Глава 6. Психотерапия наркологических больных И.В.Белокрылое, И.Д.Даренский, И.Н.Ровенских
Сложившаяся на сегодняшний день ситуация в отечественной наркологии характеризуется несогласованностью и даже поляризацией мнений по поводу места психотерапии как метода познания и способа лечения болезней зависимости от психоактивных веществ (ПАВ).
Если ориентироваться на традиционный психиатрический подход, то в его пределах она занимает второстепенное положение относительно психопатологии и биологии в качестве исследовательской методологии, а как прикладной дисциплине психотерапии отводится вспомогательная роль на фоне фармакологического лечения и социотерапевтических мероприятий. И напротив, активно разрабатывающиеся в последнее время психологические модели зависимостей, постулируя первенство личностных факторов в патогенезе алкоголизма и наркоманий, абсолютизируют психотерапевтический метод как единственно целесообразный.Неоднозначность данной ситуации усугубляется тем обстоятельством, что психотерапия до настоящего времени не определилась в качестве самостоятельной научной дисциплины и поэтому “уступает” психиатрии в плане разработанности научно-методологических принципов организации лечебного процесса. Как следствие, среди значительной части “психиатрически ориентированных” специалистов-наркологов выявляется известный снобизм по отношению к психотерапевтам, как практикующим нетрадиционные, зачастую известные только им самим, “стихийно” разработанные и внешне почти “фокуснические” приемы терапии. Безусловно, существуют авторитетные психотерапевтические институты, такие, как психоанализ, гештальттерапия, психодрама, системная семейная терапия и ряд других; их исследовательско-диагностические и лечебные подходы базируются на соответствующих течениях психологической науки. Однако, в силу известных исторических моментов, данные модальности не получили пока должного уровня развития и не определяют психотерапевтическую ситуацию в отечественной наркологии.
Удельный вес манипулятивных приемов, основанных на аверсивном эффекте суггестии и плацебо-лечения, остается преобладающим. При этом их “живучесть” объясняется далеко не только слабостью базы научной психотерапии, но, прежде всего, относительно высокой эффективностью этих полукустарных методов, вызывающих у адептов официальной медицины противоречивое отношение. В свою очередь, в психотерапевтическом сообществе часть специалистов, заявляя о приверженности научности и “чистоте” своих методов, игнорирует успехи манипулятивно-ориентиро- ванных психотерапевтов, упрекает их в спекулировании на предрассудках населения; другая часть выступает за интеграцию различных модальностей во имя идеи повышения эффективности психотерапии в целом и в наркологической практике в частности.Именно интеграционные тенденции привели к необходимости решения вопроса о научности психотерапии как единой дисциплины, представляющей совокупность различных модальностей. На страницах печати, в аудиториях профессиональных конференций ведутся острые дебаты о том, какой именно наукой является психотерапия и является ли ею вообще. Из множества публикаций, освещающих вопросы научно-философского определения психотерапии, можно резюмировать, что данная дисциплина занимает особую зону, смежную с медициной, психологией и антропологией, которая обозначается как эпистемиология, объединяющая естественнонаучные методы познания с герменевтическим пониманием и толкованием душевной жизни человека (А.О.Фильц, 1996).
На исследовательских аспектах психотерапии следует остановиться отдельно. Основное внимание при работе с больными в рамках большинства ее методов уделяется субъективной стороне личностного опыта больных с зависимостью. При этом личность психотерапевта предстает как основной инструмент такого подхода, поскольку “наилучший путь отражения субъективности личности - посредством субъективности другого” (О.З.бТгаизз, 1994). Подчеркивая значение психологических параметров, проблем “Я”, субъективного личностного опыта, мы неизбежно оказываемся перед вопросом об их соотношении с объективнопроцессуальными, прежде всего, биологическими основами алкоголизма и наркоманий.
Вместе с тем, на современном уровне знаний постулируется тесная связь психосоциальных и нейрофизиологических факторов в этиологии и патогенезе психических расстройств.Исследования на приматах и людях показали, что психологическое влияние приводит к изменениям нейробиологической природы. Сходным образом, психологическое вмешательство в лечебном контексте имеет глубокое воздействие на нейрофизиологию. Клинические примеры показывают, что “биологически обусловленные” расстройства имеют богатый подсознательный смысл. Поэтому анализ и проработка личностного смысла отдельных симптомов зависимости, другие психотерапевтические приемы не просто служат инструментом в достижении согласия пациента с режимами фармакотерапии, с необходимостью мер по преодолению терапевтической резистентности, но непосредственно формируют биологически стойкий лечебный эффект.
Проблема соотношения психо- и фармакотерапии имеет для клиници- стов-наркологов не меньшее значение, чем для клинических психиатров. Некоторые “ортодоксы” фармакотерапии считают, что психотерапия, реализуя личностные конфликты, увеличивает психофизиологическое возбуждение, что прямо противоположно позитивному эффекту лекарственного лечения, и фармакотерапия, будучи замещением биохимических функций организма, является достаточной в психиатрической клинике. В противовес этому мнению психотерапевты, возражающие по поводу лекарственного лечения, приводят следующие соображения. Фармакотерапия подрывает процесс трансференции и увеличивает зависимость пациента от врача; редукция тревоги и другой клинической симптоматики, достигаемая за счет фармакотерапии, приводит к избеганию больным роли активного психотерапевтического пациента.
Опасения тех и других не подтверждаются. Исследованиями показано отсутствие негативной интерференции между психо- и фармакотерапией. Психофармакотерапия облегчает общение с больным, способствует установлению психотерапевтического контакта и удержанию пациента в терапевтическом процессе в целом (Т.Кагази, 1982;
О.РетзМег, В.Уа(ез, 1984).
При этом биологическая терапия в системе реабилитации наркологических больных настойчиво требует психологического опосредования и объединения с различными психотерапевтическими техниками с целью более осознанного и неформального участия пациента в регулировании фармакологического лечения (Н.Н.Иванец, И.П.Анохина, Ю.В.Валентики др., 1991). Степень поляризации взглядов на приоритет фармако- либо психотерапии несколько преувеличена и имеет большее отношение к "философии”, чем к практике. Большинство практических психиатров-наркологов свободно комбинируют психотерапию и формакотерапию.Что касается рецидивирования зависимости при вскрытии конфликтной психологической проблематики, то такой риск действительно имеется. Это обстоятельство указывает на необходимость правильного построения схемы психотерапевтического воздействия, предполагающей тщательный контроль за глубиной личностной регрессии, за качеством проработки интрапсихических процессов (В.М.Воловик, В.Д.Вид, 1989). Поэтому, наряду с вопросами выделения психотерапии в качестве самостоятельной научно-практической дисциплины, по-прежнему остается крайне актуальной проблема дифференцированного выбора методов психотерапии и их сочетаний, адекватных различным клиническим вариантам зависимости от ПАВ. До недавнего времени этот выбор упрощался ограниченностью доступных приемов; фактически применялась рациональная психотерапия наряду с гипно-суггестивными приемами авер- сивного характера. Теперь представители все новых и стремительно развивающихся школ сообщают об успешном применении соответствующих психотерапевтических техник в отношении аддиктивных пациентов.
Очевидно, что процедура дифференцированного применения психотерапии отсылает нас к вопросам классификации существующих методов. На основании обзора данных литературы некоторые авторитетные авторы предлагают ранжировать известные в настоящее время методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ на манипуля- тивные, развивающие личность и синтетические (Ю.В.Валентик, 2000).
Однако если придерживаться данной систематики, нам фактически придется отнести большинство легитимных психотерапевтических модальностей к “синтетическим”, поскольку даже классический “развивающий” психоанализ не исключает элементов манипулирования (В.Огеепзоп, 1970), а добросовестно приводимая манипулятивная поведенческая терапия в известной степени способствует личностному росту.Наиболее популярная систематика психотерапевтических подходов состоит в ранжировании множества отдельных модальностей на несколько больших направлений; представляющие эти направления исследовательские и прикладные методы объединяются по ряду принципиальных параметров. К таким параметрам относятся:
1) основные закономерности и уровни психической деятельности, которые, согласно главенствующим теоретическим воззрениям, наиболее актуальны в плане генеза психопатологических образований и, соответственно, определяют цели и задачи психотерапевтического воздействия;
2) основные принципы организации психотерапевтического процесса, к которым относятся, прежде всего, параметры психотерапевта, преобладающие стили его взаимодействия с пациентами, а также роли, которые он на себя берет по отношению к больным и их проблемам;
3) основные стратегии психотерапии.
Необходимо особо прокомментировать последний параметр, определяющий специфику того или иного “большого” направления в психотерапии. Понятие стратегии во многом согласуется с первыми двумя свойствами метода; однако, речь в данном случае идет о подразделении многочисленных психотерапевтических тактик по общемедицинскому принципу - на симптоматическое и этиопатогенетическое лечение. И хотя такое подразделение является достаточно условным, в совокупности с вышеперечисленными параметрами оно необходимо для более точного определения возможностей и назначения конкретной лечебной процедуры. В известном смысле данные два типа психотерапии соответствуют другим ее дихотомическим классификациям, в частности: краткосрочная-долгосрочная, фокальная (четко сфокусированная на определенную проблематику) и инсайт-ориентированная (нацеленная на постепенные структурно-динамические изменения личности); тем не менее, мы решили остановиться на более традиционной для клинической медицины систематике.
Большинство современных исследователей в области психологической реадаптации наркологических больных говорят о преимуществах сочетанного либо последовательного проведения психотерапевтических циклов, дифференцируемых на три группы модальностей: когнитивноповеденческой, личностно-ориентированной и гуманистической, включающей социотерапевтические и так называемые духовно-ориентированные формы (ХО.ОасоЬзоп, 1993; М.Г.Цвтлин, В.Е.Пелипас, 2000). Несмотря на то, что имеющиеся по данному вопросу научные сведения базируются на малорепрезентативном материале, а сведения об эффективности указанных методов нуждаются в объективизированной оценке, можно утверждать, что именно они определяют перспективу в направлении оптимизации психотерапевтических методов лечения в наркологии.
Описание отдельных форм и методов психотерапии в клинике зависимостей от ПАВ целесообразно предварить кратким историческим очерком. В этой истории красной нитью выстраиваются факты и свидетельства значительных расхождений в определениях и затруднений в освоении проблемы лечения зависимостей, долгое время находившейся “в аутсайдерах” психотерапевтической проблематики. Такое положение наметилось уже со времени деятельности основателя научной психотерапии З.Фрейда. В его работах тема зависимости от ПАВ практически не разрабатывается; к тому же известно, что в собственной жизни ученый периодически употреблял кокаин и не мог отказаться от табакокурения даже под угрозой смерти. Сам этот факт свидетельствует о том, что даже высокоорганизованная личность в отношении осознания и признания феномена зависимости обнаруживает серьезный недостаток критики, своеобразную “скотому реальности”, не говоря уже о трудностях достижения позитивных изменений.
Кроме того, “ранний” психоанализ постулировал достаточно узкий перечень показаний к применению этого метода, фактически ограниченный областью неврозов. Ситуация изменилась с перенесением Е.В1еи1ег (1911) фрейдовской теории неврозов на шизофрению, а вслед за тем другими авторами - на другие психические расстройства, выходящие за пределы невротического круга. Данное обстоятельство не могло не отразиться на психотерапевтических подходах в наркологии. При этом концепция психоаналитической психотерапии зависимых больных, согласно теоретическим воззрениям того периода, строилась на основе обеспечения максимального отреагирования вовне бессознательных либИ*инозных и агрессивных тенденций. В 1927 г появляется сообщение Э.Зиммеля об организации специализированного санатория для наркотически зависимых, в терапевтических методах которого главенствовал психоаналитический. На первых этапах лечения пациенты получали постепенно сокращающиеся дозы наркотика; при этом им разрешалась, и даже поощрялась, любая деструктивная деятельность: они убивали, пожирали и кастрировали изображения и фигурки персонала санатория, могли ломать ветки деревьев на территории и т.п. После полной отмены психоактивного вещества пациентам разрешалось сколько угодно времени проводить в постели под присмотром сестры-сиделки - с целью удовлетворения глубинного желания быть ребенком и всегда иметь рядом заботливую маму. Лишь после этого больным предлагались регулярные психоаналитические сеансы.
