Глава 6. Психотерапия наркологических больных И.В.Белокрылое, И.Д.Даренский, И.Н.Ровенских

Сложившаяся на сегодняшний день ситуация в отечественной нарко­логии характеризуется несогласованностью и даже поляризацией мне­ний по поводу места психотерапии как метода познания и способа лече­ния болезней зависимости от психоактивных веществ (ПАВ).

Неоднозначность данной ситуации усугубляется тем обстоятельством, что психотерапия до настоящего времени не определилась в качестве самостоятельной научной дисциплины и поэтому “уступает” психиатрии в плане разработанности научно-методологических принципов органи­зации лечебного процесса. Как следствие, среди значительной части “психиатрически ориентированных” специалистов-наркологов выявляет­ся известный снобизм по отношению к психотерапевтам, как практикую­щим нетрадиционные, зачастую известные только им самим, “стихийно” разработанные и внешне почти “фокуснические” приемы терапии. Безус­ловно, существуют авторитетные психотерапевтические институты, та­кие, как психоанализ, гештальттерапия, психодрама, системная семей­ная терапия и ряд других; их исследовательско-диагностические и лечеб­ные подходы базируются на соответствующих течениях психологической науки. Однако, в силу известных исторических моментов, данные модаль­ности не получили пока должного уровня развития и не определяют пси­хотерапевтическую ситуацию в отечественной наркологии.

Именно интеграционные тенденции привели к необходимости реше­ния вопроса о научности психотерапии как единой дисциплины, представ­ляющей совокупность различных модальностей. На страницах печати, в аудиториях профессиональных конференций ведутся острые дебаты о том, какой именно наукой является психотерапия и является ли ею вооб­ще. Из множества публикаций, освещающих вопросы научно-философс­кого определения психотерапии, можно резюмировать, что данная дис­циплина занимает особую зону, смежную с медициной, психологией и антропологией, которая обозначается как эпистемиология, объединя­ющая естественнонаучные методы познания с герменевтическим пони­манием и толкованием душевной жизни человека (А.О.Фильц, 1996).

На исследовательских аспектах психотерапии следует остановиться отдельно. Основное внимание при работе с больными в рамках боль­шинства ее методов уделяется субъективной стороне личностного опыта больных с зависимостью. При этом личность психотерапевта предстает как основной инструмент такого подхода, поскольку “наилучший путь отражения субъективности личности - посредством субъективности другого” (О.З.бТгаизз, 1994). Подчеркивая значение психологических параметров, проблем “Я”, субъективного личностного опыта, мы неиз­бежно оказываемся перед вопросом об их соотношении с объективно­процессуальными, прежде всего, биологическими основами алкоголиз­ма и наркоманий.

Исследования на приматах и людях показали, что психологическое влияние приводит к изменениям нейробиологической природы. Сход­ным образом, психологическое вмешательство в лечебном контексте имеет глубокое воздействие на нейрофизиологию. Клинические приме­ры показывают, что “биологически обусловленные” расстройства име­ют богатый подсознательный смысл. Поэтому анализ и проработка лич­ностного смысла отдельных симптомов зависимости, другие психоте­рапевтические приемы не просто служат инструментом в достижении согласия пациента с режимами фармакотерапии, с необходимостью мер по преодолению терапевтической резистентности, но непосредствен­но формируют биологически стойкий лечебный эффект.

Проблема соотношения психо- и фармакотерапии имеет для клиници- стов-наркологов не меньшее значение, чем для клинических психиатров. Некоторые “ортодоксы” фармакотерапии считают, что психотерапия, ре­ализуя личностные конфликты, увеличивает психофизиологическое воз­буждение, что прямо противоположно позитивному эффекту лекарствен­ного лечения, и фармакотерапия, будучи замещением биохимических функций организма, является достаточной в психиатрической клинике. В противовес этому мнению психотерапевты, возражающие по поводу ле­карственного лечения, приводят следующие соображения. Фармакоте­рапия подрывает процесс трансференции и увеличивает зависимость пациента от врача; редукция тревоги и другой клинической симптомати­ки, достигаемая за счет фармакотерапии, приводит к избеганию боль­ным роли активного психотерапевтического пациента.

Опасения тех и других не подтверждаются. Исследованиями пока­зано отсутствие негативной интерференции между психо- и фармако­терапией. Психофармакотерапия облегчает общение с больным, спо­собствует установлению психотерапевтического контакта и удержанию пациента в терапевтическом процессе в целом (Т.Кагази, 1982;

О.РетзМег, В.Уа(ез, 1984).

Что касается рецидивирования зависимости при вскрытии конфликт­ной психологической проблематики, то такой риск действительно име­ется. Это обстоятельство указывает на необходимость правильного по­строения схемы психотерапевтического воздействия, предполагающей тщательный контроль за глубиной личностной регрессии, за качеством проработки интрапсихических процессов (В.М.Воловик, В.Д.Вид, 1989). Поэтому, наряду с вопросами выделения психотерапии в качестве само­стоятельной научно-практической дисциплины, по-прежнему остается крайне актуальной проблема дифференцированного выбора методов психотерапии и их сочетаний, адекватных различным клиническим вари­антам зависимости от ПАВ. До недавнего времени этот выбор упрощал­ся ограниченностью доступных приемов; фактически применялась раци­ональная психотерапия наряду с гипно-суггестивными приемами авер- сивного характера. Теперь представители все новых и стремительно раз­вивающихся школ сообщают об успешном применении соответствующих психотерапевтических техник в отношении аддиктивных пациентов.

Очевидно, что процедура дифференцированного применения психоте­рапии отсылает нас к вопросам классификации существующих методов. На основании обзора данных литературы некоторые авторитетные авторы предлагают ранжировать известные в настоящее время методы психоте­рапии больных с зависимостью от психоактивных веществ на манипуля- тивные, развивающие личность и синтетические (Ю.В.Валентик, 2000).

Наиболее популярная систематика психотерапевтических подходов состоит в ранжировании множества отдельных модальностей на не­сколько больших направлений; представляющие эти направления ис­следовательские и прикладные методы объединяются по ряду принци­пиальных параметров. К таким параметрам относятся:

1) основные закономерности и уровни психической деятельности, ко­торые, согласно главенствующим теоретическим воззрениям, наиболее актуальны в плане генеза психопатологических образований и, соответ­ственно, определяют цели и задачи психотерапевтического воздей­ствия;

2) основные принципы организации психотерапевтического процес­са, к которым относятся, прежде всего, параметры психотерапевта, пре­обладающие стили его взаимодействия с пациентами, а также роли, которые он на себя берет по отношению к больным и их проблемам;

3) основные стратегии психотерапии.

Необходимо особо прокомментировать последний параметр, опреде­ляющий специфику того или иного “большого” направления в психотера­пии. Понятие стратегии во многом согласуется с первыми двумя свойства­ми метода; однако, речь в данном случае идет о подразделении многочис­ленных психотерапевтических тактик по общемедицинскому принципу - на симптоматическое и этиопатогенетическое лечение. И хотя такое под­разделение является достаточно условным, в совокупности с вышепере­численными параметрами оно необходимо для более точного определе­ния возможностей и назначения конкретной лечебной процедуры. В изве­стном смысле данные два типа психотерапии соответствуют другим ее дихотомическим классификациям, в частности: краткосрочная-долгосроч­ная, фокальная (четко сфокусированная на определенную проблематику) и инсайт-ориентированная (нацеленная на постепенные структурно-дина­мические изменения личности); тем не менее, мы решили остановиться на более традиционной для клинической медицины систематике.

Большинство современных исследователей в области психологичес­кой реадаптации наркологических больных говорят о преимуществах со­четанного либо последовательного проведения психотерапевтических циклов, дифференцируемых на три группы модальностей: когнитивно­поведенческой, личностно-ориентированной и гуманистической, вклю­чающей социотерапевтические и так называемые духовно-ориентирован­ные формы (ХО.ОасоЬзоп, 1993; М.Г.Цвтлин, В.Е.Пелипас, 2000). Несмот­ря на то, что имеющиеся по данному вопросу научные сведения базиру­ются на малорепрезентативном материале, а сведения об эффективнос­ти указанных методов нуждаются в объективизированной оценке, можно утверждать, что именно они определяют перспективу в направлении оп­тимизации психотерапевтических методов лечения в наркологии.

Описание отдельных форм и методов психотерапии в клинике зави­симостей от ПАВ целесообразно предварить кратким историческим очерком. В этой истории красной нитью выстраиваются факты и свиде­тельства значительных расхождений в определениях и затруднений в освоении проблемы лечения зависимостей, долгое время находившейся “в аутсайдерах” психотерапевтической проблематики. Такое положение наметилось уже со времени деятельности основателя научной психоте­рапии З.Фрейда. В его работах тема зависимости от ПАВ практически не разрабатывается; к тому же известно, что в собственной жизни уче­ный периодически употреблял кокаин и не мог отказаться от табакоку­рения даже под угрозой смерти. Сам этот факт свидетельствует о том, что даже высокоорганизованная личность в отношении осознания и при­знания феномена зависимости обнаруживает серьезный недостаток критики, своеобразную “скотому реальности”, не говоря уже о трудно­стях достижения позитивных изменений.

Кроме того, “ранний” психоанализ постулировал достаточно узкий пе­речень показаний к применению этого метода, фактически ограниченный областью неврозов. Ситуация изменилась с перенесением Е.В1еи1ег (1911) фрейдовской теории неврозов на шизофрению, а вслед за тем другими авторами - на другие психические расстройства, выходящие за пределы невротического круга. Данное обстоятельство не могло не отразиться на психотерапевтических подходах в наркологии. При этом концепция психо­аналитической психотерапии зависимых больных, согласно теоретическим воззрениям того периода, строилась на основе обеспечения максималь­ного отреагирования вовне бессознательных либИ*инозных и агрессив­ных тенденций. В 1927 г появляется сообщение Э.Зиммеля об организа­ции специализированного санатория для наркотически зависимых, в те­рапевтических методах которого главенствовал психоаналитический. На первых этапах лечения пациенты получали постепенно сокращающиеся дозы наркотика; при этом им разрешалась, и даже поощрялась, любая де­структивная деятельность: они убивали, пожирали и кастрировали изоб­ражения и фигурки персонала санатория, могли ломать ветки деревьев на территории и т.п. После полной отмены психоактивного вещества пациен­там разрешалось сколько угодно времени проводить в постели под при­смотром сестры-сиделки - с целью удовлетворения глубинного желания быть ребенком и всегда иметь рядом заботливую маму. Лишь после этого больным предлагались регулярные психоаналитические сеансы.

Однако даже такие внушительные в организационно-техническом плане формы не обеспечили эффективности психоаналитической кура- ции зависимых больных. Было резюмировано, что аддикты в силу ряда присущих им свойств практически не доступны реконструктивной, раз­вивающей психотерапии, ориентированной на позитивное изменение личности. Вместе с тем был дан импульс к развитию других, неаналити­ческих форм и методов психотерапии в наркологии.

В США в 30-е годы складывается традиция так наз. “тэвистокских”, а вслед за ними - “оксфордских” психотерапевтических групп, у истоков которых стоял К.Г.Юнг. Эти группы были структурированы без четко обо­значенного группового лидера (ведущего), а стиль их проведения бази­ровался на свободном обмене мнениями между их членами. В дальней­шем они послужили прототипом для создания групп общества Аноним­ных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов с разработанной в их практи­ке и актуальной поныне “12-шаговой программой” реабилитации нарко­логических больных. Со стремительным ростом популярности этой про­граммы в западной наркологии надолго возобладали ориентации на не­директивность, добровольность и открытость при проведении психоте­рапевтических мероприятий. Важной ее тактической особенностью яв­ляется тот момент, что безоговорочный отказ от наркотика (алкоголя) ус­ловиями реабилитации не предусматривается, в чем явно просматрива­ются признаки заимствования активных в тот период на Западе антипси- хиатрических тенденций. Цели психокоррекционных мероприятий, вза­мен воздействия на патогенез либо симптоматику зависимости, смеща­ются к идее постепенной ресоциализации больных посредством “духов­ного очищения”. В научной психотерапии эти тенденции и принципы по­лучили теоретическое обоснование и методическое оформление в кон­цепции клиент-центрированной терапии К.Роджерса. Вместе с рядом других направлений, также характеризующихся демократизмом с неиз­бежными элементами попустительствующего стиля работы терапевта по отношению к проблемам своих подопечных, они объединяются в так наз. гуманистическую психотерапию. Психоаналитические и гуманистические модели психотерапии создали основу для развития современных интег­ративных и групповых подходов в психиатрии и наркологии.

