Глава 5. Механизмы развития, клинические формы и терапия соматической патологии при хронической алкогольной интоксикации В.П.Нужный, П.П.Огурцов

Хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) представляет со­бой патологическое состояние, развивающееся при систематическом (1 раз в неделю и чаще) употреблении алкоголя в дозах, превышающих уровень его “базального” метаболизма, на протяжении длительного пе­риода времени (1 год и более).

При ХАИ нередко развивается алкогольная болезнь, которая может приобрести вид практически любой как соматической, так и психичес­кой патологии с преимущественным поражением так называемых “ор- ганов-мишеней” и развитием угрожающих жизни состояний.

Эпизодический прием алкогольных напитков к рассматриваемой про­блеме прямого отношения не имеет из-за практической тождественно­сти трезвому образу жизни. Эпизодическим считается употребление алкоголя реже, чем 1 раз в неделю. Разумеется, отдельный эпизод при­ема алкоголя может иметь для малопьющего индивидуума тяжелые ме­дицинские или социальные последствия. Однако это не будет по опре­делению считаться следствием состояния ХАИ.

Главным и неизменным фактором на протяжении всей жизни челове­ка, определяющим устойчивость к алкоголю, является генетически зап­рограммированная активность окисляющих алкоголь ферментов. При определённой наследственной предрасположенности потребление ал­коголя даже в относительно небольших дозах сопровождается повышен­ным риском токсических осложнений.

Существует пять генетически обусловленных изоэнзимов АДГ (от АДГ 1 до АДГ5) и восемь АлДГ (от АлДГ1 до АлДГ8). Наибольшее влия­ние на метаболизм этанола способны оказывать АДГ2 и АлДГ2.

У людей с данными генотипами существенно повышен риск и снижен количественный порог отравлений алкоголем, лёгочных заболеваний, острого и хронического панкреатита, гепатита и цирроза печени, при­ступов стенокардии, рака ротовой полости, пищевода, желудка, толсто­го кишечника, лёгких. При этом у носителей генов ферментов с аномаль­ной активностью уменьшается риск алкогольной зависимости в связи с субъективно неприятными ощущениями разной степени выраженнос­ти, возникающими у них при употреблении даже незначительных доз ал­коголя, - чувством жара, сердцебиения, тошноты. Плохая переноси­мость алкоголя возникает независимо от того, какой фермент анома­лен - АДГ или АлДГ, либо оба фермента одновременно.

Частота аллелей АДГ2*2 и АЛДГ2*2 весьма велика в монголоидных популяциях Северо-Восточной Азии (японцы, китайцы, корейцы, вьет­намцы, тайцы, филиппинцы, малайцы, буряты, алтайцы). Для АДГ2*2 она составляет 85-20%, для АлДГ2*2 - 30-0%. Япония, где потребление алкоголя в значительной мере ритуализированно и остаётся пока од­ним из самых низких на планете (6 л чистого алкоголя на человека в год), тем не менее, опережает ряд наиболее “пьющих и курящих” стран Евро­пы и США по частоте циррозов печени, хронических заболеваний лёг­ких, злокачественных опухолей желудка, пищевода. У монголоидов вы­явлено снижение концентрационного порога острых алкогольных отрав­лений. В Западной и Центральной Европе распространенность этих ал­лелей достаточно мала: 5,4-0% и 0,9-0%.

Необходимо иметь в виду, что длительное, систематическое употреб­ление алкоголя может выступать в качестве фактора, препятствующего развитию ряда патологических процессов. Протективное, защитное дей­ствие малых доз алкоголя, по имеющимся в настоящее время данным, ограничивается узким спектром соматической патологии - в основном, острыми сосудистыми катастрофами в пожилом возрасте.

Способность алкогольных напитков в определенном диапазоне доз оказывать положительное действие на организм остро ставит вопрос определения зон безопасного и рискованного употребления алкоголя. Границы безопасного употребления алкоголя, по мнению отдельных специалистов и экспертных групп, колеблются в среднепопуляционных пределах 20-60 г/сутки условного чистого 100%-го этанола для мужчин и 10-40 г/сутки для женщин. Систематическое потребление алкоголя, превышающее эти лимиты, значительно увеличивает риск развития ток­сических поражений (цирроза печени, кардиомиопатии и др.).

Таким образом, исчисление границ соматического риска основыва­ется на способности определенных доз алкоголя индуцировать сомати - ческую патологию, а не алкоголизм. Предполагается, что риск развития алкогольной зависимости (алкоголизма) в большинстве случаев подра­зумевает длительное систематическое потребление алкоголя в суще­ственно больших токсических дозах. Этого требует “спутник” алкоголь­ной зависимости - толерантность. Следовательно, минимальные дозы риска алкогольобусловленных расстройств здоровья - это, прежде все­го, те минимальные дозы, систематическое употребление алкоголя в которых способно вызвать ту или иную сомато-неврологическую пато­логию.