Однако даже такие внушительные в организационно-техническом плане формы не обеспечили эффективности психоаналитической кура- ции зависимых больных. Было резюмировано, что аддикты в силу ряда присущих им свойств практически не доступны реконструктивной, развивающей психотерапии, ориентированной на позитивное изменение личности. Вместе с тем был дан импульс к развитию других, неаналитических форм и методов психотерапии в наркологии.
В США в 30-е годы складывается традиция так наз. “тэвистокских”, а вслед за ними - “оксфордских” психотерапевтических групп, у истоков которых стоял К.Г.Юнг. Эти группы были структурированы без четко обозначенного группового лидера (ведущего), а стиль их проведения базировался на свободном обмене мнениями между их членами. В дальнейшем они послужили прототипом для создания групп общества Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов с разработанной в их практике и актуальной поныне “12-шаговой программой” реабилитации наркологических больных. Со стремительным ростом популярности этой программы в западной наркологии надолго возобладали ориентации на недирективность, добровольность и открытость при проведении психотерапевтических мероприятий. Важной ее тактической особенностью является тот момент, что безоговорочный отказ от наркотика (алкоголя) условиями реабилитации не предусматривается, в чем явно просматриваются признаки заимствования активных в тот период на Западе антипси- хиатрических тенденций. Цели психокоррекционных мероприятий, взамен воздействия на патогенез либо симптоматику зависимости, смещаются к идее постепенной ресоциализации больных посредством “духовного очищения”. В научной психотерапии эти тенденции и принципы получили теоретическое обоснование и методическое оформление в концепции клиент-центрированной терапии К.Роджерса. Вместе с рядом других направлений, также характеризующихся демократизмом с неизбежными элементами попустительствующего стиля работы терапевта по отношению к проблемам своих подопечных, они объединяются в так наз. гуманистическую психотерапию. Психоаналитические и гуманистические модели психотерапии создали основу для развития современных интегративных и групповых подходов в психиатрии и наркологии.
Другими наиболее интенсивно развивающимися неаналитическими методами психотерапии зависимостей в послевоенное время стали поведенческий (бихевиористский) и когнитивный, зачастую объединяемые в одно концептуальное направление. Когнитивно-поведенческие терапевты применяют кропотливое разъяснение механизмов развития болезни и стимулируют освоение больными новых здоровых, адаптивных жизненных навыков. В соответствии с теориями обучения и информации, положенными в основу этих методов, ставится задача заполнения информационных пробелов, образовавшихся в когнитивной сфере пациента в силу тех или иных искажений ее развития. Эти методы хорошо “прижились” на отечественной “почве" наркологической практики с ее хорошо развитыми традициями рациональной психотерапии. В качестве наглядного и успешного примера такой работы можно привести “континуальную” терапию наркологических больных (Ю В.Валентик, 1993), включающую когнитивные методы профилактики рецидивов патологического влечения к ПАВ и поведенческий тренинг социальных навыков в условиях специально выработанного психотерапевтического режима.
В настоящее время, когда когнитивно-поведенческая терапия претендует на главенствующее положение в стационарной наркологии, а общества АА и АН фактически покрыли своим влиянием всю внеклиническую наркологическую реабилитацию на Западе и активно внедряются в наши лечебно-профилактические учреждения, новое развитие получили лич- ностно-ориентированные реконструктивные методы психотерапии и, прежде всего, - психоаналитические. Современные техники психодинамической психотерапии позволяют преодолевать целый ряд недостатков и слабостей “ортодоксального” подхода применительно к контингенту аддиктивных пациентов. Описанию новых методов психодинамической терапии зависимостей посвящен отдельный раздел настоящей главы.
Наконец, следует отметить еще одно направление, представляющее большую важность для психотерапевтической коррекции личностных проблем, связанных с наркологическими расстройствами. Речь идет о семейной терапии, популярность которой растет во всем мире, ее целесообразность и эффективность подчеркивается во многих публикациях. Наркологам различных концептуальных ориентаций хорошо известен феномен созависимости в семьях больных алкоголизмом и наркоманиями, активно фигурирующий в процессах манифестации болезни и рецидивообразования. В семейной терапии проблемы созависимости и другие вопросы внутрисемейного взаимодействия являются объектом особенно пристального исследования и последующего коррегиру- ющего воздействия. Данный метод, с полным основанием относимый к патогенетической терапии наркологических заболеваний, также освещается в настоящей главе руководства.
Первый ее раздел посвящен наиболее традиционным и активно используемым в практической наркологии психотерапевтическим техникам симптоматического, главным образом аверсивного характера. Относимые по ряду формальных критериев к когнитивно-поведенческой терапии, эти методы фактически занимают промежуточное положение между психо- и фармакотерапией, будучи непосредственно направленными на нейро-биологическое звено патогенеза аддикции.
При составлении настоящего материала авторский коллектив ставил своей задачей максимально полное освещение тех методов и приемов лечения, в отношении которых в отделении психотерапии НИИН М3 РФ накоплен опыт реальной работы. Ряд широко известных методов психотерапии, такие, как, например, гештальттерапия, трансакционный анализ и многие другие, не получили здесь своего отражения, поскольку судить об их применении в наркологии мы можем лишь на основании данных литературы.
1. Аверсивная психотерапия зависимостей
Аверсивное лечение в наркологии направлено на формирование бессознательного чувства (эго-синтонного комплекса) отвращения к органолептическим свойствам психоактивного вещества и состоянию опьянения, вызванного им. Психотерапевтическое воздействие аверсивного характера является, по сути, симптом-ориентированным и адресованным к психофизиологическим закономерностям развития заболевания, которые также лежат в основе построения стратегии психофармакотерапии. По набору используемых средств это лечение объединяет приемы услов- но-рефлекторной и суггестивной терапии, преследующие цель выработки негативной реакции к алкоголю и наркотикам. Нельзя признать удачным отнесение условно-рефлекторной терапии, основанной на теории И.П.Павлова о рефлекторной природе психических процессов, к поведенческой терапии (ЬеЬауюг (Иегару). Поведение человека является в большей степени сложным психосоциальным актом и не сводимо к ряду рефлексов. Поведенческая терапия в большей степени соотносится и объединяется с когнитивной и рассматривается в соответствующем разделе.
Техника формирования отвращения к психоактивным веществам имеет длительную историю и базируется на принципах классического обусловливания (В.М.Бехтерев); в основе терапии лежит выработка рвотного условного рефлекса. Основной прием условно-рефлекторной терапии алкоголизма состоит в синхронном приеме алкоголя и нанесении объективно неприятного, даже болезненного раздражения, например, введении рвотного вещества. В качестве рвотных средств используются вещества с неприятными органолептическими свойствами или с центральным рвотным действием, например, апоморфин.
Последние годы в сочетании с употреблением ПАВ применяются иные, более “брутальные" процедуры. В частности, используются тягостные переживания, возникающие в эректильную фазу наркоза при проведении так называемой аффективной контр-атрибуции (АКАТ) у больных алкоголизмом (Е.М.Крупицкий, А.Я.Гриненко, 1996). В лечении больных наркоманией используется самовоздействие электрошоком при появлении тяги к наркотикам (Х\Л/о1ре, 1965), а ритуал приготовления наркотика сочетается с затруднением дыхания при введении миорелак- сантов (М.Н.Раитой, Т.Тотрзоп, 1968; Р.Н.ВеасЬеу, 1971; С.Ж.МШег, 1974) и созданием состояния тяжелой абстиненции введением налтрексона (О.Впепе1а1., 1980; А.Н.СЫ1с1геззе1а1., 1986). При этом некоторые авторы использовали поэтапную иерархию стимулов, связанных с наркотиками. После каждой процедуры “гашения” следовал сеанс релаксации для снятия дискомфорта или уменьшения тяги к наркотику.
Сходный механизм угашения рефлексов имеет процедура “десен- ситизации” (^\№э1ре, 1965). Нежелательные переживания ослабляются и подавляются при сочетании, одновременном предъявлении инициирующих их стимулов и методик снижения эмоционального компонента переживаний. При этом составляется список реальных ситуаций с градацией инициирующих и провоцирующих стимулов по степени их влияния на индивида (от одного до 100 пунктов). Их предъявление начинается с минимальных, отдаленно связанных с тягостными переживаниями. Согласно принципу реципрокного торможения, нежелательные переживания могут быть подавлены, если одновременно объединить стимулы, которые их вызывают, и стимулы противоположного характера. В случае наркологического заболевания речь идет о влечении к ПАВ и состоянию опьянения, а также о навязчивых опасениях рецидива заболевания. Далее следует предложить пациенту занять удобную позу сидя или лежа, провести релаксацию, например, по методике Дже- кобсона, и начать собственно десенситизацию.
В расслабленном состоянии пациент посредством аутосуггестии вызывает образ, провоцирующий эти неприятные переживания. Их появление является сигналом к углублению расслабления и седации и уменьшению провоцирующих представлений вплоть до полного исчезновения тягостных ощущений. В последующем, по мере угашения реакций на воображаемые стимулы, выбираются иные, более тесно связанные с неприятными эмоциями образы. Например, больной с алкогольной зависимостью сначала представляет в своем воображении ситуацию выходного дня, обычно ассоциирующуюся у него с распитием спиртных напитков. По мере угаше- ния обострения влечения к алкоголю на этот стимул больной переходит к представлению прямых органолептических свойств алкоголя и т. д.
Важно в процессе терапии совершенствовать навыки релаксации пациентов. Каждый образ фиксируется на 10 сек., затем следует 30-секундная релаксация. Образ представляется несколько раз. При появлении напряжения или нежелательного переживания пациент сигнализирует об этом врачу определенным образом, чаще - поднятием пальца. Если таковые переживания не обнаруживаются, то переходят к следующему образу по списку. За одно занятие осваивают несколько образов.
Наряду с процедурой десенситизации применяется техника “наказания”, при которой неприятный стимул определяется имитацией на- казующего поведения. Негативный (аверсивный) стимул используется сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить.
Разработаны также техники «угашения», основанные на прямом предъявлении объекта тревоги и страха без предварительной релаксации. Предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. Угашение проходит те же этапы, что и процедуры с положительным либо отрицательным подкреплением. Здесь крайне важно исследовать параметры окружения больного, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного нежелательного стереотипа поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип. Методика угашения требует значительного времени, так как прежде чем нежелательное поведение начинает угасать, оно проходит период первоначального возрастания по частоте и силе.
Очевидные технические сложности проведения условно-рефлекторной терапии послужили толчком к развитию суггестивных методов психотерапии, при которых лечебное воздействие, осуществляемое через внушение в состоянии бодрствования либо при измененном сознании (гипнотический транс, наркопсихотерапия), как бы “обходит” нейрофизиологические механизмы формирования аверсии и “напрямую” формирует требуемый эффект отвращения.
Непосредственная (прямая) суггестия проводится без объяснения механизмов возникновения позитивных изменений и без привлечения дополнительных технических средств. Производится внушение желательных изменений в самочувствии, общем состоянии, течении болезни, используются прямые директивы в плане создания социально позитивных форм поведения.
Важным условием прямой суггестии является высокий лечебный авторитет врача, что далеко не всегда имеет место на практике. При этом возникает потребность привлечения дополнительных приемов достижения большей эффективности суггестии, когда врач опирается на иные “авторитетные” в глазах пациента объекты.
Предметно-опосредованная суггестивная психотерапия проводится с усилением реальных свойств назначенных больному манипуляций и процедур. Подобного рода суггестии применимы, если используемая процедура оказывает реальное, но недостаточное или обнаруживаемое не у всех больных лечебное действие.
Примером такой терапии являются манипуляции, сопровождающие сенсибилизирующие к алкоголю фармакотерапевтические процедуры. В отношении ряда больных имплантация препарата эспераль не оказывает желаемого противорецидивного действия, приписываемого такой процедуре. Поэтому существует потребность психотерапевтического усиления его действия на больного. Слова и действия врача направлены на формирование у больного уверенности в действенности процедуры и внушение непреходящего опасения перед приемом алкоголя.
Для усиления суггестивного эффекта процедура тщательно оформляется организационно. Вопрос о показаниях и целесообразности ее проведения решает комиссия врачей. Предварительно проводится тщательное соматологическое и экспериментально-психологическое обследования больного (Т.М.Князева, 2000). Описываются действие препарата и изменения состояния пациента в случае нарушения трезвости. Подробно обговаривается с больным реакция несовместимости в виде сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, опасных для жизни, при употреблении даже небольшого количества алкоголя. Значение психотерапевтической работы состоит как в усилении свойств фармакологической процедуры, так и в предупреждении ее возможных драматических психологических последствий для больного.
