Глава 4. Неотложные состояния в наркологии Н.В.Стрелец

Современное состояние проблемы неотложной наркологии включает в себя несколько актуальных аспектов. Во-первых, это тенденция к по­стоянному возрастанию удельного веса наркологических больных, нуж­дающихся в оказании интенсивной, а зачастую и реанимационной по­мощи.

В последние годы достигнут существенный прогресс в разработке комплексных терапевтических программ, представляющих собой раци­ональное сочетание современной фармакотерапии и немедикаментоз­ных методов, ускоряющих и повышающих качество и результативность лечебного процесса. Наибольшее внимание в этой связи стали привле­кать различные эфферентные методы.

Эфферентная терапия (от латинского «еНегепз» - очищение) извест­на очень давно; мало того, она была одним из немногих действительно эффективных и, что немаловажно, относительно безопасных методов лечения при различных острых состояниях. Эти методы существуют с давних времен - речь идет об использовании разнообразных мочегон­ных, рвотных, слабительных, желчегонных, потогонных средств. Доволь­но широко применялся и такой вид эфферентной терапии, как крово­пускание, которое, помимо выведения избыточного объема циркулиру­ющей крови (ОЦК), освобождало организм и от токсичных веществ. К кровопусканию прибегали и в наркологической практике еще в середи­не прошлого века для купирования опийной абстиненции.

Более безопасным методом эфферентной терапии является удале­ние не цельной крови, а ее жидкой части - плазмы, компоненты которой восстанавливаются в организме намного быстрее форменных элемен­тов крови.

Современные эфферентные методы, такие, как гемо- и плазмосорб- ция, плазмаферез, диализ и ультрафильтрация, применяются в настоя­щее время очень широко, практически во всех областях медицины. По­мимо этих, уже признанных методов, за последние годы появились не­сколько новых перспективных эфферентных техник, основанных не на прямом выведении токсических продуктов, а на стимуляции собствен­ных защитных систем организма.

Для нужд наркологии - с позиции наилучшего соотношения эффек­тивности, безопасности и возможности для широкого применения - наиболее приемлемыми оказались различные виды плазмафереза и внутривенное лазерное облучение крови. Эти эфферентные методики в настоящее время широко используются в клинике, и их сочетание с медикаментозной терапией позволяет избежать многих осложнений, улучшить показатели микроциркуляции, иммунный и вегетативный ста­тус, все виды обмена веществ, снизить дозы применяемых лекарствен­ных препаратов. Однако до сих пор в наркологической практике эти ме­тоды применяются ограниченно, в частности, потому что лишь недавно разработаны патогенетически обоснованные показания к их примене­нию, дифференцированные подходы к выбору оптимальной методики проведения того или иного метода, а также способы оптимального со­четания их с фармакотерапией.

По современным представлениям эффект применения плазмафере­за заключается не только в непосредственном удалении части токсинов и иммунных комплексов, но и в общем неспецифическом стимулирую­щем действии на обмен веществ, прежде всего на метаболизм кисло­рода в тканях, что приводит к повышению чувствительности больного к проводимой фармакотерапии, сокращению длительности и уменьше­нию тяжести острых состояний, снижению риска возникновения ослож­нений, существенному улучшению субъективного самочувствия боль­ных и объективных клинических показателей. Кроме того, доказано, что плазмаферез оказывает выраженное иммунокорригирующее действие.

Низкоинтенсивное внутривенное лазерное облучение крови также обладает существенным общетонизирующим действием, нормализует функции нервной системы, улучшает мозговое кровообращение, спо­собствует активации важнейших ферментов (каталазы, дегидрогеназы, АТФазы и др.), что приводит к усилению всех биоэнергетических, об­менных, биосинтетических систем организма.

Необходимо подчеркнуть, что лазерная терапия более всего успеш­на при затяжном, хроническом характере заболевания, когда стандар­тные средства оказываются малоэффективными; ее применение ве­дет, как правило, к более благоприятному течению патологического процесса.

Определенный интерес представляет выявляемый у больных сдвиг вегетативного тонуса в сторону нормосимпатикотонии, что указывает на стимуляцию с помощью БЛОК неспецифической реактивности орга­низма, мобилизацию его адаптационных резервов и энергетических ресурсов на преодоление болезненных явлений В сочетании с клини­ческими данными это говорит об активирующем влиянии БЛОК на цен­тральные регуляторные механизмы (в том числе лимбическую систему), хотя механизмы, реализующие подобные эффекты БЛОК, до настоящего времени остаются неизвестными.

Представленные эфферентные методики в основном должны исполь­зоваться в стационарных условиях - в специализированных отделени­ях, оснащенных необходимым оборудованием и укомплектованных спе­циально подготовленным медперсоналом, владеющим техникой прове­дения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий В этой связи необходимо подчеркнуть, что хотя термин “неотложная медици­на” часто трактуется как скорая медицинская помощь на догоспиталь­ном этапе, оказываемая на дому, на улицах, на предприятиях и в учреж­дениях, в настоящем разделе рассматриваются лишь вопросы оказа­ния помощи в наркологическом стационаре, в отделениях или палатах неотложных состояний.

Определение понятия “неотложные состояния в наркологической клинике” и их классификация

Хорошо известно, что все наркологические заболевания сопряжены с высоким риском внезапного развития острых состояний, что, в соче­тании с отсутствием у больных критики к своей болезни, подчас нега­тивным отношением к лечению, вытекающими из структуры самого па­тологического процесса, позволяет в расширительном смысле тракто­вать всю медицинскую помощь, оказываемую таким больным, как нео­тложную.

а) внезапно, остро возникающие и непосредственно угрожающие жизни и здоровью больного, а иногда и представляющие опасность для окружающих;

б) требующие для своего купирования применения комплексных ме­тодик интенсивной терапии, включая, при необходимости, реанимаци­онные мероприятия

Сюда относятся непосредственно угрожающие жизни патологичес­кие состояния или такие не угрожающие жизни патологические состоя­ния, при которых такая угроза может стать реальной в любое время; а также те состояния, при наличии которых отсутствие своевременной лечебной помощи может повлечь за собой стойкие изменения в орга­низме, и те, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить стра­дания больного, и, наконец, состояния, связанные с необходимостью срочного медицинского вмешательства ввиду опасности больного для окружающих.

Необходимо помнить, что успешная терапия неотложных состояний в наркологии не только позволяет избежать развития у данного контин­гента больных тяжелых, угрожающих жизни осложнений, но и способна влиять на ход заболевания в целом.

В настоящее время выделяются следующие клинические группы неотложных состояний.

1 (выраженная экзогенная интоксикация различной этиологии (алко­голем, наркотическими средствами и другими психоактивными веще­ствами);

2) интоксикационные психозы вследствие злоупотребления различ­ными психоактивными веществами;

3) тяжелый абстинентный синдром;

4) острые алкогольные и другие психозы, осложняющие соответству­ющий абстинентный синдром;

5) наркологические заболевания, протекающие на фоне выраженной сопутствующей соматической патологии;

6) псевдоабстинентный синдром с выраженным патологическим вле­чением к психоактивному веществу;

7) острые состояния, возникающие у наркологических больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения проводи­мой терапии (нейролептический синдром); сюда включаются также яв­ления выраженной резистентности к проводимой терапии;

8) судорожные состояния у больных хроническим алкоголизмом, ток­сикоманиями и наркоманиями;

9) различные смешанные состояния.

Остановимся более подробно на каждом из перечисленных состоя­ний.

Под экзогенной интоксикацией понимают патологическое состоя­ние, возникающее в результате действия на организм токсических ве­ществ экзогенного происхождения. Классификация экзогенных инток­сикаций основана на природе вызывающих их ядов. По клиническому течению их делят на острые и хронические (С.Н.Голиков, 1978). В дан­ную группу мы относим только больных с острой интоксикацией, ибо хроническая интоксикация может приводить к неотложным состояниям, требующим интенсивной терапии вследствие повреждения внутренних органов и отнесенным нами к 5-й группе (например, острый токсичес­кий гепатит вследствие злоупотребления барбитуратами или эфедрин­содержащими препаратами). Нередко встречаются и смешанные состо­яния, обусловленные сразу несколькими причинами и выделенные нами в 8-ую группу, - например, острая интоксикация гипно-седативными средствами на фоне тяжелого опийного абстинентного синдрома

Под интоксикационными психозами в наркологии понимают груп­пу заболеваний, характеризующихся различными по глубине и тяжести психотическими расстройствами, вызванными психоактивными веще­ствами Наиболее часто в клинической практике встречаются интокси­кационные психозы при эфедрон-“первитиновой” наркомании, токси­команиях вследствие злоупотребления циклодолом, димедролом, ле­тучими органическими веществами. В последнее время стали наблю­даться случаи интоксикационных психозов вследствие злоупотребле­ния кокаином, амфетаминами, галлюциногенами [ЛСД, “экстази”, РСР (фенциклидин) и др.] - ввиду их большей доступности.

