Глава 1. Современная концепция терапии наркологических заболеваний Н.Н.Иванец, М.А.Винникова
Для успешного проведения лечения наркологических заболеваний используются комплексные подходы и мероприятия. Применение комплексного, комбинированного подхода к вопросам лечения больных необходимо в связи с мультифакториальным характером этиопатоге- неза болезней зависимости от психоактивных веществ (Н.Н.Иванец, И.П.Анохина, Ю.В.Валентик и др., 1991).
Повышение эффективности как непосредственно терапевтической, так и профилактической работы может достигаться путем совершенствования ее форм и методов на основе разработки четкой методологической базы.Концепция терапии наркологических заболеваний включает в себя несколько составляющих (см. табл. 1): во-первых, основные принципы терапии наркологических заболеваний, во-вторых, уровни терапевтического воздействия, в-третьих, мишени терапевтического воздействия и в четвертых, методы и средства терапевтического воздействия.
I. Основные принципы терапии наркологических заболеваний
Они заключаются в добровольности лечения, максимальной индивидуализации терапевтического процесса, комплексности и отказе от употребления психоактивных веществ.
Главное и первое условие построения успешного терапевтического процесса - осознанное согласие больного алкоголизмом или наркоманией на лечение. Только при соблюдении этого первого и самого важного принципа, принципа добровольности лечения начинается сотрудничество и достигается взаимопонимание врача и пациента.
Однако принцип добровольности нельзя понимать буквально. Пациент с болезнью зависимости отличается от любого другого тем, что желание лечиться у него преходящее: то оно есть, то его нет. Например, в состоянии опьянения оно появляется, но когда прошла острота состояния, исчезает и желание лечиться и т.д. В данном случае именно от профессионализма врача зависит выработка у больного установки на продолжение лечения.
Максимальная индивидуализация лечения.
В основе данного принципа лежит вопрос о квалификации врача. При первом обращении пациента за медицинской помощью врачу необходимо определить, в каких условиях лучше лечить больного - амбулаторных, стационарных или полустационарных. Качество и результаты лечения будут полностью зависеть от правильного, дифференцированного определения клинических особенностей заболевания у данного больного (имеются в виду стадия заболевания, тяжесть процесса, темп и степень прогредиентно- сти, соматические и социальные последствия и пр.). НемаловажнымТаблица 1 Современная концепция терапии наркологических заболеваний (Н.Н. Шанец, 1988) |
является также вопрос о конституционально-личностных особенностях пациента, а также анализ микросоциальных условий жизни и окружения каждого конкретного больного. Совокупность всех этих факторов составляет индивидуальный профиль больного. Из этих составляющих складывается индивидуальная программа лечения, которая включает в себя также формы, методы и средства лечения.
Комплексный подход к лечению. Естественно, наркологические заболевания включают в себя одни и те же признаки. Но у каждого больного удельный вес этих признаков различен. У одних больных преобладает биологическая предрасположенность, другие приобретают заболевание больше под влиянием социально-психологических факторов. Но независимо от преобладания тех или иных факторов на всем протяжении заболевания, терапевтическое воздействие должно быть комплексным, интегрированным, включать в себя медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие. Комплексность лечения заключается именно в том, чтобы достаточно правильно определить удельный вес в терапевтической программе той или иной составляющей. Существует категория больных, для которых на первом этапе лечения психофармакологическое воздействие минимально, основную же часть занимают психотерапия и реализация социальной программы.
Для другой категории больных медикаментозная часть является определяющей, занимает главное и наибольшее место, а уже на этот основной стержень нанизываются психотерапевтическая и социальная части комплексной программы.Отказ от употребления психоактивного вещества. Именно на этом этапе начинается активное включение больного в психотерапевтический процесс. Первым шагом является достижение понимания больным необходимости лечения. Если больной проникся этой мыслью - это уже 90% успеха. Второй шаг - достаточно сложный и длительный - обсуждение вопроса о добровольном отказе от употребления психоактивных веществ.
Процесс вхождения больного в лечение может быть связан со “срывами”, рецидивами, однако во всех случаях лишь спокойное, адекватное, но настойчивое отношение врача в плане продолжения дальнейшего лечения может привести к определенному успеху.
