Расстройство психической деятельности при алкогольном параличе и отношение его к расстройству психической сферы при множественных невритах неалкогольного происхождения85
I. В последнее время алкогольный паралич обратил на себя внимание многих невропатологов. Во Франции, Англии и Германии появилось довольно большое число работ, посвященных симптоматологии и патологической анатомии этой болезни.
Так как мне пришлось наблюдать довольно большое число случаев алкогольного паралича, то я счел уместным описать как эти случаи, так и вообще сгруппировать все то, что нам известно об этой форме. Работа моя об алкогольном параличе уже закончена и скоро будет напечатана. Занимаясь этой работой и изучая клиническую картину алкогольного паралича, я, между прочим, заметил, что в иностранной литературе сравнительно мало обращается внимания на одну группу симптомов, именно на расстройство психической деятельности; хотя почти все авторы указывают на то, что психическая сфера расстраивается при алкогольном параличе, но большинство из них говорит о психических симптомах мимоходом, и только немногие, как Дрешфельд86 в своей последней статье, обращают внимание на то, что эти расстройства носят особенный характер. Во многих из тех случаев, которые пришлось видеть мне, психическая сфера была расстроена весьма характерно, вследствие чего я мог составить себе более подробное представление о свойстве этого расстройства; изложение характерных особенностей его и составит предмет этой статьи.Прежде чем приступить к описанию симптомов расстройства психической сферы при алкогольном параличе, я считаю нужным обрисовать клиническую картину этой болезни вообще.
Алкогольный паралич в тесном смысле слова проявляется в па- раплегической форме, симметричной на обеих сторонах тела. Поражаются при нем большею частью мышцы конечностей, нижних и верхних; мышцы туловища поражаются лишь в очень тяжелых случаях; тазовые органы тоже поражаются редко. В конечностях паралич обыкновенно сильнее всего выражен в периферических отделах — в ступнях и в кистях рук.
Экстензоры поражаются более, чем флексоры. Нижние конечности более поражены, чем верхние, Паралич сопровождается похуданием и атрофией мышц, изменением электрической реакции; пателлярные рефлексы рано исчезают. Наряду с параличными явлениями бывают и расстройства чувствительности в виде болей, гипералгезии и анестезии. Расстройства чувствительности также более всего выражены в периферических отделах конечностей — в ступнях, голенях и кистях рук. Боли имеют характер болей ломящих или дергающих, стреляющих, рвущих. Гипералгезия выражена частью в коже, частью в мышцах. Особенно характерна для алкогольного паралича болезненность икр и ступней при давлении, так же как и болезненность при давлении на нервные стволы. Парестезии выражаются в чувстве онемения, ползания мурашек или чувства холода в ступнях и голенях. Анестезия обыкновенно бывает не сильно выражена, но в некоторых случаях бывает довольно значительна; при этом довольно характерным является расстройство чувства температуры — нечувствительность к ощущениям тепла и чрезмерная чувствительность к холоду; также характерно понижение электрокожной чувствительности в ступнях и концах пальцев рук. Кроме этого, в пораженных конечностях бывают трофические и вазомоторные расстройства в виде расстройства питания кожи и отеков, иногда очень больших. Ступни и кисти рук большею частью влажны и синеваты. Иногда бывают судорожные подергивания и контрактуры в сгибателях.Наряду с этими физическими симптомами во всех 20 наших наблюдениях и в большинстве случаев из 114, собранных нами в литературе, было более или менее резко выраженное расстройство в психической сфере — иногда только в начале болезни, иногда же во все течение болезни. Психическое расстройство выражалось то в форме раздражительной слабости, то в форме спутанности, то в форме характерного расстройства памяти. Наряду с этими симптомами, иногда существуют и другие — рвота, учащенный, иногда неправильный пульс, уменьшение количества мочи, общая слабость и другие явления.
Болезнь эта развивается большею частью у лиц, в продолжение долгого времени злоупотреблявших спиртными напитками, и притом большею частью у тех из них, у кого существует невропатическое предрасположение. В большинстве случаев задолго до паралича существуют продромальные симптомы в виде болей, чувства онемения в конечностях, чувства ползания мурашек, судорог (сгатр1) и т. п. У многих больных бывали приступы белой горячки. Собственно алкогольный паралич развивается большею частью после какого-нибудь повода, нарушающего равновесие экономии организма. Чаще всего это происходит вследствие присоединения какой-нибудь болезни вроде катаральной пневмонии, туберкулеза, диареи; иногда это нарушение равновесия экономии организма вызывается травмой, операцией, иногда геморроидальным кровотечением или нравственным потрясением. Вслед за действием того или другого повода болезнь открывается обыкновенно расстройством в сфере головного мозга: то это приступ галлюцинаторной спутанности, вроде белой горячки, то характерное расстройство памяти, то просто возбуждение и бессонница. Иногда вместе с этим или еще ранее является упорная рвота. Некоторое время эти симптомы стоят на первом плане, затем через несколько дней делается заметна слабость в ногах; больной шатается, быстро утомляется, наконец, совсем не может ходить. В это время пателлярные рефлексы пропадают, и являются более или менее выраженные расстройства чувствительности в виде болей и парестезий. Обыкновенно скоро заметно бывает, что в ногах [ш] ех1епзог Ъа11ис13 и [ш] ехЪеп- зог сЩуЦогит соттитз, а также ш. диайпсерз (ешопз более всего поражены. В верхних конечностях обыкновенно вначале не заметно паралича, но через несколько времени он является и в верхних конечностях, причем разгибатели кисти и пальцев поражаются всего сильнее. В средних случаях обыкновенно дело и ограничивается поражением нижних и верхних конечностей, но в тяжелых случаях болезнь носит характер восходящего паралича; в конце концов, поражаются глазные мышцы, [нарушаются] глотание и дыхание, и может последовать смерть вследствие паралича диафрагмы; если этого не произойдет, то обыкновенно болезнь, дойдя в течение первого месяца до высшей точки, начинает понемногу ослабевать, причем те области, которые были захвачены болезнью последними, восстанавливаются первыми, так что раньше всего восстанавливаются глотание и дыхание, а потом уже другие пораженные функции.
Иногда восстановление идет довольно быстро — в течение 3—4 мес., иногда же затягивается надолго; в таких случаях обыкновенно развиваются атрофии в мышцах и контрактуры; часто является чрезвычайная гипералгезия, боли, особенно по ночам, отеки и т. п. В таких случаях болезнь затягивается иногда на несколько лет; тем не менее, несмотря на затяжное течение болезни, она сама по себе имеет тенденцию к поправлению, и если силы организма позволяют, то во многих случаях наступает полное выздоровление, хотя с большой наклонностью к рецидивам.Таково течение форм алкогольного паралича в тесном смысле слова. Но во многих случаях болезнь не доходит до такой степени — паралича не развивается, а является только слабость и расстройство правильности движений. Такие формы известны под именем алкогольной атаксии или рзеийоЧаЬез а1соЬо- Нса. Эти формы иногда тоже сопровождаются расстройством психической деятельности, но не постоянно, и большею частью в небольшой степени.
Анатомическим субстратом алкогольного паралича считается в настоящее время множественный неврит. Довольно значительное число вскрытий констатировало, что в большинстве случаев спинной мозг бывает совершенно здоров, а в периферической нервной системе существуют обширные расстройства. Неврит при алкогольном параличе имеет характер паренхиматозного неврита — выражен он всего более в мелких веточках, кожных и мышечных; в крупных стволах он выражен менее и, приближаясь к центру, все уменьшается в своей интенсивности, т. е. среди данного отрезка нерва попадается все менее и менее больных волокон; наконец, в корешках дегенерированных волокон почти не встречается. Подобные изменения встречаются и в нервах конечностей, и в некоторых из головных нервов, как [п.] уа^из и др.
Большинство авторов находило спинной мозг здоровым, однако вакуолизацию клеток передних рогов видели и Калер и Пик, и Эттингер. Кроме того, есть и другие данные считать, что иногда и спинной мозг бывает изменен при алкогольном параличе, хотя очень вероятно, что в основе собственно параличных явлений лежит множественный неврит.
На состояние головного мозга было обращено мало внимания. Только Ган в одном из своих случаев нашел довольно значительно выраженную атрофию нервных клеток коры.Сделав общий обзор сведений, которые мы имеем в настоящее время об алкогольном параличе, мы можем приступить к главной теме настоящей статьи — к описанию расстройства психической деятельности, постоянно встречающегося при алкогольном параличе. Еще раз повторяю, что, вследствие бедности сведений из литературы по этому отделу, я буду руководствоваться в своем описании главным образом собственными наблюдениями.
* *
*
Расстройство психической деятельности в той или другой форме было во всех 20 случаях алкогольного паралича, которые я наблюдал. В 7 случаях оно было только в начале болезни, в остальных 13 оставалось до конца ее. Оно было в разной степени и неодинаково по своему проявлению; в некоторых случаях ограничивалось только резко выраженной раздражительной слабостью психической сферы, в других принимало характер спутанности сознания с галлюцинациями и иллюзиями, в третьих, наконец, принимало характер своеобразного ослабления умственных способностей без резко выраженной спутанности, но с особенно заметным упадком памяти. Нужно, впрочем, сказать, что деление на три эти формы довольно произвольное; оно делается только для удобства изложения потому, что очень часто бывает, что психическое расстройство представляет смешанные черты из различных форм.
Простая раздражительная слабость бывает в тех случаях, когда психическое расстройство выражено слабо. Обыкновенно она проявляется в том, что на больного нападает неопределенное беспокойство, какой-то страх, являются навязчивые мысли, которые так неотступно преследуют больного и ассоциированы с таким сильным аффективным состоянием, что он теряется, постоянно умоляет о помощи, ждет, что вот сейчас с ним что-нибудь случится. Большею частью при этом являются ипохондрические идеи: кажется, что сердце разорвется или случится еще что-нибудь, такое же страшное.
