Глава 15. Медико-социальная экспертиза при хроническом алкоголизме Г.П.Киндрас

Произошедшие за последнее десятилетие в России кардинальные политические и социально-экономические преобразования обуслови­ли существенные изменения социальной политики государства в отно­шении инвалидов, которые носят радикальный, можно сказать, револю­ционный характер.

Создание новой концепции инвалидности и медико-социальной экс­пертизы было предопределено необходимостью пересмотра прежних традиционных подходов к понятиям «инвалидность», «инвалид», приве- денииих в соответствие с нормами международного права. Разработан­ная научным коллективом Центрального НИИ экспертизы трудоспособ­ности и организаций труда инвалидов современная концепция инвалид­ности содержит новые теоретические и методологические подходы к оценке биологического, медицинского и социального статуса челове­ка. Она нашла своё отражение в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (№ 181 от 24.11.1995 г.), реализующем основные положения государственной политики по отно­шению к инвалидам.

Инвалидность рассматривается сегодня как сложное социальное яв­ление, зависящее от присущих обществу многообразных материальных и духовных факторов, необходимых для полноценной социальной жиз­ни, социальной достаточности личности. Инвалидность - это потеря или ограничение возможности принимать участие в жизни общества нарав­не с другими. В значительной мере влияние инвалидности на повсед­невную жизнь человека определяется средой.

Инвалидность - это социальная недостаточность вследствие наруше­ния здоровья со стойким расстройством функций организма, приводя­щим к ограничению жизнедеятельности и к необходимости социальной защиты.

Основанием для признания лица инвалидом является нарушение здо­ровья, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефек­тами со стойким расстройством функций организма, приводящим к ог­раничениям жизнедеятельности, социальной недостаточности и необ­ходимо социальной защиты. Наличие у лица лишь одного из указанных факторов не является достаточным основанием для признания его ин­валидом.

Всё это определило потребность формирования новых общих прин­ципов и частных положений медико-социальной экспертизы, реформи­рования структуры учреждений экспертной службы. Постановлениями Правительства Российской Федерации «О государственной службе ме- дико-социальной экспертизы» (№ 392 от03.04.1996 г.) и « О порядке при­знания граждан инвалидами « (N8 965 от 13.08.1996 г.) прекращается де­ятельность ВТЭК (врачебно-трудовых экспертных комиссий); вместо них создаются Бюро медико-социальной экспертизы. На основе современ­ной методологии произошло трансформирование узконаправленной вра- чебно-трудовой экспертизы в медико-социальную экспертизу, охватыва­ющую широкий спектр биологических, медицинских и социальных про­явлений жизнедеятельности человека. Министерство труда социального развития РФ и М3 РФ своим Постановлением № 1/302 от 29.01.1997 г. отменило «Инструкцию по определению групп инвалидности» от 02.08.1956 г. и утвердило новую инструкцию «Классификации и времен­ные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы», по которой в настоящее время работают все бюро медико­социальной экспертизы (МСЭ) Российской Федерации.

Ведущим методологическим подходом при проведении медико-со­циальной экспертизы является экспертно-реабилитационная диагнос­тика. Она осуществляется исходя из комплексной оценки состояния здо­ровья, нарушений функций организма, вида и степени ограничения жиз­недеятельности, основанной на клинико-функциональной, психологи­ческой и социальной диагностике.

Клинико-функциональный диагноз содержит клиническую (нозологи­ческую) форму основного и сопутствующего заболевания, его ослож­нения, стадию и характер течения патологического процесса, вид нару­шения функций организма и его степень, клинический прогноз. Нару­шения функций организма человека объединены в 6 основных групп;

- нарушения психических функций;

- языковые и речевые нарушения;

- нарушения сенсорных функций;

- нарушения стато-динамических функций;

- нарушения висцеральные и метаболические, расстройства питания;

- уродующие нарушения.

