СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

Семейная психотерапия при алкоголизме, как и при других заболеваниях, направлена на изменение межличностных отношений и нормализацию пси-хологического климата в семье. Развитие методов семейной психотерапии при алкоголизме шло параллельно с развитием других методов психотерапии больных алкоголизмом.

ОТ работы с семейными проблемами индивидов и включения в психотерапию отдельных наиболее активных и значимых членов семьи до психотерапии всей семьи — таков диапазон форм этого вида психотерапии.

Исторически психотерапия при алкоголизме строилась на психоаналитических концепциях. Теоретические представления о природе алкоголизма как интрапсихической патологии мужа или жены (невроз мужа и невротическая защита жены) определяли цели, задачи и формы психотерапии, которая была направлена на разрешение внутриличностных конфликтов супругов. При этом параллельное участие жен в групповой психотерапии при лечении мужа имеет более давнюю историю, чем другие формы семейной психотерапии (ОНедтап Н. е1 а1., 1956; Согк К. М., 1956).

Терапевтические, задачи таких групп были нацелены на решение интра- психических проблем жены и осознание ею своей роли в болезни мужа и его лечении. На групповых занятиях жен анализировались основы алкогольного брака, как «хронического невротического взаимодействия», при котором выздоровление мужа может привести к открытому выявлению невротических и психических нарушений у жены (МсЬопаИ Э. Е., 1958; ВиИокз 8. С., МисМ Е., 1959; Р1х1еу I. М., 81еИе1].К., 1963).

Лишь С 1970-х годов наряду с ЭТИМИ проблемами на групповых занятиях стал использоваться анализ текущих реальных конфликтов в ситуации «здесь» и «теперь».

Помимо психоаналитических групп в это время предлагались дидакти- чески-ориентированные группы для жен больных (Юартап I.

На современном этапе образовательный подход составной частью входит в семейные программы разной ориентации, главным образом, поведенческой. Все более становится очевидным, что семейная психотерапия возможна лишь при условии разрешения алкогольных проблем, что предполагает когнитивную перестройку не только у больного, но и у членов семьи. Так, соответственно семи стадиям развития алкогольного конфликта по К. Даскзоп (1954) разработана программа для родственников пациента, предназначенная решать проблемы, возникающие в семье на разных этапах адаптации к пьянству ее члена (Нопщ Р., Зртпег А. 1986).

Односторонность психоаналитических воззрений на природу алкоголизма была дополнена поведенческим подходом, основанным на социальном научении. Алкоголизм рассматривался как модель социально нежелательного приобретенного поведения, подкрепление которому давали некоторые типы нарушенного семейного взаимодействия и общения. В 1970-е годы методики поведенческой терапии для супружеских пар получили широкое распространение. Семейная поведенческая терапия была направлена на попытки научить жен или супругов новому сознательному поведению или более эффективным путям коммуникаций (Уа11е1 е1 а1., 1965; СЬеек Р. Е. е1 а1., 1971; Втдег 8., 1971; Ьагагиз А. А., 1968).

Развитие поведенческих подходов привело к появлению поведенческих программ, приоритетным направлением которых является изменение алко- гольно-ориентированной модели поведения.

Развитие общей теории систем и рассмотрение алкогольной зависимости с позиций системного семейного подхода (Вотеп М., 1972; \Уегпег 8. е1 а1., 1971; Ра1185оп Е. М., 1977) как симптома семейной дисфункции повлекло за собой включение в психотерапию всех членов семьи больного алкоголизмом. Но если М. Во\уеп (1974) в системном семейном подходе сосредоточил внимание на исходном уровне дифференциации личности, как способствующем уровню функционирования семейной системы, то другие исследователи изучали взаимообусловленность поведения супругов или членов всей семьи, анализируя влияние не только поведения больного на остальных членов семьи, но и влияние их реакций на поведение больного, что характерно и для поведенческого подхода. Особое внимание при этом обращалось на равновесие, эмоциональный баланс, гомеостаз семейной системы (Меекз Э. Е., КеИу С., 1970; 31ет§1а8$ Р. е1 а1., 1971;

ОаУ18 Э. I. е1 а1., 1974).