При этом каждое, даже небольшое болезненное ощущение, вызывает в больном тяжелое настроение, ажитацию, а если при этом существуют боли, то больной решительно не может с собой справиться — стонет, плачет, зовет к себе на помощь. В таком случае часто приближение к больному вызывает в нем беспокойство,боязнь, чтобы не усилили его боль. Перекладывать таких больных для перемены белья составляет целую историю; они кричат, что их сейчас уронят, хотя решительно для этого нет никакой возможности. В то же время они боятся и оставаться одни, требуют, чтобы кто-нибудь сидел с ними, утешал их. Обыкновенно есть какая-нибудь личность, на которую обрушивается вся тяжесть их требовательности; эта личность — муж или жена, сестра — не могут ни на шаг отойти; едва их нет, больной или больная посылает послов за ними, раздражается, плачет, при этом уговоры не действуют; часто больные понимают, что нельзя же безотлучно при них находиться, но, как сами говорят, справиться с собою не могут. «Я рад бы не звать, да не могу, сил нехватает», — говорил один больной. От близких лиц такие больные постоянно требуют внимания, утешения, разговора с ними, словом, чтобы чем-нибудь занимали их мысли; если этого нет, они волнуются, хнычут, жалуются на свою судьбу. Всего хуже состояние таких больных бывает ночью. Обыкновенно в начале болезни они не спят, особенно если при этом существуют боли, тоже усиливающиеся по ночам. И вот, тогда начинается мученье — каждое болевое ощущение вызывает стоны, рыдания, слова отчаяния, богохульство, брань окружающих, брань врачей за то, что они не могут вылечить, и т. д. Под утро это обыкновенно проходит, больной засыпает часа на 2, на 3, и просыпается более спокойный, но уже со средины дня беспокойство усиливается, а с вечера опять доходит до очень большой степени. Всякое утомление усиливает это состояние, некоторые способы лечения тоже: особенно дурно чувствуют себя такие больные после сеансов электричества. Обыкновенно подобное состояние в резко выраженной форме существует довольно долго, не менее месяца, иногда более, и только постепенно начинает проходить. Сначала больной становится сдержаннее, не так бранится, [делается] терпеливее, лучше спит, не так подчиняется каждой навязавшейся идее, начинает более объективно относиться к своему состоянию, не испытывает такого страха, и наконец, совсем успокаивается. Это [—] ажитированная форма раздражительной слабости.
Кроме этого, бывает и другая — гораздо более спокойная: больной на вид представляется почти здоровым психически; он обо всем рассуждает, охотно высказывается, нет никакого бреда. Однако если присмотреться внимательнее, окажется, что это совсем не тот человек, что был прежде: он как-то легкомыслен, ко всему относится с юмористической точки зрения, хотя его положение вовсе не наводит на веселое настроение, беспечен. Умственный горизонт сузился, глубины ума почти не проявляется; вся деятельность ума заключается в повторении старого и притом в довольно однообразном повторении; рассказывает старые пикантные анекдоты, интересные по внешности происшествия, но какого-нибудь серьезного обобщения больной сделать не может, вдумывается во все с большим трудом, интересы удовлетворяются очень немногим. При этом очень небольшого внешнего стимула достаточно, чтобы больной расхохотался чуть не до истерики или пришел вообще в очень веселое настроение, так что готов запеть, хотя это и не совсем удобно в его [положении]87. Бессонница бывает и при этой форме раздражительной слабости, но она не так мучительна. Обыкновенно в таком состоянии больной и остается до тех пор, пока ухудшение болезни не ухудшит и психического состояния, или до поправления. В последнем случае понемножку ум его делается крепче, активнее, больной делается не так смешлив, как прежде, лучше управляет своим вниманием, начинает интересоваться чтением и т. п., и мало-помалу поправляется.
В некоторых случаях раздражительная слабость нервной системы принимает, вероятно, и другие формы, и на этой почве легко могут развиваться разные неврозы. Между этими неврозами заслуживает внимания самобытный гипноз; хотя я его не видал ни при одном случае вполне выраженного алкогольного паралича, но мне пришлось видеть его у одной больной, которая сильно злоупотребляла спиртными напитками и у которой в значительной степени были выражены продромальные симптомы алкогольного паралича — боли в конечностях, шаткость походки и отсутствие сухожильных рефлексов. У этой больной по временам были судорожные припадки, характерные для алкоголизма, а затем вместо этих припадков стали являться приступы самопроизвольного гипноза; достаточно было, чтобы больная просидела несколько минут в тишине в полутемной комнате, как веки ее смыкались, она впадала в сонное состояние с возможностью появления каталепсии и с возможностью подчиняться внушениям.
Конечно, прежде всего является вопрос, не есть ли это случайное совпадение алкогольного расстройства с истерией? Я сам не берусь решить этого вопроса, но считаю все-таки нужным отметить этот случай, потому что состояния транса и сомнамбулизма описаны у хронических алкоголиков, и самобытный гипноз нашего случая может быть поставлен в некоторую связь с этими состояниями. К этому я могу прибавить еще, что в одном случае послеродового множественного неврита мне тоже пришлось наблюдать явления, относящиеся к той же области: больная, перед тем как заснуть, впадала в особенное состояние сна, в котором она, будучи с закрытыми глазами, отвечала на вопросы, разговаривала как бы наяву, а потом ничего об этом не помнила.
Я должен во всяком случае прибавить, что не смотрю на эти симптомы как на непосредственное следствие того заболевания нервной системы, о котором мы теперь говорим, а только как на случайное осложнение, для которого почвой служит раздражительная слабость нервной системы, так часто бывающая при алкогольном параличе.
Вторую форму психического расстройства при алкогольном параличе составляет спутанность. Форма эта довольно хорошо известна, потому что она бывает и без параличных явлений у лиц, злоупотреблявших спиртными напитками. Поэтому подробно описывать картину этой формы нет надобности, а можно только ограничиться указаниями, специально относящимися к проявлению этой формы при алкогольном параличе.
Обыкновенно симптомы этой спутанности довольно определенно выражены уже в начале болезни вскоре после влияния на больного вызывающей причины. Первыми признаками является плохой сон, беспокойное настроение, навязчивые идеи с тревожными аффектами, часто неопределенный, но резко выраженный страх. Наряду с этим заметно еще, что больной делается как-то неясен в выражении мотивов своих беспокойств, неопределенен в своих требованиях и желаниях. Речь его делается непоследовательна: начав говорить одно, он конец приводит совершенно не относящийся к делу, и сам часто не замечает этого. Способность управлять своим вниманием, способность ассоциировать представления резко расстраивается; поступки отличаются какой-то рассеянностью, несообразительностью, нецелесообразностью: больной, например, закуривает папиросу не с того конца, берет вместо одной вещи другую. Говоря о чем-нибудь, высказывается часто так неопределенно, что трудно решить, что он хочет сказать, потому что, начавши говорить про Петра, он потом упоминает что-нибудь, что свойственно не Петру, а Павлу; иногда, начавши что-нибудь говорить, больной останавливается и не знает, как докончить свою фразу; если ему подсказать что бы то ни было, он подхватит это, как будто он именно это и хотел сказать, при этом путает место, время, примешивает к действительности небылицы. Часто вместе с этим является болтливость, желание постоянно быть с людьми, чувство тревоги, когда с ним никого нет. По временам бывает раздражительность, тупое упрямство. К вечеру обыкновенно больному делается хуже. Он больше ажитируется, делается требователен, постоянно зовет к себе, заставляет подавать себе то ту, то другую вещь, требует пунктуального исполнения каждой мелочи, расспрашивает настойчиво о разных пустяках, хочет вставать, выходить на улицу, не слушая при этом никаких уговоров. У некоторых больных при этом является особенный страх, подозрительность; они боятся воров, требуют постоянно, чтобы смотрели, заперты ли окна, двери, нет ли кого под кроватью. Так проходит вся ночь, потому что обыкновенно сна у таких больных нет. Обыкновенно очень скоро спутанность увеличивается — иногда уже в самые первые дни болезни больной примешивает в свои разговоры много фантастического, представляет себя где-нибудь в другом месте, рассказывает, как он ездил в разные места, какие с ним были в дороге происшествия — и при этом с такими подробностями, точно это на самом деле было. Иногда оказывается, что эти рассказываемые события суть отголоски воспоминаний дальних лет, иногда [—] просто фантазия больного, но при этом высказывается это с такой положительной уверенностью, что, очевидно, для больного нет никакого сомнения, что все это было на самом деле. При этом в начале болезни все его рассказы имеют обыкновенно определенный оттенок: то это рассказы, как на него хотели напасть разбойники или как его терзали собаки; соединены они с аффективным состоянием, со страхом.
К вечеру и страх, и фантазии увеличиваются. При этом являются характерные зрительные галлюцинации — в виде собак, кошек, мышей, страшных физиономий и т. д. Больной пугается, ловит их, сгоняет с постели. Иногда спутанность так быстро растет, что больной решительно перестает сколько-нибудь управлять своими мыслями и весь подчиняется бредовым идеям тревожного характера и галлюцинациям устрашающего свойства. Он делается крайне беспокоен, настойчив, говорит отрывочные фразы, из которых и можно понять, что ему кажется, что его сейчас убьют, отдадут зверям и т. д. Иногда спутанность еще более увеличивается: больной начинает повторять одни и те же слова для выражения самых разнообразных ощущений и потребностей, ищет чего-то, разбрасывает вещи, не узнает окружающих, пугается, кричит от малейшего прикосновения, делается крайне упрям.
