Глава 9. Реабилитация наркологических больных Т.Н.Дудко[3]

Исторические аспекты реабилитации

С середины XX века во многих странах начало развиваться новое на­правление в медицине - реабилитация больных и инвалидов. Пути его становления проходили через многие этапы теоретического осмысле­ния, практического использования и оценки эффективности.

Применительно к медицинским проблемам впервые термин “реаби­литация” был использован Йозефом Риттер фон Вусом в монографии “Система общего попечительства над больным” (1903). В 1918 году при основании в Нью-Йорке Института Красного Креста для инвалидов этот термин применялся по отношению к инвалидам по физическому состо­янию здоровья.

Первая Мировая война, приведшая к инвалидизации миллионов лю­дей, поставила правительства многих стран перед необходимостью ка­чественно изменить существующую систему медицинской и социаль­ной помощи, чтобы вернуть этих больных людей к жизни и активной де­ятельности. Частично и временно недееспособные больные молодого и более старшего возраста, в связи с заложенным в них мощным биоло­гическим потенциалом, рвались к жизни в обществе, а не в госпиталях и приютах. Традиционно медицинские модели оказания помощи не оп­равдывали себя. Было очевидным, что стимулирование больных к учас­тию в жизни общества, а не искусственно пролонгированный “охрани­тельный режим”, способствует более быстрому восстановлению их лич­ностных и социальных функций (Т.С.Алферова, О.А.Потехина, 1996).

Наиболее широкое распространение понятие“реабилитация” приоб­рело во время Второй Мировой войны, вызвавшей повторную волну ог­ромного количества раненых, физически, психически и духовно иска­леченных людей, нуждающихся в медицинской помощи, психологичес­кой и социальной поддержке. С этого времени оно стало использовать­ся в сфере деятельности институтов здравоохранения и социального обеспечения, все больше насыщаясь медико-социальным содержани­ем, вызывая споры и диаметрально противоположные суждения. Вмес­те с тем, лингвистическая семантика этого слова и его происхождение ни у кого не вызывали сомнения. Оно происходит от латинского слова геЬаЬПИайо - восстановление способностей (лат. ге. приставка, обозна­чающая возобновление, повторность действия, йаЬШз - способность).

В странах французского языка предпочитают пользоваться понятием “ре­адаптация”, т.е. восстановление приспособляемости; в Дании и Швеции - “нормализация": понятие, сближающееся с термином “абилитация”, исполь­зуемым в отношении больных, имеющих психический дефект с детства.

По мнению СгеепЫаП, $1топ, Рпйгпап (1956-67 гг.), следует сохра­нить понятие “адаптация” для определения биологической приспособ­ляемости. \№зепЬес, Упйег (1962) считают, что реабилитация - это ин­теграция индивида в общество, при которой достигается самое дей­ственное и необходимое приспособление, функционирование. Соглас­но точке зрения 0ез1адег (1965, 1967), реабилитация - это восстанов­ление больного как личности и как члена общества, попытка включения неполноценного индивида в социальную среду, в которой возможно оп­тимальное использование его остаточных способностей.

Несмотря на определенные разногласия в трактовке понятия “реаби­литации”, во всех странах в него постепенно начал вкладываться меди­цинский, психологический и социально значимый смысл. Наконец, в 1969 г. он получил международное признание и был принят ВОЗ. В час­тности, ВОЗ определила реабилитацию как “комбинированное и коор­динированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума, выведения его на оптимум трудоспособности”.

Границы между лечением и реабилитацией рядом авторов считаются условными и в основном носят теоретический характер (А.Оиепйо, 1966). По мнению других специалистов в этой области, реабилитация представляет собой лишь завершающую, конечную стадию лечения (МаЯеиз, Ре1егзоп, 1963; К. ТаЬагка, 1968; Ке1еЬег, 1975). Третьи утвер­ждают, что понятие реабилитации очень близко к понятию “тотального лечения” (^С. Но\л/еИз, 1975).

В отечественной психиатрии отмечался постоянный интерес к пробле­мам реабилитации (особенно трудовой) не только больных с хронически­ми психическими расстройствами, но и наркологического профиля. Еще на рубеже Х1Х-ХХ веков предлагалось лечить больных алкоголизмом не в психиатрических больницах, а в специальных лечебницах, имеющих тру­довые мастерские и обеспечивающих длительные сроки их содержания. Л.С.Минор (1897) и А.М.Коровин (1901) создавали в России такие лечеб­ницы для алкоголиков, как в Англии, Германии, Швейцарии. В них исполь­зовалась трудовая терапия, больные откладывали часть заработанных де­нег, имели право оставаться в лечебницах в качестве временных рабочих.

В России и СССР наиболее значимый вклад в разработку и реализацию идей реабилитации психических и наркологических больных внесли П.В.Ка- щенко, И.В.Стрельчук, Э.А.Бабаян, Д. Е. Мелехов, М.М.Кабанов, И.Н.Пятниц­кая, Ц.П.Короленко, В.Н.Козырев, В.И.Ревенко, З.Н.Болотова, Н.Г.Осташев- ская и др. На базе Московской психиатрической лечебницы им. Соловьева в 1920-1921 гг. ВАГипяровский организовал трудовую терапию. Тем не менее, в России лишь с 30-х годов XX века начала широко использоваться модель трудовой занятости больных на этапе лечения. Вчастности, в 1930- 1935 гг. И.В.Стрельчук привлекал больных алкоголизмом к работе на дере­вообрабатывающем заводе. В психиатрических учреждениях трудовая терапия организовывалась как внутри отделений больниц, так и в специ­альных лечебно-трудовых мастерских и в сельском хозяйстве. В таких ма стерских использовался дифференцированный подход к организации тру­довых процессов, создавались цеха разного профиля - столярные, слесарные, швейные, картонажные, сапожные и проч.

В отечественной наркологии термин “реабилитация" начал употреблять­ся с 70-х годов прошлого века. До этого времени использовалось понятие “лечение”, под которым зачастую подразумевался и реабилитационный про - цесс. Настойчиво внедрялись принцип комплексности, включавший меди­каментозное лечение, психотерапию, физиотерапию, культуротерапию, тру дотерапию, работуссемьей и проч., и принцип “многопрофильное™”, пред­полагающий обслуживание наркологического больного как врачами, так и другими специалистами различного профиля. Еще в 1949 г. И.В.Стрельчук писал: "Задачи, стоящие перед врачом, ведущим наркологическую работу, ...должны включать комплекс мероприятий социального и лечебного характера. ...Нарколог должен широко пользоваться в своей работе кон­сультацией врачей соматиков для выявления соматических заболеваний у наркоманов. В своей работе нарколог должен использовать активные мето­ды лечения (психотерапию, физиотерапию, культуротерапию, трудотера­пию, фармакотерапию.и т.д.). Серьезное внимание должен уделять врач- нарколог оздоровлению социально-бытовых условий больного. ...Жены и родственники наркоманов также должны привлекаться к противонаркоти ческой работе и являются активными помощниками врача-нарколога в деле восстановления здоровья больных путем организации здорового быта, нор­мальных условий в семье”. “Трудовые колонии для алкоголиков и наркома­нов предназначаются для больных, нуждающихся в длительном лечении.... В трудовых колониях должен быть установлен соответствующий режим дня Значительную роль здесь приобретаеттрудотерапия, которая приучаетболь ных к систематическому регулярному труду.

Далее И.В.Стрельчук подчеркивал: “Не следует лишь забывать, что трудотерапия не должна вытеснять другие методы лечения и что одно­временно с трудотерапией должен быть максимально использован весь арсенал активных методов лечения (физиотерапия, психотерапия, куль- туротерапия и т.д.)”. Эти идеи И В.Стрельчука имеют принципиальное значение и в настоящее время.

Б.М.Сегал в монографии “Алкоголизм” (1967) выделил три этапа ле­чения больных алкоголизмом: 1) этап купирования остаточных явлений интоксикации и абстинентных расстройств; 2) этап выработки отрица­тельного отношения к алкоголю с помощью психотерапии, условно-реф- лекторных методик и “защитных” средств (антабус и т.п.); 3) этап пере­стройки личности с выработкой новых социально-полезных установок, которые проводятся на фоне поддерживающей терапии. Он фактичес­ки рекомендует осуществлять поэтапную реабилитацию больных алко­голизмом, но использует термин “лечение”, отмечая, что “социальная реадаптация”больных“является конечной целью терапии”.

И.П.Пятницкая в одной из первых отечественных монографий, посвя­щенных наркоманиям, - “Клиническая наркология” (1975), описывая эта­пы восстановления больных наркоманией (период первой адаптации - этап неустойчивого равновесия - этап адаптации на новом, ненаркоти­ческом, ремиссионном уровне), отмечала необходимость внедрения в практику продолжительного (1 -2 года) лечебного процесса; в него вклю­чались тщательно подобранная медикаментозная терапия, четыре взаи­мосвязанных этапа психотерапии, работа с семьей; организационный комплекс: больничное отделение - амбулатория. Фактически автором была выстроена структурированная лечебно-реабилитационная система.

В официальных документах Минздрава СССР термин “реабилитация” начал использоваться с 1976 г., в самых первых нормативных актах, на основании которых впервые в мировой практике здравоохранения, в основном благодаря организационной деятельности и идеям Э.А.Баба­яна, начала создаваться специализированная наркологическая служба СССР.

Обращает на себя внимание обязательное сочетание “социальной” и “трудовой” реабилитации; в понятие “социальная реабилитация” вкла­дывалась идея трудового перевоспитания. О личности больного алко­голизмом или наркоманией как предмете реабилитации речь вовсе не шла. Фактически в центре внимания находилась не конкретная личность со своим болезненно измененным внутренним миром и деструктивной средой обитания, а дезадаптированный больной человек, недостаточ­но хорошо приспособленный к выполнению социальных функций, име­ющий признаки социального “снижения” и “конфликтующий” с социаль­ной средой. Предполагалось, и на этом был сделан основной акцент, что любой вид труда “в здоровом коллективе” рабочих или тружеников сель­ского хозяйства решит проблему выздоровления или полного воздер­жания от злоупотребления алкогольными напитками и наркотиками. Та­ким путем социалистическое общество якобы могло очиститься от лиц, имеющих проблемы с алкоголем или наркотиками.

Здесь необходимо отметить, что еще за десять лет до выделения нар­кологии в самостоятельную область лечебно-профилактической помо­щи в СССР начал накапливаться опыт лечения наркологических боль­ных (преимущественно больных алкоголизмом) в психиатрических ста­ционарах с обязательным привлечением их к труду не только в условиях лечебно-трудовых мастерских, но и на производстве вне территории лечебного учреждения (И.В.Стрельчук, 1949; И.К.Янушевский, 1966; И.И.Лукомский, 1966; Н.А.Сударенко, 1971; Э.Е.Бехтель, 1971, и др.) Больницы заключали договора с предприятиями, колхозами или совхо­зами, в которые направлялись больные на оплачиваемую малоквалифи­цированную работу. Кроме того, они использовались на работах внутри больницы на должностях дворников, сантехников, электриков, кочега­ров и проч. Вся эта система весьма устраивала главных врачей, так как позволяла при минимальных расходах содержать больницы в благопо­лучном санитарно-гигиеническом состоянии, поэтому каждая психиат­рическая больница стремилась иметь наркологическое отделение.

Наиболее распространенной организационной формой, позволявшей использовать принцип “трудовой терапии” в условиях “социалистичес­кого” здравоохранения, явились наркологические отделения при пред­приятиях промышленности, строительства, сельского хозяйства, транс­порта и проч. (Р.Н.Мурашкин, 1965; С.С.Алексеев, 1973; Л.Н.Лежепеко- ва, 1975; Э.С.Дроздов, 1984, и др.).

В период функционирования промышленной наркологии создавались дневные наркологические стационары при предприятиях. До работы больные получали лечебные процедуры, а затем приступали к работе и обеспечивались двух- или трехразовым питанием. После завершения работы в течение 3-4 часов проводилось противоалкогольное лечение. В ночное время суток больные находились в семьях. С 1976 г. при круп­ных промышленных предприятиях начали организовываться ночные про­филактории для лечения больных алкоголизмом.

Особое место принадлежит лечебно-трудовым профилакториям (ЛТП). Они создавались для наиболее тяжелого контингента больных: отказыва­ющихся от лечения в учреждениях здравоохранения или лечившихся без должного эффекта и продолжающих вести асоциальный образ жизни, на­рушающих правила социального общежития и общественный порядок, причиняющих ущерб семье и своему здоровью (Указ Президиума Верхов­ного Совета РСФСР от 08.04.1967). Продолжительность пребывания в ЛТП составляла до 2 лет. По представлению администрации ЛТП, основанному на медицинском заключении, срок пребывания в профилактории мог быть сокращен народным судом (по месту нахождения профилактория), но не более чем наполовину. Показано, что у большинства больных, выписанных из ЛТП, рецидивы заболевания возникали в течение первых трех месяцев.

После распада СССР “промышленная” наркология и ЛТП были ликви­дированы (1993-1994), несмотря на организационно мощную инфра­структуру и определенный положительный опыт работы этих учреждений.

Как уже отмечалось, создание наркологической службы (1975) сопро­вождалось появлением ряда важнейших нормативных документов. В част­ности, в течение пятнадцати лет наркологи руководствовались приказами М3 СССР: 1) от 23.03.76 № 297 “Об утверждении обязательных минималь­ных курсов лечения больных хроническим алкоголизмом”; 2) от 19.04.78 № 388 “Об утверждении обязательных минимальных курсов лечения боль­ных наркоманиями и токсикоманиями" - и созданными на их основе мето­дическими указаниями и руководствами. Этими приказами определялись основные принципы, методы, этапы не только лечения, но и реабилита­ции, несмотря на то, что в нихэтоттермин не использовался: 1) устанавли­валось, что диспансерное наблюдение и соответствующие курсы лечения осуществляются в течение 5 лет; первые три года больной находится на активном учете и лечении; а последние два года - на учете и наблюдении; 2) регламентировались частота посещений наркологического кабинета; продолжительность стационарного лечения для больных алкоголизмом - 45 дней, наркоманиями и токсикоманиями - 60 дней. Предусматривалась поддерживающая терапия в стационаре в случае обострения патологичес­кого влечения к ПАВ (без возобновления приема этих препаратов) - 20-40 дней; 3) закреплялся принцип комплексности лечения, включавшего фар­макотерапию, психотерапию, трудотерапию. Подчеркивалось, что “трудо­вая терапия проводится при максимально широком охвате контингента лечащихся в отделениях больных”; 4) закреплялся принцип этапности ока­зания наркологической помощи в условиях стационара и амбулатории, включавшей: а) лечение абстинентных состояний, б) ликвидацию постаб- стинентных расстройств, астении, дисфорических и депрессивных рас­стройств, нервно-вегетативных нарушений, бессонницы и т.д., в) выработ­ку установки на отказ от употребления наркотических и других средств, вызывающих болезненное пристрастие, и сознательное отношение к не­обходимости поддерживающего амбулаторного лечения.

Необходимо подчеркнуть, что обязательные минимальные курсы ле­чения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями пред­ставляли собой первый отечественный стандарт лечения и реабилита­ции наркологических больных, включающий медицинский, психотера­певтический и социальный аспекты.

З.Н.Болотова, Г.А.Виевская, Н.Г.Осташевская и другие представите­ли наркологической службы УССР (1982) отмечали значение системно­го подхода к реабилитации наркологических больных, в том числе прин­ципов комплексности и этапности. Подчеркивалось, что реабилитацию необходимо проводить в следующих основных направлениях: восста­новление и адаптация в условиях наркологических стационаров; под­держивающая и противорецидивная терапия в амбулаторных условиях, нормализация внутрисемейных отношений и на производстве; восста­новление профессиональных навыков.