Анализируя такие понятия, как роли, общение, адаптивная функция пьянства, системные психотерапевты устанавливали, на чем может быть основано лечебное вмешательство (СоЬеп Е. 8., 1977; 81ет§1а$$ Р. еС а1., 1975; РаоНпо Т. I., МсСгаёу В. 8., 1977). При этом очень важно знать, каковы ресурсы здорового функционирования всех членов семьи и является ли потребность в выздоровлении пациента насущной потребностью семьи. Опыт работы с семьями после устранения дисгармонических отношений без учета их влияния на равновесие системы показал, что это может приводить либо к ранним рецидивам, либо вследствие выхода системы из равновесия к появлению других симптомов и проблем (Кратохвил С., 1990; Меекз О.

Поэтому целью системной психотерапии является не помощь одному члену семьи, а всем членам семейной системы, чтобы достигнутые изменения положительно сказывались на обоих супругах или семье в целом. Главная цель семейной психотерапии при этом подходе — изменение организации всей системы — достигается путем изменения ролей и коалиций в семье, использования когнитивного подхода для смягчения эмоциональной напряженности, что должно способствовать также дифференциации каждого индивида.

Психотерапевты, придерживающиеся подхода М. Вотеп (8сЬгос1ег Е. Э., 1990; .1аас$оп Е. В., 1991), во главу психотерапии с семьей больного ставят повышение дифференцированности каждого члена семьи. По представлениям М. Во\уеп, уровень дифференциации, потребностей и конфликтов каждой личности будет воздействовать на типы ролей, правил и прочее, устанавливающихся в его собственной семье, как развивающейся семейной системе. Причем уровень дифференцированности каждой личности определяется таковым у его/ее родителей, а также его/ее отношениями с ними и тем, каким образом личность в своей взрослой жизни обходится с неразрешенными привязанностями к родителям. Согласно взглядам М. Во\геп, отрицание привязанности к своим родителям является главным для личности больного алкоголизмом.

Другим направлением системного семейного подхода является структурная семейная психотерапия, базирующаяся на теории семьи по 8. МшисЫп (1974). Целью структурной семейной психотерапии является также изменение организации всей семейной системы, основанное на понимании того, что в пределах нормы супружеская пара должна иметь четко выраженные границы функционирования, отличные от подсистем родителей и детей. При алкоголизме в контексте этого подхода помимо фокусирования на проблемах болезни, выделения роли каждого члена семьи в проявлениях алкоголизма у других членов и осознания на этой основе своей ответственности за пьянство больного, а также оценки влияния алкоголизма на жизнь остальных членов семьи, главное внимание обращается на реконструкцию семьи, восстановление «Я» каждого члена семьи и целостности всей семьи (Кш§ В.

Дальнейшим развитием представлений об алкоголизме и семье и семейной психотерапии явился интеграционный подход югославских семейных психотерапевтов, который назван эко-системным (Гагич Б., 1988, 1990). Интегрируя представления об алкоголизме как интеракционном, коммуникационном, взаимообусловленном, адаптационном процессе, развивающемся как по вертикали (передача через поколение), так и в горизонтальной структуре семьи, они рассматривают алкоголизм как системное семейное явление.

Семейная система рассматривается на трех уровнях: индивидуально члены семьи, как подсистема 1 уровня; сама семья как целое — 2 уровень; связанная определенными отношениями с более широкой культурной супер-системой (3 уровень). Эти три уровня составляют дисфункциональную экосистему. При эко-системном подходе в лечение вовлекаются не только все члены семьи (супруги, дети, родители), но и здоровые значимые близкие друзья, сослуживцы. Эффективность такого лечения, по данным автора, очень высока. В 63-70% случаев отмечено воздержание больного от употребления алкоголя более 5 лет.

В отечественной наркологии принята мультикондиииональная модель развития алкогольной зависимости. Социально-психологические факторы, наряду с личностно-психологическими и биологическими безусловно играют важную роль в формировании и течении алкоголизма (Морозов Г. В., 1983; Лисицын Ю. П., Сидоров П. И., 1990). Поэтому в комплексе лечебно-ре- абилитационных мероприятий при алкоголизме ведущая роль принадлежит различным видам психотерапевтического воздействия на личность пациента и его ближайшее микросоциальное окружение. Необходимость включения семьи больного в лечебно-реабилитационный процесс определяется пониманием того положения, что, с одной стороны, алкоголизм неблагоприятно влияет на функционирование семьи и здоровье ее членов, а, с другой стороны, неблагоприятные семейные отношения, дисфункционирующая семейная система могут способствовать алкоголизму и поддерживать его.

Семейная психотерапия является необходимым звеном в разработанной в Психоневрологическом институте имени В.

