Глава 10. Личностные и средовые факторы развития зависимости от психоактивных веществ И.В.Белокрьтов, И.Д.Даренский

Обзор научных исследований, посвященных проблеме личности в наркологии, показывает, что столь выраженной поляризации подходов к ее изучению и объяснению ее роли в генезе болезни нет, пожалуй, ни в одной области психиатрии.

В рамках первого из них личность трактуется преимущественно как продукт конституционально-биологического происхождения. Расстрой­ства личностного регистра очерчиваются относительно узким кругом патохарактерологических проявлений, типология которых базируется на выделении стойких паттернов поведения, специфического спектра ре­акций и определенной возрастной динамики. При этом клинически вы­раженные формы зависимости от ПАВ рассматриваются во внеличнос- тном, нозологическом контексте как патогенетически самостоятельное заболевание. Патохарактерологические свойства оказывают опосредо­ванное (через нейробиологические структуры) влияние на развитие за­висимости, выступая в роли патопластического фактора, обеспечиваю­щего своеобразие клиники, сказывающегося на прогредиентности и некоторых других параметрах болезни.

Теория личности и ее патологии, разделяемая представителями вто­рого направления, опирается в основном на психодинамические кон­цепции развития. Понятие личностного расстройства трактуется рас­ширительно в сравнении с психиатрическим подходом, поскольку не только включает патохарактерологические, невротические, психоген­ные, психосоматические нарушения, другие формы пограничной пато­логии, но и предполагает возможность “психотического реагирования”.

1994) . Зависимость от ПАВ фактически рассматривается во вненозоло- гическом контексте как патологическое образование (синдром), произ­водное по отношению к развитию личности.

Сложилась ситуация, когда, с одной стороны, существенные концеп­туальные и методологические несовпадения делают затруднительным сопоставление, верификацию и использование данных, полученных в результате исследований. С другой стороны, в пределах каждого из этих подходов определились различные научные приоритеты, которые обес­печили продвижение по наиболее важным аспектам проблемы личнос­ти в наркологии. Психодинамический метод позволяет глубже осмыс­лить личностные факторы предрасположения к зависимости от ПАВ, в то время как психопатологический - рассмотреть особенности опосре­дования клинических проявлений наркологических расстройств при раз­личных типах преморбида.

Мнение о том, что личностные факторы являются важными этиологи­ческими детерминантами развития аддиктивных расстройств, сложи­лось еще у “старых" авторов. При этом достаточно долгое время гла­венствовало представление о гедонистической акцентуации преморбид- ной личностной организации у алкоголиков и наркоманов. Во главу угла психологической концепции патологического влечения ставилось стремление к удовольствию, а также агрессивные и аутодеструктивные мотивы аддиктивного поведения. Подчеркивалось значение недостаточ­ности исходных волевых качеств индивида, его побудительной неустой­чивости с ориентацией на легко достижимые цели, немедленное осу­ществление желаний и с отсутствием присущей “нормальной’’ личнос­ти способности согласовывать удовлетворение потребностей с “прин­ципом реальности”. Генетически связанными с указанными девиация­ми представляются такие свойства характера зависимых, как внушае­мость, подчиняемость и подражательность.

Предпринимались попытки построения типологии алкоголизма на основе установления соотносительности клиники и исходов заболе­вания с феноменологическими и динамическими особенностями ге­донистических свойств личности. Так, Найт (Н.КтдМ, 1937) полагал, что более тяжелое, непрерывное течение алкоголизма с худшим про­гнозом обеспечивают черты “орального характера”. Такие лица, оп­ределяемые автором как “собственно алкоголики”, смолоду харак­теризуются пассивностью и выраженной зависимостью от первосте­пенно значимых близких. Изначально гипертрофированные гедонис­тические потребности проявляются признаками "эротизации” приема пищи, медикаментов, желанием постоянно что-либо жевать, грызть или сосать, сопровождающимся характерной “теплотой в желудке" и гиперсаливацией.

В отечественной клинической наркологии в течение по крайней мере двух последних десятилетий были получены убедительные данные от­носительно патогенетического значения характерологического факто­ра, оказывающего патопластическое влияние на течение и исходы алкоголизма и наркоманий. В серии исследований было показано, что от преморбидных конституциональных особенностей характерологи­ческого склада зависят клиника и динамика наркологических заболе­ваний, скорость формирования и тяжесть дефицитарных расстройств в их исходах (Т. П.Небаракова, 1978; Е.М.Новиков, 1978; О.Н.Трубча- нинова 1982; С. А.Овсепян, 1985; Н.Н.Иванец, 1987, 2000;).

Так, алкоголизм более благоприятно протекает у больных со стени- ческими чертами характера в преморбидном периоде, злокачественно

- у больных с истеровозбудимыми чертами. Группу больных с премор- бидными чертами характера стенического круга по сравнению с други­ми отличает относительно малый темп прогредиентности алкоголизма, более позднее начало злоупотребления алкоголем, большая длитель­ность первой стадии заболевания, преобладание постоянной формы злоупотребления алкоголем и более старший возраст при обращении за медицинской помощью. Кроме того, наблюдается известная диссо­циация между выраженностью клинических проявлений алкоголизма и относительной социальной сохранностью.

Описаны особенности наркологических заболеваний у пациентов с сензитивным преморбидом (А.Н.Ибатов, А.А.Бажин, 1991), неустойчи­выми преморбидными чертами характера (В.П.Котлубай, 1984), асте­ническими чертами (Т.П.Небаракова, 1977), синтонной акцентуацией характера (Г.А.Небогатиков, 1989), чертами истерического (Е.М.Нови­ков, 1978) и стенического круга (О.Н.Трубчанинова, 1983). Преморбид ные черты характера позволяют прогнозировать темп (Н.П.Кокорина и др., 1981; Д.Д.Еникеева, 1985) и вариант течения наркологического за­болевания (К.Т.Таривердиева, 1982), а также развитие отдельных симп томов заболевания. Определены особенности опьяняющего действия алкоголя, типичные формы обычного и измененного опьянения (А.И.Ру­косуев, А.Е.Бобров, 1982), преобладающие психопатологические рас­стройства в абстинентном и постабстинентном периодах героиновой наркомании (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2000) в зависимости от нали чия тех или иных преморбидных патохарактерологических черт.

При изучении специфической личностной предиспозиции к разви­тию зависимости от психоактивных веществ большинство исследовате­лей пытались также применить выделяемые в клинической психиатрии типы психопатий и акцентуаций характера. Однако по мере накопления казуистического материала стало очевидным, что при квалифицирован нии преморбидных личностных свойств наркологических больных в со ответствии с традиционной типологией выделение “алкогольной" и “нар- команической” личности бесперспективно. Это неизбежно приводит, в одних случаях, к недоучету многих важных личностных факторов предрас­положения, в других, - к чрезмерному расширению либо искусственно­му искажению рамок того или иного классического понятия.