Другими наиболее интенсивно развивающимися неаналитическими методами психотерапии зависимостей в послевоенное время стали по­веденческий (бихевиористский) и когнитивный, зачастую объединяемые в одно концептуальное направление. Когнитивно-поведенческие тера­певты применяют кропотливое разъяснение механизмов развития бо­лезни и стимулируют освоение больными новых здоровых, адаптивных жизненных навыков. В соответствии с теориями обучения и информа­ции, положенными в основу этих методов, ставится задача заполнения информационных пробелов, образовавшихся в когнитивной сфере па­циента в силу тех или иных искажений ее развития. Эти методы хорошо “прижились” на отечественной “почве" наркологической практики с ее хорошо развитыми традициями рациональной психотерапии. В качестве наглядного и успешного примера такой работы можно привести “конти­нуальную” терапию наркологических больных (Ю В.Валентик, 1993), включающую когнитивные методы профилактики рецидивов патологи­ческого влечения к ПАВ и поведенческий тренинг социальных навыков в условиях специально выработанного психотерапевтического режима.

В настоящее время, когда когнитивно-поведенческая терапия претен­дует на главенствующее положение в стационарной наркологии, а обще­ства АА и АН фактически покрыли своим влиянием всю внеклиническую наркологическую реабилитацию на Западе и активно внедряются в наши лечебно-профилактические учреждения, новое развитие получили лич- ностно-ориентированные реконструктивные методы психотерапии и, прежде всего, - психоаналитические. Современные техники психодина­мической психотерапии позволяют преодолевать целый ряд недостатков и слабостей “ортодоксального” подхода применительно к контингенту аддиктивных пациентов. Описанию новых методов психодинамической терапии зависимостей посвящен отдельный раздел настоящей главы.

Наконец, следует отметить еще одно направление, представляющее большую важность для психотерапевтической коррекции личностных проблем, связанных с наркологическими расстройствами. Речь идет о семейной терапии, популярность которой растет во всем мире, ее це­лесообразность и эффективность подчеркивается во многих публика­циях. Наркологам различных концептуальных ориентаций хорошо изве­стен феномен созависимости в семьях больных алкоголизмом и нарко­маниями, активно фигурирующий в процессах манифестации болезни и рецидивообразования. В семейной терапии проблемы созависимос­ти и другие вопросы внутрисемейного взаимодействия являются объек­том особенно пристального исследования и последующего коррегиру- ющего воздействия. Данный метод, с полным основанием относимый к патогенетической терапии наркологических заболеваний, также осве­щается в настоящей главе руководства.

Первый ее раздел посвящен наиболее традиционным и активно ис­пользуемым в практической наркологии психотерапевтическим техни­кам симптоматического, главным образом аверсивного характера. От­носимые по ряду формальных критериев к когнитивно-поведенческой терапии, эти методы фактически занимают промежуточное положение между психо- и фармакотерапией, будучи непосредственно направлен­ными на нейро-биологическое звено патогенеза аддикции.

При составлении настоящего материала авторский коллектив ставил своей задачей максимально полное освещение тех методов и приемов лечения, в отношении которых в отделении психотерапии НИИН М3 РФ накоплен опыт реальной работы. Ряд широко известных методов пси­хотерапии, такие, как, например, гештальттерапия, трансакционный анализ и многие другие, не получили здесь своего отражения, посколь­ку судить об их применении в наркологии мы можем лишь на основании данных литературы.

1. Аверсивная психотерапия зависимостей

Аверсивное лечение в наркологии направлено на формирование бес­сознательного чувства (эго-синтонного комплекса) отвращения к орга­нолептическим свойствам психоактивного вещества и состоянию опья­нения, вызванного им. Психотерапевтическое воздействие аверсивного характера является, по сути, симптом-ориентированным и адресованным к психофизиологическим закономерностям развития заболевания, кото­рые также лежат в основе построения стратегии психофармакотерапии. По набору используемых средств это лечение объединяет приемы услов- но-рефлекторной и суггестивной терапии, преследующие цель выработ­ки негативной реакции к алкоголю и наркотикам. Нельзя признать удач­ным отнесение условно-рефлекторной терапии, основанной на теории И.П.Павлова о рефлекторной природе психических процессов, к поведен­ческой терапии (ЬеЬауюг (Иегару). Поведение человека является в боль­шей степени сложным психосоциальным актом и не сводимо к ряду реф­лексов. Поведенческая терапия в большей степени соотносится и объе­диняется с когнитивной и рассматривается в соответствующем разделе.

Техника формирования отвращения к психоактивным веществам име­ет длительную историю и базируется на принципах классического обус­ловливания (В.М.Бехтерев); в основе терапии лежит выработка рвотно­го условного рефлекса. Основной прием условно-рефлекторной тера­пии алкоголизма состоит в синхронном приеме алкоголя и нанесении объективно неприятного, даже болезненного раздражения, например, введении рвотного вещества. В качестве рвотных средств используют­ся вещества с неприятными органолептическими свойствами или с цен­тральным рвотным действием, например, апоморфин.

Последние годы в сочетании с употреблением ПАВ применяются иные, более “брутальные" процедуры. В частности, используются тяго­стные переживания, возникающие в эректильную фазу наркоза при про­ведении так называемой аффективной контр-атрибуции (АКАТ) у боль­ных алкоголизмом (Е.М.Крупицкий, А.Я.Гриненко, 1996). В лечении боль­ных наркоманией используется самовоздействие электрошоком при появлении тяги к наркотикам (Х\Л/о1ре, 1965), а ритуал приготовления наркотика сочетается с затруднением дыхания при введении миорелак- сантов (М.Н.Раитой, Т.Тотрзоп, 1968; Р.Н.ВеасЬеу, 1971; С.Ж.МШег, 1974) и созданием состояния тяжелой абстиненции введением налтрексона (О.Впепе1а1., 1980; А.Н.СЫ1с1геззе1а1., 1986). При этом некоторые авто­ры использовали поэтапную иерархию стимулов, связанных с наркоти­ками. После каждой процедуры “гашения” следовал сеанс релаксации для снятия дискомфорта или уменьшения тяги к наркотику.

Сходный механизм угашения рефлексов имеет процедура “десен- ситизации” (^\№э1ре, 1965). Нежелательные переживания ослабляют­ся и подавляются при сочетании, одновременном предъявлении ини­циирующих их стимулов и методик снижения эмоционального компо­нента переживаний. При этом составляется список реальных ситуаций с градацией инициирующих и провоцирующих стимулов по степени их влияния на индивида (от одного до 100 пунктов). Их предъявление на­чинается с минимальных, отдаленно связанных с тягостными пережи­ваниями. Согласно принципу реципрокного торможения, нежелатель­ные переживания могут быть подавлены, если одновременно объеди­нить стимулы, которые их вызывают, и стимулы противоположного ха­рактера. В случае наркологического заболевания речь идет о влечении к ПАВ и состоянию опьянения, а также о навязчивых опасениях рециди­ва заболевания. Далее следует предложить пациенту занять удобную позу сидя или лежа, провести релаксацию, например, по методике Дже- кобсона, и начать собственно десенситизацию.

В расслабленном состоянии пациент посредством аутосуггестии вызы­вает образ, провоцирующий эти неприятные переживания. Их появление является сигналом к углублению расслабления и седации и уменьшению провоцирующих представлений вплоть до полного исчезновения тягост­ных ощущений. В последующем, по мере угашения реакций на вообража­емые стимулы, выбираются иные, более тесно связанные с неприятными эмоциями образы. Например, больной с алкогольной зависимостью сна­чала представляет в своем воображении ситуацию выходного дня, обычно ассоциирующуюся у него с распитием спиртных напитков. По мере угаше- ния обострения влечения к алкоголю на этот стимул больной переходит к представлению прямых органолептических свойств алкоголя и т. д.

Важно в процессе терапии совершенствовать навыки релаксации па­циентов. Каждый образ фиксируется на 10 сек., затем следует 30-се­кундная релаксация. Образ представляется несколько раз. При появле­нии напряжения или нежелательного переживания пациент сигнализи­рует об этом врачу определенным образом, чаще - поднятием пальца. Если таковые переживания не обнаруживаются, то переходят к следую­щему образу по списку. За одно занятие осваивают несколько образов.

Наряду с процедурой десенситизации применяется техника “нака­зания”, при которой неприятный стимул определяется имитацией на- казующего поведения. Негативный (аверсивный) стимул используется сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить.

Разработаны также техники «угашения», основанные на прямом предъявлении объекта тревоги и страха без предварительной релакса­ции. Предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. Угашение проходит те же эта­пы, что и процедуры с положительным либо отрицательным подкрепле­нием. Здесь крайне важно исследовать параметры окружения больно­го, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного нежелательного стереотипа поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот сте­реотип. Методика угашения требует значительного времени, так как прежде чем нежелательное поведение начинает угасать, оно проходит период первоначального возрастания по частоте и силе.

Очевидные технические сложности проведения условно-рефлектор­ной терапии послужили толчком к развитию суггестивных методов психотерапии, при которых лечебное воздействие, осуществляемое через внушение в состоянии бодрствования либо при измененном со­знании (гипнотический транс, наркопсихотерапия), как бы “обходит” нейрофизиологические механизмы формирования аверсии и “напря­мую” формирует требуемый эффект отвращения.

Непосредственная (прямая) суггестия проводится без объяснения механизмов возникновения позитивных изменений и без привлечения дополнительных технических средств. Производится внушение жела­тельных изменений в самочувствии, общем состоянии, течении болез­ни, используются прямые директивы в плане создания социально пози­тивных форм поведения.

Важным условием прямой суггестии является высокий лечебный ав­торитет врача, что далеко не всегда имеет место на практике. При этом возникает потребность привлечения дополнительных приемов дости­жения большей эффективности суггестии, когда врач опирается на иные “авторитетные” в глазах пациента объекты.

Предметно-опосредованная суггестивная психотерапия проводится с усилением реальных свойств назначенных больному манипуляций и процедур. Подобного рода суггестии применимы, если используемая процедура оказывает реальное, но недостаточное или обнаруживаемое не у всех больных лечебное действие.

Примером такой терапии являются манипуляции, сопровождающие сенсибилизирующие к алкоголю фармакотерапевтические проце­дуры. В отношении ряда больных имплантация препарата эспераль не оказывает желаемого противорецидивного действия, приписываемого такой процедуре. Поэтому существует потребность психотерапевтичес­кого усиления его действия на больного. Слова и действия врача направ­лены на формирование у больного уверенности в действенности про­цедуры и внушение непреходящего опасения перед приемом алкоголя.

Для усиления суггестивного эффекта процедура тщательно оформ­ляется организационно. Вопрос о показаниях и целесообразности ее проведения решает комиссия врачей. Предварительно проводится тща­тельное соматологическое и экспериментально-психологическое обсле­дования больного (Т.М.Князева, 2000). Описываются действие препа­рата и изменения состояния пациента в случае нарушения трезвости. Подробно обговаривается с больным реакция несовместимости в виде сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, опасных для жизни, при употреблении даже небольшого количества алкоголя. Значение пси­хотерапевтической работы состоит как в усилении свойств фармаколо­гической процедуры, так и в предупреждении ее возможных драмати­ческих психологических последствий для больного.

К симптоматической суггестивно-аверсивной психотерапии нарколо­гических больных следует также относить плацебо-терапию, при ко­торой манипуляциям индифферентного содержания приписываются качества, свойственные реальным препаратам или процедурам. В част­ности, это относится к плацебо-имплантации препарата эспераль. Воз­можны случаи, когда при наличии противопоказаний к введению этого средства больной настаивает на этом лечении, верит в эффективность Процедуры. В таком случае плацебо-лечение состоит во введении ней­трального лекарства и в заверении больного, что ему введен натураль­ный сенсибилизирующий препарат. Больного убеждают в неизбежнос­ти тяжелых последствий нарушения трезвости, таких же, как и при про­ведении достоверной процедуры. Подобные манипуляции имеют мас­су модификаций. Зачастую используются препараты, обладающие от­четливым вегетотропным действием, причем возникающим «на конце иглы». Последнее обстоятельство используется в психотерапевтичес­ких целях. Больному поясняют, что соматовегетативные сенсации явля­ются свидетельством высокой действенности препарата, а похожие, но только во много раз более сильные ощущения возникнут при наруше­нии трезвости. Внешне процедура оформлена как полностью идентич­ная реальному введению сенсибилизирующего препарата (процедура провокации, памятка и т. п.).

Иногда той или иной психотерапевтической манипуляции присваива­ются свойства иных методов психотерапии либо реально не существу­ющие свойства препаратов и процедур. При этом декларируемый эф­фект также достигается механизмами внушения.