На основании изучения клинических особенностей и характера семейных отношений больных алкоголизмом, социально-психологической структуры их семей, личностных характеристик супругов нами сформирован комплекс задач семейной психотерапии:

Формирование готовности к сотрудничеству с врачом и привлечение к лечению больного членов его семьи.

Повышение информированности семьи по проблеме алкоголизма, выработка правильных представлений о болезни.

Разрешение конфликта, связанного с пьянством, и формирование установки больного на трезвость.

Коррекция ролевых отношений, лечение невротических расстройств (созависимости) у членов семьи.

Обучение членов семьи адекватным способам реагирования и поведения.

Разрешение текущих семейных конфликтов и закрепление установки больного на трезвость в ремиссии.

Задачи семейной психотерапии, в известной степени, отражают этапность психотерапевтических воздействий и определяются этапом лечебного процесса и ремиссии. Семейная психотерапия начинается на этапе становления ремиссии одновременно с формированием у больного мотива трезвости, когда анализ семейной ситуации составной частью входит в индивидуальную работу с больным по преодолению у него алкогольной анозогнозии и формированию установки на абсолютную трезвость. Упрочению трезвеннической установки больного способствует формирование его положительной мотивации на семью, на адекватное выполнение им своих семейных ролей. Семейная психотерапия продолжается и на этапе стабилизации ремиссии, наступающей через 3—6 месяцев после начала противоалкогольного лечения, здесь ее роль возрастает в связи с реадаптацией больного и его семьи к трезвому образу жизни. Благодаря своевременному разрешению семейных конфликтов в ремиссии, созданию условий, нейтрализующих отрицательное влияние окружающей среды при проведении поддерживающей семейной психотерапии, возрастает успешность профилактики рецидивов (Бо- кий И. В., Рыбакова Т. Г., 1983).

Каждому этапу вовлечения семьи в терапевтический процесс соответствуют свои задачи и методы разрешения. Нередко вовлечение семьи в психотерапию начинается на догоспитальном этапе, что связано с формированием мотивации больного к .лечению. Для прекращения больным пьян-ства и обращения за лечебной помощью рекомендуются определенные системы поведенческих методов для родственников больного, не нашедшие в отечественной практике еще достаточного распространения.

Известно, что для больных алкоголизмом из-за имеющихся защитных механизмов обращение за помощью представляет известные психологические трудности. Поэтому адекватное поведение родственников может явиться условием для повышения мотивации к лечению. Обычно обращению больного за помощью предшествует изменение семейной ситуации, когда близкие увеличивают «психологическую дистанцию» между собой и больным и когда возникает угроза разрыва отношений.

Во всех остальных случаях мотивацию у больного необходимо формировать специальными приемами. Так, К. XV. 81$$оп и N. Н. Атп (1986) разработали программу поведенческой терапии для обучения членов семьи следующим аспектам:

как физически уменьшить выпивки;

как поощрить трезвость;

как поощрять поиск профессионального лечения;

как помочь в этом лечении.

В работе с семьей больного алкоголизмом, долгое время уклоняющегося от лечения, предлагается метод Джонсона (ДоЬпзоп V.А., 1973). Этот метод включает 3—4 репетиционных занятия для родственников, прежде чем осуществляется сам прием вмешательства (пиегуепиоп) или социального прессинга. Этот прием предполагает, что вся семья (за исключением больного) и окружающие его лица (друзья, сослуживцы, руководители, соседи) кон- фронтируют с больным. Конфронтация производится сознательно, но без враждебности и сосредоточена на осуждении поведения злоупотребляющего и самого злоупотребления, а не личностных особенностей больного. Семья заранее договаривается о виде лечения и настаивает на нем. В работу должно включаться как можно больше членов семьи. Привлечение администрации в качестве союзника может иметь решающее значение, поскольку иногда этого достаточно для злоупотребляющего, чтобы обратиться за помощью.

Система психологических воздействий с привлечением профессиональных работников, членов семьи, друзей, сослуживцев по заранее спланированной программе, обозначаемой как «ЫегуепПоп» или «сопГгоп1а1юп», по данным 8. ВагеГоо1 и К. ЗтКЬ (1985), обеспечивает после такой подготовки очень хорошие результаты лечения (ремиссии более одного года составляют 75%).