К симптоматической суггестивно-аверсивной психотерапии наркологических больных следует также относить плацебо-терапию, при которой манипуляциям индифферентного содержания приписываются качества, свойственные реальным препаратам или процедурам. В частности, это относится к плацебо-имплантации препарата эспераль. Возможны случаи, когда при наличии противопоказаний к введению этого средства больной настаивает на этом лечении, верит в эффективность Процедуры. В таком случае плацебо-лечение состоит во введении нейтрального лекарства и в заверении больного, что ему введен натуральный сенсибилизирующий препарат. Больного убеждают в неизбежности тяжелых последствий нарушения трезвости, таких же, как и при проведении достоверной процедуры. Подобные манипуляции имеют массу модификаций. Зачастую используются препараты, обладающие отчетливым вегетотропным действием, причем возникающим «на конце иглы». Последнее обстоятельство используется в психотерапевтических целях. Больному поясняют, что соматовегетативные сенсации являются свидетельством высокой действенности препарата, а похожие, но только во много раз более сильные ощущения возникнут при нарушении трезвости. Внешне процедура оформлена как полностью идентичная реальному введению сенсибилизирующего препарата (процедура провокации, памятка и т. п.).
Иногда той или иной психотерапевтической манипуляции присваиваются свойства иных методов психотерапии либо реально не существующие свойства препаратов и процедур. При этом декларируемый эффект также достигается механизмами внушения.
В отечественной практике традиционно для лечения алкоголизма и других видов зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) применяются методы гипно-суггестивной психотерапии (В.М.Бехтерев, 1911, И.М.Виш, 1958; Н.В.Иванов, 1959; С.И.Консторум, 1962; А.И.Слободяник, 1966; Л.С. Лившиц, 1970; К.М.Варшавский, 1973; П.И.Буль, 1974; В.Е.Рож- нов, 1979, 1983, и др.). Классическую гипнотерапию практикуют и за рубежом, но в меньших объемах. Более чем вековая практика использования гипноза опровергает периодически появляющиеся прогнозы о том, что он исчерпал себя. Основные задачи, которые решаются с помощью гипнотерапии, - формирование трезвеннических установок, повышение самооценки и уверенности в собственных волевых возможностях, разрушение нежелательных стереотипов поведения. В настоящее время высказываются мнения о том, что гипнотерапия недостаточно эффективна в качестве основного или единственного метода психотерапии и должна применяться в комплексе с другими методами (Ю.В.Валентик, 2000).
Классической формой такого метода можно считать эмоциональнострессовую психотерапию по В.Е.Рожнову (1985). В начале сеанса традиционным способом воздействия вызывают гипнотический транс Производящий внушение предлагает больным расслабиться, сосредоточиться на каком-либо приятном образе, после чего применяются гипнотические формулы.
Переходя к собственно терапевтическому воздействию, внушается, что пьянство разрушает здоровье, преждевременно старит человека, делает его уязвимым к различным инфекционным и иного рода заболеваниям, ослабляет половую функцию, вредно сказывается на потомстве, отрицательно влияет на семейные отношения и воспитание детей. Особо настойчиво декларируется несоответствие злоупотребления спиртными напитками с моральными устоями общества. Значительной действенностью обладают внушения, которые обращены к воспоминаниям того времени, когда пациент был хорошим работником, пользовался всеобщим уважением у коллег и знакомых, был нужным человеком в семье. Психотерапевт поддерживает у больного прочную уверенность в возможности покончить с пьянством, восстановить утраченное здоровье, работоспособность и доброе имя.
После таких “общих” внушений переходят к выработке тошнотно-рвотного рефлекса на вкус и запах алкоголя. Для этого весьма желательно, чтобы в группе было несколько человек, у которых уже ранее был выработан такой рефлекс. Их бурные реакции в виде тошноты и рвоты в ответ на первые же формулы внушения индуцируют начинающих лечение больных, ускоряют наступление терапевтического эффекта.
Во время рационально построенных бесед перед началом сеанса слово “водка” произноситься не должно. В процессе сеанса при переходе к выработке тошнотно-рвотного рефлекса следует употреблять только слово “водка” и связывать его с вырабатываемым ощущением тошноты, тяжести, удушья, отвращения и рвоты как кульминации. Особое внимание следует обращать на произнесение слова “водка”, подчеркивающее негативное психологическое и брезгливое физическое восприятие этого объекта.
После многократного произнесения слова “Водка!” и заявления о том, что она вызывает чувство отвращения, удушья, тошноты, производят подкрепление, но не водкой, которая редко у какого-либо алкоголика вызовет внушаемые ощущения, а чистым 96" спиртом-ректификатом. Им увлажняют губы и ноздри больного с помощью ваты или, что лучше, путем обрызгивания из пульверизатора. Подкрепление спиртом по предлагаемой методике почти у всех пациентов вызывает резкую вегетативную реакцию: покраснение лица, слюноотделение, кашель, чувство удушья, резкое отвращение, неприятное жжение в области слизистых рта и носовой полости. В момент подкрепления следует настойчиво продолжать в прежнем императивном тоне многократно внушать отвращение к водке.
Полный курс лечения в условиях стационара или амбулаторной практики не превышает 10-12, иногда 15 сеансов эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Подкрепление следует производить не чаще 1 -2 раз в месяц в течение года.
Сущность другого варианта гипноза для терапии наркологических больных состоит в замене внушения ощущений, соответствующих отвращению к алкоголю, императивными формулами, направленных на закрепление у пациента стойких опасений за здоровье в случае нарушения воздержания. Введение в гипнотический транс по данной методике предлагается применять вместе с другими вариантами опосредованной психотерапии (Г.М.Энтин, 1998).
Современная симптоматическая психотерапия алкоголизма и наркоманий все более отчетливо обнаруживает тенденцию к синтезу услов- но-рефректорных и суггестивных методик в выработке своих стратегий Так, в практике отечественной наркологии получили распространение различного рода модификации предложенной А.Р.Довженко (1987) методики “кодирования” как в условиях индивидуального сеанса, так и в больших группах. Объединяемые данным термином методики, как правило, включают известные приемы гипно-суггестии в сочетании с использованием различных химических и физических средств условно- рефректорного подкрепления для более стойкой фиксации лечебного эффекта внушения (И.И.Лукомский, 1960; Г.В.Зеневич, С.С.Либих, 1965; М.С.Лебединский, 1971; И.В.Стрельчук, 1973 и др.).
Вначале понятие “кодирования” отождествлялось с традиционными техниками гипнотического транса (С.И.Консторум, 1962). Постепенно оно стало ассоциироваться с применением “кодированной” информации, обозначаемой неким символом или словом, ассоциированным с желаемым терапевтическим эффектом. Слово или другой знак (различные раздражения, цифра, образ и т.д.) выступают как код или “якорь” лечебной фиксации (Я.Р.Гасуль, 1985). Характер таких сенсорных якорей определяет специфику предлагаемых методик. В наиболее традиционном виде кодированием называют метод антиалкогольного лечения, при котором суггестия наяву сопровождается болевым надавливанием на надбровные дуги в месте выхода верхней ветви тройничного нерва и впрыскиванием хлорэтила в ротовую полость (А.Р.Довженко, 1984, 1988, 1989, 1991, 1992; Г.М.Энтин, 1991).
Для создания сенсорных якорей используются порой весьма изощренные, сложные и многоэтапные приемы. Например, рекомендуется предварительно ополаскивать полость рта больного 1 % раствором хлористо-водородного апоморфина в течение 3-5 секунд; затем, на фоне выработанного отрицательного рефлекса на алкоголь, воздействуют на биологически активные точки наружного уха (точки Валле) постоянным током 50 мкА с частотой 10 гц в течение 1 -2 сек. с одновременным вдыханием паров хлорэтила в течение 3 секунд (В.А.Яворский, Н.П.Гарниц- кий, 1993). Вместо хлорэтила применяются лидокаин или холодная вода. С теми же целями используется побочное действие нейролептиков, в период развития которого проводят сеанс аверсивного внушения с последующей “провокацией” субъективно тягостной реакции на алкоголь (В.А.Черлянцев, 1995).
При соответствующем выполнении и вербальном оформлении психотерапевтическое значение кодирования (якорения) может иметь имплантация инородного предмета, когда, например, под кожу головы подшивается металлический шарик (В.П.Гиндин, 2000). При этом следует учитывать предпочтительную модальность восприятия пациента, функционально наиболее активную часть его сенсорного аппарата. Так, “ауди- алист” нуждается в создании словесных и звуковых якорей, “визуалист”
- зрительных, “кинестетик” - телесно ориентированного подкрепления суггестии. Высказывается мнение, что методики имплантации наиболее эффективны у больных-кинестетиков. Во всяком случае, стойкость “якоря" зависит не от интенсивности воздействия, а от его соответствия особенностям характера индивида, степени субъективного опосредования используемого воздействия.
На аналогичных принципах базируется методика нейролингвистического программирования, обеспечивающая фиксацию узкого спектра субъективного опыта пациента и оказывающая противоалкогольный терапевтический эффект за счет внутриличностной конфронтации пациента с ответственной за зависимое поведение частью его личности.
В качестве инструмента фиксации суггестивного воздействия может выступать физиотерапевтическая процедура, например, электро- транквилизация с помощью аппарата “Лэнар” (И.Д.Даренский, 1997). Суггестия проводится в три этапа: сначала больному описывают содержание процедуры; затем выполняется предварительная подготовка по повышению внушаемости и восприимчивости к физиотерапии; наконец, осуществляется собственно антиалкогольная суггестия.
Отдельно следует указать на условия эффективной суггестии. До сих пор остается открытым вопрос о механизмах индукции суггестии и природе внушаемости. Безусловно, с внушаемостью сопряжены определенные качества личности, индивидуальные свойства пациента. С практической точки зрения этот вопрос имеет отношение к отбору пациентов для суггестивной терапии. К критериям оценки внушаемости и напрямую связанной с ней гипнабельностью относятся: характер самооценки и самоотчета больных и их родственников, результаты гипнопробы, эффективность предшествовавшей аутогенной тренировки, реакция на плацебо (А.Я.Гриненко, 1991, 1993),
С высокой внушаемостью сопряжены такие признаки, как низкий интеллект, “полезависимость”, подчиняемость, конформность, педагогическая запущенность с отсутствием элементарных медицинскихзнаний, низкий культурный уровень с верой в потусторонние силы, экстрасенсорику и т.п. В наркологической практике отмечается результативность прошлого суггестивного лечения с использованием плацебо-эффекта, гипноза (В.Легчаев, 1992).
М.Е.Бурно (1996) отмечает, что пациенты рассудочного склада (психастеники, ананкасты, а также многие больные шизофренией) слабо предрасположены, а подчас и активно сопротивляются в отношении прямого внушения. Люди аутистического склада более внушаемы, особенно если содержание внушения соответствует их индивидуальной системе ценностей и мироощущению; инородную, «чужую» по содержанию и структуре суггестию такой пациент обычно отвергает. Довольно высокой внушаемостью отличаются истерики, неустойчивые психопаты, многие циклоиды, эпилептоиды, неврастеники, фобические невротики, алкоголики. Более внушаемы в большинстве случаев подростки, женщины, инфантильные и примитивные натуры. Косвенным признаком внушаемости является высокая чувствительность к седативным психотропным средствам и электротранквилизации (И.Д.Даренский, 1997).
С феноменом внушаемости также связаны внешние условия. Сама ситуация психотерапевтического воздействия, когда больной с волнением ожидает терапевтического “вторжения", служит предиктором эффекта суггестии. При этом широко применяются некоторые технические приемы повышения внушаемости: повтор суггестивных формул, зашумленность фона, сокрытие внушаемых формулировок за обилием слов (подобно тому, как это используется в эффекте 25-го кадра). В аутогенной тренировке используется принцип соответствия целей вызываемых ощущений их физиологическому эквиваленту (ощущение тяжести эквивалентно расслаблению и ощущение тепла - приливу крови к участку тела). Действенность суггестии возрастает благодаря сопряжению внушения с чем-то бесспорным в глазах пациента: например, при плацебо-терапии упоминают неоспоримо действующий препарат.