Как мы сказали, иногда такая сильная спутанность развивается очень быстро, но большею частью она не долго продолжается: через несколько дней, особенно если употребляется соответствующее лечение (главным образом снотворное), больной засыпает, сознание делается яснее, тревога пропадает, и во многих случаях больной совсем приходит в себя, так что психическое расстройство исчезает, а остаются только одни параличные явления. Обыкновенно в этих случаях продолжительность психического расстройства не более нескольких недель и настолько носит характер белой горячки, что обыкновенно в анамнезе таких больных и говорится, что после того или другого повода у больного развилась белая горячка, а вслед за ней параличные явления; но, как мы уже говорили, обыкновенно внимательный наблюдатель может уже в первое время болезни, когда только еще развивается психическое расстройство, заметить начало паретических явлений — слабость ног, боли при сдавлении мышц, похудание мышц, изменение сухожильных рефлексов, а потом и отсутствие их. Во всяком случае, хотя очень может быть, что параличные и психические симптомы начинают развиваться одновременно, но психические раньше достигают степени, резко бросающейся в глаза, но зато часто в таких случаях скорее и исчезают.
Не во всех случаях, однако, эта спутанность протекает так счастливо; бывают случаи, в которых спутанность принимает хроническое, вялое течение. Некоторые из этих случаев начинаются так же быстро и бурно, как мы только что описали; но у них не бывает такого резкого окончания, а мало-помалу ажитация, беспокойство уменьшаются, страх почти прекращается; больной делается вялее, апатичнее; галлюцинации исчезают, но спутанность делается все больше и больше. В других случаях вялая форма спутанности носит такой характер с самого начала: в самом начале является бессонница, неопределенное беспокойство по поводу ка- ких-нибудь явлений, например, по поводу упорной рвоты, которой, как мы говорили, часто начинается болезнь; затем больной начинает смешивать сны с действительностью: рассказывает, например, про какое-нибудь происшествие и говорит, что он это читал в газе
тах, а на самом деле этого не было. Сначала он сам может вспомнить, что действительно этого не было, а потом с каждым днем он все больше и больше смешивает действительность с фантазиями; наконец, теряет ясное представление о месте, где он находится, о времени, о лицах, среди которых живет, словом, развивается полная спутанность.
Иногда в таком состоянии больные находятся долгое время, и психическое расстройство долго не подвигается ни в ту, ни в другую сторону. Такие больные производят очень своеобразное впечатление. Когда увидишь больного в первый раз, то по приему, который он окажет врачу, трудно даже представить ту глубокую спутанность сознания, которая у него существует: он встретит приветливо, отвечает сначала на все вопросы правильно, несколько времени рассказывает довольно дельно. Но потом заметно, что внимание больного быстро утомляется, истощается и он начинает путать: сначала впутает в рассказ какую-нибудь небылицу — что вот он сегодня ездил туда-то, а потом или сам по себе или на вопрос рассказывает целый ряд фантастических происшествий с рельефными подробностями, со всеми внешними признаками правдивости, причем примешивает лиц давно умерших, представления давних лет, приводит разные несообразности. Например, говорит о пальме в умеренном климате или, например, один больной говорил мне, как его привезли из одной Москвы в другую Москву, совершенно такую же — взяли да через забор и перебросили, — и теперь он выхода не найдет. Иногда, начавши одно, переходит совсем на другое; по мере продолжительности разговора сознание все более и более спутывается: больной сначала узнает гостя, потом уже называет его другим именем по какой-нибудь случайной ассоциации. При этом рассказывает, где он с ним виделся и выдумывает небылицы. Резко заметно, что ход ассоциаций крайне неправильный, и больной пассивно подчиняется всякой навернувшейся мысли. И мысль, явившись в сознании, сейчас же приобретает значение достоверного факта, как бы она ни была противоречива со всем, что только что было сказано больным, и со всеми его прежними познаниями; чем больше утомляется больной, тем это делается все более и более. Разговор обыкновенно ведется тихим голосом, довольно медленно, без всякой неуверенности. Больной совершенно спокойно говорит всевозможные небылицы; при этом часто бывает довольно веселая улыбка, больной охотно посмеивается над окружающими, наделяя их по какой-нибудь случайной ассоциации теми или другими комическими свойствами. При этом часто употребляет поговорки, которые он любил в здоровом состоянии, но обыкновенно ни к селу, ни к городу. Если очень долго говорить с больным, то он начинает, наконец, путать слова, вместо одного слова говорит другое и не замечает этого. Разговор делается все вялее и бессмысленнее.
Обыкновенно из разговора с такими больными можно заключить, что память их глубоко страдает. Большею частью они сейчас же позабывают то, что с ними сделалось. Забывают, кто у них толь-
ко что был, то, что они больны и т. д. Но это не у всех. У других, хотя память и слабеет, но далеко не в такой степени. Они и удерживают впечатления лучше и способны иногда припомнить довольно подробно разные факты из их болезни, как из давнего, так и из недавнего: иногда так бывает, что какой-нибудь один факт больной хорошо помнит, а другой, почти одновременный, который, казалось бы, он еще лучше должен бы был помнить, он не вспоминает.
Такого рода больные обыкновенно лежат тихо, спокойно, апатично; когда с ними не говорят и они не говорят; лицо их спокойное, малоподвижное, глаза смотрят в одну точку, лицо носит какой-то мертвенный отпечаток. По-видимому, мышление их совершенно ничем не занято, и непременно нужен какой-нибудь стимул, чтобы заставить мысль работать. Этим стимулом обыкновенно служит разговор, но если существует несколько повышенная возбудимость больного, то такое же влияние имеет всякое движение, приход нового лица: сейчас является какая-нибудь мысль, лицо немного оживляется, но большею частью ненадолго. Иногда, впрочем, больные бывают поживее, и в это время ассоциации их совершаются правильнее; большею частью это бывает после сна или после пищи, или после приема возбуждающего. Иногда такое же действие производит приход того или другого нового лица, особенно если больной и в здоровом состоянии оживлялся в присутствии этого лица; первое время он начинает так говорить, что поражает своей ясностью: все говорит впопад, так что может ввести гостя в заблуждение относительно степени расстройства умственных способностей. Зато потом упадок делается еще резче.
Не все больные бывают, впрочем, покойны. Некоторые больные бывают довольно ажитированы; по вечерам и ночью является требовательность, постоянные приказы принести то или другое; особенно беспокойны бывают те больные, у которых существуют иллюзии зрения (собственно галлюцинации не бывают при этой вялой форме спутанности) или какие-нибудь парестезии, так часто бывающие при алкогольном параличе. Так как для этих больных в их ощущениях всегда есть стимул для того, чтобы мысль возникала, то они очень часто зовут к себе, чтобы отогнать змею или мышь, или паука, которых они видят на постели. Одна больная, у которой было чувство сжатия в животе, которое в ее сознании ассоциировалось с беременностью, ежеминутно звала к себе, уверяя, что она сейчас должна родить. Когда есть такие иллюзии и парестезии, то обыкновенно спутанность приобретает несколько своеобразный характер: кроме резко выраженной спутанности, заметны и довольно стойкие бредовые идеи, т. е. одна группа идей является почти постоянно — именно та, которая связана с парестезиями. К таким бредовым идеям относится, например, представление о беременности и родах, вследствие чего та больная, о которой мы сейчас упоминали, во всех приходящих к ней видела акушеров и акушерок. При этом может произойти и измененное представление о своей личности, о своем общественном положении и т. п.
Течение этой вялой формы спутанности бывает различное. Если физическое состояние организма становится все хуже и хуже, то и умственная жизнь делается все слабее и слабее. Является глубокая апатия, больной едва говорит, мешает слова, впадает в сонливость, прерываемую по временам вздохами или отрывочными криками, или, наконец, умирает.
В тех случаях, когда физическое здоровье поправляется и организм укрепляется, и психическое состояние становится несколько лучше, больные перестают возбуждаться по ночам, становятся ровнее, спокойнее. Понемногу начинают ориентироваться относительно места и времени, начинают запоминать окружающих, хотя все еще часто называют их не принадлежащими им именами.
Быстрота прояснения сознания и восстановления памяти, впрочем, бывает очень различная. В некоторых случаях, когда дело идет о людях молодых, крепких, когда болезнь не очень глубока, восстановление умственных сил совершается довольно скоро. Уже через месяц или два после начала болезни психическое расстройство, достигнув высшей своей точки, более не прогрессирует, а остановившись на несколько дней или недель без перемены, потом начинает во всех отношениях улучшаться и в несколько недель оканчивается полным прояснением сознания, восстановлением памяти и способности сосредоточивать внимание. В большинстве случаев, впрочем, не наступает полного психического здоровья, а обнаруживаются симптомы раздражительной слабости психической деятельности, выражающиеся в капризах, плаксивости, навязчивых идеях, вызывающих легко аффективное состояние, в нетерпеливости и т. п., которые уступают мало-помалу по мере общего поправления больного.
В других случаях дело идет чрезвычайно медленно. Развившись до глубокой степени, спутанность сознания с глубокими расстройствами восприятия представлений и памяти очень долго остается на одном уровне. Больной целыми месяцами представляет признаки глубокого монотонного слабоумия — иногда с временными возбуждениями, иногда с однообразными стойкими, часто абсурдными бредовыми идеями. Только спустя 6—9—12 мес от начала болезни можно заметить, что умственный горизонт начинает расширяться; начинается более правильное восприятие представлений, некоторые обстоятельства из окружающей жизни запоминаются; больной начинает понимать, где он, кто именно его окружает, начинают пробуждаться нормальные интересы, мысль работает более активно. Больные начинают работать, читать; постепенно отходят на задний план бредовые представления, а все более и более приобретают значение действительные факты; в конце концов, развивается критическая оценка и способность устранять из сознания ложные идеи, и, таким образом, нормальная умственная жизнь возрождается. При благоприятных даже обстоятельствах у людей довольно крепких, жизнеспособных возрождение это растягивается на несколько лет, да и то я сомневаюсь, чтобы оно достигло полного восстановления умственных сил. При неблагоприятных же условиях, когда организм сам по себе уже представляет признаки дряхлости, улучшение происходит так медленно, что и совсем не достигает хотя бы сколько-нибудь сносной даже для обыденной жизни степени.
