Медико-социальная экспертиза токсикоманий

Внедрение в психиатрическую практику критериев и стандар­тов МКБ-10 требует формирование у врачей психиатров-наркологов современного подхода к проблеме инвалидности и медико-социаль- ной экспертизы при психических и поведенческих расстройствах вследствие злоупотребления ПАВ.

На медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) на­правляются лица с расстройствами психики и поведения вслед­ствие употребления ПАВ в случаях, когда при длительном лечении

и.'наблюдении в стационарных условиях выявляются выраженные необратимые органические нарушения психики или тяжелая па­тология со стороны внутренних органов; при условии продолжа­ющейся временной утраты трудоспособности длящейся больше 4-х месяцев беспрерывно, или пяти месяцев в году, с перерывами, обусловленными рецидивами заболевания

В процессе определения группы инвалидности МСЭК следу­ет учитывать такие общие требования, как:

— длительность злоупотребления ПАВ;

— длительность и эффективность стационарного лечения, наличие стойкой ремиссии,

— наличие сопутствующих расстройств (преморбидные осо­бенности личности, ЧМТ, инфекционные и психические заболева­ния и др.);

— ежегодное переосвидетельствование с подтверждением факта воздержания от приема ПАВ.

Как правило, степень инвалидизации вследствие злоупотре­бления психоактивными субстанциями определяется следующи­ми состояниями:

I группа — выраженные проявления деменции;

II группа:

— затяжные хронические или рецидивирующие психозы (параноид, алкогольный бред ревности, хронический алкогольный галлюциноз и др.),

— выраженный психоорганический синдром;

— деменция умеренной степени выраженности;

— Корсаковский психоз.

III группа:

— психоорганический синдром умеренной степени выражен­ности;

— стойкое и выраженное интеллектуально-мнестическое снижение и социальная дезадаптация.

В большинстве случаев расстройства, оказывающие влияние на уровень жизнедеятельности наркозависимых наблюдаются в от­даленном периоде после продолжительного этапа злоупотребле­ния ПАВ, это: хронические психотические расстройства (Е1х.5), амнестический синдром (Р1х.6) и резидуальные психотические расстройства с поздним (отставленным) дебютом (Е1х.7).

1. К хроническим психотическим расстройствам с наи­более частыми случаями инвалидизации относится хронический алкогольный галлюциноз (Е10.52) К данному расстройству относятся те его формы, при которых психоз длится 6 и более ме­сяцев, а иногда и более 10 лет Клинические проявления характе­ризуется постоянными или рецидивирующими, чаще слуховыми, галлюцинациями, протекающими на фоне сохраненного уровня сознания При этом пациенты могут их осознавать или нет, часты случаи бредовой интерпретации при полном или частичном сохра­нении критики.

С учетом особенностей клинической картины и закономер­ностей развития процесса выделяют три основных варианта хро­нического галлюциноза: наиболее часто встречающийся — «хро­нический вербальный галлюциноз (чистый)», «хронический вербальный галлюциноз с бредом» и «хронический алкогольный галлюциноз с психическими автоматизмами и парафренно изме­ненным сознанием»

Пример экспертного заключения' Р10.52. Психотическое расстройство, преимущественно галлюцинаторное, непре­рывное течение, активный процесс, псвевдо-органический ( «органический» ) тип дефекта.

2. Амнестический синдром (Р1х.6) довольно часто разви­вается после тяжело протекающих состояний отмены с делирием, реже без предварительных расстройств сознания и характеризу­ется хронически проявляющимися нарушениями памяти на недав­ние события, нарушениями восприятия времени, порядка событий и способности к усвоению нового материала Следует отметить, что остальные познавательные функции достаточно сохранены, а нарушения памяти непропорционально преобладают сравнении с другими психическими расстройствами Наличие признаков помрачения сознания и расстройства внимания должны соответ­ствовать критерию «А» вР05., т.е. снижение ясности осозна­ния окружающей действительности, с нарушением способности к сосредоточению, поддержанию и переключению внимания К амнестическому синдрому относят затяжной или хронический переходный синдром Вика, который является этапом становления психоорганического синдрома. К данной категории расстройств относится и Корсаковский полиневритический психоз (син­дром) — Р1х.6.

Течение амнестического синдрома имеет регредиентный характер, особенно улиц молодого возраста. Как правило, соот­ношение тяжести психических и неврологических расстройств не равнозначно. В связи с этим, решение вопроса установления группы инвалидности возложено на неврологическую МСЭ — при превалировании неврологической симптоматики и на психиа­трическую — при преобладании психических расстройств над не­врологическими

Пример экспертного заключения: «(Е1х.6) Амнестическое расстройство (Корсаковсий психоз или синдром), обуслов­ленный злоупотреблением психоактивного вещества (ука­зать какого), выраженный психоорганический синдром».

3. Резидуальные психотические расстройства, или психо­тические расстройства с поздним (отсроченным) дебютом (Р1х.7) формируются в результате длительного приема ПАВ и характери­зуются изменениями познавательных, личностных функций и по­ведения, вплоть до деменции, и имеют тенденцию к сохранению клинических проявлений за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества.

Указанные проявления вызывают расстройства, при которых нарушаются физиологические и психологические основы лично­сти, изменяется привычный образ преморбидного поведения и по­знавательной деятельности, что, в конечном счете, приводит к мо­рально-этическому и интеллектуально-мнестическому снижению и стойкой утрате трудоспособности. Следует отметить, что по ме­ре наличия и выраженности органического психосиндрома, влия­ние окружающей среды на проявления изменений личности ниве­лируется, что привносит в клиническую картину инвалидизации монотематичность и однообразие для всех состояний, независимо от преморбитных особенностей, социального статуса пациентов и их микросоциального окружения.