Разумеется, в отдельных случаях неблагоприятные изменения в орга­низме могут возникать и при меньших дозах и, наоборот, не проявлять себя при значительном их превышении. Поэтому категоричность в оп­ределении границ безопасного бытового потребления алкоголя не все­гда оправдана в связи с различной индивидуальной чувствительностью к алкоголю, индивидуальными и популяционными особенностями пище­вого рациона, а также другими обстоятельствами, сопутствующими употреблению алкогольных напитков.

Сомато-неврологическая патология при хронической алкоголь­ной интоксикации. Значение ХАИ в развитии соматоневрологической патологии достаточно известно и нашло, в частности, свое отражение в Международной классификации болезней и причин смерти последнего 10-го пересмотра, где фигурируют поражения печени, сердца, желуд­ка, поджелудочной железы, нервной системы, связанные с употребле­нием алкоголя (табл. 1-2).

Между тем, алкогольобусловленная соматическая патология далеко не исчерпывается перечнем заболеваний с “узаконенной” согласно МКБ алкогольной этиологией.

Например, хорошо известны случаи алкогольного поражения серд­ца, которое может протекать с кардиалгиями и изменениями реполяри­зации на ЭКГ (псевдоишемическая форма), нарушениями ритма (синд­ром “праздничного сердца”) и/или тяжелой сердечной недостаточнос­тью. Характерным симптомом алкогольной болезни является транзитор- ная артериальная гипертензия. Полагают, что у 25-35% мужчин средне­го возраста причиной легкой или умеренной гипертензии является ре­гулярное употребление алкоголя.

Масштабы потребления алкогольных напитков в стране, “северный тип” потребления алкоголя в субтоксических и токсических дозах, особеннос­ти алкогольного рынка (чрезвычайно низкий удельный вес натурального виноградного вина и пива в структуре потребления), широкий размах са­могоноварения и большое количество фальсифицированной винно-во­дочной продукции отечественного и импортного производства позволя­ют с уверенностью предполагать, что алкоголь является одним из веду­щих этиологических факторов развития и потенцирования разнообраз­ных соматических заболеваний среди населения Российской Федерации.

Многочисленные исследования показали, что ХАИ повышает риск возникновения большого числа заболеваний, напрямую не связанных с алкоголем и не имеющих согласно МКБ-10 алкогольной природы. В от­ношении большинства таких патологических состояний алкоголь выс­тупает в качестве кондиционального фактора (табл. 3).

Обращение по поводу перечисленной патологии, особенно в моло­дом трудоспособном возрасте должно быть поводом для “алкогольной” настороженности врача.

Чаще всего состояние ХАИ проявляется комплексом физических и лабораторных симптомов, встречающихся при систематическом мас­сивном потреблении алкоголя и отражающих его органические послед­ствия (табл.

Патогномоничных признаков, специфичных для злоупотребления ал­коголем, пока не выявлено. Так, наличие отдельных из перечисленных физических и лабораторных маркеров ХАИ у пожилых пациентов следу-

Таблица 2

_________________ Сердечно-сосудистая система_________________

Артериальная гипертония

Синдром “праздничного сердца” - нарушение сердечного ритма Синдром сердечной недостаточности

____________________ Дыхательная система______________________

Пневмония

Нагноительные заболевания легких (абсцесс, эмпиема) Бронходеформирующие заболевания (деформ, бронхит, бронхоэктазы) Туберкулез легких

_________________ Пищеварительная система____________________

Острый панкреатит

Синдром Зиве (сочетание тяжелой гипохромной анемии, поражения печени, гиперлипидемии с последующим развитием психоорганического синдрома)

Синдром Мэллори-Вейсса (линейные разрывы слизистой и подслизистого слоя на стыке пищевода и желудка с кровотечением)

Синдром Берхава (разрыв всех слоев пищевода с развитием интрамураль­ной гематомы)

Рефлюкс-эзофагит

Рак ротоглотки, пищевода, печени

Затяжное и осложненное течение язвенной болезни

Синдром нарушенного всасывания

Портальная гипертензия

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Таблица 3 (окончание) Патология с повышенным риском возникновения на фоне ХАИ, но не имеющая (согласно МКБ-10) алкогольной природы Эндокринная система и метаболизм___________________________________________

Ожирение

Гипогонадизм - снижение либидо, тестикулярная атрофия, олигоспермия, снижение оволосения по мужскому типу

Феминизация - гинекомастия, оволосение и распределение жира по женскому типу

Нарушения менструального цикла

Гипогликемия

Кетоацидоз

Остеопороз

Подагра

Асептический некроз шейки бедра __________________________________ Почки и урогенитальная система

1дА - зависимый нефрит, гематурия Рак молочной железы Импотенция

___________________ Кожа и подкожная клетчатка_________________

Псориаз

Абсцессы, флегмоны

_____________________________ Кровь_____________________________

Тромбоцитопения_______________________________________________

________ Взаимодействие лекарственных веществ и алкоголя______

Склонность к непереносимости лекарств Снижение эффективности лекарственной терапии

Травмы (в том числе общее переохлаждение), отравления, несчастные

случаи

ет оценивать крайне осторожно в связи с, как правило, неизбежным воз­растным накоплением соматоневрологического неблагополучия, прояв­лением которого могут быть большинство из перечисленных признаков. Так, например, контрактура Дюпюитрена, полинейропатия, повышение или снижение массы тела, гепатомегалия, артериальная гипертония встречаются при сахарном диабете, тремор - при паркинсонизме.

