ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

Найдены нейропсихологические тестовые оценки, прогностические для окончания стационарного и амбулаторного лечения, будущих алкогольных эпизодов, режима работы и лечебного режима (Кирке Т., О’Впеп ^.,1985).

Единственным нейропсихологическим предиктором высокой эффективности лечения (при 6-месячном поднадзорном поведении) являлись высокие оценки «блока планирования» (Оопоуап О. М. е1 а!., 1984). Нейропсихо- логические оценки, однако, предопределяли профессиональный статус: те лица, которые работали полный рабочий день, имели лучший профиль нейропсихологической деятельности, чем те, кто работал только половину рабочего дня или был безработным.

Выявляемые с помощью тестов когнитивные способности в некоторой степени соответствуют когнитивным способностям, необходимым для эффективного участия в терапевтическом процессе. Клинически выявляемые способности пациентов использовать аналогии и обобщать разные ситуации были тесно связаны с выполнением нейропсихологических тестов на абст-рактное мышление, вербальную абстракцию и ментальный возраст (ЬеЬег XV. К.. е1 а!., 1985).

Невербальные нейропсихологические способности также были связаны с другими показателями клинического улучшения и с общим межличностным функционированием. Обнаружено прогностическое значение «локуса контроля» — малоперспективными в плане выздоровления оказались лица с внешним локусом (считающие события контролируемыми случайными силами извне). Связь высокого внешнего «локуса контроля» с плохим выпол-нением нейропсихологических тестов (ЗЬекоп М. О.

С помощью специальной исследовательской программы (Рагзопз О. А.,

выявлены более низкие результаты нейропсихологического тестирования (как до лечения, так и при повторном исследовании) у больных, возобновивших употребление алкоголя, по сравнению с воздержавшимися. Предполагается, что эти лица могли быть с самого начала нейропсихологически более ослаблены. В отличие от них уровень когнитивной деятельности абстинентов со временем приблизился к норме, хотя в некоторых областях сохранился остаточный дефицит. В прогностически неблагоприятной подгруппе выявлены значительно больший алкогольный анамнез, снижение способностей к абстрагированию, решению проблем, вербальных способностей, кратковременной зрительной памяти, визуально-пространственного анализа и обучения методом парных ассоциаций, перцептуальномоторной интеграции, большая склонность к персеверациям. Установлено, что способность к решению проблем, измеренная нейропсихологическими тестами, положительно коррелирует с поведением, когнитивным функционированием во время лечения и исходом лечения (по оценкам врачей). Больные, успешно справлявшиеся с проблемами по всем трем тестам, успешно выполняли и программу лечения — давали адекватную самооценку, трезво оценивали свое будущее в пользу терапии. В когнитивной деятельности у них были более высокие показатели аналогового мышления и способности к обучению, лечение имело благоприятный прогноз со срав-нительно благополучными профессиональным статусом, когнитивным фун-кционированием и общим качеством жизни. Наилучшими предикторами результатов лечения (по клиническим показателям) оказались тесты, каса-ющиеся вербального мышления и лингвистического мастерства.

В работе 8. N. МассюссЫ с соавторами (1989) не установлено прогностической роли нейропсихологических показателей во время стационарного лечения алкоголизма — многие пациенты с четким дефицитом внимания, концентрации, решения проблем и памяти тем не менее в дальнейшем воздерживались от спиртного в течение года наблюдения.

Для объяснения описанных нейропсихологических находок выдвигаются две гипотезы. По одной дефициты являются следствием длительного пьянства, по другой, наоборот, когнитивные дефициты предрасполагают к развитию алкоголизма. Проспективное (прогностическое) лонгитудинальное исследование сыновей алкоголиков показало относительно бедный словарь и снижение способности категоризации, организации и планирования по сравнению с контролем (^^е^е^ К. е1 а!., 1985). Симптомы минимальной мозговой дефицитарности ассоциировались с начальной стадией алкоголизма и легкими нейропсихологическими нарушениями. К этим симптомам, обнаруженным в детстве, могут присоединяться и более поздние нейропси- хологические дефекты (Ое ОЪакИа К.., Рагеопз О. А., 1984). Минимальная мозговая дефицитарность или, более конкретно, гиперактивный темперамент могут предрасполагать к алкоголизму (Тапег К. Е., АНегшап А. Ь., 1984). В семьях алкоголиков обнаружены дефициты абстрагирования и решения проблем. Это указывает на то обстоятельство, что трудности обучения и снижение памяти могут предшествовать алкоголизму, алкоголизм же в сочетании с нейропсихологической недостаточностью течет сравнительно недоброкачественно.

В этом плане интересна предпринятая Ь. МШег (1991) в целях объяснения прогностического значения нейропсихологических данных попытка интеграции описанных выше нейропсихологических и психопатологических особенностей больных алкоголизмом (импульсивный характер расстройств и антисоциальная направленность личности) в единое понятие «когнитивного стиля». Под когнитивным стилем имеется в виду индивидуальный паттерн интеллектуально-перцептуального и интерпретационного процессов, который и определяет, как данная конкретная личность видит этот мир и регулирует свое поведение в нем.

