<<
>>

Глава 1. Современная концепция терапии наркологических заболеваний Н.Н.Иванец, М.А.Винникова

Для успешного проведения лечения наркологических заболеваний используются комплексные подходы и мероприятия. Применение ком­плексного, комбинированного подхода к вопросам лечения больных необходимо в связи с мультифакториальным характером этиопатоге- неза болезней зависимости от психоактивных веществ (Н.Н.Иванец, И.П.Анохина, Ю.В.Валентик и др., 1991).

Повышение эффективности как непосредственно терапевтической, так и профилактической рабо­ты может достигаться путем совершенствования ее форм и методов на основе разработки четкой методологической базы.

Концепция терапии наркологических заболеваний включает в себя несколько составляющих (см. табл. 1): во-первых, основные принципы терапии наркологических заболеваний, во-вторых, уровни терапевти­ческого воздействия, в-третьих, мишени терапевтического воздействия и в четвертых, методы и средства терапевтического воздействия.

I. Основные принципы терапии наркологических заболеваний

Они заключаются в добровольности лечения, максимальной индиви­дуализации терапевтического процесса, комплексности и отказе от употребления психоактивных веществ.

Главное и первое условие построения успешного терапевтического процесса - осознанное согласие больного алкоголизмом или нар­команией на лечение. Только при соблюдении этого первого и самого важного принципа, принципа добровольности лечения начинается со­трудничество и достигается взаимопонимание врача и пациента.

Однако принцип добровольности нельзя понимать буквально. Паци­ент с болезнью зависимости отличается от любого другого тем, что же­лание лечиться у него преходящее: то оно есть, то его нет. Например, в состоянии опьянения оно появляется, но когда прошла острота состоя­ния, исчезает и желание лечиться и т.д. В данном случае именно от про­фессионализма врача зависит выработка у больного установки на про­должение лечения.

Максимальная индивидуализация лечения.

В основе данного принципа лежит вопрос о квалификации врача. При первом обращении пациента за медицинской помощью врачу необходимо определить, в каких условиях лучше лечить больного - амбулаторных, стационарных или полустационарных. Качество и результаты лечения будут полнос­тью зависеть от правильного, дифференцированного определения кли­нических особенностей заболевания у данного больного (имеются в виду стадия заболевания, тяжесть процесса, темп и степень прогредиентно- сти, соматические и социальные последствия и пр.). Немаловажным
Таблица 1

Современная концепция терапии наркологических заболеваний

(Н.Н. Шанец, 1988)

является также вопрос о конституционально-личностных особенностях пациента, а также анализ микросоциальных условий жизни и окружения каждого конкретного больного. Совокупность всех этих факторов состав­ляет индивидуальный профиль больного. Из этих составляющих скла­дывается индивидуальная программа лечения, которая включает в себя также формы, методы и средства лечения.

Комплексный подход к лечению. Естественно, наркологические заболевания включают в себя одни и те же признаки. Но у каждого боль­ного удельный вес этих признаков различен. У одних больных преобла­дает биологическая предрасположенность, другие приобретают забо­левание больше под влиянием социально-психологических факторов. Но независимо от преобладания тех или иных факторов на всем протя­жении заболевания, терапевтическое воздействие должно быть комп­лексным, интегрированным, включать в себя медикаментозное, психо­терапевтическое и социальное воздействие. Комплексность лечения заключается именно в том, чтобы достаточно правильно определить удельный вес в терапевтической программе той или иной составляю­щей. Существует категория больных, для которых на первом этапе ле­чения психофармакологическое воздействие минимально, основную же часть занимают психотерапия и реализация социальной программы.

Для другой категории больных медикаментозная часть является определя­ющей, занимает главное и наибольшее место, а уже на этот основной стержень нанизываются психотерапевтическая и социальная части ком­плексной программы.

Отказ от употребления психоактивного вещества. Именно на этом этапе начинается активное включение больного в психотерапевтичес­кий процесс. Первым шагом является достижение понимания больным необходимости лечения. Если больной проникся этой мыслью - это уже 90% успеха. Второй шаг - достаточно сложный и длительный - обсуж­дение вопроса о добровольном отказе от употребления психоактивных веществ.

Процесс вхождения больного в лечение может быть связан со “сры­вами”, рецидивами, однако во всех случаях лишь спокойное, адекват­ное, но настойчивое отношение врача в плане продолжения дальней­шего лечения может привести к определенному успеху.

II. Мишени и уровни терапевтического воздействия

Схематически можно выделить и отдельно рассмотреть две группы нарушений. Первая группа - мишени, связанные с формированием за­висимости от психоактивных веществ.

В настоящее время основные биологические механизмы развития хи­мической зависимости уже установлены. В процессе злоупотребления психоактивными веществами развивается перестройка нейромедиатор- ных, нейромодуляторных и других регуляторных систем и метаболичес­ких процессов, участвующих в формировании стержневого расстройства химической зависимости - синдрома патологического влечения к психо­активному веществу. Существует также генетическая (биологическая) предрасположенность к развитию наркологических заболеваний.

На клиническом уровне патологическое влечение к алкоголю и нар­котикам проявляется различными аффективными, поведенческими, ве­гетативными и идеаторными расстройствами. Биологическая база и клинический уровень очень тесно связаны между собой. Целенаправ­ленное изучение феномена патологического влечения к психоактивным веществам позволило предположить общность основных нейрохимичес­ких механизмов влечения и, например, депрессивных нарушений, что позволяет на данном этапе выработать основные принципы патогене­тически обоснованной терапии.