II. Мишени и уровни терапевтического воздействия
Схематически можно выделить и отдельно рассмотреть две группы нарушений. Первая группа - мишени, связанные с формированием зависимости от психоактивных веществ.
В настоящее время основные биологические механизмы развития химической зависимости уже установлены. В процессе злоупотребления психоактивными веществами развивается перестройка нейромедиатор- ных, нейромодуляторных и других регуляторных систем и метаболических процессов, участвующих в формировании стержневого расстройства химической зависимости - синдрома патологического влечения к психоактивному веществу. Существует также генетическая (биологическая) предрасположенность к развитию наркологических заболеваний.
На клиническом уровне патологическое влечение к алкоголю и наркотикам проявляется различными аффективными, поведенческими, вегетативными и идеаторными расстройствами. Биологическая база и клинический уровень очень тесно связаны между собой. Целенаправленное изучение феномена патологического влечения к психоактивным веществам позволило предположить общность основных нейрохимических механизмов влечения и, например, депрессивных нарушений, что позволяет на данном этапе выработать основные принципы патогенетически обоснованной терапии.
Именно исходя из этих данных выбирается адекватное и дифференцированное лечение.Воздействие на социальном уровне складывается из правильного и понимающего взаимодействия с социальным окружением больного. Как правило, проявления болезни, такие, как “тяга" к психоактивным веществам, расстройства настроения, нарушения поведения, отражаются на близких людях больного, на семейных взаимоотношениях в первую очередь. При лечении такого контингента больных необходимо обязательно взаимодействовать и с теми, кто их окружает.
Вторая группа - это мишени, связанные с токсическими эффектами злоупотребления психоактивными веществами. На биологическом уровне - это соматоневрологические последствия злоупотребления психоактивными веществами. На клиническом уровне - это токсические эффекты, которые проявляются симптоматикой психоорганического синдрома. Начинается со специфических характерологических изменений, затем присоединяются интеллектуально-мнестические нарушения, которые при дальнейшем прогрессировании заболевания могут приводить к выраженной деменции. На социальном уровне, как следствие токсических эффектов, нарушаются адаптивные способности человека, развивается стойкая социальная дезадаптация.
III. Типы, методы и средства лечения наркологических заболеваний
Если коротко остановиться на типах лечения наркологических заболеваний, то можно выделить три типа: 1 - с биологически ориентированным воздействием; 2 - с психотерапевтически ориентированным воздействием; 3 - с социально ориентированным воздействием.
Как уже упоминалось выше, в настоящее время наиболее актуальной задачей является поиск патогенетически обоснованных методов терапии, направленных на подавление стержневого синдрома заболевания
- патологического влечения к алкоголю и наркотикам. В сложной клинической структуре данного синдрома с постоянством присутствуют аффективные нарушения, психопатоподобные расстройства; по мнению многих видных исследователей (В.Б.Альтшулер, 1988; 1994), патологическое влечение к психоактивным веществам может быть сравнимо с доминантным, сверхценным образованием.
В связи с этим перспективным направлением является возможность использования психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов) как средств патогенетической терапии.В последние годы в лечении болезней зависимости наблюдается расширение круга терапевтических подходов с использованием, наряду с традиционными методами лечения, новых психотропных препаратов, психотерапевтических методик и немедикаментозных методов (Н.Н.Ива- нец, И.П.Анохина, 1986; 8.3иЬгаИтауап1е(а1., 1975; ХМ.31ерЬепзоп е1 а1., 1985). В лечении алкоголизма и наркоманий можно выделить два определяющих этапа. Первый этап - интенсивная терапия острых состояний. Этот этап предусматривает устранение нарушений, вызванных хронической интоксикацией, лечение абстинентного синдрома, предупреждение различных осложнений, вызванных злоупотреблением ПАВ, подавление патологического влечения к психоактивным веществам, обследование больного и установление с ним психотерапевтического контакта.
Второй этап можно определить как этап противорецидивной терапии. Длительность каждого этапа определяется индивидуально и зависит от многих факторов, о чем уже говорилось выше.
Остановимся на медикаментозной терапии. В настоящее время спектр применяемых в наркологической практике психотропных препаратов весьма широк.