В отечественной практике традиционно для лечения алкоголизма и других видов зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) применяют­ся методы гипно-суггестивной психотерапии (В.М.Бехтерев, 1911, И.М.Виш, 1958; Н.В.Иванов, 1959; С.И.Консторум, 1962; А.И.Слободяник, 1966; Л.С. Лившиц, 1970; К.М.Варшавский, 1973; П.И.Буль, 1974; В.Е.Рож- нов, 1979, 1983, и др.). Классическую гипнотерапию практикуют и за ру­бежом, но в меньших объемах. Более чем вековая практика использова­ния гипноза опровергает периодически появляющиеся прогнозы о том, что он исчерпал себя. Основные задачи, которые решаются с помощью гипнотерапии, - формирование трезвеннических установок, повышение самооценки и уверенности в собственных волевых возможностях, разру­шение нежелательных стереотипов поведения. В настоящее время выс­казываются мнения о том, что гипнотерапия недостаточно эффективна в качестве основного или единственного метода психотерапии и должна применяться в комплексе с другими методами (Ю.В.Валентик, 2000).

Классической формой такого метода можно считать эмоционально­стрессовую психотерапию по В.Е.Рожнову (1985). В начале сеанса традиционным способом воздействия вызывают гипнотический транс Производящий внушение предлагает больным расслабиться, сосредо­точиться на каком-либо приятном образе, после чего применяются гип­нотические формулы.

Переходя к собственно терапевтическому воздействию, внушается, что пьянство разрушает здоровье, преждевременно старит человека, делает его уязвимым к различным инфекционным и иного рода заболе­ваниям, ослабляет половую функцию, вредно сказывается на потомстве, отрицательно влияет на семейные отношения и воспитание детей. Осо­бо настойчиво декларируется несоответствие злоупотребления спирт­ными напитками с моральными устоями общества. Значительной дей­ственностью обладают внушения, которые обращены к воспоминаниям того времени, когда пациент был хорошим работником, пользовался всеобщим уважением у коллег и знакомых, был нужным человеком в семье. Психотерапевт поддерживает у больного прочную уверенность в возможности покончить с пьянством, восстановить утраченное здо­ровье, работоспособность и доброе имя.

После таких “общих” внушений переходят к выработке тошнотно-рвот­ного рефлекса на вкус и запах алкоголя. Для этого весьма желательно, чтобы в группе было несколько человек, у которых уже ранее был выра­ботан такой рефлекс. Их бурные реакции в виде тошноты и рвоты в от­вет на первые же формулы внушения индуцируют начинающих лечение больных, ускоряют наступление терапевтического эффекта.

Во время рационально построенных бесед перед началом сеанса слово “водка” произноситься не должно. В процессе сеанса при переходе к вы­работке тошнотно-рвотного рефлекса следует употреблять только слово “водка” и связывать его с вырабатываемым ощущением тошноты, тяжес­ти, удушья, отвращения и рвоты как кульминации. Особое внимание сле­дует обращать на произнесение слова “водка”, подчеркивающее негатив­ное психологическое и брезгливое физическое восприятие этого объекта.

После многократного произнесения слова “Водка!” и заявления о том, что она вызывает чувство отвращения, удушья, тошноты, производят под­крепление, но не водкой, которая редко у какого-либо алкоголика вызо­вет внушаемые ощущения, а чистым 96" спиртом-ректификатом. Им ув­лажняют губы и ноздри больного с помощью ваты или, что лучше, путем обрызгивания из пульверизатора. Подкрепление спиртом по предлагае­мой методике почти у всех пациентов вызывает резкую вегетативную ре­акцию: покраснение лица, слюноотделение, кашель, чувство удушья, рез­кое отвращение, неприятное жжение в области слизистых рта и носовой полости. В момент подкрепления следует настойчиво продолжать в пре­жнем императивном тоне многократно внушать отвращение к водке.

Полный курс лечения в условиях стационара или амбулаторной прак­тики не превышает 10-12, иногда 15 сеансов эмоционально-стрессо­вой гипнотерапии. Подкрепление следует производить не чаще 1 -2 раз в месяц в течение года.

Сущность другого варианта гипноза для терапии наркологических больных состоит в замене внушения ощущений, соответствующих от­вращению к алкоголю, императивными формулами, направленных на закрепление у пациента стойких опасений за здоровье в случае нару­шения воздержания. Введение в гипнотический транс по данной мето­дике предлагается применять вместе с другими вариантами опосредо­ванной психотерапии (Г.М.Энтин, 1998).

Современная симптоматическая психотерапия алкоголизма и нарко­маний все более отчетливо обнаруживает тенденцию к синтезу услов- но-рефректорных и суггестивных методик в выработке своих стратегий Так, в практике отечественной наркологии получили распространение различного рода модификации предложенной А.Р.Довженко (1987) ме­тодики “кодирования” как в условиях индивидуального сеанса, так и в больших группах. Объединяемые данным термином методики, как пра­вило, включают известные приемы гипно-суггестии в сочетании с ис­пользованием различных химических и физических средств условно- рефректорного подкрепления для более стойкой фиксации лечебного эффекта внушения (И.И.Лукомский, 1960; Г.В.Зеневич, С.С.Либих, 1965; М.С.Лебединский, 1971; И.В.Стрельчук, 1973 и др.).

Вначале понятие “кодирования” отождествлялось с традиционными техниками гипнотического транса (С.И.Консторум, 1962). Постепенно оно стало ассоциироваться с применением “кодированной” информа­ции, обозначаемой неким символом или словом, ассоциированным с желаемым терапевтическим эффектом. Слово или другой знак (различ­ные раздражения, цифра, образ и т.д.) выступают как код или “якорь” лечебной фиксации (Я.Р.Гасуль, 1985). Характер таких сенсорных яко­рей определяет специфику предлагаемых методик. В наиболее тради­ционном виде кодированием называют метод антиалкогольного лече­ния, при котором суггестия наяву сопровождается болевым надавлива­нием на надбровные дуги в месте выхода верхней ветви тройничного нерва и впрыскиванием хлорэтила в ротовую полость (А.Р.Довженко, 1984, 1988, 1989, 1991, 1992; Г.М.Энтин, 1991).

Для создания сенсорных якорей используются порой весьма изощ­ренные, сложные и многоэтапные приемы. Например, рекомендуется предварительно ополаскивать полость рта больного 1 % раствором хло­ристо-водородного апоморфина в течение 3-5 секунд; затем, на фоне выработанного отрицательного рефлекса на алкоголь, воздействуют на биологически активные точки наружного уха (точки Валле) постоянным током 50 мкА с частотой 10 гц в течение 1 -2 сек. с одновременным вды­ханием паров хлорэтила в течение 3 секунд (В.А.Яворский, Н.П.Гарниц- кий, 1993). Вместо хлорэтила применяются лидокаин или холодная вода. С теми же целями используется побочное действие нейролептиков, в период развития которого проводят сеанс аверсивного внушения с пос­ледующей “провокацией” субъективно тягостной реакции на алкоголь (В.А.Черлянцев, 1995).

При соответствующем выполнении и вербальном оформлении пси­хотерапевтическое значение кодирования (якорения) может иметь им­плантация инородного предмета, когда, например, под кожу головы под­шивается металлический шарик (В.П.Гиндин, 2000). При этом следует учитывать предпочтительную модальность восприятия пациента, функ­ционально наиболее активную часть его сенсорного аппарата. Так, “ауди- алист” нуждается в создании словесных и звуковых якорей, “визуалист”

- зрительных, “кинестетик” - телесно ориентированного подкрепления суггестии. Высказывается мнение, что методики имплантации наибо­лее эффективны у больных-кинестетиков. Во всяком случае, стойкость “якоря" зависит не от интенсивности воздействия, а от его соответствия особенностям характера индивида, степени субъективного опосредо­вания используемого воздействия.

На аналогичных принципах базируется методика нейролингвисти­ческого программирования, обеспечивающая фиксацию узкого спек­тра субъективного опыта пациента и оказывающая противоалкогольный терапевтический эффект за счет внутриличностной конфронтации па­циента с ответственной за зависимое поведение частью его личности.

В качестве инструмента фиксации суггестивного воздействия может выступать физиотерапевтическая процедура, например, электро- транквилизация с помощью аппарата “Лэнар” (И.Д.Даренский, 1997). Суггестия проводится в три этапа: сначала больному описывают содер­жание процедуры; затем выполняется предварительная подготовка по повышению внушаемости и восприимчивости к физиотерапии; наконец, осуществляется собственно антиалкогольная суггестия.

Отдельно следует указать на условия эффективной суггестии. До сих пор остается открытым вопрос о механизмах индукции суггестии и при­роде внушаемости. Безусловно, с внушаемостью сопряжены определен­ные качества личности, индивидуальные свойства пациента. С практи­ческой точки зрения этот вопрос имеет отношение к отбору пациентов для суггестивной терапии. К критериям оценки внушаемости и напря­мую связанной с ней гипнабельностью относятся: характер самооценки и самоотчета больных и их родственников, результаты гипнопробы, эф­фективность предшествовавшей аутогенной тренировки, реакция на плацебо (А.Я.Гриненко, 1991, 1993),

С высокой внушаемостью сопряжены такие признаки, как низкий ин­теллект, “полезависимость”, подчиняемость, конформность, педагоги­ческая запущенность с отсутствием элементарных медицинскихзнаний, низкий культурный уровень с верой в потусторонние силы, экстрасен­сорику и т.п. В наркологической практике отмечается результативность прошлого суггестивного лечения с использованием плацебо-эффекта, гипноза (В.Легчаев, 1992).

М.Е.Бурно (1996) отмечает, что пациенты рассудочного склада (пси­хастеники, ананкасты, а также многие больные шизофренией) слабо предрасположены, а подчас и активно сопротивляются в отношении прямого внушения. Люди аутистического склада более внушаемы, осо­бенно если содержание внушения соответствует их индивидуальной системе ценностей и мироощущению; инородную, «чужую» по содер­жанию и структуре суггестию такой пациент обычно отвергает. Доволь­но высокой внушаемостью отличаются истерики, неустойчивые психо­паты, многие циклоиды, эпилептоиды, неврастеники, фобические не­вротики, алкоголики. Более внушаемы в большинстве случаев подрост­ки, женщины, инфантильные и примитивные натуры. Косвенным призна­ком внушаемости является высокая чувствительность к седативным пси­хотропным средствам и электротранквилизации (И.Д.Даренский, 1997).

С феноменом внушаемости также связаны внешние условия. Сама ситуация психотерапевтического воздействия, когда больной с волне­нием ожидает терапевтического “вторжения", служит предиктором эф­фекта суггестии. При этом широко применяются некоторые техничес­кие приемы повышения внушаемости: повтор суггестивных формул, за­шумленность фона, сокрытие внушаемых формулировок за обилием слов (подобно тому, как это используется в эффекте 25-го кадра). В ауто­генной тренировке используется принцип соответствия целей вызыва­емых ощущений их физиологическому эквиваленту (ощущение тяжести эквивалентно расслаблению и ощущение тепла - приливу крови к учас­тку тела). Действенность суггестии возрастает благодаря сопряжению внушения с чем-то бесспорным в глазах пациента: например, при пла­цебо-терапии упоминают неоспоримо действующий препарат.

Внушаемость значительно повышается также при дополнительном из­менении сознания пациента, для чего существует определенный круг средств. Так, проводится надпороговое воздействие на сенсорные си­стемы, что достигается звуковым “сверхсенсорным” воздействием пу­тем подбора асинхронных тонов (музыки) из четырех-пяти источников, образующих пульсирующий звук. Кроме того, используется наложение нескольких записей речи на разных языках, другие звуковые эффекты (В.Самохвалов, 1998).

Неспецифическая перегрузка сенсорного аппарата достигается ис­пользованием неравномерных частотных стимулов. Механизм состо­ит в информационно-частотном “вымывании" нейромедиаторов в кор­ковом отделе сенсорного анализатора с последующим истощением и торможением нервной системы. Прослеживается определенное вли­яние неосознанных ритмических стимулов на когнитивную деятель­ность (А.Б.Салтыков и др., 1993). Для воздействия на зрение исполь­зуют блестящий шарик, пластину, мелькание света. Для слухового ана­лизатора предназначены звуки слышимой части спектра. Наиболее информативна для органа слуха частота звуков человеческой речи, особенно гласных звуков: 1-2тысячи герц(Е.Д.Хомская, 1987). Вэтом диапазоне находятся звуки с наибольшим биологическим и информа­ционным воздействием на человека. Существуют методики определе­ния наиболее значимого для человека ритма, в частности, можно ука­зать на специальные компьютерные программы тестирования индиви­дуального ритмического спектра (И.Д Даренский, 1997).