Внушаемость значительно повышается также при дополнительном изменении сознания пациента, для чего существует определенный круг средств. Так, проводится надпороговое воздействие на сенсорные системы, что достигается звуковым “сверхсенсорным” воздействием путем подбора асинхронных тонов (музыки) из четырех-пяти источников, образующих пульсирующий звук. Кроме того, используется наложение нескольких записей речи на разных языках, другие звуковые эффекты (В.Самохвалов, 1998).
Неспецифическая перегрузка сенсорного аппарата достигается использованием неравномерных частотных стимулов. Механизм состоит в информационно-частотном “вымывании" нейромедиаторов в корковом отделе сенсорного анализатора с последующим истощением и торможением нервной системы. Прослеживается определенное влияние неосознанных ритмических стимулов на когнитивную деятельность (А.Б.Салтыков и др., 1993). Для воздействия на зрение используют блестящий шарик, пластину, мелькание света. Для слухового анализатора предназначены звуки слышимой части спектра. Наиболее информативна для органа слуха частота звуков человеческой речи, особенно гласных звуков: 1-2тысячи герц(Е.Д.Хомская, 1987). Вэтом диапазоне находятся звуки с наибольшим биологическим и информационным воздействием на человека. Существуют методики определения наиболее значимого для человека ритма, в частности, можно указать на специальные компьютерные программы тестирования индивидуального ритмического спектра (И.Д Даренский, 1997).
Человеческая речь обладает сильным воздействием на человека. Существует магия длительной и монотонной речи, гипнотизирующей слушателя. На гипнотическом эффекте длительной, на первый взгляд, сумбурной и монотонной речи основаны успешные терапевтические внушения. Так, все большую популярность завоевывает предложенный М.Эриксоном подход (1992), при котором введение в транс осуществляется с помощью терапевтических метафор и специальных фонетических приемов, обеспечивающих скорейшее гипнотическое «присоединение» терапевта к больному и обратную связь.
Сверхсенсорное воздействие достигается также созданием затруднения дыханию посредством введения больному миорелаксантов короткого действия (И.Д.Даренский, М.А.Ястребов, 2001) или использования дыхательного мешка (Т.Н.Дудко и др., 1999). Нейрохирургическая операция с криодеструкцией зон головного мозга, используемая при лечении больных наркоманией (А.А.Луцик, 1999), также содержит компонент сверхсенсорного воздействия.
Измененное сознание достигается за счет использования фармакологических средств. Применение наркотиков и барбитуратов, рекомендованных ранее для наркопсихотерапии (М.Э.Телешевская, 1985) или, например, ребесинге (С.Гроф, 1993), запрещено в современной психотерапевтической практике. Однако эта идея остается актуальной. Примером ее воплощения может служить процедура АКАТ или “аффективная контраттрибуция”. Внутривенно вводится кетамин (калипсол). В эректильной фазе наркоза наблюдается хаотическое двигательное возбуждение, сопряженное с появлением устрашающих зрительных галлюцинаций и тягостных аффектов тревоги, витального страха. Терапевт использует данный период для проведения антиалкогольных внушений, имеющих целью связать в сознании пациента испытываемые негативные переживания с процессом употребления алкоголя, создает в памяти пациента негативное чувственное оформление алкогольных атрибутов (Е.М.Крупицкий, А.Я.Гриненко, 1995, 1996).
Современные синтетические аверсивные методики в наркологии комбинируют гетеро- и аутосуггестию (аутогенную тренировку), медитативные техники и эриксоновский гипноз, а также другие формы внушения друг с другом. Совершенствовать гипноз предлагается опосредованным воздействием на дыхательные циклы или ритмы (А.А. Кириченко, Б.Б.Ла- дик и др., 1980; Б.Б.Ладик и др., 1983). Разработана психотерапевтическая формула гипнотического сна, в построении которой, кроме семантического, учитывались фонематический, интонационно-тембровый и стилистический компоненты речи (Б.Б.Ладик и др., 1986).
Внушаемость пациентов повышает актуализация сексуального инстинкта. Известна большая симпатия и расположение к специалистам противоположного пола - для женщин более желательны врачи-мужчины. Существует мнение об обязательном присутствии лиц противоположного пола в однородной психотерапевтической группе в качестве “катализатора терапевтического процесса” (Б.КгаЮсМ, 1978).
Сочетанное использование перечисленных средств воздействия на органы чувств человека рекомендуется для более успешного достижения состояния измененного сознания. Электротранквилизация в сочетании с фармакологическими седативными средствами, воздействием на инстинкты, использованием музыкальных шумов, аутогенной тренировки, переходящей в гипноз по Эриксону, позволяют достигать нужного изменения сознания и усиливают конечный лечебный результат.
Симптоматическая суггестивная психотерапия ограничена в эффективности, так как оставляет незадействованными многие важные процессуальные механизмы развития зависимости. Она активизирует сопротивление больного патологическому влечению, но не затрагивает глубинные личностные факторы развития болезни. В литературе описан случай длительных занятий аверсивной терапией с выработкой рвотной реакции на алкоголь у больных алкоголизмом. Занятия были успешными - одна только мысль о водке вызывала рвоту. Но перспектива подобной жизни вызвала у собравшихся вместе алкоголиков такой негативизм, что они пошли в бар и там начали выпивать, преодолевая отвращение и рвоту взаимной поддержкой (Р.ХНШз, 1973). Известно, что больной алкоголизмом либо наркоманией испытывает и более тягостные переживания в связи с потреблением ПАВ во многих сферах жизни, что в ряде случаев обеспечивает “спонтанную аверсию” (В.Л.Минутко,
1993) . В состоянии запоя он подвергается моральному унижению, многочисленным наказаниям со стороны окружающих, а в похмелье получает подкрепленную тягостными телесными сенсациями массированную аверсивную гетеро- и аутосуггестию, направляющую его на трезвость. Бесспорно, стойкость лечебного результата тщательно спланированной, эффектно проведенной профессиональной запретительной терапии выше, чем при спонтанной аверсии; однако в любом случае симптоматическое психотерапевтическое воздействие при изолированном применении не является достаточным.
2. Когнитивно-поведенческая психотерапия
Поведенческая психотерапия больных с зависимостью от ПАВ представляет собой процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения (М Дагпег, С.Вагго«/с1оид11е1а1., 1988; Ю.А.Концевой, 1981;Т.В.Гончарская, Н.Р.Маль- ков, 1984). Некоторые элементы бихевиористического характера, безусловно, включают в себя вышеописанные методики суггестивно-аверсив- ной терапии, однако классический метод опирается на более системный подход к воздействию на психопатологическую симптоматику. В отличие от аверсивных процедур, использующих стимуляцию субъективно тягостных, негативных ощущений, связанных с патологическим поведением, в поведенческой терапии в большинстве случаев применяется положительное подкрепление каждого шага больного в нужном направлении, что приводит к возрастанию реалистичности его поведения. Установление больными четких причинно-следственных связей между собственным поведением и поведением окружающих способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности. Тем не менее, условно можно выделить два подвида такой психотерапии, первый из которых преимущественно выступает как симптоматический, второй - рассматривает психопатологические феномены в широком контексте понятия зависимого поведения, включая социальные аспекты.
К первому следует отнести известный метод “политики жетонов”, изначально разработанный как средство реабилитации больных шизофренией с неблагоприятным течением процесса в условиях длительного стационирования (П.Со^еп, 1982). Желаемое поведение награждается талонами (жетонами), которые повышают статус больного. Жетоны обеспечивают пациенту, например, определенные послабления режима стационирования, при этом их можно обменивать на другие привилегии. Составляется перечень желательных вариантов поведения и устанавливается прейскурант, согласно которому пациент получает определенное количество талонов (жетонов) после тех или иных положительных действий. Нежелательное поведение рекомендуется игнорировать либо применять политику мягкого наказания (А.Б.Холмогорова, 1993).
Описано применение жетонной системы при стационарном лечении героиновых наркоманов (М.СНскзтап е1а1., 1977). Пациенты “зарабатывали” баллы как условное подкрепление за желательное поведение. Согласно правилам, для выписки необходимо было набрать определенное количество баллов. Учитывались все виды активности пациентов и стимулировались те формы поведения, которые способствовали выздоровлению. Результаты исследования показали, что участники исследования проявляли большую активность и обнаруживали меньше разрушительного поведения, чем больные контрольной группы, не участвовавшие в жетонной программе.
Весьма важным представляется момент договора между пациентом и терапевтом, регламентирующий все аспекты взаимных отношений при любых возможных ситуациях (например, при употреблении наркотика). Чаще всего используются повседневные социально-экономические стимулы, которые обычно придают ценность желательному поведению. В тех ситуациях, когда терапевт, семья, начальник на работе способны оперировать значимыми для пациента стимулами, могут быть созданы обстоятельства, способствующие эффективному контролю за поведением, в значительной степени понижающие вероятность приема наркотиков, облегчающие лечение больного и его возвращение в общество (Ю.В. Валентик, 2000).
Методы поощрения должны базироваться на значимом подкреплении и могут включать прямые финансовые выплаты. В других случаях это может быть возможность легального приема наркотика (в ситуации участия в метадоновой программе) и др. Очевидно, что хотя данные меры и приводят к изменениям в поведении пациентов, их эффект нестоек и ограничивается периодом актуальности положительных и отрицательных стимулов. Если используются многосторонние стимулы, которые можно контролировать, изменять и использовать относительно долго, то результаты могут оказаться более стойкими.
Другой распространенной формой поведенческой психотерапии больных зависимостью является тренинг социальных навыков, представляющий собой структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач. “Мишенями” воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение (иеЬегтап е1а1., 1976,1986).
Дефицит социальных навыков может предрасполагать к приему наркотиков или затруднять реадаптацию к среде без наркотиков. При этом отмечается, что социальный тренинг является не только эффективным средством оптимизации социального поведения, но и приводит к редукции клинических симптомов и уменьшает вероятность рецидивиро- вания заболевания (ИаНасе, 1984;Тагпег, 1989; ИеЬегтап, Есктап, 1989;
О.Е. Нодаг1уе1а1., 1986). Пациенты, к которым применялся тренингуме- ний, обнаружили значительные достижения в каждой из областей обучения, тогда как у пациентов, входивших в контрольную психотерапевтическую группу, этого не отмечалось. Знания и умения, полученные во время обучения, сохранялись без существенного ущерба в течение последующего года (И.С.ВДгзЫпд е1а!., 1992). Образовательные программы являются более эффективными и дешевыми и дают более выраженный результат у пациентов с низким преморбидным психосоциальным функционированием (В.П.Рипд е(а1., 1994).
Существуют также бихевиористические модели семейной психотерапии зависимостей, ориентированные главным образом на ЕЕ-концеп- цию (модель эмоциональной экспрессивности), согласно которой повышенный уровень экспрессивности у родственников (чрезмерное количество замечаний, громкость голоса, проявления открытой враждебности) отрицательно сказывается на течении заболевания (Вго\лт е( а1., 1962, 1972; УаидИп, 1_еН, 1976).
Наиболее актуальным и интенсивно развивающимся направлением поведенческой терапии зависимостей является когнитивная психотерапия, целью которой является когнитивное реструктурирование психики пациента (МегсПепЬаит, Сатегоп, 1973; №.МсСоиг(, М.01ап(г, 1980; Кгатеге1а1., 1987).
Теоретической основой применения данного метода являются те модели заболевания, в которых предрасположенность к зависимости рассматривается как уязвимость к внешним воздействиям, а причиной такой уязвимости является нарушение процессов переработки информации.
Общие принципы когнитивной психотерапии заключаются в том, чтобы, учитывая особенности познавательной деятельности больного, облегчать усвоение им информации. Следует стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации, упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок (Р.Наг1\мюН, 1980,1983).
Позиция терапевта - охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно (Вид В.Д., 1993).
А.ЕШз (1962, 1974) предложил выявлять патологические “непригодные мысли” или “автоматические представления”, которые актуализируются в болезненном состоянии. Автором была разработана методика заполнения “информационных лакун”. Согласно его концепции, в когнитивной сфере выделяются: А - воздействующее на человека событие; В - представления или мысли о ситуации; С - эмоциональное следствие размышления или убеждения. Оценка человеком собственных проблем может нанести ему больший вред, чем сами проблемы. Как правило, наркологический больной опускает звено В, и в его сознании автоматизирующаяся связь А с С приобретает силу объективного закона. В процессе терапии выявляются скрытые когнитивные процессы и образования, а в них - иррациональные, необоснованные и несоразмерные элементы. Вместе с терапевтом пациент обсуждает их.