При купировании постинтоксикационных и абстинентных расстройств необходимо учитывать следующее: выделять в структуре патологического состояния группу основных симптомов, требующих терапевтического воздействия в первую очередь, учитывать фармакокинетику применяемых препаратов и возможности осложнений при их взаимодействии. Программа лечения с самого начала должна строиться соответственно клиническим особенностям больного. Большое значение имеет также выбор правильной дозировки препарата, оптимальной длительности терапии и способа введения лекарства.
Составной частью комплекса мероприятий при купировании алкогольного абстинентного синдрома наряду с симптоматическим и седативным лечением являются детоксикационная терапия и витаминотерапия.
Дифференциация терапии алкогольного абстинентного синдрома определяется его клиническим вариантом (табл. 2).Таблица 2 Дифференцированные подходы к лечению алкогольного абстинентного синдрома
|
Таблица 2 (продолжение) Дифференцированные подходы к лечению алкогольного абстинентного синдрома
|
Примечание. В связи с быстрым появлением на фармацевтическом рынке все новых и новых психотропных препаратов, в таблице делаются указания только на те лекарственные средства, которые применяются в НИИ наркологии |
При наркоманиях подход к купированию острых состояний иной, чем при алкоголизме (К.Э.Воронин, 1995; М.Л.Рохлина, 1998; А.Г.Гофман, 1999, и мн. др.). При опийном абстинентном синдроме, например, применяются агонисты о-2-адренорецепторов (клофелин), анальгетики (трамал, ксефокам, анальгин, баралгин и многие другие), блокаторы опиатных рецепторов (налоксон, наркан). Средства, используемые при купировании опийного абстинентного синдрома, патогенетические механизмы и средние дозировки отражены в табл. 3.
Общие подходы к лечению наркоманий и применяемый арсенал психофармакологических средств соответствуют вышеизложенному. Рассматривая методы терапии физической зависимости при наркоманиях, всегда следует учитывать, что во многих случаях адекватное лечение абстинентного синдрома определяет эффективность всех дальнейших терапевтических мероприятий. Современная концепция терапии наркоманий предусматривает полное и немедленное лишение наркотиков
- за исключением тех случаев, когда их употребление сочетается с приемом барбитуратов или при собственно барбитуровой наркомании.
По мере купирования абстинентных расстройств и улучшения состояния больного предусматривается проведение следующего этапа заболевания - противорецидивного лечения. Принцип дифференцированного подхода и индивидуализации лечебного процесса определяется с учетом тех или иных особенностей клинической картины заболевания, варианта течения болезни, преморбидной структуры характера, степени изменений личности. Именно на этом этапе приобретают особое значение методы терапии, позволяющие дезактуализировать патологическое влечение к ПАВ. С этим связаны восстановление здоровых интересов, активизация участия больных в лечебном процессе, проведение реабилитационных и психотерапевтических мероприятий. Наиболее
Таблица 3 Психотропные средства, применяемые при лечении опийного абстинентного синдрома
|
Таблица 3 (окончание) Психотропные средства, применяемые при лечении опийного абстинентного синдрома
|
Примечание. В таблице делаются указания только на те лекарственные средства, которые применяются в НИИ наркологии |
эффективно применение различных антидепрессантов, нейролептиков, тимонейролептиков. Средства, применяемые на этапе противорецидив- ной терапии, перечислены в таблице 4.
С целью профилактики возобновления употребления ПАВ при алкоголизме, в программах курсового медикаментозного лечения применяются так наз. аверсивные средства, сенсибилизирующие к алкоголю средства. И если использование аверсивных (вызывающих отвращение)
Таблица 4 Психотропные средства, используемые на этапе противорецидивного _ _________ лечения_________________________
|
Примечание. В таблице делаются указания только на те лекарственные средства, которые применяются в НИИ наркологии |
в последнее время резко сокращается, то сенсибилизирующие средства по-прежнему широко используются. Для лечения наркоманий также применяются специфические препараты, направленные на то, чтобы поддерживать состояние, свободное от наркотиков (таблица 5).