Третью форму психического расстройства при алкогольном параличе составляет своеобразное ослабление умственных способностей, выражающееся главным образом чрезвычайно резким расстройством памяти, амнезией при относительном сохранении рассудочной деятельности и ясности сознания. Амнезия при алкогольном параличе встречается очень часто. В наших случаях она встречалась в чистой форме 7 раз, а вместе со спутан- ностью [—] 5 раз. В литературных случаях она тоже отмечена 18 раз из 114 собранных мною случаев алкогольного паралича. В некоторых случаях амнезия маскируется одновременно существующей глубокою спутанностью сознания (как мы это видели в предыдущей форме), но в других она выступает на первый плану и этими-то формами мы теперь займемся. Когда эта форма наиболее характерно выражена, то можно заметить, что почти исключительно расстроена память недавнего; впечатления недавнего времени как будто исчезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишние вспоминаются довольно порядочно; при этом сообразительность, остроумие, находчивость больного остаются в значительной степени. Так, например, больной не может вспомнить, пообедал он или нет, хотя только что убрали со стола, а между тем играет хорошо в преферанс, в шашки. При этом он действует предусмотрительно, наперед видит дурные последствия плохого хода своего противника и может вести игру, руководствуясь во все время одним планом. Если все партнеры сидят на своих местах, он хорошо представляет себе ход игры, но, когда они случайно пересядут, он не в состоянии продолжать игру. Только что убрали шашки или карты, все следы игры скрыли, он позабывает об игре и говорит, что давно не играл. То же самое относительно лиц: больной узнает их, если видел до заболевания, рассуждает, делает свои замечания, часто остроумные и довольно находчивые по поводу того, что он слышит от этих лиц; может поддержать разговор, довольно интересный, а чуть только ушли от него, он готов уверять, что у него никого не было. Если лицо, с которым он говорил минуты за две до данной минуты, снова войдет и спросит, видел ли он его, больной отвечает: «Нет, кажется, не видел». Имен лиц, которых он не знал до начала болезни, он не в состоянии запомнить, а каждый раз эти лица являются для больного как бы совершенно незнакомыми.
Вообще память ограничивается только тем, что было до начала болезни. То же, что было после начала болезни, больной совершенно не помнит. Контраст полнейшей амнезии относительно недавнего и сравнительной стойкости памяти давнего поразительный. Так, один больной прекрасно описывал свои путешествия, настолько рельефно и картинно, что каждого увлекал своим рассказом — и все это были не фантазии, а действительные факты; но в то же
время он совершенно позабывал, что этот рассказ он повторяет 10 раз кряду в течение одного часа. Другой больной отлично пересказывал свои литературные работы, которые были до болезни, а о той повести, которую он писал перед самым заболеванием, имел очень смутное понятие: начало ее помнил, а какой конец повести должен был быть — решительно не мог представить. Третий больной, превосходный зйаток хирургической анатомии, с педантической точностью описывал расположение сосудов той или другой части тела и в то же время решительно ничего не помнил из того, что делается во время его болезни. Больные обыкновенно уверяют, что относительно прежнего они решительно все помнят, и действительно, заставить их вспомнить можно почти все, что доступно памяти среднего человека. Иногда, впрочем, заметно, что и с этой стороны память их несколько ленива: вспомнить они действительно все могут, но большею частью нужно их о подробностях расспрашивать, руководить их вниманием, иначе они и о давно прошедшем будут говорить не ясно, избегая подробностей. Зато те вещи, которые в здоровом состоянии больным очень часто повторялись, например, некоторые поговорки, заученные фразы, теперь повторяются постоянно в одной и той же стереотипной форме: тот больной, который хорошо изучил хирургическую анатомию, каждый раз давал ответы из этой области в совершенно одинаковой, стереотипной форме; описания путешествий, которые делал другой больной, были совершенно в одних и тех же выражениях (нужно заметить, что больной и в здоровом состоянии любил рассказывать о своих путешествиях, и рассказы его во время болезни были повторением прежних рассказов).
Наряду с этим видимым сохранением памяти давно прошедшего, чрезвычайно резко бросается в глаза отсутствие памяти недавнего: часто больной не только не помнит, сколько времени он болел, но даже иногда не помнит, что он настолько болен, что и встать не может. От одного больного приходилось слышать почти постоянно следующее: «Я залежался сегодня, сейчас встану —
только вот сию минуту ноги как-то свело — как только они разойдутся, я и встану». У него была длительная контрактура в коленях, но он, не помня о ее существовании, считал, что это только дело данной минуты. Этот же больной категорически утверждал, что у него никаких болей в ногах нет, а между тем у него были очень сильные стреляющие боли: когда стрельнет, он закричит, а потом сейчас же на вопрос ответит, что у него решительно никаких болей нет. Краткость времени, в продолжение которого впечатления уже сглаживаются, поразительна: этот же больной, читая газету, мог десять раз подряд прочесть одну и ту же строчку как нечто совершенно новое; бывало так, что случайно глаза его остановятся на чем-нибудь интересном, пикантном, и он эту строчку прочтет вслух своей матери и рассмеется; но в это время он, конечно, на несколько секунд оторвет глаза от того места, которое он читал, а потом, когда глаза его опять нападут на это место, хотя бы сейчас же, он опять с теми же словами: «Послушай, мама» — читает это
место, и таким образом может повторяться много раз. Один больной в продолжение 10-минутного сеанса электричества раз 5 повторял мне, как он всегда боялся электричества и, когда был гимназистом, бегал из физического кабинета. Каждый раз он говорил это мне, как будто говорил что-нибудь новое, и все в одной и той же стереотипной фразе. Я так уже и знал: как только я прикасался электродом к его коже, сейчас начнется: «Ох, уж это электричество, я его всегда боялся», и т. д. Вообще такого рода больные повторяют постоянно одни и те же вопросы, одни и те же фразы: большею частью бывает так, что какая-нибудь вещь, вызвавши известное замечание больного, уже долго будет вызывать все это же замечание, как только попадется на глаза больному; живущие с такими больными знают, что совершенно одни и те же замечания при каждом событии они могут повторять без конца, совершенно не помня, что они когда-нибудь это говорили.
Вследствие этого, конечно, если долго говорить с больным, то поражавшая с первого раза его находчивость, остроумие окажутся очень небольшими: 1) окажется, что для своих рассуждений больной пользуется исключительно старым, давно накопленным материалом; впечатления же нового времени почти не входят в состав его мышления; 2) и из старого-то у больного возникают по преимуществу рутинные комбинации, давно заученные фразы; 3) круг идей, среди которых вращается мышление больного, делается крайне узок, и в этих узких рамках большею частью совершаются все однообразные комбинации.
Такие больные очень монотонны, мышление их большею частью вызывается не внутренней потребностью, а внешними впечатлениями; начнут с ним говорить — он начинает говорить, увидит вещь — сделает свое замечание, но сам ничем не интересуется. Из данной посылки, впрочем, больные могут делать верные умозаключения, чем и объясняется довольно искусная игра в шашки и карты, когда на столе положение шашек и записи дают возможность больному сразу определить свое положение в данную минуту, не прибегая к воспоминаниям. Но для этих правильных умозаключений всегда нужны впечатления, действующие именно в настоящую минуту, которые и дают базис мыслям. Без этого мыслей почти нет, или если они и есть, то крайне смутны и неясны, и больной о них и не говорит. Поэтому пока с больным не разговаривают, он или молчит, или напевает какой-нибудь один стих или молитву, время от времени призывая к себе окружающих, чтобы дать закурить или дать поесть. Эта слабость продуктивности мысли заметна и тогда, когда под влиянием внешнего стимула заставишь мышление работать: больные, как мы сказали, охотно рассказывают, но при этом никогда не заметно, чтобы больной увлекся, чтобы одна мысль влекла у него целый ряд новых мыслей, представление новых планов или он стал бы делать выводы из того, что он сказал, как это бывает у здоровых людей. У этих больных все одни и те же, как бы заученные, комбинации, и жизненности, вдохновения нет и следа. Интересов решительно никаких нет, кроме интересов физических — поесть, попить, поспать, покурить. Да и в этом отношении интенсивность желаний, по-видимому, резко уменьшена: больные хотя часто повторяют: «Вот теперь бы закусить что-нибудь», но это так вяло, так ненастойчиво, что производят впечатление, что этим словам не соответствует очень сильное желание.
К своему положению больные относятся большею частью поверхностно, хладнокровно. Многие из них понимают, что у них памяти нет, но не придают этому серьезного значения. Удивившись, например, что он позабыл, что только что со мной виделся, больной говорит, что, впрочем, всегда у него память была не особенно хороша, и больше об этом не думает. Мучительного процесса неудающегося воспоминания, которое бывает у здоровых людей, у них обыкновенно не существует. У двух больных я, впрочем, видел определенное сознание, что память их очень шатка; поэтому один из них, когда ему скажут, что у него был тот или другой из гостей, спрашивал тревожно: «Не сказал ли я гостю чего-нибудь неприятного, не обидел ли кого, не сказал ли глупости?» Такого рода больные во время разговора довольно старательно наблюдают, чтобы по возможности не впасть в ошибку, не высказать своего беспамятства; поэтому они стараются говорить о вещах неопределенно, в общих чертах, избегая случаев высказываться определенно относительно подробностей. Нужно еще заметить, что иногда у таких больных под влиянием волнения от присутствия какого-нибудь лица, перед которым больному не хочется высказать своего недостатка, действительно память как будто изощряется; больные как будто больше помнят и не впадают в такие ошибки, в какие они впадают, оставшись с людьми, к которым привыкли. Впрочем, это удается больным сравнительно не на долгое время — скоро напряжение их утомляет и они приходят в обычное свое состояние.