Именно исходя из этих данных выбира­ется адекватное и дифференцированное лечение.

Воздействие на социальном уровне складывается из правильного и понимающего взаимодействия с социальным окружением больного. Как правило, проявления болезни, такие, как “тяга" к психоактивным веще­ствам, расстройства настроения, нарушения поведения, отражаются на близких людях больного, на семейных взаимоотношениях в первую оче­редь. При лечении такого контингента больных необходимо обязатель­но взаимодействовать и с теми, кто их окружает.

Вторая группа - это мишени, связанные с токсическими эффектами злоупотребления психоактивными веществами. На биологическом уров­не - это соматоневрологические последствия злоупотребления психо­активными веществами. На клиническом уровне - это токсические эф­фекты, которые проявляются симптоматикой психоорганического син­дрома. Начинается со специфических характерологических изменений, затем присоединяются интеллектуально-мнестические нарушения, ко­торые при дальнейшем прогрессировании заболевания могут приводить к выраженной деменции. На социальном уровне, как следствие токси­ческих эффектов, нарушаются адаптивные способности человека, раз­вивается стойкая социальная дезадаптация.

III. Типы, методы и средства лечения наркологических заболеваний

Если коротко остановиться на типах лечения наркологических забо­леваний, то можно выделить три типа: 1 - с биологически ориентиро­ванным воздействием; 2 - с психотерапевтически ориентированным воздействием; 3 - с социально ориентированным воздействием.

Как уже упоминалось выше, в настоящее время наиболее актуальной задачей является поиск патогенетически обоснованных методов тера­пии, направленных на подавление стержневого синдрома заболевания

- патологического влечения к алкоголю и наркотикам. В сложной кли­нической структуре данного синдрома с постоянством присутствуют аффективные нарушения, психопатоподобные расстройства; по мнению многих видных исследователей (В.Б.Альтшулер, 1988; 1994), патологи­ческое влечение к психоактивным веществам может быть сравнимо с доминантным, сверхценным образованием.

В связи с этим перспектив­ным направлением является возможность использования психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов) как средств патогенетической терапии.

В последние годы в лечении болезней зависимости наблюдается рас­ширение круга терапевтических подходов с использованием, наряду с традиционными методами лечения, новых психотропных препаратов, психотерапевтических методик и немедикаментозных методов (Н.Н.Ива- нец, И.П.Анохина, 1986; 8.3иЬгаИтауап1е(а1., 1975; ХМ.31ерЬепзоп е1 а1., 1985). В лечении алкоголизма и наркоманий можно выделить два опре­деляющих этапа. Первый этап - интенсивная терапия острых состояний. Этот этап предусматривает устранение нарушений, вызванных хроничес­кой интоксикацией, лечение абстинентного синдрома, предупреждение различных осложнений, вызванных злоупотреблением ПАВ, подавление патологического влечения к психоактивным веществам, обследование больного и установление с ним психотерапевтического контакта.

Второй этап можно определить как этап противорецидивной терапии. Длительность каждого этапа определяется индивидуально и зависит от многих факторов, о чем уже говорилось выше.

Остановимся на медикаментозной терапии. В настоящее время спектр применяемых в наркологической практике психотропных препа­ратов весьма широк.

При купировании постинтоксикационных и абстинентных расстройств необходимо учитывать следующее: выделять в структуре патологичес­кого состояния группу основных симптомов, требующих терапевтичес­кого воздействия в первую очередь, учитывать фармакокинетику при­меняемых препаратов и возможности осложнений при их взаимодей­ствии. Программа лечения с самого начала должна строиться соответ­ственно клиническим особенностям больного. Большое значение име­ет также выбор правильной дозировки препарата, оптимальной длитель­ности терапии и способа введения лекарства.

Составной частью комплекса мероприятий при купировании алкоголь­ного абстинентного синдрома наряду с симптоматическим и седатив­ным лечением являются детоксикационная терапия и витаминотерапия.

Дифференциация терапии алкогольного абстинентного синдрома оп­ределяется его клиническим вариантом (табл. 2).
Таблица 2

Дифференцированные подходы к лечению алкогольного абстинентного синдрома

Клинический вариант Лечебные мероприятия
1. ААС с вегетативно­астеническими расстройствами 1. Детоксикационная терапия (растворы для в/в капельного введения, диуретики, детокси­цирующие (унитиол, тиосульфат натрия, глюкоза, сульфат магнезии и пр.).

2. Витаминотерапия (витамины группы В, РР, С и пр.), поливитамины, ионы калия, магния.

3. Транквилизаторы: грандаксин 100-150-200 мг/сут.; феназепам 1-2 мг/сут.

2. ААС с вегетативно­соматическими и неврологическими расстройствами 1. Многопрофильная интенсивная инфузионная терапия; назначение психотропных препаратов играет подчиненную роль.

2. Витамины в максимальных дозах (группа В, никотиновая кислота, С).

3. Транквилизаторы: седуксен до 20 мг в/в или в/м; феназепам 1-2 мг/сут.;

грандаксин 50-100 мг.

4. Ноотропы: ноотропил 800-1600 мг/сут. или пирацетам (20%) до 40,0 20% инфузионно, инстенон в/в, перорально и пр.