Человеческая речь обладает сильным воздействием на человека. Су­ществует магия длительной и монотонной речи, гипнотизирующей слу­шателя. На гипнотическом эффекте длительной, на первый взгляд, сум­бурной и монотонной речи основаны успешные терапевтические вну­шения. Так, все большую популярность завоевывает предложенный М.Эриксоном подход (1992), при котором введение в транс осуществ­ляется с помощью терапевтических метафор и специальных фонети­ческих приемов, обеспечивающих скорейшее гипнотическое «присо­единение» терапевта к больному и обратную связь.

Сверхсенсорное воздействие достигается также созданием затруд­нения дыханию посредством введения больному миорелаксантов корот­кого действия (И.Д.Даренский, М.А.Ястребов, 2001) или использования дыхательного мешка (Т.Н.Дудко и др., 1999). Нейрохирургическая опе­рация с криодеструкцией зон головного мозга, используемая при лече­нии больных наркоманией (А.А.Луцик, 1999), также содержит компонент сверхсенсорного воздействия.

Измененное сознание достигается за счет использования фармако­логических средств. Применение наркотиков и барбитуратов, рекомен­дованных ранее для наркопсихотерапии (М.Э.Телешевская, 1985) или, например, ребесинге (С.Гроф, 1993), запрещено в современной психо­терапевтической практике. Однако эта идея остается актуальной. При­мером ее воплощения может служить процедура АКАТ или “аффектив­ная контраттрибуция”. Внутривенно вводится кетамин (калипсол). В эректильной фазе наркоза наблюдается хаотическое двигательное воз­буждение, сопряженное с появлением устрашающих зрительных галлю­цинаций и тягостных аффектов тревоги, витального страха. Терапевт использует данный период для проведения антиалкогольных внушений, имеющих целью связать в сознании пациента испытываемые негатив­ные переживания с процессом употребления алкоголя, создает в памя­ти пациента негативное чувственное оформление алкогольных атрибу­тов (Е.М.Крупицкий, А.Я.Гриненко, 1995, 1996).

Современные синтетические аверсивные методики в наркологии ком­бинируют гетеро- и аутосуггестию (аутогенную тренировку), медитатив­ные техники и эриксоновский гипноз, а также другие формы внушения друг с другом. Совершенствовать гипноз предлагается опосредованным воздействием на дыхательные циклы или ритмы (А.А. Кириченко, Б.Б.Ла- дик и др., 1980; Б.Б.Ладик и др., 1983). Разработана психотерапевти­ческая формула гипнотического сна, в построении которой, кроме се­мантического, учитывались фонематический, интонационно-тембровый и стилистический компоненты речи (Б.Б.Ладик и др., 1986).

Внушаемость пациентов повышает актуализация сексуального ин­стинкта. Известна большая симпатия и расположение к специалистам противоположного пола - для женщин более желательны врачи-мужчи­ны. Существует мнение об обязательном присутствии лиц противопо­ложного пола в однородной психотерапевтической группе в качестве “катализатора терапевтического процесса” (Б.КгаЮсМ, 1978).

Сочетанное использование перечисленных средств воздействия на органы чувств человека рекомендуется для более успешного достиже­ния состояния измененного сознания. Электротранквилизация в соче­тании с фармакологическими седативными средствами, воздействием на инстинкты, использованием музыкальных шумов, аутогенной трени­ровки, переходящей в гипноз по Эриксону, позволяют достигать нужно­го изменения сознания и усиливают конечный лечебный результат.

Симптоматическая суггестивная психотерапия ограничена в эффек­тивности, так как оставляет незадействованными многие важные про­цессуальные механизмы развития зависимости. Она активизирует со­противление больного патологическому влечению, но не затрагивает глубинные личностные факторы развития болезни. В литературе опи­сан случай длительных занятий аверсивной терапией с выработкой рвот­ной реакции на алкоголь у больных алкоголизмом. Занятия были успеш­ными - одна только мысль о водке вызывала рвоту. Но перспектива по­добной жизни вызвала у собравшихся вместе алкоголиков такой нега­тивизм, что они пошли в бар и там начали выпивать, преодолевая от­вращение и рвоту взаимной поддержкой (Р.ХНШз, 1973). Известно, что больной алкоголизмом либо наркоманией испытывает и более тягост­ные переживания в связи с потреблением ПАВ во многих сферах жизни, что в ряде случаев обеспечивает “спонтанную аверсию” (В.Л.Минутко,

1993) . В состоянии запоя он подвергается моральному унижению, мно­гочисленным наказаниям со стороны окружающих, а в похмелье полу­чает подкрепленную тягостными телесными сенсациями массирован­ную аверсивную гетеро- и аутосуггестию, направляющую его на трез­вость. Бесспорно, стойкость лечебного результата тщательно сплани­рованной, эффектно проведенной профессиональной запретительной терапии выше, чем при спонтанной аверсии; однако в любом случае симптоматическое психотерапевтическое воздействие при изолирован­ном применении не является достаточным.

2. Когнитивно-поведенческая психотерапия

Поведенческая психотерапия больных с зависимостью от ПАВ пред­ставляет собой процесс направленного формирования желаемых, адап­тивных форм поведения на основе принципов теории обучения (М Дагпег, С.Вагго«/с1оид11е1а1., 1988; Ю.А.Концевой, 1981;Т.В.Гончарская, Н.Р.Маль- ков, 1984). Некоторые элементы бихевиористического характера, безус­ловно, включают в себя вышеописанные методики суггестивно-аверсив- ной терапии, однако классический метод опирается на более системный подход к воздействию на психопатологическую симптоматику. В отличие от аверсивных процедур, использующих стимуляцию субъективно тягос­тных, негативных ощущений, связанных с патологическим поведением, в поведенческой терапии в большинстве случаев применяется положитель­ное подкрепление каждого шага больного в нужном направлении, что при­водит к возрастанию реалистичности его поведения. Установление боль­ными четких причинно-следственных связей между собственным пове­дением и поведением окружающих способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности. Тем не менее, условно можно выделить два подвида такой психотерапии, первый из которых преиму­щественно выступает как симптоматический, второй - рассматривает психопатологические феномены в широком контексте понятия зависи­мого поведения, включая социальные аспекты.

К первому следует отнести известный метод “политики жетонов”, изначально разработанный как средство реабилитации больных шизоф­ренией с неблагоприятным течением процесса в условиях длительного стационирования (П.Со^еп, 1982). Желаемое поведение награждается талонами (жетонами), которые повышают статус больного. Жетоны обеспечивают пациенту, например, определенные послабления режи­ма стационирования, при этом их можно обменивать на другие приви­легии. Составляется перечень желательных вариантов поведения и ус­танавливается прейскурант, согласно которому пациент получает опре­деленное количество талонов (жетонов) после тех или иных положитель­ных действий. Нежелательное поведение рекомендуется игнорировать либо применять политику мягкого наказания (А.Б.Холмогорова, 1993).

Описано применение жетонной системы при стационарном лечении героиновых наркоманов (М.СНскзтап е1а1., 1977). Пациенты “зараба­тывали” баллы как условное подкрепление за желательное поведение. Согласно правилам, для выписки необходимо было набрать определен­ное количество баллов. Учитывались все виды активности пациентов и стимулировались те формы поведения, которые способствовали выз­доровлению. Результаты исследования показали, что участники иссле­дования проявляли большую активность и обнаруживали меньше раз­рушительного поведения, чем больные контрольной группы, не участво­вавшие в жетонной программе.

Весьма важным представляется момент договора между пациентом и терапевтом, регламентирующий все аспекты взаимных отношений при любых возможных ситуациях (например, при употреблении наркотика). Чаще всего используются повседневные социально-экономические сти­мулы, которые обычно придают ценность желательному поведению. В тех ситуациях, когда терапевт, семья, начальник на работе способны опериро­вать значимыми для пациента стимулами, могут быть созданы обстоятель­ства, способствующие эффективному контролю за поведением, в значи­тельной степени понижающие вероятность приема наркотиков, облегчаю­щие лечение больного и его возвращение в общество (Ю.В. Валентик, 2000).

Методы поощрения должны базироваться на значимом подкрепле­нии и могут включать прямые финансовые выплаты. В других случаях это может быть возможность легального приема наркотика (в ситуации участия в метадоновой программе) и др. Очевидно, что хотя данные меры и приводят к изменениям в поведении пациентов, их эффект не­стоек и ограничивается периодом актуальности положительных и отри­цательных стимулов. Если используются многосторонние стимулы, ко­торые можно контролировать, изменять и использовать относительно долго, то результаты могут оказаться более стойкими.

Другой распространенной формой поведенческой психотерапии боль­ных зависимостью является тренинг социальных навыков, представ­ляющий собой структурированную обучающую программу, формирую­щую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как след­ствия интерперсональных конфликтов и неудач. “Мишенями” воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформи­рованное невербальное поведение (иеЬегтап е1а1., 1976,1986).

Дефицит социальных навыков может предрасполагать к приему нар­котиков или затруднять реадаптацию к среде без наркотиков. При этом отмечается, что социальный тренинг является не только эффективным средством оптимизации социального поведения, но и приводит к ре­дукции клинических симптомов и уменьшает вероятность рецидивиро- вания заболевания (ИаНасе, 1984;Тагпег, 1989; ИеЬегтап, Есктап, 1989;

О.Е. Нодаг1уе1а1., 1986). Пациенты, к которым применялся тренингуме- ний, обнаружили значительные достижения в каждой из областей обу­чения, тогда как у пациентов, входивших в контрольную психотерапев­тическую группу, этого не отмечалось. Знания и умения, полученные во время обучения, сохранялись без существенного ущерба в течение пос­ледующего года (И.С.ВДгзЫпд е1а!., 1992). Образовательные програм­мы являются более эффективными и дешевыми и дают более выражен­ный результат у пациентов с низким преморбидным психосоциальным функционированием (В.П.Рипд е(а1., 1994).

Существуют также бихевиористические модели семейной психоте­рапии зависимостей, ориентированные главным образом на ЕЕ-концеп- цию (модель эмоциональной экспрессивности), согласно которой по­вышенный уровень экспрессивности у родственников (чрезмерное ко­личество замечаний, громкость голоса, проявления открытой враждеб­ности) отрицательно сказывается на течении заболевания (Вго\лт е( а1., 1962, 1972; УаидИп, 1_еН, 1976).

Наиболее актуальным и интенсивно развивающимся направлением поведенческой терапии зависимостей является когнитивная психоте­рапия, целью которой является когнитивное реструктурирование психики пациента (МегсПепЬаит, Сатегоп, 1973; №.МсСоиг(, М.01ап(г, 1980; Кгатеге1а1., 1987).

Теоретической основой применения данного метода являются те моде­ли заболевания, в которых предрасположенность к зависимости рассмат­ривается как уязвимость к внешним воздействиям, а причиной такой уяз­вимости является нарушение процессов переработки информации.

Общие принципы когнитивной психотерапии заключаются в том, что­бы, учитывая особенности познавательной деятельности больного, об­легчать усвоение им информации. Следует стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации, упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок (Р.Наг1\мюН, 1980,1983).

Позиция терапевта - охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного ког­нитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно (Вид В.Д., 1993).

А.ЕШз (1962, 1974) предложил выявлять патологические “непригод­ные мысли” или “автоматические представления”, которые актуализи­руются в болезненном состоянии. Автором была разработана методика заполнения “информационных лакун”. Согласно его концепции, в ког­нитивной сфере выделяются: А - воздействующее на человека собы­тие; В - представления или мысли о ситуации; С - эмоциональное след­ствие размышления или убеждения. Оценка человеком собственных проблем может нанести ему больший вред, чем сами проблемы. Как правило, наркологический больной опускает звено В, и в его сознании автоматизирующаяся связь А с С приобретает силу объективного зако­на. В процессе терапии выявляются скрытые когнитивные процессы и образования, а в них - иррациональные, необоснованные и несоразмер­ные элементы. Вместе с терапевтом пациент обсуждает их.

Лечебная программа, предназначенная для того, чтобы помочь боль­ному идентифицировать его автоматические представления, и состоит в обучении умению наблюдать последовательность внешних событий и реакций на них. Некоторые пациенты, приобретшие умение идентифи­цировать свои автоматические представления, признают одновремен­но их неустойчивую и непригодную сущность. Они начинают относиться к ним объективно, и этот процесс называется “отдалением” (“удалени­ем”). Отдаление включает способность проводить различия между “я считаю-думаю” и “я знаю”, что является важным для модификации тех секторов реакций пациента, которые выступают в качестве субъекта болезни.