Ряд существенных достижений в установлении предиспонирующего значения личностного и средового факторов при наркологических за­болеваниях получен в метапсихологических исследованиях.

Неизбежно возникает вопрос: какие болезненные зоны личности яв­ляются наиболее задействованными в патогенезе зависимостей от ПАВ, от чего аддикт тщетно пытается “защититься”, употребляя алкоголь либо наркотики, и какие интрапсихические задачи он тем самым пытается решить? Суммируя данные проведенных исследований, можно заклю­чить, что психологические истоки формирующегося в подростковом и зрелом возрасте патологического влечения кроются в психических трав­мах раннего детского возраста. По мнению большинства представите­лей данного направления, основа аддиктивных расстройств - это преж­де всего страдание, и лишь во вторую очередь - поиск удовольствия и сопутствующее ему стремление к саморазрушению (Е.0.К1тап1аап, 1995).

В младенчестве травматические переживания не связаны с аффек­тами беспомощности, страха и скорби, как у взрослых, но определяют­ся особой природой инфантильной, незрелой эмоциональности (Н.Кгуз1а1,1988). В состоянии дистресса, например, возникшем в ответ на внезапное лишение матери, ребенок, в отличие от взрослого, не спо­собен самостоятельно поддерживать и успокаивать себя, он, как пра­вило, просто засыпает, “отключается”. Повторяющиеся либо перманен­тно существующие психотравмирующие обстоятельства приводят к за­держке психического развития ребенка и переходу в состояние апатии с повышенной требовательностью, капризностью, а затем - с отстра­ненностью и пассивностью, известном в детской клинике под названи­ем “анаклитической депрессии” (Р.ЗрИг, 1946). Среди факторов, обус­лавливающих и поддерживающих дистресс, в некоторой части случаев преобладают объективно тяжелые, безусловно патогенные внешние ситуации: ранняя сепарация от родителей вследствие их утраты, тюрем­ного заключения, тяжелого психического расстройства, помещения са­мого ребенка в приют с бездушным, жестоким обращением, сексуаль­ного насилия и т.п. Однако в большинстве случаев психотравмирующее воздействие в детском анамнезе аддиктов носит неявный, скрытый, “ус­ловно патогенный” характер, если пользоваться терминологией взрос­лой психиатрии. Речь идет, как правило, о неспособности ближайшего окружения, прежде всего матери, обеспечить для ребенка атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса. Ситуация эмоци­ональной депривации может скрываться за внешне вполне благополуч­ной домашней обстановкой, в частности, за ситуацией гиперопеки и гиперпротекции, когда никто даже и не подозревает о том, что в отно­шениях родителей с детьми не хватает очень важных чувственных и по­веденческих компонентов. Это обстоятельство подтверждается извес­тным фактом высокой наследственной отягощенности семей нарколо­гических больных болезнями зависимости, психопатиями, неврозами, другими расстройствами пограничного и невротического уровня, обна­руживаемых при клинико-генеалогических исследованиях (В.Д.Моска- ленко, 1991; З^оИпзоп е( а1„ 1989). Нетрудно представить, что истин­ные масштабы такой отягощенности, с учетом трудно выявляемых в больших выборках субклинических форм подобной патологии, еще зна­чительнее. Эти данные, конечно же, имеют свою биолого-генетическую интерпретацию, но в личностно-психологическом контексте речь идет о том, что первостепенно значимые, “опорные” для ребенка родительс­кие фигуры часто сами страдают различными формами личностных рас­стройств, препятствующих полноценному эмоциональному взаимодей­ствию в семье и, как следствие, - нормальному психическому развитию потомства.

Исходы ранней травматизации, подобно последствиям посттравма- тического стрессового расстройства у взрослых, зависят от степени субъективной тяжести патогенных событий, а также от состояния кон­ституционально-биологических ресурсов адаптации. Будучи компен­сированными (субкомпенсированными) на некоторое время, благода­ря архаическим, примитивным механизмам психологической защиты, психогенные комплексы детства могут оживляться, реактивироваться уже в подростковом либо зрелом возрасте под воздействием индиви­дуально значимых, “ключевых” переживаний, в условиях столкновения со все возрастающими требованиями жизни. Такие требования, непо­сильные для адаптивного совладания (сортд) с ними, могут предъяв­лять вполне обыденные для зрелого индивида фрустрирующие ситуа­ции, в которых он встает перед необходимостью систематического труда, перед проблемой ответственности и одиночества, перед реаль­ностью двойственности человеческой натуры, объединяющей плохое и хорошее и т.п., не говоря уже о моментах отвержения, предатель­ства со стороны близких, других, более драматических коллизиях. При­митивные, инфантильные защитные процессы не справляются с реше­нием этих “кризисных” задач адаптации, в то время как новые, более зрелые и совершенные механизмы не могут быть востребованы и за­пущены ввиду стойкой фиксации личности на неразрешенных ранних, "базисных” внутренних конфликтах (М.ВаИШ, 1968; Р.КиМег, 1989). Об­щим принципом психического реагирования данных субъектов в опи­санных индивидуально патогенных условиях является экстернализа- ция (1_.\Л/игтзег, 1993), при которой личность стремится воссоздать неразрешенный интрапсихический конфликт во внешней, контролиру­емой реальности - и получить, тем самым, возможность хотя бы час­тично ослабить патогенный эффект травматических переживаний. Кли­ническим выражением этих процессов является появление различных форм патологического развития личности, а также формирования за­висимостей (не только наркологических), психосоматических и неко­торых других пограничных расстройств, патогенетическое сродство и коморбидность которых подчеркивается во многих публикациях (Р.МагИ, М.МЧ)2ап, 1963; М.Е.2тЬегд, 1975). Если, например, для пси­хосоматических, ипохондрических расстройств внешним “театром”, в котором символически разыгрываются сценарии внутрипсихических конфликтов больных, служит их собственное тело с проблемами здо­ровья-болезни, то применительно к наркологической патологии - пе­рипетии зависимых отношений.

В аспекте определения личностных факторов предиспозиции к за­висимости от ПАВ, главным эффектом вышеуказанных ранних задер­жек и искажений развития индивида является формирование в пре- морбиде стойких нарушений саморегуляции и самоконтроля. Эти на­рушения проявляются во всех сферах психической деятельности, но основное патогенетическое значение имеют аберрации в области са­мосознания, аффекта и межличностного взаимодействия (З.ОодаПпд, 1986; Е.ОасоЬзоп, 1993). При этом следует подчеркнуть, что психопа­тологические проявления, отражающие нарушения в указанных сфе­рах психики, редко выступают в изолированном виде, но, как правило, образуют друг с другом устойчивые динамические сочетания, симп- томокомплексы.