Клинико-диагностический подход включает следующие категории:

1. Удовлетворяются общие критерии резидуального психо­тического расстройства (Р1х.7), подпадает под общие критерии Е07.- расстройства личности и поведения вследствие болезни, по­вреждения и дисфункции головного мозга.

2. Присутствуют следующие клинически значимые стерео­типы поведения в виде соответствующих ригидных реакций на об­ширный диапазон ситуаций:

— стремление удовлетворять собственные интересы и по­требности, не считаясь с общепринятыми правилами (антисоци­альные действия и поступки, социально-гигиеническая запущен­ность и пр.);

— снижение способности осуществлять целенаправленную деятельность,

— значительная потеря трудоспособности,

— подозрительность, идеи отношения, преследования;

— притупление и оскудение эмоциональных переживаний (чувства поверхностны и быстротечны), приводящие к уменьшению круга общения, лиц, вызывающих интерес, симпатию и заботу;

— чувство безразличия, сменяющееся гипоманиакальным эффектом, переходящее в дисфорическое состояния с раздражи­тельностью и агрессией;

— зависимость и требовательное отношение к окружающим, сопровождающееся субъективным дистрессом различного уровня с нарушениями социальной адаптации,

— стигматизация личности, заключающаяся в неспособно­сти формировать и поддерживать теплые и доверительные лич­ностные отношения, приводящая к социальной дезадаптации;

— значительные отклонения от жизнедеятельности «средне­статистической» личности с учетом его культуральных особенно­стей восприятия, мышления, ощущений и в особенности — меж­личностных отношений;

— наличие собственного субъективного переживания, нега­тивного влияния на социальное окружение, которые тесно связа­ны с поведением пациента;

— наличие доказательств, что отклонения стабильны и дли­тельны;

— отклонения не могут быть объяснены наличием или след­ствием другого психического расстройства;

— исключается наличие другого органического расстройства.

Немаловажное значение в установлении уровня нетрудоспо­собности принадлежит определению степени выраженности и ха­рактера личностных расстройств, которые определяются с при­менением личностного опросника Айзенка, методики самооценки Дембо-Рубинштейна, ТАТ. К психологическим диагностическим категориям относят:

— отсутствие интереса к процессу обследования, быстрая утомляемость и ослабление внимания;

— утрата адекватного восприятия окружающей обстановки, чувства дистанции при общении, тактичности (фамильярность, цинизм);

— снижение образного восприятия (абстрагирования) с ак­центами в сторону конкретного мышления;

— потеря способности к наиболее дифференцированным процессам осмысления;

— преобладание стереотипности и торпидности в процессах мышления;

— выраженные нарушения темпа и структуры речевой про­дукции — вязкость и торпидность;

— нарушения памяти, особенно на прошлые события;

— эмоциональная неустойчивость, неконтролируемость эмоций.

Пример экспертного заключения: Р1х.71. Резидуальное психотическое расстройство с поздним, отставленным де­бютом вследвие употребления (вещество). Расстройство личности и поведения по органическому типу.

4. Деменция, обусловленная злоупотреблением ПАВ (1х.73), отличается от глубокой тотальной деменции с полной дезорганизацией, экзогенно-органического генеза более благо­приятным течением — так называемая неглубокая парциальная деменция Чаще дементный синдром, обусловленный злоупот­реблением ПАВ, развивается у пациентов преклонного возраста с длительным наркостажем (алкоголизм и опиатомания). Следует отметить, что при прекращении употребления ПАВ на фоне прове­денного комплексного лечения часто наблюдается положительная динамика клинических проявлений, а выраженность дементного синдрома носит регредиентный характер.

Нестойкие ремиссии, частые экзецербации процесса при­водят к нарастающему слабоумию, которое приобретает черты грубоорганического характера в виде алкогольного псевдопарали- тического синдрома с последующим переходом в состояние пси­хического маразма.

ном фоне с грубым асоциальным поведением, расторможенностью влечений, тревогой или апатией

Тяжесть и скорость нарастания клинических проявлений деменции, в значительной мере, может зависеть от социального положения и культурального окружения, в котором пациент рос и проживает в данное время. При алкоголизме часто встречаются осложнения в виде тяжелого соматизированного расстройства, обусловленного циррозом печени, которое также приводят к ин­валидизации.

Диагностическими критериям дементного синдрома яв­ляются:

1. Удовлетворяются общие критерии резидуального психоти­ческого расстройства (Е1х.7) и деменции (Р00-03)

2. Присутствуют следующие клинические проявления-

— снижение памяти за счет нарушений механизмов воспри­ятия, сохранения и воспроизведения новой информации;

— нарушения в виде редукции течения процессов мышления и способности обработки информации в виде нарастающей невоз­можности реагирования на несколько одновременно действующие факторы (переключаемость);

— расстройства аффективной сферы с обострением лич­ностных черт на раннем этапе развития процесса, а на позднем — их отсутствие или неадекватность;

— сохраненное сознание;

— вышеперечисленные симптомы должны присутствовать на протяжении не менее шести месяцев;

Пример экспертного диагноза: Е1х.73. Резидуальное психотическое расстройтсво с поздним (отставленным) де­бютом вследствие злоупотребления ПАВ (указать конкрет­но), дементный синдром.

Данная рубрика включает в себя довольно широкий спекь> психических и поведенческих расстройств, поэтому их характер!* стика должны быть четко документирована в отношении их тип ), тяжести и продолжительности.