Стараясь по возможности точнее определить, что именно утрачивается из памяти этих больных, мы могли, как уже сказали, заметить, что позабывается все недавнее; то, что было до болезни, помнится, а те впечатления, которые действовали на больного со времени начала болезни или немного ранее начала, исчезают из сознания. У большинства больных воспоминания оканчиваются за месяц или за 2 нед до начала заболевания. Так, в приводимом ниже наблюдении 2 больной не мог вспомнить, что та повесть, которую он начал писать, уже частью напечатана, хотя он ее видел напечатанною за 3 нед до своего заболевания; другой больной (наблюдение 1) не помнил того сильного аффекта, который вызвала его болезнь, хотя помнил хорошо все то, что было ранее 2 нед от начала болезни. Так бывает в большинстве случаев.
Итак, в типичных случаях утрачиваются из памяти впечатления, полученные в течение болезни и недели за 2, за 3 до начала болезни. В большинстве случаев в известный период болезни такая утрата памяти касается всех родов восприятий как из органов чувств, так и внутренних процессов мышления. Но, разбирая подробнее некоторые случаи, можно вывести интересные заключения. Прежде всего поражает то, что хотя больной нисколько не сознает, что у него остались следы тех впечатлений, которые он получает, но все-таки следы эти, по всей вероятности, остаются и так или иначе влияют на ход представлений, хотя в бессознательной умственной деятельности. Только этим иногда можно объяснить быструю догадливость некоторых больных; так например, двое больных хотя до болезни совсем не знали меня, всегда догадывались, что я врач, хотя сами решительно уверяли, что видят меня (каждый раз) в первый раз. Другой случай такой: одного больного я электризовал гальваническим током аппарата Шпамера. Как- то я спросил больного: «Что теперь я с вами буду делать? Что я каждый раз делаю, когда бываю у вас?» Он решительно стал втупик, говорит: «Не помню, не знаю». Я попросил его посмотреть на стол, где стоял ящик с машинкой. Тогда он сказал: «Должно быть, электризовать». Между тем мне известно, что он с этой машинкой познакомился только во время болезни; следовательно, если бы у него не осталось следа, что этот ящик заключает в себе электрическую машинку, он бы и не мог так быстро догадаться. Затем иногда бывает так, что войдешь к больному в первый раз—он подает руку, здоровается. Затем уйдешь и через 2—3 мин опять придешь, больной уже не протягивает руки, не здоровается, хотя на вопрос, прямо поставленный: «Видел ли он меня сейчас?», отвечает, что не видал. Однако из его отношения можно видеть, что как будто след того, что он меня уже видел, остался в его психике и так или иначе подействовал на проявления его душевной жизни. Наконец, в пользу того, что следы впечатлений, действующих во время болезни, при существовании резкой амнезии все-таки остаются, говорит и тот положительный факт, что когда больные начинают поправляться, они рассказывают некоторые события, которые были во время их болезни и которые они, казалось, позабыли; при улучшении здоровья следы этих впечатлений всплывают и делаются доступными сознанию. Так, больной в наблюдении 1, у которого я в тот период его болезни, когда он в продолжение целой зимы позабывал решительно все через 2— 3 мин, снимал кривую пульса аппаратом Дэджена, через 172 года от начала болезни как-то вдруг припомнил, что я приносил маленькую машинку и описал мне ее внешний вид. Такого рода фактов у этого больного было много, так что можно было с положительностью сказать, что очень многое из того, что совершалось и говорилось около него в то время., когда, казалось, он все позабывал бесследно, оставляло след, который обнаруживался много месяцев спустя.
Далее, интересно то, что, по-видимому, часто при утрате еле- дов от внешних восприятий и от тех умственных процессов, которые совершаются в голове больного, у некоторых больных сохраняется память того чувства, которое было произведено на больного; по отношению больного к тому или другому предмету бывает иногда заметно, что хотя вид предмета исчез из памяти больного и появление этого предмета не вызывает в больном ощущения, что он уже видел его, но оно сопровождается отголоском того чув
ства, которое вызвал этот предмет в первый раз. Это заметно на отношениях к людям, которых больные узнали уже в период болезни: лиц их они не узнают, а все считают, что видят их в первый раз; тем не менее к некоторым из них они относятся постоянно симпатично, к другим [—] несимпатично. Точно так же и относительно предметов: одному больному сеанс электризации был очень неприятен, и вот когда он видит электрическую машинку, у него делается неприятное настроение, хотя он готов уверять, что я его теперь только в первый раз хочу электризовать. Мне кажется, этого нельзя объяснить иначе, чем предположением, что память чувства сохраняется несколько более, чем память образов,
Затем, при поправлении больных можно заметить, что вообще болезнь поражает не совсем равномерно память различных представлений, и ход поправления в этом отношении представляет интерес. Обыкновенно сначала расстройством поражена память почти вся сплошь, а потом при поправлении начинает обнаруживаться, что одно восстанавливается скорее другого. В некоторых случаях заметно, что особенно сильно поражается и долго не восстанавливается способность запомнить время, т. е. локализовать представления во времени. Иногда при этом факты сами по себе помнятся порядочно: больной говорит, что он видел тот или другой предмет, у него было то или другое лицо; лиц, с которыми он знакомится, он узнает при встрече, но он решительно не может определить, что было раньше и что позднее, — было ли данное событие 2 нед. назад или 2 г. назад. Все переживаемые события не представляются в сознании в определенной временной перспективе; иногда эта перспектива времени существует, но она очень не глубока, т. е. все давнишние представления кажутся гораздо ближе к настоящему, чем они на самом деле.
Так же глубоко поражается и потому долго не восстанавливается память умственных процессов, совершающихся в голове самого больного: уже будучи в состоянии запоминать новые лица, новые места, он не в состоянии помнить, что он говорил и чего не говорил, и потому такие больные долго продолжают повторять одно и то же.
Вообще наблюдение над поправлением тяжелых случаев амнезии может дать много интересного для определения качественных отличий разбираемой нами формы. Нам пришлось наблюдать ход этого поправления в одном случае. У этого больного первоначально была полная потеря памяти недавнего в той форме, как мы ее описали. Затем через год от начала болезни он начинает понемногу запоминать, он уже узнает меня в лицо, может узнавать вещи, предметы; запоминает то, что с ним было недавно, но не имеет возможности определить время, когда что было, и по-прежнему часто повторяет одно и то же. Читать он почти не может, так как прочтенное сейчас забывает, хотя теперь при виде того, что им уже было прочитано, может сказать, что это уже он читал, — но что именно там написано, определить не может. В то же время ему иногда припоминается и кое-что из того, что было в самый тяжелый период его амнезии: вдруг какое-нибудь событие, совершившееся за это время, явится в его сознании, и он его описывает совершенно согласно с действительностью. Однако эти воспоминания являются еще как-то без всякого влияния его собственной воли и без последовательности между собой. Стимулом для того, чтобы что-нибудь из этого прошедшего явилось в сознании, служит обыкновенно какое-нибудь внешнее сходство впечатлений данной минуты с забытым впечатлением. Произвольно восстановить в сознании целый ряд последовательных событий за протекшее во время болезни время больной не в состоянии; у него есть из этой жизни отдельные эпизоды, но который из них был раньше, который позднее, больной не помнит. Однако, если уже раз больной вспомнил какое-нибудь событие из этого темного для его сознания периода болезни, то это событие он у>йе потом будет в состоянии и активно вспоминать — оно делается достоянием его сознательной жизни. Таким образом, мало-помалу этот темный период начинает наполняться воспоминаниями о событиях. Эти воспоминания все еще далеко не тверды и не совсем ясны; дело в том, что вспоминаются не только события, но и слова, которые говорились при больном, и, может быть, даже его собственные фантазии, — все это теперь сделалось достоянием сознательной жизни, но все это составляет малосвязный хаос, тем более что когда какое-нибудь событие и вспоминается больному, он не в состоянии решить, действительно ли это было или это только ему думалось. След от реального факта, действительно существовавшего, мало разнится по своей интенсивности от следа, оставленного сновидением или просто мыслью самого больного. Ввиду этого он считает часто за действительность то, что только существовало в его воображении. Когда такого рода воспоминаниями наполнилась до некоторой степени темная область первого года болезни, заметно стало, что больной начал приводить эти воспоминания в известную связь. Однако связь эта выходила совершенно несогласная с действительностью. Это сделалось особенно резко на третьем году болезни, когда больной стал высказывать ложные бредовые идеи. Так, он говорил, что знает, что его отравили. Отравили его свинцом, и он помнит, как именно я сказал это в самом начале его болезни. Он помнит даже, как его отравили — налили уксуса на свинцовую доску. Это ему сказала уже во время его болезни та самая особа, которая его отравила,— она была у него, больного, и говорила ему это (эту особу больной решительно не видал во время болезни). Эта особа будто бы потом умерла от злобы, что не удалось отравить до смерти, и т. п. Больной говорит, что так ему кажется, что он думает, что это так и было, но соглашается, что пожалуй, он смешивает то, что действительно было, с тем, что ему тогда слышалось и что он сам думает в настоящее время. Затем у больного во время его болезни пропали 2 монеты из собранной им коллекции. Когда он стал поправляться, он очень огорчился, узнав, что этих монет нет. Дня через 2 после этого он уже утверждал, что эти монеты взял его зять, и с большими подробностями рассказывал, как зять приходил к нему, показал ему монеты и сказал: «Не видать тебе их больше». Повторяя этот рассказ, больной совершенно убедился в верности его и решительно не слушал никаких уверений, что этого никогда не было. Таким образом, больной населил фантастическими фактами темную область прошедшего, другими словами, у него развился бред. В то же время собственно память у него вос- становлялась. Так, на третьем году он уже хорошо помнил все, что делал в течение дня, хотя читать все еще не любил, так как мало запоминал прочитанное.