НШ.Вгеппег е1 а1. (1987) отмечают, что нарушение когнитивных функ­ций представляет собой важный психопатологический феномен и мо­жет рассматриваться как вероятный предрасполагающий фактор уже в самые ранние годы. Они считают, что когнитивные процессы не только взаимосвязаны с нарушениями микро- и макросоциальных способнос­тей, но и имеют внутреннюю связь с психофизиологическими и биохи­мическими отклонениями от нормы, которые свойственны алкоголизму и наркоманиям.

Модель, которую разрабатывают эти авторы с конца 70-х годов, по­лучила в последние годы дальнейшее развитие. Утверждается, что ког­нитивные нарушения, расстройства внимания и перцепции оказывают глубокое влияние на уровень внешнего поведения больных. Соответ­ственно, поведенческий дефицит так же влияет на когнитивные функ­ции. Психосоциальная реабилитация должна, следовательно, воздей­ствовать на расстройства внимания и перцепции и процессов концеп­туализации в их интегративном влиянии на поведение, также как на по­веденческую дисфункцию, влияющую на когнитивность. Предложенная авторами Интегративная Психологическая Лечебная Программа (1992) обеспечивает такое взаимодействие. Обозначение «интегратив­ная» указывает на то, что лечение направлено как на когнитивные рас­стройства, так и на поведенчески-социальный дефицит с использова­нием высоко структурированного вмешательства и “реалистически ори­ентированного” материала. Программа включает пять субпрограмм: Когнитивной дифференциации, Социальной перцепции, Вербальной коммуникации, Социальных навыков и Решения межличностных про­блем. Пациенты сначала работают над улучшением расстроенных ос­новных когнитивных функций в субпрограмме когнитивной дифферен­циации. Упражнения направлены на нарушения внимания/перцепции и процессов концептуализации. Успех в этой субпрограмме ведет к суб­программе Социальной перцепции, которая нацелена на нарушения процессов различения стимулов, интерпретации ощущений и оценки социального взаимодействия. Субпрограмма Вербальной коммуника­ции следует за успешным завершением предыдущих и тренирует ассо- циативно-семантические процессы, а также базовые навыки, необхо­димые для общения. В субпрограмме Социальных навыков обучают меж­личностному поведению и самоконтролю.

Многими исследованиями показана эффективность когнитивной те­рапии. Больные, прошедшие эту терапию, в сравнении с пациентами контрольных групп, получавшими лишь психотропные препараты, де­монстрируют лучший когнитивный статус, более высокий уровень со­циальной адаптации, более низкий уровень последующего рецидиви- рования (Н.Вгеппег е1 а1., 1980) и способность к генерализации полу­ченных навыков переработки информации за пределами ситуаций на­учения (К.Ре1ег, О.На|ек, 1989).

Рассматриваются возможности когнитивных и бихевиоральных ме­тодов в обучении и сохранении комплекса информации и навыков, от­носящихся к способности саморегуляции проявлений заболевания (Т.А.Есктап е1 а1., 1992). Указывается на целесообразность сочетания когнитивной терапии с другими видами психотерапии и фармакотера­пией (1.Р.РаНоп, 1992).

Когнитивно-поведенческая психотерапия к настоящему времени заре­комендовала себя 8 качестве одного из основных методов, имеющих про- тиворецидивную направленность, поскольку способствует овладению па­циентами навыками, расширяющими их адаптационные возможности. Осо­бое значение имеет обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к алкоголю и наркотикам, умению благополуч­но справляться с ситуациями и состояниями, прежде приводившими к ре­цидиву. Когнитивно-поведенческий подход ставит целью заложить в нар­кологического больного “новую программу” на основе развития существу­ющих функциональных возможностей. Для этого необходимо многократ­ное повторение и закрепление необходимых реакций. Исследования по­казывают, что больные, прошедшие через антирецидивные психотерапев­тические методы, демонстрировали более высокую эффективность лече­ния по сравнению с теми, кто в таких программах не участвовал.

Как известно, подавляющий процент наркоманов и значительная доля страдающих алкоголизмом отличаются алекситимией, т.е. неспособно­стью распознавать, идентифицировать и вербализировать свои чувства Этим свойством с психологической точки зрения во многом объясняет­ся неукротимый и непроизвольный характер наступления рецидива па­тологического влечения, факт низкой обращаемости этих пациентов за привентивным лечением. Непосредственное желание употребить нар­котик, как правило, не является очевидным, отсутствует субъективная тягостная, болезненная, как при неврозах, борьба мотивов. Когнитив­ный терапевт вместе с пациентом ведет поэтапную работу по выявле­нию, актуализации и систематизации косвенных признаков патологичес­кого влечения - телесных, локомоторных и идеаторных. Болезненный срыв предстает перед самим пациентом не как фатальное событие, но как кульминация некоего процесса, который приводит к надлому в сфе­ре влечений и чувств не прямым, но обходным, сложным путем. Такие занятия, как правило, сопровождаются бихевиористскими приемами поощрения - наказания, стимулирующими процесс обучения.

В отделении психотерапии НИИ наркологии М3 РФ была разработа­на динамическая система поэтапного психотерапевтического воз­действия на больных алкоголизмом в условиях наркологического стационара, ведущим компонентом которой является особый ле­чебный режим содержания, основанный на принципах бихевио- ральной терапии (Ю.В.Валентик, И.Д.Даренский, 1990). Лечебный про­цесс осуществляется при условии погружения в особую психотерапев­тическую среду (тШеи-1Негару), подразумевающую оптимальный пси­хологический климат наркологического отделения.

Психотерапевтическая среда призвана создать такие условия суще­ствования для больного, которые позволили бы изменить его повсед­невный образ жизни в стационаре и за его пределами. Конструируется стиль деятельности, подразумевающий исключение алкогольного пове­дения и противостоящий ему. Этот стиль выстраивается за счет реали­зации комплекса мероприятий, включающих своевременный переход от стационарного режима к полустационарному и амбулаторному, а также определенную систему “ритуалов”, сопровождающих продвижение больного по этапам реабилитации.

В отделении создается система партнерства персонала и пациентов; при этом директивный характер управления лечебным процессом со­четается с элементами демократического стиля принятия решений (си­стема самоуправления больных). Формируется атмосфера единства лечебного коллектива и пациентов стационара, приближающая нарко­логический стационар к модели “терапевтического сообщества".

Вначале статус больного определяется понятием “новичок”. В течение первых дней пребывания в стационаре он проходит своеобразный “риту­ал посвящения” и становится полноправным членом отделения. В этот период лечащим врачом по показаниям осуществляются купирование запоя, абстинентного синдрома, дезинтоксикация и симптоматическая терапия в широком смысле, а также лекарственное снижение интенсив­ности патологического влечения к алкоголю. “Новичок” с помощью бо­лее опытных больных, завершающих лечение, осваивает основные тре­бования режима, повышает уровень знаний о своем заболевании и про­водит в целом подготовку для перехода к следующему этапу лечения.

Второй этап лечения начинается с заключения психотерапевтическо­го контракта между пациентом и врачом-психотерапевтом. В нем огова­риваются права и обязанности сторон при осуществлении лечебных про­грамм, а также ее конкретное содержание. Пациент теперь имеет статус “ученика”. Базовой является групповая дискуссионная (рациональная) психотерапия в малых группах. Решаются задачи выработки установки на получение помощи и лечения, создается адекватное представление об алкоголизме и его проявлениях. Практикуются лекции, семинары для больных, которые проводятся медсестрами и молодыми врачами.

С окончанием курса групповой рациональной психотерапии больные сдают “переходный” зачет, который принимает комиссия, состоящая из врачей, медперсонала и старост палат. Пациент рассказывает о себе и своем заболевании. К этому времени он должен быть способным опи­сать признаки своей болезни, ориентироваться в собственном диагно­зе, в планах на будущее и отвечать на проверочные вопросы присутству­ющих. Сдача зачета позволяет перейти больному к третьему, заверша­ющему периоду лечения, когда он переводится на режим частичной гос­питализации и приобретает статус “выпускника”.

Медперсонал отделения в своей работе опирается на организацию самоуправления больных, возглавляемую старостатом, который выби­рают голосованием. Выполнение требований программы лечения по­стоянно контролируется и оценивается персоналом и старостами пала­ты. Оценка проводится в баллах по заранее установленным критериям.

Практикуется альтруистически-ориентированная краткосрочная тру­дотерапия, например, мероприятия по безвозмездному оказанию по­мощи больным детям.

В дополнении к описанному комплексу поведенческого воздействия была разработана оригинальная методика когнитивной психотерапии зависимостей, направленная на коррекцию аддиктивных представлений больного (И.Д.Даренский, 1996). Исследовательская задача психотера­певта состоит в определении субъективной системы семантических координат пациента посредством анализа различных состояний психи­ческого самочувствия. Особое внимание уделяется изучению алкоголь­ных (наркоманических) и трезвеннических представлений больных по­средством выяснения субъективного значения состояний трезвости и опьянения в сопоставлении с другими состояниями самочувствия.

Изучение субъективной системы координат проводится по методике личностных конструктов (Ф.Франселла, Д.Баннистер, 1987). Данная методика имеет, ктому же, самостоятельное психотерапевтическое зна­чение, позволяя вскрыть и прояснить субъективные переживания паци­ентов. Определяются ситуации, при которых испытуемый описывает свою жизнедеятельность как наиболее осознанную и которые для него являются характерными, четко дифференцируемыми.

Анализ и сопоставление семантически близких элементов проводит­ся методом факторного и кластерного анализа по совместной конфигу­рации элементов и конструктов с определением осевых направлений в переживаниях пациентов. Каждый фактор получает условное название по внутреннему смыслу, который объединяет элементы и конструкты с высокой степенью корреляции между собой и составляющими некую семантическую совокупность.

Главной целью является определение пропорции в отношении поня­тий опьянения и трезвости в структуре семантического пространства у больных. Проясняется, что для больного значит «опьянение», в каких терминах и понятиях он описывает его и, наконец, какое психическое состояние и самочувствие больной хочет получить, приводя себя в со­стояние опьянения. Обычно больной почти весь спектр своих субъек­тивных переживаний, выделенных им же самим при оценке состояний жизнедеятельности, связывает с состоянием опьянения. Вместе с тем, данное состояние для больного имеет отдельные общие черты с други­ми состояниями самочувствия.

Трезвость, наоборот, имеет много тождественных ситуаций, в кото­рых больной испытывает сходные переживания, но, при всей широте спектра таких ситуаций, между ними мало общего с точки зрения субъек­тивного самочувствия. Анализ закономерностей динамики элементов и конструктов показывает, что после лечения происходит изменение ве­дущих факторов, т. е. меняется направленность осевых переживаний пациента. При этом происходит рассеивание в семантическом простран­стве больных патологических конструктов, определяющих внутренние переживания. Они теряют привязанность к ситуациям, изначально слу­жившим маркерами патологического влечения к ПАВ и рецидивирова- ния заболевания.

Терапия проводится до тех пор, пока не будут сформированы нужные трезвеннические детерминанты, а именно - концентрация образа трез­веннического поведения.

Во многих исследованиях подчеркивается необходимость сочетания поведенческого тренинга и когнитивной терапии с другими видами пси­хотерапии исфармакотерапией(С.Е.Нодаг1уе1а1., 1986; Ш.РаНоп, 1992; М.А.ВгезНп, 1992; М/.Н.ВгаЬзНаю, 1993). Это создает предпосылки для преодоления недостатков данного подхода, выраженных наиболее ярко, пожалуй, в тренинге социальных навыков. Речь идет о неоправданности патерналистической позиции при работе с больными с зависимостью от ПАВ, о скептической оценке изолированного применения поведен­ческих методов, как манипулятивных и поверхностных (АХагагиз, А.Рау,

1984) , о невозможности найти общие социальные способы решения индивидуальных проблем (МаШззек, 1976).

Указанные соображения особо следует учитывать при проведении групповой психотерапии с больными алкоголизмом и наркоманиями. Применение методов поведенческой психотерапии требует гибкости от терапевта, так как грозит опасностью блокировать процессы групповой динамики и превратить динамическую группу в дидактическую (О.СагМпдМ, А.2апйег, 1968).

Существуют и другие ограничения применения когнитивных психо­терапевтических моделей (как и поведенческих в целом). Главная при­чина этого - недостаточные их возможности в отношении мотивирова­ния больных к лечению и коррекции личностных структур, блокирующих эту мотивацию (В.Д.Вид, 1993).