5. Сердечно-сосудистые средства

3. ААС с психическими расстройствами 1. Детоксикационная терапия.

2. Психотропные препараты с необходимым компонентом действия, как правило, седатив­ным. Нейролептики: аминазин, тизерцин, галоперидол - малые дозы при “тревожно- параноидной установке”; корректоры поведения - неулептил, сонапакс и др. - при психопатоподобном поведении. Используются также многие другие препараты

4. ААС с судорожным компонентом 1. Массивная детоксикационная терапия с применением препаратов магния, калия, кальция.

2. Транквилизаторы.

3. Антиконвульсанты: финлепсин, карбамазепин, тегретол, конвулекс и пр.

Таблица 2 (продолжение) Дифференцированные подходы к лечению алкогольного абстинентного синдрома
Клинический вариант Лечебные мероприятия
5. ААС с обратимыми психоорганическими расстройствами 1 этап - седативная, дегидратационная, витаминотерапия, дезинтоксикационная терапия.

2 этап - длительный курс витаминотерапии (витамины гр. В, никотиновая, аскорбиновая кислота), ноотропов (ноотропил, инстенон

и др.) - до 3-4 месяцев; возможно назначение малых доз транквилизаторов (грандаксин, рудотель, диазепам и пр.)

Примечание. В связи с быстрым появлением на фармацевтическом рынке все новых и новых психотропных препаратов, в таблице делаются указания толь­ко на те лекарственные средства, которые применяются в НИИ наркологии

При наркоманиях подход к купированию острых состояний иной, чем при алкоголизме (К.Э.Воронин, 1995; М.Л.Рохлина, 1998; А.Г.Гофман, 1999, и мн. др.). При опийном абстинентном синдроме, например, при­меняются агонисты о-2-адренорецепторов (клофелин), анальгетики (трамал, ксефокам, анальгин, баралгин и многие другие), блокаторы опиатных рецепторов (налоксон, наркан). Средства, используемые при купировании опийного абстинентного синдрома, патогенетические ме­ханизмы и средние дозировки отражены в табл. 3.

Общие подходы к лечению наркоманий и применяемый арсенал пси­хофармакологических средств соответствуют вышеизложенному. Рас­сматривая методы терапии физической зависимости при наркоманиях, всегда следует учитывать, что во многих случаях адекватное лечение абстинентного синдрома определяет эффективность всех дальнейших терапевтических мероприятий. Современная концепция терапии нар­команий предусматривает полное и немедленное лишение наркотиков

- за исключением тех случаев, когда их употребление сочетается с при­емом барбитуратов или при собственно барбитуровой наркомании.

По мере купирования абстинентных расстройств и улучшения состо­яния больного предусматривается проведение следующего этапа забо­левания - противорецидивного лечения. Принцип дифференцирован­ного подхода и индивидуализации лечебного процесса определяется с учетом тех или иных особенностей клинической картины заболевания, варианта течения болезни, преморбидной структуры характера, степе­ни изменений личности. Именно на этом этапе приобретают особое зна­чение методы терапии, позволяющие дезактуализировать патологичес­кое влечение к ПАВ. С этим связаны восстановление здоровых интере­сов, активизация участия больных в лечебном процессе, проведение реабилитационных и психотерапевтических мероприятий. Наиболее

Таблица 3

Психотропные средства, применяемые при лечении опийного абстинентного синдрома

Группа Название Дозы Механизм действия
1 2 3 4
Агонисты

а-2-адрено-

рецепторов

Клофелин 0,00045

-0,0009

г/сут.

Активирует центральные а-адренорецепторы, ингибиру­ет высвобождение норадрена- лина. Седативный эффект связан с влиянием на ретику­лярную формацию ствола мозга
а-адрено-

блокаторы

Пирроксан 0,09-

0,135

г/сут.

Снижает симпатико-адренало- вые влияния посредством блокады периферических и центральных а-адренорецепторов
Блокаторы

опиатных

рецепторов

короткого

действия

Налоксон 0,4-0,8 -1,2 до 1,8 мг/сут. Антагонист опиатных (ц-, %-) рецепторов
Обезболива­ющие средства различных классов и хи­мических групп Трамал 0,4-0,6 г/сут. (в/м) 0,2-0,4 г/сут. (рег оз) Центральный неселективный агонист опиатных рецепторов. Подавляет обратный захват норадреналина и серотонина в нервном синапсе
Ксефокам 8-16 до 32 мг/сут. Нестероидный противовоспа­лительный. Подавление выра­ботки медиаторов боли и воспаления(ингибирование циклооксигеназы 1 и 2), актива­ция физиологических путей снятия боли
Антиконвуль-

санты

Финлепсин 0,4-0,8 г/сут. Нормотимический и антидеп- рессивный эффект. Связано с активацией (ЗАВА-системы
Нейролептики Аминазин 0,1-1,0 г/сут. Блокирует центральные дофаминергические (й2) и а-адренергические рецепторы
Галоперидол 0,0045-0,02

г/сут.

Блокирует центральные а-адренергические и дофами­нергические (02, й4) рецепторы
Тизерцин 0,05-0,15 -0,25 г/сут. Блокирует центральные дофаминергические (02), периферические а-адренорецепторы

Таблица 3 (окончание) Психотропные средства, применяемые при лечении опийного абстинентного синдрома
Группа Название Дозы Механизм действия
1 2 3 4
Тиапридал 0,4-1,2 г/сут. Избирательно блокирует центральные Э2-дофаминовые рецепторы
Оланзапин

(зипрекса)

0,01-0,015

г/сут.