Под тяжелым абстинентным синдромом, или синдромом “отме­ны” понимаются интенсивные психические, сомато-вегетативные и не­врологические нарушения, возникающие при прекращении приема пси­хоактивного вещества. Тяжесть абстинентного синдрома определяется конкретным видом психоактивного вещества, степенью его наркоген- ности и токсичности, давностью заболевания, дозировкой применяемо­го препарата, спектром возможных осложнений, а также общей реак­тивностью организма. Принято считать, что наиболее тяжело абстинен­ция протекает при барбитуровой наркомании - вследствие возможнос­ти развития судорожных припадков и делириозных расстройств - и при опийной наркомании - из-за выраженности алгического компонента и других сомато-вегетативных нарушений. В то же время адекватная те­рапия синдрома отмены гипно-седативных средств с литическим сни­жением дозы позволяет избежать этих осложнений. Существующие методы лечения опийной абстиненции также являются достаточно эф­фективными. Однако менее известно, что при отмене психостимулято­ров тоже могут развиваться психотические расстройства. В последние годы стали наблюдаться случаи психотических расстройств, чаще де- лириозного круга, при опийной абстиненции. Вопрос о природе этих психозов остается открытым. Возможно, их возникновение объясняет­ся кустарным приготовлением препаратов, или плохой очисткой “улич­ных” наркотиков с применением высокотоксичных веществ, и/или со­четанным приемом их с димедролом, или же изменением реактивности организма в процессе хронической интоксикации.

Известно, что как острая, так и хроническая интоксикация вызывают разнообразные нарушения деятельности внутренних органов и систем, поэтому любое наркологическое заболевание протекает на фоне тех или иных сомато-вегетативных нарушений. Наиболее часто встречается патология печени с нарушением ее дезинтоксикационной функции, что приводит к вынужденному ограничению или полной невозможности про­ведения таким больным психофармакотерапии и требует немедленно­го применения методов интенсивной терапии. Из других наиболее гроз­ных осложнений следует назвать такие, как отек мозга в разной степени выраженности, сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия, токси- ко-аллергические реакции.

На всех этапах лечения наркологических больных, особенно при нар­команиях и токсикоманиях, могут наблюдаться состояния резкого обо­стрения патологического влечения к психоактивному средству, достигающего степени компульсии с признаками сужения сознания и выраженными аффективными нарушениями, сопровождающиеся пси­хомоторным возбуждением. Эти состояния также должны расцениваться как неотложные и требующие срочного купирования, ибо именно они зачастую приводят к прерыванию больными курса лечения и вознобнов- лению приема алкоголя или наркотиков. Наиболее ярко такие состоя­ния проявляются в период после минования острых абстинентных рас­стройств, почему и получили наименование псевдоабстинентного син­дрома. Псевдоабстинентный синдром характеризуется наличием у больного трех обязательных компонентов:

1 (актуализации патологического влечения к психоактивному веще­ству;

2) особой депрессии или субдепрессии различной структуры с боль­шой представленностью сенесто-ипохондрических расстройств;

3) вегетативных нарушений, вызванных дисфункцией вегетативной нервной системы, сочетающей возбуждение эрготропного отдела ВНС с истощением его резервов.

К числу наиболее часто встречающихся осложнений проводимой терапии можно отнести нейролептический синдром и делириозные расстройства, развивающиеся вследствие назначения различныххоли- нолитических средств. Другой аспект этой же проблемы упирается в терапевтическую резистентность части больных. В этих случаях при­менение средств и методов интенсивной терапии также оказывается весьма эффективным.

Рекомендуемое обследование

Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (сахар, белок, белковые фракции, билирубин, амилаза, ЛДГ, КФК, АлАТ, АсАТ, КЩС крови, электролиты крови, остаточный азот, креатинин, мочевина в сыворотке крови). ЭКГ. Наблюдение, мониторинг жизненно важных показателей (АД, Рз, 3а02) Контроль соотношения введенной жидко­сти и диуреза. Определение времени свертывания крови.

Консультации терапевта, невропатолога, хирурга. Дифференциаль­ный диагноз с неотложными состояниями другой этиологии.

Методы интенсивной терапии

Все методы интенсивной терапии, применяющиеся в современной наркологии, можно разделить на несколько групп.

I. Дезинтоксикациоиная терапия

1. Интракорпоралъная детоксикация

A. Зондирование и промывание желудка. Проводится с целью дезин­токсикации и для профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого. Для промывания используется вода комнатной темпера­туры, оно продолжается до полной прозрачности промывных вод. Целе­сообразно закончить промывание введением в полость желудка 50 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Необходимо также провести очище­ние полости рта, глотки.

Б.Энтеросорбенты. Активированный уголь 0,5, 20-30 г в виде взвеси в воде. Возможно применение готовых к применению энтеросорбентов (энтеродез, полифепан и др.).

B. Промывание кишечника. Для промывания используется вода ком­натной температуры, оно продолжается до полной прозрачности про­мывных вод.

Г. Переливание растворов гемодеза или гемодеза-н. Рекомендуемая разовая доза этих препаратов - 400 мл; повторное введение через 12 часов. Противопоказания к их введению: бронхиальная астма, острый нефрит, инфаркт мозга.

2. Экстракорпоральная детоксикация

А. Плазмаферез. В основе метода лежит удаление части плазмы крови вместе со всеми находившимися в ней токсичными вещества­ми. Удаляемый объём плазмы восполняется плазмозамещающими растворами, альбумином или донорской плазмой. В отличие от дру­гих методов детоксикации, как интра-, так и экстракорпоральной, плазмаферез является универсальным методом, когда удаляются ток­сические вещества независимо от величины молекул, ихтропности и заряда.

Одним из необходимых условий для проведения плазмафереза яв­ляется использование антикоагулянта цитрата натрия, который полно­стью блокирует тромбообразование в крови. В России этот антикоагу­лянт используется в виде раствора «Глюгицир», в состав которого вхо­дит 2% раствор цитрата натрия.

Поскольку перед началом проведения лечебного плазмафереза прово­дится системная гепаринизация в дозе 150 ед на кг массы тела, возможно проведение плазмафереза при соотношении 1:9 Глюгицира и крови.

Во время плазмафереза примерно половина цитрата натрия удаля­ется из циркуляции вместе с плазмой, поэтому при такой его дозе в организме не происходит накопления его избыточного количества, что практически снимает и опасность цитратной интоксикации, и необхо­димость добавления препаратов кальция.

Другим условием плазмафереза является обеспечение реологического режима. Иными словами, повышенная вязкость крови также служит пре­пятствием для адекватного проведения операции. Единственно доступ­ным и безопасным способом нормализации вязкости крови является её умеренное разведение. Оно достигается уже предварительным добав­лением к потоку или объему крови раствора цитрата натрия, что является вполне достаточным при нормальных реологических характеристиках крови. К их числу принадлежит уровень гематокрита, не превышающий 45%, и концентрация белка не выше 80 г/л. При таких показателях вполне достаточным является разведение крови в соотношении 1:9.

При более высоком уровне гематокрита или белка крови требуется большее разведение крови. Такое дополнительное разведение дости­гается добавлением к потоку или объёму крови обычного изотоничес­кого раствора натрия хлорида, доза которого подбирается в зависимо­сти от конкретных условий - от 1:20 до 1:4. В этот раствор целесооб­разно добавить и гепарин (5000 ед на флакон 400 мл), который компен­сирует потерю гепарина с удаляемой плазмой и его естественную инак­тивацию, что обеспечивает более равномерный уровень гепаринизации в течение всего периода плазмафереза.