3. Психодинамическая психотерапия

Относительно применения психодинамических методов в наркологии давно ведется дискуссия. С одной стороны, подчеркивается актуаль­ность личностно ориентированных методов в лечении и реабилитации больных алкоголизмом и наркоманиями. С другой, - говорится о низ­кой эффективности и даже нецелесообразности использования при­кладных форм психоанализа, в то время как они наиболее последова­тельно апеллируют к личностным аспектам патогенеза зависимостей.

Развитие подходов к коррекции аддиктивного поведения четко отра­жает эволюцию психоаналитической теории. В современной психоди­намической психотерапии представлены три основные направления психоанализа: эго-психология, берущая свое начало из классических работ Фрейда и его “прямых” последователей; теория объектных отно­шений, возникшая из исследований представителей Британской шко­лы (Кляйн, Фэйрбэйрн, Винникот, Балинт и др.); наконец, Я-психология, принципы которой сформулировал и развил Х.Кохут, изучая нарцисси- ческие расстройства личности.

Эго-психология представляет интрапсихический мир как мир конф­ликтов, и особое внимание уделяет вопросам их развития. В исследо­ваниях аддиктивного поведения используются ранние фрейдовские кон­цепции либидинальных зон и фаз с акцентом на оральной стадии. В со­ответствии с положениями эго-психологии, влечения - либидинальные и агрессивные - первичны, объектные отношения возникают как вто­ричные. Иными словами, основной задачей, которой подчинен младе­нец, является разрядка напряжения, возникающего под давлением вле­чений. Патологическое влечение к психоактивному веществу, возника­ющее у взрослого индивида, является прямым выражением, эквивален­том стремления к удовлетворению первичных влечений, хотя и в “сур­рогатной" форме, и снятию индуцируемого ими напряжения.

Теория объектных отношений, напротив, утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады “ребенок-мать” и, та­ким образом, не могут быть отделены от этих отношений. Представите­ли этой школы полагают, что развитию малыша вредит неудача либо неспособность матери удовлетворять его базисные потребности (тео­рия дефицита). Различные формы аддиктивного поведения рассматри­ваются как вторичные, патологически-компенсаторные, суть которых состоит в “восполнении” недостающих интеракций и аффектов.

В Я-психологии пациент рассматривается как человек, нуждающий­ся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержа­ния целостности Я и самоуважения. Изучая пациентов с нарциссичес- ким расстройством, Х.Кохут отметил объединяющие их жалобы на труд­но поддающееся вербализации чувство пустоты и неудовлетвореннос­ти взаимоотношениями с окружающими, сопровождающееся депрес­сивным настроением. Автор также регистрировал в личностном разви­тии этих больных отсутствие нормального для детского возраста явле­ния идеализации родительских фигур, которое служит необходимой предпосылкой для формирования чувства целостности и самоуважения во взрослом возрасте. Упор на родительские неудачи в попытке под­держать самоуважение ребенка также характерен для большинства со­временных психоаналитических работ по аддиктивному поведению.

Выдвинутое ранними исследователями-психоаналитиками предполо­жение о том, что случаи злоупотребления психоактивными веществами представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуально­го развития, уступило место иной концепции, согласно которой боль­шая часть зависимостей имеют защитную и адаптивную функции. Ис­пользование психотропных веществ может временно модулировать течение регрессивных состояний, усиливая защиты Эго, не справляю­щиеся с натиском таких мощных аффектов, как гнев, стыд и тоска.

Современные психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, но дефицит адек­ватной интернализации родительских фигур и, как следствие, наруше­ние способности к самозащите. По этой же причине алкоголики и нар­команы страдают от поражения других функций: у них снижена способ­ность рефлексировать, нарушены саморегуляция аффективной сферы и контроль над импульсами, они не способны формировать адекватную самооценку, а также поддерживать близкие межличностные отношения и модулировать аффекты, связанные с близостью. Зависимость от ПАВ, аддиктивное поведение представляют собой отчаянную попытку “выле­чить" себя небезопасным, но сильным “лекарством” (Э.Сэбшин, 1995).

Понятие “аддиктивное поведение” в психоаналитической традиции, как правило, не ограничивается алкоголизмом и наркотической зависимос­тью и подразумевает также пристрастие казартным играм, обильной еде, курению и гиперсексуальность (эротоманию). Все эти формы поведения питаются мощной силой бессознательного, что придает им такие каче­ства, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность удовлетворения и импульсивная безусловность выполнения. Известно, что такое поведение широко варьирует по степени выраженности - от граничащего с нормальным до тяжелых случаев с явными признаками задействования биологических структур, процессуального развития. В отношении последних, включая клинические случаи наркологических за­болеваний, среди психоаналитического сообщества долгое время пре­обладал терапевтический пессимизм: казалось, что патология такой глу­бины выходит за пределы возможностей психотерапии вообще.

Действительно, заболеваниям наркологического профиля свойстве­нен ряд признаков, формально относящихся к предикторам низкой эф­фективности психоаналитической терапии. Это - анозо- и гипонозог- нозия, экстрапунитивность в сфере самоконтроля мотивационно-побу- дительной деятельности, низкий уровень рефлективного мышления, алекситимия, неадекватность самооценки реальному уровню индиви­дуального и социального функционирования личности и некоторые дру­гие. Более того, алкоголик или наркоман переносит свои интрапсихи- ческие конфликты не на одушевленный объект, а в сферу отношений с психоактивным веществом. При классически организованной психоана­литической терапии пациенты непроизвольно опосредствуют эти отно­шения в терапевтической ситуации: переносят на аналитика полярные чувства надежды и неверия, сверхзначимости и ненужности, склонны либо идеализировать, либо обесценивать его. В свою очередь, в отно­шении себя они поочередно актуализируют стремления то к самостоя­тельности, то к зависимости, охвачены ощущениями то собственной значительности, то ничтожности. Аддиктивная личность отчаянно сопро­тивляется установлению партнерского, ответственного отношения, не­вольно стремится либо пассивно подчиняться, провоцируя терапевта на патерналистско-директивное поведение, либо эксплуатировать его, требуя предоставления “готовых формул” помощи. Данное обстоятель­ство делает весьма затруднительным создание главного условия пси­хоаналитической процедуры - “терапевтического альянса”.

Так, В.КтдМ (1953), одним из первых исследовавший данную область, утверждал, что для пограничных и зависимых пациентов оптимальной формой коррекции является психотерапия, организованная по принци- лам поддерживающей. Такая терапия является, по сути, вспомогатель­ным средством в рамках послегоспитальной амбулаторной реабилита­ции. Она проводится не чаще одного раза в неделю и активно использу­ет в своих технических приемах неаналитические элементы: внушение, отреагирование, катарсис, манипуляцию. Основные психоаналитичес­кие техники (нейтральность терапевта, интерпретации, проработка пе­реносов и сопротивления) применяются крайне выборочно, несистема­тично и “в последнюю очередь”.

Вместе с тем, благодаря усилиям ряда специалистов, прежде всего представителей школы объектных отношений, было показано, что па­раметры пограничного[1] и, в частности, зависимого пациента не служат абсолютным противопоказанием к применению инсайт-ориентирован- ных методов. Посредством определенных изменений собственно ана­литической техники были созданы особые формы психодинамической психотерапии, направленные на разрешение наиболее ранних конфлик­тов “покинутости”, сопровождающих нарциссическую оральную фикса­цию таких пациентов. Ь.МппюоП (1965) подчеркивал, что оптимальная функция терапевта в условиях работы с пограничными пациентами - быть кем-то вроде матери, осуществлять “холдинг”, согласно его тер­минологии. Автор полагал, что интуитивное, эмпатически-понимающее присутствие аналитика важнее, чем воспринимаемая как враждебное вмешательство вербальная интерпретация. Такой подход имеет много общего с идеей Ж.Н.Вюп (1967) о том, что интуиция матери является “контейнером”, который организует рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации, интегрирует их. Подобным образом, разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессирующего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как контейнер для орга­низации тех переживаний, которые он сам по себе не может вынести Обеспечивая функции защиты и поддержки, аналитик облегчает пере­ход личности от стадии сепарации-индивидуации к автономии.

Обобщив данные литературы и собственный богатый опыт, О.Р.КегпЬегд (1972, 1981, 1994) пришел к выводу о предпочтительности использова­ния экспрессивной формы психоаналитической психотерапии в отно­шении расстройств пограничного круга. Автор подчеркивает необходи­мость соблюдения основных технических принципов проведения анали­тической терапии, которые, однако, требуют определенной коррекции. Традиционная пассивность, раскрывающие техники, “белый экран” и стро­гая интерпретация - все эти атрибуты классического подхода не годятся для понимания и трансформации проблем пограничного больного. Реко­мендуется как можно меньше структурировать собственно психоанали­тическую программу, “перекладывая” данную функцию на медицинские, социальные службы, а также на другие психотерапевтические методы. При этом было выдвинуто положение, которое представляется особо актуаль­ным для наркологической практики: экспрессивная психоаналитическая психотерапия может, а в ряде случаев и должна начинаться в стационаре, при определенной директивности ее инициирования.

Кернберг провел также сравнительный анализ эффективности эксп­рессивной психотерапии в зависимости от диагностических парамет­ров пациентов, что составляет основу для определения показаний и противопоказаний к ее применению. Выяснилось, что результативность психотерапевтических сессий выше среди пациентов с истерическим, депрессивно-мазохистическим[2] и ананкастным типами характера. Что касается пограничного, шизоидного и нарциссического расстройств личности в преморбиде, то терапевтический прогноз лучше в случаях отсутствия выраженных диссоциальных и гипертимических черт, а так­же явных аутодеструктивных тенденций. Наихудший эффект наблюда­ется у больных с паранойяльным радикалом и улиц, склонных к псевдо­логии. Противопоказанием к экспрессивной психотерапии являются суицидальное поведение в анамнезе, а также интеллектуальная недо­статочность, исключающая участие в наполненном символами и доста­точно отвлеченном вербальном общении в рамках данной процедуры.

Указанные психоаналитические разработки были применены в систе­матической индивидуальной и групповой терапии с людьми, страдающи­ми химической зависимостью. Индивидуальные психотерапевтические отношения благодаря развивающим переносам помогают пациенту по­нять глубинный личностный смысл алкогольной либо наркотической за­висимости, позволяют сфокусировать его внимание на “ядерных темах конфликтных отношений” (1_.1_иЬогзку, С.Е.\Л/оос1у, А.Но1е, А.\/е11есо, 1977).

Еще более перспективным и адекватным запросам и условиям отече­ственной наркологии представляется групповой психодинамический под­ход (З.Н.Рои1кез, 1957), особенности реализации которого применительно к лечению кокаиновой зависимости были установлены в Кембриджском госпитале (Е.^КМапйап, К.З.На1Ис1ау, \Л/.Е.МсАиШе, 1990).

Групповой опыт предоставляет широкие возможности для понимания того, каким образом личностная уязвимость и соответствующие ей пси­хологические защиты предрасполагают индивида к зависимости, ее рецидивам. К преимуществам группанализа перед индивидуальной экспрессивной терапией относится более мягкая травматизация в на­чале терапии за счет воссоздания в группе прототипов семейных отно­шений, наличия атмосферы защищенности. Предлагается возможность не только поэтапного, но и параллельного рассмотрения многообразия объектных отношений за счет возникновения в рамках группового про­цесса сети трансферных связей, а, следовательно, и возможность бо­лее детального анализа социальных связей индивида. В результате осу­ществляется более “наглядное” моделирование зависимостей - меж­личностных, а вслед за ними - наркотических, благодаря реактивации и осознаванию онтогенетически ранних стереотипов отношений, приво­дящих впоследствии к заболеванию.

Пытаясь скрыть или компенсировать свою уязвимость, аддиктивные пациенты в то же время постоянно “выдают” себя характерными защита­ми и манерой поведения. Эти реакции отыгрываются с ведущим (веду­щими) группы и другими ее членами. При этом появляется возможность распознать у себя и других повторяющиеся патологические паттерны, а затем прервать их нескончаемую череду либо преобразовать в более зре­лые, менее стереотипные реакции, не требующие использования нарко­тика и соответствующего стиля поведения (Е.ХКНапЫап, 1995).

С учетом настойчивой потребности в глубинной личностно ориентиро­ванной психотерапии для больных алкоголизмом и наркоманиями в от­делении психотерапии НИИ наркологии М3 РФ разработан модифици­рованный метод краткосрочной групповой психодинамической пси­хотерапии больных алкоголизмом и героиновой наркоманией в ус­ловиях наркологического стационара (И.В.Белокрылов, 2001 (.Данная процедура является частью функционирующей комплексной лечебно­реабилитационной программы, объединяющей активную биологическую терапию зависимостей с полимодальными психотерапевтическими ме­роприятиями (см. раздел “Интегративные методы психотерапии”).