Изучение опыта лечебно-реабилитационной работы наркологических отделений при промышленных предприятиях и в системе ЛТП позволи­ло многим авторам утверждать, что процесс реабилитации должен быть дифференцированным, т.е. соответствующим клиническим особеннос­тям заболевания, степени физической, личностной и социальной дег­радации, осуществляться поэтапно (Р.Н.Мурашкин, С.С.Алексеев, 1976, В.Б.Альтшулер, В.В.Анучин, Т.Н.Дудко, М.Д.Пятов, 1976; И.К.Ураков, В.В.Куликов, 1977; В.И.Ревенко, Г.М.Энтин, 1979; Э.С.Дроздов, 1989, идр.)

Г.В.Морозови Н.Н.Иванец (1983), используя в качестве основы упомяну­тые приказы Минздрава СССР, предложили программу лечения и реабили­тации больных алкоголизмом, выделив следующие ее “общие положения”

1. Большинство больных алкоголизмом могут лечиться в амбулатор­ных условиях. В наркологические стационары целесообразно направ­лять больных с развернутой I и II стадиями заболевания.

2. Непрерывность и длительность антиалкогольной терапии - одно из главных условий эффективности антиалкогольной терапии.

3. Максимальная индивидуализация лечения в зависимости от кли­нических и микросоциальных факторов.

4. Комплексность лечения (фармакотерапия, психотерапия, воздей­ствие на микросоциальную среду (семья, ближайшее окружение), а так­же различныереабилитационные мероприятия.

5. Установка больных на полное воздержание от алкоголя.

6. Этапность и преемственность лечебных мероприятий; I этап - пре­рывание злоупотребления алкоголем, купирование абстинентных рас­стройств, клиническое обследование больного, установление психоте­рапевтического контакта с его ближайшим окружением (длительность I этапа при амбулаторном лечении 8-10 дней, при стационарном 5-10 дней). II этап - антиалкогольное лечение с целью выработки отвраще­ния к спиртным напиткам и стойкого подавления патологического вле­чения к алкоголю (длительность при амбулаторном лечении 1-1,5 мес., при стационарном - около 1 мес.). III этап - поддерживающее амбула­торное лечение с использованием различных реабилитационных мероп­риятий (длительность до 5 лет).

Здесь четко прослеживается динамика постепенного перехода от су­губо лечебных мероприятий к реабилитационным, хотя и не указывает­ся, в чем именно должна заключаться реабилитация, какова ее специ­фика, методология и т.д. Но это уже был один из первых шагов в направ­лении признания необходимости использования реабилитационного направления в наркологии.

Н.Н.Иванец (1995,2000, 2001) предложил концепцию терапии нарко­логических заболеваний, определив ее основные принципы: доброволь­ность, максимальная индивидуализация, комплексность и отказ отупот- ребления психоактивных веществ. При этом автор обозначает мишени и уровни воздействия: биологически ориентированное (медикаментоз­ное) лечение (дезинтоксикационное, симптоматическое), психологичес­ки ориентированное (суггестивные, поведенческие, игровые методики, гештальттерапия, экзистенциональная терапия, комбинированные ме­тоды и др.) и социально ориентированное воздействие. Последнее пре­дусматривает “усилия по реадаптации, восстановлению профессио­нальных навыков или обучение более простой профессии”.

Концепция реабилитации психических, а также наркологических больных в настоящее время продолжает формироваться и развиваться. Задачи, прин­ципы и методы и формы реабилитации трактуются разными авторами по- разному. По мнению М.М.Кабанова, внесшего значительный вклад в науч- ную разработку проблем отечественной реабилитологии(1976,1978,1985, 1999), реабилитацию следует рассматривать с позиций системного подхо­да как концептуальную (но в то же время динамическую) систему; под “ре­абилитацией больных понимается как их ресоциализация, так и восстанов­ление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса". Реабилитация одновременно представля­ет собой цель - восстановление или сохранение статуса личности, процесс

- имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы, и ме­тод подхода к больному человеку. Метод включает следующие принципы реабилитации: а) партнерство врача и больного (стержневым является апел­ляция кличности больного); б) разносторонность усилий, воздействий (объе­динение усилий врача (персонала) и пациента, направленных на различные сферы жизнедеятельности последнего); в) единство психосоциальных и биологических методов воздействия; г) ступенчатость (переходность) при­лагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий.

Реабилитация психических больных, полагает М.М.Кабанов, имеет свои особенности в отличие от “общемедицинской реабилитации" и, прежде всего, предполагает “ресоциализацию", т.е. акцент на личность больного в целом и на социальные аспекты его проблем.

По мнению М.М.Кабанова, принципы реабилитации психических и наркологических больных фактически идентичны. В области нарколо­гии они имеют свои особенности, обусловленные клиникой наркологи­ческого заболевания, личностными девиациями, социальным статусом больных и пр.

М.М.Кабанов выделил три этапа реабилитации психически больных, которые, с учетом нозологической специфики, используются и в нарко­логии: 1) восстановительная терапия, направленная на предотвраще­ние формирования психического дефекта и инвалидности; на этом этапе используются фармакотерапия, физиотерапия, ЛФК, лечение средой, занятостью и т. д.; 2) реадаптация, которая преследует цель приспособ­ления больного на том или ином уровне к условиям внешней среды; пре­обладает психосоциальное воздействие, включающее стимуляцию соци­альной активности различными методами (трудотерапия, обучение про­фессии, воспитательная работа, работа с родственниками и т.д.; 3) соб- ственнореабилитация-восстановление индивидуальной и обществен­ной ценности больного; бытовое и трудовое устройство, рекомендуется участие в работе АА, НА и т.д. При этом автор считает, что больные алко­голизмом не нуждаются во втором этапе реабилитации (при отсутствии выраженной алкогольной деградации). Акцент реабилитационных мероп­риятий переносится на социальную и трудовую сферы деятельности.

Предложенная М.М.Кабановым система реабилитации больных с нару­шенным психическим здоровьем базируется на таких положениях, как ком­плексность, мультидисциплинарность, целостность (“связанность") систе­мообразующих элементов, динамическая связь между компонентами си­стемы, иерархичность по “горизонтали” и “вертикали”. При этом входящие в систему составляющие обладают относительной автономией. В частно­сти, каждый этап реабилитации автономен, его реализация приводит к достижению определенной цели и, естественно улучшает состояние боль­ного. Однако только завершение третьего этапа способно привести к стой­кой ремиссии или выздоровлению. Но и третий этап не может быть реали­зован без первых двух. Следовательно, известный постулат “Целое боль­ше суммы своих частей” хорошо иллюстрирует понимание реабилитации как сложной медико-социальной системы, которая эффективна только в случае комплексного и поэтапного функционирования всех ее подсистем.

В.Т.Кондрашенко, А.Ф.Скугаревский (1983) полагают, что реабилита­ция - это динамическая система взаимосвязанных компонентов, кото­рые нельзя свести ни к отдельным методам (психотерапия, трудотера­пия), ни к конечной цели (трудоустройство и пр.). Реабилитация боль­ных алкоголизмом - это система мероприятий медицинского, психоло­гического и социального характера, проводимых после возникновения заболевания, а также направленных на его профилактику. Основываясь на работах М.М.Кабанова, они считают, что к основным принципам реа­билитации больных алкоголизмом следует отнести: партнерство (врач

- больной), разносторонность (разноплановость, комплексность мероп­риятий), единство биологических и психо-социальных методов воздей­ствия, ступенчатость (переходность, переход от стационарного лечения к амбулаторному и др.).

В.И.Михайлов (1997) полагает, что социальная дезадаптация больных гашишной наркоманией требует применения комплекса социально-ре- абилитационных мероприятий - медицинских, воспитательных, трудо­вых и пр. Такой подход способствует реадаптации и стабильной рессо- циапизации больных.

По мнению Т.Н.Дудко (1998,1999) реабилитация в наркологии - это слож­ная медико-психо-социальная система, направленная на восстановление физического, психического и духовного здоровья наркологического боль­ного, его личностного и социального статуса, способности полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ, вызывающих бо­лезненную зависимость и негативные социальные последствия.

Т.Н.Дудко, В.Е.Пелипас, В.И.Ревенко (1998) полагают, что реабилита­ция - это не только освобождение больного от болезненной зависимости от ПАВ, но и возвращение его в семью, в общество, где он вновь способен выполнять свои социально полезные функции - члена семьи, трудового кол­лектива, гражданина и проч. Авторами были выделены следующие прин­ципы медико-социальной реабилитации: добровольность, комплексность (бригадность), единство медико-биологических и психо-социальных ме­тодов реабилитации, преемственность (этапность), доверие и партнерство, долгосрочность, интегративность, отказ от патернализма.

В 2000 г. под руководством Н.Н.Иванца группой сотрудников НИИ нар­кологии М3 РФ (М.Г.Цетлин, В.Е.Пелипас, Т.Н.Дудко, Ю.В.Валентик и др.) была создана концепция реабилитации больных, страдающих наркологи­ческими заболеваниями, в учреждениях здравоохранения. Отмечено, что реабилитация в наркологии - это система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления ПАВ, вы­зывающих зависимость. Цель реабилитации - восстановление (или фор­мирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмо­ционального, творческого потенциала. Задача реабилитации определяет­ся необходимостью достижения ее конечной цели с учетом важнейших ас­пектов жизненной ситуации больного - медицинского, личностного, соци­ального - путем ее активной направленной реорганизации.

В качестве принципов реабилитации выделены следующие: 1) добро­вольность участия больного в лечебно-реабилитационном процессе (ЛРП);

2) доступность и открытость реабилитационных учреждений; 3) доверитель­ность и партнерство; 4) единство социально-психологических и медико­биологических методов целевого воздействия; 5) многообразие и инди­видуализация форм (моделей) реабилитационных мероприятий.

Этапы реабилитации - адаптационный, интеграционный (включение больного в полном объеме в продолженную программу), стабилизаци­онный (удержание больного в программе, подготовка к переходу к сле­дующему этапу ЛРП, т.е. к переходу в другое специализированное уч­реждение или к выписке домой).

Условия или требования к осуществлению ЛРП: а) отказ больного от употребления ПАВ; б) личная ответственность за успешную реализацию ЛРП; в) опора на позитивные, личностно значимые для пациента соци­альные ценности; г) обеспечение правовой и организационной регла­ментации ЛРП; д) создание в реабилитационном учреждении единой “бригады” (“команды”) специалистов.

В 2001 г. была разработана концепция реабилитации несовершенно­летних, злоупотребляющих ПАВ, для Министерства образования РФ (Т.Н.Дудко, Ю.В.Валентик, Н.В.Вострокнутов, Л.А.Котельникова, А.А.Ге- риш, под общим руководством Г.Н.Тростанецкой). Она рассматривает­ся как система воспитательных, психологических, образовательных, ме­дицинских, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на от­каз от приема психоактивных веществ, формирование антинаркотичес- кой установки личности, ее ресоциализацию и реинтеграцию в обще­ство. Содержание лечебно-реабилитационного процесса определяет­ся не только самим заболеванием, спецификой младшего, среднего и старшего школьного возраста, но и возрастом начала формирования и развития болезни. Цель реабилитации - возвращение несовершенно­летних к жизни в обществе на основе восстановления физического и психического здоровья, отказ от ПАВ, восстановление (или формиро­вание) его нормативного личностного и социального статуса. Лечебно­реабилитационный процесс предполагает использование ряда основ­ных принципов: 1) добровольное согласие пациента на участие в реаби­литационных мероприятиях; 2) прекращение приема ПАВ; 3) конфиден­циальность; 4) системность реабилитационных мероприятий на основе использования “бригадного” подхода; 5) этапность реабилитационных мероприятий; 6) позитивная направленность реабилитационных мероп­риятий; 7) ответственность; 8) включение в реабилитацию основных зна­чимых других лиц; 9) реорганизация жизненной среды и формирование реабилитационной среды; 10) дифференцированный подход к реаби­литации различных групп несовершеннолетних; 11) социальной и лич­ностной поддержки после выписки из реабилитационного учреждения.

Выделены следующие этапы реабилитации: а) начальный (вход в про­грамму) - продолжительностью до 2-х месяцев; б) развернутый (основ­ной этап) -до 6-8 месяцев; в) завершающий (выход из программы) - до 2-3 месяцев. Кроме того, предложен профилактический блок меропри­ятий, реализуемый после завершения основной программы реабили­тации. Он направлен на создание социальной поддержки, предотвра­щение срывов и рецидивов заболевания.

П.Д. Шабанов, О.Ю.Штакельберг (2000), обобщая основную направлен­ность различных программ реабилитации наркологических больных, по­лагают, что их цель заключается в реадаптации и ресоциализации нарко- зависимого и его семьи. Реабилитационные центры должны удовлетво­рять ряду следующих условий: а) быть достаточно удалены от больших городов и промышленных комплексов; б) соблюдать этапность в выпол­нении реабилитационных программ; в) соблюдать определенные прин­ципы оградительного режима: справедливость, строгость, заботливость, интеграция в проблемы пациента, постоянная работа с семьей пациента.

Ю.В.Валентик (2001) рассматривает реабилитацию в наркологии как “си­стемный и многоаспектный процесс”. По его мнению, основными составля­ющими такого процесса являются медицинская реабилитация (третичная профилактика), психологическая (личностная), втом числе духовная реаби­литация, социальная реабилитация. Цель реабилитации - восстановление (или формирование) нормативного личностного и социального статуса боль­ного, позволяющая реинтегрироваться (интегрироваться) в общество, на основе отказа от употребления ПАВ. Из принципов реабилитации автор вы­деляет такие: добровольность (согласие); отказ от употребления наркоти­ков (ПАВ); ответственность; опора на социальные ценности и нормы; этап­ность; системность и командная работа; дифференцированность.

О.В.Зыков, А.Д.Артемчук и др. (2001) говорят о едином “реабилитаци­онном пространстве” (РП), “представляющем собой территориальную системуучреждений, служб, ведомственных структур, общественных ини­циатив и организаций, принимающих участие в профилактике социаль­ной дезадаптации несовершеннолетних и их реабилитации”. Цель РП зак­лючается в позитивной социализации несовершеннолетних; основные принципы РП - клиентоцентризм, системность, развитие системы, цело­стность усилий, начиная от клиента, его семьи и проч. и до законодатель­ства и государственной социальной политики. Таким образом, РП рас­сматривается авторами как “функциональное объединение”, структура которого определяется потребностями реабилитационного процесса.

В.В.Батищев, Н.В.Негериш (2001) придают большое значение созда­нию в лечебных учреждениях для наркологических больных лечебно­реабилитационной среды, обеспечивающей безопасность и защищен­ность заинтересованных в лечении лиц от больных, не мотивированных на лечение, склонных к агрессивным, антисоциальным и провокацион­ным формам поведения. Согласно их мнению, реабилитационная сре­да в отделении, программа психотерапии и реабилитации создаются и функционируют преимущественно в интересах тех больных, которые стремятся к выздоровлению, максимально быстрой адаптации и ресо­циализации. Каждый специалист отделения ощущает себя членом ко­манды, решающей общие задачи.

В практическом отношении реабилитация - это единая система “взаи­модействия компонентов для получения фиксированного полезного ре­зультата” (П.К.Анохин, 1971). Поэтому реабилитация рассматривается как медико-социальная система, имеющая свои принципы, этапы и закономер­ности функционирования (Ве«а1апИу, 1960; М.М.Кабанов, 1971; И.В.Блау- берг, Э.Г.Юдин, 1973; Ю.В. Валентик, 1997; Т.Н.Дудко, 1997, и др.).