Очень может быть, что такое течение поправления амнезии в этом случае было не совсем правильное и именно потому, что больной, поправляясь от своей болезни, мало-помалу стал опять пить вино в порядочном количестве —- в третий год болезни он выпивал уже до двух бутылок красного вина в день. Может быть, некоторую долю в развитии бреда у больного можно приписать и этому продолжающемуся злоупотреблению спиртными напитками.
В другОхМ случае поправления от тяжелой алкогольной амнезии, который мне пришлось наблюдать, развития бреда, по-видимому, не было. В этом случае мне пришлось видеть больного только на пятом году после его заболевания. Это был присяжный поверенный, который чрезвычайно сильно пил до 1881 г. В 1881 г. он заболел какою-то лихорадочною болезнью, после которой развилось глубокое расстройство психической деятельности и паралич нижних конечностей. Больной был помещен в больницу, и, по его словам, через несколько месяцев параличи прошли, но с тех пор он страдает глубоким расстройством памяти, которое, впрочем, постепенно проходит. Первое время по выходе из больницы он решительно ничего не помнил из того, что делалось вокруг него — все сейчас же позабывалось им. Однако умственные способности его были настолько хороши, что он мог хорошо исполнять должность корректора одной газеты; в каждой данной строчке он мог определить все ошибки, которые в ней есть, а чтобы не терять строки, он делал последовательные отметки карандашом: не будь этих отметок, он мог бы все время читать одну и ту же строчку; место, где он жил, новых знакомых он решительно не узнавал. Когда газета, в которой он принимал участие, прекратилась, то он остался без занятия, и тогда наступили для него тяжелые времена, о которых он сохранил смутные воспоминания. Мало-помалу, однако, память понемногу восстанавливалась, и он через четыре года после начала болезни начал опять вести некоторые дела в качестве присяжного поверенного. В это время мне и пришлось его видеть первый раз. Это был 40-летний мужчина, хорошо сложенный; признаков бывшего паралича у него не было никаких; ноги были крепки, пателлярные рефлексы хотя слабы, но все-таки были; только на подошвенной поверхности большого пальца ноги была нечувствительность к индуктивному току. Что же касается до памяти, то она была очень сильно расстроена.
Вольной с большим трудом вспоминал то, что недавно случилось. Разговор, который он вел вчера, забыт им сегодня. Вчера он занимался, разбирал бумаги данного дела, а сегодня он решительно не помнит, что это за дело, насчет чего оно, и т. д. Если ему нужно что-нибудь сделать завтра, то он, ложась спать, должен написать это и поставить на видное место, иначе он и не вспомнит, что ему следовало делать. Само собою разумеется, что такое постоянное забвение всего, что с ним случается, ставит больного в положение очень тяжелое. Однако он сам заметил, что это не есть полное забвение, а только неспособность воспоминания по собственному произволу — и вот вся его хитрость идет на то, чтобы ставить себя в условия, благоприятные для воспоминания. Так например, идет он защищать дело (впрочем, клиенты его большею частью нетребовательные люди) и когда становится на свое место, то решительно не может припомнить, о чем будет речь, хотя прочел дело накануне. Но, чтобы не быть в неловком положении, он: 1) пишет себе конспектик и, когда его читает, подробности дела восстанавливаются перед ним, и 2) старается говорить так, чтобы избегать фактических подробностей, а говорит общие места, удобные во всех случаях. Он говорит, что ему удается таким образом порядочно проводить дела, тем более, что раз у него есть исходная точка, он может рассуждать правильно и приводить разумные доводы.
Другое тяжелое положение его бывает тогда, когда, например, при встрече с кем-нибудь ему напоминают о вчерашнем горячем споре, который он сам же вел; он решительно не помнит, что это такое, зачем этот вопрос. Но, зная слабость своей памяти, он старается как-нибудь устроить, чтобы тот, кто говорит ему, сам высказал ему, в чем дело. Он отвечает общим местом и ставит сам вопрос, и мало-помалу ему вспоминается вчерашний спор, хотя нерельефно, не образно, но так, что он может продолжать разговор на ту же тему, не высказывая противоречия с тем, что вчера говорил. Однако в его собственной голове постоянно копошится вопрос: «Да то ли это, что я вчера говорил? Может быть, я вчера говорил совершенно противоположное?», но, как говорит больной, все его знакомые уверяют его, что он не ошибается, что он последователен, что он говорит, всегда держась одних и тех же принципов, и противоречия в его словах нет. Это соответствие его слов и догадливость удивляют самого больного; он говорит, что почти ежеминутно бывает в таком положении, что думает: «Ну, черт возьми, теперь совсем попался, — решительно не помню, о чем тут разговор», и все-таки, мало-помалу дело ему выяснится и он скажет то, что следует. Это дает ему некоторую уверенность, и потому за последнее время, хотя мало помнит, но все-таки стал общительнее и не стал бояться встречаться с людьми. Впрочем, он заметил, что теперь он все-таки больше помнит, чем прежде: большую часть событий он помнит, хотя воспоминание это какое- то общее, неопределенное — подробностей, как он ни старается, он не в состоянии припомнить, если же благоприятный случай
встретится, то часть этих подробностей восстановится в его сознании, хотя с такой нерельефной окраской, что он никогда не может утверждать, что так это и действительно было.
Эта слабость памяти касается главным образом событий, т. е. изменений во времени; что же касается до пространственных восприятий и зрительных впечатлений, то они вообще гораздо лучше помнятся. Больной один ходит йо улицам и узнает сразу дом, где уже был, может на память нарисовать дом, где живет, дачу, где прожил лето, узнает всех новых знакомых, но разговора, который он вел с этими знакомыми, он решительно не помнит и даже не помнит, что он вел когда-нибудь разговор.
По временам больному припоминаются события, бывшие в период его тяжелого состояния: большею частью какое-нибудь случайное впечатление по сходству вызывает вдруг целый ряд ассоциаций из прежней жизни, и часто это суть воспоминания обид, перенесенных в то время. Больной чувствует эти обиды, но по его уверению как-то вяло, не энергично. Затем эти тяжелые представления исчезнут. Вообще, по словам больного, он «с большим трудом устанавливает непрерывность представлений в себе», представления как будто случайны и отрывочны, но тем -не менее — что замечательно — больной все-таки не противоречит себе. С внешней стороны кажется, что он говорит, придерживаясь определенного плана, а он сам только следит за тем, чтобы говорить одно за другим, а если его спросить, о чем начался разговор, то он решительно не будет в состоянии ответить. Ввиду этого и чтение для больного невозможно: он прочтет 2—3 страницы, а потом уж ему нужно возвращаться к началу, чтобы вспомнить, о чем была речь.
Сознавая свое состояние, больной старается анализировать его, но этот анализ его носит черты расстройства памяти: он все вертится около одного и того же, повторяя по нескольку раз высказанное. Эта наклонность к повторениям заметна и в его речи, так что в общем речь его представляется речью сильно поглупевшего человека.
Он сам сознает, что живости, жизненности в нем нет. Вспоминая, чем он был прежде, он чувствует глубокую разницу: прежде он был горячий, энергичный человек, возмущавшийся горячо несправедливостями, теперь он почти не возмущается — в нем какое- то особенное хладнокровие, но не вследствие силы, не вследствие особенной высоты миросозерцания, а вследствие слабости жизненных порывов.
Для более рельефного представления его душевной жизни я привожу письмо его. Нужно заметить, что я много раз просил его описать свое состояние, как он его понимает, но более того, что следует ниже, он не мог написать.
«16 мая 1886 г.
Перед тем как идти к вам, я должен что-то написать о себе. Мне лучше во всех отношениях, но не скажу, что я вполне жизнен. Текущим я заинтересован всегда меньше, прошлое (больное) привлекает к себе больше, и потому часто бывает так, что какой-нибудь рассказ посторонний вызывает в памяти целый год жизни, такой притом год, когда беспамятство мое было для всех как факт, да и сам я едва ли смотрел на себя как на годное. Бывало так, что события крупного ничтожества волновали меня, ненадолго, конечно; а бывало и так, что очень важный факт, как, например, выгон с квартиры в полночь, я переживаю с образцовым равнодушием, без всякого болезненного сознания собираюсь итти в частный дом с мыслью заявить там, чтобы позволили переночевать, и только... Дальнейших же соображений ровно никаких не было во мне. Меня, конечно, воротят, уложат спать, и на другой день все забыто, искренно забыто. Теперь, когда это и многие подобные факты проходят в моем сознании, я на всю обстановку их смотрю так, как будто они по значению своему так же дешевы, как и пыль на улице: сколько угодно глотай, никто не скажет: «Подожди усердствовать!» Но не скажу, чтоб с этим прошлым я расстался решительно и навсегда. Довольно часто бывает так: окружающие ведут разговоры, не имеющие никакого отношения ко мне, и вдруг фраза какая-нибудь выгоняет из забытья длинный ряд последовательных фактов за месяц и более. Понятно, что на другой день я опять бессвязною с прошлым жизнью живу... Теперь это очень странным представляется, что, очевидно, зависит от правильного отношения к пережитому (извините за это храброе выражение!). Вообще я с большим трудом устанавливаю в себе непрерывность представлений: выходит все, будто голова моя и я не всегда дружны в мыслях, хотя не могу указать на какое-нибудь резкое противоречие (на несколько минут вышел перерыв и я не мог, садясь вновь за письмо, определить, на чем я остановился). Итак, я выгляжу чем-то заинтересованным, но, право же, жизненно тревожащего или, вернее, встряхивающего ничего нет для меня, хотя в мыслях быстро проходят события когда-то острых беспокойств. Я не объясняю это равнодушием к жизни и себе, на такую стоическую высоту взобраться без сознательного мужества невозможно, я объясняю это более просто: я не в силах охватить текущую жизнь потому, что от прошлой ничего интересного не имею. Очевидно, стало быть, что я на каком-то перепутье или, вернее, в столбняке с стихом: сердце пусто, празден ум (продолжение же не подходит потому, что... «жизни шум» понимаю немножко — он не томит меня тоской), притом же решительно затрудняюсь, что выбрать (для начинки?) заселения этих необходимых для жизни территорий (разумея ум и сердце без сказуемых). Искренно желаю, чтоб трагедия и водевиль отсутствовали, а был бы лишь простой, но величавый эпос. Это я постараюсь положить в основу новой жизни, не определяя заранее ни того, что она (жизнь) сама в себе, ни того, что именно пригоднее для нее. Страшусь лишь злоупотреблений жизнью и в жизни, хотя бы и ясно из прошлого, до каких очаровательных (можно и слово «чумовых» пустить в оборот) прелестей доводят они нашего брата гражданина, щедро увеличивавшего государственный сбор с питий, продаваемых и явно, и тайно. Таким образом для меня вовсе не представится странным, если в данное время жизни я признаю себя лишь формою для личности, но не совсем личностью с определенным «я», и «мое».