Блокирует центральные С2-серотониновые, дофамино­вые (Ь2, 04, О,) рецепторы
Нейролептики Азалептин 0,05-0,1

г/сут.

Блокирует С2-серотониновые и 02-дофаминовые рецепторы
Рисполепт 0,002-0,008

г/сут.

Специфический антагонист 5-НТ2и 02 рецепторов, имеет серотонинергическую актив­ность и минимальное антидо- фаминергическое действие
Клопиксол 0,025-0,15

г/сут.

Блокирует центральные дофаминергические (й,, Р2) рецепторы, есть холинолити- ческие и а-адренолитические свойства
Транквили­

заторы

Реланиум, феназепам, транксен и мн. др. Дозы различны, прием рег оз, в/м, в/в Стимулируют выработку ГАМК в ЦНС. Облегчают ГАМК-ергическую передачу на пресинаптическом и постси- наптическом уровнях
Гипнотики Ива дал, имован Дозы

индивиду­

альны

Связываются с центральными (о>1) бензодиазепиновыми рецепторами, не обладают сродством к периферическим
Симптомати­

ческие

Витамины, особенно группы В, растворы магнезии сернокислой и глюкозы, сердечно-сосудистые средства, гепатотропные препараты, общеукрепляющее лечение и прочие

Примечание. В таблице делаются указания только на те лекарственные средства, которые применяются в НИИ наркологии

эффективно применение различных антидепрессантов, нейролептиков, тимонейролептиков. Средства, применяемые на этапе противорецидив- ной терапии, перечислены в таблице 4.

С целью профилактики возобновления употребления ПАВ при алко­голизме, в программах курсового медикаментозного лечения применя­ются так наз. аверсивные средства, сенсибилизирующие к алкоголю средства. И если использование аверсивных (вызывающих отвращение)

Таблица 4

Психотропные средства, используемые на этапе противорецидивного _ _________ лечения_________________________

Группа Название Дозы
1 Блокаторы

опиатных

рецепторов

длительного

действия

Налтрексон и дольше 50 мг/сут. Длительность терапии - от 6 месяцев
2 Антиконвульсанты Финлепсин (мн. др.: карбамаэепин, тегретол,конвулекс) 0,2-0,4 г/сут.
3 Нейролептики Аминазин

Галоперидол Галоперидола деканоат

Модитен-депо

Пипортил 1_4

Клопиксол-депо

Тиапридал Оланзапин Сонапакс Неулептил Трифтазин (стелазин) Этаперазин Эглонил Рисполепт

0,025-0,1 г/сут. (короткие курсы) 0,003-0,005 г/сут. 50-100 мг. Длительность действия: 2-3 недели 25-50 мг. Длительность действия: 2-4 недели 12,5-50 мг. Длительность действия: 3-4 недели 200-400 мг. Длитель­ность действия: 2-4 недели 0,3-0,4 г/сут.

0,01-0,015 г/сут. 0,075-0,15 г/сут. 0,03-0,04 г/сут. 0,006-0,01 г/сут. 0,03-0,04 г/сут.

0,1-0,8 г/сут. 0,002-0,008 г/сут.

4 Антидепрессанты Амитриптилин Мелипрамин (имипрамин) Леривон (миансерин) Коаксил (тианептин) Лудиомил (мапротилин) Ремерон (миртазапин) Аурорикс (моклобемид) Паксил (пароксетин) 0,05-0,2 г/сут. 0,1-0,25 г/сут., в/в. 0,075-0,1 г/сут. рег оз 0,06-0,09 г/сут. 0,0375-0,05 г/сут. 0,025-0,15 г/сут. 0,015-0,03 г/сут. 0,01-0,6 г/сут. 0,01-0,08 г/сут.
5 Ноотропы Аминалон (ГАМК) Пантогам Ноотропил и другие средства 1.5- 3,0 г/сут.

1.5- 3,0 г/сут. 0,8-1,6 г/сут.

Примечание. В таблице делаются указания только на те лекарственные средства, которые применяются в НИИ наркологии

в последнее время резко сокращается, то сенсибилизирующие сред­ства по-прежнему широко используются. Для лечения наркоманий так­же применяются специфические препараты, направленные на то, что­бы поддерживать состояние, свободное от наркотиков (таблица 5).

Психотерапия

Не вызывает сомнений необходимость комплексного подхода, в ко­тором наряду с психофармакологическим воздействием значительное место занимают психотерапевтические программы. Именно такое мно­гостороннее влияние может обеспечить эффективность проводимого лечения. С другой стороны, важность психотерапевтических мероприя­тий определяется большим воздействием на формирование нарколо­гической патологии, наряду с биологическими, еще и социально-пси- хологических факторов.

Психотерапия в широком смысле слова включает в себя не только воздействие психотерапевта на больного, но и социотерапию, лечение средой,трудотерапию.

Условно методы психотерапии можно разделить на: индивидуальные и групповые; рациональные, иррациональные и суггестивные; директив­ные и недирективные.

Как правило, “приобщение” пациента к психотерапевтическому про­цессу начи нается с индивидуальной рациональной психотерапии. В на­стоящее время понятие рациональной индивидуальной психотерапии несколько расширено по сравнению с его традиционным пониманием (П. Дюбуа, 1911).