Лечебная программа, предназначенная для того, чтобы помочь больному идентифицировать его автоматические представления, и состоит в обучении умению наблюдать последовательность внешних событий и реакций на них. Некоторые пациенты, приобретшие умение идентифицировать свои автоматические представления, признают одновременно их неустойчивую и непригодную сущность. Они начинают относиться к ним объективно, и этот процесс называется “отдалением” (“удалением”). Отдаление включает способность проводить различия между “я считаю-думаю” и “я знаю”, что является важным для модификации тех секторов реакций пациента, которые выступают в качестве субъекта болезни.
НШ.Вгеппег е1 а1. (1987) отмечают, что нарушение когнитивных функций представляет собой важный психопатологический феномен и может рассматриваться как вероятный предрасполагающий фактор уже в самые ранние годы. Они считают, что когнитивные процессы не только взаимосвязаны с нарушениями микро- и макросоциальных способностей, но и имеют внутреннюю связь с психофизиологическими и биохимическими отклонениями от нормы, которые свойственны алкоголизму и наркоманиям.
Модель, которую разрабатывают эти авторы с конца 70-х годов, получила в последние годы дальнейшее развитие. Утверждается, что когнитивные нарушения, расстройства внимания и перцепции оказывают глубокое влияние на уровень внешнего поведения больных. Соответственно, поведенческий дефицит так же влияет на когнитивные функции. Психосоциальная реабилитация должна, следовательно, воздействовать на расстройства внимания и перцепции и процессов концептуализации в их интегративном влиянии на поведение, также как на поведенческую дисфункцию, влияющую на когнитивность. Предложенная авторами Интегративная Психологическая Лечебная Программа (1992) обеспечивает такое взаимодействие. Обозначение «интегративная» указывает на то, что лечение направлено как на когнитивные расстройства, так и на поведенчески-социальный дефицит с использованием высоко структурированного вмешательства и “реалистически ориентированного” материала. Программа включает пять субпрограмм: Когнитивной дифференциации, Социальной перцепции, Вербальной коммуникации, Социальных навыков и Решения межличностных проблем. Пациенты сначала работают над улучшением расстроенных основных когнитивных функций в субпрограмме когнитивной дифференциации. Упражнения направлены на нарушения внимания/перцепции и процессов концептуализации. Успех в этой субпрограмме ведет к субпрограмме Социальной перцепции, которая нацелена на нарушения процессов различения стимулов, интерпретации ощущений и оценки социального взаимодействия. Субпрограмма Вербальной коммуникации следует за успешным завершением предыдущих и тренирует ассо- циативно-семантические процессы, а также базовые навыки, необходимые для общения. В субпрограмме Социальных навыков обучают межличностному поведению и самоконтролю.
Многими исследованиями показана эффективность когнитивной терапии. Больные, прошедшие эту терапию, в сравнении с пациентами контрольных групп, получавшими лишь психотропные препараты, демонстрируют лучший когнитивный статус, более высокий уровень социальной адаптации, более низкий уровень последующего рецидиви- рования (Н.Вгеппег е1 а1., 1980) и способность к генерализации полученных навыков переработки информации за пределами ситуаций научения (К.Ре1ег, О.На|ек, 1989).
Рассматриваются возможности когнитивных и бихевиоральных методов в обучении и сохранении комплекса информации и навыков, относящихся к способности саморегуляции проявлений заболевания (Т.А.Есктап е1 а1., 1992). Указывается на целесообразность сочетания когнитивной терапии с другими видами психотерапии и фармакотерапией (1.Р.РаНоп, 1992).
Когнитивно-поведенческая психотерапия к настоящему времени зарекомендовала себя 8 качестве одного из основных методов, имеющих про- тиворецидивную направленность, поскольку способствует овладению пациентами навыками, расширяющими их адаптационные возможности. Особое значение имеет обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к алкоголю и наркотикам, умению благополучно справляться с ситуациями и состояниями, прежде приводившими к рецидиву. Когнитивно-поведенческий подход ставит целью заложить в наркологического больного “новую программу” на основе развития существующих функциональных возможностей. Для этого необходимо многократное повторение и закрепление необходимых реакций. Исследования показывают, что больные, прошедшие через антирецидивные психотерапевтические методы, демонстрировали более высокую эффективность лечения по сравнению с теми, кто в таких программах не участвовал.
Как известно, подавляющий процент наркоманов и значительная доля страдающих алкоголизмом отличаются алекситимией, т.е. неспособностью распознавать, идентифицировать и вербализировать свои чувства Этим свойством с психологической точки зрения во многом объясняется неукротимый и непроизвольный характер наступления рецидива патологического влечения, факт низкой обращаемости этих пациентов за привентивным лечением. Непосредственное желание употребить наркотик, как правило, не является очевидным, отсутствует субъективная тягостная, болезненная, как при неврозах, борьба мотивов. Когнитивный терапевт вместе с пациентом ведет поэтапную работу по выявлению, актуализации и систематизации косвенных признаков патологического влечения - телесных, локомоторных и идеаторных. Болезненный срыв предстает перед самим пациентом не как фатальное событие, но как кульминация некоего процесса, который приводит к надлому в сфере влечений и чувств не прямым, но обходным, сложным путем. Такие занятия, как правило, сопровождаются бихевиористскими приемами поощрения - наказания, стимулирующими процесс обучения.
В отделении психотерапии НИИ наркологии М3 РФ была разработана динамическая система поэтапного психотерапевтического воздействия на больных алкоголизмом в условиях наркологического стационара, ведущим компонентом которой является особый лечебный режим содержания, основанный на принципах бихевио- ральной терапии (Ю.В.Валентик, И.Д.Даренский, 1990). Лечебный процесс осуществляется при условии погружения в особую психотерапевтическую среду (тШеи-1Негару), подразумевающую оптимальный психологический климат наркологического отделения.
Психотерапевтическая среда призвана создать такие условия существования для больного, которые позволили бы изменить его повседневный образ жизни в стационаре и за его пределами. Конструируется стиль деятельности, подразумевающий исключение алкогольного поведения и противостоящий ему. Этот стиль выстраивается за счет реализации комплекса мероприятий, включающих своевременный переход от стационарного режима к полустационарному и амбулаторному, а также определенную систему “ритуалов”, сопровождающих продвижение больного по этапам реабилитации.
В отделении создается система партнерства персонала и пациентов; при этом директивный характер управления лечебным процессом сочетается с элементами демократического стиля принятия решений (система самоуправления больных). Формируется атмосфера единства лечебного коллектива и пациентов стационара, приближающая наркологический стационар к модели “терапевтического сообщества".
Вначале статус больного определяется понятием “новичок”. В течение первых дней пребывания в стационаре он проходит своеобразный “ритуал посвящения” и становится полноправным членом отделения. В этот период лечащим врачом по показаниям осуществляются купирование запоя, абстинентного синдрома, дезинтоксикация и симптоматическая терапия в широком смысле, а также лекарственное снижение интенсивности патологического влечения к алкоголю. “Новичок” с помощью более опытных больных, завершающих лечение, осваивает основные требования режима, повышает уровень знаний о своем заболевании и проводит в целом подготовку для перехода к следующему этапу лечения.
Второй этап лечения начинается с заключения психотерапевтического контракта между пациентом и врачом-психотерапевтом. В нем оговариваются права и обязанности сторон при осуществлении лечебных программ, а также ее конкретное содержание. Пациент теперь имеет статус “ученика”. Базовой является групповая дискуссионная (рациональная) психотерапия в малых группах. Решаются задачи выработки установки на получение помощи и лечения, создается адекватное представление об алкоголизме и его проявлениях. Практикуются лекции, семинары для больных, которые проводятся медсестрами и молодыми врачами.
С окончанием курса групповой рациональной психотерапии больные сдают “переходный” зачет, который принимает комиссия, состоящая из врачей, медперсонала и старост палат. Пациент рассказывает о себе и своем заболевании. К этому времени он должен быть способным описать признаки своей болезни, ориентироваться в собственном диагнозе, в планах на будущее и отвечать на проверочные вопросы присутствующих. Сдача зачета позволяет перейти больному к третьему, завершающему периоду лечения, когда он переводится на режим частичной госпитализации и приобретает статус “выпускника”.
Медперсонал отделения в своей работе опирается на организацию самоуправления больных, возглавляемую старостатом, который выбирают голосованием. Выполнение требований программы лечения постоянно контролируется и оценивается персоналом и старостами палаты. Оценка проводится в баллах по заранее установленным критериям.
Практикуется альтруистически-ориентированная краткосрочная трудотерапия, например, мероприятия по безвозмездному оказанию помощи больным детям.
В дополнении к описанному комплексу поведенческого воздействия была разработана оригинальная методика когнитивной психотерапии зависимостей, направленная на коррекцию аддиктивных представлений больного (И.Д.Даренский, 1996). Исследовательская задача психотерапевта состоит в определении субъективной системы семантических координат пациента посредством анализа различных состояний психического самочувствия. Особое внимание уделяется изучению алкогольных (наркоманических) и трезвеннических представлений больных посредством выяснения субъективного значения состояний трезвости и опьянения в сопоставлении с другими состояниями самочувствия.
Изучение субъективной системы координат проводится по методике личностных конструктов (Ф.Франселла, Д.Баннистер, 1987). Данная методика имеет, ктому же, самостоятельное психотерапевтическое значение, позволяя вскрыть и прояснить субъективные переживания пациентов. Определяются ситуации, при которых испытуемый описывает свою жизнедеятельность как наиболее осознанную и которые для него являются характерными, четко дифференцируемыми.
Анализ и сопоставление семантически близких элементов проводится методом факторного и кластерного анализа по совместной конфигурации элементов и конструктов с определением осевых направлений в переживаниях пациентов. Каждый фактор получает условное название по внутреннему смыслу, который объединяет элементы и конструкты с высокой степенью корреляции между собой и составляющими некую семантическую совокупность.
Главной целью является определение пропорции в отношении понятий опьянения и трезвости в структуре семантического пространства у больных. Проясняется, что для больного значит «опьянение», в каких терминах и понятиях он описывает его и, наконец, какое психическое состояние и самочувствие больной хочет получить, приводя себя в состояние опьянения. Обычно больной почти весь спектр своих субъективных переживаний, выделенных им же самим при оценке состояний жизнедеятельности, связывает с состоянием опьянения. Вместе с тем, данное состояние для больного имеет отдельные общие черты с другими состояниями самочувствия.
Трезвость, наоборот, имеет много тождественных ситуаций, в которых больной испытывает сходные переживания, но, при всей широте спектра таких ситуаций, между ними мало общего с точки зрения субъективного самочувствия. Анализ закономерностей динамики элементов и конструктов показывает, что после лечения происходит изменение ведущих факторов, т. е. меняется направленность осевых переживаний пациента. При этом происходит рассеивание в семантическом пространстве больных патологических конструктов, определяющих внутренние переживания. Они теряют привязанность к ситуациям, изначально служившим маркерами патологического влечения к ПАВ и рецидивирова- ния заболевания.
Терапия проводится до тех пор, пока не будут сформированы нужные трезвеннические детерминанты, а именно - концентрация образа трезвеннического поведения.
Во многих исследованиях подчеркивается необходимость сочетания поведенческого тренинга и когнитивной терапии с другими видами психотерапии исфармакотерапией(С.Е.Нодаг1уе1а1., 1986; Ш.РаНоп, 1992; М.А.ВгезНп, 1992; М/.Н.ВгаЬзНаю, 1993). Это создает предпосылки для преодоления недостатков данного подхода, выраженных наиболее ярко, пожалуй, в тренинге социальных навыков. Речь идет о неоправданности патерналистической позиции при работе с больными с зависимостью от ПАВ, о скептической оценке изолированного применения поведенческих методов, как манипулятивных и поверхностных (АХагагиз, А.Рау,
1984) , о невозможности найти общие социальные способы решения индивидуальных проблем (МаШззек, 1976).
Указанные соображения особо следует учитывать при проведении групповой психотерапии с больными алкоголизмом и наркоманиями. Применение методов поведенческой психотерапии требует гибкости от терапевта, так как грозит опасностью блокировать процессы групповой динамики и превратить динамическую группу в дидактическую (О.СагМпдМ, А.2апйег, 1968).