Нарушения функции самосознания в преморбиде зависимостей от ПАВ не столь выражены и многообразны, как при шизофрении, в отно­шении которой они наиболее патогномоничны, представлены наиболее широким спектром психопатологических проявлений и зачастую опре­деляют клиническую картину предманифестного (латентного) периода. Тем не менее, при внимательном обследовании, включающем специ­альные приемы интервью наряду с психологическим тестированием, у аддиктов также отмечаются признаки данной патологии, протекающей на субклиническом уровне1.

В отличие от "продромальных” состояний у больных шизофренией, при которых могут отмечаться грубые расстройства целостности и иден­тичности Я, сопровождающиеся чувством раздвоения личности, непо­нимания самого себя с утратой адекватного тестирования реальности, в преморбиде болезней зависимости преобладают нарушения само­сознания витальности, активности, а также границ Я2, не достига­ющие степени выраженности и оформленности структуры психопато­логического (деперсонализационного) синдрома (Н.А.Сирота, В.М.Ял- тонский, 1996). Такие расстройства наиболее отчетливо проявляются в эго-психической и аффективной сферах личности.

На эго-психическом уровне, отражающем актуальное восприятие са­мого себя (самость), феноменология расстройств самосознания пред­ставлена проблемами самооценки, самоуважения, низкой способнос­тью к рефлексии и заботе о себе (Е.ХКИапйап, 1978, 1995). Аддиктов отличает крайне неустойчивая и поляризованная самооценка, форми-

'Согласно представлениям традиционной психиатрии, клинико-психопатологичес­ким эквивалентом нарушений функции самосознания является синдром депресона- лизации-дереализации, которой относится к рангу невротических расстройств “тя­желого” регистра, предпочтительных для эндогенно-процессуальной патологии (А.В. Снежневский, 1972; А.С. Титанов, 1983). В то же время психодинамические исследо­вания свидетельствуют, что спектр клинических проявлений данных расстройств значительно шире, и они, в частности, имеют представительство на уровне патоло­гии личности (ЗсНагГеИег).

2Типы расстройств самосознания соответствуют классификации А.В. Снежневского (1983), разработанной на основе работ К. Ла$реге.

рование которой восходит к самым ранним этапам развития личности. У них отсутствует базовое чувство благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности, которое создается, согласно психодинамической теории развития, как функция оптимальной успокоенности, сытости и защищенности в условиях сбалансированных отношений между роди­телями и развивающимся ребенком (Н.КоНи1, 1971, 1977). Вследствие указанного дефицита задерживается обретение способности любить себя и других, наличие которой необходимо для развития у человека чувства собственной ценности и, в конечном итоге, - для целеустрем­ленного и независимого существования. В результате, такие личности находятся в постоянном метании между позициями малоценности с са­моотречением и изоляцией и “всемогущества" с отказом от реальнос­ти, самовозвеличиванием и бравадой. Характерной особенностью са­мооценки аддиктов является ее слабая аргументированность реальны­ми фактами прошлого, зависимость от сиюминутного положения “здесь и сейчас" и, как следствие, - несоответствие ретроспективной само­оценки проспективной. Такой человек, например, преподносит свое прошлое в самоуничижительных красках; актуализируя ошибки прежних лет, дает неопределенную оценку себе в настоящем и превозносит - в будущем, рисуя ничем не обоснованную радужную картину предстоя­щей метаморфозы: высокая репутация, уважение окружающих и т.д.

Как подчеркивается в ряде публикаций, в основе психических анома­лий, определяющих круг проблем самооценки, лежат специфические когнитивные расстройства (нарушение сукцессивного единства Я), при которых утрачивается самосознание непрерывности континуума личной биографии (О.Р.Тапдпеуе1а1., 1992; АЛА/Нзоп е(а1., 1989). Независимо от “знака” самооценки, формы ее аргументации, внутренняя картина соб­ственной личности у этих людей (Я-концепция) отличается неопреде­ленностью и неадекватностью (С.П.Елшанский, 1999, А.Ш.Тхостов с со­авт., 2001).

Захватывая сферу аффектов, расстройства самосознания образуют сложные коморбидные связи с аффективной патологией. Данное обсто­ятельство демонстрирует, в частности, феномен алекситимии, выделя­ющийся в качестве одного из наиболее характерных личностных пара­метров преморбида больных с зависимостью от ПАВ (Н.Кгу1а1, 1979,

1995) . Указанное понятие впервые было введено и описано примени­тельно к психосоматическим пациентам (Р.ЗИпеоз, 1973; О.С.МеггнаН, 1978). Однако вскоре было замечено, что больные с посттравматичес- ким стрессовым расстройством, с зависимостями от ПАВ и некоторы­ми психопатиями переживают и выражают свои эмоции подобным об­разом. Для этого контингента больных в целом свойственно плохо иден­тифицировать, дифференцировать и вербализировать свои чувства. Так, отвечая на вопрос о своем состоянии, они в одних случаях не могут при­знать наличие актуальных переживаний вообще, сказать, как себя чув­ствуют и что их беспокоит, в других, - не в состоянии отличить, напри­мер, тревогу оттоски, печаль от гнева и т.п. Весьма типична склонность

к соматизации аффекта, когда вместо отчета о переживаниях, связан­ных с теми или иными событиями, индивид предъявляет картину теле­сных сенсаций, сопровождавших его по ходу рассуждений и участия в этих событиях. При этом многие из “алекситимиков” обнаруживают вы­сокий уровень логического анализа собственных и чужих целей и наме­рений, способны прогнозировать значимые ситуации, управлять их раз­витием и в обыденной жизни производят впечатление практичных лю­дей. Однако в процессах целеполагания, в природе собственных моти­ваций они отводят чувствам неадекватно малое, второстепенное мес­то, руководствуясь более или менее социально приемлемыми штампа­ми рационального и целесообразного. Их эмоциональная жизнь дефи- цитарна и, фактически, определяется ситуационным контекстом, огра­ничиваясь реакциями на события и факты. В отношении “трудных” для личности, неприятных или противоречивых чувств действуют механиз­мы отчуждения с формированием эго-дистонной позиции, что тесно соотносится с указанными выше расстройствами самосознания.