Очевидно, что удаляемый объём плазмы должен возмещаться адек­ватным объёмом жидкости. Учитывая необходимость использования антикоагулянтов, перед проведением плазмафереза необходимо опре­деление времени свертывания крови. Противопоказаниями к проведе­нию операции являются:

- все виды кровотечений;

- нарушения свертывающей системы крови;

- гиповолемия и гипопротеинемия;

- нарушения гемодинамики;

- гнойно-септические осложнения;

- сердечно-легочная недостаточность;

- тяжелые нарушения функции печени и почек.

Существует несколько модификаций плазмафереза, однако наибо­лее используемыми в наркологии являются гравитационный и фильт­рационный (мембранный).

Первый осуществляется с помощью постоянно-проточного или фрак­ционного центрифугирования в специальных аппаратах - отечественных: ПФ-0,5, ФК-3,5 - или зарубежных фирм: СатЬго, Ргезепшз, СоЬе, ОУесо, Тегито - или в пакетах (флаконах) в центрифугах типа РС-6, ОС-6, ЦП-3,5. Данный метод интересен возможностью фракционного удаления состав­ных частей плазмы, например, только альбуминов, используя различные скорости вращения ротора центрифуги и разное время экспозиции.

Второй метод основан на фильтрации крови в специальных плазмо- фильтрах. Основой устройства для проведения фильтрационного плаз­мафереза является плоская пористая трековая («ядерная») лавсановая мембрана толщиной 10 мкм, с порами диаметром около 0,5 мкм, что позволяет свободно проходить через последние всем жидким компо­нентам крови и задерживать все форменные элементы.

Принцип работы плазмофильтра заключается в разделении протека­ющей через него крови на плазму и клеточную массу под действием трансмембранного давления, т.е. разницы давлений перед мембраной (в камере крови) и за ней (в камере сбора плазмы). Наилучшие резуль­таты достигаются при работе плазмофильтра ПФМ с портативным ап­паратом для плазмафереза Гемос-ПФ. Кроме того, аппарат Гемос-ПФ - единственный пока в России, который имеет полностью одноразовый экстракорпоральный контур.

При любом из методов после удаления плазмы клеточная масса кро­ви разводится изотоническим раствором натрия хлорида или иным плаз- мозаменителем и возвращается пациенту. За один сеанс можно таким образом удалить от 1/3 до 1/2 объёма циркулирующей плазмы (ОЦП).

Б. Внутривенное лазерное облучение крови. Наиболее распрост­ранённым аппаратом для лазерного облучения в нашей стране являет­ся аппарат гелий-неонового излучения АЛОК-1. Облучение может про­водиться по световодам внутрисосудисто или экстракорпорально. При сочетании с плазмаферезом можно воспользоваться экстракорпораль­ным контуром перфузии. Противопоказания для проведения БЛОК:

- все виды порфирии и пеллагра;

- фотодерматозы, повышенная чувствительность к солнечным лучам;

- гипогликемия и склонность к ней;

- приобретенные гемолитические анемии;

- тяжелые септические состояния;

- выраженная артериальная гипотония;

- гипокоагуляционный синдром;

- застойная кардиомиопатия;

- острые нарушения мозгового кровообращения (в первые три месяца).

II. Инфузионная терапия

Проводится с целью коррекции нарушений водно-электролитно- го баланса и кислотно-щелочного состояния, улучшения реологи­ческих свойств крови, а также дезинтоксикации. Назначается в объе­ме 20-40 мл/кг под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, КЩС и диуреза.

Конкретный выбор препаратов и растворов для инфузионной тера­пии должен осуществляться с учетом имеющихся в конкретном случае нарушений. Так, как уже было сказано выше, практически всегда необ­ходимо проводить:

а) восполнение водных потерь путем введения 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида. В среднем назначают до 1 л раствора для инфузий, однако инфузионная программа должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего со- стояния;

б) восполнение электролитных потерь путем переливания 1 % раство­ра хлорида калия; максимальное количество калия, вводимое за 24 часа,

- не более 150 мл 1% раствора. При нарушении функции почек введе­ние препаратов калия противопоказано. Также производится инфузия 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 10% раствора хлорида кальция. Конкретные дозировки устанавливаются в зависимости от по­казателей водно-электролитного баланса;

в) коррекция КЩС. При метаболическом ацидозе назначается 50-100 мл (до 1000 мл в сутки) 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно под контролем КЩС. При метаболическом алкалозе вводится 1% ра­створ хлорида калия - не более 150 мл 1% раствора в сутки. При нару­шении функции почек введение препаратов калия противопоказано;

г) улучшение реологических свойств крови, т.е. повышение ее суспен­зионных свойств, снижение вязкости, уменьшение агрегации формен­ных элементов, увеличение осмолярности жидкости в сосудистом рус­ле. Для этого проводится инфузия высокомолекулярных растворов, та­ких, как реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман. Эти растворы об­ладают также дезинтоксикационными свойствами. Однако к их приме­нению имеются определенные противопоказания: тромбоцитопения, заболевания почек с олигурией (диурез меньше 60 мл/час), сердечная недостаточность и другие состояния, при которых не показано перели­вание больших количеств жидкости

III. Симптоматическая терапия

Направлена на поддержание жизненно важных функций.

А. Дыхание. При депрессии дыхательного центра назначаются ана- лептики (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина п/к, в/м или в/в медлен­но; 1-2 мл 25% раствора кордиамина п/к, в/м или в/в медленно), 1 мл 20% раствора кофеина п/к; проводится вспомогательная вентиляция при помощи мешка Амбу. При неэффективности этих мер, отсутствии гло­точных рефлексов - интубация трахеи и ИВЛ.

Б. Кровообращение. В наркологической практике часто приходит­ся сталкиваться с больными, у которых наблюдаются признаки острой и хронической сердечной недостаточности, что требует назначения кар- диотропных средств. При признаках сердечной недостаточности (паде­нии артериального давления, тахикардии) назначают сердечные глико- зиды - 0,06% раствор коргликона 1 мл в/в или 0,05% раствор строфан­тина 1 мл в/в. При снижении артериального давления (САД менее 80 мм рт. ст., ДАД менее 40 мм рт. ст.) назначается 1 мл 20% раствора кофеина п/к. При тенденции к повышению артериального давления (САД более 180 мм рт. ст., ДАД более 105 мм рт. ст.) вводится: 10-20 мл 25% раство­ра сернокислой магнезии в/в медленно; 2-4 мл 2% раствора папавери­на в/в, в/м; 2-4 мл 2% раствора но-шпа в/в, в/м; эуфиллин 2,4% 5-10 мл в/в медленно, в/в капельно; трентал 0,1 -0,2 г в/в капельно. Хорошо из­вестно, что хроническая интоксикация алкоголем вызывает развитие кардиомиопатии, опасной нарушениями ритма сердца. Терапия данных состояний определяется типом аритмии и/или степенью атриовентри­кулярной блокады.

В. Диурез. При задержке мочи показана катетеризация мочевого пузыря. При необходимости диурез можно стимулировать как петлевы­ми диуретиками, например, лазиксом в дозе 20-40 мг/сут., так и осмо­тическими (маннитол в дозе 5-7 мл/кг 20% раствора), а также адекват­ным подбором объема инфузионной терапии и включением в нее ра­створов, улучшающих клубочковую фильтрацию (гемодез), препаратов комбинированного действия (реоглюман).

Г. К симптоматической терапии, направленной на поддержание жиз­недеятельности, можно отнести применение ноотропных препаратов (пирацетам 20% 20-60 мл в/в медленно или капельно) и гепатопротек- торов (эссенциале 10-20 мл в/в капельно).

Д. Для улучшения обменных процессов в миокарде, паренхиматоз­ных органах показано применение рибоксина 2% 5—10 мл в/в капельно, АТФ 1% 1-2 мл в/м.

Е. Целесообразно также назначение препаратов аминокислот, актив­но участвующих в обменных процессах: глутаминовая кислота 0,5, кур­сом до 10 дней 3 г/сут.; метионин 0,25, курсом до 10дней4-6 г/сут.; гли­цин 0,1, курсом 6-7 дней 0,6-0,7 г/сут. сублингвально.