Наркология, выделенная из психиатрии в 1975 г., вместе с тем остается преимущественно психиатрической дисциплиной, составляя с ней в кли­ническом, социальном и правовом плане единое целое. За более чем двад­цатипятилетний период своего “независимого” существования отечествен­ная наркология оформилась в развитую специализированную службу, рас­полагающую мощной сетью лечебно-профилактических учреждений, ква­лифицированным кадровым потенциалом, системой профессиональной подготовки и т.д. Одновременно обозначилось детерминированное прак­тикой сближение наркологии с социальными науками (психологией, педа­гогикой, социологией, социальной философией и др.). Активно реализу­ется тенденция создания собственного понятийного аппарата, професси­ональной терминологии. Накопленные знания позволяют сегодня сфор­мулировать и систематизировать основные принципы реабилитации нар­кологических больных, используя системный подход к анализу этой про­блемы как один из методов современного научного исследования. Система принципов реабилитации в наркологии

Любая социальная система или структура представляет собой целост­ное образование, основными составляющими которой являются люди, их связи, взаимодействия, материальная база. Эта система одновремен но и процесс, включающий совокупность взаимодействующих элемен тов, образующих функциональную целостность, способную к развитию, интеграции, самодетерминированности и адаптации (Г.В.Осипов, 1995) Такое понимание социальной системы дает основание утверждать, что реабилитация или лечебно-реабилитационный процесс (ЛРП) - это слож ная медико-социальная система, в которой объекты (больной или групп;] больных) и субъекты (персонал, реализующий ЛРП, материальная база и проч.) реабилитации находятся во взаимосвязанных субъект-объектных и объект-субъектных отношениях. Следовательно, неизбежно определя ются объектные (личностные, обусловленные спецификой клинического и социального статуса больного или группы, контингента больных) субъектные (присущие субъектам этой системы) и “комплексные', субъект-объектные основные принципы построения ЛРП.

Объектные принципы построения ЛРП. Они, прежде всего, опре деляются тяжестью наркологических заболеваний, теми клиническими психосоматическими изменениями, которые характерны для больных алкоголизмом и наркоманиями. Вместе с тем, они детерминируются и социальным статусом больных, их половозрастными особенностями, социальными нормами, разделяемыми ими, доминирующими ценност ными ориентациями, индивидуальными особенностями и т.д.

В качестве основных объектных (личностных) принципов построения ЛРП нами выделены: согласие на лечение, ответственность, отказот употребления ПАВ, аксиологичность (ценностные ориентации). Ре­ализация этих принципов не только позволяет начать процесс лечения и реабилитации, но и надеяться на положительный результат функциони­рования созданной системы - на возвращение (реинтеграцию) реабили­тируемого в семью и общество.Согласие - это такое поведение больно­го, когда он добровольно, недобровольно (по принуждению) или добро- вольно-принудительно подтверждает свое участие в лечебно-реаби­литационном процессе. В любом случае согласие пациента всегда де­терминировано различными внутренними (внутриличностными) и вне­шними (межличностными, социальными) факторами и поэтому лишь ус­ловно может базироваться на свободе индивидуального выбора.

Можно говорить о добровольном согласии больного на лечение и реа­билитацию, если оно, в основном, опирается на осознанное, глубоко лично­стное, активное его желание избавиться от зависимости от ПАВ и вернуться к общественно полезной деятельности - учебе или труду. В этом случае мы констатируем добровольно-реальное согласие. Естественно, согласие больного на лечение может быть добровольно-формальным - продикто­ванным желанием улучшить свое психофизическое состояние, отлежаться в больнице, сгладить конфликтную ситуацию и т.д. Но и такой вид, по сути, условной добровольности может быть использован для осуществления пер­вых этапов психотерапевтической работы, сфокусированной на усилении у больных мотивации на лечение и ресоциализацию, на их переориентацию на более серьезное отношение к болезни, к проблеме в целом.

Собственно реабилитация наркологических больных, в отличие от лече­ния, не может быть принудительной. Она всегда включает добровольную, осознанную деятельность, ведущую к приобретению или восстановлению таких личностных качеств, как трудолюбие, самодисциплина, ответствен­ность, честность, терпимость, гражданственность и многих других.

Недобровольное (по принуждению) или вынужденное согласие больного на лечение предполагает воздействие на него таких мощных внешних социальных факторов, как приговор суда или, в лучшем слу­чае, давление членов семьи больного. В этом случае больной вынуж­денно соглашается на лечение, вовсе не преследуя цели окончательно прекратить злоупотребление ПАВ. Соглашательская позиция представ­ляется больному временной, позволяющей в самом недалеком будущем поступать в соответствии со своими желаниями, в том числе с патоло­гическим влечением к “излюбленному” ПАВ, и своими аксиологически­ми (ценностными) представлениями. ЛРП в этом случае всегда очень сложен, хотя и не безнадежен. Продолжительное (не менее 3 месяцев) лечение, вовлечение в ЛРП, долгосрочное (не менее года) воздержа­ние от ПАВ могут, по нашимданным, примерно у 10% таких больных по­зитивно изменять ценностные ориентации и иерархию мотивов. В ре­зультате эти, как правило, клинически тяжелые больные постепенно ре- социализируются и возвращаются к нормальной жизни.

Добровольно-принудительное согласие на лечение - это наибо­лее часто встречающаяся форма объект-субъектных отношений в рам­ках ЛРП, когда решение о согласии на лечение принимается больным с учетом как внутренних, так и внешних факторов. Частичное понимание и переживание больными катастрофичности своего болезненного со­стояния, его связи с разрушением индивидуально значимых норматив­ных социальных отношений, усиливается внешним давлением на них, порой очень жестким, со стороны родственников и (или) ближайшего окружения. Без такого воздействия больные не могут и не хотят, в связи с болезненными нарушениями, дать согласие на лечение.

Одной из форм добровольно-принудительного лечения считается альтернативное лечение, когда больной прямо ставится правоохра­нительными органами перед дилеммой: лечиться или отправиться в ме­ста лишения свободы. Согласие лечиться, даже при такой форме соци­ального принуждения, позволяет обеспечить достаточный срок интер­миссий в течении болезни, а порой приводит к реадаптации и ресоциа­лизации больного. Об этом свидетельствует опыт стран, в которых вве­дено подобное альтернативное лечение.

Проведенное нами исследование 482 больных наркоманиями, пре­имущественно злоупотребляющих опиатами (героин, отвар маковой соломки, “черняшка”) и гашишем, показало следующее: добровольно согласились на лечение 7,2% из них, недобровольно (по принуждению: влияние семьи, администрации по месту работы или учебы, правоохра­нительных органов) -14,7%, добровольно-принудительно - 78,1 % боль­ных. Таким образом, добровольно-принудительное согласие на лечение является одной из наиболее часто встречающихся форм включения больных наркоманиями в ЛРП.

Для больных алкоголизмом (693 чел.) соотношение этих показателей оказалось несколько иным: добровольно согласились на лечение 29,7% больных, принудительно - 7,1%, добровольно-принудительно - 63,2%. Следовательно, у этих больных также преобладает добровольно-при­нудительная форма согласия на лечение. Вместе с тем, среди них, по сравнению с больными опийной наркоманией, в четыре раза больше лиц, добровольно соглашающихся на лечение, и в два раза меньше согла­сившихся на лечение по принуждению.

Следующим основным объектным принципом построения ЛРП явля­ется ответственность (интернальность). Больные берут на себя лич­ную ответственность за свое настоящее и будущее, включающую как лич­ное активное противостояние и сопротивление болезни, собственное желание и нарабатываемое умение отказаться от употребления ПАВ, сказать “нет” в любой ситуации и при любых обстоятельствах, так и ак­тивные поиски своего места в семье и обществе. При этом они обязу­ются следовать по предлагаемому пути медицинской, психологической и социальной реабилитации, который обеспечивает их реальную реа­даптацию и ресоциализацию.

Часто встречаются больные, ждущие от врача некоего чуда, которое должно свершиться очень быстро. Они действуют, исходя из внутрен­ней ложной установки: “сделайте меня здоровым”, неосознанно срав­нивая возможности наркологии с хирургией, когда, например, удаление воспаленного аппендикса полностью восстанавливает здоровье. Поэто­му они требуют: “дайте мне таблетку’1, “закодируйте”, “загипнотизируй­те, чтобы я не пил или не употреблял наркотики”. При этом Я-здоровое как бы остается в стороне от Я-больного и не противостоит ему. Боль­ные в ЛРП остаются пассивными, они не желают говорить “нет” алкого­лю или наркотикам даже в тех случаях, когда не испытывают влечения к ним. Рецидив заболевания они объясняют внешними, “независимыми от них” обстоятельствами: “был праздник”, “встретил друга", “меня уго­ворили”, “меня подставили” и пр.

Выработка чувства личной ответственности за свою болезнь, за каж­дый “срыв" или рецидив является одной из основных задач наркологи­ческой бригады, стремящейся перевести прогностически неблагопри­ятное экстернальное (переложение ответственности “вовне”) отноше­ние больного к болезни, лечению, своему социальному статусу в интер- нальное (внутренне ответственное) отношение. Принцип личной ответ­ственности прочно связан с принципом согласия на лечение. Характер отношения к лечению легко определяется в ходе работы с больным и может корректироваться в динамике ЛРП.

Отказ от употребления ПАВ. Этот очень важный принцип формиру­ет реальную установку у больных и их родственников на невозможность умеренного, “нормального” употребления ПАВ без негативных послед­ствий в виде рецидивов болезни, психосоциальной деградации и проч.

Следующим основным объектным принципом построения ЛРП являет­ся аксиологичность - ценностная ориентированность больных в своем заболевании, в самих себе, в своем социальном статусе, в своих поступ­ках, в отношении к лечению и т.д., основанная на личной и общечеловечес­кой иерархии ценностей, мотивирующих больных к конкретным поступкам, действиям, смыслообразованиям. Ценностное понимание бытия - это лич- ностно значимые характеристики бытия, вырабатываемые в детско-под- ростковом возрасте, формируемые в процессе жизни и искажающиеся в болезни. Они детерминированы воспитанием, социальным статусом, бо­лезненными личностными изменениями и многими другими факторами. Ценностная ориентация больных устанавливается при клинико-психоло- гическом обследовании больных, а также на основе объективной инфор­мации, получаемой от родственников и ближайшего окружения.

Поскольку аксиологическая ориентация детерминирует поведение - побуждает к действию, это позволяет использовать концепцию иерар­хии мотивов, предложенную А. Маз1о«г, и для больных, зависимых от ПАВ, выделяя так называемые Д- и Б-мотивы.

Д (дефицитарные)-мотивы заключаются в низкоуровневых физио­логических потребностях, потребности в личной безопасности и т.д. Этот вид потребностной мотивации обуславливает деятельность, активность, направленную на изменение существующего субъективно неприятного болезненного статуса, вызванного злоупотреблением алкоголем или наркотиками. Такая мотивация преобладает у больных на начальных эта­пах восстановления и реадаптации в динамике ЛРП. Она может вновь появляться при обострениях заболевания на реабилитационном и по- стреабилитационном этапах

В этом контексте возможно выделение эмотивных и конвенциональных (прагматических) мотивов. Эмотивные или физиологические (по А.Маз1о\м) мотивы вызваны тяжелым болезненным состоянием (абстинентный синд­ром, отравление ПАВ и др.), они побуждают больного активно действовать в направлении улучшения своего психо-соматического состояния. Параллель­нобольной испытывает потребность в безопасности и защите, включающую стремление быть госпитализированным, попасть на прием к врачу, получить лекарства, находиться под защитой закона и социальных структур.

Конвенциональная мотивация основана на соответствующей догово­ренности - с родителями или социально значимыми лицами - о том, на каких условиях будет осуществляться лечение, т.е. за какие конкретные “блага”: “родители дадут денег, купят машину, разрешат пользоваться имеющейся машиной”, “купят туристическую путевку за рубеж”, “оста­вят в покое”, “меня не будут преследовать", “не предадут суду”, “не осу­дят” и т.д. Фактически этот вид мотивации отражает отсутствие реаль­ного желания лечиться, избавиться от зависимости.

В отличие от дефицитарных мотивов больные могут руководствовать­ся мета(сверх)мотивами (Б-мотивы) - мотивами личностного роста, предполагающими не столько нивелирование дефицитарных состояний, сколько восстановление и реализацию своих фундаментальных лично­стных и социальных возможностей. В конце восстановительного и на всем протяжении реабилитационного этапов ЛРП “включаются” основ­ные личностные (“высшие”) метапотребности - стремление к справед­ливости, истине, законности, к учебе, работе и т.д. Мотивы роста имеют проекцию на будущее и содержат светлый, оптимистический радикал Они обогащают и расширяют человеческий и социальный опыт больных, делают их более защищенными и уверенными в себе. Происходит ста­новление самоактуализирующейся личности.

Подобная личностная и поведенческая динамика меняет аксиологичес­кую ориентацию больных, и, следовательно, изменяется мотивация по от ношению к ЛРП, которую теперь можно отнести к морально-когнитивной Она основана на понимании ценности здоровья и жизни, на уважении к субъектам реабилитации (медперсоналу, психологам, социальным работ­никам и др.), к членам своей семьи, к учебе, труду, на стремлении занять достойное место в обществе и проч. Появившиеся новые потребности могут быть заменены другими, однако в любом случае они требуют актив­ной деятельности, умения преодолевать трудности, достигать цели. Но именно здесь может скрываться опасность, которая часто наблюдается в ходе ЛРП. Недостаточное удовлетворение вновь появившихся значимых метапотребностей может привести к развитию у больных выраженных дис - функциональных состояний - фрустрации, депрессии, обострению влече­ния к ПАВ, повторной утрате чувства Я-здорового, “оживлению” безответ - ственного отношения к ЛРП, к недоверию к медицине, социальному отчуж­дению, цинизму, неуважению к другим больным и здоровым людям.

В таких ситуациях, чтобы не допустить “срыв", необходимо постоян­но быть в психотерапевтическом контакте с больными, научить их вов­ремя обращаться за поддержкой, а при необходимости - за медицинс­кой и психо-социальной помощью.

Стабильное психическое и соматическое состояние больных, их ус­тойчивая самоактуализация, как правило, наблюдаются на втором эта­пе реабилитации и в постреабилитационном периоде ЛРП.

Субъектные (медико-психолого-социальные) принципы осуще­ствления ЛРП. Проблема реабилитации, в том числе и наркологичес­ких больных, решается субъектами ЛРП, которые обеспечивают, конт­ролируют и оценивают эффективность конкретной помощи больным Гибкое сочетание антропоцентристского и социоцентристского подхо­дов и принципов позволяет добиться оптимистических результатов.

В России начался процесс организации реабилитационных центров, постепенно создаются условия для перехода от сугубо медицинской к медико-психолого-социальной модели оказания помощи больным ал­коголизмом и наркоманиями. В центре новой реабилитационной пара­дигмы находится больной с его многочисленными медицинскими, пси­хологическими и социальными проблемами.

Анализ международного и отечественного опыта реабилитации пси­хически больных и относительно недавних (30-летних) практических наработок в этом направлении специалистов в области клинической и социальной наркологии позволяют выделить следующие субъектные принципы реабилитации наркологических больных.

Мультидисциплинарность (бригадность) лечебно-реабилитаци- онной работы. Медицинская помощь при любой нозологии предпола­гает качественное обследование, лечение и возвращение здоровья. Га­рантия качества обеспечивается усилиями специалистов различных про­филей, объединенных в рабочую группу или “бригаду”. Такому подходу, по мнению ведущих организаторов здравоохранения и экспертов ВОЗ, принадлежит будущее.

В наркологии мультидисциплинарность находит свое выражение в бри­гадном методе работы: в единой “команде” взаимодействуют врач-нар- колог, медицинский психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе, социальный работник. Естественно, “бригада” может менять свою структуру в зависимости от преследуемых целей. В частности, в ее со­став могут быть введены педагог, этнопсихолог, трудоинструктор или дру­гой специалист, позволяющий обеспечить выполнение медико-социаль- ной реабилитационной программы. Бригада - это, прежде всего, функ­циональная саморазвивающаяся субсистема, сфокусированная на полу­чении позитивного результата, для которой больной и члены его семьи являются основными системообразующими факторами.

Наркологическая бригада, объединяющая усилия квалифицированных специалистов в ЛРП, нуждается в обеспечении их гармоничного взаимодей­ствия, взаимного проникновения их знаний и усилий. Для “запуска” и обес­печения успешного функционирования бригады необходим “оператор” или 'координатор”. Им может быть врач-нарколог или любой другой член брига­ды, авторитет и профессиональные знания которого позволяют обеспечить бесперебойное функционирование системы на всех этапах ЛРП.