Термин “индивидуальная рациональная психотерапия” (когнитивная, личностно-ориентированная, реконструктивная психотерапия) подра­зумевает систему психотерапевтических мероприятий, имеющих в сво-

Таблица 5

Специфические средства, применяемые в комплексном лечении болезней зависимости

Группа Препараты
1 Аверсивные средства Апоморфин

Эметин

Отвары баранца и чабреца

2 Сенсибилизирующие

средства

Тетурам (эспераль, дисульфирам, антабус), лидевин.

Трихопол (метронидазол) и некоторые другие

3 Блокаторы опиатных рецепторов Налтрексон (налорекс, а н так сон, немиксин, ревиа и пр.). Используют­ся при лечении как наркоманий, так и алкоголизма
4 Стимуляторы пресинапти- ческих дофаминовых рецепторов Бромокриптин

Используется при лечении как наркоманий, так и алкоголизма

ей основе определенную концепцию личности и ее систему отношений. В наркологической практике в задачи индивидуальной рациональной психотерапии включается не только изучение личности больного с ее мотивацией и ценностными ориентациями, но и формирование установ­ки на лечение, на отказ от употребления психоактивных веществ, обу­чение “противорецидивным” навыкам, установление причинно-след­ственных связей между личностными особенностями больного и упот­реблением ПАВ. Одной из наиболее важных и труднодостижимых задач является воздействие на сознательные и неосознаваемые установки больного, выработка критики к своему заболеванию, формирование правильного самосознания и самопредставления.

Кроме индивидуальной, существует также и групповая психотерапия. В таблице 6 схематично показано взаимодействие различных методов психотерапии и переход от индивидуальных к групповым техническим приемам.

Групповая психотерапия - метод психического лечебного воздей­ствия на группу больных, формирующий эмоционально интенсивное и

Таблица 6

Психотерапевтические подходы к лечению наркологических больных

психологически положительное взаимодействие членов группы с целью коррекции их отношений и взаимодействий с микросоциальной средой.

Понятие “групповая психотерапия” в последние годы проделало су­щественную эволюцию. Если вначале эффективность групповых форм воздействия объяснялась усилением взаимовнушения, и упор в лече­нии делался на множественное дублирование взаимоотношений «врач- больной», то в настоящее время в гораздо большей степени учитыва­ются и должным образом направляются отношения между участниками психотерапевтической группы, т.е. групповое взаимодействие исполь­зуется как основной лечебный фактор. В то же время взаимоотношения «врач-больной» опосредуются динамикой складывающегося группово­го взаимодействия.

Основные задачи групповой психотерапии заключаются в: 1) преодо­лении анозогнозии не только путем аутоидентификации; 2) формиро­вании адекватного представления о себе (социальный статус, круг ин­тересов и пр.); 3) выработке критического отношения к последствиям влияния употребления психоактивных веществ на здоровье больного и его жизнь, а также установки на полное воздержание от употребления психоактивных веществ; 4) создании достаточной мотивации к лечению; 5) формировании навыков правильного разрешения трудностей интер­персонального общения и проблем, возникающих в связи с трезвым образом жизни.

Психотерапевтические методики разделяются также на директивные и недирективные. Директивный подход можно назвать традиционным для психотерапии в наркологической практике. Он основан либо на сле­пом подчинении пациента врачу (например, гипнотерапия, эмоциональ- но-стрессовая групповая гипнотерапия), либо на определенном мани­пулировании врача пациентом (поведенческая терапия). Недирективные методики подразумевают раскрытие внутренних ресурсов самого па­циента при правильной поддержке и направляющей роли психотерапев­та. В данном случае врач-психотерапевт сознательно “уходит в тень”, как бы предлагая самому больному решение поставленной задачи. От­ношения в отличие от методов директивного типа носят партнерский характер.

Весьма распространены в наркологической практике суггестивные методы. Большой популярностью, особенно в среде пациентов, пользу­ется гипнотерапия. При применении этих методик используются спе­циальные технические приемы для достижения так называемого “трансового состояния” или гипнотического сна, во время которого сохраняется избирательный вербальный контакт пациента и психотера­певта. В таком состоянии проводится определенное внушение, направ­ленное на формирование отрицательного отношения пациента к психо­активным веществам и, соответственно, на выработку установок на под­держание трезвого образа жизни и воздержание от ПАВ. Следует ого­вориться, что большинство таких методик ориентировано на больных алкоголизмом.

В отечественной практике наиболее известной является методика эмоционально-стрессовой групповой гипнотерапии, разработанная

В.Е.Рожновым (1975). Как уже видно из самого названия, сущность ее заключается в том, что производится стрессовое воздействие на боль­ных в момент наибольшего их расслабления, используется резкий пе­реход от релаксирующих, успокаивающих формулировок к эмоциональ­но насыщенным фразам. В процессе нескольких сеансов психотерапев­том формируется тошнотно-рвотная реакция на спиртные напитки; од­нако такие препараты, как апоморфин, естественно, не используются. При достижении эмоциональной насыщенности больному в резкой, кон­фронтационной форме говорится о весьма значимых для него ситуаци­ях, напоминаются драматические или неприглядные эпизоды его био­графии, связанные с употреблением алкоголя. При проведении сеанса по такой методике используется также феномен индуцирования членов группы. Сеанс заканчивается внушением, что после проведенного ле­чения больной будет чувствовать себя хорошо и физически, и психоло­гически, у него также пропадет желание употреблять спиртные напитки.