IV. Психофармакотерапия

Направлена на коррекцию психических и вегетативных расстройств. При назначении психотропных препаратов необходимо учитывать по­вышенную толерантность больных наркологическими заболеваниями к психоактивным веществам (ПАВ) (перекрестная толерантность). С дру­гой стороны, взаимодействие лекарственных веществ (например, си­нергизм нейролептиков, транквилизаторов, снотворных средств) и на­рушения функции выделительных систем у данных больных опасны раз­витием лекарственной интоксикации.

A. Транквилизаторы. Уменьшают чувство тревоги, страха, аффектив­ной напряженности. Все препараты этой группы обладают также вегето- стабилизирующим (см. Препараты с вегетостабилизирущим действием. Грандаксин.), снотворным (см. Снотворные средства. Рогипнол), проти- восудорожным и миорелаксирующим действием разной степени выра­женности. Диазепам 0,5% 2-4 мл в/м, в/в, в/в капельно, диазепам 0,0025,

0, 005, суточная доза до 0,06 г; феназепам 0,1% 1-4 мл в/м, в/в, в/в ка­пельно, феназепам 0,0005,0,001, суточная доза до 0,01 г; нозепам 0,01, суточная доза до 0,09 г; лоразепам 0,0025, суточная доза до 0,015 г.

Б. Снотворные средства. Назначаются в случаях, когда транквили­заторы неэффективны или недостаточны в плане коррекции инсомни- ческих расстройств. Фенобарбитал 0,1,0,1 -0,2 г на ночь. Имован 0,0075,

0, 0075 г на ночь. Рогипнол 0,2% 1-2 мл в/м, 0,001-0,002 на ночь.

B. Противосудорожные препараты. Назначаются для профилакти­ки судорожных припадков (особенно при наличии их в анамнезе), а так­же с целью дезактуализации патологического влечения к ПАВ. Карба- мазепин0,2, суточная доза до 1,2 г; клоназепам 0,001, суточная доза до

0, 008 г; мидокалм 0,05, суточная доза 0,1-0,2 г.

Г. Нейролептики. В остром абстинентном периоде необходимо на­значать с крайней осторожностью ввиду опасности развития лекар­ственной интоксикации, психотических расстройств. Показаны при наличии у больного выраженного влечения к ПАВ, некупирующегося транквилизаторами психомоторного возбуждения. В этих случаях на­значается галоперидол 0,5% в дозе 5-10 мг (1-2 мл), аминазин 2,5% в дозе 50 мг (2 мл) илитизерцин 2,5% в дозе 50 мг(2 мл). Эти препараты вводятся внутривенно, медленно, вместе с аналептиком кордиамином (25% 2 мл), применяемым для коррекции побочных гемодинамичес- ких эффектов. В некоторых случаях можно рекомендовать назначение нейролептиков для терапии некупирующихся транквилизаторами ве­гетативных расстройств (например, терален), суицидального поведе­ния (неулептил 0,01,4%, суточная доза до 0,03 г), тревоги, страха (ти- оридазин 0,025 суточная доза до 0,1 г; хлорпротиксен 0,015, суточная доза до 0,06 г). Не рекомендуется назначать одномоментно несколько нейролептиков.

Д. Антидепрессанты. Применяются для предупреждения и купиро­вания аффективных нарушений депрессивного круга. Обладают в той или иной степени анксиолитическим, транквилизирующим, снотворным (амитриптилин, людиомил, леривон.триттико) или, напротив, психости­мулирующим (мелипрамин) действием. Данные эффекты необходимо учитывать при назначении конкретного препарата. Также эффективны для предупреждения актуализации патологического влечения. Больным хроническим алкоголизмом нежелательно назначать трициклические антидепрессанты в первые 3-4 дня после отмены алкоголя в силу опас­ности развития делирия (так как препараты этой группы обладают хо- линолитическим действием).

Наиболее эффективны гетероциклические антидепрессанты: люди­омил (мапротилин) в дозе 75-125 мг в сутки и леривон (миансерин) в дозе 60-90 мг в сутки перорально. Действенны также антидепрессан­ты группы БОЗС: триттико в дозе 150-200 мг в сутки, прозак в дозе 20-40 мг в сутки перорально.

Е. Препараты с вегетостабилизирущим действием. Препараты этой группы назначаются при выраженных вегетативных расстройствах. Обыч­но вегетостабилизирующий эффект бензодиазепинов вполне достаточен. Пирроксан 0,015, разовая доза до 0,03 г, суточная доза до 0,09 г. Грандак- син 0,05, суточная доза до 0,3 г. Терален 0,005, суточная доза до 0,05 г.

V. Витаминотерапия

Назначаются витамины группы В и С, участвующие в образовании ферментов и коферментов, которые способствуют окислительно-вос- становительным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферической нервной системы. Тиамин хлорид 5% 2-4 мл в/м, в/в капельно; пиридоксин гидрохлорид 5% 5-8 мл в/м, в/в капельно; никотиновая кислота 0,1% 1-2 мл в/м; ас­корбиновая кислота 5% 5—10 мл в/м, в/в капельно. Парентерально ви­тамины назначаются в первые несколько суток ААС, затем продолжает­ся пероральный прием поливитаминных препаратов Аэровит, Компли- вит, Глутамевит, Центрум - по 1 драже в сутки, курсом 2-3 недели. Клиника и терапия неотложных состояний в наркологии

1. Острая алкогольная интоксикация тяжелой степени

Шифр международной классификации болезней (МКБ-10) - Р 10.ОХ.

Острая алкогольная интоксикация характеризуется начальным пе­риодом возбуждения ЦНС, сменяющимся ее угнетением, которое мо­жет достигать степени сопора и комы. Период возбуждения при алко­гольной интоксикации наиболее длителен по сравнению с действием других психотропных средств. По клиническим проявлениям различа­ют три степени алкогольной интоксикации - легкая, средняя, тяжелая. Алкогольная интоксикация средней и легкой степени специальной те­рапии не требует (за исключением редких случаев атипичного просто­го опьянения, а также при так называемом патологическом опьянении). Симптомы алкогольной интоксикации тяжелой степени (больше 3%о алкоголя в крови; у высокотолерантных больных алкоголизмом II ста­дии его содержание может достигать 6-7%о и более): угнетение со­знания (глубокая оглушенность, сомноленция, сопор или кома) и веге­тативных функций (артериальная гипотензия, гипотермия, бледность и синюшность кожи и слизистых, холодный липкий пот), пассивное положение тела, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе. Брадипноэ, частый и слабый пульс; суженные зрачки с вялой реакцией на свет. Возможны судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм, останов­ка дыхания.

Рекомендуемое лечение

Основные задачи терапии - быстрое выведение алкоголя из организ­ма (инфузионная терапия, при стабильной гемодинамике и отсутствии противопоказаний - плазмаферез), поддержание жизненно важных фун­кций (прежде всего дыхания, кровообращения, диуреза), купирование возбуждения.

Дезинтоксикационная терапия:

1. Зондирование и промывание желудка.

2. Плазмаферез. Проводится только в случае необходимости быст­рого вытрезвления больного, при стабильной гемодинамике и отсут­ствии других противопоказаний к данной операции. Наиболее оптималь­ным является использование фильтрационного плазмафереза, прово­димого однократно. Объем удаляемой плазмы - 15-20%.

3. Инфузионная терапия. Проводится в объеме 20-30 мл/кг под конт­ролем центрального венозного давления, водно-электролитного балан­са, КЩС и диуреза.

4. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизнен­но важных функций.

5. Психофармакотерапия. Назначается только при выраженном пси­хомоторном возбуждении, наблюдающемся при атипичных формах ал­когольной интоксикации легкой и средней степени, в процессе деток­сикации. Рекомендуется 0,5% раствор диазепама 2-4 мл в/в медленно, в/м; 200-300 мг тиопентала натрия в/м, в/в медленно. Поскольку эти средства угнетают дыхательный центр, применять их следует крайне осторожно, подготовившись к проведению ИВЛ.

2. Опийная интоксикация тяжелой степени

Шифр Международной классификации болезней (МКБ-10) - Р 11.0.