Единство различных медико-психолого-социальных методов работы с больными. Этот принцип подчеркивает конструктивную вза­имосвязь биологических и психо-социальных методов работы с боль­ными. Он утверждает единство лечебных (медико-биологических) и ре­абилитационных (психо-социо-духовных) мероприятий, направленных на восстановление здоровья больных и их успешную реинтеграцию в семью и общество.

Преемственность (этапность). Имеется в виду объективно обосно­ванный переход от медицинских к медико-психологическим и далее - к психо-социальным мероприятиям, осуществляемым на этапах восста­новления, реадаптации, реабилитации (ресоциализации) и постреаби­литации в различных лечебно-профилактических учреждениях. Следо­вательно, этот принцип предполагает объединение биосоциальных ме­тодов (методик) в единый лечебно-реабилитационный комплекс в рам­ках различных по структуре и организации работы учреждений.

Восстановительный и реадаптационный этапы ЛРП, когда акцент де­лается на сугубо медицинских и психологических методах работы с боль­ными, в основном осуществляется в условиях стационаров (больница, отделение, дневной стационар, ночной профилакторий). Реабилитаци­онный и постреабилитационный этапы ЛРП, когда акцент делается на реализацию психосоциальной программы, преимущественно проводят­ся в реабилитационных центрах (отделениях), в терапевтических сооб­ществах или в амбулаторных реабилитационных отделениях (кабинетах)

Долгосрочность. Этот принцип ЛРП определяется его целью - вос­становлением нормативного психофизического состояния и социально­го статуса больных. Практический опыт и научные исследования показы­вают, что ЛРП должен продолжаться не менее 3-5 лет. В первые два года ремиссии состояние больных остается неустойчивым и во многом опре­деляется “наркоманическим дефектом”, который включает интеллекту- ально-мнестические нарушения, морально-этическое снижение, прояв ления органического поражения ЦНС (особенно при злоупотреблении летучими ПАВ), психо-социальную дисфункциональность, повышенную склонность к а- и антисоциальным поступкам, а также влечение к ПАВ постоянно готовое “прорваться” во всей своей разрушительной мощи.

Интегрированность. Субъект ЛРП, представляющий собой субсис­тему, входящую в общую систему субъектно-объектных отношений, что­бы адекватно функционировать и сохранять единство и равновесие всей системы, должен взаимодействовать с различными государственными, общественными, частными структурами. Только в этом случае может быть обеспечена достаточно полная поддержка больных в вопросах ре­социализации - приобретении профессии, трудоустройстве, учебе, по­лучении жилплощади, пенсии, их юридическая и правовая защита.

Антипатернализм. Реадаптация и ресоциализация наркологических больных невозможны без их стремления быть лично ответственными за состояние своего здоровья и достойное место в обществе, без готовно­сти сопротивляться “срывам” и рецидивам заболевания, без отказа от иждивенчества. Бригадный метод работы объединяет усилия специали­стов в направлении развития и реализации положительных личностных и социальных ресурсов больных. Каждый член бригады отказывается от позиции “опекуна”, “благодетеля”, стимулирует больных к максимально­му выполнению своих обязанностей и ответственному отношению к са­мому себе и своему образу жизни. Совместные усилия бригады способ­ствуют постепенному появлению у больных уверенности в себе, готовно­сти изменить к лучшему свою жизнь, планировать свое будущее.

Общие объектно-субъектные принципы осуществления ЛРП

В сложной системе ЛРП составляющие ее автономные субсистемы объединены общими принципами, которые цементируют и стабилизи­руют систему, обеспечивая достижение цели. К таким принципам могут быть отнесены доверие, партнерство, подготовка и использование волонтеров из выздоравливающих больных, открытость (доступ­ность и информативность).

Доверие. Условно можно выделить первичный, вторичный и третичный уровни доверия больного к медицине, врачу и ЛРП. Первичный уровень доверия основывается на информации о полезности медицины (врачей) и лечения, полученной в детско-подростковом возрасте от членов семьи и подтвержденной наличном опыте, убедительно доказывающем, что врачи помогают, а болезни лечатся Вторичный уровень доверия определяет­ся контактами с конкретным субъектом ЛРП; это; а) встреча с врачом, пси­хологом, социальным работником - доверие определяют их внешний вид, манера держаться, выражать свои мысли, культура речи, этика поведения и проч.; б) качество лечебно-реабилитационной среды (состояние мате­риальной базы: стационар, амбулатория реабилитационный центр, общи­на и проч.). Оценка больного определяет выбор: можно ли довериться? Выбор переходит в согласие. На этом этапе уровень доверия обусловлен конструктивной завершенностью коммуникативного процесса (дискурса), нахождением больного и врача (психолога и т.д.) в общем, едином языко­вом контексте, т.е. пониманием друг друга в рационально-логическом смысле, и конкретной эмоционально-обнадеживающей перспективой. Уси­ливаются вера в лечение и надежда на излечение. Больной надеется нако­нец-то восстановить свое здоровье, социальные связи, наверстать упущен­ное и проч. Врач, психолог, специалист по социальной работе надеются, что, опираясь на доверие больного, учитывая имеющийся у него реабили­тационный психо-соматический и социальный потенциал, удастся вовлечь его в ЛРП и добиться выздоровления. При этом совместные действия чле­нов наркологической бригады направлены на формирование и усиление мотивации больного на долгосрочное участие в ЛРП.

Третичный уровень доверия определяется конкретными аргумен­тами, подтверждающими реализацию надежд больного и членов нарко­логической бригады в ходе ЛРП, - исчезают симптомы абстиненции, уменьшается выраженность влечения, стабилизируется общее состоя­ние и т.д. Больной обучается противостоянию болезни, вовлекается в нормальные человеческие отношения, где учебе, труду, досугу отведе­но свое место. ЛРП становится не только понятным, важным, но и ре­зультативным. Члены реабилитационной бригады доверяют больному, больные доверяют каждому ее члену - возникает чувство взаимного расположения и уважения. Больной становится ко-терапевтом и тем самым помогает сам себе и ЛРП.

Как правило, на этапах восстановления, реадаптации, реабилитации и постреабилитации ЛРП все три уровня доверия выражены. На первых двух этапах ЛРП они во многом определяются дефицитарными мотива­ми, а на последующих - позитивными метамотивами. В случаях обостре­ния заболевания, особенно при возобновлении влечения к ПАВ, прояв­лениях продолжительной эмоциональной неустойчивости, при возвра­щении в привычную наркотическую среду, больные частично утрачива­ют доверие к возможностям медицины, психологов, социальных струк­тур вернуть им здоровье и социальный статус. Нередко от них можно услышать печальную фразу: “Мы конченные люди”. И все же утрата боль­ными доверия всегда частична. Поэтому они еще и еще раз пробуют лечиться и начать жизнь сначала.

Родственники больных и они сами, оказавшись в такой ситуации, ищут все новых специалистов в области наркологии, новых методов лечения, в том числе и парамедицинских. Выход из такой сложной ситуации, как правило, следует искать в самом больном. Здесь имеется в виду не тя­жесть его заболевания, что, естественно, архиважно, а отношение боль­ного к проблеме болезни, к ее биологическим и социальным радикалам Эффект лечения и реабилитации достигается в том случае, если боль­ной начинает активно сопротивляться своему Я-больное, стремится действовать в соответствии с рекомендациями членов наркологичес­кой бригады, т.е. защищаться от болезни, все больше активизируясь и беря на себя ответственность за ресоциализацию.

Партнерство (сотрудничество, взаимодействие). Использование медицинских и психо-социальных методик, внедрение бригадного метода работы в системе ЛРП возможны только в случае обеспечения подлинного партнерства с пациентом (объектом реабилитации). В противном случае позитивные субъектно-объектные и объектно-субъектные отношения не только не возникают, но развивается совершенно противоположное явле­ние - антагонизм. Сотрудничество в системах врач - больной, психолог - больной, специалист по социальной работе - больной и др., переходящее в более сложную систему отношений: наркологическая бригада - больной

- группа больных, может быть устойчивым и продуктивным при наличии следующих принципиальных условий: достаточно высокой мотивации боль­ных на участие в ЛРП, квалифицированности и “бригадности” работы пер­сонала, качественного уровня лечебно-реабилитационной среды.

Подготовка консультантов из выздоравливающих больных и созда­ние групп психологической поддержки (АА, АН, Ал-Анон, Алатин). Этот принцип является очень важным, так как свидетельствует о том, что систе­ма ЛРП способна материализоваться в виде конкретного “продукта” своей деятельности, она жизнеспособна. “Рождаются”, формируются активные помощники реабилитационной бригады: выздоравливающие больные (во­лонтеры), группы поддержки, терапевтические сообщества. Так называе­мые волонтеры для больных представляют собой ролевую модель, некий эталон, демонстрирующий реальность выздоровления. Им доверяют, с ними охотно советуются, но вместе с тем проверяют прочность ремиссий и уровень социальной реадаптации. Авторитет волонтеров зарабатывает­ся большим трудом, метамотивация у них достигает высокого уровня, воз­держание от ПАВ является “делом чести”. Очень немногие волонтеры по­жизненно удерживаются в этом статусе, но, пройдя свой путь реабилита­ции, они приобретают стойкий “иммунитет” против рецидивов.

Крайне важным элементом в системе ЛРП является психотерапевти­ческая и психокоррекционная работа с членами семьи больных и дру­гими значимыми лицами, помогающими нормализовать внутрисемей­ные отношения, контролировать поведение больных, предотвращать ре­цидивы заболевания, стабилизировать их социальный статус.

Открытость ЛРП. Для того, чтобы система функционировала и в ее рамках осуществлялась эффективная реабилитация больных, необхо­димо, чтобы она была открытой и доступной для каждого, желающего избавиться от своей болезни. Больной, его личностная и социальная ре­абилитация, определяют цель открытой системы ЛРП, движение всех видов информации в ней имеет в равной мере вертикальную и горизон­тальную направленность. Такая система устремлена в будущее и открыта для новых технологий. Зарубежный и отечественный опыт показал, что личностный рост наркологического больного возможен только в откры­той реабилитационной системе. Больной должен обладать правом вой­ти в систему реабилитации и по собственному желанию выйти из нее. СМИ, телефоны доверия предоставляют общественности, больным и их родственникам реальную информацию об эффективности ЛРП, о путях реадаптации и ресоциализации больных.

Легитимность ЛРП. Демократические реформы в России в после­дние годы способствовали укреплению правового статуса граждан, нуж­дающихся в оказании им наркологической помощи. “Основы законода­тельства об охране здоровья граждан” (1993) устранили дискримини­рующие нормы в отношении наркологических больных, которые урав­нены в правах с больными любого нозологического профиля. Это пра­ва: на получение информации о своем здоровье, на добровольное со­гласие на медицинское вмешательство и отказ от него, на сохранение тайны диагноза и оценки состояния здоровья, на пользование услугами правоохранительных органов (адвокат, судья и т.д.) и др. Кроме того, граждане, стремящиеся проявить себя в области решения наркологи­ческих проблем, пользуются правом на создание общественных объе­динений соответствующего профиля. Любое наркологическое учрежде­ние, в том числе частное, опираясь на закон, может создать свой юри­дический документ (устав, договор, соглашение и прочее), регулирую­щий правовые и этические отношения пациентов и их родственников с персоналом, реализующим лечебно-реабилитационные программы. “Общественный договор” не позволяет системе реабилитации превра­титься в замкнутую, неконтролируемую структуру, оторванную от жизни общества и государства. Напротив, стратегия открытости, демократич­ности, легитимности способствует повышению ее эффективности.

Таким образом, предложенная система классификации основных принципов ЛРП наркологических больных представляет собой методо­логическую основу целевой деятельности. Она способствует большей ориентированности специалистов в различных аспектах ЛРП и помога­ет организовать его более эффективно.

В табл. 1 представлен системный подход к построению основных прин­ципов лечебно-реабилитационного процесса в наркологии (Т.Н.Дудко, 1999). Дифференцированная система реабилитации нарколо­гических больных Определения, цели и задачи

В медицине реабилитация - это комплексное направленное исполь­зование медицинских, психологических, социальных, образовательных и трудовых мер с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне; это восстановление больно-

Таблица I

го как личности и члена общества, возвращение его в семью, социум и к общественно полезному труду.

Понятие лечения включает совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а также на устранение или облегчение страданий больного человека (например, в наркологии - дезинтоксикация, лечение психотических, постабстинентных, эмоциональных расстройств и т.д.).

Несмотря на существенные различия между понятиями “реабилитация" и “лечение” на практике при многих заболеваниях, в том числе и в нарко­логии, они представляют взаимосвязанный лечебно-реабилитационный процесс. Реабилитация неотделима от медикаментозного, физиотерапев­тического и психотерапевтического воздействия, она начинается на воз­можно ранних этапах лечения, практически, с первых контактов больного с медицинским персоналом. В свою очередь лечение, особенно в нарко­логии, фактически применяется на всех этапах реабилитации. Интегра­ция этих близких, но самостоятельных направлений медицины, обеспе­чивает максимально эффективную помощь больному.

В связи с изложенным следует признать правомерность использова­ния понятия “лечебно-реабилитационный процесс” (ЛРП) наряду с по­нятием “реабилитация”. ЛРП или реабилитация представляет собой сложную медико-социальную систему мероприятий, образующих фун­кциональную целостность, способную к развитию, интеграции, самоде- терминированности и адаптации. Эффективность этой системы во мно­гом зависит от конструктивной взаимосвязи медико-биологических и психо-социапьных методов работы с больными, обеспечивающих един­ство лечебных и реабилитационных мероприятий как в условиях стацио­наров (реабилитационный центр, отделение), так и амбулатории.

Методология реабилитации базируется на парадигме междисципли­нарного единства биологической, социальной и духовной сущности че­ловека, изменяющейся и деформирующейся в результате заболевания и способного к восстановлению при реализации медико-социальных программ реабилитации. Система реабилитации последовательно ис­пользует восстановительный потенциал реабилитационной среды, ре­абилитационных программ и технологий в их взаимодействии и в соот­ветствии с поставленной целью, задачами, принципами реабилитации и реабилитационным потенциалом больных.

Избавление от болезненной зависимости от ПАВ во многом связано с формированием позитивной системы взглядов, намерений - нравствен­ных, этических, религиозных и т.д., благодаря которым по-новому осозна­ются и оцениваются отношения больных к действительности и проблемам, связанным с болезнью. В связи с этим в сложной системе лечебно-реаби- литационного процесса присутствует своеобразная идеологическая кон­струкция, которая рассматривается как необходимая часть позитивной реабилитационной программы. Поскольку идеология включает набор цен­ностей, моральныхубеждений, мировоззренческих позиций, то, естествен­но, в определенном контексте она соприкасается с “философией” лечеб­но-реабилитационного процесса. Реабилитационная среда предлагает пациентам конкретную функциональную философию, помогающую жить и иметь обнадёживающую перспективу. Персонал реабилитационного учреж­дения, являясь носителем устойчивой морали и этических норм, выступа­ет в качестве ролевых моделей, которым неосознанно следуют больные и, приобретая опыт, создают собственную “философию", являющуюся осно­вой личностных позитивных перемен. В результате приобретается чувство ответственности за выздоровление и свое надежное место в обществе.

Цель реабилитации в наркологии состоит в максимальном восста­новлении физического, психического и духовного здоровья наркологи­ческих больных, их нормативных личностных и социальных качеств.