Выбор краткосрочной формы групповой психодинамической терапии определяется следующими обстоятельствами. В течение ограниченно­го срока стационарного лечения она позволяет, во-первых, интенсивно мотивировать больных на длительную, сопряженную с возможностью серьезных разочарований работу, намного более сложную, чем они предполагают, только что, избавившись от острых абстинентных рас­стройств. Во-вторых, техника краткосрочной терапии позволяет макси­мально редуцировать симптоматику зависимости даже у тех пациентов, кто не способен адекватно тестировать реальность своего положения и не мотивирован на последующую реабилитацию.

Перед началом групповой психотерапии каждый пациент проходит индивидуальное психопатологическое и психоаналитическое обследо­вание (интервью). При этом значительное внимание уделяется семей­ному анамнезу, личностным характеристикам ближайших родственни­ков, развитию внутрисемейных отношений. Устанавливается динамика формирования синдрома зависимости, становления ее циклов. Для ана­литика важнейшее значение имеет преморбидный статус, особенно в ракурсе собственного видения пациентом его проблем, затруднений, лишений, достижений и т.д. Определяется характер внутреннего опос­редования актуальных жизненных событий, их личностный смысл.

При включении в группу учитывается, прежде всего, ориентация па­циента на излечение, его желание идти по пути изменений. Однако, по нашему мнению, в условиях клиники допустима некоторая директив­ность при составлении групп, активное вовлечение пациентов в психо­терапевтический процесс. Исключаются больные с острыми проявле­ниями опийного (алкогольного) абстинентного синдрома, с выраженной деструктивностью в поведении, явным негативизмом в отношении ле­чения.

Количество участников группы может варьировать от 5 до 12 чело­век, оптимальный состав - 7-9 пациентов. Ведущий группы должен иметь соответствующее психоаналитическое образование. Весьма же­лательно присутствие котерапевта, причем рекомендуется, чтобы ве­дущие были разнополыми.

Обстоятельства применения краткосрочной (фокальной) психодина­мической психотерапии у больных алкоголизмом и наркоманиями дик­туют целесообразность некоторых технических приемов.

Во-первых, это деликатное игнорирование проблем, находящихся вне фокуса психотерапии, особенно в отношении вопросов собственно нар­котической (алкогольной) зависимости. Необходимы ранние и достаточ­но активные интерпретации в зоне главного конфликта, констатация и проработка возникающих аффектаций.

Во-вторых, анализ трансферных отношений следует ограничивать одной значимой личностью (как правило, это мать или отец).

В-третьих, широкое использование неаналитических техник, не вы­ходя за пределы психоаналитической ситуации (зеШпд), - катарсичес- ких, манипулятивных, а также элементов внушения.

Важным условием успешного проведения психодинамической тера­пии наркологических больных является недопущение полемического характера взаимодействий в группе, превращения ее в диспут. В то же время поощряются тенденции к соперничеству с ведущими, развиваю­щему чувство самоуважения, стремление к самостоятельности.

Лечебное воздействие адресовано как группе в целом, так и отдель­ным ее участникам, направлено на решение индивидуальных проблем больного. В каждом конкретном случае оно может иметь преимуще­ственное назначение, например - воссоздание нормального амбивален­тного отношения к значимому объекту в противовес существующей аль­тернативе его идеализации либо обесценивания. Для другого пациента важно показать, что он особым образом воспринимает чужие и выража­ет свои эмоции. В третьем случае помочь в понимании проблем совес­ти, порождающих унизительное чувство стыда, или прояснить нарцис- сический характер реактивности, проявляющийся сочетанием аффек­тов беспомощности и ярости. Только в комплексе эти мероприятия спо­собны привести к разрыву патологических циклов зависимости и струк­турированию более зрелой системы ценностей и мотиваций.

В значительной степени лечебный эффект группаналитической тера­пии зависит от качества проведения завершающей фазы терапии. На протяжении последних 2-3-х сессий (общее число которых должно быть не менее 10) основное внимание уделяется анализу средств реинтег­рации больного в здоровое общество. Группе предлагается вновь рас­смотреть наиболее интенсивные болезненные чувства, возникавшие по мере реконструкции истории заболевания и преморбидного периода, демонстрируется доступность этих переживаний самоанализу и само­контролю. Вместе с попыткой рассеять иллюзии относительно легкой преодолимое™ зависимости, терапевт возбуждает интерес пациентов к дальнейшей личностно-ориентированной психотерапии, способству­ет выработке неформальных, критических установок на трезвость.

Огромное значение имеет сотрудничество аналитика с лечащим врачом больного, осуществляющим детоксикационную и психофармакологичес­кую терапию, а также - с психотерапевтами других модальностей, участву­ющими в реабилитации. Такое взаимодействие обеспечивает основу те­рапевтической среды, необходимость формирования которой в нарколо­гических лечебных учреждениях подчеркивается во многих публикациях. Больные с зависимостью от психоактивных веществ, как правило, нетер­пеливы, плохо переносят неизбежные в психоанализе фрустрации, разо­чарования, склонны к избегающим формам поведения. В свою очередь, аналитик не может быть директивен, авторитарен, и поэтому в данной си­туации оправданна и полезна более организующая, стимулирующая пози­ция врача-нарколога. Посредством приемов рациональной и поведенчес­кой психотерапии, просто добрым участием, врач укрепляет решимость пациента в отношении прохождения нелегкой психоаналитической проце­дуры, признания и отказа от подсознательной выгоды употребления нар­котика, на построения новой системы связей в условиях трезвости.

При переходе к внебольничному этапу психотерапевтической реаби­литации рамки лечебного процесса постепенно становятся все более “жесткими”, структурированными, приближенными к классическим. Часть больных образует амбулаторные психодинамические группы, часть - может продолжать терапию в пределах индивидуального сет- тинга, взависимости от соответствующих показаний. Непреложным ус­ловием дальнейшего прохождения психоаналитической психотерапии является способность пациента воздерживаться от алкоголя и наркоти­ков, других форм саморазрушительного поведения.

Формирование «нормального» невроза переноса с активацией зре­лых механизмов психологической защиты относится, скорее, к области виртуальной реальности, к сверхзадачам психодинамической терапии наркологических больных. Тем не менее, метод реально стимулирует поиск прогрессивной замены патологического расщепления, работаю­щего на сохранение «статус-кво» наркотической зависимости и поддер­живающий его циклическую динамику. Он проясняет существующие ис­кажения и несоответствия в интрапсихической сфере, предлагает мо­делирование более зрелых отношений с ближайшим окружением при четком осознавании конкуренции желаемого и допустимого внутри себя. А главное, использование психодинамически ориентированных методов в наркологии эффективно в плане создания для больных важных жиз­ненных перспектив, поиска путей к освоению нового опыта.

4. Семейная психотерапия

Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных рас­стройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в на­стоящее время большинством специалистов. Поэтому интерес к семей­ной психотерапии в наркологии в последние годы растет. «Индивидуаль­ная терапия - вещь хрупкая, ее достижения легко уничтожить после окон­чания, на нее сильно влияют процессы жизни. Изменение семейной сис­темы - это изменение инфраструктуры, поэтому оно гораздо более ус­тойчиво; процесс изменения продолжается в инфраструктуре, находясь глубже уровня его осознания семьей или терапевтом» (К.Витакер, 1998).

В настоящее время в семейной психотерапии выделяют несколько основных направлений.

Стратегическая семейная психотерапия (М.Епкзоп, ХНа1еу, С.Майапез, Р.Рарр, М.Ра1а22оН-ЗеМпО. Отличительной особенностью этого направления считается фокусирование внимания психотерапев­та на симптоме и выработке стратегии его устранения. При этом психо­терапевт стремится понять, каким образом симптоматическое поведе­ние поддерживает гомеостатический баланс в семейной системе, пос­ле чего осуществляются психотерапевтические интервенции, позволя­ющие изменить последовательность коммуникативных актов, направ­ленных на поддержание симптома. Для этого используются разработан­ные психотерапевтом прямые задания (директивы), а также ряд других приемов поведенческой коррекции.

Структурная семейная психотерапия (5.М1писЫп). Психотерапев­ты этого направления исходят из положения, согласно которому симп­том есть отражение дисфункции всей семейной системы. При этом они не сосредотачивают свое внимание на симптоме, а стремятся к дости­жению структурных изменений в семейной системе, по мере достиже­ния которых необходимость в гомеостабилизирующей роли симптома исчезает, и исчезает сам симптом.

Коммуникативная семейная психотерапия (\/.5аИг). Психотерапев­ты данного направления фокусируют свое внимание на процессах ком­муникации в семье или супружеской паре; соответственно, психотера­певтические интервенции направлены на изменение этих процессов. Выдвигаются следующие тезисы (Р.МаШамиск):

• Любые отношения могут рассматриваться как способ коммуника­ции. Если кто-то утверждает, что не общается с кем-то, - это также ком­муникация. Например, пациент во время запоя, прекращая выполнять традиционные для него домашние обязанности, на невербальном уровне сообщает, что ему надоело существующее положение вещей, и он нуж­дается в других формах коммуникации.

• Каждая коммуникация содержит содержательный аспект и аспект отношений, т.е. она не только передает информацию, но в то же время и детерминирует отношения, причем, последнее далеко не всегда осоз­нается. Для психотерапевта важнее не то, что говорят пациент или чле­ны семьи, а как они это делают, как организована их коммуникация.

• Коммуникативный процесс представляется как непрерываемая пос­ледовательность взаимообменов, т.е. мы не можем сказать, когда коммуникация начинается, а когда заканчивается. Невозможно с точно­стью определить, что в цепи взаимодействия является стимулом, а что - реакцией. Например, муж говорит, что он пьет, потому что жена жалует­ся и ругается, а жена объясняет свое поведение тем, что муж пьет.

• Все коммуникационные обмены являются либо симметрическими, либо комплементарными, в зависимости оттого, основываются они на равен­стве либо на различиях. Примером комплементарных коммуникаций в нар­кологии являются созависимые отношения. Дисфункциональный характер комплементарные взаимодействия приобретают тогда, когда партнеры по коммуникации наделяют друг друга полярными характеристиками: “силь­ный” - “слабый”, "добрый” - “злой”, “необходимый” - "вредный” и т.п. Со- зависимость формируется там, где взаимодополняющие типы поведения подкрепляют друг друга; при этом ни один из партнеров не устанавливает комплементарные отношения с другим, а дополняет их своим соответстви­ем, считая свое поведение следствием и реакцией на поведение другого. Другими словами можно сказать, что личность вовлекается в коммуника­цию и становится её частью, но не формирует ее самостоятельно.

Семейная психотерапия, основанная на опыте (С.А.\№1акег). Сто­ронники данного направления исходят из того, что семья в своем развитии должна видоизменяться, способствуя личностному росту каждого члена семьи, и, в свою очередь, каждый, способствует развитию семьи в целом, как единому организму, частью которого он является. Личностный рост осуществляется через опыт, приобретаемый в семье; важным условием для развития каждого члена семьи является открытая коммуникация, когда ее правила всем понятны, могут легко изменяться в зависимости от ситуа­ции, жизненного цикла семьи. Дисфункциональными считаются семьи, у которых правила взаимодействия жестко регламентированы, что препят­ствует принятию новых ролей, и такие условия становятся благоприятны­ми для манифестации симптомов. Так, например, созависимая мать не может принять роль взрослеющего сына, способствовать его уходу из се­мьи; он же, в свою очередь, продолжая исполнять роль “ребенка”, подкреп­ляет поведение матери. Возникающее аддиктивное расстройство в этой ситуации выполняет функцию сохранения “жесткости” отношений и соци­ально оправдывает поведение каждого партнера по коммуникации. Глав­ной целью психотерапии считается не редукция симптома, а достижение личностного роста членов семьи. Во время сессий поощряется коммуни­кация, способствующая открытому самовыражению каждого, “расшаты­ваются” жесткие границы и правила. Возникающие при этом изменения в семье способствуют устранению потребности в симптоме.

Трансгенерационная семейная психотерапия (М.Во\меп) теорети­чески базируется на психодинамических концепциях объектных отно­шений, теории систем и триангуляции (“треугольников отношений”). Постулируется, что прошлое активно присутствует в настоящем, и люди используют текущее взаимодействие для разрешения прошлых конф­ликтов, сложившихся в родительской семье. Выбор партнера в зрелом возрасте и обращение с детьми имеют в своей основе проективный ха­рактер, поскольку супруг и дети замещают отсутствующие фигуры из прошлых объектных отношений.