Острая опийная интоксикация тяжелой степени характеризуется за­торможенностью, угнетением сознания (глубокая оглушенность, сопор, в наиболее тяжелых случаях - кома) редким поверхностным дыханием с частотой 2-3 вздоха в минуту (вплоть до остановки), брадикардией, ги­потермией, сужением зрачков (в состоянии комы зрачки напротив, рез­ко расширены) с отсутствием реакции на свет, бледностью, сухостью кожных покровов, снижением артериального давления. Смерть насту­пает вследствие остановки дыхания.

Рекомендуемое лечение

1. Основная задача лечения - быстрая детоксикация, достигаемая введением специфических антагонистов - блокаторов опийных рецеп­торов (налоксона 0,04%-2,0 в/в или в/м). Налоксон прекращает дей­ствие опиатов, включая угнетение дыхания, через 2 минуты после инъ­екции. Если желаемый уровень восстановления дыхательной деятель­ности не достигается, необходимо произвести повторную инъекцию в той же дозе. В случаях, когда после двух или трех таких инъекций не уда­ется достигнуть значительного улучшения, следует предполагать, что тяжелое психофизическое состояние частично или полностью обуслов­лено другим патологическим процессом, например, интоксикацией се­дативными препаратами. Даже после достижения существенного улуч­шения больные нуждаются в тщательном наблюдении, так как они могут снова впасть в коматозное состояние.

2. Необходимо проведение комплекса методик интенсивной терапии, направленных на поддержание жизненно важных функций (прежде все­го дыхания, кровообращения, диуреза).

3. Инфузионная терапия. Проводится с целью коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, улучшения реологических свойств крови в объеме 10-20 мл/кг под соответствующим контролем.

4. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизнен­но важных функций.

5. Психофармакотерапия. Назначается только при психомоторном возбуждении, наблюдающемся в процессе детоксикации. Вводится 0,5% раствор диазепама 2-4 мл в/в медленно, в/м; 200-300 мг тиопентала натрия в/м, в/в медленно, очень осторожно, подготовившись к прове­дению ИВЛ. В дальнейшем назначается терапия, традиционно приме­няющаяся при лечении опийного абстинентного синдрома.

3. Интоксикация седативными и снотворными веществами тяжелой степени

Состояние напоминает алкогольное опьянение, но выражена грубая не­врологическая симптоматика, не соответствующая даже тяжелому алкоголь­ному опьянению: дизартрия, атаксия, нарушение согласованности движе­ний, крупный латеральный нистагм, диплопия. Резко расширены зрачки с вялой реакцией на свет, гиперсаливация, гипергидроз, брадикардия, гипо­термия, склонность к гневливости и агрессии. После периода возбуждения наступает глубокий, тяжелый сон. В более тяжелых случаях наблюдаются тошнота, рвота, профузный пот, икота, выраженная мышечная гипотония, слюнотечение, нарушение сознания, которое может перейти в кому.

Рекомендуемое лечение

Основные задачи терапии - детоксикация, поддержание жизненно важных функций (прежде всего дыхания, кровообращения, диуреза).

1. Особое внимание при передозировке гипноседативных средств, в особенности барбитуровых производных при предшествующем дли­тельном злоупотреблении ими, следует обратить на то, что дезинток­сикация должна быть ограниченной, постепенной, сочетающейся с про- тивосудорожной терапией. Мощная дезинтоксикационная терапия, предпочтительнее - экстракорпоральная детоксикация (метод выбора

- гравитационный плазмаферез, проводится однократно), показана лишь в случае однократной передозировки этих средств больными с другими формами зависимости - например, в случае викарного, заме­стительного приема больным опийной наркоманией препаратов этой группы при невозможности достать желаемый наркотик. В этих случаях объем удаляемой плазмы - 15-20% ОЦП; скорость вращения ротора центрифуги 3000 об/мин; время центрифугирования 9 мин; при инток­сикации бензодиазепинами производится быстрое введение специфи­ческих антагонистов (анексат 0,3-0,6 мг в/в).

2. Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, улучше­ния реологических свойств крови в объеме 20-40 мл/кг под контролем.

3. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизнен­но важных функций.

4, Интоксикация каннабиноидами тяжелой степени. Интоксикационный психоз

При тяжелой интоксикации препаратами конопли наблюдается спу­танность сознания, развиваются грубые психотические расстройства с разнообразными сценоподобными зрительными и слуховыми галлюци­нациями, в том числе, угрожающего характера, резкой сменой поляр­ных аффектов, от маниакального до дисфорического, и неадекватным поведением, которое может проявляться либо в виде выраженного пси­хомоторного возбуждения со злобностью и агрессивностью, либо тя­желой оглушенности со слабой реакцией или даже с отсутствием тако­вой на сильные внешние раздражители, обездвиженностью.

Рекомендуемое лечение

Основной задачей становится изоляция и тщательное наблюдение за больным, чтобы он не смог нанести вред себе или окружающим.

1. Осуществляется купирование психомоторного возбуждения инъ­екциями транквилизаторов бензодиазепинового ряда; допустимо при­менение нейролептиков, дающих седативный эффект в умеренных до­зировках.

2. Инфузионная терапия проводится для коррекции нарушений вод- но-электролитного баланса и КЩС, улучшения реологических свойств крови в объеме 20-40 мл/кг под контролем.

3. Симптоматическая терапия - при необходимости.

5. Интоксикация психостимуляторами и кокаином тяжелой степени. Интоксикационный психоз

Помимо общих симптомов, характерных для интоксикации психо­стимуляторами и кокаином, - таких, как резко расширенные зрачки с отсутствием их реакции на свет, повышение артериального дав­ления и температуры, тахикардия и тахиаритмия, гиперрефлексия, резкое психомоторное возбуждение вплоть до ажитации с резкими, размашистыми, плохо координированными, нецеленаправленными движениями, тремором, -при передозировке этими наркотиками могут также наблюдаться интенсивные головные боли, боли в обла­сти сердца, судорожные припадки, кома, сердечно-сосудистый кол­лапс, инфаркты, остановка сердца. В психической сфере - возбуж­дение, тревога, беспокойство, панические реакции, агрессивность. В более тяжелых случаях присоединяются психотические расстрой­ства, протекающие по типу делириев с зрительными, тактильными, слуховыми галлюцинациями, иногда с сохранностью ориентировки; может наблюдаться острый параноид с развитием персекуторного бреда.

Рекомендуемое лечение

1. Первоочередные мероприятия при купировании этих состояний зак­лючаются в снятии психомоторного возбуждения транквилизаторами бензодиазепинового ряда, например, 0,5% раствор диазепама 2-4 мл в/в медленно, в/м; 0,1% раствор феназепама 2-4 мл в/в медленно; 200- 300 мг тиопентала натрия в/м, в/в медленно, крайне осторожно.

Необходима также организация надлежащего контроля за поведени­ем и состоянием больного. Так как больные психостимуляторной и ко­каиновой наркоманией обычно бывают истощены, обезвожены, у них наблюдается гиперреактивность по отношению к нейролептикам - с по­вышенной склонностью к развитию побочных явлений и осложнений при незначительной терапевтической эффективности этих препаратов, в первые несколько суток назначение нейролептиков таким больным про­тивопоказано.

2. Проводится инфузионная терапия для восполнения водно-элект- ролитных потерь и коррекции метаболизма.

3.Симптоматическая терапия направлена, прежде всего, на поддержа­ние сердечной деятельности. При необходимости вводят сердечные гли- козиды: строфантин 0,05% 1-2 мл/сутки; дигоксин 0,025% 1-2 мл/сутки; коргпикон 0,06% 1 -2 мл/сугки; антиаритмические средства.

6. Интоксикация галлюциногенами тяжелой степени. Интоксикационный психоз

Симптомы: расширение зрачков с сохранением реакции на свет, по­вышение артериального давления, тахикардия, гиперрефлексия, гипер­термия, мышечная ригидность, нистагм, психомоторное возбуждение с паникой, агрессией и суицидами или коматозное состояние. Важный дифференциально-диагностический признак - отсутствие расстройств дыхания. Психопатологическая симптоматика разнообразна и изменчи­ва, но обычно это глубокие расстройства восприятия, всех видов ори­ентировки, сценоподобные зрительные, слуховые, иногда вкусовые, так­тильные, обонятельные галлюцинации. Поведение непредсказуемо и опасно, контакт с больным невозможен.