Задачи реабилитации в наркологии включают медицинский, психо­терапевтический, психологический и социальный аспекты:

1) осуществление комплекса фармакологических, физиотерапевти­ческих и других мероприятий, направленных-на подавление стержнево­го синдрома заболевания - патологического влечения к ПАВ;

2) нивелирование астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обуслов­ленных злоупотреблением ПАВ;

3) формирование мотивации на участие в реабилитационных про­граммах и стремление к жизни без ПАВ;

4) формирование целенаправленной деятельности и повышения нормативных уровней притязаний и социальных интересов;

5) восстановление эмоциональной адекватности, умения дифферен­цировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приори­тет положительных эмоций при решении личных и социальных задач;

6) восстановление коммуникативных навыков;

7) обучение навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать алкоголю или наркотикам “нет”, умению определять предвестни­ки обострения влечения к ПАВ и преодолевать срывы заболевания;

8) обучение анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения;

9) формирование ответственности за свое поведение и здоровый образ жизни;

10)формирование (восстановление) навыков систематического тру­да и учебы;

11)стабилизация профессиональных отношений, возобновление по­ложительных социальных контактов;

12)нейтрализация алкогольной или наркотической субличности (“я - больной”, “я - наркоман”) и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности;

13)формирование и закрепление нормативной ценностной ориента­ции и позитивных морально-этических установок;

14)формирование реальной жизненной перспективы;

15)восстановление семейных отношений;

16)психотерапевтическая работа с родственниками больных, направ­ленная на расширение их знаний о медико-социальных последствиях наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения срывов за­болевания, преодоление созависимости;

17)медико-социальная профилактика срывов и рецидивов заболе­вания.

Реабилитация (лечебно-реабилитационный процесс - ЛРП) нар­кологических больных, в отличие от реабилитации больных при других заболеваниях, имеет свои особенности. В результате злоупотребления ПАВ у больных не только формируется собственно наркологическое за­болевание, а также сомато-неврологическая патология, аффективные, поведенческие и интеллектуально-мнестические расстройства, но и не­избежно возникают значительные нарушения личности - нравственные, мировоззренческие, социальные, ценностной ориентации, степени и на­правленности волевой регуляции поведения, различные социофобии и др. В связи с этим под реабилитацией или лечебно-реабилитаци- онным процессом в наркологии понимается медико-социальная си­стема, направленная на восстановление физического, психического и духовного здоровья наркологического больного, его личностного и со­циального статуса. Для достижения цели используется комплекс меди­цинских, психологических, психотерапевтических, воспитательных, тру­довых, социальных мер и технологий.

Реабилитация наркологических больных может осуществляться в спе­циализированных наркологических учреждениях и подразделениях ЛПУ, включая амбулаторное реабилитационное отделение (в том числе с дневным стационаром), стационарное реабилитационное отделение (центр), а также в реабилитационном общежитии и терапевтических со­обществах (общинах) в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 76 от 18.03.97 “О наркологических реабилитационных центрах”.

Эффективность реабилитации (ЛРП) зависит от следующих взаимо­связанных составляющих: четко обозначенных целей, задач, принципов, дифференцированности и продолжительности реабилитационных про­грамм, реабилитационной среды, реабилитационных технологий, мате­риально-технического обеспечения, реабилитационного потенциала больных, квалификации кадров в области реабилитации, постреабили- тационной психологической и социальной поддержки больных.

Реабилитационная среда (РС) в наркологии - совокупность объек­тивных факторов - организационных (реабилитационный центр, стацио­нар, амбулатория, община, “дом на пол-пути" и т.д.) и функциональных (ме­дицинских, трудовых, психолого-психотерапевтических, образовательных, воспитательных, микросредовых, семейных), объединенных программой реабилитации, влияющих на восстановление или формирование социаль­но приемлемых личностных и поведенческих качеств больного, способству­ющих его реадаптации и ресоциализации. В структуру РС входят и сооб­щества НА, АА, Ал-Анон, позитивно скоригированная семья больного и др. В реабилитационной среде перед больным ставится задача реализовать себя в тех условиях, в которых он находится на сегодняшний день, т.е. ра­ботать, учиться, вступать в нормативные коммуникативные отношения, быть ответственным за выздоровление, проявлять активность в освоении реабилитационной программы. Ему оказывается помощь в замене нере­альных личных целей конкретными, а также в достижении этих целей.

Реабилитационная среда обеспечивает высокий уровень безопасности и защищенности больных, стремящихся к выздоровлению, от тех лиц, ко­торые в реабилитационном учреждении или в ближайшем окружении про­являют агрессивность, неуважение к человеку и обществу, насаждают нар­котический и криминальный образ жизни. РС следует рассматривать в ка­честве промежуточного звена между обществом и пациентом. Воздействие на больного осуществляется не прямо через общество (макросреду), а опосредованно, через специально организованную среду (микросреду) реабилитационного учреждения. В этой связи формируемые РС позитив­ные традиции, ритуалы и правила приобретает особое психотерапевти­ческое значение. Прежде всего, это система общепринятых (персоналом и пациентами) ритуалов “приема” и “выписки” из РЦ, “перевода” больного из одного этапа реабилитации в другой, свод правил поощрения или нака­зания, основанная на принципе психологической обратной связи. Напри­мер, в определенной обстановке - это приветствие, аплодисменты, объяв­ление благодарности или порицания. С этой целью используются психо­терапевтические и воспитательные техники: "свеча”, “горячий стул”, “ска­мья”, “стрижка” и т.д. Особенно значимой традицией в РС является исполь­зование “ролевой модели” - лидера, “идеала”, к которому хотелось бы при­близиться или даже превзойти его. Это, несомненно, является мощным стимулом для выздоравливающих больных и, безусловно, оказывает вли­яние на эффективность проводимых мероприятий. “Ролевой моделью” может быть любой член коллектива, в том числе волонтер-консультант с большим сроком ремиссии (не менее 1 года), - что наиболее желательно, так как, с одной стороны дает надежду на возможность долгосрочного от­каза от ПАВ, преодоление болезненной зависимости от наркотика, а с дру­гой стороны, укрепляет доверие к реабилитационному учреждению, пер­соналу, проводимой программе и проч.

Приспособление к РС, умение реализоваться в ней является одним из основных этапов выздоровления и требует от больных усилий, направ­ленных на максимальное использование всех своих физических, психи­ческих, личностных и духовных качеств. Проявление и стабилизация этих качеств могут осуществляться исключительно в гуманистической, лично- стно ориентированной развивающей среде. В этом смысле организаци­онная и функциональная составляющие РС являются лишь базисной ос­новой для решения разнообразных по своей идеологической направлен­ности программ любого реабилитационного учреждения - частного, го­сударственного, муниципального. В некоторых из них не соблюдается принцип комплексности или, что имеет первостепенное значение, прак­тически исключается гуманистический подход к решению задач реаби­литации. При таком методологическом подходе акцент в основном дела­ется на трудовую занятость и соблюдение иерархических отношений ко­лониального, лагерного или сектантского типов, что обеспечивает управ­ляемый режим содержания, но в конечном счете неизбежно приводит к личностной и социальной декомпенсации и к вовлечению больных в асо­циальные, а нередко - криминальные группировки.

Наиболее оптимальной формой оказания больному реабилитационной помощи является реализация в реабилитационной среде комплексных медико-социальных гуманистических программ (далее КГПР - комплекс­ная гуманистическая программа реабилитации НИИ наркологии М3 РФ). КГПР - это методологически обоснованный личностно ориентирован­ный медицинский, психодинамический и социокультурный подход к реше­нию проблем больного человека. Для КГПР характерны гуманистическая направленность, открытость, комплексность, этапность и научная обосно­ванность реабилитационных технологий и принципов, гласность, гибкие коммуникативные связи, активное участие пациентов в лечебно-реабили­тационном процессе, разделение ответственности за эффективное функ­ционирование реабилитационной среды, уважение и доверие к персоналу и друг другу, обязательная трудовая занятость, В РС формируются когни­тивные и эмоциональные межличностные отношения персонала и пациен­тов на основе понимания и принятия друг друга. Стимулируются самосто­ятельность, ответственность, инициативность, аккуратность, креативность (способность к творчеству), успешность, соблюдение норм этики и гигие­ны, трудолюбие и пр. В соответствии с принципами КГПР в РС осуществ­ляется научение навыкам нормативного поведения, коммуникативных от­ношений, соблюдению правил легитимности, ценностной ориентации и т.д., используются различные психотерапевтические методики, психотехники, тренинги, ролевые модели. КГПР позволяет объединить медицинские, пси­хологические, психокоррекционные, психотерапевтические и социальные направления и мероприятия (индивидуальные, групповые, семейные) и объективно оценить результаты ЛРП.

Эффективность ЛРП во многом также зависит и от уровня реабили­тационного потенциала наркологического больного. Реабилитацион­ный потенциал (РП) - это совокупность физических, психических, со­циальных и духовных возможностей пациента в преодолении болезни и ее последствий, в восстановлении социально приемлемых личностных качеств, способствующих возвращению его в семью и к общественно полезной деятельности. В практическом отношении - это терапевтичес­кая и социально-реабилитационная перспектива.

Основные составляющие РП могут быть условно разделены на 4 бло­ка: 1) преморбид; 2) клинические особенности заболевания наркома­нией; 3) особенности социального статуса и социальных последствий наркомании; 4) личностные особенности больного.

В зависимости от степени выраженности основных составляющих РП больные наркоманией могут быть разделены на три группы: больные с высоким, средним и низким уровнем реабилитационного потенциала (УРП) . УРП - это дефиниция, включающая оценку всех этапов формиро­вания болезни и развития личности - от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции до четко очерченного клинического ди­агноза, личностного и социального статуса больного. Он также объеди­няет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и основное направ­ление личностного и социального развития, а также ценностную ориен­тацию больного. УРП - это динамическая клиническая диагностика, а так­же личностная и социальная характеристика, пронизывающая все стадии заболевания и социального функционирования больного, меняющаяся в зависимости от интенсивности и долгосрочное™ ЛРП. УРП больного не остается на постоянном уровне, он увеличивается или уменьшается в за­висимости от выбора и осуществления им той или иной линии поведе­ния, ориентированной на употребление или неупотребление наркотиков.

В связи с изложенным, если трактовать состояние больного, пользу­ясь предложенной дефиницией УРП, образуется четко обозначенная стратегическая позиция осуществления ЛРП, позволяющая дифферен­цированно и оптимально использовать потенциальные адаптационные и компенсаторные возможности больного и РС, лечебно-реабилитаци­онных программ и технологий.

Дифференциация больных наркоманией по уровням РП - высокий, средний, низкий - позволяет разделять потоки наркологических боль­ных с учетом тяжести заболевания и медико-социальных последствий наркотизации, обосновать их направление в то или иное реабилитаци­онное учреждение, а также определить продолжительность и объем ле- чебно-реабилитационных мероприятий.

Высокий уровень реабилитационного потенциала. Характерно (I блок) отсутствие наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями, преимущественно нормативное психичес­кое и физическое развитие, хорошие или удовлетворительные условия воспитания. Клиника наркомании (II блок) проявляется относительно по­здним началом употребления наркотиков (18-20 лет), коротким сроком заболевания (до 1 года), преимущественно интраназальным или перо- ральным способом употребления наркотиков, периодической формой влечения к наркотикам, мононаркоманией, отсутствием передозировок ПАВ и суицидальных тенденций. Симптомы наркотического абстинент­ного синдрома, в том числе и опийного, характеризуются низкой интен­сивностью, они нивелируются в течение 2-3 дней. Постабстинентные расстройства не выражены или проявляются в виде кратковременной астенической симптоматики. Как правило, у этого контингента больных наблюдаются спонтанные ремиссии или стойкие терапевтические ремис­сии. Чаще всего отсутствуют выраженные эмоциональные и поведенчес­кие расстройства, психопатологические нарушения и соматические за­болевания, приобретенные в период злоупотребления ПАВ: гепатиты, ЗППП, туберкулез, ВИЧ-инфекция. Критика к заболеванию сохранена, выявляется достаточно аргументированное желание избавиться от при­страстия к наркотикам. В связи с этим мотивация на участие в ЛРП носит добровольный характер с преобладанием мотивов роста (Б-мотивы - по А.Маслоу), т.е. преобладает желание учиться, получить хорошее образо­вание, продвигаться по служебной лестнице, быть успешным, соблюдать общественные морально-этические принципы и т.д.

Социальный статус (III блок) характеризуется достаточной устойчи­востью в основном нормализованных семейных отношений (конфлик­ты, как правило, носят ситуационный характер), вовлечением в учебу или работу, приобретенной или приобретаемой профессией, относитель ным разнообразием социокультуральных интересов (искусство, спорт, бизнес и проч.), отсутствием судимости или вовлеченности в криминаль­ные или полукриминальные структуры. Случаи воровства и проявлений лживости, как правило, редкие. Больные быстро сознаются в своих про­ступках, раскаиваются, просят прощения, дают слово впредь их не со­вершать. Родственники таких больных активно противодействуют упот­реблению ПАВ, разрушают их связи с лицами, употребляющими нарко­тики, способствуют соблюдению режима ЛРП, охотно контактируют с врачами и психологами по вопросам реабилитации.

Изменения личности у больных с высоким реабилитационным потен­циалом (IV блок) не характеризуются выраженными стойкими наруше­ниями. Морально-этические отклонения находятся в тесной взаимосвя­зи с собственно наркоманическим радикалом и проявляются в периоды обострения влечения к наркотикам или при рецидивах заболевания, что может свидетельствовать о проходящем, нестойком характере таких нарушений. Интеллектуально-мнестическое снижение и грубые аффек­тивные нарушения у этой группы больных фактически отсутствуют.

Таким образом, у больных с высоким УРП выявленные нарушения в основном касаются II блока РП, т.е. клиники начальной стадии наркома­нии Морально-этические отклонения носят транзиторный характер; они плотно связаны с динамикой заболевания и проявляются в периоды обострения влечения к наркотикам или при рецидивах заболевания.

Средний уровень реабилитационного потенциала. В преморбиде (I блок) может определяться наследственная отягощенность по прямой или восходящей линии родителей. Воспитание осуществлялось нередко в не­полной семье; материальное положение семьи среднее или плохое, ин­терперсональные отношения членов семьи часто неровные. Могут отме­чаться задержки физического или психического развития, девиантность поведения, нарушения сексуальной сферы, легкая внушаемость и прочее

В клиническом блоке (II блок) чаще всего выявляется начало употреб­ления наркотиков с 16-17 лет, продолжительность заболевания - от 1 года до 3 лет, преимущественно внутривенное введение наркотиков, парал­лельное злоупотребление другими ПАВ. Наряду с периодическим видом влечения к наркотикам часто наблюдается и постоянное влечение, осо­бенно в периоды рецидивов заболевания. Наркотический абстинентный синдром (НАС) и постабстинентные расстройства имеют интенсивную и стойкую клиническую выраженность. НАС продолжается до 7-10 дней, постабстинентные расстройства - до 2 месяцев Определяются единич­ные случаи передозировки наркотиков и суицидальные мысли (иногда демонстративные суицидальные действия) в период наркотического аб­стинентного синдрома. Терапевтические ремиссии непродолжительны (1-3 недели). Спонтанные ремиссии если и наблюдаются, то они, как пра­вило, короткие и неустойчивые. У это контингента больных часто отмеча­ется бытовое злоупотребление алкоголем, а иногда и зависимость от него Нередко выявляются заболевания, приобретенные в период наркотиза­ции: гепатиты, ЗППП, иногда ВИЧ-инфекция, туберкулез. Из приобретен­ных психопатологических нарушений отмечаются поведенческие и эмо­циональные расстройства, неврастенический синдром. Мотивация на участие в ЛРП носит преимущественно добровольно-принудительный характер с преобладанием прагматических мотивов (Д-мотивы) - это желание избавиться от болезненных проявлений НАС (а не от наркоти-

руководство ПО НАРКОЛОГИИ

ков), получить поддержку, улучшить отношения с родителями или други­ми социально значимыми лицами, избежать наказания.