В рамках унилатеральной системной семейной терапии, согласно которой изменения у одного члена семьи неминуемо приводят к изменениям у других, разработан подход, сосредоточенный на непьющем члене семьи. Целью этого подхода является усиление позитивных способностей непьющего члена семьи, улучшение функционирования семьи и поощрение большей трезвости у пьющего. Он заключается в серии последовательных шагов, помогающих супруге в противопоставлении своей позиции алкоголизму мужа и готовящих почву для перехода к спланированной конфронтации, аналогичной методу Джонсона и адаптированной к индивидуальности супруги (ТЬотав Е. I., Зама 8.А., 1982).

В тех случаях, когда проведение тактики конфронтации с больным для достижения его трезвости и направления на лечение оказывается безуспешным, Б. Вегепзоп (1979) рекомендует следующую лечебную стратегию:

урегулирование семейной системы через объяснение проблем и обучение семьи приемам преодоления негативных чувств; 2) участие родственников в специальных группах поддержки и самопомощи по модели алкогольных анонимов (А1-Апоп) для нормализации эмоционального климата в семье или необходимого эмоционального уровня общения со злоупотребляющим алкоголем. В этих группах большее внимание уделяется аспектам самопонимания, внутреннего анализа и развития собственного «Я», нежели отношениям с больным; 3) супругам предлагается сделать выбор относительно своего поведения: а) продолжать делать то, что вы делаете; б) отдалиться, в том числе эмоционально от больного; в) отделиться, физически отстраниться от него. Если обращающийся за помощью родственник не останавливается на втором или третьем решении, то он фактически остается на прежних позициях. В случае выбора второго варианта решения супруга учат не критиковать употребляющего алкоголь, принять ситуацию, как она есть, жить с больным и быть ответственным за собственные реакции на его злоупотребление.

Формирование готовности семьи к сотрудничеству с врачом в лечении больного — следующий важный аспект психотерапевтической работы с родственниками. Она начинается с момента обращения пациента за помощью или с момента госпитализации. В это время врач чаще всего имеет дело с семьей, находящейся в состоянии кризиса или «шатания основ», когда обращение за помощью оказывается неизбежным шагом для сохранения семьи.

В этот период больной и все члены семьи оказываются наиболее податливы психотерапевтическому воздействию, нежели на более поздних этапах лечения. Для формирования мотивации к участию в лечении больного очень важно выявить и подчеркнуть индивидуальную заинтересованность каждого члена семьи в успехе лечения при участии его в терапии. Включение всех членов семьи в психотерапию является более плодотворным, нежели только супружеская терапия, так как члены семейной системы трех поколений могут воздействовать на больных алкоголизмом.

В процессе формирования мотивации больного к лечению и семьи к сотрудничеству с врачом может выявиться сопротивление семейной системы, каждый член которой выполняет свою жестко фиксированную роль. Это сопротивление может выражаться в заявлениях «он не придет» и др. и представляет собой те же защитные структуры, что и у больного (отрицание, иллюзии и пр.). Психотерапевт в процессе «интервенции» или в индивидуальной работе с членами семьи должен помочь каждому и всей семье стать менее ригидным и более открытым к изменению.

В некоторых случаях оказывается целесообразным подчеркнуть, что отстранение от лечения представляет собой объективное желание способствовать продолжению пьянства. Такая постановка вопроса заставляет этого члена семьи более объективно взглянуть на свою роль в пьянстве больного. При использовании всего, комплекса приемов, направленных на формирование мотивации у членов семьи, возможно успешное создание мотивации для 70% семей больных среди первично обратившихся за помощью ($1ап- Юп М. В., ТосМ Т. С., 1982).

Наши данные по формированию готовности жен больных к сотрудничеству с врачом и их участию в психотерапии свидетельствуют, что только 24% жен, исследованных при поступлении больных в клинику для противоалкогольного лечения, занимали активную позицию по отношению к лечению мужа. После индивидуальной работы с ними большинство жен с нейтральной и отвергающей позицией изменили ее на активную позицию и 81% из них приняли участие в различных формах психотерапии (Рыбакова Т. Г., 1980). Без применения целенаправленного психотерапевтического воздействия только 22% жен стремятся к продолжению контактов с лечащим врачом (Анохин Ю. А., Анохина Н. Г., 1980).