Процессы отчуждения затрагивают также потребностно-гедонисти- ческий и витально-энергетический регистры эмоциональной сферы, определяя готовность к возникновению стертых, ларвированных апато- ангедонических состояний. Ретроспективное исследование устанавли­вает, что порой задолго до формирования клинических признаков зави­симости у аддиктов наблюдаются частые эпизоды недовольства соб­ственным психическим функционированием, прежде всего, - способ­ностью испытывать “истинную" радость, удовольствие и другие поло­жительные эмоции (Н.Кгуз1а1, Н.Назкт, 1981). Родители, супруги и дру­гие близкие зависимых нередко отмечают, что больные в прошлом жа­ловались на недостаток самореализации, скуку, “серость” своего суще­ствования. Другие преимущественно актуализируют проблему кажуще­гося недостатка собственной спонтанной активности, низкого тонуса с ощущением "автоматичности”, недостаточной осмысленности своего существования, внутренней пустоты.

В соответствии с современной клинической систематикой депрес­сий (А. Б.Смулевич с соавт., 1997), представленный спектр эмоциональ­ных нарушений, сопровождающихся признаками отчуждения (алекси- тимия, ангедония, апатия), определяется понятием “негативной эф­фективности” и противопоставляется “позитивной”, характеризующей­ся явлениями аффективной гиперестезии (витальная тоска, подавлен­ность с идеями самообвинения и соматопсихическими дисфункциями). Использование данного типологического подхода позволяет прояснить крайне противоречивые сведения о предрасполагающей роли депрес­сий в отношении зависимостей. Частным аспектом этой проблемы яв­ляется значительное расхождение данных о выявляемое™ депрессий в преморбиде наркологических больных (от 7 до 70 %). Очевидно, если анамнестическое обследование регистрирует только клинически вы­раженные и амбулаторные формы позитивных аффективных рас­стройств, устанавливается незначительная частота этой патологии. Но если учитывать все разновидности эмоциональных нарушений, в том числе субдепрессивные расстройства, протекающие с преобладани­ем явлений негативной эффективности, то складывается совсем иная картина.

Следует также принять во внимание гипертимические состояния, ко­торые нередко определяют аффективный “полюс” психопатических раз­витий и акцентуаций характера, предваряющих наркологические забо­левания. Так например, из 6-и наиболее часто встречающихся в премор­биде алкоголизма личностных типов (по данным Н.Н.Иванца, 2000) два характеризуются либо стойко приподнятым настроением (синтонный тип), либо периодическими гипертимическими реакциями и фазами (ди- стимический тип). Исследования показывают, что и в этих полярно про­тивоположных субдепрессивным по знаку аффекта случаях присутству­ют признаки отчуждения, определяющие специфику эмоциональной сферы личности в целом. Несмотря на внешнюю речедвигательную оживленность, веселость, оптимистические высказывания, лица с ги- пертимическим радикалом часто испытывают чувство неполноты жиз­ненности, активности, дефицит удовольствий, отмечают недостаток переживания физического благополучия и при этом затрудняются в точ­ном определении качества и “происхождения” своих чувств. Резюми­руя вышесказанное, можно предположить, что наиболее постоянной характеристикой эмоциональной сферы личности больных, зависимых от ПАВ, является не фазность, не реактивная лабильность, не какой-то определенный полюс аффективных расстройств (хотя все перечислен­ные параметры данной патологии имеют значение патогенного факто­ра и должны учитываться при анализе конкретных случаев), но преобла­дание явлений “негативной” эффективности.

Неспособность аддиктивно предрасположенных лиц к “нормальному” эго-синтонному реагированию в пределах адекватного спектра позитив­ных эмоциональных проявлений Кристал определяет как недостаток “аф­фективной толерантности”. Следует также подчеркнуть, что природа описанных свойств эмоциональности личности имеет далеко не только психодинамическое объяснение. В ряде работ показано наличие опре­деленной морфологической и функциональной асимметрии мозговых полушарий у больных с алекситимической и ангедонической симптома­тикой (К.О.Норре, 1977).

Позитивные расстройства настроения также встречаются в премор­биде и в ряде случаев играют очевидную провоцирующую роль при ма­нифестации зависимости, когда речь идет об алкоголизме (А.Г.Гофман, И.А.Ойфе, 1997). Как правило, в таких случаях речь идет об аутохтон- ных фазовых состояниях с преобладанием голотимного аффекта. В то же время, согласно представлениям современной психологии, разви­тие кататимных депрессивных расстройств гиперестетического типа в рамках реакций адаптации (психогенных, невротических) является атрибутом нормального течения процессов совладения (сор'тд) и ком­пенсации, признаком достаточно высокого уровня личностной зрело­сти (А.Ш.Тхостов, 1997), и поэтому не может рассматриваться в каче­стве фактора болезненного предрасположения.

В области межличностных взаимодействий аддиктов отличает тенден­ция к формированию кататимно окрашенных сверхценных отношений с первостепенно значимыми близкими, получившая в наркологической литературе определение “созависимости”. Такая тенденция восходит к ранним стадиям онтогенеза, в которых взаимосвязь с объектом сосре­доточения основных жизненных потребностей (чаще с матерью) приоб­ретает симбиотический характер. При оптимальном завершении дан­ной стадии формируется зрелая, “нормальная” амбивалентность в от­ношении к значимым фигурам окружения, объединяющая в реальной пропорции восприятие их “плохих” и “хороших” сторон. Если процесс формирования “объектных отношений” по каким-то причинам (консти- туционально-биологического, посттравматического стрессового харак­тера) нарушается, то последующие оценки близких людей сохраняют элементы двойственности, “расщепления”, а поведение в наиболее ак­туальных интеракциях приобретает черты непредсказуемости и нео­бязательности. Как показывают наблюдения, тенденция к формирова­нию таких взаимоотношений не коррелирует с какими-либо патохарак­терологическими типами преморбида и поэтому является относитель­но специфическим личностным фактором предрасположения. При этом обнаруживаются нерезко выраженные, но все же отчетливые несовпа­дения характеристик созависимости, присущих различным формам за­болевания, и прежде всего - между склонными к алкоголизму, с одной стороны, и к наркомании, - с другой.