Большинство больных, употребляющих психоактивные вещества с целью коррекции имеющихся у них нарушений, могут быть охарактеризованы как носители неотражательного, импульсивного когнитивного стиля, который выражается в неспособности к использованию внутренней речи и других языковых механизмов саморегуляции для оценки, планирования и регуляции своего поведения (МШег Ь., 1987, 1988, 1989, 1990).

Многие традиционные отчеты об импульсивности и употреблении алкоголя/наркотиков ссылаются на нейропсихологические дефициты, локализованные в левой гемисфере и/или в лобных долях.

. Наихудший результат лечения, большая вероятность рецидива, более низкий уровень образования, профессиональный статус и плохое «качество жизни» ассоциируются с более низкими интеллектом, уровнем когнитивных способностей, особенно абстракций, решения проблем, перцептуально-моторной интеграции, комплексной памяти, поведенческого контроля и саморегуляции, языкового мастерства и вербального мышления, то есть с ослаблением функций, традиционно связываемых с деятельностью лобных долей мозга и/или левой гемисферы. В модели Ь. МШег такой тип исходной нейропсихологической недостаточности скорее отражает преморбидные, конституциональные черты когнитивного стиля, провоцирующего жизненный стиль со злоупотреблением алкоголя и наркотиков, нежели указывает на повреждения различные отделов мозга.

Таким образом, у личностей с недостаточной способностью воспринимать проблемы и решать их, с недостаточностью вербального самоконтроля, отражательной способности и саморегуляции своих импульсов и поведения возникают сложности с поддержанием сознания в целенаправленном состоянии в силу ослабленной способности предвидеть дальнейшие последствия. Они склонны воспринимать важные проблемы своей жизни вне зависимости от собственного «Я» (внешний локус контроля и управления) и имеют в результате фрагментарное самоотождествление с ослабленной самоавтономностью, то есть могут быть охарактеризованы как личности, имеющие импульсивный, неотражательный когнитивный стиль. Возможно, именно эти индивидуумы чаще используют психоактивные вещества для регуляции своих мыслительных процессов и эмоционального состояния.

То, что измеряют нейропсихологические тесты, может являться разновидностью «генерализованной когнитивной способности» — фактором, являющимся предиктором широкого ряда симптомов и обстоятельств. Исследования Б. V/. НапЗег с соавторами (1990) смешанной группы психиатрических больных при обществе поддержки психического здоровья показали, что интеллектуальный уровень, социальный статус и потенциал близких межличностных отношений были единственными предикторами, связанными с результатами измерения тяжести симптомов и общей приспособляемости организма, в отличие от таких признаков, как пол, возраст, диагностическая тяжесть, национальность и жизнь, насыщенная стрессами. «Относительная когнитивная эффективность» (производная нескольких когнитивных тестов) является наилучшим предиктором относительно скорости возникновения рецидива — у лиц с более высокой оценкой по этому признаку были более поздние рецидивы (Огероп Я. А. М., Тау1аг С. М., 1977). Анализ абстинентов из группы анонимных алкоголиков (АА) и без членства в АА позволяет предположить, что высокая «когнитивная эффективность» может являться промежуточным звеном для самостоятельных попыток трезвого образа жизни, а при отсутствии данного звена альтернативным механизмом может быть внешнее подбадривание, контроль со стороны АА. В этих исследованиях сохранные когнитивные способности связываются с успешным самовыздоровлением, тогда как интенсивное посещение группы обеспечивает внешнюю поддержку, необходимую лицам, чьи внутренние коп- инг-ресурсы менее развиты.

В заключение следует еще раз обратить внимание на вероятную прогностическую ценность тестирования, когда специфические нейропсихоло- гические проявления могут быть связаны с неорганическими расстройствами. Необходима осторожность для предотвращения гипердиагностики приобретенной мозговой дисфункции (Вшёег Ь. М., 1994).

Цели и задачи. Задачей настоящего исследования являлось изучение особенностей функциональной асимметрии головного мозга <и спедифики мозговой дефицитарности (МД) у больных алкоголизмом с целью выявления прогностических нейропсихологических критериев эффективности терапии.

Методики. Из стандартизованной нейропсихологической методики, * разработанной в клинике очаговых поражений головного мозга (Вассерман Л. И. с соавт., 1987), были отобраны, в основном, сенсибилизированные пробы, хорошо зарекомендовавшие себя при исследованиях больныхифа+ кальной эпилепсией, неврозами, синдромом посттравматического,: стресса (СПТС). Эти тесты, позволявшие выявить дефицитарность различных функциональных структур левого и правого полушария головного мозга, были сгруппированы по топико-диагностическому принципу, то есть по преимущественной локализации выявляемых с их помощью нарушений.