При первичном обращении больного за помощью у родственников пациентов нередко выявляются нереалистические ожидания и представления относительно заболевания, целей и результатов противоалкогольного лечения. Со стороны пациента в период обращения за помощью может выявиться амбивалентность чувств и ожиданий относительно своей способности контролировать частоту и дозу приемов алкоголя. Обращение за помощью рассматривается при этом как временная уступка членам семьи. Поэтому в этот период очень важно провести интервью или диагностическую беседу со всеми членами семьи (или ее значимыми членами), включая больного, по уточнению не только анамнестических сведений, но и ожидаемых результатов лечения и истинных намерений всех заинтересованных лиц, об-ращающихся за лечебной помощью. Осознание членами семьи необходимости своего участия в разрешении алкогольных проблем и сотрудничества с врачом в лечении больного является предпосылкой для семейной психотерапии.

Мы считаем, что показаниями к семейной психотерапии должны являться: желание больного и членов его семьи сохранить семью, наличие явных или скрытых конфликтов как алкогольного характера, так и других, не связанных со злоупотреблением алкоголем, выраженный невротизм у родственников, недостаток правильных представлений об алкоголизме и наличие неадекватных стереотипов поведения по отношению к больному (созависимое, безразличное, манипулятивное и др.). Противопоказания касаются только групповых форм семейной психотерапии и обусловлены тем, что отдельные члены группы могут значительно затруднять психотерапевтическую работу из-за выраженных психопатических особенностей или интеллектуальной недостаточности, проявляющихся в общении.

Рядом исследователей, изучавших успешность супружеской и семейной поведенческой терапии (N061 N. Е. е1 а1., 1987), была создана модель пациента и его семьи, отличавшаяся наибольшей восприимчивостью к этому методу с возможностью завершения семейной программы. Ее основные характеристики могут рассматриваться в качестве показаний и противопоказаний для участия в поведенческой семейной психотерапии: супруги или один из них закончили высшую школу, имеют работу, живут вместе, а если разведены, пытаются примириться в течение терапии, относятся к группе лиц более старшего возраста. Терапия начата после семейного кризиса, особенно если больной пытается стабилизировать брак. Другие члены семьи не являются алкоголиками, не имеют психопатических особенностей и не употребляют наркотики. В семье не было насилия, приведшего к серьезным травмам, или ситуаций, потенциально угрожающих жизни. Больной готов к изменениям и активной роли в психологически-ориентированном лечении и готов добиться положительных результатов в супружеской и семейной психотерапии.

Условно нами в психотерапевтической работе с семьями больных выделяются несколько стадий, отражающих последовательность разрешения задач в этих семьях:

семейная диагностика;

разрешение конфликта, связанного с пьянством;

разрешение других конфликтов, препятствующих нормализации психологического климата семьи;

реконструкция всей системы семейных отношений.

Семейная диагностика включает определение типологии семьи и выяснение отношения членов семьи к больному и его болезни. Для уточнения типа семейных отношений важно выяснение ролевых отношений в роди-тельской семье и в настоящей семье, уточнение особенностей функционирования семьи до развития алкоголизма у больного и после его возникновения.

Уточнение характера семейных отношений и типа семьи позволяет прогнозировать стратегию психотерапевтического воздействия. Так, в семьях с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия для нормализации психологического климата достаточно устранения конфликта, связанного с пьянством, а при нарушении системы семейного взаимодействия необходимо также разрешение других конфлик-тов, обусловленных последствиями злоупотребления алкоголем.

Разрешение алкогольного конфликта и прекращение пьянства сами по себе не приводят к восстановлению эмоционально благоприятного климата в семье, где есть нарушения ролевых отношений, невротизация членов семьи в результате злоупотребления больного алкоголем. В дисгармоничных семьях с ранее конфликтными отношениями по мере разрешения конфликтов, связанных со злоупотреблением алкоголем и его последствиями, возникает необходимость в реконструкции всей системы семейных отношений для улучшения психологического климата семьи. Тем более, что нередко алкоголь использовался больным в таких семьях как средство разрешения семейных конфликтов, компенсации своей неудовлетворенности в супружеских отношениях, во взаимоотношениях с родителями или детьми.

Важный аспект семейной диагностики — выяснение отношения родственников к больному и его болезни. Некоторые виды этого отношения (безразличное, манипулятивное, созависимое и др.), а также неправильные представления родственников об алкоголизме нуждаются в специальной коррекции, так как они оказывают непосредственное влияние на эффективность лечения.

На этапе становления ремиссии психокоррекционная работа с родственниками больных направлена на формирование правильных представлений об алкоголизме и готовности к сотрудничеству с врачом. Она проводится в форме; индивидуальных занятий или групповой психотерапии супругов, родителей, обнаруживающих невротические расстройства и неадекватные типы отношения к больному.