Так, первых в большей степени отличает цикличность, переменчивость направления “вектора” отношения от стремления к сближению до от­торжения и обратно. Объект симбиотической привязанности зрелого возраста (такая роль может сохраниться за матерью либо она “перехо­дит” к другому родственнику, супругу, возлюбленному и т.д.) изначаль­но наделен диаметрально противоположными чертами исключительной добродетели и источника всех бед, фигуры особого доверия и потенци­ального “предателя”, он то идеализируется, то обесценивается. Соот­ветствующим образом выстраивается непоследовательный, перемен­чивый манипулятивно-зависимый стиль взаимоотношений. Объектом созависимости пытаются управлять, заставляют страдать, “испытывая на прочность” привязанность, демонстрируя нарочитое безразличие. Одновременно все эти качества отношения приписываются созависи- мому лицу, и тогда сам зависимый ощущает себя жертвой, что состав­ляет содержание бесчисленных претензий, упреков, жалоб в его адрес и в совокупности определяет “садо-мазохистский” характер такого вза­имодействия. В некоторых случаях комплекс отношений созависимос­ти сопровождается элементами паранойяльного развития личности с преобладанием в содержании сверхценных образований идей любов­ного характера (эротомания). Впоследствии, по мере формирования основных синдромов наркологического заболевания, такой “объект сверхценного аффекта” становится невольным “посредником” в зави­симых отношениях больного с алкоголем, приобретая в его субъектив­ных представлениях дополнительные полярно противоположные каче­ства “узурпатора” и “спасителя”. Попытки препятствовать пьянству тог­да зачастую приводят к обратному эффекту провоцирования алкоголи­зации.

Феномен расщепления в структуре объектных отношений у склон­ных к злоупотреблению алкоголем лиц сказывается еще на одном ас­пекте их социально-психологического функционирования. Речь идет о неустойчивой пропорции между гиперсоциальностью и социальной от­гороженностью. Смолоду таких людей, как правило, “тянет в общество", где они то временно, “по вдохновению”, то довольно стабильно обна­руживают конформистские тенденции; более того, наркологам хоро­шо известны случаи, когда их подопечные проявляют ярко выражен­ные лидерские качества. Но наряду с этим, в большей или меньшей степени, “фазно” либо постоянно присутствует разочарование обще­ством со стремлением скрыться, сбежать и уединиться. Нетрудно пред­положить, что данная особенность получает свое развитие и новое, уже патологическое оформление в последующих циклах алкогольной за­висимости.

Иная картина межличностных взаимодействий складывается в пре­морбиде наркоманий. Согласно результатам психодинамических иссле­дований, искажения и задержки в процессах развития “объектных отно­шений” у наркозависимых чаще происходят на еще более ранних, в сравнении с другими видами аддикции, стадиях онтогенеза, обеспечи­вая явления более глубокого “расщепления”. В противовес амбивален­тно-симбиотическим отношениям с людьми и обществом, как это чаще отмечается в преморбиде алкоголизма, у этих лиц формируется отчуж­денный, пассивно либо враждебно оппозиционный стиль интерактив­ного поведения. Такой модус определяется гипертрофированным “нар- циссическим комплексом” (о его содержании подробнее будет сказано ниже) с дефицитом базисного опыта доверия, который распространя­ется даже на “опорные” фигуры ближайшего окружения и делает невоз­можным рассчитывать на кого-либо, сближаться, склонять на свою сто­рону, т.е. строить откровенные, надежные отношения. Любой более- менее тесный контакт, предполагающий установление доверительных связей, а тем более, планирование таких отношений на будущее, порож­дает ощущение угрозы основам жизненности. Формируется близкая по структуре и генезу к шизоидной и параноидной установке особая нар- циссически-аутистическая позиция по отношению к окружению, в ос­нове которой лежат механизмы “проективной идентификации”. Окружа­ющее воспринимается как холодное, негативистичное и потенциально опасное, и его следует сторониться либо презирать. С близкими людь­ми в большинстве случаев устанавливаются не манипулятивно-созави- симые, как это регистрируется в биографических данных алкоголиков, но наиболее инфантильные симбиотически-зависимые отношения - с элементами паразитирования, односторонними требованиями удов­летворения потребностей[1] (И.В.Белокрылое, 2001).

Своеобразие социально-психологического статуса лиц, склонных к употреблению наркотиков, проявляется уже самим фактом их приобще­ния к антисоциальным слоям общества, к особой “теневой” субкульту­ре. Если конформно ориентированным алкоголикам соответствует весь­ма традиционный в большинстве социальных и этнических слоев “нар­котик выбора” - алкоголь, то наркоманы тропны к запрещенному, кри­минализированному продукту, употребление которого изначально осуж­дается и относит их к маргинальным элементам общества. Аддиктив- ное поведение наркоманов вполне соотносится с их преморбидной оп- позиционно-индивидуалистической предрасположенностью. Будучи враждебно-негативистично либо недоверчиво настроенными по отно­шению к “устоям” общества, в частности, к семье, они обнаруживают склонность к образованию особых референтных групп. Такие группы фактически моделируют патологические базисные формы объектных отношений этих индивидов, воспроизводят наиболее ранние из них, основанные на потребностном уровне созависимости, и являются ак­тивной микросредой, провоцирующей употребление сперва “легких”, а затем и наиболее “аддиктивно сильных” наркотиков.

Патогенетическое значение в качестве фактора алкоголизации (нар­котизации) описанный комплекс патологических личностных свойств (нарушения самосознания, негативная эффективность, искажения в межличностных связях) приобретает в обстоятельствах столкновения с указанными выше “ключевыми” психотравмирующими переживаниями, несущими в себе угрозу дестабилизации либо разрушения их незрелой, неустойчивой душевной организации. Пристрастный к психоактивным веществам субъект как бы частично “переключает” психические процес­сы в режим внешней химической модуляции, а то и вовсе “отключает” их при неудовлетворительном эффекте опьянения легкой и средней сте­пени (“фармакотимия” по определению З.Райо, 1933). В силу облада­ния соответствующим спектром психотропной активности и относитель­но легкой доступности либо алкоголь, либо наркотик выступают эффек­тивным и быстродействующим коррегирующим средством в отношении тех или иных субъективно тягостных когнитивных и аффективных фено­менов. По мнению ряда авторов, именно соответствие характера пси­хопатологических расстройств преморбида фармакологическим свой­ствам психоактивного вещества (анксиолитическим, тимо- и нейролеп­тическим) определяют известное наркологам явление “предпочтитель­ности использования” (Н.МИктап, ТО.А.РгозсН, 1973) химического веще­ства, выступающего в качестве “наркотика выбора” (Н.\ЛЛес1ег, Е.Кар1ап, 1969), “наркотика наибольшего доверия” (О.У.ЗроПз, Р.С.БИопИ, 1987).