Существует также ряд других суггестивных методик, весьма распро­страненных в нашей стране. К ним относится “кодирование” поА.Р.Дов- женко (1980). В данном случае также используются принципы эмоцио­нально-стрессовой гипнотерапии без погружения больного в глубокий гипнотический сон. Суть методики заключается, кроме того, в выработ­ке отрицательного условного рефлекса на употребление алкоголя при помощи раздражения определенных болевых точек (точки Валле). Фор­мирование условно-рефлекторных связей происходит лишь по дости­жении эмоционального потрясения, желательно - раскаяния и “разбу­женного чувства вины”. Только после этого проводится ряд манипуля­ций в виде надавливания на определенные точки, орошения полости рта хлорэтилом или каких-либо других воздействий. При этом психотера­певт говорит больному о “заложенном в его голову специальном коде”. Срок действия данной процедуры врач устанавливает индивидуально, исходя из своих прогностических ожиданий.

Следует иметь в виду, что и в первом, и во втором случае успешность про­ведения данной методики и результат зависят не только от подбора группы, но и от актерских способностей специалиста, проводящего данный сеанс.

Выделяют также методики опосредованного, чреспредметного вну­шения. Они также применяются в основном, при лечении алкоголизма. Предварительно проводится подготовка пациента с внушением ему мысли о том, что при употреблении алкоголя могут развиться тяжелые, необратимые осложнения и последствия. Кульминационный момент сеанса наступает при введении больному определенных лекарственных препаратов: он, как правило, испытывает при этом весьма насыщенные, неприятные психофизические ощущения. В качестве подкрепляющего фактора выступают “расписка”, “заявление” или пр., демонстрирующие осведомленность больного о действии данного препарата и последстви­ях, связанных с употреблением алкоголя.

Вышеописанные методики имеют и определенные положительные стороны, и отрицательные моменты. Применение данных методик по­зволяет добиваться кратковременных тактических успехов, а у опреде­ленной группы больных - формировать достаточно стабильные, длитель­ные ремиссии, тем самым позволяя больному адаптироваться в социу­ме, поддерживать профессиональные навыки, сохранять семью. С дру­гой стороны, их использование ориентирует больного и его окружение на одномоментное, быстрое “излечение”, ставя под сомнение нужность и эффективность длительного комплексного лечения. Ориентация боль­ного на определенный срок воздержания не всегда положительно влия­ет на пациента, уменьшая его шансы на формирование длительной, ста­бильной ремиссии в будущем.

В настоящее время в нашей стране находят широкое применение в наркологической практике и такие недирективные психотерапевтичес­кие методики, как поведенческая терапия, гештальт-терапия, различ­ные варианты аутогенной релаксации, НЛП, психосинтез, а также пси­хоанализ. Все эти методики могут использоваться как в индивидуаль­ной работе (аутогенная тренировка, психоанализ и др.), так и в группо­вой психотерапии (гештальт-терапия, НЛП, поведенческая терапия). Остановимся кратко на некоторых из них.

Поведенческая терапия (“модификация поведения”) подразумева­ет использование принципов научения для изменения поведения и мышления. Официальное начало поведенческой терапии связано с именем ОозерЬ \Л/о1ре (1958). Но следует помнить, что большой, нео­ценимый вкладе формирование поведенческой терапии как самосто­ятельного направления внес И.П.Павлов. Он создал основы классичес­кого “обусловливания”. Вспомним опыты И.П.Павлова: условный сти­мул (звонок) сочетается с безусловным стимулом (кормление собаки), между ними устанавливается связь таким образом, что прежде нейт­ральный условный стимул (звонок) теперь вызывает условную реак­цию (выделение слюны). Следует указать также и на еще один фено­мен, открытый И.П.Павловым и используемый в поведенческих проце­дурах. Условный стимул продолжает вызывать условную реакцию толь­ко в том случае, если хотя бы периодически повторяется безусловный стимул. В том случае, если условный стимул не подкрепляется безус­ловным, то сила условной реакции уменьшается и с течением времени “угасает”. Поведенческие реакции усиливаются позитивным (награжде­ние, позитивный усилитель) или негативным (наказание, негативный усилитель) подкреплением.

Наиболее распространенный в нашей стране вариант поведенческой психотерапии - это условно-рефлекторная терапия. Она применяется при лечении больных алкоголизмом. Суть методики состоит в следую­щем. Больному алкоголизмом вводится аверсивное средство и непос­редственно перед возникновением рвотной реакции дается алкоголь. В связи с этим больной не испытывает от спиртного привычных положи­тельных эмоций и ощущений (выпадение позитивного усилителя), пре­обладают очень неприятные физические ощущения (появление негатив­ного усилителя).

В качестве аверсивных средств используются апоморфин, эметин, отвары баранца, чабреца, некоторые другие лекарства. Для закрепле­ния реакции проводится не менее 20 сеансов. В данном случае также используется психотерапевтическое внушение, направленное на небла­гоприятные последствия, вызываемые алкоголем, и т.д.