Инструментальное и гистологическое исследование могут выявить патологию, характерную для ХАИ (табл. 5).

Алкогольная болезнь печени

Изучение влияния хронической алкогольной интоксикации на внутрен­ние органы исторически началось с изучения действия алкоголя на пе­чень. Уже в XIX в Рене Лаэннеком было описано клинически и морфоло­гически неблагоприятное действие этанола на этот орган. Однако к на­стоящему времени полностью патогенез алкогольного поражения пе­чени точно не установлен. Остаются труднообъяснимыми различия в

Таблица 4

Наиболее характерные физические и лабораторные изменения ________ при ХАИ

Ожирение______________________________________________________

Дефицит массы тела_____________________________________________

Транзиторная артериальная гипертония____________________________

Тремор________________________________________________________

Полинейропатия________________________________________________

Мышечная атрофия_____________________________________________

Гипергидроз____________________________________________________

Гинекомастия___________________________________________________

Увеличение околоушных желез____________________________________

Обложенный язык_______________________________________________

Наличие татуировки_____________________________________________

Контрактура Дюпюитрена_________________________________________

Венозное полнокровие конъюнктивы_______________________________

Гиперемия лица с расширением сети кожных капилляров_____________

Гепатомегалия__________________________________________________

Телеангиоэктазии_______________________________________________

Пальмарная эритема____________________________________________

Следы травм, ожогов, костных переломов, отморожений______________

Увеличение активности ГГТ 85 ед./л_______________________________

Увеличение СКОЭ >95-100 Я_____________________________________

характере течения и исхода х хронических заболеваний печени (ХЗП)

у лиц, злоупотребляющих алкоголем. С одной стороны, развитие тяжё­лых поражений печени у регулярных потребителей алкоголя в большин­стве случаев связывают с алкогольным фактором, а с другой - по край­ней мере, у трети злоупотребляющих алкоголем лиц не удаётся обнару­жить морфологические изменения в печени, иногда даже и жировой дистрофии. Лишь 10-25% больных алкоголизмом заболевают цирро­зом печени в течение своей жизни. Вероятно, различия в течении ХЗП на фоне злоупотребления алкоголем могут быть опосредованы други­ми экзогенными и эндогенными ко-факторами. К ним относят неполно­ценное (малобелковое) питание, частое употребление в пищу свинины. Поражение печени достоверно ускоряется при сочетании алкоголя с лекарствами, обладающими собственной гепатотоксичностью, - изо- ниазидом, тетрациклинами, анаболическими стероидами, пероральны- ми контрацептивами, парацетамолом. Известны патогенная роль эст­рогенов, женского фенотипа в целом в прогрессировании алкогольной болезни печени (АБП) и, наоборот, защитное действие гиперандроид- ного фенотипа у мужчин.

Таблица 5

Инструментальные и гистологические проявления ХАИ

Атрофия коры головного мозга при расширении его желудочков в трудо-

способном возрасте (КТ)_________________________________________

Бледность соска зрительного нерва (офтальмоскопия)________________

Эрозивный эзофагит абдоминального отдела пищевода (ЭГДС)_________

Рубцовое сужение пищевода, полипоз и рак пищевода (ЭГДС, рентген) Атрофический гастрит, эрозии преимущественно малой кривизны желудка

(ЭГДС)________________________________________________________

Линейные разрывы слизистой и подслизистого слоя на стыке пищевода и

желудка (ЭГДС)_________________________________________________

Разрыв всех слоев пищевода, развитие интрамуральной гематомы (ЭГДС)

Медиастинит нетравматического происхождения (рентген)____________

Индурация поджелудочной железы с калькулезом или кистозной дегенера-

цией(УЗИ)______________________________________________________

Жировой гепатоз, жировая дистрофия гепатоцитов (биопсия)__________

Фиброз печени, центролобулярный и околовенный фиброз гепатоцитов, алкогольный гиалин (тельца Мэллори), капилляризация синусоидов

(биопсия)______________________________________________________

Мелкоузловой или смешанный (мелко-крупноузловой) цирроз печени

(лапароскопия)_________________________________________________

Кисты (УЗИ), выраженная атрофия (уменьшение фолликулярного аппарата по УЗИ), фиброз яичников с увеличенным количеством атретичных (белых)