Существуют и другие ограничения применения когнитивных психотерапевтических моделей (как и поведенческих в целом). Главная причина этого - недостаточные их возможности в отношении мотивирования больных к лечению и коррекции личностных структур, блокирующих эту мотивацию (В.Д.Вид, 1993).
3. Психодинамическая психотерапия
Относительно применения психодинамических методов в наркологии давно ведется дискуссия. С одной стороны, подчеркивается актуальность личностно ориентированных методов в лечении и реабилитации больных алкоголизмом и наркоманиями. С другой, - говорится о низкой эффективности и даже нецелесообразности использования прикладных форм психоанализа, в то время как они наиболее последовательно апеллируют к личностным аспектам патогенеза зависимостей.
Развитие подходов к коррекции аддиктивного поведения четко отражает эволюцию психоаналитической теории. В современной психодинамической психотерапии представлены три основные направления психоанализа: эго-психология, берущая свое начало из классических работ Фрейда и его “прямых” последователей; теория объектных отношений, возникшая из исследований представителей Британской школы (Кляйн, Фэйрбэйрн, Винникот, Балинт и др.); наконец, Я-психология, принципы которой сформулировал и развил Х.Кохут, изучая нарцисси- ческие расстройства личности.
Эго-психология представляет интрапсихический мир как мир конфликтов, и особое внимание уделяет вопросам их развития. В исследованиях аддиктивного поведения используются ранние фрейдовские концепции либидинальных зон и фаз с акцентом на оральной стадии. В соответствии с положениями эго-психологии, влечения - либидинальные и агрессивные - первичны, объектные отношения возникают как вторичные. Иными словами, основной задачей, которой подчинен младенец, является разрядка напряжения, возникающего под давлением влечений. Патологическое влечение к психоактивному веществу, возникающее у взрослого индивида, является прямым выражением, эквивалентом стремления к удовлетворению первичных влечений, хотя и в “суррогатной" форме, и снятию индуцируемого ими напряжения.
Теория объектных отношений, напротив, утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады “ребенок-мать” и, таким образом, не могут быть отделены от этих отношений. Представители этой школы полагают, что развитию малыша вредит неудача либо неспособность матери удовлетворять его базисные потребности (теория дефицита). Различные формы аддиктивного поведения рассматриваются как вторичные, патологически-компенсаторные, суть которых состоит в “восполнении” недостающих интеракций и аффектов.
В Я-психологии пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания целостности Я и самоуважения. Изучая пациентов с нарциссичес- ким расстройством, Х.Кохут отметил объединяющие их жалобы на трудно поддающееся вербализации чувство пустоты и неудовлетворенности взаимоотношениями с окружающими, сопровождающееся депрессивным настроением. Автор также регистрировал в личностном развитии этих больных отсутствие нормального для детского возраста явления идеализации родительских фигур, которое служит необходимой предпосылкой для формирования чувства целостности и самоуважения во взрослом возрасте. Упор на родительские неудачи в попытке поддержать самоуважение ребенка также характерен для большинства современных психоаналитических работ по аддиктивному поведению.
Выдвинутое ранними исследователями-психоаналитиками предположение о том, что случаи злоупотребления психоактивными веществами представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место иной концепции, согласно которой большая часть зависимостей имеют защитную и адаптивную функции. Использование психотропных веществ может временно модулировать течение регрессивных состояний, усиливая защиты Эго, не справляющиеся с натиском таких мощных аффектов, как гнев, стыд и тоска.
Современные психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, но дефицит адекватной интернализации родительских фигур и, как следствие, нарушение способности к самозащите. По этой же причине алкоголики и наркоманы страдают от поражения других функций: у них снижена способность рефлексировать, нарушены саморегуляция аффективной сферы и контроль над импульсами, они не способны формировать адекватную самооценку, а также поддерживать близкие межличностные отношения и модулировать аффекты, связанные с близостью. Зависимость от ПАВ, аддиктивное поведение представляют собой отчаянную попытку “вылечить" себя небезопасным, но сильным “лекарством” (Э.Сэбшин, 1995).
Понятие “аддиктивное поведение” в психоаналитической традиции, как правило, не ограничивается алкоголизмом и наркотической зависимостью и подразумевает также пристрастие казартным играм, обильной еде, курению и гиперсексуальность (эротоманию). Все эти формы поведения питаются мощной силой бессознательного, что придает им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность удовлетворения и импульсивная безусловность выполнения. Известно, что такое поведение широко варьирует по степени выраженности - от граничащего с нормальным до тяжелых случаев с явными признаками задействования биологических структур, процессуального развития. В отношении последних, включая клинические случаи наркологических заболеваний, среди психоаналитического сообщества долгое время преобладал терапевтический пессимизм: казалось, что патология такой глубины выходит за пределы возможностей психотерапии вообще.
Действительно, заболеваниям наркологического профиля свойственен ряд признаков, формально относящихся к предикторам низкой эффективности психоаналитической терапии. Это - анозо- и гипонозог- нозия, экстрапунитивность в сфере самоконтроля мотивационно-побу- дительной деятельности, низкий уровень рефлективного мышления, алекситимия, неадекватность самооценки реальному уровню индивидуального и социального функционирования личности и некоторые другие. Более того, алкоголик или наркоман переносит свои интрапсихи- ческие конфликты не на одушевленный объект, а в сферу отношений с психоактивным веществом. При классически организованной психоаналитической терапии пациенты непроизвольно опосредствуют эти отношения в терапевтической ситуации: переносят на аналитика полярные чувства надежды и неверия, сверхзначимости и ненужности, склонны либо идеализировать, либо обесценивать его. В свою очередь, в отношении себя они поочередно актуализируют стремления то к самостоятельности, то к зависимости, охвачены ощущениями то собственной значительности, то ничтожности. Аддиктивная личность отчаянно сопротивляется установлению партнерского, ответственного отношения, невольно стремится либо пассивно подчиняться, провоцируя терапевта на патерналистско-директивное поведение, либо эксплуатировать его, требуя предоставления “готовых формул” помощи. Данное обстоятельство делает весьма затруднительным создание главного условия психоаналитической процедуры - “терапевтического альянса”.
Так, В.КтдМ (1953), одним из первых исследовавший данную область, утверждал, что для пограничных и зависимых пациентов оптимальной формой коррекции является психотерапия, организованная по принци- лам поддерживающей. Такая терапия является, по сути, вспомогательным средством в рамках послегоспитальной амбулаторной реабилитации. Она проводится не чаще одного раза в неделю и активно использует в своих технических приемах неаналитические элементы: внушение, отреагирование, катарсис, манипуляцию. Основные психоаналитические техники (нейтральность терапевта, интерпретации, проработка переносов и сопротивления) применяются крайне выборочно, несистематично и “в последнюю очередь”.
Вместе с тем, благодаря усилиям ряда специалистов, прежде всего представителей школы объектных отношений, было показано, что параметры пограничного[1] и, в частности, зависимого пациента не служат абсолютным противопоказанием к применению инсайт-ориентирован- ных методов. Посредством определенных изменений собственно аналитической техники были созданы особые формы психодинамической психотерапии, направленные на разрешение наиболее ранних конфликтов “покинутости”, сопровождающих нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов. Ь.МппюоП (1965) подчеркивал, что оптимальная функция терапевта в условиях работы с пограничными пациентами - быть кем-то вроде матери, осуществлять “холдинг”, согласно его терминологии. Автор полагал, что интуитивное, эмпатически-понимающее присутствие аналитика важнее, чем воспринимаемая как враждебное вмешательство вербальная интерпретация. Такой подход имеет много общего с идеей Ж.Н.Вюп (1967) о том, что интуиция матери является “контейнером”, который организует рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации, интегрирует их. Подобным образом, разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессирующего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как контейнер для организации тех переживаний, которые он сам по себе не может вынести Обеспечивая функции защиты и поддержки, аналитик облегчает переход личности от стадии сепарации-индивидуации к автономии.
Обобщив данные литературы и собственный богатый опыт, О.Р.КегпЬегд (1972, 1981, 1994) пришел к выводу о предпочтительности использования экспрессивной формы психоаналитической психотерапии в отношении расстройств пограничного круга. Автор подчеркивает необходимость соблюдения основных технических принципов проведения аналитической терапии, которые, однако, требуют определенной коррекции. Традиционная пассивность, раскрывающие техники, “белый экран” и строгая интерпретация - все эти атрибуты классического подхода не годятся для понимания и трансформации проблем пограничного больного. Рекомендуется как можно меньше структурировать собственно психоаналитическую программу, “перекладывая” данную функцию на медицинские, социальные службы, а также на другие психотерапевтические методы. При этом было выдвинуто положение, которое представляется особо актуальным для наркологической практики: экспрессивная психоаналитическая психотерапия может, а в ряде случаев и должна начинаться в стационаре, при определенной директивности ее инициирования.
Кернберг провел также сравнительный анализ эффективности экспрессивной психотерапии в зависимости от диагностических параметров пациентов, что составляет основу для определения показаний и противопоказаний к ее применению. Выяснилось, что результативность психотерапевтических сессий выше среди пациентов с истерическим, депрессивно-мазохистическим[2] и ананкастным типами характера. Что касается пограничного, шизоидного и нарциссического расстройств личности в преморбиде, то терапевтический прогноз лучше в случаях отсутствия выраженных диссоциальных и гипертимических черт, а также явных аутодеструктивных тенденций. Наихудший эффект наблюдается у больных с паранойяльным радикалом и улиц, склонных к псевдологии. Противопоказанием к экспрессивной психотерапии являются суицидальное поведение в анамнезе, а также интеллектуальная недостаточность, исключающая участие в наполненном символами и достаточно отвлеченном вербальном общении в рамках данной процедуры.
Указанные психоаналитические разработки были применены в систематической индивидуальной и групповой терапии с людьми, страдающими химической зависимостью. Индивидуальные психотерапевтические отношения благодаря развивающим переносам помогают пациенту понять глубинный личностный смысл алкогольной либо наркотической зависимости, позволяют сфокусировать его внимание на “ядерных темах конфликтных отношений” (1_.1_иЬогзку, С.Е.\Л/оос1у, А.Но1е, А.\/е11есо, 1977).
Еще более перспективным и адекватным запросам и условиям отечественной наркологии представляется групповой психодинамический подход (З.Н.Рои1кез, 1957), особенности реализации которого применительно к лечению кокаиновой зависимости были установлены в Кембриджском госпитале (Е.^КМапйап, К.З.На1Ис1ау, \Л/.Е.МсАиШе, 1990).
Групповой опыт предоставляет широкие возможности для понимания того, каким образом личностная уязвимость и соответствующие ей психологические защиты предрасполагают индивида к зависимости, ее рецидивам. К преимуществам группанализа перед индивидуальной экспрессивной терапией относится более мягкая травматизация в начале терапии за счет воссоздания в группе прототипов семейных отношений, наличия атмосферы защищенности. Предлагается возможность не только поэтапного, но и параллельного рассмотрения многообразия объектных отношений за счет возникновения в рамках группового процесса сети трансферных связей, а, следовательно, и возможность более детального анализа социальных связей индивида. В результате осуществляется более “наглядное” моделирование зависимостей - межличностных, а вслед за ними - наркотических, благодаря реактивации и осознаванию онтогенетически ранних стереотипов отношений, приводящих впоследствии к заболеванию.
Пытаясь скрыть или компенсировать свою уязвимость, аддиктивные пациенты в то же время постоянно “выдают” себя характерными защитами и манерой поведения. Эти реакции отыгрываются с ведущим (ведущими) группы и другими ее членами. При этом появляется возможность распознать у себя и других повторяющиеся патологические паттерны, а затем прервать их нескончаемую череду либо преобразовать в более зрелые, менее стереотипные реакции, не требующие использования наркотика и соответствующего стиля поведения (Е.ХКНапЫап, 1995).
С учетом настойчивой потребности в глубинной личностно ориентированной психотерапии для больных алкоголизмом и наркоманиями в отделении психотерапии НИИ наркологии М3 РФ разработан модифицированный метод краткосрочной групповой психодинамической психотерапии больных алкоголизмом и героиновой наркоманией в условиях наркологического стационара (И.В.Белокрылов, 2001 (.Данная процедура является частью функционирующей комплексной лечебнореабилитационной программы, объединяющей активную биологическую терапию зависимостей с полимодальными психотерапевтическими мероприятиями (см. раздел “Интегративные методы психотерапии”).