Предусматривается четыре степени выраженности нарушения функ­ция - незначительные, умеренные, выраженные и значительно выражен­ные.

Клинический прогноз оценивается как благоприятный, неблагопри­ятный и сомнительный.

Психологический диагноз устанавливается психологом и основыва­ется на оценке состояния высших психических функций и динамики пси­хической деятельности, эмоционально-волевой сферы, особенностей личности.

Социальный диагноз предполагает анализ социально-бытовых и про­фессионал ьно-трудовых данных.

Комплексная оценка результатов клинико-функциональной, психоло­гической и социальной диагностики позволяет определить наличие, ха­рактер и степень выраженности ограничений основных категорий жиз­недеятельности - способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности, ориентации, общению, контролю за своим поведением.

Наличие ограничений жизнедеятельности и степень их выраженнос­ти, приводящая к социальной недостаточности и потребности освиде- тельствуемого в социальной защите, служат основанием для установ­ления инвалидности (1-й, Н-й или Ш-й группы), что является следующим этапом и основной задачей медико-социальной экспертизы.

Не менее важна другая ее задача - определение степени сохран­ности, возможности восстановления, замещения или компенсации нарушенных функций, оценка реабилитационного потенциала инва­лида (с учётом социально-средовых факторов, позволяющих реали­зовать его способности).

Таким образом, медико-социальная экспертиза на базе комплексной оценки основных ее составляющих позволяет вынести заключение о социальных последствиях нарушений здоровья, а также о возможнос­тях и способах их преодоления.

Представленные общие принципы, методология и методы медико­социальной экспертизы применимы при любой инвалидизирующей со- мато-неврологической и психической патологии, в том числе - при хро­ническом алкоголизме. Алкоголизм рассматривается с позиций биоло­гического и социального здоровья человека как хроническое заболева­ние, наносящее личности соматический, психологический и социальный ущерб. При развитии тяжёлых форм хронического алкоголизма у боль­ных нередко наступает социальная дезадаптация, утрата трудоспособ­ности и как следствие - инвалидность.

При относительно небольшой численности инвалидов вследствие алкоголизма с психическими нарушениями, которая составляет 2-3% в структуре контингента психически больных инвалидов, им должно уде­ляться пристальное внимание в связи с клинико-патогенетическими особенностями данного заболевания.

Экспертная тактика в отношении больных хроническим алкоголизмом имеет ряд особенностей. Необходимо учитывать, что при этом заболе­вании функциональные и адаптационные возможности больных длитель­ный период как бы блокированы в силу хронической интоксикации. При прекращении алкоголизации у большинства из них обнаруживаются зна­чительные компенсаторные возможности - сохранившиеся трудовые навыки, профессиональный опыт могут быть использованы при возвра­щении к трудовой деятельности.

На медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) направляются больные алкоголизмом только в тех случаях, когда при длительном ле­чении и наблюдении в стационарных условиях у них выявляются выра­женные необратимые органические нарушения психики или тяжёлая патология со стороны внутренних органов.

Больные, направляемые на МСЭК, должны быть комплексно обсле­дованы врачами разных специальностей. Особое внимание уделяется сбору объективной информации, касающейся поведения больных в быту, на производстве, а также изучению медицинских сведений из лечебных учреждений, что важно для уточнения динамики состояния. Важное зна­чение при данной патологии имеет оценка врачом-экспертом личности больного и степени его социальной дезадаптации.

Если ограничения жизнедеятельности при хроническом алкоголизме обусловлены в большей мере нарушениями не психических функций, а функций других органов (травмы, заболевания внутренних органов ту­беркулез, неврологические расстройства и др.), такие больные освиде­тельствуются в бюро МСЭ соответствующего специализированного об­щего профиля.

Больные, у которых ведущими в клинической картине являются орга­нические изменения психики, освидетельствуются в бюро МСЭ психи­атрического профиля.