Рекомендуемое лечение

Основные терапевтические задачи заключаются в обеспечении боль­ному безопасности, купировании психотических расстройств, проведе­нии дезинтоксикации и предупреждении развития осложнений, прежде всего, связанных с длительной, стойкой артериальной гипертензией.

Больному обеспечивается так называемая сенсорная изоляция - он помещается в тихой палате с неярким светом на специальной кровати, исключающей возможность падения. Купирование психомоторного воз­буждения производится транквилизаторами бензодиазепинового ряда, вводимыми инъекционно. Проводится полный курс дезинтоксикацион- ных мероприятий, включая промывание желудка, так как наркотики этой группы особенно часто употребляются внутрь. Назначаются гипотензив­ные средства, включая пропранолол. Применение нейролептиков в ос­тром периоде нецелесообразно и чревато высоким риском развития осложнений; они назначаются в более отдаленный период, если наблю­даются резидуальные психотические расстройства.

7. Хронический алкоголизм, абстинентный синдром тяжелой степени

Шифр МКБ-10 - Р10.2.4.2.

Симптомы: резкая слабость, затрудненный контакт, бессонница, тре­вога, двигательное беспокойство, ночные страхи, идеи виновности и от­ношения, суицидальные мысли, головная боль, головокружение, гипере­стезия по отношению к внешним раздражителям, особенно звуковым и световым, сильный тремор всего тела, профузный пот, тошнота, сердце­биение, нестабильность гемодинамики, сильное влечение к алкоголю.

Необходимо обеспечить круглосуточное наблюдение за больными, проводить мониторинг жизненно важных показателей (АД, Рз, 8аОг), в процессе лечения осуществлять контроль соотношения введенной жид­кости и диуреза, провести полное обследование. Рентгеноскопия груд­ной клетки по показаниям. Консультации терапевта, невропатолога.

Рекомендуемое лечение

Основные задачи терапии - выведение из организма токсинов экзо- и эндогенного происхождения, купирование вегетативных, соматичес­ких, неврологических и психических расстройств, поддержание жизнен­но важных функций.

Психофармакотерапия направляется на коррекцию психических и вегетативных расстройств.

Специфическая терапия - метадоксил 600 мг в сутки, внутривенно, в течение трех дней; в дальнейшем - 1000 мг в сутки, в таблетках. Курс лечения 5-14 дней.

Показано проведение мембранного плазмафереза. Проводится один раз в сутки, в течение 2-3 дней. Объем удаляемой плазмы - 5-10% ОЦП

Как можно быстрее назначается инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений и расстройств КЩС, детоксикацию, в объеме 10-20 мл/кг на под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, КЩС и диуреза.

Параллельно проводится симптоматическая терапия и обязательно

- витаминотерапия; особенно важно назначение адекватных дозировок витаминов группы В и С.

8. Тяжелый абстинентный синдром при опийной наркомании

Шифр МКБ10 - Р11.24, Р11.3.

Симптомы: резко выражены все проявления острого опийного абсти­нентного синдрома, как сомато-вегетативные (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и сведение мышц, гипергид­роз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность артериаль­ного давления, частоты сердечных сокращений), так и психопатологи­ческие (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, трево­га, чувство страха, двигательное беспокойство, влечение к наркотику, инсомния). Общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дис- фороподобными вспышками, но с быстрой истощаемостью. Сильное вле­чение к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние.

Рекомендуемое лечение

Основные задачи терапии - как можно более быстрое облегчение страданий больных, выведение из организма токсинов, купирование вегетативных, соматических, неврологических и психических рас­стройств, поддержание жизненно важных функций.

Психофармакотерапия направляется на коррекцию психических и вегетативных расстройств. Принципиальных различий с терапией обыч­ного опийного абстинентного синдрома не имеет, но, как правило, тре­буется назначение более высоких дозировок лекарственных препара­тов, а также увеличивается длительность их применения. Так, трамал обычно назначается по 400-800 мг в сутки в течение 6-10 дней в/м, внутрь; тиапридал - 300-600 мг в сутки в течение 6-10 дней в/м, внутрь; клофелин 0,3-0,45 мг в сутки в течение 6-10 дней.

Хороший эффект оказывает мембранный плазмаферез. Проводится один раз в сутки, начиная с появления первых признаков ОАС в течение 3-4 дней. Объем удаляемой плазмы - 10-20% ОЦП. Может проводиться однократный забор 20-40% ОЦП мембранным или гравитационным спо­собом на фоне проводимой фармакотерапии на 3-7 сутки абстиненции.

Назначается инфузионная терапия с целью детоксикации и коррек­ции водно-электролитных нарушений и расстройств КЩС в объеме 5- 10 мл/кг под контролем. Проводится симптоматическая терапия.

9. Острые алкогольные психозы

Алкогольные психозы - психотические состояния экзогенного или эндоформного происхождения с острым, затяжным или хроническим течением, возникающие на 2-й или 3-й стадиях алкоголизма. В литера­туре также существует термин “металкогольные психозы”, чтобы под­черкнуть, что они развиваются вследствие длительной алкогольной ин­токсикации, поражающей внутренние органы и обменные процессы в целом. Разделение алкогольных психозов на отдельные формы осуще­ствляется на основе клинической картины и течения. Выделяют алко­гольные делирии, галлюцинозы, бредовые психозы; к ним также отно­сят алкогольные энцефалопатии, алкогольную депрессию, алкогольную эпилепсию и дипсоманию. Часто встречаются психозы, в структуре ко­торых сосуществуют или последовательно сменяют друг друга разные синдромальные состояния. В таких случаях говорят либо о переходных синдромах, либо о последовательных этапах патологического процесса. (Клиника алкогольных психозов подробно освещена в отдельной главе).

Современными авторами (А.Г.Гофман, А.З.Шамота, 1994; А.А.Полы- ковский, В.В.Чирко, 1995; Н.В.Стрелец, С.И.Уткин, 1998) подчеркивает­ся выраженный патоморфоз основных клинических проявлений острых алкогольных психозов. Тенденции в их трансформации идут в несколь­ких направлениях:

- во-первых, возросла их частота по отношению к общему числу боль­ных хроническим алкоголизмом;

- во-вторых, увеличились показатели соотношения делириев и гал­люцинозов в популяции, но у мужчин и женщин динамика этого соотно­шения носит противоположный характер;

- в-третьих, возросла летальность от алкогольных психозов;

- в-четвертых, более интенсивный темп роста числа алкогольных пси­хозов отмечается у лиц молодого возраста и женщин;

- в-пятых, и это самое главное, уменьшилась доля абортивных и клас­сических делириев. Это значит, что на сегодняшний день преобладают атипичные и смешанные делирии, отличающиеся углублением рас­стройств сознания с развитием аментивноподобных и коматозных со­стояний, большей выраженностью сомато-неврологических рас­стройств, злокачественностью течения и неблагоприятным прогнозом.

Факторами, способствующими развитию наиболее тяжелых, атипич­ных делириев являются:

1. Возраст больных старше 40 лет, длительный алкогольный анамнез, высокая толерантность.

2. Алкогольный абстинентный синдром, расценивающийся врачами как тяжелый или протекающий с большой представленностью невроло­гической патологии в его структуре.

3. Выявляющиеся в анамнезе черепно-мозговые травмы, особенно тяжелые; эпилептиформные припадки; указание на перенесенные ра­нее делириозные эпизоды.

Немаловажную роль в возникновении атипичных делириев играет так­же неправильная тактика лечения больных с алкогольным абстинентным синдромом, особенно тяжелым. Прежде всего, это неадекватное при­менение методов интенсивной терапии и назначение в остром абсти­нентном периоде различных нейролептиков и их сочетаний, в том числе препаратов широкого антипсихотического действия. Также недопусти­мо назначение в остром периоде тяжелого алкогольного абстинентного синдрома трициклических антидепрессантов и других препаратов, об­ладающих холинолитической активностью.

Развивающиеся вследствие этих факторов острые психотические состояния имеют следущие особенности:

1. Большая длительность по сравнению с так называемыми класси­ческими формами.

