ферментов, участвующих в кругообороте дофамина, — моноаминоксидаза (МАО) - отличался у потомства алкоголиков количественным и качественным изменением активности. В частности, отмечалось расширение спектра активности, когда фермент метаболизирует те амины, на которые в норме он не влияет. В норме МАО находится в части клетки, которая называется митохондрией, и заключена в мембране, а у детей, рожденных от алкоголиков, она по-является в плазме клетки. В растворимом состоянии МАО проникает через мембрану. Аналогичные изменения обнаружены и у детей от отца, больного алкоголизмом.

Таким образом, у потомков от отца-алкоголика наблюдается чрезвычайное расширение спектра общей активности МАО. Но, что очень важно, после приема алкоголя активность этого фермента нормализуется. Такая высокая активность моноаминоксидазы у потомства свидетельствует о неблагополучии в эмоциональной сфере. Одна из теорий патогенеза депрессивных состояний основана именно на высокой активности МАО.

Таким образом, мы можем думать, что у потомства от отца-алко- голика имеется эмоциональная нестабильность, склонность к депрессии. Прием алкоголя нормализует эти биологические показатели. Сле-довательно, алкоголь несомненно улучшает субъективно-эмоциональ-ное состояние. Именно этот факт может быть биологической основой высокой мотивации потребления алкоголя. Иначе говоря - это само-лечение. Имеются эмоциональные, психические нарушения, а прием алкоголя их купирует.

Алкоголь нормализует ряд нейрохимических показателей у потомства алкоголика. Например, у нормальных животных алкоголь понижает уровень дофамина в мозге, а у потомков, зависимых от алкоголя, - повышает, что нормализует концентрацию дофамина. То же самое с норадреналином - прием алкоголя нормализует уровень но- радреналина в мозге у потомства самца, зависимого от алкоголя. Таким образом, у потомства от самца, зависимого от алкоголя, выявляется комплекс отклонений нейрохимических процессов в мозге, которые могут быть причиной ряда форм эмоциональной и поведенческой патологии и которые купируются при потреблении алкоголя.

Несомненно, что эти факторы принимают участие в механизмах биологической предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами.

Я остановилась лишь на некоторых основных проблемах медикобиологических исследований в наркологии, не углубляясь в детали нейрофизиологических, нейрохимических и генетических вопросов. На самом деле биологические проблемы наркологии более сложные и включают в себя глубинное изучение функций мозга, регуляции эмоций и мотивации, закономерностей генетических процессов и др.