Выбор краткосрочной формы групповой психодинамической терапии определяется следующими обстоятельствами. В течение ограниченного срока стационарного лечения она позволяет, во-первых, интенсивно мотивировать больных на длительную, сопряженную с возможностью серьезных разочарований работу, намного более сложную, чем они предполагают, только что, избавившись от острых абстинентных расстройств. Во-вторых, техника краткосрочной терапии позволяет максимально редуцировать симптоматику зависимости даже у тех пациентов, кто не способен адекватно тестировать реальность своего положения и не мотивирован на последующую реабилитацию.
Перед началом групповой психотерапии каждый пациент проходит индивидуальное психопатологическое и психоаналитическое обследование (интервью). При этом значительное внимание уделяется семейному анамнезу, личностным характеристикам ближайших родственников, развитию внутрисемейных отношений. Устанавливается динамика формирования синдрома зависимости, становления ее циклов. Для аналитика важнейшее значение имеет преморбидный статус, особенно в ракурсе собственного видения пациентом его проблем, затруднений, лишений, достижений и т.д. Определяется характер внутреннего опосредования актуальных жизненных событий, их личностный смысл.
При включении в группу учитывается, прежде всего, ориентация пациента на излечение, его желание идти по пути изменений. Однако, по нашему мнению, в условиях клиники допустима некоторая директивность при составлении групп, активное вовлечение пациентов в психотерапевтический процесс. Исключаются больные с острыми проявлениями опийного (алкогольного) абстинентного синдрома, с выраженной деструктивностью в поведении, явным негативизмом в отношении лечения.
Количество участников группы может варьировать от 5 до 12 человек, оптимальный состав - 7-9 пациентов. Ведущий группы должен иметь соответствующее психоаналитическое образование. Весьма желательно присутствие котерапевта, причем рекомендуется, чтобы ведущие были разнополыми.
Обстоятельства применения краткосрочной (фокальной) психодинамической психотерапии у больных алкоголизмом и наркоманиями диктуют целесообразность некоторых технических приемов.
Во-первых, это деликатное игнорирование проблем, находящихся вне фокуса психотерапии, особенно в отношении вопросов собственно наркотической (алкогольной) зависимости. Необходимы ранние и достаточно активные интерпретации в зоне главного конфликта, констатация и проработка возникающих аффектаций.
Во-вторых, анализ трансферных отношений следует ограничивать одной значимой личностью (как правило, это мать или отец).
В-третьих, широкое использование неаналитических техник, не выходя за пределы психоаналитической ситуации (зеШпд), - катарсичес- ких, манипулятивных, а также элементов внушения.
Важным условием успешного проведения психодинамической терапии наркологических больных является недопущение полемического характера взаимодействий в группе, превращения ее в диспут. В то же время поощряются тенденции к соперничеству с ведущими, развивающему чувство самоуважения, стремление к самостоятельности.
Лечебное воздействие адресовано как группе в целом, так и отдельным ее участникам, направлено на решение индивидуальных проблем больного. В каждом конкретном случае оно может иметь преимущественное назначение, например - воссоздание нормального амбивалентного отношения к значимому объекту в противовес существующей альтернативе его идеализации либо обесценивания. Для другого пациента важно показать, что он особым образом воспринимает чужие и выражает свои эмоции. В третьем случае помочь в понимании проблем совести, порождающих унизительное чувство стыда, или прояснить нарцис- сический характер реактивности, проявляющийся сочетанием аффектов беспомощности и ярости. Только в комплексе эти мероприятия способны привести к разрыву патологических циклов зависимости и структурированию более зрелой системы ценностей и мотиваций.
В значительной степени лечебный эффект группаналитической терапии зависит от качества проведения завершающей фазы терапии. На протяжении последних 2-3-х сессий (общее число которых должно быть не менее 10) основное внимание уделяется анализу средств реинтеграции больного в здоровое общество. Группе предлагается вновь рассмотреть наиболее интенсивные болезненные чувства, возникавшие по мере реконструкции истории заболевания и преморбидного периода, демонстрируется доступность этих переживаний самоанализу и самоконтролю. Вместе с попыткой рассеять иллюзии относительно легкой преодолимое™ зависимости, терапевт возбуждает интерес пациентов к дальнейшей личностно-ориентированной психотерапии, способствует выработке неформальных, критических установок на трезвость.
Огромное значение имеет сотрудничество аналитика с лечащим врачом больного, осуществляющим детоксикационную и психофармакологическую терапию, а также - с психотерапевтами других модальностей, участвующими в реабилитации. Такое взаимодействие обеспечивает основу терапевтической среды, необходимость формирования которой в наркологических лечебных учреждениях подчеркивается во многих публикациях. Больные с зависимостью от психоактивных веществ, как правило, нетерпеливы, плохо переносят неизбежные в психоанализе фрустрации, разочарования, склонны к избегающим формам поведения. В свою очередь, аналитик не может быть директивен, авторитарен, и поэтому в данной ситуации оправданна и полезна более организующая, стимулирующая позиция врача-нарколога. Посредством приемов рациональной и поведенческой психотерапии, просто добрым участием, врач укрепляет решимость пациента в отношении прохождения нелегкой психоаналитической процедуры, признания и отказа от подсознательной выгоды употребления наркотика, на построения новой системы связей в условиях трезвости.
При переходе к внебольничному этапу психотерапевтической реабилитации рамки лечебного процесса постепенно становятся все более “жесткими”, структурированными, приближенными к классическим. Часть больных образует амбулаторные психодинамические группы, часть - может продолжать терапию в пределах индивидуального сет- тинга, взависимости от соответствующих показаний. Непреложным условием дальнейшего прохождения психоаналитической психотерапии является способность пациента воздерживаться от алкоголя и наркотиков, других форм саморазрушительного поведения.
Формирование «нормального» невроза переноса с активацией зрелых механизмов психологической защиты относится, скорее, к области виртуальной реальности, к сверхзадачам психодинамической терапии наркологических больных. Тем не менее, метод реально стимулирует поиск прогрессивной замены патологического расщепления, работающего на сохранение «статус-кво» наркотической зависимости и поддерживающий его циклическую динамику. Он проясняет существующие искажения и несоответствия в интрапсихической сфере, предлагает моделирование более зрелых отношений с ближайшим окружением при четком осознавании конкуренции желаемого и допустимого внутри себя. А главное, использование психодинамически ориентированных методов в наркологии эффективно в плане создания для больных важных жизненных перспектив, поиска путей к освоению нового опыта.
4. Семейная психотерапия
Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством специалистов. Поэтому интерес к семейной психотерапии в наркологии в последние годы растет. «Индивидуальная терапия - вещь хрупкая, ее достижения легко уничтожить после окончания, на нее сильно влияют процессы жизни. Изменение семейной системы - это изменение инфраструктуры, поэтому оно гораздо более устойчиво; процесс изменения продолжается в инфраструктуре, находясь глубже уровня его осознания семьей или терапевтом» (К.Витакер, 1998).
В настоящее время в семейной психотерапии выделяют несколько основных направлений.
Стратегическая семейная психотерапия (М.Епкзоп, ХНа1еу, С.Майапез, Р.Рарр, М.Ра1а22оН-ЗеМпО. Отличительной особенностью этого направления считается фокусирование внимания психотерапевта на симптоме и выработке стратегии его устранения. При этом психотерапевт стремится понять, каким образом симптоматическое поведение поддерживает гомеостатический баланс в семейной системе, после чего осуществляются психотерапевтические интервенции, позволяющие изменить последовательность коммуникативных актов, направленных на поддержание симптома. Для этого используются разработанные психотерапевтом прямые задания (директивы), а также ряд других приемов поведенческой коррекции.
Структурная семейная психотерапия (5.М1писЫп). Психотерапевты этого направления исходят из положения, согласно которому симптом есть отражение дисфункции всей семейной системы. При этом они не сосредотачивают свое внимание на симптоме, а стремятся к достижению структурных изменений в семейной системе, по мере достижения которых необходимость в гомеостабилизирующей роли симптома исчезает, и исчезает сам симптом.
Коммуникативная семейная психотерапия (\/.5аИг). Психотерапевты данного направления фокусируют свое внимание на процессах коммуникации в семье или супружеской паре; соответственно, психотерапевтические интервенции направлены на изменение этих процессов. Выдвигаются следующие тезисы (Р.МаШамиск):
• Любые отношения могут рассматриваться как способ коммуникации. Если кто-то утверждает, что не общается с кем-то, - это также коммуникация. Например, пациент во время запоя, прекращая выполнять традиционные для него домашние обязанности, на невербальном уровне сообщает, что ему надоело существующее положение вещей, и он нуждается в других формах коммуникации.
• Каждая коммуникация содержит содержательный аспект и аспект отношений, т.е. она не только передает информацию, но в то же время и детерминирует отношения, причем, последнее далеко не всегда осознается. Для психотерапевта важнее не то, что говорят пациент или члены семьи, а как они это делают, как организована их коммуникация.
• Коммуникативный процесс представляется как непрерываемая последовательность взаимообменов, т.е. мы не можем сказать, когда коммуникация начинается, а когда заканчивается. Невозможно с точностью определить, что в цепи взаимодействия является стимулом, а что - реакцией. Например, муж говорит, что он пьет, потому что жена жалуется и ругается, а жена объясняет свое поведение тем, что муж пьет.
• Все коммуникационные обмены являются либо симметрическими, либо комплементарными, в зависимости оттого, основываются они на равенстве либо на различиях. Примером комплементарных коммуникаций в наркологии являются созависимые отношения. Дисфункциональный характер комплементарные взаимодействия приобретают тогда, когда партнеры по коммуникации наделяют друг друга полярными характеристиками: “сильный” - “слабый”, "добрый” - “злой”, “необходимый” - "вредный” и т.п. Со- зависимость формируется там, где взаимодополняющие типы поведения подкрепляют друг друга; при этом ни один из партнеров не устанавливает комплементарные отношения с другим, а дополняет их своим соответствием, считая свое поведение следствием и реакцией на поведение другого. Другими словами можно сказать, что личность вовлекается в коммуникацию и становится её частью, но не формирует ее самостоятельно.
Семейная психотерапия, основанная на опыте (С.А.\№1акег). Сторонники данного направления исходят из того, что семья в своем развитии должна видоизменяться, способствуя личностному росту каждого члена семьи, и, в свою очередь, каждый, способствует развитию семьи в целом, как единому организму, частью которого он является. Личностный рост осуществляется через опыт, приобретаемый в семье; важным условием для развития каждого члена семьи является открытая коммуникация, когда ее правила всем понятны, могут легко изменяться в зависимости от ситуации, жизненного цикла семьи. Дисфункциональными считаются семьи, у которых правила взаимодействия жестко регламентированы, что препятствует принятию новых ролей, и такие условия становятся благоприятными для манифестации симптомов. Так, например, созависимая мать не может принять роль взрослеющего сына, способствовать его уходу из семьи; он же, в свою очередь, продолжая исполнять роль “ребенка”, подкрепляет поведение матери. Возникающее аддиктивное расстройство в этой ситуации выполняет функцию сохранения “жесткости” отношений и социально оправдывает поведение каждого партнера по коммуникации. Главной целью психотерапии считается не редукция симптома, а достижение личностного роста членов семьи. Во время сессий поощряется коммуникация, способствующая открытому самовыражению каждого, “расшатываются” жесткие границы и правила. Возникающие при этом изменения в семье способствуют устранению потребности в симптоме.
Трансгенерационная семейная психотерапия (М.Во\меп) теоретически базируется на психодинамических концепциях объектных отношений, теории систем и триангуляции (“треугольников отношений”). Постулируется, что прошлое активно присутствует в настоящем, и люди используют текущее взаимодействие для разрешения прошлых конфликтов, сложившихся в родительской семье. Выбор партнера в зрелом возрасте и обращение с детьми имеют в своей основе проективный характер, поскольку супруг и дети замещают отсутствующие фигуры из прошлых объектных отношений.