Психотерапия
Не вызывает сомнений необходимость комплексного подхода, в котором наряду с психофармакологическим воздействием значительное место занимают психотерапевтические программы. Именно такое многостороннее влияние может обеспечить эффективность проводимого лечения. С другой стороны, важность психотерапевтических мероприятий определяется большим воздействием на формирование наркологической патологии, наряду с биологическими, еще и социально-пси- хологических факторов.
Психотерапия в широком смысле слова включает в себя не только воздействие психотерапевта на больного, но и социотерапию, лечение средой,трудотерапию.
Условно методы психотерапии можно разделить на: индивидуальные и групповые; рациональные, иррациональные и суггестивные; директивные и недирективные.
Как правило, “приобщение” пациента к психотерапевтическому процессу начи нается с индивидуальной рациональной психотерапии. В настоящее время понятие рациональной индивидуальной психотерапии несколько расширено по сравнению с его традиционным пониманием (П. Дюбуа, 1911).
Термин “индивидуальная рациональная психотерапия” (когнитивная, личностно-ориентированная, реконструктивная психотерапия) подразумевает систему психотерапевтических мероприятий, имеющих в сво-
Таблица 5 Специфические средства, применяемые в комплексном лечении болезней зависимости
|
ей основе определенную концепцию личности и ее систему отношений. В наркологической практике в задачи индивидуальной рациональной психотерапии включается не только изучение личности больного с ее мотивацией и ценностными ориентациями, но и формирование установки на лечение, на отказ от употребления психоактивных веществ, обучение “противорецидивным” навыкам, установление причинно-следственных связей между личностными особенностями больного и употреблением ПАВ. Одной из наиболее важных и труднодостижимых задач является воздействие на сознательные и неосознаваемые установки больного, выработка критики к своему заболеванию, формирование правильного самосознания и самопредставления.
Кроме индивидуальной, существует также и групповая психотерапия. В таблице 6 схематично показано взаимодействие различных методов психотерапии и переход от индивидуальных к групповым техническим приемам.
Групповая психотерапия - метод психического лечебного воздействия на группу больных, формирующий эмоционально интенсивное и
Таблица 6 Психотерапевтические подходы к лечению наркологических больных |
психологически положительное взаимодействие членов группы с целью коррекции их отношений и взаимодействий с микросоциальной средой.
Понятие “групповая психотерапия” в последние годы проделало существенную эволюцию. Если вначале эффективность групповых форм воздействия объяснялась усилением взаимовнушения, и упор в лечении делался на множественное дублирование взаимоотношений «врач- больной», то в настоящее время в гораздо большей степени учитываются и должным образом направляются отношения между участниками психотерапевтической группы, т.е. групповое взаимодействие используется как основной лечебный фактор. В то же время взаимоотношения «врач-больной» опосредуются динамикой складывающегося группового взаимодействия.
Основные задачи групповой психотерапии заключаются в: 1) преодолении анозогнозии не только путем аутоидентификации; 2) формировании адекватного представления о себе (социальный статус, круг интересов и пр.); 3) выработке критического отношения к последствиям влияния употребления психоактивных веществ на здоровье больного и его жизнь, а также установки на полное воздержание от употребления психоактивных веществ; 4) создании достаточной мотивации к лечению; 5) формировании навыков правильного разрешения трудностей интерперсонального общения и проблем, возникающих в связи с трезвым образом жизни.
Психотерапевтические методики разделяются также на директивные и недирективные. Директивный подход можно назвать традиционным для психотерапии в наркологической практике. Он основан либо на слепом подчинении пациента врачу (например, гипнотерапия, эмоциональ- но-стрессовая групповая гипнотерапия), либо на определенном манипулировании врача пациентом (поведенческая терапия). Недирективные методики подразумевают раскрытие внутренних ресурсов самого пациента при правильной поддержке и направляющей роли психотерапевта. В данном случае врач-психотерапевт сознательно “уходит в тень”, как бы предлагая самому больному решение поставленной задачи. Отношения в отличие от методов директивного типа носят партнерский характер.