Другой вариант поведенческой терапии - ситуационный тренинг или социально-психологический тренинг, тренинг умений и навыков. Он на­ходит все большее применение при лечении наркологической патоло­гии (Ю.В.Валентик, 1988; А.Л.Игонин, 1989). Главные технические сред­ства, используемые при ситуационном тренинге, - моделирование си­туаций и ролевые игры. Психотерапевт помогает больному стать более уверенным, открытым в социальных ситуациях посредством рациональ­ного обсуждения ситуаций риска.

Методы аутогенной релаксации могут использоваться как дополни­тельные по отношению к основному психотерапевтическому методу - для уменьшения эмоционального напряжения, страха, а также для про­филактики стрессовых состояний. У наркологических больных после достижения релаксации используются специальные формулы самовну­шения, направленные на преодоление патологического влечения к ПАВ. В качестве самостоятельного метода в наркологической практике при­меняются редко, так как большинство больных не продолжают занятия самостоятельно, особенно в период ремиссий.

Семейная психотерапия имеет особое значение при наркологичес­ких заболеваниях. При лечении больных с данной патологией взаимо­действие с семьей (как правило, это жены и матери) обязательно. Ведь не секрет, что “неправильно” сложившиеся отношения больного и его близких нередко поддерживают зависимость от ПАВ. Вторая проблема состоит в том, что в семье больного проявления болезни отражаются на членах семьи, близких людях. Этот феномен называется созависимос- тью и так же, как и химическая зависимость, требует серьезного, дли­тельного лечения и психотерапевтической коррекции.

При проведении семейной психотерапии используются практически все вышеперечисленные методики, включая директивные и недиректив­ные, индивидуальные и групповые.

В настоящее время роль психотерапии при наркологических заболе­ваниях претерпела значительные изменения. Связано это с получени­ем новых данных в области исследования болезней зависимости, ак­тивным внедрением новых препаратов, что в конечном итоге обеспечи­вает более быстрое включение пациентов в психотерапевтический про­цесс, большую открытость, заинтересованность и “откликаемость” боль­ных в процессе проведения психотерапии.

Сегодня уже не вызывает сомнения, что на каждом этапе течения за­болевания более показаны определенные психотерапевтические мето­дики. Следует обращать внимание на специфические психотерапевти­ческие элементы, которые могут играть ключевую роль на каждой из ста­дий заболевания, а также учитывать индивидуальные особенности па­циента. Краткая характеристика методов психотерапии, используемых в наркологии, представлена в таблице 7.

Таблица 7

Краткая характеристика методов психотерапии, используемых в наркологической практике

Метод Характеристика
Рациональная

психотерапия

Преимущественно индивидуальная. Используются профессиональные знания врача о болезни, производится разбор ошибок в логических построениях больно­го. В процессе терапии осуществляется формирование установок на лечение и отказ от употребления ПАВ, обучение “противорецидивным” навыкам. При проведении психотерапии должны учиты­ваться личностные особенности больных. Широко распространена, обязательная составная часть работы врача-нарколога
Суггестивные методы:

1) гипнотерапия:

2) эмоционально-стрессовая гипнотерапия;

3) “кодирование";

4) методики чреспредметного внушения (имплантация препарата “Эспераль", “торпедо” и мн. др.);

5) аутогенная релаксация

Применяются как в индивидуальной работе, так и в группах. Повышение эффективности лечебного внушения достигается посредством погружения пациента в гипнотическое состояние или состояние “транса" - расслабленность, покой и пр. В процессе сеанса “мягкие” усыпляющие формулы перемежаются с эмоциональными императивными внуше­ниями. Проведение каждого приема имеет свои особенности. В результате примене­ния данных методик пациент становится эмоционально доступным, что и использу­ется для достижения необходимого терапевтического эффекта.

Некоторые методы распространены широко, некоторые теряют свою актуаль­ность в настоящее время. Более примени­мы для лечения больных алкоголизмом

Поведенческая:

- условно-рефлекторная;

- ситуационный тренинг;

- психодрама и пр.

Суть заключается в изменении патологи­ческих поведенческих реакций и мышления посредством использования принципов научения. Базовым является знание физиологических законов формирования условно-рефлекторных связей.

В процессе лечения приобретаются социально направленные, положительные умения и навыки, ломаются стереотипы поведения, формируется стойкое негатив­ное отношение к употреблению ПАВ.

Таблица 7 (окончание) Краткая характеристика методов психотерапии, используемых в наркологической практике
Метод Характеристика
Используется широко при лечении как больных алкоголизмом, так и наркоманиями
Групповая психотерапия. Методы:

- рациональная;

- интерперсональная;

- направленная дискуссия;

- гештальт-терапия

(м.б. и индивидуальной);

- психотерапия творчеством, игровая и мн. др. приемов

В основе лежит возможность группового взаимодействия. При проведении психо­терапевтического процесса в группе упор делается на формирование эмоционально интенсивного и психологически положи­тельного взаимодействия членов группы с целью коррекции их отношений и взаимо­действий с микросоциальной средой. При помощи методов групповой психотерапии наиболее эффективно прорабатываются проблемы преодоления психологической защиты, “отрицания" болезни. Применяется при лечении наркоманий и алкоголизма, в настоящее время становит­ся все более распространенной и популярной
Психоанализ и подобные методики В основе лежит психоаналитическая теория о приобретенных и закрепленных в детстве комплексах, которые в дальней­шем ведут к дисгармоническому развитию, психологическому неблагополучию. Это может привести к формированию повы­шенной потребности в употреблении ПАВ. Соответственно, психоаналитический подход позволяет изживать эти комплексы, тем самым улучшать и стабилизировать психологическое состояние пациента, уменьшая его потребность в ПАВ. Эффективность при лечении наркологичес­ких заболеваний признается не всеми.