2. Симптоматика таких делириев утрачивает свойственные так назы­ваемым классическим формам поистине драматическое разнообразие и стадийность проявления отдельных симптомов и синдромов. Так, не отмечается обычно характерной изменчивости настроения - преобла­дает стойкий угрюмый дисфороподобный фон настроения с эксплозив­ными вспышками. Не наблюдается также характерной тревожности и классической бессонницы, предшествующей развитию делирия, а так­же склонности к проявлению его в вечерние часы. Наоборот, зачастую больные просыпаются в утренние и дневные часы после медикаментоз­ного сна в состоянии развернутого психоза. В дальнейшем характерная тенденция к обострению симптоматики в вечерние и ночные часы про­слеживается.

Период иллюзорных и галлюцинаторных расстройств бывает очень кратковременным или не наблюдается вообще.

Выраженного психомоторного возбуждения практически не встреча­ется. Двигательное возбуждение ограничено пределами палаты, часто даже постели. У части больных расстройство сознания квалифицирует­ся как оглушение, достигающее степени сопора. В остальных случаях оно приближается к аментивноподобным состояниям. Психотический период полностью или частично амнезируется. На высоте психоза от­мечается не обусловленный какими-либо соматическими причинами центральный фебрилитет, достигающий высоких цифр и прекращаю­щийся по выходе из психоза. Таким образом, симптоматика подобных психозов приближается к мусситирующиму делирию, относящемуся к одному из наиболее тяжелых вариантов алкогольного делирия.

3. Еще одной особенностью таких делириев является их полная рези­стентность к традиционной терапии. Дополнительное назначение ней­ролептиков всегда приводит кухудшению состояния, оказываются прак­тически неэффективными седативные и снотворные препараты, приме­няемые обычно для купирования алкогольных делириев. Только массив­ная инфузионная терапия, форсированный диурез и особенно - экст­ракорпоральные методы дезинтоксикации (плазмаферез) оказывают существенное положительное воздействие на динамику этих психозов. Из арсенала фармакотерапии эффективно применение ноотропов в высоких дозах в рамках комплексной инфузионной терапии. Психоз раз­решается в длительное астеническое состояние с аффективной лабиль­ностью, а в ряде случаев - с признаками токсической энцефалопатии. Еще раз подчеркнем, что при лечении алкогольных делириев назначе­ние нейролептиков неоправдано и опасно.

Острые алкогольные энцефалопатии сочетают в себе психичес­кие нарушения с тяжелыми, системными соматическими и неврологи­ческими расстройствами. Развиваются обычно во 2-3 стадии алкого­лизма, когда абстинентный синдром резко выражен, в анамнезе - эпи­лептические припадки, делирии различной структуры.

Рекомендуемое лечение

При любом варианте и степени тяжести острого алкогольного психоза объем лечения и обследования должен быть максимальным. Применение психотропных средств, таких, как транквилизаторы, снотворные препара­ты, патогенетически обосновано, также они используются и для купирова­ния психомоторного возбуждения. Назначение нейролептиков, как прави­ло, приводит к усилению интоксикации и ухудшению состояния больного.

Основные задачи терапии больных с алкогольными делириями - бы­строе выведение токсинов из организма, купирование психотических расстройств, предупреждение развития тяжелых последствий, поддер­жание жизненно важных функций (прежде всего дыхания, кровообра­щения, диуреза), купирование возбуждения.

Дезинтоксикационная терапия: проводится мембранный плазмафе- Ьез один-два раза в сутки, в течение 2-3 дней. Объем удаляемой плаз­мы - 10-15% ОЦП. В ряде случаев, особенно если делирий протекаете выраженными соматическими расстройствами, показано назначение больному 70% раствора этилового спирта 30-40 мл внутрь (в разведе­нии водой до 100 мл) или внутривенно в разведении 400 мл физиологи­ческого раствора или 5% раствора глюкозы.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, улучше­ния реологических свойств крови, в объеме 40-50 мл/кг под контролем.

Симптоматическая терапия направляется на поддержание жизненно важных функций.

Витаминотерапия - один из важнейших элементов лечения, особен­но витамины группы В и С, предупреждающие развитие стойкой энце­фалопатии и корсаковского синдрома.

При психомоторном возбуждении назначается: 0,5% раствор диазе­пама 2-4 мл в/в медленно, в/м; 300-500 мг тиопентала натрия в/м, в/в медленно; оксибутират натрия 20% 20-40 мл внутривенно капельно.

Очень важно своевременное назначение ноотропов: пирацетам 20% ра­створ 20 мл в/в с 40% раствором глюкозы- 10 мл; пиридитол 0,2-0,8 г/сут.; пантогам 1,5-3 г/сут.; фенибут 0,75-1 г/сут. Аминокислоты: аминалон

0, 256таб./сут.; глутаминовая кислота0,254таб./сут.; церебролизин3- 5 мл в/м 1 раз в сутки.

10. Делирий вследствие отмены барбитуратов

Наблюдаемые симптомы, задачи терапии, план обследования и ре­комендуемое лечение - те же, что и при алкогольном делирии. Специ­фическая терапия: фенобарбитал натрия 0,2-0,4 гили тиопентал натрия 300-500 мг в/м в сутки.

11. Наркологические заболевания, протекающие

на фоне выраженной сопутствующей соматической патологии

Известно, что острая и хроническая интоксикации психоактивными веществами вызывают разнообразные нарушения деятельности внутрен­них органов и систем, поэтому любое наркологическое заболевание про­текает на фоне тех или иных сомато-вегетативных нарушений. Наиболее часто встречается патология печени с нарушением ее дезинтоксикаци- онной функции, что приводит к вынужденному ограничению или полной невозможности проведения таким больным психофармакотерапии и тре­бует немедленного применения методов интенсивной терапии. Из дру­гих наиболее грозных соматических осложнений интоксикации следует назвать такие, как отек мозга в разной степени выраженности, сердечно­сосудистая недостаточность, гипоксия, токсико-аплергические реакции

Рекомендуемое лечение

Дезинтоксикационная терапия.

Симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизнен­но важных функций и коррекцию соматических нарушений.

Мембранный плазмаферез в сочетании с БЛОК (с учетом соматичес­ких противопоказаний). Проводится один - два раза в сутки, в течение 2-3 дней. Объем удаляемой плазмы - 10-15% ОЦП, время экспозиции лазерного облучения - 10-15 минут.

Инфузионная терапия. Проводится с целью дезинтоксикации и для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и КЩС, улучше­ния реологических свойств крови, в объеме 10-20 мл/кг под контролем центрального венозного давления, водно-электролитного баланса, КЩС и диуреза.

Витаминотерапия.

12. Псевдоабстинентный синдром с выраженным патологическим влечением к психоактивному веществу

Встречается у больных, страдающих опийной, эфедрон-первити- новой наркоманиями, наркоманией к препаратам конопли, токсико­манией вследствие употребления летучих органических соединений и алкоголизмом, а также сочетанными формами зависимости (опий- но-эфедроновая, опийно-кокаиновая полинаркомании). Первые при­знаки ПАС обычно возникают в вечернее или ночное время. Харак­терны тахикардия, артериальная гипертензия, иногда гипертермия, блеск глаз. Психопатологические расстройства представлены тре­вожностью, психомоторным возбуждением, инсомнией; часто отме­чаются сны наркотического или угрожающего содержания. Фон на­строения у больных отчетливо меняется на утро следующего дня: воз­никает особое депрессивное состояние, включающее сенесто-ипо- хондрические нарушения.

Во второй половине этого дня или вечером состояние еще более ухуд­шается, появляются жалобы, характерные для острого абстинентного периода различной степени выраженности, компульсивное влечение к наркотику или алкоголю, часто на неосознаваемом уровне. У больных с различными видами зависимости от ПАВ выделяется три клинических варианта ПАС в зависимости от преобладающего аффективного фона - тоскливо-апатический, тревожный, дисфороподобный.

Рекомендуемое лечение

Основные задачи терапии - купирование патологического влечения к ПАВ, вегетативных, неврологических и психопатологических наруше­ний, выведение из организма токсинов, нормализация эмоционально­го фона.

Психофармакотерапия направляется на коррекцию психических и ве­гетативных расстройств. После купирования компульсивного влечения комбинацией нейролептиков - галоперидола с аминазином или тизер- цином - больным назначаются антидепрессанты. В случае преобладания тоскливо-апатического фона настроения наиболее эффективен мелип- рамин; тревожности - людиомил; дисфороподобных состояний - амит­риптилин. Антидепрессанты назначаются в вечернее время, суточная доза вводится за один раз медленно, в разведении 400 мл физиологического раствора, в течение полутора-двух часов, курсом 7-10 дней. Начальная доза мелипрамина и амитриптилина -100-150 мг в сутки. При необходи­мости суточная доза повышается до 250 мг. Людиомил назначается в дозе 75-100 мг в сутки, с последующим повышением до 150 мг.