Формирование правильных представлений семьи об алкоголизме, принятие ими концепции болезни, так же как и преодоление алкогольной анозогнозии и упрочение установок больного на трезвость способствуют разрешению алкогольного конфликта. В противном случае остается проблематичным сохранение брака или прежних теплых отношений между больным и его родными, которые могут отказать ему в своей поддержке. Наиболее успешно эти задачи разрешаются в групповой психотерапии больных и параллельно проводимой групповой психотерапии супругов (родителей) больных. Психотерапия проводится на протяжении 1,5—3 месяцев по одному разу в неделю. Продолжительность каждого занятия 1,5-2 часа. Группы больных формируются из 7—8 человек, гетерогенные по возрасту, образованию, продолжительности брака. Состав групп не меняется в течение всего курса занятий, занятия с родственниками проводятся в вечерние часы. Основным методом работы в группе жен больных является свободная вербальная дискуссия, хотя часть занятий тематически запрограммирована (является ли алкоголизм болезнью, признаки предрецидива и др.). В дальнейшем на этапе стабилизации ремиссии группы больных и супругов объединяются в группу супружеских пар для разрешения конфликтов, вызванных последствиями злоупотребления алкоголем. Групповая психотерапия супружеских пар проводится после объединения групп больных и супругов, закончивших курс своих программ, в течение первых трех месяцев по одному разу в неделю, а затем на протяжении 6-9 месяцев по 2 раза в месяц. После года психотерапевтической работы группа супружеских пар встречается 1 раз в месяц. Продолжительность одного занятия 3 часа. По мере необходимости проводятся дополнительные занятия с группами больных алкоголизмом, с отдельными семьями, а также проводятся индивидуальные консультации.

Основным методом работы в группе супружеских пар является неструктурированная дискуссия. По мере необходимости применяются различные невербальные методики, ролевые проигрывания, позволяющие выявить или найти пути решения возникающих в группе проблем и противоречий. Занятия обычно начинаются с самоотчетов членов группы о своем самочувствии, по ходу которых возникает необходимость обсуждения наиболее общих и значимых проблем. В самоотчетах больных обращается внимание на наличие или отсутствие факта признания себя больным алкоголизмом, отношение к лекарственной поддерживающей терапии, на формирование навыков трезвого общения и способности отстаивать свои взгляды и убеждения.

Особое внимание обращается на способность супругов чувствовать душевное состояние друг друга, на умение поставить себя на место супруга в трудных ситуациях. С этой целью при проигрывании ролевых ситуаций супруги не только исполняют свою роль, но и меняются местами. Подобные приемы помогают углубить взаимопонимание супругов и способствуют снятию эмоционального напряжения в семье и психотерапевтической группе.

• Для разрешения актуальных ролевых конфликтов на групповых занятиях обсуждаются проблемы рационального распределения семейных обязанностей, семейного бюджета, вопросы, связанные с воспитанием детей, проведением досуга и т. п. При необходимости к лечению привлекаются дети и другие значимые члены семьи, используется профессиональная помощь других специалистов (педагогов, сексопатологов и др.). Со временем на этапе сформировавшейся ремиссии работа групп поддерживающей семейной терапии все более пополняется элементами социотерапевтической работы, что открывает новые возможности для реабилитации больных алкоголизмом и их семей.

Семьи с изначально дисгармоничными отношениями, помимо разрешения алкогольных конфликтов, нуждаются в длительной психотерапевтической работе по реконструкции всей системы семейных отношений. Психотерапия таких семей предполагает участие всей семьи, включая детей и, по воз-можности, родителей, оказывающих свое влияние на настоящее функционирование семьи. Такие семьи должны получать психологическую помощь в специализированных психотерапевтических центрах или семейных консультациях, так как работа с ними требует специальной диагностики и владения навыками работы с семьей в целом.

Следует отметить, что в настоящее время все большее признание получает представление о том, что собственно модификация семейных отношений начинается после достаточно длительной психотерапевтической работы, сфокусированной на решении алкогольных проблем. Степень включения родственников в психотерапию и объем психотерапевтического вмешательства в современных семейных подходах определяется главным образом типологией семейных отношений (Рыбакова Т. Г., 1980; КауГшап Е., 1980).

Например, в тех случаях, когда алкоголизм больного не является следствием нарушенных семейных отношений, для семьи рекомендуется только образовательный подход, направленный на разъяснение характера заболевания.