Психические нарушения при хроническом алкоголизме у лиц, направ­ляемых на медико-социальную экспертизу, многообразны и проявляют­ся в эмоциональных расстройствах, истощаемости, нарушениях психо­моторного темпа и мнестико-интеллектуальных функций, изменениях личности. Грубо страдает поведение, снижается критика, «жизнь под­чинена стихийному потоку». Утрачивается способность к целенаправ­ленной активности, резко падает продуктивность в любых сферах дея­тельности, суживается круг интересов, снижается запас знаний, изме­няется круг потребностей. Страдает как умственная, так и физическая работоспособность человека. Дефект работоспособности больных обус­ловливают, в частности, нарушения внимания (сужение его объёма, зат­руднения переключения, совмещения, падение активности и устойчи­вости), замедление психомоторного темпа, утрата способности к точ­ным и быстрым реакциям, нарушения памяти (затруднение воспроиз­ведения старого, запоминания нового), снижение уровня мыслительной деятельности.

Степень выраженности многообразных клинических проявлений и ограничений жизнедеятельности определяется стадией заболевания.

При первой стадии хронического алкоголизма психические и со­матические нарушения, обусловленные алкогольной интоксикацией, носят функциональный характер. Больные становятся менее вынос­ливы к напряжению, утрачивают способность к волевым усилиям. Из­меняется отношение к окружающим, выявляются признаки мораль­но-этического огрубения и снижения социальных ресурсов личнос­ти. Происходящие изменения более ощутимы в семейных отношени­ях, чем в производственных. Больные в состоянии компенсировать имеющиеся нарушения. Дефекта работоспособности еще не возни­кает, трудовые навыки не утрачиваются, трудоспособность остается сохранной. Однако социально-трудовая адаптация может уже оказы­ваться сниженной.

Вторая стадия болезни отличается началом формирования более выраженных изменений психики и изменений личности. Сомато-невро­логические нарушения представлены, в основном, в рамках начальной стадии различных заболеваний внутренних органов, вегетативной, пе­риферической нервной системы и нерезко ограничивают функциональ­ные возможности больных. На этой стадии заболевания выражены аф­фективные расстройства, колебания настроения, раздражительность, достигающая степени эксплозивности, вздорность, склонность к исте­рическим реакциям. Часты дисфории. Нарастает апатия, эмоциональ­ная тупость. Выражены изменения личности - лживость, утрата прежних интересов, привязанностей, чувства долга. Появляется истощаемость, невыносливость к напряжению, наблюдается ослабление памяти и вни­мания.

Больные перестают отвечать требованиям общественно-производ­ственных отношений, снижаются продуктивность и качество работы, профессиональный уровень, прекращается профессиональный рост, нередко утрачивается профессиональная пригодность, рвутся соци­альные связи, в коллективе, распадается семья.

Если направленность на труд сохраняется, больные продолжают ра­боту, меняя её места, снижаясь в должности, переходя на работу более низкой квалификации.

На этой стадии профессиональные знания и опыт как таковые, несмот­ря на имеющиеся нарушения психики, ещё не утрачиваются, однако не могут быть использованы из-за грубых нарушений личности и поведе­ния. Именно последнее обусловливает снижение профессиональной пригодности и социальную деградацию этих лиц. Они перестают быть компенсированными в профессиональном плане, оказывается все бо­лее выраженной социальная дезадаптация.

После полного прекращения алкоголизации трудоспособность и дру­гие виды жизнедеятельности восстанавливаются, в связи с чем на этой стадии заболевания больные не подлежат направлению на медико-соц- нальную экспертизу. Необходимые рекомендации, касающиеся проти­вопоказанных видов труда, профессиональной пригодности, трудовых возможностей, выносятся клинико-экспертными комиссиями (КЭК) ле­чебных учреждений. Вовлечение больных в трудовую деятельность яв­ляется обязательным. При решении вопросов трудоспособности и тру­доустройства этого контингента бюро МСЭ могут оказывать консульта­тивную помощь.