В нашей стране применяется редко.

Семейная психотерапия Применяются различные методики, описанные выше, может быть групповой и индивидуальной. Основная цель - коррек­ция патологических типов семейных отношений. Объектом психотерапевтичес­кого воздействия в данном случае является больной и его семейное окружение. Неотъемлемая часть работы психиатра- нарколога

Реабилитация

Реабилитация больных наркологическими заболеваниями является одним из приоритетных направлений современной наркологии.

Реабилитация (лат. геИаЫШаНо - восстановление в правах) - комплек­сное, направленное использование медицинских, социальных, образо­вательных, трудовых мероприятий с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне (определе­ние ВОЗ, 1995).

Основные принципы и этапы реабилитации были сформулированы М.М.Кабановым (1971; 1978).

Принципы реабилитации:

1) единство биологических и психосоциальных воздействий. Отража­ет единство патогенеза болезни, учитываются клинико-биологические и психологические факторы;

2) разносторонность усилий для организации реабилитационной про­граммы. Указывает на необходимость использования разнообразных средств и мер - от биологического лечения до различных видов психо­терапии и социотерапии, причем объектом воздействия становится и сам больной, и его окружение;

3) принцип партнерства, апелляция к личности больного. Больного включают в лечебно-восстановительный процесс, добиваясь его актив­ного участия в восстановлении нарушенных функций организма и соци­альных связей;

4) ступенчатость (переходность) проводимых воздействий и мероп­риятий. Подразумевается поэтапный переход от одних реабилитацион­ных мер к другим, причем используются переходные режимы как внут­ри лечебных учреждений, в дневных и ночных стационарах, так и в сана­ториях и профилакториях.

В настоящее время уже не вызывает сомнения тот факт, что реабили­тационные мероприятия должны проводиться на всех этапах лечебного процесса и строиться комплексно. Преемственность форм и мер меди­ко-социальной реабилитации представлена тремя основными ее эта­пами.

Первый этап - восстановительное лечение. Осуществляется в ста­ционарах. В связи с этим его можно назвать еще стационарным этапом. Задачей этого этапа является предупреждение формирования психи­ческого дефекта, по возможности - инвалидизации, а также явлений госпитализма. Используются в основном биологическая терапия, раз­личные виды психотерапии.

Второй этап - реадаптация. Задача этого этапа заключается в раз­витии возможностей приспособления больного к условиям внешней среды.

В наркологии второй этап имеет особое значение. Связано это с тем, что при наркологических заболеваниях более всего нарушаются соци­альная адаптация больного и его взаимоотношения с окружающей сре­дой. По мере уменьшения интенсивности психофармакотерапии увели­

чивается роль психотерапевтических, физиотерапевтических методов, других средств немедикаментозной поведенческой коррекции. Конеч­но же, основная роль принадлежит психосоциальным воздействиям, групповой, семейной психотерапии на фоне поддерживающего биоло­гического лечения. Осуществляется данный этап, как правило, в усло­виях амбулаторного отделения, в дневных стационарах или профилак­ториях.

Реабилитация в амбулаторных условиях выполняет следующие функции:

закрепляет эффекты, достигнутые в ходе стационарного лечения; стабилизирует или формирует установку больного на поддержание трезвого образа жизни;

предупреждает и снижает риск развития рецидива; способствует угасанию старых патологических стереотипов поведения, формированию и закреплению новых поведенческих навыков.

Третий этап - собственно реабилитация. Задача этого этапа - вос­становление больного в его доболезненных отношениях с окружающей действительностью. Включает рациональное трудоустройство, вовле­чение в активную социальную жизнь. На этом этапе максимально уси­ливается компонент психосоциальной реабилитации. Он может прово­диться как в специальных организациях по типу психотерапевтических сообществ, антиалкогольных или антинаркотических клубов, в том чис­ле и семейных, групп самопомощи и пр., так и при помощи социальных программ, направленных на поддержание наркологических больных.

В заключение хотелось бы еще раз отметить, что успех лечения боль­ных алкоголизмом и наркоманиями, особенно закрепление результатов этого лечения, зависит в наибольшей степени от непрерывности и дли­тельности лечебного процесса, от возможности комплексного (биоло­гического и психотерапевтического) воздействия, от правильной диф­ференциальной диагностики состояния больного. На все эти факторы влияют не только высокая квалификация и профессионализм врача, но и целостная система организации наркологической помощи.

<< | >>
Источник: Н.Н.Иванец. РУКОВОДСТВО ПО НАРКОЛОГИИ т2.. 2002

Еще по теме Глава 1. Современная концепция терапии наркологических заболеваний Н.Н.Иванец, М.А.Винникова:

  1. ОГЛАВЛЕНИЕ
  2. Глава 8Неотложная наркология
  3. Глава 9Психофармакология наркологических заболеваний
  4. Глава 10Психотерапия наркологических заболеваний
  5. Глава 11Реабилитация наркологических больных
  6. Оглавление
  7. Глава 1. Современная концепция терапии наркологических заболеваний Н.Н.Иванец, М.А.Винникова