ВIII блоке (социальном) у больных отмечаются постоянные, а порой и неразрешимые конфликтные отношения с родителями или с женами. Они отличаются трудно корригируемым поведением, проявляющемся в агрес­сивности, повышенной раздражительности, неуступчивости, порой с зам­кнутостью, мотивационной неустойчивостью и прочее. Образование сред­нее или (иногда) незаконченное высшее, часты академические отпуска или исключения из институтов. Обычно такие больные плохо учатся, час­то прогуливают занятия или не выходят на работу, имеют проблемы с пра­воохранительными органами. Круг социальных интересов узкий, одно­образный. Профессиональные навыки и “умение" учиться зачастую утра­чиваются, отношение к труду в основном безразлично-пассивное.

Для IV блока (личностные особенности) характерно морально-этичес- кое снижение средней тяжести. Преобладают эгоцентризм, лживость, ли­цемерие, вороватость, безответственность и проч. Вместе с тем, больные стремятся произвести хорошее впечатление на людей, которые их мало знают, тщательно скрывают употребление наркотиков. В своей же семье, особенно в присутствии беззащитной матери, они отличаются цинизмом, неуступчивостью, агрессивностью, не контролируют свои эмоции, способ­ны к разрушительным действиям. Как правило, воруют деньги и ценности из дома, делают долги, скрываются от своих кредиторов. Им присущи не­постоянство интересов, частая перемена мест работы, неуклонное сниже­ние профессионального уровня. Этому контингенту больных трудно быть ответственными за свое поведение, принять лично значимое решение, не связанное с наркотиками, и реализовать его. Стратегия жизненно важных планов обычно завершается их вербальной формулировкой и обещания­ми “начать действовать”, “прекратить фантазировать" и проч.

У большинства больных формируется социофобический синдром, включающий: а) страх подвергнуться критике, осуждению, наблюдению, контролю; б) психический дискомфорт в тех ситуациях социального вза имодействия, когда могут вскрыться сам факт употребления ими нар котиков или негативные стороны наркотизации; в) тревогу, чувство кра­ха и бессилия перед развивающейся реальностью, в которой он (она) чувствует себя как бы застывшим в развитии, уже не способным хоро­шо учиться, заниматься спортом, добиться признания и уважения в нор­мативных (т.е. не наркотических) микросредах - в школе, в семье, сре ди друзей. Попытки самому изменить себя - “налечь” на учебу, быть дис­циплинированным, "воспитанным” и прочее, - не реализуются. Мощ­ное влечение к наркотикам и ощущение комфорта в наркотической сре­де разрушают все благие намерения.

К ситуациям, наиболее часто провоцирующим социофобии, относится общение с лицами, не употребляющими наркотики, а именно: знаком­ство, общение, особенно с должностными лицами, прием гостей, на­хождение с ними за столом, какая-либо работа в присутствии других лиц, первые встречи с врачом или психологом и т.д.

Нами выделены следующие морально-этические, соматовегетативные и поведенческие проявления социофобии у больных наркоманиями:

а) стремление отрицать (скрыть) заболевание наркоманией и ее мораль­но-этические последствия при условии признания факта употребления наркотиков; лживость, лицемерие, неадекватность самооценки (завышен­ная или сниженная), нереальные представления о своих возможностях, безответственное отношение к своим обязанностям, работе и учебе; б) тахикардия, повышенная потливость, напряжение мышц, чувство “сосания под ложечкой”, сухость во рту, чувство жара или холода, головная боль, которые возникают при первых встречах с врачом или другими значимыми людьми; в) специфические для наркоманической среды неопрятный вне­шний вид, манера говорить, демонстративность поведения и проч.

Нарушение коммуникативности у больных наркоманией касается ис­ключительно той среды, в которой не употребляют наркотики и осуждают их употребление. Именно в такой, свободной от наркотиков среде прояв­ляется социофобия и, следовательно, затрудняется общение больных.

Интеллектуально-мнестическое снижение у больных со средним УРП имеет четко очерченную клиническую картину. Это, прежде всего, сни­жение всех видов памяти, концентрации внимания, способности обоб­щать и выделять главное. Характерными нарушениями также являются бедность воображения и торпидность мышления.

Существенные нарушения обнаруживаются и в эмоциональной сфе­ре; они с особой яркостью проявляются в нестандартных ситуациях, вли­яющих на обострение влечения к наркотикам, - это контакты с наркома­нической средой, конфликты в семье, по месту учебы, ссоры с друзья­ми, экзаменационные сессии и прочее. Прежде всего, они характери­зуются аффективной лабильностью, депрессивно-тревожными реакци­ями, фиксированными страхами, суицидальными мыслями и проч. Про­должительное время сохраняются ипохондричность, сниженное настро­ение, астения. Может наблюдаться склонность к избыточной драмати­зации ситуации, пессимистическое отношение к лечению и возможно­му избавлению от наркотической зависимости.

Таким образом, для больных со средним УРП характерны: разверну­тая стадия заболевания, значительные нарушения социального стату­са, морально-этическое и интеллектуально-мнестическое снижение. Морально-этические отклонения приобретают собственную автономию, вырабатывается стойкая негативная ценностная ориентация. Постепен­но утрачивается тесная связь личностных морально-этических наруше­ний с патологическим влечением к наркотикам. Отмечается наркома- ническая деградация в легкой и средней форме, при которой устанав­ливается органическое единство медицинских, личностных и соци­альных последствий наркомании. Следует отметить, что описанные рас­стройства, касающиеся когнитивной сферы, поведения и социофобий, при длительном воздержании от наркотиков могут нивелировать, что позволяет надеяться на эффективность комплексных лечебно-реабили­тационных мероприятий у этого контингента больных.

Низкий уровень реабилитационного потенциала. У больных вы­является отягощенная наследственность нарколЪгическими или психи­ческими заболеваниями по линии родителей или ближайших родствен­ников. Нередко они воспитываются в неполных семьях среднего или низ­кого материального положения. Отношения в семье чаще были неров­ными или конфликтными, злоупотребление алкоголем (пьянство) одно­го или обоих родителей считалось, чуть ли не естественным явлением Даже в тех случаях, когда семья была полной, родители мало уделяли внимания своим детям. Нередко воспитание проходило в условиях ги­перопеки со стороны родителей или разведенной матери. Естествен­но, что в такой среде физическое и, особенно, психическое развитие осуществлялось с задержками, а порой и с выраженной патологией. В анамнезе у таких больных часто отмечаются инфантилизм, невротичес­кое развитие личности, психопатии, девиантное, а порой и делинквент­ное поведение. Успеваемость в школе (особенно средние и старшие классы) обычно посредственная, образование до начала употребления наркотиков незаконченное среднее. Круг интересов крайне ограничен­ный и неустойчивый. Употребление алкоголя начиналось с 11 -12 лет.

Во II блоке (клиническом) УРП преобладает раннее начало злоупот­ребления ПАВ (12-15 лет); продолжительность заболевания более 3 лет, способ введения наркотика преимущественно внутривенный; в основ­ном отмечается параллельное злоупотребление другими ПАВ (гашиш, психостимуляторы, галлюциногены, транквилизаторы и проч.). Вид вле­чения к наркотикам - постоянный Наркотический абстинентный синд­ром (опийный, героиновый) протекает тяжело, сопровождается грубы­ми аффективными расстройствами, психопатоподобным поведением, асоциальными поступками и проч. (его продолжительность 9-12 дней) Продолжительность постабстинентных расстройств - до 2-3 месяцев Очень часто имеют место передозировки ПАВ, суицидальные мысли и действия в период существования НАС или в ремиссии. Спонтанные ремиссии отсутствуют, в основном они короткие терапевтические или вынужденные (содержание под стражей). У подавляющего большинства больных диагностируются гепатиты, ЗППП, туберкулез, иногда ВИЧ-ин­фекция Употребление алкоголя в период заболевания наркоманией комбинируется с употреблением наркотиков; нередко отмечается за­висимость от алкоголя Из приобретенных патологических нарушений практически у всех больных определяются эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии, тревога и др.), астенический синдром, поведен­ческие нарушения (психопатоподобное поведение, психопатия), соци­офобия. В сексуальной сфере отмечается снижение либидо и потенции, сексуальные связи редкие или отсутствуют. Критика к своему поведе­нию и асоциальным поступкам снижена или отсутствует при условии полного признания своего заболевания. Как правило, эти больные не верят в возможность выздоровления и нормализации социального по­ложения. Поэтому мотивация на участие в ЛРП в основном проявляется недобровольным согласием, основанным на прагматических мотивах (Д-мотивы): избежать преследования, наказания, получить “поддерж­ку”, выгоду.

Для III блока (социальный статус) у этих пациентов характерно совмес­тное проживание больных с сожительницами (сожителями), употребля­ющими наркотики, или проживание у родственников второго порядка - бабушка, дедушка, тетя и др. Семейные отношения постоянно конфликт­ные или неразрешимо конфликтные с преобладанием интерперсональ­ной неприязни или агрессивности, что часто приводит к прекращению каких-либо отношений если не с двумя родителями, то с одним из них (обычно с отцом). Образование чаще среднее, редко - незаконченное среднетехническое или высшее. Как правило, больные не работают и не учатся. Отношение к работе или учебе в основном безразлично-пассив- ное или негативное, хотя чисто формально они склонны заявлять, что “ско­ро начнут работать”, “ищут работу” и проч. Но если им удается устроить­ся на работу, то они ее вскоре бросают или их увольняют за прогулы, мел­кое воровство, безответственность и проч. Круг социальных интересов в основном узкий. Нередки судимости, обычно связанные с употреблени­ем наркотиков. Профессиональные навыки и умение учиться частично или полностью утрачены. Родители таких больных зачастую становятся ин­дифферентными по отношению к своим детям и не скрывают своего же­лания избавиться от них. Поэтому обеспечить контроль над такими боль­ными со стороны семьи весьма сложно и проблематично.

ВIV блоке (личностные особенности) УРП у этих больных отмечаются выраженное морально-этическое и интеллектуально-мнестическое сни­жение, а также грубые аффективные нарушения. Ложь, безответствен­ность, антисоциальность, гомосексуальные и садомазохистские тенден­ции, неумение пользоваться своим опытом, стремление возложить вину за свое заболевание на окружающих становятся характерными чертами личности. Интересы преимущественно сосредоточены на наркотиках. Все виды памяти снижены; отмечается торпидность мышления; ослаб­лены способности к обобщению, к концентрации внимания; преоблада­ет быстрая умственная утомляемость, бестолковость. Больные стремят­ся к уединению и покою, испытывая единственное желание - добыть новую дозу наркотика. В эмоциональной сфере преобладают подавлен­ное настроение, ипохондричность, аффективная неустойчивость и деп­рессия, которые нередко сопровождаются суицидальными проявлени­ями.

Таким образом, у больных с низким УРП отмечаются: развернутая или тяжелая стадия наркомании, раннее начало и многолетнее злоупотреб­ление наркотиками параллельно с другими ПАВ, выраженная сомати­ческая патология, асоциальный образ жизни, средняя или тяжелая сте­пень деградации личности по наркоманическому типу. Образуется сво­еобразный наркоманический дефект шизоидного, психопатоподобно­го или психо-органического типа. Большинство вышеописанных нару­шений (морально-этических, интеллектуально-мнестических, аффектив­ных) приобретает стабильность. Только продолжительные лечебно-ре­абилитационные мероприятия способны уменьшить их выраженность и в определенной мере придать им транзиторный характер.

Этапы, технологии и условия реализации лечебно-реабилитационного процесса

Лечебно-реабилитационный процесс как сложная медико-социальная система опирается на целый ряд принципов, находящихся во взаимо­связанных функциональных отношениях. В этой связи принципы после­довательности, преемственности (этапности) и комплексности ЛРП предполагают осуществление объективно обоснованного перехода от медицинских к медико-психологическим и далее - к психо-социальным мероприятиям. ЛРП может быть условно разделен на следующие эта­пы: восстановительный и собственно реабилитационный.

Восстановительный (преимущественно медицинский) этап направлен на лечение острых и подострых состояний, вызванных хронической нар­котической интоксикацией - психотические нарушения, наркотический абстинентный синдром, постабстинентные расстройства. Порой они проявляются в весьма тяжелой форме и представляют угрозу жизни больного. Кроме того, больные нуждаются в специальном клиническом и лабораторном обследовании. Поэтому обязательными условиями их направления в реабилитационное стационарное (центр, община) или амбулаторное отделение (кабинет) являются предварительное лечение состояний острой интоксикации ПАВ, абстинентных и постабстинент- ных расстройств, а также специальное медицинское обследование (об­щий анализ крови и мочи), биохимические анализы крови (сахар, бе­лок, белковые фракции, печеночные ферменты, остаточный азот, моче­вина), анализ крови на ВИЧ, Р\Л/; ЭКГ). Продолжительность восстанови­тельного этапа ЛРП - 1 -2 месяца.

Собственно реабилитация больных наркоманиями условно подраз­деляется на три этапа: адаптационный, интеграционный и стаби­лизационный.

Первый этап реабилитации (адаптационный) направлен на приспо­собление больных наркоманиями к условиям содержания и распорядку работы реабилитационного стационара или амбулатории. Осуществля­ется консультирование и обследование больных врачом-наркологом, пси­хологом, психотерапевтом, социальным работником, проводятся проти- ворецидивные мероприятия. Больной постепенно втягивается в режим работы стационара (амбулатории), максимально участвует в самообслу­живании, в уборке помещений и проч. Формируются группы по интере­сам, проводятся пробные психологические занятия. За это время подби­рается программа реабилитации в соответствии с результатами обсле­дования и уровнем реабилитационного потенциала. Чаще всего на этом этапе преимущественно у больных со средним и низким УРП могут про­являться психопатологические нарушения: обострение патологического влечения к ПАВ, астенические, эмоциональные (депрессии, дистимии), поведенческие (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведе­ние) расстройства. В связи с этим реабилитационные мероприятия пер­вого этапа имеют преимущественно медико-психологическую направлен­ность. Продолжительность этого этапа - от 2 до 4 недель в условиях реа­билитационных стационаров для больных со средним и низким УРП и 1 -2 недели в условиях амбулатории для больных с высоким УРП.

Второй этап реабилитации (интеграционный) представляет собой вхождение в реабилитационную программу, включающую медицинский, психологический, психотерапевтический и социальный аспекты. Боль­ные интегрируются в психотерапевтические реабилитационные про­граммы, приобщаются к учебе, работе, занятиям в спортивных секциях и кружках по интересам. Формируются устойчивые группы больных, объединенных общим кругом интересов, способных оказывать положи­тельное влияние друг на друга, увлеченных учебой, стремящихся при­обрести профессию, любящих спорт, искусство, животных и прочее. Большое значение уделяется организованному досугу. Продолжается психотерапевтическая работа с родственниками и терапия созависи­мости. Продолжительность этого этапа - 2-3 месяца в условиях стаци­онара для больных со средним и низким УРП и 1-1,5 месяца в условиях амбулатории для больных с высоким УРП.

Третий этап реабилитации (стабилизационный) направлен на вос­становление и стабилизацию физического и психического состояния больного. Акцент переносится на психо-социальный аспект реабилита­ционной программы, преследующей достижение основной цели - вос­становление, коррекцию или формирование нормативных личностных и социальных качеств больного, возвращение его в семью и общество. В связи с этим увеличивается объем физического и интеллектуального труда, стимулируется профессиональная ориентация, больные вовле­каются в работу групп само- и взаимопомощи АН, АА, Нар-Анон и проч., т.е. регулярно вывозятся из реабилитационного центра для участия в работе этих обществ.

Продолжительность этого этапа -8-10 месяцев в условиях стацио­нара для больных со средним и низким УРП и в амбулатории для боль­ных с высоким УРП, если ее реабилитационная программа рассчитана на один год, и от 20 до 21 месяца при двухгодичной программе.

Необходимо отметить, что все этапы реабилитации в условиях стаци­онара или амбулатории должны по возможности реализовываться без перерыва, что позволяет действительно добиться желаемой эффектив­ности. В ряде случаев сроки реализации ЛРП могут быть укороченными для больных с высоким и средним УРП. Зависит это от восстановитель­ных возможностей больных, их ускоренной реадаптации и ресоциализа­ции, которые подтверждаются методами клинического обследования и объективной информацией. В результате программа может быть отно­сительно короткой - до 9 месяцев (для больных с высоким УРП) или сред­ней продолжительности - 12 месяцев (для больных со средним УРП). В последнем случае больные со средним УРП первые 3-6 месяцев должны находиться в реабилитационном стационаре (отделение, центр), а затем в реабилитационной программе, которая завершается амбулаторно.