Подобное патогенетическое значение “комплементарности” личнос­ти психоактивному веществу имеют описанные выше особенности со­циопсихологического функционирования лиц, предрасположенных к ад- дикции (объектные отношения). Будучи неодушевленным предметом, но при этом обладая мощным психотропным действием, наркотик (ал­коголь) фактически оказывается носителем объектных свойств, т.е. ха­рактеристик ключевых фигур истории жизни субъекта. Так, алкоголь ус­покаивает, улучшает настроение, повышает самооценку и одновремен­но служит “карающей, наказующей" инстанцией, побуждающей к само­обвинениям и просто приносящей физические страдания. Наркотик (особенно опийного ряда) также порождает страдания (“ломки”, деп­рессии, суицидальные мысли и др.), но при этом, помимо непосред­ственного психофармакологического (седативного либо эйфоризиру ющего) эффекта, обладает уникальным свойством. Он делает тягост­ный для трезвого осознавания факт “неспособности субъекта найти в реальности то, что ему требуется” терпимым и даже приемлемым (П.Кут- тер, 1989). Он устраняет у лиц, предрасположенных к наркомании, ов­ладевающие ими ощущения "пустоты”, скуки и создает крайне привле­кательную иллюзию наполненности смыслом, оживления и собственной нужности (Ь.М.Оойез, 1991). Не случайно, что за такие эффекты аддик- ты “прощают” наркотику его вредоносное действие, которое, как пра­вило, полностью игнорируют, в чем обычно проявляется хорошо знако­мая наркологам “некритичность” пациентов к болезни. Таким образом, наркотики и алкоголь как бы воссоздают в психопатологической карти­не зависимостей аномальную преморбидную структуру объектных от­ношений. В этом процессе отчетливо просматривается действие прин­ципа “навязчивого повторения”, установленного З.Фрейдом (1920) на модели обсессивных состояний, но проявляющегося, согласно данным современной психологии, при развитии более широкого круга психопа­тологических расстройств (1_.5.КиЫе, 1978; 1_.\/\/игт5ег, А.21еп1з, 1982)“ В настоящее время наметилась отчетливая тенденция к объединению клинических и психодинамических подходов в систематике личностных расстройств. Особенно это касается американской классификации бо­лезней (08М-Ш; 05М-Ш-В; ОЗМ-1\/), в которой традиционные патохарак­терологические критерии выделяемых в данной рубрике типов допол­няются обозначением степени “интеграции идентичности”, оценки ре­альности, атакже предпочтительно используемых видов “психологичес­кой защиты”. Кроме того, процесс слияния этих типологий привел к ле­гитимизации в психиатрии нескольких понятий, прежде употреблявших­ся в психоаналитической литературе: зависимого, диссоциального типа личностных расстройств, множественной личности и некоторых других. Определяемые данными терминами патологические формы были вклю­чены и в МКБ-10, что определяет новые перспективы в типологическом изучении личностной предиспозиции в наркологии. Особенно актуаль­ными в этом смыле представляются нарциссический и пограничный типы расстройства личности, в отношении которых многие из перечис­ленных выше патологических параметров преморбида наркоманий и алкоголизма, установленных при метапсихологических исследованиях, выступают в качестве облигатных (О.КегпЬегд, 1975).

Поскольку указанные формы личностной патологии пока не вполне “прижились” в психопатологическом мышлении и лексиконе отечествен­ных наркологов, следует остановиться на их характеристиках. Особого освещения требует понятие пограничного расстройства, место которо­го в современной теории и систематике расстройств личности опреде­ляется не однозначно. Этот термин в психоаналитической диагностике (откуда он был заимствован клиницистами) скорее указывает на осо­бую степень тяжести патологии личности, уровень ее зрелости, нежели на определенный тип патохарактерологических аномалий. Например, характер индивида может относиться к шизоидному, паранойяльному, нарциссическому или другому типу, но при этом у него констатируют пограничный уровень личностной организации. Данный уровень функ­ционирования личности занимает промежуточное положение между “не­вротическим” и “психотическим”, что, соответственно, определяетпре- диспозицию к тому или иному кругу продуктивной психопатологичес­кой симптоматики. Это означает, что пограничная личность - как в кон­ституционально-генетическом аспекте, так и в контексте развития - пре­допределяет вероятность формирования более серьезных, чем невро­тические, но не столь грубых, как психозы, нарушений психической де­ятельности. Согласно психодинамической концепции, наибольшая часть спектра зависимостей от ПАВ относится к группе пограничных психи­ческих расстройств (О.Кернберг, 1996)[2].

Следует также подчеркнуть, что обозначение уровня личностного фун­кционирования в психоанализе не соответствует традиционному в кли­нической психиатрии ранжированию расстройств личности по степени выраженности: акцентуации характера - психопатии. Последние терми­ны соотносятся с выраженностью поведенческой и психосоциальной дестабилизации и обозначают парциальную либо тотальную выявляе- мость патохарактерологических проявлений. Показательно, что при ис­пользовании такого подразделения личностных расстройств в нарколо­гии складывается картина преобладания акцентуаций характера, т.е. относительно “легких" личностных расстройств над психопатиями в пре- морбиде алкоголизма и наркоманий. Так, даже среди больных наркома­ниями устанавливается соотношение примерно4/1 (поданным М.Л.Рох­линой и А.А.Козлова, 2001). Данное несоответствие, как это видно из представленных данных, восходит к коренным несовпадениям между нозологическимой и психодинамической концепциями патогенеза нар­кологических заболеваний, о котором говорилось в начале настоящей главы.

Нозологический подход, опирающийся на биологическую теорию за­висимости, постулирует процессуальный характер заболевания и оп­ределяет патологическое влечение к ПАВ как “первичный синдром” (Н.Н.Иванец, 2000). Ввиду отсутствия прямой патогенетической связи зависимости с личностным развитием, тяжесть психопатических про­явлений в преморбиде не является значимым предиктором прогреди- ентности того или иного манифестного расстройства.

Психодинамическая концепция исходит из положения о наличии та­кой непосредственной связи между личностью и болезнью и, в частно­сти, - о соответствии их тяжести (глубины поражения психики). При этом тяжесть личностного расстройства устанавливается не столько с пози­ций психосоциального функционирования индивида, сколько по оцен­ке картины интрапсихических процессов, включая бессознательные яв­ления, в то время как последние принципиально не учитываются при клинико-психопатологической диагностике.