Все это, прочитанное мной еще раз, не уяснило, однако, моего положения внутренного. Для житейского обихода я ни недостаточен, ни достаточен. Просто-напросто жалкая посредственность сказывается. В то же время я представляю, что был еще в горшем положении, когда безнадежность была вовсе не праздною мыслью. Стало быть, теперь мне лучше, и я сам лучше. А раз начало хорошо, мне, уже достаточно искусившемуся, продолжение рисуется более лучшим».
Из этого письма мы видим, что резонерство у больного порядочно развито, что стремление заменить формой действительную сущность очень заметно, заметна склонность к выспренному тону; словом, есть признаки ослабления умственной деятельности.
Действительно, наряду с амнезией, как мы видели, существуют у такого рода больных и другие признаки ослабления умственной деятельности, именно, прежде всего отсутствие живости интересов, полное отсутствие умственной энергии, доходящее в иных случаях до очень большой степени. Наряду с этим, несмотря на то, что сохраняется способность делать поверхностные суждения как будто правильные — глубина мысли исчезает, делать глубокие выводы больные не могут; умственный горизонт их резко падает, так что присутствие слабоумия в большей или меньшей степени можно констатировать во всех таких случаях.
Что касается до настроения таких больных, то оно бывает разнообразное. Чаще оно индиферентное, но бывает и грустное, и веселое. У одного больного (наблюдение 3) настроение несколько месяцев подряд было апатичное, грустное, плаксивое, затем веселое, но с таким же вялым весельем, как вяла была грусть. Чаще всего заметно, что настроение меняется, смотря по тем впечатлениям, которым подвергается больной в данную минуту: так, если заговорить с ним о печальных предметах, он может сделаться грустным, расплакаться, затем завести разговор о веселом — он сделается весел, расхохочется, начнет и сам рассказывать анекдоты.
У большинства больных заметны резкие признаки неврастении в виде большой утомляемости нервной системы; она выражается или тем, что больной делается раздражительнее после долгого влияния на него впечатлений, или в том, что является какое-то беспокойство, тоскливость. Нужно прибавить, что и эти больные обыкновенно ночью раздражительнее, ажитированнее, чем днем. Они большею частью до утра не засыпают и в это время беспокоят окружающих однообразными вопросами, требованиями и т. п.
К неврастеническим явлениям относится и особенность, встречающаяся часто у таких больных; это особенная боязнь к передвижению: боязнь, что их уронят, что они упадут. Иногда это ощущение долго мучит больного: после того как его положили на место, он все повторяет окружающим: «А что —я не упаду?» Некоторые больные, кроме того, бывают довольно упрямы, не хотят принимать лекарство и т. п., большею частью мотивируя это тем, что еще не время, что примут через 5 мин, а проходит 5 мин — они опять повторяют то же.
Описанная форма ослабления умственной деятельности с наиболее выраженной амнезией бывает, как мы сказали, часто при алкогольном параличе. Степень ее, впрочем, далеко не всегда одинакова. В некоторых случаях амнезия бывает чрезвычайно глубокая, в других, напротив, амнезия неглубока: хотя больной и позабывает все очень скоро, но тем не менее не так быстро, как мы только что описали; иногда забывается не все, а самые крупные впечатления остаются в памяти. Бывает и так, что собственно факты помнятся, но теряется способность локализировать их во времени. Словом, степени расстройства вариируются; с одной стороны, это происходит от глубины болезни, с другой — от того, в каком периоде мы встречаем больного, потому что, как мы видели, восстановление здоровья сопровождается увеличением памяти.
Развитие этой формы психического расстройства большею частью тесно связано с развитием параличных явлений. В некоторых случаях оно, впрочем, является раньше параличных явлений, хотя вообще незадолго, и есть, таким образом, первый признак болезни. В редких случаях оно является вслед за состоянием острой спутанности сознания, т. е. первоначально психическое расстройство выражается в спутанности, бреде, галлюцинациях, а потом бред, галлюцинации исчезают и остается расстройство памяти. Дальнейшее течение зависит от интенсивности болезни. В тех случаях, когда дело начинается остро и причина, вызвавшая болезнь, исчезает, организм жизнеспособен и понемногу укрепляется — происходит и восстановление памяти. Дошедши до высшей степени упадка в период наибольшего развития всех других явлений алкогольного паралича, память начинает восстанавливаться; иногда это совершается довольно быстро, в течение нескольких месяцев, после которых нельзя заметить признаков амнезии, а остаются только симптомы раздражительной слабости психических центров. Однако это бывает только в случаях не очень тяжелых. В случаях тяжелых восстановление хотя и идет, но совершается крайне медленно, так что даже через несколько лет можно заметить глубокие расстройства памяти. Примеры того мы приводили. В таких случаях всегда почти можно заметить и порядочно выраженное слабоумие, т. е. слабость соображения, а в некоторых случаях развиваются и бредовые идеи. Мы уже привели такой пример (см. ниже наблюдение 1); в другом случае (3) через год после существования глубокого расстройства памяти также стали заметны признаки понижения уровня миросозерцания больного: он стал впадать то в особенно легкомысленное состояние, — не стесняясь, говорил о своих половых потребностях, — а потом, когда этот период прошел, стал тосковать о грехах своих, причем самый большой грех видел в том, что он вскрывал трупы в воскресенье и на святой неделе; по целым дням читал молитвы и т. п.
В других случаях, когда болезнь сама по себе ведет к истощению организма, расстройство памяти делается все глубже и глубже. Потеря памяти не ограничивается уже только недавними впечатлениями, а захватывает и отдаленные; присоединяется резко выраженная спутанность, сознание делается очень неясным, соображение все вялее и вялее; иногда из всего психического запаса остаются только самые примитивные идеи, давно заученные привычки. Наконец, позабываются слова и значение вещей, развивается спячка и почти полное отсутствие проявления душевной жизни; в конце концов и физическая смерть не заставляет себя долго ждать.
Только что описанная форма амнезии была замечена и другими исследователями, наблюдавшими алкогольный паралич. Еще М. Гусс в некоторых своих случаях отмечал, что память больных крайне слабела. Затем другие авторы тоже об этом упоминают, хотя большею частью неопределенно. Шарко88 в своей лекции об алкогольном параличе говорит тоже, что больные позабывают все только что случившееся. Этингер упоминает об этом расстройстве коротко, именно только то, что у некоторых больных очень слабеет память. Более подробно высказывается Бриссо. Вот его слова: «Почти всегда, особенно у женщин, можно заметить расстройство интеллекта, настолько характерное, что по нему можно сделать диагностику в сомнительных случаях. Главным образом характерна потеря памяти: неполная — по отношению к давнишним вещам, и полная — к недавним. Больные вследствие этого делаются равнодушны ко всему, что их окружает; понимают они, однако, все, что им говорят, и отвечают осмысленно, но они тотчас же забывают разговор и, если к ним обратиться снова с тем же вопросом, на который они сейчас ответили, они отвечают совершенно то же самое, не сознавая, что уже дали ответ на этот вопрос. Эта амнезия напоминает старческую амнезию».
В диссертации Руйара, в которой, между прочим, рассматриваются и алкогольные амнезии, и в диссертации Бабиле, специально посвященной алкогольным амнезиям, мы не находим сведений по интересующей нас форме. У Бабиле, впрочем, в двух случаях описаны аналогичные расстройства памяти, но так коротко, что можно только заключить, что у этих больных это расстройство памяти было, но о его характерных свойствах нельзя составить никакого представления. Более характерно описано расстройство памяти Дрешфельдом в его последней заметке по алкогольному параличу, но все-таки очень коротко.