Больные, не имеющие возможности участвовать в реабилитационных программах по месту жительства, могут быть Направлены в реабилита­ционное общежитие. В этом случае допускается совместное пребыва­ние в общежитии больных с родственниками и членами семьи при уело вии включения их в семейные психореабилитационные программы. Про­должительность реабилитации в таких случаях, как правило, не должна превышать 6 месяцев (Приказ М3 РФ № 76 от 18.03.97 "О наркологи­ческих реабилитационных центрах”).

После завершения каждого этапа реабилитации члены наркологичес кой бригады оценивают состояние больного и коллегиально выносят решение о переводе больного на последующий этап реабилитации или оставляют его на прежнем этапе. С первых дней ЛРП очень важно убе­дить больного в том, что он обязан подтвердить (своим поведением, соблюдением распорядка дня, выполнением рекомендаций сотрудни­ков РЦ, активным участием в программе и т.д.) готовность быть переве­денным на следующий этап реабилитации.

Начиная с первого этапа, проводится аттестация (оценка) достиже­ний больного по следующим направлениям: этика поведения в РЦ (ста­ционар, амбулатория; семья); самообслуживание; отношение к труду, приобретение и совершенствование профессиональных навыков; отно­шение к учебе (уровень успеваемости); участие в работе секций, круж­ков, их посещаемость и т.д.; качество индивидуальной работы по зада­ниям специалистов и ответственность за взятые на себя обязательства, отношения с родителями; коммуникативные навыки; уровень межлич­ностных отношений; критика к своему заболеванию; восприятие своего будущего и реальность планов на ресоциализацию.

В конце третьего (стабилизационного) этапа перед выпиской из реа­билитационного учреждения проводятся обследование и итоговая ат­тестация путем письменного тестирования и собеседования. Оценива­ется соматическое и психическое состояние больного, осуществляют­ся ретестирование и проверка ретестовой надежности.

Своеобразный экзамен включает письменные ответы на вопросы и ком - пьютерное тестирование. К основным темам этого “испытания" относят­ся: понимание наркомании как болезни (медицинские, психологические социальные признаки); последствия наркомании; признаки обострения заболевания; навыки профилактики срывов и кризисных ситуаций; роль труда и учебы в выздоровлении; самооценка; критика к своему заболева­нию; степень усвоения основных психологических, этических и социальных понятий, например, таких понятий, как эмоции, стресс, тревога, опасность, здоровье, самоконтроль, воля, дружба, ответственность, совесть, долг, правдивость, трудолюбие, цель, карьера, семья, духовность и др.

Устное собеседование должно носить дружеский характер, в процес­се которого подготовленный к выписке пациент отвечает на вопросы своих товарищей и членов реабилитационной бригады. Обязательным является рассказ о себе, своем заболевании, динамике выздоровления, позитивных достижениях, взаимоотношениях с семьей, конкретных пла­нах после выписки из реабилитационного учреждения. Итоговая аттес­тация завершается (желательно в присутствии родственников) добры­ми напутствиями и вручением пациенту памятного “подарка” в виде сво­еобразного свидетельства о завершении программы реабилитации.

Процедура письменных ответов на вопросы и собеседование имеет огромное ритуальное и воспитательное значение. Анализ результатов этого мероприятия позволяет определить теоретическую подготовлен­ность больного, прочность приобретенных практических навыков, ком­муникабельность, готовность к успешному функционированию вне реа­билитационного учреждения, а также оценить качество работы конкрет­ной наркологической бригады.

В историю болезни вносится реабилитационное заключение, вклю­чающее в себя: а) диагноз, оценку УРП, информацию о приобретенных знаниях и навыках, профессиональной ориентированности, целепола- гании, отношениях с семьей; б) медицинские, психологические и соци­альные рекомендации.

Больные с высоким УРП практически не нуждаются в реабилитации в условиях реабилитационных стационаров (центров, отделений) или общин.

В амбулаторные реабилитационные отделения направляются нарко­логические больные с высоким УРП, а также прошедшие полный курс медико-социальной реабилитации в условиях реабилитационных стаци­онаров или общин. Осуществление реабилитационных программ в амбу­латорных условиях позволяет больным продолжить работу или учебу, жить дома под присмотром семьи. Вместе с тем, перед ними ставится целый ряд требований, включающих тщательно расписанную и контролируемую программу деятельности, позволяющую поддерживать высокую мотива­цию на выздоровление, дисциплинированность, ответственность за взя­тые на себя обязательства и т.д. Фактически больной привлекается к со­трудничеству и в максимально короткие сроки становится ко-терапевтом в достижении целей своей реабилитации и поэтапном решении ее задач.

Очень важно в структуре амбулаторного реабилитационного учреж­дения иметь дневной стационар. В него направляются больные, у кото­рых обнаруживаются признаки обострения заболевания (появление вле­чения к наркотикам, депрессии, дистимии и проч.), эпизоды кратковре­менного употребления наркотиков (1-2 дня), алкогольные эксцессы, признаки нахождения в стрессовых ситуациях (тяжелая болезнь или ги­бель близких людей, “предэкзаменационный синдром”, значительные личностные неприятности) и проч.

Дневной наркологический стационар представляет собой несколько усеченную модель круглосуточного реабилитационного стационара. Программа предусматривает ежедневное использование реабилитаци­онных технологий. Воздействие на больных осуществляется через соб­ственную РС, влияние семьи и ЗДЛ. В результате больные поддержива­ют тесные отношения со своими семьями, выполняют определенные обязательства и реализуют положительное социальное функциониро­вание. В частности, после короткого перерыва они могут продолжать учебу или работу. В связи с этим реадаптация и ресоциализация проис­ходят без разрыва устоявшихся социальных отношений.

Продолжительность пребывания больных в дневном стационаре -10- 20 дней, затем больной вновь переводится на амбулаторное обслужи­вание. В случаях значительного ухудшения клинического состояния, появления неоднократных срывов, выраженных эмоциональных и пове­денческих расстройств больной направляется для лечения в нарколо­гический стационар. Впоследствии, если устанавливается, что УРП сни­зился до среднего, больной, при его добровольном согласии, перево­дится в реабилитационное отделение или центр.

В тех случаях, когда больной изначально направляется в амбулатор­ное реабилитационное отделение,продолжительность реабилитацион­ных программ при высоком УРТ и объективной эффективности ЛРП, как правило, должна составлять 9-12 месяцев. Во всех других случаях - не менее двух лет.

В стационарные реабилитационные учреждения (центры, отделения) или общины направляются лица со средним и низкими УРП. После за­вершения медико-психологической и социальной реабилитационной программы в условиях стационара или общины больные направляются в амбулаторное отделение для осуществления поддерживающих про- тиворецидивных реабилитационных программ, участия в работе групп само- и взаимопомощи АА, АН.

В ходе реализации реабилитационных программ в условиях амбу­латории график участия больного в программах зависит от этапов реа­билитации. На этапах адаптации и интеграции целесообразно обеспе­чить посещение больным амбулатории не менее 2 раз в неделю в тече­ние 3 месяцев. На этапе стабилизации ремиссии - 1 раз в неделю в те­чение 2 месяцев, а затем 1 раз в месяц, в течение последующих 8-9 месяцев. После одного года интенсивной реабилитации по показани­ям, основанным на критериях УРП, больной включается в программы поддерживающей реабилитации, направленные на усиление мотивов личностного и социального роста, на профилактику срывов и рециди­вов заболевания. На этом этапе 1 раз в два месяца в основном осуще­ствляется психокоррекция проблем, связанных с работой, учебой или семьей. На всех этапах реабилитации в условиях амбулатории необхо­димо проводить контроль психофизического состояния больных и про­водить диагностическое тестирование ПАВ в биологических жидкостях

Технологии лечебно-реабилитационного процесса

Решение задач реализации реабилитационного потенциала больных неизбежно приводит к возникновению ряда проблем, имеющих прямое отношение к медико-социальной системе ЛРП. К ним относится опре­деление основных реабилитационных технологий, создающих условия, предпосылки, основания, благодаря которым восстанавливается боль­ной - его физические, психические и духовные ресурсы переходят из сферы возможного в сферу реального.

Ниже приводится классификация реабилитационных технологий, обеспечивающих функционирование ЛРП на всех этапах реабилитации, с учетом УРП.

Технологии ЛРП

I. Терапия реабилитационной средой

1. Организационная и функциональная составляющие РС + реа­билитационная программа (РП)

2. Семья

3. Терапевтическое сообщество (ТС)

4. “НА”, “АА”, Нар-Анон и др.

II. Диагностические технологии

1. Соматическое обследование

2. Биохимическое обследование

3. Психологическое обследование

A) Тестирование Б) Ретестирование

B) Проверка ретестовой надежности

III. Медицинские технологии

1. Фармакотерапия

2. Физиотерапия

A) сауна Б) массаж

B) иглорефлексотерапия

Г) электротерапия (электросон, электрофорез, гальванический воротник, дарсонваль, УВЧ и др.)

3. Гидротерапия

4. Лечебная физкультура (йоготерапия, ушу-терапия и пр.)

5. Иммунотерапия

6. Ароматерапия и фитотерапия

7. Апитерапия

8. Апифитотерапия

9. БАД, диетотерапия

10. Гипокситерапия

11.ЭСТ

IV. Психотерапевтические и психокоррекционные технологии

1. Основные направления:

а) динамическое

б) когнитивно-бихевиоральное

в) гуманистическое

г) системное

д) экзистенциональное

е) семейное

2. Методики, техники, упражнения

3. Психодрама, гештальттерапия, НЛП, трансактный анализ, голотропная терапия, танатотерапия, логотерапия,

“12-шагов”, крэйвинг-терапия, кинезиология и др.

V. Терапия занятостью

1. Самообслуживание

2. Трудотерапия

3. Учеба

4. Спорт

5. Кружки по интересам

6. Аниматерапия

VI.Организация досуга

1. Ведение дневника

2. Выполнение домашних заданий

3. Чтение литературы

4. Прогулки

5. Спортивные занятия (боулинг, аэробика, посещение спортивных секций)

VII. Арт-терапия

1. Рисунок, живопись

2. Лепка

3. Резьба по дереву

4. Музыкотерапия

5. Аудиовизуальная терапия

6. Танцы

7. Драмотерапия

VIII. Социотерапевтическиетехнологии

1. Приобретение профессии

2. Трудоустройство

3. Юридическая помощь

4. Обеспечение психологической и социальной поддержки больного

5. Психотерапевтическая поддержка семьи

IX. Бьютитерапия

1. Косметикотерапия

2. Имиджтерапия

X. Духовно-ориентированные технологии

1. Религия

2. Этика и эстетика жизни

3. Гуманизм как форма жизненной практики

XI.Система патронажа

XII. Оценка эффективности ЛРП

При поэтапной реализации лечебно-реабилитационных программ и технологий очень важно обеспечить постоянное функционирование наркологической бригады, состоящей из врача психиатра-нарколо- га, психолога, специалиста по социальной работе и социального работ­ника. Кроме указанных специалистов, членами такой бригады могут быть воспитатель, педагог, мастер производственного обучения и др., а также “волонтер” из бывших пациентов. В результате их взаимодействия реа­лизуются принципы комплексности и этапности, благодаря которым до­стигается высокая эффективность любой реабилитационной программы.

На первом, адаптационном, этапе реабилитации деятельность бригады координирует врач психиатр-нарколог; на интеграционном этапе коорди­натором может быть психолог, а на стабилизационном этапе - специалист по социальной работе. На итоговых еженедельных совещаниях члены бри­гады обсуждают выполнение планов работы, касающихся каждого боль­ного, и намечают пути дальнейшей реабилитации. Общими усилиями спе­циалистов бригады достигается постепенный переход больного от преиму­щественно медицинского к психологическому и социальному аспектам реабилитационной программы, обеспечивая, таким образом, реализацию принципа поэтапной реадаптации и ресоциализации больных.

Необходимым условием эффективного функционирования РС и ре­ализации реабилитационных программ и технологий является оптималь­ная организация распорядка дня, сочетающая медицинские, психоте­рапевтические процедуры с самообслуживанием, трудотерапией, обуче­нием, индивидуальными занятиями, арт-терапией, спортом, организован­ным досугом и пр. В результате обеспечивается постоянная занятость больных, что является одними из важных принципов ЛРП. “Терапия” за­нятостью и режим дня придают реабилитационному процессу своеобраз­ный смысловой ритм, который втягивает больных в многомесячное дей­ствие. В результате рождаются сильные позитивные эмоции и чувство радостной общности с окружающими, больные ощущают себя идущими по пути выздоровления. Этот ритм жизни в РС не должен нарушаться и без необходимости изменяться, поскольку в течение нескольких меся­цев неустойчивое психическое состояние, низкое самосознание, выра­женная деиндивидуализация и проч. способны очень легко разрушить лечебно-реабилитационную соразмеренность (гармонию).

Следует учитывать, что “терапия" занятостью и режим дня, являясь неотъемлемой составляющей реабилитационных программ, направле­ны на развитие у больных таких качеств, как организованность, дисцип­линированность, ответственность, терпеливость, сила воли, умение ценить личное свободное время, уважение к персоналу и пр. Поэтому они должны соблюдаться строго и неукоснительно. Весь персонал реа­билитационного учреждения (стационар, амбулатория) обязан объяс­нять больным значение “терапии занятостью” и необходимость соблю­дения режима дня, правил и норм поведения.

Совершенно очевидно, что реабилитационные наркологические учреж­дения должны иметь условия для реализации медицинских, психотерапев­тических, трудовых, профориентированных, учебных, спортивных, арт-те- рапевтических и иных программ. В этой связи, в реабилитационных стаци­онарах (центрах) необходимо иметь медицинский комплекс с физиотера­певтическим и психотерапевтическим подразделениями. Кроме того, же­лательно создать производственные (столярные, слесарные, швейные и другие мастерские); сельскохозяйственные (теплицы, зеленое хозяй­ство, грибной цех, садовое хозяйство); животноводческие (кроликовод­ство, птицеводство, конное хозяйство и проч.) подразделения. Не менее важно иметь изостудию (рисование, лепка, фотография и др.), спортив­ный и досуговый комплекс, позволяющие реализовывать весь объем реа­билитационных технологий. Для амбулаторных учреждений является обя­зательным создание условий для осуществления физиотерапевтических, психотерапевтических, досуговых и спортивных программ.

Медицинский, психологический и социальный аспекты реабилитации

Медицинский аспект реабилитации

УРП высокий. Условия реабилитации амбулаторные

Как уже указывалось выше, больные наркоманией с высоким УРП про­ходят реабилитацию в амбулаторных условиях, продолжая учебу или работу. При этом привычное микросоциальное окружение не исключает возможности контактов с лицами, продолжающими злоупотребление наркотиками, сохраняется опасность “провокационных” действий со стороны последних. В этой связи, даже при отсутствии объективных признаков обострения патологического влечения к наркотику, больным опийной наркоманией необходимо принимать блокаторы опийных ре­цепторов, особенно на адаптационном и интеграционном, а при небла­гоприятном микросоциальном окружении, при стрессовых ситуациях, и на стабилизационном этапах. Налтрексон гидрохлорид (антаксон, ре- виа) назначается в суточной дозе 50 мг ежедневно или дробно 3-4 раза в неделю (350 мг препарата на 7 дней). Длительность приема блокато- ров опиатных рецепторов устанавливается индивидуально, в одних слу чаях - 4 месяца, два курса в год или непрерывно в течение года.