В психиатрические классификации болезней пограничное расстрой­ство вошло в качестве одного из “равноправных” вариантов личностной патологии и представляет собой четко очерченную диагностическую единицу. Согласно критериям МКБ-10, пограничное расстройство лич­ности является подтипом “аффективно-лабильного” его типа и внутри данной рубрики отграничивается от импульсивного типа. Если пытать­ся сопоставить его с традиционно выделяемыми в отечественной нар­кологии типами характера, то складывается картина "поглощения” этим вновь введенным понятием большей части дистимического, синтонно- го и неустойчивого типов расстройств, в основе патологической струк­туры которых имеются аффективный радикал и мотивационная импуль­сивность. Однако, по данным большинства авторов, освещающих про­блему пограничного расстройства личности, своеобразие этой диагно­стической категории определяется не только аффективной лабильнос­тью, но и нарушениями идентичности, а также неустойчивостью модуса интерперсональных взаимодействий, которые, в свою очередь, восхо­дят к явлениям дизонтогенеза. В этом смысле более дифференциро­ванными в плане обозначения типологической самостоятельности объе­диняемых данным понятием психопатологических проявлений представ­ляются критерии 05М-1\/, в которых, не будучи четко обозначенными, все же фигурируют “зрелостные” характеристики личности. В итоге, погра­ничное личностное расстройство по 6зМ-1\/ соотносится, наряду с аф­фективными психопатиями, еще и с инфантильной личностью (“парци­альный дизгармонический инфантилизм” по МКБ-9). Подчеркивается, что основным специфическим признаком пограничного расстройства является неустойчивость самоопределения, индивидуализации и само­оценки, нестабильность в представлениях о самом себе и в межличнос­тных отношениях, сопровождающаяся лабильностью аффектов и пове­денческой импульсивностью.

Определение пограничного личностного расстройства в качестве ха­рактеристики преморбида, как правило, сопряжено с необходимостью проведения тонкой дифференциальной диагностики. Собственно пато­характерологическую и поведенческую стигматизацию этих лиц отли­чает выраженный полиморфизм, так что в разное время они могут им­понировать как паранойяльные или зависимые, гистрионные или дис- социальные, истероформные или другие психопатические индивиды. Более того, при первом рассмотрении они нередко производят впечат­ление вполне “нормальных” и хорошо адаптированных к реальным ус­ловиям; к тому же некоторые из них действительно принадлежат к чис­лу успешных в плане социального и профессионального роста людей. Зачастую соответствующее диагностическое заключение выносится ретроспективно, фактически в связи с развитием той или иной продук­тивной психопатологической симптоматики, предпочтительной для па­тологии “пограничного круга”: наркологической, аффективной, психо­соматической. В постановке диагноза важную роль играет констатация характера реактивных образований у пациента, своеобразием которых при пограничном расстройстве является атипия и уже упомянутый по­лиморфизм. Если при той или иной акцентуации характера (психопатии) выделяется специфический, относительно узкий спектр реакций, то при­менительно к пограничной личности таковой практически невозможно установить. Атипический характер реакций пограничных пациентов от­ражается, прежде всего, в качестве тревожного аффекта, регистрируе­мого в структуре психопатологических образований. Согласно мнению ряда авторов, следует различать типично “невротическую” тревогу, име­ющую отчетливый "когнитивный элемент” (С3.0.Тау1ог, 1986), т.е. относи­тельно “понятное” в контексте болезненных переживаний пациента со­держание, от тревоги, свойственной пограничным пациентам. После­дняя, как правило, носит флоттирующий, бессодержательный характер, лишена очевидного личностного смысла (когнитивного элемента) и ско­рее имеет форму “паники” с преобладанием аффектов взвинченности, взбудораженности, наряду с массированными соматовегетативными проявлениями.

Как уже подчеркивалось, одной из основных отличительных черт эмо­циональной сферы пациентов с пограничным расстройством личности является склонность к развитию фазовых состояний: как психогенно спровоцированных, так и “чисто” аутохтонных. Амплитуда таких аффек­тивных колебаний может быть весьма выраженной; но при этом продол­жительность фаз незначительна, что служит критерием исключения про­цессуального расстройства настроения (маниакально-депрессивный психоз, шизоаффективное расстройство, циклотимия, дистимия). Не­последовательность в высказываниях и поступках в сочетании со склон­ностью к выявлению кататимно заряженных сверхценных идей време­нами сопровождается у пограничных пациентов эффектом “утраты спо­собности адекватно тестировать реальность” (Н.Мак-Вильямс, 1994), вызывающим подозрения в наличии шизотипического либо паранойяль­ного расстройства. При этом, в отличие от патологии шизофреническо­го спектра, пограничное расстройство личности не сопровождается при­знаками эксцентричности мышления, странностью, чудаковатостью по­ведения и внешнего облика, в то время как феноменология аффектив­ных проявлений значительно многообразнее: чередование депрессив­ных, гневливо-эксплозивных и гипертимических периодов. В сравнении с паранойяльными психопатами, сверхценные образования у погранич­ных больных не стойки, а их содержание легко изменчиво и тесно связа­но с характером аффективного статуса.

И все же продуктивные расстройства, формирующиеся в рамках па тологического развития данного типа, выступают далеко не единствен­ным поводом к тому, чтобы на “пограничного” пациента обратили вни мание с точки зрения его аномальности. Еще задолго до формирования наркологических, аффективных, соматизированных, атипичных психо­генных и других расстройств (если таковые вообще достигают степени клинической выраженности) в психическом статусе этих лиц отчетливо выступают признаки дезорганизации интрапсихических структур, о ко­торых речь шла выше, у них складывается особенный жизненный стиль Основная черта последнего - это тенденция решать проблемы внутрен­ней неудовлетворенности, сопряженной с доминированием чувства опу стошенности и одиночества, за счет активного привлечения и исполь­зования других. Пограничные личности возлагают на определенные фигуры своего окружения слишком большие надежды и неизбежно тер­пят впоследствии "катастрофические” разочарования; в результате их межличностные отношения протекают бурно и нестабильно, а судьба в целом складывается крайне неровно, со “взлетами и падениями”.

Достоверные данные о динамике и исходах пограничного личностно­го расстройства отсутствуют. Очевидно, что в случаях присоединения психической патологии процесуального характера, в частности, нарко­логической, последняя в значительной степени будет определять небла­гоприятный либо сомнительный прогноз личностного развития индиви­да. В то же время описаны такие варианты течения, при которых посте­пенно возобладают компенсаторные процессы, обеспечивающие ста­билизацию и “сглаживание” пограничных личностных свойств.

Понятие нарциссического расстройства (нарциссизма), введенное З.Фрейдом (1920), также претерпевало тенденции как к расширитель­ному, так и узкому толкованию его сущности. Большинство современ­ных психоаналитически ориентированных авторов фактически отожде­ствляют данный тип с пограничным расстройством, выделяя “нарцис- сический” вариант последнего (Н.КоНи!, 1977; Н.Розеп1е1с), 1979). Дей­ствительно, оба эти расстройства отличает незрелая, инфантильная лич­ностная структура с серьезными проблемами самооценки и самоиден­тификации в целом. Однако нарциссическая личность имеет ряд осо­бенностей как внутри-, так и межличностного функционирования, эмо­циональной сферы и реактивности, определяющих ее квалификацион­ную самостоятельность. Будучи сопоставимой в отношении признаков незрелости, дизгармонического инфантилизма, нарциссическую лич­ность отличает от пограничной значительно более стабильная картина представлений о себе самом и о значимых окружающих лицах. Кроме того, преобладающее число исследователей сходятся в мнении о том, что, в отличие от пограничного типа, нарциссическое личностное рас­стройство широко варьирует по степени выраженности. Таким образом, существует присущий большинству известных типов личностной пато­логии континуум, на одном конце которого регистрируется так называ­емый “нормальный” нарциссизм или, пользуясь традиционной клини­ческой терминологией, - нарциссическая акцентуация характера, а на другом-тяжелый, “злокачественный" вариант этой психопатии (О.Кер- нберг, 1996).