Мембранный плазмаферез в сочетании с БЛОК проводится один раз в сутки, начиная с появления первых признаков ПАС, в течение 3-4 дней. Объем удаляемой плазмы - 10-20% ОЦП, время экспозиции лазерного облучения -10-15 минут. Затем следует курс ВЛОК общим количеством 8-10 процедур ежедневно один раз в день.

Инфузионная терапия применяется с целью детоксикации, нормали­зации гормонального и медиаторного обмена и коррекции водно-элек­тролитных нарушений и расстройств КЩС в объеме 5-10 мл/кг под кон­тролем.

Симптоматическая терапия.

Витаминотерапия.

13. Состояния, возникающие у наркологических больных в ходе стационарного лечения как побочные явления и осложнения при проводимой терапии (нейролептический синдром). Резистентность к проводимой терапии

К числу наиболее часто встречающихся побочных явлений в ходе те­рапии наркологических больных относятся: нейролептический синдром; делириозные расстройства, спровоцированные назначением различных холинолитических средств; выраженная интоксикация медикаментозны­ми средствами; коллаптоидные состояния; выраженные соматические осложнения ввиду отрицательного влияния ряда психофармакологичес­ких средств на гемодинамику, желудочно-кишечный тракт и др. Другой аспект этой проблемы заключается в терапевтической резистентности части больных, так как зачастую именно резистентность больных к про­водимой терапии, отсутствие положительной динамики заставляют при­бегать к назначению все больших доз медикаментозных средств, что, в свою очередь, повышает риск возможных побочных явлений и ослож­нений.

Резистентность к проводимой терапии может быть также следстви­ем индивидуальной реактивности организма, обуславливаться большой длительностью заболевания, применением высоких доз психоактивных веществ и неадекватным назначением психотропных средств в ходе проводимого лечения. Медикаментозные методы преодоления резис­тентности к терапии служат объектом особого внимания в общепсихи­атрической практике, некоторые из ее принципов могут быть использо­ваны также и в наркологии: с этой целью назначаются иммуномодуля­торы (например, декарис, левомизол, тималин и др.), инсулин, пироге- нал и многие другие. Однако в наркологии одним из наиболее эффек­тивных оказался метод экстракорпоральной дезинтоксикации (плазма- ферез).

Рекомендуемое лечение

Основные задачи терапии - детоксикация, поддержание жизненно важных функций (прежде всего дыхания, кровообращения, диуреза), по- возможности более полная нормализация нарушенного обмена ве­ществ, прежде всего гормонального и медиаторного фона.

Дезинтоксикация, прежде всего экстракорпоральная (метод выбора

- гравитационный плазмаферез; скорость вращения ротора центрифу­ги 3000 об/мин; время центрифугирования 9 мин, проводится дискрет­но, курсом в 3-4 сеанса в течение 2-3 дней, объем удаляемой плазмы - 10-20% ОЦП). Во время каждого сеанса проводится ВЛОК, экспозиция 10-15 минут. Рекомендуется проведение 8-10 процедур ВЛОК ежеднев­но один раз в день.

Инфузионная терапия, направленная, прежде всего, на нормализацию гормонального и медиаторного обмена и коррекции водно-электролит­ных нарушений и расстройств КЩС. Объем инфузии - 10-30 мл/кг в сут­ки под контролем.

Симптоматическая терапия, направленная на поддержание жизнен­но важных функций.

Терапия при резистентности к проводимой терапии в постабстинент- ном периоде: аутогемотерапия курсом в 5-10 инъекций, пирогенал 50- 100 мкг в/м, курсом 10-30 инъекций; экстракт алоэ 1-2 мл п/к курсом 20-30 инъекций; гравитационный плазмаферез (скорость вращения ротора центрифуги 3000 об/мин; время центрифугирования 9 мин.; дис­кретно, курсом в 2-3 сеанса в течение 2-3 дней; объем удаляемой плаз­мы - 20-30% ОЦП). Во время каждого сеанса проводится ВЛОК, экспо­зиция 10-15 минут.

14. Судорожные состояния у больных хроническим алкоголизмом, токсикоманиями и наркоманиями

Судорожные состояния в наркологической практике можно наблюдать при острых интоксикациях различными психоактивными веществами, в абстинентном периоде, постабстинентном состоянии и даже в ремис­сии. Наиболее опасны в плане возникновения спонтанной судорожной активности интоксикации летучими органическими соединениями, осо­бенно фосфоросодержащими (хлорофос, дихлофос и пр.), препарата­ми с выраженным центральным холинолитическим действием (цикло- дол, трициклические антидепрессанты), психостимуляторами (кокаин, эфедрон), реже - интоксикации алкоголем, опиатами, бензодиазепи- нами и нейролептиками - производными фенотиазина. Судорожные припадки могут наблюдаться в абстинентном периоде (чаще в его нача­ле), что наиболее характерно для хронического алкоголизма, нарко- и токсикоманий вследствие употребления снотворных и седативных ве­ществ.

При острых интоксикациях психостимуляторами судорожная актив­ность обусловлена возбуждением ЦНС и, возможно, снижением порога судорожной активности вследствие предшествующей хронической ин­токсикации. В этом случае судороги носят клонический характер и наи­более опасны возможностью развития аспирации и асфиксии, а также травмами, возникающими у больных при падении. При острой интокси­кации другими психотропными средствами судороги развиваются обыч­но вследствие выраженной гипоксии головного мозга. Припадки при этом чаще бывают единичными, реже серийными, носят тонико-клони- ческий характер.

В абстинентном периоде наблюдаются самые различные пароксиз­мальные расстройства: развернутые тонико-клонические припадки, бессудорожные пароксизмы измененного сознания, миокпонические подергивания без расстройств сознания и другие. Наиболее опасен в плане развития судорожной активности начальный период отмены снот­ворно-седативных препаратов. Судороги носят генерализованный то- нико-кпонический характер, велик риск развития эпилептического ста­туса. Различные пароксизмы часто развиваются у больных алкоголиз­мом также в период отмены алкоголя, особенно после предшествую­

щего длительного запоя с употреблением высоких доз спиртных напит­ков и суррогатов.

Поскольку возникновение судорожного припадка, а, тем более, эпи­лептического статуса у наркологических больных может привести к на­рушению жизненно важных функций, лечение следует начинать с про­ведения интенсивной терапии, направленной на восстановление дыха­ния, сердечной деятельности (восстановление проходимости дыхатель­ных путей, при необходимости - искусственное дыхание; непрямой мас­саж сердца). Затем следует перейти к лечению состояния, вызвавшего припадки.

При острых интоксикациях психостимуляторами больному назначает­ся инфузионная (в объеме 20-30 мл на кг веса с обязательным контро­лем диуреза и ЦВД) и противосудорожная терапия (диазепам 10-20 мг в/в медленно; при неэффективности - 300-500 мгтиопентала натрия или гексенала в/м). При острых интоксикациях другими психоактивными ве­ществами - оксигенотерапия, инфузионная терапия в минимальном объе­ме, профилактика и лечение отека мозга (сердечные гликозиды, фуросе- мид, глюкокортикоиды). Эффективна также экстракорпоральная деток­сикация; там, где это возможно, применяются антидоты - налоксон при опийной; анексат при бензодиазепиновой интоксикациях.

При возникновении судорог в остром абстинентном периоде назна­чается противосудорожная терапия (см. судорожные припадки при ос­трой интоксикации психостимуляторами), дегидратационная терапия (фуросемид 10-20 мг в/в; сернокислая магнезия 25% 7-10 мл на 40% глюкозе 5-10 мл в/в), проводится лечение абстинентных расстройств. В дальнейшем обязательно применяются антиконвульсанты длительным курсом, а также препараты, повышающие устойчивость мозга к гипок­сии (ноотропы - фенибут, семакс), проводится сосудистая терапия (цин- наризин, трентал, инстенон) для улучшения снабжения мозга кислоро­дом.