Такая краткость сведений, которые мы имеем относительно этого рода амнезий, и заставила меня остановиться подробно на описании ее. Я не стану здесь вдаваться в подробное изложение теории описанной амнезии, скажу только несколько слов о том, каким образом объяснить себе то, что в известный период болезни решительно ничего не запоминается из недавнего, только что случившегося, а потом, когда больной начинает поправляться, все то, что казалось позабытым, не оставившим следов, может быть вспомянуто. Мне кажется, что условия для такого явления лежат главным образом в расстройстве ассоциационного аппарата. Вследствие расстройства этого аппарата впечатление, только что полученное, если и вступает в ассоциационную связь с впечатлениями, раньше бывшими, то во всяком случае в весьма небольшую, так что два даже последующие один за другим впечатления не находятся друг с другом в прочной связи. Вследствие этого достаточно только перевести внимание больного с одного предмета на другой, чтобы он совершенно позабыл о первом. Этим объясняется и то, что хотя следы воспринимаемых впечатлений и хранятся, но ходом ассоциации идей они не могут быть восстановлены. Однако в дальнейшем течении болезни, при поправлении и ассоциацион- ный аппарат восстанавливается, и тогда ассоциационные связи между следами впечатлений, бывшие прежде слишком слабыми для того, чтобы проявлять функцию достаточной интенсивности, становятся крепче, а функция их может быть уже достаточно сильна. И вот те следы, до которых прежде иннервационный процесс не доходил, делаются доступны иннервационному процессу и хчогут, благодаря этому, восстанавливаться,
В самом деле, если нервные элементы, довольно прочно хранящие следы воспринятых впечатлений, и будут удерживаться, но если ассоциационные связи их будут обладать дурною проводимостью, то иннервационный процесс или совсем не будет доходить до этих элементов, или будет доходить в такой небольшой степени, что хотя и вызовет восстановление этих следов, но не в такой степени, чтобы они могли сделаться доступными сознанию. Впоследствии же, когда при благоприятных условиях, при возрождении нервной системы, проводимость ассоциационных путей станет лучше, иннервационный процесс будет доходить к этим элементам в большей степени, и интенсивность возбуждения их будет больше, вследствие чего и следы, хранимые ими, будут восстановлять- ся уже в сознании.
Что такая особенность касается только следов тех впечатлений, которые восприняты во время болезни, а не тех, которые были задолго до болезни, объясняется, мне кажется, тем, что прежние следы уже закрепились довольно прочными и многочисленными связями, и потому иннервационный процесс находит к ним, если не тот, то другой путь, а новые впечатления уже воспринимаются таким мозгом, который не способен образовать в данную минуту прочных связей.
Итак, главное условие развития описанной формы амнезии, мне кажется, лежит в расстройстве аппарата, заведующего ассоциацией представлений. При этом, конечно, могут одинаково быть поражены и конечные нервные клетки этого аппарата, и соединяющие их волокна. Какие из этих элементов более поражаются, мы не можем сказать, но во всяком случае для многих случаев нужно допустить, что это поражение такого свойства, что оно может изгладиться, так как восстановление описанной формы амнезии, как мы видели, возможно. Притом нужно предполагать, что ассо- циационный аппарат страдает при этой амнезии не в полном своем составе, а по частям: вследствие этого делается возможным сохранение памяти для давних впечатлений и отсутствие ее для недавних. Этим же, конечно, и объясняется то относительно хорошее сохранение рассудочной деятельности, которое бывает при этой форме амнезии.
Допуская расстройство ассоциационного аппарата для объяснения механизма развития амнезии, наблюдаемой при алкогольном параличе, мы должны прибавить, что и другая форма психического расстройства при алкогольном параличе — та, которую мы рассматривали как вторую, т. е. форма спутанности, — тоже имеет в основе своей поражение ассоциационного аппарата. В самом деле, что мы видим в той форме? Тоже глубокое расстройство памяти и, кроме того, спутанность сознания, проявляющуюся в неправильном сопоставлении, часто в полном несоответствии представлений, в расстройстве гармонии идей, в глубоком расстройстве внимания. Все это особенно резко выраженное расстройство сопоставления представлений и есть не что иное, как расстройство ассоциаций, и действительно, ассоциации идей у больных этой категории совершаются крайне неправильно, так что и для них нужно допустить существование глубокого расстройства ассоциа- ционного аппарата в основе их психического расстройства. Почвхму в одних случаях психическое расстройство проявляется в своеобразной амнезии, в других —■ в спутанности, конечно, мы не можем сказать; вероятно, разница зависит частью от количества пораженных ассоциационных путей, частью [—] от способа развития болезни и от интенсивности процесса. Во всяком случае сходством основных условий происхождения обеих форм объясняется возможность перехода одной формы (т. е. амнезии) в другую (спутанность) и то, что резких существенных границ между этими двумя формами нет.
Как я уже сказал, выводы мои относительно расстройства психической деятельности при алкогольном параличе основываются на 20 случаях этой болезни, которые мне пришлось наблюдать. Истории болезней этих случаев будут описаны в работе «Об алкогольных параличах»; здесь же я приведу три наблюдения, в которых расстройство памяти было выражено особенно характерно.
Наблюдение 1. Больной Ш., 25 лет, приехал из Я. в июле 1883 г. с следующим анамнезом. Больной происходит из семьи впечатлительной. Воспитание получил крайне избалованное: хотя были способности, но он нигде не доучился, так как волю больного нисколько не старались развивать. Он вследствие этого рано познакомился со всеми житейскими соблазнами, рано стал пить; сифилиса никогда не было. За последние годы жизнь была крайне неправильная: ночи проходили в кутежах с женщинами, днем спал или пил вино, но пил помногу, так что выходило бутылок пять красного вина в день; кроме того, выходило около бутылки простой водки. Весной 1883 г. он уже стал чувствовать некоторую слабость; так, иногда чувствовал шаткость в походке, по утрам часто тошнило, однако он не обращал на это внимания. Больной проводил лето 1883 г. в деревне на Волге. 26 июня около его поместья проезжали плоты, которые зацепили за купальню и сломали ее. Больной крайне вскипятился, узнав это, бросился на плоты, схватил топор и начал рубить связи. Целый час кричал, ругался, причем все время ноги были в воде. Наконец, он ослабел так, что его на горку ввели с поддержкой, после чего он упал. Хотя он и успокоился, но после этого вообще был слаб, а дней через пять почувствовал, что у него двоится в глазах. Хотя он продолжал немного ходить, но ходил, очень сильно шатаясь; около 10 июля совсем слег. Двоение в глазах исчезло, но взамен этого развивалась слабость в ногах. Слабость эта быстро увеличивалась, так что больному сделалось невозможным вставать с постели; явились сильные боли в ногах; дергающие, стреляющие. Через неделю или две явилась слабость в руках. В начале августа было дня два трудно глотать — затем ноги чрезвычайно похудели, явилась контрактура в коленях. Вместе с этим память больного чрезвычайно ослабела. В таком состоянии больной приехал в Москву, и я его в первый раз увидел 10 августа.
В то время он был в таком состоянии. Больной — молодой человек хорошего сложения. Цвет лица и кожи крайне бледный с желтоватым оттенком. Говорит слабо. Исследование различных органов показывает следующее: язык чист (аппетита решительно нет, что ни съест больной — его рвет; кроме того, бывает самостоятельная рвота слизью). Живот вздут ([имеется] наклонность к запорам, так что ставится клизма через неделю). Моча идет правильно, очень сильно окрашена; белка и сахару нет. Печень не представляет изменений, легкие также. Пульс очень слабый, неправильный, тоны сердца слабы; изменений никаких в тонах нет.
Со стороны нервной системы такие изменения. Больной постоянно лежит, сидеть решительно не может, ноги сведены в коленях под очень острым углом. Движения в них очень слабы; в голеностопном суставе и в пальцах ног движений совсем нет, ступни отвисают, если приподнять ногу. В коленном суставе возможно сгибание в ограниченных пределах. Разгибание активное невозможно, пассивное [возможно] в очень небольшой степени; пассивному разгибанию препятствует контрактура сгибателей: если стараться усиленно разогнуть, больной кричит от боли. В тазобедренном суставе нога тоже согнута. Движения в тазобедренном суставе, однако, все возможны, хотя очень слабы. Мышцы крайне похудели; на голенях и стопах [—] одна кожа; мышцы стопы и голени вполне атрофированы, икры чрезвычайно тонки и дряблы. [М.] Ех1епзог 1етопз диайисерз также. Мышцы, сгибающие голень, очень тонки, [шт.] &1и1ае1 также. Сократительность от индукционного и гальванического тока совершенно отсутствует в мышцах нижних конечностей. Сухожильных рефлексов нет. При щекотании подошв является отдергивание ноги в тазобедренном суставе. Сдавление мышц бедер, икр и стоп вызывает очень сильную болезненность. Давление на нервные стволы не так болезненно. Чувствительность кожи понижена, но не очень; расстояние ножек циркуля плохо различается больным только на подошвах, а на ногах и бедрах [—] хорошо. Чувство давления и чувство температуры также порядочно сохранено; только на подошвах не может различать температуры, разнящейся на 3° К89, а на голенях —172° [И]; на бедрах различает менее 1° [И]. Болевая чувствительность сохранена.
Больной жалуется на боли в ногах; так как у него замечается особенное состояние памяти, вследствие чего он не помнит прошедшего, он иногда отрицает эту боль совсем, так как не чувствует ее в данный момент, но когда она есть, он вскрикивает и говорит, что ему стреляет то в ту, то в другую голень или стопу. Иногда он довольно долго жалуется на колющую боль в одном месте, и все спрашивает, не попала ли в постель булавка. Ноги холодны, особенно стопы, всегда влажные, синеватые. В верхних конечностях тоже значительная слабость. Слабость главным образом в мышцах кисти и пальцев. Наиболее поражены разгибатели кисти и пальцев, вследствие чего рука отвисает, причем пальцы остаются несколько согнутыми в первой фаланге и разогнутыми во второй и третьей. Эта флексия первых фаланг более в III и IV пальцах, менее во II и V, вследствие чего оба последние пальца немного выстоят. Пальцы несколько раздвинуты, и вся кисть отклонена немного к локтю. Движение всеми мышцами возможно, но слабо. Особенно слабо действуют т. ех1епзог сагр1 гасЦдаНз] и [т.]ех1епз[ог]