Психотерапия сосредоточена на пациенте, а семья выступает в качестве поддержки. В семьях с невротическими отношениями необходима психотерапия всей семьи или супругов для перестройки всех семейных и супружеских отношений. В дезинтегративных семьях подход к собственно семейной психотерапии возможен лишь спустя 6 месяцев, так как сначала надо достичь длительной ремиссии, а затем искать возможности хотя бы частичного восстановления семейных отношений. При распаде семьи рекомендуется включение больного в другие социальные связи, вовлечение в группы взаимопомощи.

Однако следует признать, что такие семьи в периоды становления и стабилизации ремиссии больного алкоголизмом, как правило, не обращаются в специализированные психотерапевтические центры ни по проблемам семейных отношений, ни по проблемам детей. Как показывает наш опыт, у них обычно наблюдается отрицание всех других проблем, кроме алкоголизма того, кто проходит лечение. При этом родители отрицают влияние алко-голизма на детей: «дети не знают», что папа или мама пил (или пьет). В настоящее время дети из таких семей оказываются вне поля зрения специалистов, поскольку система наркологической помощи ориентирована на работу только с самим больным, а в специализированные центры для детей и подростков такие родители обычно не обращаются.

Вместе с тем, как было доказано выше, у детей больных алкоголизмом могут наблюдаться различные эмоциональные, поведенческие или когнитивные нарушения. Кроме того, при ремиссии больного алкоголизмом могут быть необходимы значительные изменения семейных отношений, ролей и правил жизни семьи, требующие специальной консультации и коррекции.

В настоящее время в отделении лечения алкоголизма совместно с ка-федрой медицинской психологии СПбМАПО на основе традиционной модели противоалкогольной терапии осуществляется разработка программы помощи детям из семей больных алкоголизмом.

На этапе стабилизации и сформировавшейся ремиссии включение родственников в терапевтический процесс прежде всего связано с тем, что во-первых, именно в ремиссии выявляется неумение супругов общаться и разрешать текущие проблемы; во-вторых, члены семьи нуждаются в обучении по идентификации актуализации влечения к алкоголю или других признаков предрецидивного состояния; в-третьих, лечение невротических расстройств и неадекватных типов отношения к больному у членов семьи достаточно длительный процесс.

Задачами супружеской психотерапии в этот период является усиление положительных чувств супругов друг к другу и улучшение их взаимоотношений, а также помощь в разрешении конфликтов и проблем, в усилении желаемых позитивных изменений.

Этим целям отвечает разработанная Т. .1. ОТагге1 и Н. 8. О. Сииег (1984) групповая психотерапия поведения супружеских пар для алкоголиков и их жен в ремиссии. Программа тренировки навыков общения и решения проблем включает 10 структурированных занятий, «репетиций» с домашними заданиями и проверкой их выполнения на следующем занятии. Процедура каждого занятия включает 5 мишеней воздействия:

алкоголь и алкоголь-зависимое взаимодействие (антабусный контракт, дискуссии о предупреждении срыва);

повседневное поведение;

совместный отдых;

коммуникационный тренинг, включающий слушание, прямое выражение чувств, коммуникационную сессию;

создание соглашений путем обучения позитивной специфической просьбе, отказ от негативизма и подход к компромиссу, письменное супружеское соглашение.

Во время занятий для восстановления навыков по общению врач использует инструкцию, моделирование, поведенческие репетиции, внушение, обратную связь, чтобы научить супругов более эффективному общению. Тренировки начинаются обычно с беспроблемных или нейтральных областей и продвигаются к проблемным или отягощенным, после того как каждый навык апробирован на менее проблемном уровне. На сеансах общения супругов обучают навыкам говорить, прямо выражать как положительные, так и отрицательные чувства, избегая обвинения и уклончивости, характерных для «алкогольного» брака. Для достижения соглашения, контракта и желаемых изменений в поведении каждый партнер должен научиться выражать свои желания позитивно — что ты хочешь (а не чего ты не хочешь), специфически — что, где, когда и в форме просьбы, а не требования с оттенком угрозы. Психотерапевт помогает парам обсуждать условия желаемых изменений, используя специфические запросы, компромиссы и письменные соглашения. Эти тренировки помогают разрешению конфликтов супругов и профилактике рецидивов.