тел(лапароскопия с биопсией)____________________________________

Следы костных переломов (рентген)_______________________________

Хронический бронхит, деформация бронхов, бронхоэктазы (рентген,

бронхоскопия)__________________________________________________

Абсцесс легких, абсцедирующая пневмония, эмпиема (рентген, бронхоско-

пия)___________________________________________________________

Артериосклероз в сочетании со слабовыраженным атеросклерозом_____

Умеренная гипертрофия миокарда в сочетании с выраженным мелкоочаго­вым кардиосклерозом, ожирение сердца, артериосклероз коронарных

артерий________________________________________________________

Жировая и белковая дистрофия кардиомиоцитов, лизис и фрагментация мышечных волокон

В последние годы в качестве дополнительных факторов риска ХЗП ак­тивно обсуждаются генетический полиморфизм метаболизирующих ал­коголь ферментов и вирусы гепатита. Имеются данные, что наличие в генотипе аллелей АДГ2*2 и АлДГ2*2, кодирующих синтез алкоголь- и альдегиддегидрогеназы с аномальной активностью и ведущих к гипер- продукции ацетальдегида в печени, повышает риск АБП. Алкогольные эксцессы усиливают репликацию вирусов гепатита 6 и С и интеграцию их ДНК-содержащих геномов (вирус гепатита В) в геном гепатоцитов,

что ведёт к сочетанному, то есть ускоренному и более тяжёлому пора­жению печени. Благодаря расширившимся возможностям идентифика­ции вирусных агентов (в первую очередь методом ПЦР) всё чаще при алкогольных поражениях печени находят маркёры инфицирования ви­русами гепатита. Гистологические исследования ткани печени у боль­ных алкоголизмом, инфицированных и неинфицированных вирусами гепатита, в том числе электронно-микроскопические, часто констати­руют неопределённый или смешанный ("вирусно-алкогольный”) харак­тер поражения. Чем тяжелее поражение печени (гепатит, цирроз), тем труднее морфологически определить ведущую причину болезни.

Этанол оказывает комплексное действие на гепатоциты, интерсти­циальную ткань печени, эндотелий печеночных сосудов, значительно изменяет нормальные метаболические процессы в органе, вызывая как микроскопические, так и макроскопические повреждения. Необходимо отметить, что сначала эти изменения потенциально обратимы при пре­кращении алкоголизации, однако в дальнейшем приобретают необра­тимый характер. Часто регулярный прием алкоголя сочетается с вирус­ным поражением печеночной ткани, взаимно утяжеляя патологическое действие. Последнее подтверждается данными гистологического и им­мунологического изучения биоптатов печеночной ткани.

В своем развитии алкогольная болезнь печени проходит ряд этапов:

- алкогольный стеатоз, или жировое перерождение печени;

- алкогольный гепатит, манифестирующий в виде острого гепатита или обострений хронического процесса;

- алкогольный цирроз печени - хроническое прогрессирующее со­стояние с однозначно плохим прогнозом.

Кроме того, алкоголь вызывает перивенулярный фиброз или вено­окклюзионную болезнь.

При алкогольном стеатозе (АС) выявляется гепатомегалия, умерен­ное повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТ. Полное воздержание от при­ема алкоголя способно вызвать регрессию как клинических, так и мор­фологических проявлений АС.

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) развивается обычно при так на­зываемой «кутежной» форме потребления алкоголя, то есть когда имею­щаяся функциональная способность печени не может обеспечить мета­болизм индивидуально токсической дозы этанола. Обычно ОАГ начина­ется одновременно с алкогольным абстинентным синдромом. В клинике ведущими расстройствами является желтуха, повышение температуры тела, вегетативные симптомы (тремор, потливость). У большей части больных развиваются те или иные нарушения сознания в виде возбужде­ния или, наоборот, сонливости, заторможенности. Наблюдаются тошно­та, рвота, абдоминалгии. При физикальном обследовании выявляется увеличенная, слегка болезненная печень. Встречается фульминантная форма ОАГ с крайне неблагоприятным прогнозом, когда быстро прогрес­сируют признаки печеночной комы и без интенсивной терапии, часто - без протезирования функции печени (аппарат “искусственная печень”), наступает летальный исход. В случае тяжелых форм ОАГ возникают отеч­но-асцитический (вследствие синусоидального типа портальной гипер­тензии) и геморрагический синдромы, иногда гепато-ренальный синд­ром. Лабораторными исследованиями выявляется гиперхолестерине- мия, повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТ (до 3-5 норм), причем отно­шение АСТ/АЛТ>2; нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Интенсивная терапия ОАГ включает немедленную госпитализацию больного и производится параллельно с диагностическим поиском для определения иных, кроме алкоголизации, причин развития гепатита. На­чинают инфузию 10%-ной глюкозы до 800 мл с добавлением 10 мл геп- трала, который эффективно купирует также проявления абстинентного синдрома. В/в вводят аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Про­веденные исследования показали, что применение преднизолона при тяжелом течении ОАГ вызывает достоверное увеличение краткосроч­ной выживаемости, поэтому целесообразно его назначение в дозе до 300 мг/сут. в течение 3 дней - с дальнейшим переходом на перораль­ный прием в постепенно снижающихся суточных дозах. При неблагоп­риятном течении заболевания следует решить вопрос об экстракорпо­ральных методах лечения больного.