Тем не менее, основной параметр, определяющий специфику нарцис- сической личности, подобно пограничной, относится к сфере самооп­ределения (идентификации) и заключается в доминировании чувства собственной значимости, избранности, достигающего степени “пато­логически грандиозного Я". При этом данная особенность на поверхно­стном уровне рассмотрения может быть незаметна и выявляется лишь в процессе тщательного диагностического обследования. Обращает внимание чрезвычайная частота разговоров о себе при взаимодействии с другими людьми, чрезмерная потребность в любви и восхищении ок­ружающих. При этом весьма важной чертой их натуры является диссо­нанс между завышенной самооценкой и в целом “раздутым" образом самого себя, с одной стороны, и скрытым за таким фасадом, но перио­дически настойчиво овладевающим нарциссическую личность чувством неполноценности, - с другой. Для поддержания, “консервации" своей исключительности и преодоления наступающего неудовлетворения со­бой нарциссическим личностям в огромной степени требуется одобре­ние других. У них значительно снижена способность устанавливать эм- патические отношения, а их сугубо индивидуальная, “автономная” эмо­циональная жизнь крайне бедна. Наиболее характерным атрибутом их отношения к окружающим является зависть, ощущение подлинной, теп­лой привязанности им не знакомо. Они могут превозносить и “уважать” только тех, кто действует в угоду их нарциссическим потребностям; дру­гих, от которых нечего ждать, они попросту игнорируют либо презира­ют. Нередко они выступают в качестве эксплуататоров, паразитирующих на ком-либо из близких, используя “маску” обаятельности и заинтере­сованности, за которой, однако, отчетливо проглядывается холодность и жестокость. В более выраженных случаях декомпенсация гипертро­фированных комплексов “всемогущества” и зависти сопровождается деструктивным стремлением обесценивать, разрушать все то, что дос­тигнуто индивидом с помощью окружающих или получено от них. Пери­одически такие тенденции выступают в структуре острых эксплозивно окрашенных паранойяльных реакций с диффузной подозрительностью и плохо контролируемой агрессивной потребностью унижать, наказы­вать кого-либо за кажущийся “недостаток” признания и уважения (“нар- циссическая ярость"). В периоды стабилизации состояния на первый план обычно выступают описанные выше субсиндромальные проявле­ния негативной эффективности со стойким чувством скуки, ангедонии либо немотивированного раздражения.

Сопоставляя это нетрадиционное для отечественной систематики понятие с исторически закрепившимися в ней категориями, можно кон­статировать некоторые аналогии нарциссического расстройства с лич­ностью типа “шизоидных истериков", сочетающей в себе истерическую браваду, склонность к псевдологии и театральность с традиционно от­носящимися к экспансивным шизоидам признаками подчеркнутого ин­дивидуализма, отгороженности, эмоциональной “холодности”. В ситу­ации, когда вводится новая классификация личностных расстройств, но старая не утратила своей актуальности, критерием отграничения опи­сываемого типа должно служить прежде всего наличие характерных нар- циссических проблем самоопределения (высокомерие наряду с неуве­ренностью). Нередко дифференциально-диагностические затруднения возникают в плане исключения “чисто” истерического (гистрионного) расстройства. При этом необходимо иметь в виду более выраженную и “богатую” эмоциональность истерических личностей, выявляющуюся преимущественно в рамках “истинных психогений” (Н.И.Фелинская, 1980)[3], а также отсутствие у них склонности к гневливо-дисфорическим, брутальным реакциям, весьма характерным для нарциссических лиц.

Прогноз нарциссического развития столь же неопределенный, как и для пограничной личности. Однако в данных случаях представляется более реальной, нежели при крайне неравномерном характере динамики пограничной личности, возможность оценить глубину личностных абер­раций, которая и будет являться косвенным предиктором исхода. Также очевидно, что нарциссический личностный “дефект” осложняется и уг­лубляется при развитии продуктивной процессуальной симптоматики, например, в динамике алкоголизма или наркоманий.

Необходимо подчеркнуть, что значение описанных расстройств в ос­вещении проблемы соотношения личности и наркологических заболе­ваний велико постольку, поскольку их введение в психиатрическую сис­тематику фактически вновь актуализирует старый вопрос о типологи­ческом определении пренаркоманической (преалкогольной) личности. Примечательно, что И.Н.Пятницкая, будучи солидарной с большинством других исследователей, отрицающих возможность установления такой предиспозиции на патохарактерологическом уровне, тем не менее пред­полагает существование особого типа человека, обладающего значи­тельно большим числом факторов риска в отношении развития алкого­лизма и наркоманий. Именно в этом ракурсе, с позиции выделения но­вых, особо восприимчивых к психическим “эпидемиям” нашего време­ни психосоциальных типов, многие современные исследователи рас­сматривают нарциссическую и пограничную личности.

Следует особо подчеркнуть, что введение в понятийно-терминоло­гический арсенал современной наркологии описанных типов личности не подменяет, но дополняет традиционную систематику патологичес­ких характеров и тем самым увеличивает наши возможности в диффе­ренциально-диагностической оценке клинических случаев и выработке терапевтической стратегии. Если “классически” выделяемые личност­ные аномалии преморбида наркологического заболевания в совокуп­ности с другими психопатологическими параметрами в большей степе­ни служат маркером для построения оптимальных психофармакологи­ческих схем, то для успешного решения задач личностно-ориентирован- ной психотерапии значительно более важным является определение пограничной либо непограничной, нарциссической либо ненарциссичес- кой личности.

Как это подробно освещено в соответствующих главах настоящего руководства, по мере прогредиентного развития зависимости от ПАВ личностные и средовые факторы постепенно “уступают” определяющую качество психического функционирования индивида роль собственно процессуальному, наркологическому фактору. Преформирующее, а в конечном итоге - деградирующее воздействие последнего на личность приводит к тому, что вклад характерологических структур в формирова­ние общей картины развития больного человека становится все более скромным.