С целью обучения семьи распознаванию признаков рецидива болезни используется образовательный подход, который в ряде случаев может выступать как самостоятельный. В этой связи представляется новым опыт создания групп для членов семьи, где дискуссии посвящены, в основном, предупреждению рецидивов. Родственники приглашаются для таких занятий вместе с больными, прекратившими алкоголизацию. Занятия носят структурированный характер. Члены группы учатся распознавать депрессию, одиночество, гнев как существенные пусковые факторы рецидива. Затем члены группы разбиваются на подгруппы, в которых отрабатываются новые подходы к решению проблем, в результате каждый член семьи и больной получают новые знания и навыки по общению (КеИу Р. С., 1991; Сапйиа Е. е1 а1., 1991).

Важным направлением психотерапии с родственниками в этот период является лечение созависимости и невротических расстройств у членов семьи. Признание родными больного концепции болезни алкоголизма лишь начальный этап изменения отношения к больному и своих взаимоотношений с ним. Лечение созависимости представляет длительный процесс, который включает изменения на когнитивном, аффективном, поведенческом и духовном уровне. 12-недельная программа К. и К. Роиег-ЕГгоп (1989) реализует эти принципы в процессе индивидуальной, групповой психотерапии с ис-пользованием образовательного подхода, помогая членам семьи в самопонимании, принятии концепции болезни и применении принципов взаимозависимости в отношениях с близкими. Она направлена на переоценку и модификацию системы ценностей и повышение самоуважения. Излечение от созависимости — это процесс общей реорганизации видения мира пациента, который может успешно решаться, если в качестве модели изменений выбрана системная семейная теория (Во^еп М., 1972; Кегг М. Е., 1984).

Одной из главных целей психотерапии при этом подходе является помощь личности дифференцироваться от других, чтобы сохранить эмоциональную автономность в системе взаимоотношений. Самодифференциация включает право заботы о себе, потребность достичь эмоциональной дистанции от больного, ответственности за себя (вместо других).

Некоторые авторы отмечают, что лечение созависимости растягивается на годы (МепйепЬаИ XV., 1989) и требует использования различных направлений и методов психотерапии (личностно-ориентированная, гештальт-психотерапия и др.). В настоящее время для лечения значимых близких (супругов, детей, родителей), обнаруживающих признаки созависимости, достаточно часто применяется гештальт-психотерапия. В отличие от психоаналитического подхода она фокусирует свое внимание не на прошлом, а текущем опыте индивида, на том, как он воспринимает свое существование. И если на начальном этапе лечения в центре психотерапии находится «Я» больного (кто я и как мне быть счастливым), то в дальнейшем психотерапия касается проблем взаимоотношений с другими людьми, а на заключительном этапе — духовных проблем (Меньшикова Е. С., 1990).

Хотя концепция алкоголизма как семейного заболевания разделяется многими, имеется недостаток исследований, обобщающих влияние семьи и семейной психотерапии на стабилизацию ремиссии и семейных отношений. На современном этапе имеются отдельные публикации, касающиеся этих важных вопросов. Так, проведение поведенческого тренинга членов семьи по формированию мотивации больного к лечению выявило уменьшение пьянства у больных, отказывающихся от лечения (81з$оп К. XV., Агап N.Н., 1986). Сравнительное изучение эффективности трех типов включения супруги в амбулаторную поведенческую терапию показало, что результаты лечения были связаны с большей вовлеченностью жены в психотерапевтический процесс. В группе, где наряду с другими методами (обучение самоконтролю, когнитивная перестройка, тренировка отказа от алкоголя и обучение технике релаксации) проводилась коррекция семейных отношений, семейные отношения имели более стабильный характер в первые 6 месяцев ремиссии (МсСгаду В. 8. е1 а1., 1986).

В последнее время большее внимание уделяется долговременным исходам применения супружеской и семейной психотерапии, которая рассматривается как поддержка в достижениях по прекращению пьянства у больного.

Наши исследования эффективности психотерапевтических воздействий у 88 больных алкоголизмом в процессе двухлетней поддерживающей психотерапии супружеских пар показали улучшение психологического климата в семье у 83,6% (73 чел.). Рецидивы в первые6 месяцев имели место у 14,7% (13 чел.) больных. Ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 69,3% (61 чел.) (Рыбакова Т. Г., 1986). Четырехлетние катамнезы В. 8. МсСгаёу с соавт. (1986) выявили, что имеются общие закономерности динамики результатов: около 75% больных в ремиссии спустя 6 месяцев после лечения и около 1/3 больных спустя 4 года. Причем результаты терапии оказались лучше тогда, когда были задействованы оба фокуса терапии — алкогольные и семейные проблемы.