Обострения хронического алкогольного гепатита (ХАГ) наступа­ют обычно при длительном потреблении алкоголя и вызваны тяжелыми морфологическими изменениями ткани печени. Как уже говорилось, ХАГ обычно протекает на фоне вирусного поражения печени, поэтому его клиника не отличается от обострения вирусного гепатита. Терапия дан­ного состояния включает полное воздержание от алкоголя и принципи­ально не отличается от лечения ОАГ.

Алкогольный цирроз печени (АЦП) - конечная стадия АБП, насту­пает обычно при потреблении 100-120 г чистого алкоголя в сутки на про­тяжении 10-15 лет. Изменения печени вызывают нарушения состояния также других органов и систем, что помогает в постановке диагноза АЦП На практике полезно определение так называемых «алкогольных стигм», представленных в таблице 4 (см. выше).

При наличии нескольких из вышеприведенных признаков можно с уве­ренностью предполагать АБП. В пользу такого предположения говорит также наличие других типичных «алкогольных» поражений: полиневри­ты, полинейропатия, миопатия, кардиомиопатия, характерные измене­ния психики, хронический панкреатит и др. При АЦП увеличен средне­корпускулярный объем эритроцитов, наблюдается выраженное повы­шение активности ГГТ. Получить точное подтверждение алкогольной этиологии заболевания можно получить только при морфологическом изучении биоптатов печени.

Неотложная помощь при АЦП связана, в основном, с наличием сле­дующих симптомокомплексов: печеночная энцефалопатия и портальная гипертензия.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - изменение нервно-психической сферы вследствие нарушений функции печени. Патогенез ПЭ сложен и включает в себя печеночно-клеточную недостаточность, портосистем­ное шунтирование; обычно оно провоцируется отягчающими фактора­ми: продолжающимся потреблением алкоголя, диетой с высоким содер­жанием белка, желудочно-кишечным кровотечением, сопутствующей патологией почек и инфекционными осложнениями, особенно септичес­кого характера.

Начальными проявлениями ПЭ обычно являются легкая эйфория и инверсия сна (сонливость днем при бодрствовании в ночное время), изменения почерка, нарушения сложных движений и пространственно­го мышления. В дальнейшем присоединяются изменения голоса (он ста­новится более монотонным, невнятным), астериксис - «хлопающий тре­мор» кистей рук, невозможность удержать их в неподвижном состоянии, усиление сухожильных рефлексов. Прогрессируют нарушения сознания: спутанность, сопор, легкая кома, глубокая кома. ПЭ может быстро про­грессировать при наличии отягчающих факторов.

Неотложная помощь заключается в возможно быстром устранении причин прогрессирования ПЭ; уменьшают всасываемость азота в кишеч­нике путем повторной постановки клизм, назначения лактулозы (дюфа- лак, нормазе), антибиотиков, плохо всасывающихся из кишечной труб­ки (неомицин до 4,0/сут.), антисептика - метронидазола по 0,25 2 раза в день. Вводят Ьорнитин по 20 мг 4 раза в сутки парентерально.

Имеются данные, что назначение флумазенила изменяет в благопри­ятную сторону нейрохимические процессы в головном мозге, приводя­щие к ПЭ. Проводят адекватную инфузию для поддержания водно-элек­тролитного и энергетического баланса в организме, резко уменьшают количество вводимого белка. Осуществляют профилактику энцефало­патии Гайе-Вернике. Особое внимание при коматозных состояниях уде­ляют полноценному уходу за больными.

Портальная гипертензия (ПГ) при АБП является синусоидальной при ОАГ и АЦП. В случае возникновения так называемого центрального алко­гольного гиалинового склероза можно говорить о постсинусоидальной форме ПГ. Основным клиническим проявлением ПГ служит наличие ва­рикозно расширенных вен в области перехода пищевода в желудок и ге­морроидальных вен. Поэтому основными мероприятиями при ПГ явля­ются профилактика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. Тя­жесть и прогноз при ПГ тесно коррелируют с уровнем печеночно-клеточ­ной функции по классификации Чайлд-Пью. При сочетании ПГ с печеноч­но-клеточной недостаточностью возникает асцит - накопление свобод­ной жидкости в брюшной полости. Одним из патогенетических факторов его развития является снижение белково-синтетической функции пече­ни. Для эффективного лечения асцита у больных с гипоальбуминемией показано переливание альбумина. Поскольку одним из принципов лече­ния этого состояния является назначение спиронолактонов (верошпирон) и петлевых диуретиков (фуросемид), следует помнить, что избыточный диурез является одним из факторов риска обострения ПЭ. Практикую­щееся назначение альбумина после парацентезов с получением большого количества асцитической жидкости также может спровоцировать ПЭ. Ас­цит может осложниться развитием спонтанного бактериального перито­нита. В случае ПГ необходимо решить вопрос о шунтирующей операции, производство которой в ранние сроки значительно улучшает прогноз.