Часто на адаптационном и интеграционном, а иногда и на стабилиза­ционном этапах ситуационно или аутохтонно возникает обострение вле­чения к наркотику, что вызывает необходимость назначения, наряду с блокаторами опийных рецепторов, средств, подавляющих влечение к психоактивным веществам, - это нейролептики (галоперидол, галопе­ридол деканоат, пипортил, модитен-депо и др.) в течение 2-4 недель, а также антидепрессанты (амитриптилин, леривон, тразадон и др.) - 4-5 недель, антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроат натрия) - 2-4 не­дели. В ряде случаев проводятся пирогенная терапия (пирогенал), фи­зиотерапия (электросон, акупунктура и др.).

У ряда больных с высоким УРП на первых этапах реабилитации имеют место персистирующие астенические (неврастенические) расстройства Их купирование необходимо для успешного проведения реабилитацион­ных мероприятий. С этой целью назначаются ноотропы (аминалон, пика- милон, пантогам, ноотропил и др.), биогенные стимуляторы (жень-шень, китайский лимонник и др.), витамины, аминокислоты (глицин), деприм, биологические активные добавки (БАД), аромо- и физиотерапия. При бо­лее сложной симптоматике невротического уровня - нейролептики (сона- пакс, терален, эглонил и др. (.Длительность лечения-от 1 до 2 месяцев.

На адаптационном и интеграционном этапах, чаще всего у лиц, зло­употребляющих психостимуляторами, наблюдаются эмоциональные расстройства в виде неглубоких депрессий и дистимий. В этих случаях требуется назначение антидепрессантов (амитриптилин, дезипрамин, анафранил, тианептин и др ), бромокриптина, ноотропов и аминокис­лот (глицин, пантогам), при нарушениях сна - малых доз неролептиков (азалептин -12,5-25 мг, тизерцин - 12,5-25 мг), антиконвульсантов (кар- бамазепин), физиотерапии (электросон, акупунктура, гипоксикатор Стрелкова). Продолжительность лечения зависит от состояния конкрет­ного больного, составляя в среднем 2-2,5 месяца.

УРП средний.

Условия реабилитации стационарные + амбулаторные

У больных со средним УРП, как правило, длительно сохраняются па­тологическое влечение к наркотику и астенические (неврозоподобные) состояния, а также эмоциональные расстройства. Лечение этих состо­яний принципиально не отличается от описанного выше у больных с вы­соким УРП, однако терапевтические мероприятия проводятся более интенсивно, с использованием парентерального (внутримышечного, внутривенного) введения лекарственных средств - с учетом выражен­ности и терапевтической резистентности имеющихся психопатологичес­ких нарушений.

Кроме того, на адаптационном и интеграционном этапах реабилита­ции в условиях стационара у больных нередко возникают поведенчес­кие расстройства, связанные с декомпенсацией психопатий и “нажитой” психопатизацией личности.

Своевременное выявление этих расстройств и их интенсивное лечение позволяет удержать больных в реабилитационной программе. С этой це­лью назначаются нейролептики (“корректоры поведения”) - неулептил, сонапакс, клозапин, терален, галоперидол в нарастающих дозировках до достижения терапевтического эффекта. В дальнейшем дозы этих препа­ратов снижаются до поддерживающих. Используются также антиконвуль- санты (финлепсин), проводится курсовая пирогенная терапия (пирогенал).

Характерное для больных со средним УРП интеллектуально-мнести- ческое снижение создает трудности для проведения психокоррекции и психотерапевтического воздействия, направленного на формирование реальной жизненной перспективы, включение их в нормативные семей­ные и социальные отношения. В этой связи больные нуждаются в дли­тельном лечении ноотропными препаратами и аминокислотами (ноот- ропил, пикамилон, пантогам, глютаминовая кислота, церебролизин, гли­цин и др.), которые назначаются курсами по 2 месяца до 3-4 раз в год. Одновременно применяются витамины, прежде всего группы В.

Следовательно, по показаниям коррекция интеллектуально-мнести- ческих расстройств с помощью медикаментозных средств может про­водиться на всех трех этапах реабилитационного процесса.

УРП низкий.

Условия реабилитации - стационарные и амбулаторные

Контингент больных с низким УРП характеризуется максимальной выраженностью клинических синдромов, характерных для лиц, страда­ющих наркоманией. Это обстоятельство постулирует необходимость длительного (на всех этапах реабилитации), интенсивного и комплекс­ного медикаментозного лечения, направленного на максимальную воз­можность редукции психопатологических расстройств. Психологический и социальный аспекты реабилитации

На всех этапах реабилитации наркологических больных в качестве психо­логических реабилитационных мероприятий используются психологическое консультирование, психокоррекция, психотерапевтическое консультирова­ние и психотерапия. Они могут проводиться раздельно и в сочетании.

Психокоррекционная и психотерапевтическая реабилитационная ра­бота направляется на устранение личностных и поведенческих рас­стройств и формирование социально приемлемых качеств пациента. В частности, в области личностных особенностей - на создание внутрен­ней мотивации на участие в реабилитационных программах и отказ от употребления ПАВ, объективного отношения к заболеванию, социально­му статусу, настоящему и будущему, ответственности за свое здоровье; на восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференци­ровать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приори­тет позитивных эмоций при решении личных и социальных задач; на со­здание систем и правил, определяющих личностную и социальную ори­ентацию больного, - повышение социально приемлемого уровня притя­заний и законопослушания. В области поведенческих особенностей - на восстановление или формирование коммуникативных навыков общения; обучение навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению ска­зать наркотикам “нет”, анализу и оценке саморазрушающего и конструк­тивного поведения; на формирование реальной жизненной перспекти­вы, включение в нормативные семейные и социальные отношения.

Дополнительно в условиях амбулаторного реабилитационного учреж­дения проводится доврачебное консультирование, которое может осу­ществляться как при встрече с больным и/или его родственниками, так и по телефону. Задачами доврачебного консультирования являются вовлечение больного в реабилитационную программу, ознакомление с особенностями работы реабилитационного учреждения, установление доверительных отношений с больным и членами его семьи. Исполните­лями этой работы, как правило, являются; психолог, специалист по со­циальной работе (социальный работник), консультант-волонтер, специ­ально подготовленный к участию в реабилитационной программе.

Мишенями клинического психологического исследования являются' а) мотивация обращения больного за наркологической помощью; б) мо­рально-этические особенности; в) интеллектуально-мнестические осо­бенности; г) эмоционально-волевые особенности; д) личностные каче­ства - характер, поведение, способности; е) коммуникативность, оценка социальной действительности и межличностные отношения; ж) соци­альный и социально-экономический статус, социальные потребности, социальная ответственность Проведение этих исследований дополняет представления об уровне реабилитационного потенциала больного.

Независимо от УРП проводится полное психологическое обследование - как до осуществления ЛРП, так и после его завершения, - что позволяет объективно оценить УРП и эффективность реабилитационной программы. Психологическое тестирование и постановка психологического диагноза помогают эффективно и значительно более быстро обеспечить реализа­цию реабилитационных программ и технологий психотерапии.

Из основных направлений психотерапии могут быть использованы: когнитивная, поведенческая (бихевиоральная), психодинамическая (ана­литическая), гуманистическая, системная, семейная психотерапия, а так­же различные психотерапевтические методики, техники и упражнения.

Основной арсенал ведущих психотерапевтических и психокоррекци­онных тренингов, как правило, включает в себя: игровые и обучающие методики и психотехники, направленные на установление контакта (ин­дивидуального и группового), на получение личностных характеристик пациента (участника группы); ориентированные на получение обратной связи, оценку и самооценку, социально-перцептивную ориентацию, эмо­ции; это аудио-визуапьные, коммуникативные, проблемно ориентиро­ванные, ситуативные, медитативные, телесно-ориентированные, раз­вивающие техники, крэйвинг-терапия,

Основная социально-психологическая, коррекционная и обучающая практика специалиста по социальной работе (социального работника), специалиста по профессиональному обучению, воспитателя заключа­ется в следующем:

- приобщение больных к труду, учебе и творческой деятельности;

- коррекция поэтапной адаптации больных к условиям реабилитаци­онного учреждения; психокоррекция поведенческих расстройств; конт­роль поведения, успехами в учебе, труде;

- помощь в восстановлении нарушенных семейных отношений и со­циальных связей, в решении социально-бытовых проблем;

- содействие в трудоустройстве, профессиональном обучении, про­должении учебы после выписки из реабилитационного стационара или в период реабилитации в условиях амбулатории;

- консультирование по правовым вопросам; оказание содействия включению пациентов и их родственников в группы само- и взаимопо­мощи (АН, АА, Ал-Атин, Нар-Анон);

- психотерапевтическая работа с родственниками больных по воп­росам созависимости;

- обеспечение информацией: о лечебных и реабилитационных нар­кологических учреждениях; о реабилитационных программах; об обще­ственных организациях и религиозных конфессиях, занимающихся про­блемами наркомании;

- проведение культурно-массовых, спортивных и досуговых мероп­риятий, способствующих реабилитации больных;

- привлечение выздоравливающих больных и их родственников в ре­абилитационную и профилактическую деятельность в качестве волон­теров и добровольных помощников.

На первом этапе реабилитации наркологических больных осуще­ствляется полное обследование, проводится психологическое и психо­терапевтическое консультирование, применяются психотерапевтичес­кие методики, направленные на создание устойчивых мотивов участия больного в реабилитационной программе, а для больных с высоким УРП

- на окончательный отказ от употребления ПАВ, проводится оценка эф­фективности психотерапевтической работы.

Независимо от условий реабилитационного учреждения (стационар, амбулатория) все больные ориентируются на соблюдение личной гиги­ены и самообслуживанию. Больные с высоким УРП сразу же привлека­ются к работе или учебе, к занятиям спортом, к участию в кружках по интересам. Кроме того, для этих больных могут быть использованы та­кие виды реабилитационных технологий, как все виды арт-терапии, бью- титерапия, организованный досуг.

Больным со средним и низким УРП вышеуказанные технологии на­значаются в неполном объеме; в частности, из арт-терапевтических тех­нологий - рисование, лепка, аудио- и видиомероприятия, а из техноло­гий организованного досуга - прогулки, выполнение посильного домаш­него задания, чтение книг и проч.

Активно используются следующие психолого-психотерапевтические методики, техники и упражнения воздействия на больного (индивиду­альные и групповые): мотивационные, проблемно-ориентированные, коммуникативные, ориентированные на получение обратной связи, иг­ровые, ролевые. Особое внимание уделяется постепенному внедрению программы, направленной на предотвращение срывов заболевания, или крэйвинг-терапии. Больные привлекаются к анализу и интерпретации результатов обследования с целью выяснения причин возникновения “предвестников срыва" и совместного поиска выхода из сложившейся болезненной ситуации.

В этот период очень важно тесное и согласованное взаимодействие с семьей и ближайшим окружением пациента. Прежде всего, устанав­ливается “семейный диагноз”, а затем все усилия направляются на пси­хокоррекционную работу, ликвидацию острых межличностных и внутри - личностных конфликтов. Родители обучаются системе взаимодействия со своими больными детьми, умению контролировать их поведение и собственные поступки, которые могут привести к обострению или раз­рыву отношений, дезадаптации и рецидивам заболевания.

Особенность второго этапа (интеграционного) заключается в том, чтобы помочь больному оставаться в программе реабилитации, закре­пить мотивацию и навыки противостояния рецидивам заболевания, с этой целью научить его самостоятельно определять предвестники воз­можного срыва и противостоять им, используя личностные ресурсы, помощь специалистов и членов семьи. Кроме того, на этом этапе он приобщается к трудовой деятельности и обязательному участию в ра­боте психотерапевтических групп. У больного вырабатываются ответ­ственность за состояние своего здоровья, коммуникативность, навыки сотрудничества с членами наркологической бригады.

Для реабилитации в условиях амбулатории создается динамическая система психологического и социального патронажа жизнедеятельно­сти больных, которые становятся активными членами РС и исполните­лями реабилитационной программы. В результате закрепляется уста­новка на выздоровление, приобретаются навыки самоконтроля, само­регуляции и самоактуализации. План работы с больными включает стра­тегические и тактические направления, а также практические меропри­ятия его реализации. Эти мероприятия направляются на конкретную работу с эмоциями, интеллектом, чувствами, переживаниями, поведе­нием, коммуникативностью, социофобией, ценностной ориентацией. Обязательной составляющей ЛРП является контроль поведения боль­ного в семье, в учебных заведениях, по месту работы и досуга. Конт­роль достигается путём установления психотерапевтического контакта с больным и его родственниками, после чего на добровольных началах с ними заключается письменный договор (контракт) на выполнение обя­зательных условий и правил, предотвращающих срывы и рецидивы за­болевания. Это, прежде всего, контроль со стороны родителей, прекра­щение любых связей больного с наркоманической (субкультурной) сре­дой, строгое соблюдение им распорядка дня, стабилизация этических отношений в семье, организация нормативного досуга и т.д.

Для второго этапа рекомендуются следующие реабилитационные технологии и методики: “терапия занятостью”, “терапия средой”, арт- терапия, бьютитерапия, организованный досуг, программы професси­ональной подготовки, методики саморегуляции, групповые личностно развивающие методики (“Я успешный”, “Формирование эффективного поведения”, “Оценка критериев принятия решения”).

Вместе с тем, если для больных с высоким УРП используются все вы­шеперечисленные технологии, методики и их варианты, то для больных со средним и особенно с низким УРП вводится целый ряд ограничений. Прежде всего, в первые полтора - два месяца уменьшается интенсив­ность физических, интеллектуальных и эмоциональных нагрузок, т.е. сокращается продолжительность рабочего дня, учебы, занятий спортом, объем арт-терапии и организованного досуга (исключаются танцы, дра- мотерапия, аэробика, культ- и турпоходы). Для больных основной ак­цент переносится на реализацию полного объема медицинских, психо­терапевтических технологий и терапию реабилитационной средой с дозированным использованием трудотерапии.

Третий этап реабилитации (стабилизационный) направлен на зак­репление и стабилизацию результатов медицинской, психотерапевти­ческой и социальной работы, достигнутых на предшествующих этапах в

условиях РС стационара или амбулатории. Это, прежде всего, восста­новление физического состояния здоровья, формирование устойчивой мотивации и самомотивации, закрепление навыков самоконтроля, оцен­ки критериев принятия решения и их практической реализации, норма­лизация коммуникативных способностей, стремление к самоактуализа­ции, трудовой деятельности, учебе, устойчивой ценностной ориентации, социальной нормативности, юридической компетентности.

На этом этапе используются все реабилитационные технологии, обес - печивая положительную динамику предшествующих этапов ЛРП. Вмес­те с тем, акцент переносится на психотерапевтические, трудотерапев­тические, социотерапевтические и духовно-ориентированные техноло­гии, без использования которых невозможно завершение образователь­ной и профессиональной подготовки, обеспечение коммуникативного взаимодействия с семьей, с группами само- и взаимопомощи АН, Нар- Анон, семейными клубами трезвости, создание индивидуальной осоз нанной системы предотвращения срывов и рецидивов заболевания.

Одновременно решаются социальные и правовые проблемы (обес­печение жильем, трудоустройство и проч.), осуществляется юридичес­кая поддержка. За полтора месяца до завершения третьего этапа ЛРП больные со средним и низким УРП проходят курс психо-социотерапев- тической подготовки к выписке из реабилитационного учреждения - с целью реализации индивидуальной программы адаптации и реадапта­ции вне реабилитационного стационара (центра). Они добровольно пе­реводятся в амбулаторные реабилитационные учреждения по месту жительства или в “Дома на пол-пути”, а также, если имеются соответ­ствующие возможности, трудоустраиваются или получают помощь в поступлении в учебные заведения или в приобретении профессии.

В амбулаторных реабилитационных учреждениях такие больные на­правляются сразу на третий (стабилизационный) этап реабилитации - естественно, после беседы с врачом и при условии отсутствия проти­вопоказаний. Больным оказываются все виды наркологической помо­щи, способствующие сохранению ремиссии, обеспечивающие успеш­ную реадаптацию и ресоциализацию. Продолжительность лечебно-ре­абилитационной помощи в этом случае - не менее одного года.