Третья стадия хронического алкоголизма определяется многими ав­торами как «конечная стадия болезни», при которой отмечается глубо­кая степень социально-трудовой дезадаптации. На этой стадии возни­кают не только функциональные, но и органические изменения со сто­роны внутренних органов и нервной системы.

Психические нарушения носят полиморфный характер, патоморфо­логические и клинические нарушения соответствуют токсической энце­фалопатии, ведущим в клинической картине болезни является психо­органический синдром. Изменения личности достигают выраженной степени. Полностью утрачиваются привязанности, прежние интересы, распадаются семейные и социальные связи, наблюдаются резкое мо­рально-нравственное огрубение, патологическая лживость, обнажают­ся инстинкты. Больные неспособны контролировать свое поведение, нередко паразитируют, живут на средства своих престарелых родите­лей или сожителей, всё чаще вступают в конфликт с законом.

В силу имеющихся изменений личности и особенностей поведения они могутудерживаться лишь на неквалифицированных, подсобных ра­ботах, где предъявляются минимальные требования к качеству и режи­му труда. Их поступки, как правило, несовместимы с требованиями об­щественно-производственных отношений (прогулы, опоздания, алкого­лизация в рабочее время), они не только ненадёжны в работе, но и не­выносливы к любым нагрузкам - резко падает «энергетический потен­циал» личности. При превалировании в клинической картине выражен­ных органических изменений психики, мнестико-интеллектуального сни­жения больные оказываются непригодны к профессиональному труду, они беспомощны, могут существовать лишь при наличии членов семьи,

одинокие нуждаются в помещении в психоневрологический интернат. Способность к самообслуживанию сохраняется. В условиях лечебно­трудовых мастерских доступны легкие виды ручного труда.

Больные с третьей стадией хронического алкоголизма, когда веду­щими в клинической картине являются органические изменения психи­ки, должны освидетельствоваться в специализированном психиатричес­ком бюро МСЭ. Если преобладает сомато-неврологическая патология, больные освидетельствуются в бюро МСЭ общего или соответствую­щего специализированного профиля.

Третья группа инвалидности при хроническом алкоголизме устанав­ливается при третьей стадии заболевания, если, несмотря на выражен­ные органические изменения психики, сохраняется возможность при­влечения больных к несложным видам подсобного физического или руч­ного труда низкой квалификации.

Вторая группа инвалидности устанавливается, когда в связи с мнес- тико-интеллектуалъными и другими психическими нарушениями орга­нического характера больные непригодны к любым видам профессио­нальной деятельности.

Первая группа инвалидности устанавливается при слабоумии, Кор- саковском психозе и других состояниях, когда больные утрачивают спо­собность к ориентации, контролю за своим поведением, самообслужи­ванию и нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре.

Анализ психических нарушений при хроническом алкоголизме, при­ведших к инвалидности, показывает, что алкоголизм как единственный этиологический фактор выявляется в примерно 20% случаев. В осталь­ных случаях органическое заболевание головного мозга имеет сложный генез - это сочетание хронического алкоголизма с черепно-мозговыми травмами, церебрально-сосудистой патологией и т.п. Среди всех пора­жений ЦНС органического характера, ставших причиной инвалидности, на долю их сочетания с алкоголизмом приходится до 50% случаев.

Очень важно, чтобы в отношении лиц, признанных инвалидами, были приняты меры реабилитационного характера с учетом индивидуальных особенностей каждого больного, клинических и микросоциальных фак­торов.

Практика показывает, что даже при тяжёлых формах хронического алкоголизма не утрачивается значение активного реабилитационного воздействия и вовлечения в трудовую деятельность. Это позволяет боль­ным в какой-то степени восстанавливать и даже приобретать новые про­фессиональные навыки, что в периоды ремиссий (включая третью ста­дию заболевания) даёт возможность достичь относительно удовлетво­рительного уровня социально-трудовой адаптации.