Всем больным с АБП показано стойкое воздержание от алкоголя как в моменты ее обострения, так и при клинической ремиссии.

Алкогольный синдром плода. Алкоголь и его метаболит ацетальде- гид проникают через плаценту путем простой диффузии, обладают тера­тогенным действием. Их негативное воздействие на плод реализуется в результате прямого и опосредованного токсического действия. Последнее осуществляется благодаря токсическому действию на стенки сосудов пла­центы, приводя к их спадению, запустеванию и нарушению питания плода.

При употреблении алкоголя женщинами во время беременности мо­жет возникать особый тип патологии - алкогольный синдром плода (АСП), включающий сочетание специфических лицевых и других внешних физических деформаций, органные аномалии (например, кардиомио- патия), структурные или функциональные нарушения со стороны голов­ного мозга.

Не все дети от потребляющих алкоголь матерей рождаются с прояв­лениями АСП. Частота проявлений АСП варьирует от 0,1 до 40% и зави­сит от генетического полиморфизма окисляющих алкоголь ферментов матери и плода, других наследственных, пищевых, социальных и иных факторов (в том числе токсического действия алкоголя на сперматозо­идные клетки отца).

Минимальными диагностическими признаками, характерными для АСП, считаются:

1. Пренатальная и/или постнатальная гипотрофия.

2. Вовлечение центральной нервной системы:

A. Симптомы поражения центральной нервной системы.

Б. Задержка психического развития.

B. Микроцефалия (окружность головы ниже 3 процентилей).

3. Характерный лицевой дизморфизм:

А. Микрофтальмия и/или короткие глазные щели.

Б. Короткий фильтр, тонкая верхняя губа и/или недоразвитие верхней челюсти.

Следует помнить, что сочетание лицевого дизморфизма, задержки развития и неврологической симптоматики характерно не только для АСП. Схожими по симптоматике являются: фетальный гидантоиновый синдром у детей, матери которых принимали во время беременности противосу- дорожные препараты; симптомокомплекс у детей от матерей с фенилке- тонурией; синдром Корнелия де Ланге; синдром Нунан. Без чётких дан­ных о злоупотреблении алкоголем матери отличить АСП от этих синдро­мов достаточно сложно. Считается, что приём матерью на любом этапе беременности от 15 мл алкоголя в день (в пересчете на традиционные алкогольные напитки - рюмка водки, полстакана сухого вина или бокал пива) делает высоковероятным токсическое действие алкоголя на плод.

Подобный симптомокомплекс может возникать при курении беремен­ных (табачный синдром плода), употреблении ими наркотиков, генных мутациях и хромосомных аберрациях.

Новорождённые с АСП часто нуждаются в неотложной помощи. Эти дети рождаются обычно в состоянии асфиксии. У них отмечается накоп­ление в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. У трети боль­ных выявляется желтуха, требующая срочного заместительного пере­ливания крови.

У детей с АСП в результате внезапного лишения их алкоголя сразу пос­ле рождения наблюдается развитие характерных симптомов абстинен­ции. В течение первых 24 часов жизни, а у большинства-в течение 6-12 часов после рождения появляются учащённое дыхание, повышенная ре­акция на раздражители (особенно звуковые), дрожание пальцев рук, су­дороги (у половины детей - с временной остановкой дыхания), иногда - вздутие живота, рвота. Это - абстинентный синдром новорожденно­го. Он является дополнительным стрессовым воздействием на централь­ную нервную систему ребёнка и вызывает дальнейшее её повреждение.

Новорожденные в дальнейшем отказываются брать грудь, плохо на­бирают массу. В связи с тем, что у детей с АСП возникновение патоло­гических изменений в значительной степени связано с повреждающим действием стрессовой реакции, характеризующейся катаболической на­правленностью обмена веществ, в ее комплексную терапию целесооб­разно включать препараты, усиливающие функции лимитирующих стресс механизмов. К числу таких препаратов относятся бета-блокато- ры. Они ослабляют влияние симпатических импульсов и циркулирую­щих в крови катехоламинов на |3-рецепторы в сердце, сосудах и других органах, проникают через гематоэнцефалический барьер, уменьшая тем самым влияние симпатической нервной системы на органы и ткани орга­низма не только за счёт периферических, но и центральных механиз­мов. В частности, имеется положительный клинический опыт примене­ния обзидана в рамках комплексной терапии фетопатий. Препарат при­менялся в средней терапевтической дозе 0,5 мг/кг массы тела в сутки в утренние часы, что удовлетворительным образом снижало тонус сим­патической нервной системы. При необходимости доза повышалась до

0, 75 мг/кг в сутки. После лечения у детей отмечалось снижение актив­ности симпатического отдела вегетативной нервной системы, улучша­лось физическое развитие, увеличивалась прибавка массы тела.