Лобные доли. Динамический праксис: «Кулак — палец», «кулак — ладонь — ребро» правой и левой рукой, реципрокная координация, воспроизведение заданного графического стереотипа.

Теменные доли. Праксис моторный (зашнуровывание ботинка); идео- моторный (последовательные действия с воображаемыми предметами); конструктивный: рисование по заданию, срисовывание фигур, складывание домика из спичек, переворачивание фигур на 180°.

Гнозис пальцевой, пространственный: «географическая карта», «дорожный тест» (ориентировка на схеме), понимание отношений между предметами, выраженных двумя предлогами.

Сенсорная интеграция: графестезия (на правой и левой руке), стерео- гнозис (узнавание предметов при пассивном (а) и активном (б) ощупывании правой и левой рукой).

Височные доли.Слуховой гнозис (воспроизведение ритмов).

Левая. Кратковременная слухоречевая память: повторение серий слов и слогов-триграмм в обычных условиях и с интерференцией; повторение фраз и рассказов в условиях интерференции.

Правая. Кратковременная зрительная память: идентификация невербали- зуемых геометрических фигур в обычных условиях и с интерференцией. Эмоциональный лицевой, гнозис: идентификация эмоционального состояния по фотографиям.

Затылочные доли.Зрительный гнозис: узнавание изображений предметов на рисунках с разным уровнем шума (I — 0,35, II — 0,25). Лицевой гнозис: идентификация фотографий незнакомых лиц.

Левое полушарие. Речевая система: чтение текста; письмо (почерк, дисграфия); повторение скороговорок (дисфазия).

Как видно из этого перечня, большая часть тестов направлена на выявление дисфункции левого полушария. Дефицитарность функций правого полушария выявляется с большим трудом (правую височную и теменную область называют даже «немой» зоной). На это направлены пробы «кулак — ладонь — ребро», на стереогнозис и графестезию на левой руке, зрительную кратковременную память и эмодиональный лицевой гнозис. Кроме того, некоторые особенности нарушений конструктивного праксиса и пространственного гнозиса также могут указывать на «заинтересованность» правосторонних теменно-затылочных структур. Нарушения реципрокной координации, зрительного предметного и лицевого гнозиса свидетельствуют о двустороннем поражении (лобных или затылочных долей). И, наконец, по поводу латеральной направленности некоторых тестов («кулак — палец», воспроизведение ритмов) существуют противоречивые мнения.

Оценка выраженности нарушений по каждому тесту (за исключением последних, учитывающих только отсутствие или наличие нарушений чтения и письма) осуществлялась по четырехбалльной шкале: 0 — отсутствие нарушений, 1 — слабые, 2 — выраженные, 3 — грубые нарушения. Такая количественная оценка полученных данных позволяет не только выявить топико-диагностическую и прогностическую ценность отдельных тестов, но и оценить характер, структуру и выраженность МД, обнаруживаемой у каждого испытуемого и у разных групп.

Необходимо отметить, что понимание терминов «нейропсихологический симптом» и «нейропсихологический синдром» в контексте данной работы несколько отличается от их традиционного понимания в клинике очаговых поражений головного мозга, где они отражают наличие локальной органической патологии. Диффузность, слабая выраженность нейропсихологической симптоматики (НПС) при алкоголизме, выявляемой зачастую только с помощью специальных сенсибилизированных методик и не укладывающейся полностью в рамки какого-то определенного симптома или синдрома, заставляют скорее говорить о дефицитарности некоторых мозговых функций. Тем не менее, для облегчения изложения мы сочли возможным использовать в названиях выявленных нарушений привычные термины (агнозии, апрак- сии), понимая всю их относительность.

Функциональная межполушарная асимметрия головного мозга (ФМПАГМ) исследовалась с помощью двух методик — «Третий лишний» и «Классификация», разработанных специально для выявления левополушарного (логически-категориального) либо правополушарного (образно-фун- кционального) способов решения интеллектуальных задач. Первая из них («Третий лишний») представляет собой 12 групп слов, каждая из которых содержит три существительных. Испытуемому предлагается вычеркнуть в каждой группе лишнее, по его мнению, слово. Анализируется характер связи между двумя оставшимися словами, которая может быть либо категориальной (например «матрос» и «солдат»), либо функциональной («матрос» и «корабль»).Во второй методике («Классификация») испытуемый должен разложить 16 карточек со словами на 4 группы по 4 карточки, причем, как и в первой методике, возможны два варианта группировки — по категориальным («машинист», «пилот», «капитан» и «шофер») либо по функциональным признакам («пилот», «самолет», «аэропорт», «воздух»). По результатам этих двух тестов были выделены группы испытуемых с четким преобладанием лево- (Л) либо правополушарных (П) способов решения и группа лиц, использовавших обе стратегии — смешанный тип ФМПАГМ (С).