Весьма распространены в наркологической практике суггестивные методы. Большой популярностью, особенно в среде пациентов, пользуется гипнотерапия. При применении этих методик используются специальные технические приемы для достижения так называемого “трансового состояния” или гипнотического сна, во время которого сохраняется избирательный вербальный контакт пациента и психотерапевта. В таком состоянии проводится определенное внушение, направленное на формирование отрицательного отношения пациента к психоактивным веществам и, соответственно, на выработку установок на поддержание трезвого образа жизни и воздержание от ПАВ. Следует оговориться, что большинство таких методик ориентировано на больных алкоголизмом.
В отечественной практике наиболее известной является методика эмоционально-стрессовой групповой гипнотерапии, разработанная
В.Е.Рожновым (1975). Как уже видно из самого названия, сущность ее заключается в том, что производится стрессовое воздействие на больных в момент наибольшего их расслабления, используется резкий переход от релаксирующих, успокаивающих формулировок к эмоционально насыщенным фразам. В процессе нескольких сеансов психотерапевтом формируется тошнотно-рвотная реакция на спиртные напитки; однако такие препараты, как апоморфин, естественно, не используются. При достижении эмоциональной насыщенности больному в резкой, конфронтационной форме говорится о весьма значимых для него ситуациях, напоминаются драматические или неприглядные эпизоды его биографии, связанные с употреблением алкоголя. При проведении сеанса по такой методике используется также феномен индуцирования членов группы. Сеанс заканчивается внушением, что после проведенного лечения больной будет чувствовать себя хорошо и физически, и психологически, у него также пропадет желание употреблять спиртные напитки.
Существует также ряд других суггестивных методик, весьма распространенных в нашей стране. К ним относится “кодирование” поА.Р.Дов- женко (1980). В данном случае также используются принципы эмоционально-стрессовой гипнотерапии без погружения больного в глубокий гипнотический сон. Суть методики заключается, кроме того, в выработке отрицательного условного рефлекса на употребление алкоголя при помощи раздражения определенных болевых точек (точки Валле). Формирование условно-рефлекторных связей происходит лишь по достижении эмоционального потрясения, желательно - раскаяния и “разбуженного чувства вины”. Только после этого проводится ряд манипуляций в виде надавливания на определенные точки, орошения полости рта хлорэтилом или каких-либо других воздействий. При этом психотерапевт говорит больному о “заложенном в его голову специальном коде”. Срок действия данной процедуры врач устанавливает индивидуально, исходя из своих прогностических ожиданий.
Следует иметь в виду, что и в первом, и во втором случае успешность проведения данной методики и результат зависят не только от подбора группы, но и от актерских способностей специалиста, проводящего данный сеанс.
Выделяют также методики опосредованного, чреспредметного внушения. Они также применяются в основном, при лечении алкоголизма. Предварительно проводится подготовка пациента с внушением ему мысли о том, что при употреблении алкоголя могут развиться тяжелые, необратимые осложнения и последствия. Кульминационный момент сеанса наступает при введении больному определенных лекарственных препаратов: он, как правило, испытывает при этом весьма насыщенные, неприятные психофизические ощущения. В качестве подкрепляющего фактора выступают “расписка”, “заявление” или пр., демонстрирующие осведомленность больного о действии данного препарата и последствиях, связанных с употреблением алкоголя.
Вышеописанные методики имеют и определенные положительные стороны, и отрицательные моменты. Применение данных методик позволяет добиваться кратковременных тактических успехов, а у определенной группы больных - формировать достаточно стабильные, длительные ремиссии, тем самым позволяя больному адаптироваться в социуме, поддерживать профессиональные навыки, сохранять семью. С другой стороны, их использование ориентирует больного и его окружение на одномоментное, быстрое “излечение”, ставя под сомнение нужность и эффективность длительного комплексного лечения. Ориентация больного на определенный срок воздержания не всегда положительно влияет на пациента, уменьшая его шансы на формирование длительной, стабильной ремиссии в будущем.
В настоящее время в нашей стране находят широкое применение в наркологической практике и такие недирективные психотерапевтические методики, как поведенческая терапия, гештальт-терапия, различные варианты аутогенной релаксации, НЛП, психосинтез, а также психоанализ. Все эти методики могут использоваться как в индивидуальной работе (аутогенная тренировка, психоанализ и др.), так и в групповой психотерапии (гештальт-терапия, НЛП, поведенческая терапия). Остановимся кратко на некоторых из них.