Алкогольный панкреатит (АП) - серьезное осложнение хроничес­кой интоксикации алкоголем, сопровождающееся высоким уровнем ле­тальности и характеризующееся болями в животе, синдромом нарушен­ного всасывания, нарушением обмена глюкозы и часто требующее ока­зания неотложной хирургической помощи.

Наиболее распространенной клинической характеристикой панкреа­тита является его разделение на «острый панкреатит» (ОП) и «хрони­ческий панкреатит» (ХП). При ОП в результате воспалительных изме­нений в ткани поджелудочной железы наблюдается резкое повышение уровня панкреатических ферментов на фоне абдоминальной боли. Из­менения в железе являются потенциально обратимыми, возможно пол­ное восстановление ее функций при условии элиминации патологичес­кого агента (например, желчных камней). ХП характеризуется прогрес­сирующим снижением экзокринной и эндокринной функций железы вследствие необратимых анатомических изменений в тканях поджелу­дочной железы.

В последнее время наиболее распространенной версией развития АП является гипотеза «некроза-фиброза», заключающаяся в дебюте АП как потенциально полностью обратимого ОП, который при продолжении алкоголизации ведет к хроническому необратимому изменению желе­зы и проявляется в виде обострения ХП. Эта гипотеза подтверждается как лабораторными исследованиями, так и данными патоморфологичес­кого изучения. Так, при аутопсии пациентов с АП отмечено, что более чем в 53% случаев отсутствуют хронические изменения в поджелудоч­ной железе. Однако утверждения о АП как о форме ХП также имеют до­казательства в виде обнаружения фиброза и кальцификации в железе при радионуклидном исследовании лиц, злоупотребляющих алкоголем без клинических проявлений АП.

Данные о факторах, предрасполагающих к развитию АП, противоре­чивы. Доказанным является лишь тот факт, что АП развивается при ус­ловии ежедневного потребления 100-120 г алкоголя в течение 8-12 лет. Описаны, однако, единичные случаи начала АП после однократного обильного возлияния без предшествующего длительного алкогольного анамнеза.

Патогенез АП включает в себя прямое действие алкоголя на сфинк­тер Одди (теории желчно-панкреатического рефлюкса, дуодено-панк- реатического рефлюкса и стимуляции-обструкции), прямое действие на протоки железы, особенно небольших размеров, ведущее к ацинарной атрофии и фиброзу, возможное увеличение литостатина в панкреати­ческом секрете. Описаны непосредственное действие алкоголя на аци- нарные клетки, повышение уровня лизосомальных и пищеварительных ферментов, роль окислительного стресса. Неблагоприятное действие оказывают также метаболиты алкоголя, такие, как ацетальдегид и эти­ловые эфиры жирных кислот.

ОП обычно манифестирует резкой болью в животе, большей частью опоясывающего характера. Боль начинается внезапно, не купируется даже повторными инъекциями наркотических анальгетиков, усиливает­ся при резких движениях, кашле, рвоте. Возникают тошнота и рвота, не приносящая облегчения; температура повышается до субфебрильных цифр; возможна гипотензия. Вследствие отека железы и разбухания желудка возникают асцит, гидроторакс - обычно левосторонний (в экс­судате определяется повышенная активность амилазы). При вовлече­нии в процесс головки железы возникает желтуха. При тяжелом течении развиваются шок, полиорганная недостаточность, респираторный дис­тресс синдром-взрослых (см.).

Каждый из показателей оценивается в 1 балл. Общая сумма 0-2 бал­ла соответствует легкому панкреатиту, 3-5 баллов - средней тяжести, 6-11 баллов - тяжелому.

Диагноз ставится на основании совокупности проявлений клиники болезни, данных УЗИ, лапароскопии, компьютерной томографии, харак­терных лабораторных изменений (повышение уровня амилазы, липазы, билирубина в крови, диастазы в моче, амилазы в жидкости из плевраль­ной и брюшной полости, изменения в клиническом анализе крови).

При обострении ХП также отмечаются боль в животе, тошнота, рвота; желтуха встречается более часто. Наблюдаются признаки панкреатичес­кой недостаточности и синдрома мальабсорбции. Нередко развивает­ся сахарный диабет, обычно не приводящий к декомпенсации.

В неотложной терапии АП обязательными ее компонентами являются полный голод, восполнение объема циркулирующей крови кристаплоид- ными (до 2000 мл 0,9%-ного р-ра натрия хлорида) и коллоидными (450 мл желатиноля или 400-800 мл полиглюкина/реополиглюкина) растворами. Нецелесообразно купирование боли морфином, так как он вызывает спазм сфинктера Одди; лучше использовать промедол в комбинации с ненаркотическими анальгетиками (индометацин, вольтарен). Иногда для купирования болевого синдрома приходится прибегать к перидуральной блокаде. Для декомпрессии желудка и постоянного отсасывания его со­держимого необходимо введение зонда. Развитие синдрома диссеми­нированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) тре­бует инфузии свежезамороженной плазмы и гепарина (обычно со скоро­стью 500 ед./час) под контролем коагулограммы. Известны данные об эф­фективности панкреатических ферментов, особенно при обострении ХП.