Перечисленным общетеоретическим положениям семейной терапии соответствуют подходы к изучению семейной ситуации: концепция ло­яльности и работа с генограммой. Под лояльностью понимается переда­ча из поколения в поколение определенных установок и схем поведения, присущих данной семье, в том числе конфликтных и дисфункциональных; поэтому проблемы рассматриваются как результат межпоколенного вза­имодействия. Семейные психотерапевты данной ориентации не фокуси­руют внимание на симптоме, как в “стратегическом направлении”, а спо­собствуют формированию рационального и объективного отношения к проблемам, уменьшая тем самым эмоциональную реактивность членов семьи. При этом используются техники интерпретации, анализа перено­са, психологического просвещения и работа с родительской семьей.

Так называемые постмодернистские модели семейной психоте- рапии.получили свое развитие в 80-90-е года, опираясь на теорию кон­структивизма Джорджа Келли (С.А.КеИу). Автор акцентирует внимание на шаблонах, которые создаются человеком как способ истолкования мира (конструкты) и определяют, в конечном счете, его поведение. Кон­структивисты мыслят критериями практичности и эффективности, но не истины, которая сама по себе объявляется “конструктом”. Особое зна­чение уделяется контексту и смыслу, с учетом того, что сказанное или сделанное имеют смысл только в определенном контексте. Поведение рассматривается как способ невербальной коммуникации, симптомы же

- как выраженные в поведении способы коммуникации. Основной фор­мой конструктивистской психотерапии является особая форма разго­вора. Целью психотерапии является изменение конструктов - “расска­занной жизни”, т.е. описаний, объяснений, оценок больного по поводу пережитых им событий (“пережитая жизнь"). Фокус внимания направ­ляется на поиск решений и ресурсов, а не на причины возникновения проблем. Среди конструктивистских моделей психотерапии наиболее известными являются терапия, сфокусированная на поиске решения, и нарративная (повествовательная) терапия.

Выделяя вышеуказанные направления семейной психотерапии, сле­дует признать условность такой классификации, которая отражает ско­рее историю развития ее теоретических концепций и методов. В резуль­тате интеграции наиболее эффективных подходов сформировалась си- стемно-семейная психотерапия, занявшая ведущее место среди про­чих модальностей, практикующих работу с семьями. В отечественной семейной психотерапии в течение последнего десятилетия также во­зобладали принципы системности (Н.В.Александрова, А.Я.Варга, А.И.Захаров, А.С.Спиваковская, А.В.Черников, Э.Г.Эйдемиллер и др.).

Отличительной особенностью системно-семейной психотерапии яв­ляется базирование на теории систем; соответственно, терапевт опи­рается на системное мышление. Подсистемой понимается соединение множества элементов, находящихся в тесной взаимосвязи друг с дру­гом. Система - это самокорригирующаяся, гомеостатистическая струк­тура, которая активизируется в случае возникновения ошибки и само­регулируется посредством отрицательных и положительных цепей об­ратной связи в целях сохранения своего равновесия. Центральными идеями системного мышления являются следующие:

1. Целое всегда больше, чем сумма входящих в него частей. Система обладает свойствами, которые невозможно обнаружить в ее элементах. Невозможно предсказать свойства системы в целом, разбирая и ана­лизируя ее по частям.

2. Любое изменение в какой-то отдельной части скажется на всех ос­тальных частях.

3. Целое саморегулируется последовательностью обратных связей, поэтому отношения между элементами (индивидуумами) в системе име­ют циркулярный, но нелинейный характер. Структурные изменения в си­стеме (семейной) приводят к поведенческим изменениям и наоборот.

Системно-семейным психотерапевтом события изучаются в преде­лах того контекста, в котором они разворачиваются: внимание концент­рируется в большей степени на связях и взаимоотношениях, а не на от­дельных элементах и их характеристиках. Психотерапевтическая интер­венция направлена на создание таких форм взаимодействия внутри си­стемы, которые обеспечили бы ей эффективное функционирование.

События и поступки формируют последовательные, периодически повторяющиеся стереотипы, сохраняющие динамическое равновесие в семье. Все поведение в целом, включая патологические (в частности, аддиктивные) формы, устанавливает и поддерживает эти стереотипы, приобретая, таким образом, свой коммуникативный и функциональный смысл в данной семье. Симптом и система связаны между собой и “слу­жат друг другу”; при ликвидации симптома вся система оказывается временно нерегулируемой, находится в состоянии “кризиса". Поэтому через некоторое время после фрагментарного изменения система мо­жет вернуться к прежним и привычным формам стабилизации, т.е. к пре­жнему симптому, либо сформирует новый симптом, носителем которо­го чаще становится тот же больной член семьи. Реже симптом появля­ется у другого члена семьи, либо в семье может нарастать напряжение, возникнуть конфликт, способный привести ее к распаду. В системно­семейной терапии этот феномен называется смещением симптома. Если же система (семья) обладает достаточной гибкостью и необходи­мыми внутренними ресурсами, то, пройдя стадию структурных измене­ний, она сможет прийти к новым, более эффективным формам своего функционирования.

Основным методом семейной психотерапии является вербальная коммуникация, имеющая тщательно продуманную стратегию и такти­ку. К “чисто” системным методам относятся также работа с генограм- мой, “реконструкция системы”, экстернализация симптома, работа с рефлексирующей командой и некоторые другие. В системной психоте­рапии используются метафоры, трансовые техники, рефреминг, линг­вистические модели НЛП. Следует учитывать, что каждый терапевт фор­мирует собственный арсенал психотерапевтических приемов в зависи­мости от полученной подготовки, личных предпочтений, а также от осо­бенностей пациента, семьи, культуральных традиций.

Работа с генограммой. Построение генограммы осуществляется се­мейным психотерапевтом уже при первичном интервью. Информация для ее построения собирается при опросе, как самого пациента, так и других членов семьи. Дополнения и изменения вносятся по мере получения тера­певтом новой информации. При опросе большего количества родствен­ников информация об истории семьи становится все более полной и точ­ной. Если интервью проводится одновременно с несколькими членами се­мьи, каждый может сравнить и дополнить свои знания об истории семьи, а терапевт - наблюдать взаимодействия между ее членами. Изображая в генограмме историю развития семьи и, соответственно, пациента, врач получает информативную и наглядную схему, позволяющую ему выстраи­вать рабочие гипотезы возникновения клинических проблем во временном, семейном и социальном контексте. Составляя генограмму, терапевт отра­жает состав семьи, историю развития проблемы, актуальные события в истории и текущем моменте. Он фиксирует информацию о реакциях чле­нов семьи на важные события семейной истории, о других значимых для семьи людях, о семейных ролях, о трудных для семьи темах.

Особое внимание следует обращать при составлении генограммы на:

1) симптомы и образцы отношений, повторяющиеся в семье;

2) реакции членов семьи, изменения функциональных связей в семей­ной системе в ответ на изменения жизненного цикла семьи, в особен­ности, совпадающие с кризисными событиями.

Недостаток информации о важных событиях в семье или наличие про­тиворечий в представляемой членами семьи информации указывают на особую эмоциональную насыщенность темы. Важно при этом отметить, какие параллели проводят сами члены семьи между этими событиями и каких тем они избегают.

Циркулярное (системное) интервью. Это специфический метод ведения беседы с пациентом или семьей, позволяющий получить све­дения о проблеме и одновременно заключающий в себе элементы пси­хотерапевтической интервенции, стимулирующей изменения. “Цирку­лярные” вопросы способствуют прояснению взаимосвязей в семье, от­крывают иную точку зрения на отношения, поведение, болезни, роли каждого члена семьи, тем самым способствуя “размягчению" прежних конструктов и формированию новых, что, в свою очередь, запускает процесс изменений. Вопросы построены таким образом, что члены се­мьи или пациент, отвечая, описывают проблемы и симптомы в широком семейном контексте, “открывают” картину коллективной ответственно­сти членов семьи в отношении причин актуальных проблем. Таким об­разом, психотерапевту удается направлять семью в русло основного принципа системного консультирования: отвечать на вопрос КАК, а не ПОЧЕМУ, говорить, как организована система.

Ниже даны примеры вопросов, задаваемых терапевтом при цирку­лярном интервью:

- Кто принимал наибольшее участие в том, что Вы решили пройти лечение?

- Вы говорите, что решили лечиться больше по инициативе матери. Как Вы думаете, почему она решила, что Вам необходимо лечение? Что особенного произошло в этот раз, в отличие от прежних случаев, что именно сейчас она пришла к мнению о необходимости лечения? Есть кто-то еще среди Ваших знакомых или близких, кто считает так же? Есть кто-то, кто считает, что Вы можете продолжать пить? В каком случае Вы бы сами смогли прийти к решению, что необходимо бросить пить?

- Что, по-Вашему, означает для жены, детей, что Вы каждый день воз­вращаетесь “навеселе”? Что означает это для Вас? Как Вы объясняете различное понимание у Вас с женой этой проблемы?

Метод экстернализации проблемы - способ рассмотрения инфор­мации вне связи с конкретным пациентом или семьей. В основе экстер- нализующего мировоззрения лежит убеждение, что проблема - это не­что, что влияет на жизнь человека, даже может пронизывать ее, но это нечто есть отдельное и отличающееся от человека образование. При при­обретении экстернализирующей установки пациент отделяет себя от сим­птома, диссоциируется от него, т.е. приобретает способность восприни­мать симптом с позиции “наблюдателя”. Психотерапевту это позволяет открывать пациенту доступ к его ресурсам, новым перспективам. Экстер- нализируя симптом, мы его делаем видимым, включаем в семейную скульптуру (расстановку), что дает семье или пациенту новую точку зре­ния на проблему и возможность подключиться к ее решению.

Примеры психотерапевтических интервенций, экстерналиэирующих симптом:

1. Врач пациенту рассказывает метафору о том, как его знакомый прекратил пить, произносит ключевую фразу “...Водка - это “друг”, ко­торый через некоторое время показывает истинное лицо - лицо вра­га...”, наблюдает за реакцией пациента и через некоторое время спра­шивает его: “Что бы Вы сделали с таким “другом”?

2. Супружеской паре (живут втроем с ребенком): “Вы живете не втро­ем, с вами живет еще “подружка" мужа, если так можно сказать, - вод­ка, ...разве не так?...Ведь она влияет на всех вас, на поведение каждого, настроение и ребенка тоже...”.

Экстернализация симптома во время психотерапевтической сессии может осуществляться посредством расстановки больного и родствен­ников в определенном порядке, замещая отсутствующих членов семьи предметами. Каждому участнику и символу определяется свое место в этой расстановке. Меняя местоположения и расстояние, психотерапевт моделирует возможные изменения в системе. Врач открывает для се­мьи новые пути видения проблемы и, соответственно, ее решения. При­чем современный семейный психотерапевт скорее будет применять интегративный подход, не столько действуя “в угоду методу”, сколько с целью использовать различные методы в соответствии с конкретными задачами психотерапевтического процесса.

Следует подчеркнуть, что в случаях с семьями наркоманов и больных алкоголизмом выполнение задач семейной терапии сопряжено со спе­цифическими трудностями, поскольку члены семьи чаще всего не осоз­нают своей роли в формировании и поддержании зависимого поведения. Участие в лечении пациента они ограничивают тем, что настаивают на госпитализации либо другом виде лечения. Предложение о прохождении семейной психотерапии и принятии ее требований становится первой и важной психотерапевтической интервенцией. Кроме того, семейному психотерапевту приходится сталкиваться с тем, что семья охотно прини­мает позитивные изменения до тех пор, пока они не угрожают привычно­му для них взаимодействию, “гомеостазу”. “К терапии они (члены семьи) относятся благосклонно лишь до возникновения определенных измене­ний и пока он (идентифицированный пациент) не начинает нарушать се­мейные правила” (В.Сатир). Поэтому семьи будут охотней обращаться за помощью к тем лечебным программам, которые не будут требовать изменений в структуре семейной системы; особенно это касается семей наркоманов. Так, М.РеМтдег (1998) отметила, что семейные системы, включающие больных с зависимостями, характеризуются поддержкой образцов зависимого поведения как со стороны идентифицированного пациента, так и со стороны других членов семьи, а также внешней ориен­тацией в объяснении причин заболевания и выборе методов лечения (“выздоровление зависит от врача, лечебного учреждения, социальной ситуации и т.д., в лучшем случае, от самого пациента).

В терапевтическом процессе необходимо добиться, чтобы зависимому поведению было придано значение составной части общесемейной цели. Следует выработать понимание, что “самопроизвольные" обострения за­болевания у аддикта связанны также с поведением других членов семьи.

Для преодоления сопротивления вовлечению в терапию членов семьи со стороны пациента-наркомана М.0.31ап