Перечисленным общетеоретическим положениям семейной терапии соответствуют подходы к изучению семейной ситуации: концепция лояльности и работа с генограммой. Под лояльностью понимается передача из поколения в поколение определенных установок и схем поведения, присущих данной семье, в том числе конфликтных и дисфункциональных; поэтому проблемы рассматриваются как результат межпоколенного взаимодействия. Семейные психотерапевты данной ориентации не фокусируют внимание на симптоме, как в “стратегическом направлении”, а способствуют формированию рационального и объективного отношения к проблемам, уменьшая тем самым эмоциональную реактивность членов семьи. При этом используются техники интерпретации, анализа переноса, психологического просвещения и работа с родительской семьей.
Так называемые постмодернистские модели семейной психоте- рапии.получили свое развитие в 80-90-е года, опираясь на теорию конструктивизма Джорджа Келли (С.А.КеИу). Автор акцентирует внимание на шаблонах, которые создаются человеком как способ истолкования мира (конструкты) и определяют, в конечном счете, его поведение. Конструктивисты мыслят критериями практичности и эффективности, но не истины, которая сама по себе объявляется “конструктом”. Особое значение уделяется контексту и смыслу, с учетом того, что сказанное или сделанное имеют смысл только в определенном контексте. Поведение рассматривается как способ невербальной коммуникации, симптомы же
- как выраженные в поведении способы коммуникации. Основной формой конструктивистской психотерапии является особая форма разговора. Целью психотерапии является изменение конструктов - “рассказанной жизни”, т.е. описаний, объяснений, оценок больного по поводу пережитых им событий (“пережитая жизнь"). Фокус внимания направляется на поиск решений и ресурсов, а не на причины возникновения проблем. Среди конструктивистских моделей психотерапии наиболее известными являются терапия, сфокусированная на поиске решения, и нарративная (повествовательная) терапия.
Выделяя вышеуказанные направления семейной психотерапии, следует признать условность такой классификации, которая отражает скорее историю развития ее теоретических концепций и методов. В результате интеграции наиболее эффективных подходов сформировалась си- стемно-семейная психотерапия, занявшая ведущее место среди прочих модальностей, практикующих работу с семьями. В отечественной семейной психотерапии в течение последнего десятилетия также возобладали принципы системности (Н.В.Александрова, А.Я.Варга, А.И.Захаров, А.С.Спиваковская, А.В.Черников, Э.Г.Эйдемиллер и др.).
Отличительной особенностью системно-семейной психотерапии является базирование на теории систем; соответственно, терапевт опирается на системное мышление. Подсистемой понимается соединение множества элементов, находящихся в тесной взаимосвязи друг с другом. Система - это самокорригирующаяся, гомеостатистическая структура, которая активизируется в случае возникновения ошибки и саморегулируется посредством отрицательных и положительных цепей обратной связи в целях сохранения своего равновесия. Центральными идеями системного мышления являются следующие:
1. Целое всегда больше, чем сумма входящих в него частей. Система обладает свойствами, которые невозможно обнаружить в ее элементах. Невозможно предсказать свойства системы в целом, разбирая и анализируя ее по частям.
2. Любое изменение в какой-то отдельной части скажется на всех остальных частях.
3. Целое саморегулируется последовательностью обратных связей, поэтому отношения между элементами (индивидуумами) в системе имеют циркулярный, но нелинейный характер. Структурные изменения в системе (семейной) приводят к поведенческим изменениям и наоборот.
Системно-семейным психотерапевтом события изучаются в пределах того контекста, в котором они разворачиваются: внимание концентрируется в большей степени на связях и взаимоотношениях, а не на отдельных элементах и их характеристиках. Психотерапевтическая интервенция направлена на создание таких форм взаимодействия внутри системы, которые обеспечили бы ей эффективное функционирование.
События и поступки формируют последовательные, периодически повторяющиеся стереотипы, сохраняющие динамическое равновесие в семье. Все поведение в целом, включая патологические (в частности, аддиктивные) формы, устанавливает и поддерживает эти стереотипы, приобретая, таким образом, свой коммуникативный и функциональный смысл в данной семье. Симптом и система связаны между собой и “служат друг другу”; при ликвидации симптома вся система оказывается временно нерегулируемой, находится в состоянии “кризиса". Поэтому через некоторое время после фрагментарного изменения система может вернуться к прежним и привычным формам стабилизации, т.е. к прежнему симптому, либо сформирует новый симптом, носителем которого чаще становится тот же больной член семьи. Реже симптом появляется у другого члена семьи, либо в семье может нарастать напряжение, возникнуть конфликт, способный привести ее к распаду. В системносемейной терапии этот феномен называется смещением симптома. Если же система (семья) обладает достаточной гибкостью и необходимыми внутренними ресурсами, то, пройдя стадию структурных изменений, она сможет прийти к новым, более эффективным формам своего функционирования.
Основным методом семейной психотерапии является вербальная коммуникация, имеющая тщательно продуманную стратегию и тактику. К “чисто” системным методам относятся также работа с генограм- мой, “реконструкция системы”, экстернализация симптома, работа с рефлексирующей командой и некоторые другие. В системной психотерапии используются метафоры, трансовые техники, рефреминг, лингвистические модели НЛП. Следует учитывать, что каждый терапевт формирует собственный арсенал психотерапевтических приемов в зависимости от полученной подготовки, личных предпочтений, а также от особенностей пациента, семьи, культуральных традиций.
Работа с генограммой. Построение генограммы осуществляется семейным психотерапевтом уже при первичном интервью. Информация для ее построения собирается при опросе, как самого пациента, так и других членов семьи. Дополнения и изменения вносятся по мере получения терапевтом новой информации. При опросе большего количества родственников информация об истории семьи становится все более полной и точной. Если интервью проводится одновременно с несколькими членами семьи, каждый может сравнить и дополнить свои знания об истории семьи, а терапевт - наблюдать взаимодействия между ее членами. Изображая в генограмме историю развития семьи и, соответственно, пациента, врач получает информативную и наглядную схему, позволяющую ему выстраивать рабочие гипотезы возникновения клинических проблем во временном, семейном и социальном контексте. Составляя генограмму, терапевт отражает состав семьи, историю развития проблемы, актуальные события в истории и текущем моменте. Он фиксирует информацию о реакциях членов семьи на важные события семейной истории, о других значимых для семьи людях, о семейных ролях, о трудных для семьи темах.
Особое внимание следует обращать при составлении генограммы на:
1) симптомы и образцы отношений, повторяющиеся в семье;
2) реакции членов семьи, изменения функциональных связей в семейной системе в ответ на изменения жизненного цикла семьи, в особенности, совпадающие с кризисными событиями.
Недостаток информации о важных событиях в семье или наличие противоречий в представляемой членами семьи информации указывают на особую эмоциональную насыщенность темы. Важно при этом отметить, какие параллели проводят сами члены семьи между этими событиями и каких тем они избегают.
Циркулярное (системное) интервью. Это специфический метод ведения беседы с пациентом или семьей, позволяющий получить сведения о проблеме и одновременно заключающий в себе элементы психотерапевтической интервенции, стимулирующей изменения. “Циркулярные” вопросы способствуют прояснению взаимосвязей в семье, открывают иную точку зрения на отношения, поведение, болезни, роли каждого члена семьи, тем самым способствуя “размягчению" прежних конструктов и формированию новых, что, в свою очередь, запускает процесс изменений. Вопросы построены таким образом, что члены семьи или пациент, отвечая, описывают проблемы и симптомы в широком семейном контексте, “открывают” картину коллективной ответственности членов семьи в отношении причин актуальных проблем. Таким образом, психотерапевту удается направлять семью в русло основного принципа системного консультирования: отвечать на вопрос КАК, а не ПОЧЕМУ, говорить, как организована система.
Ниже даны примеры вопросов, задаваемых терапевтом при циркулярном интервью:
- Кто принимал наибольшее участие в том, что Вы решили пройти лечение?
- Вы говорите, что решили лечиться больше по инициативе матери. Как Вы думаете, почему она решила, что Вам необходимо лечение? Что особенного произошло в этот раз, в отличие от прежних случаев, что именно сейчас она пришла к мнению о необходимости лечения? Есть кто-то еще среди Ваших знакомых или близких, кто считает так же? Есть кто-то, кто считает, что Вы можете продолжать пить? В каком случае Вы бы сами смогли прийти к решению, что необходимо бросить пить?
- Что, по-Вашему, означает для жены, детей, что Вы каждый день возвращаетесь “навеселе”? Что означает это для Вас? Как Вы объясняете различное понимание у Вас с женой этой проблемы?
Метод экстернализации проблемы - способ рассмотрения информации вне связи с конкретным пациентом или семьей. В основе экстер- нализующего мировоззрения лежит убеждение, что проблема - это нечто, что влияет на жизнь человека, даже может пронизывать ее, но это нечто есть отдельное и отличающееся от человека образование. При приобретении экстернализирующей установки пациент отделяет себя от симптома, диссоциируется от него, т.е. приобретает способность воспринимать симптом с позиции “наблюдателя”. Психотерапевту это позволяет открывать пациенту доступ к его ресурсам, новым перспективам. Экстер- нализируя симптом, мы его делаем видимым, включаем в семейную скульптуру (расстановку), что дает семье или пациенту новую точку зрения на проблему и возможность подключиться к ее решению.
Примеры психотерапевтических интервенций, экстерналиэирующих симптом:
1. Врач пациенту рассказывает метафору о том, как его знакомый прекратил пить, произносит ключевую фразу “...Водка - это “друг”, который через некоторое время показывает истинное лицо - лицо врага...”, наблюдает за реакцией пациента и через некоторое время спрашивает его: “Что бы Вы сделали с таким “другом”?
2. Супружеской паре (живут втроем с ребенком): “Вы живете не втроем, с вами живет еще “подружка" мужа, если так можно сказать, - водка, ...разве не так?...Ведь она влияет на всех вас, на поведение каждого, настроение и ребенка тоже...”.
Экстернализация симптома во время психотерапевтической сессии может осуществляться посредством расстановки больного и родственников в определенном порядке, замещая отсутствующих членов семьи предметами. Каждому участнику и символу определяется свое место в этой расстановке. Меняя местоположения и расстояние, психотерапевт моделирует возможные изменения в системе. Врач открывает для семьи новые пути видения проблемы и, соответственно, ее решения. Причем современный семейный психотерапевт скорее будет применять интегративный подход, не столько действуя “в угоду методу”, сколько с целью использовать различные методы в соответствии с конкретными задачами психотерапевтического процесса.
Следует подчеркнуть, что в случаях с семьями наркоманов и больных алкоголизмом выполнение задач семейной терапии сопряжено со специфическими трудностями, поскольку члены семьи чаще всего не осознают своей роли в формировании и поддержании зависимого поведения. Участие в лечении пациента они ограничивают тем, что настаивают на госпитализации либо другом виде лечения. Предложение о прохождении семейной психотерапии и принятии ее требований становится первой и важной психотерапевтической интервенцией. Кроме того, семейному психотерапевту приходится сталкиваться с тем, что семья охотно принимает позитивные изменения до тех пор, пока они не угрожают привычному для них взаимодействию, “гомеостазу”. “К терапии они (члены семьи) относятся благосклонно лишь до возникновения определенных изменений и пока он (идентифицированный пациент) не начинает нарушать семейные правила” (В.Сатир). Поэтому семьи будут охотней обращаться за помощью к тем лечебным программам, которые не будут требовать изменений в структуре семейной системы; особенно это касается семей наркоманов. Так, М.РеМтдег (1998) отметила, что семейные системы, включающие больных с зависимостями, характеризуются поддержкой образцов зависимого поведения как со стороны идентифицированного пациента, так и со стороны других членов семьи, а также внешней ориентацией в объяснении причин заболевания и выборе методов лечения (“выздоровление зависит от врача, лечебного учреждения, социальной ситуации и т.д., в лучшем случае, от самого пациента).
В терапевтическом процессе необходимо добиться, чтобы зависимому поведению было придано значение составной части общесемейной цели. Следует выработать понимание, что “самопроизвольные" обострения заболевания у аддикта связанны также с поведением других членов семьи.
Для преодоления сопротивления вовлечению в терапию членов семьи со стороны пациента-наркомана М.0.31ап
Еще по теме Глава 6. Психотерапия наркологических больных И.В.Белокрылое, И.Д.Даренский, И.Н.Ровенских:
- Глава 10Психотерапия наркологических заболеваний
- Оглавление
- Глава 6. Психотерапия наркологических больных И.В.Белокрылое, И.Д.Даренский, И.Н.Ровенских