При тяжелых АП необходимо лечение в условиях отделения интенсив­ной терапии, где проводят мониторинг сердечно-сосудистой деятель­ности, функции внешнего дыхания. При умеренной гипоксемии исполь­зуют ингаляцию кислорода, при ее усугублении осуществляют ИВЛ. Для антибиотикотерапии наиболее целесообразным является сочетание цефалоспорина III поколения (лучше цефтриаксона до 2,0/сут.) и мет- ронидазола (100 мг х 4 р/сут.) в/в.

При геморрагических формах АП эффективен перитонеальный лаваж В случае ухудшения состояния больного, несмотря на адекватную тера­пию, необходимо решить вопрос об оперативном вмешательстве.

Болезнь Маркиафава-Биньями. Длительное злоупотребление ал­коголем, особенно «кутежный тип» пьянства (потребление очень боль­ших количеств алкоголя за один эксцесс) ассоциировано с развитием лейкоэнцефалита с преимущественным поражением мозолистого тела Патоморфологически выявляются очаги размягчения в мозолистом теле, образование там полостей, внутренняя водянка головного мозга

Клинически болезнь Маркиафава-Биньями проявляется в виде про­грессирующего слабоумия. Очень часто подобное состояние манифес­тирует эпилептиформными припадками с последующей спутанностью сознания. Течение заболевания неуклонно прогрессирующее, смерть наступает в течение 2-4 лет после появления первых симптомов.

Неотложная терапия включает в/в введение 6,0 тиамина, пиридокси- на, проведение дезинтоксикационной терапии и контроль за функцией внешнего дыхания. Во всех случаях обязательны консультация и дина­мическое наблюдение невролога.

1дА-зависимый нефрит. Изменение цвета мочи на розовый, бурова­тый или красный может быть обусловлено приемом лекарственных препа­ратов (нитроксолин, амидопирин), пищевыми продуктами (свекла, спар­жа). Распад эритроцитов в кровеносном русле с выходом гемоглобина в плазму крови также вызывает изменение внешнего вида мочи. Последнее возникает и при отравлениях некоторыми ядами, синдроме длительного сдавления (см. миоренальный синдром) осложнениях гемотрансфузий. При анализе мочи в таких случаях не выявляется эритроцитурия.

При наличии эритроцитурии без изменения внешнего вида мочи го­ворят о микрогематурии, при изменении ее внешнего вида - о макроге­матурии.

При обнаружении гематурии, прежде всего, следует исключить уро­логические заболевания. Однако в клинике алкогольной болезни встре­чается изолированная гематурия, обусловленная специфическим дей­ствием этанола на мезангий нефрона.

Алкогольный гематурический нефрит (АГН) в настоящее время вы­деляется в отдельный клинический вариант гематурических нефритов, что целесообразно с практической точки зрения. При АГН наблюдается корреляция между наличием гематурии и обнаружением 1дА-содержа- щих комплексов, как циркулирующих, так и находящихся в базальной мембране мезангия. Часто выявляются интерстициальные изменения, фибропластическая дегенерация. Стойкая гематурия при АГН развива­ется, как правило, при наличии алкогольного цирроза печени. Это по­зволяет считать гематурию у лиц, злоупотребляющих алкоголем, при­знаком далеко зашедших изменений в печени. Клиническое течение АГН более злокачественно, чем у других гематурических нефритов, быстрее развивается нарушение фильтрационной способности почек. Однако при полном воздержании от приема алкоголя выраженность мочевого синдрома может значительно уменьшаться уже в первые 3 недели аб­стиненции, что объясняется не столько регрессом АГН, сколько обра­тимым токсическим нефронекрозом, наблюдающимся вследствие пря­мого токсического действия этанола на почки. Таким образом, наибо­лее важными признаками АГН являются: безболевой характер гемату­рии, выраженная 1дА-емия, нарастающее ухудшение фильтрационной способности. Следствие этих явлений - неблагоприятный прогноз.

Неотложная помощь при гематурии, как правило, не требуется; одна­ко необходима экстренная консультация уролога, при необходимости назначается гемостатическая терапия.

Артериальная гипертония. Влияние алкоголя на артериальное дав­ление не обусловлено прямым токсическим действием алкоголя на со­суды, а опосредовано его вторичными токсическими эффектами. Дока­занным является тот факт, что систематическое потребление более 20 г чистого этанола в сутки ведет к стойкому повышению как систоличес­кого, так и диастолического артериального давления. В свою очередь, полное воздержание от алкоголя ведет не только к стабилизации АД под влиянием лечения, но и к его снижению до нормальных цифр. Напом­ним, что в настоящее время оптимальным считается систолическое АД