Поведенческая терапия (“модификация поведения”) подразумевает использование принципов научения для изменения поведения и мышления. Официальное начало поведенческой терапии связано с именем ОозерЬ \Л/о1ре (1958). Но следует помнить, что большой, неоценимый вкладе формирование поведенческой терапии как самостоятельного направления внес И.П.Павлов. Он создал основы классического “обусловливания”. Вспомним опыты И.П.Павлова: условный стимул (звонок) сочетается с безусловным стимулом (кормление собаки), между ними устанавливается связь таким образом, что прежде нейтральный условный стимул (звонок) теперь вызывает условную реакцию (выделение слюны). Следует указать также и на еще один феномен, открытый И.П.Павловым и используемый в поведенческих процедурах. Условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически повторяется безусловный стимул. В том случае, если условный стимул не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции уменьшается и с течением времени “угасает”. Поведенческие реакции усиливаются позитивным (награждение, позитивный усилитель) или негативным (наказание, негативный усилитель) подкреплением.
Наиболее распространенный в нашей стране вариант поведенческой психотерапии - это условно-рефлекторная терапия. Она применяется при лечении больных алкоголизмом. Суть методики состоит в следующем. Больному алкоголизмом вводится аверсивное средство и непосредственно перед возникновением рвотной реакции дается алкоголь. В связи с этим больной не испытывает от спиртного привычных положительных эмоций и ощущений (выпадение позитивного усилителя), преобладают очень неприятные физические ощущения (появление негативного усилителя).
В качестве аверсивных средств используются апоморфин, эметин, отвары баранца, чабреца, некоторые другие лекарства. Для закрепления реакции проводится не менее 20 сеансов. В данном случае также используется психотерапевтическое внушение, направленное на неблагоприятные последствия, вызываемые алкоголем, и т.д.
Другой вариант поведенческой терапии - ситуационный тренинг или социально-психологический тренинг, тренинг умений и навыков. Он находит все большее применение при лечении наркологической патологии (Ю.В.Валентик, 1988; А.Л.Игонин, 1989). Главные технические средства, используемые при ситуационном тренинге, - моделирование ситуаций и ролевые игры. Психотерапевт помогает больному стать более уверенным, открытым в социальных ситуациях посредством рационального обсуждения ситуаций риска.
Методы аутогенной релаксации могут использоваться как дополнительные по отношению к основному психотерапевтическому методу - для уменьшения эмоционального напряжения, страха, а также для профилактики стрессовых состояний. У наркологических больных после достижения релаксации используются специальные формулы самовнушения, направленные на преодоление патологического влечения к ПАВ. В качестве самостоятельного метода в наркологической практике применяются редко, так как большинство больных не продолжают занятия самостоятельно, особенно в период ремиссий.
Семейная психотерапия имеет особое значение при наркологических заболеваниях. При лечении больных с данной патологией взаимодействие с семьей (как правило, это жены и матери) обязательно. Ведь не секрет, что “неправильно” сложившиеся отношения больного и его близких нередко поддерживают зависимость от ПАВ. Вторая проблема состоит в том, что в семье больного проявления болезни отражаются на членах семьи, близких людях. Этот феномен называется созависимос- тью и так же, как и химическая зависимость, требует серьезного, длительного лечения и психотерапевтической коррекции.
При проведении семейной психотерапии используются практически все вышеперечисленные методики, включая директивные и недирективные, индивидуальные и групповые.
В настоящее время роль психотерапии при наркологических заболеваниях претерпела значительные изменения. Связано это с получением новых данных в области исследования болезней зависимости, активным внедрением новых препаратов, что в конечном итоге обеспечивает более быстрое включение пациентов в психотерапевтический процесс, большую открытость, заинтересованность и “откликаемость” больных в процессе проведения психотерапии.
Сегодня уже не вызывает сомнения, что на каждом этапе течения заболевания более показаны определенные психотерапевтические методики. Следует обращать внимание на специфические психотерапевтические элементы, которые могут играть ключевую роль на каждой из стадий заболевания, а также учитывать индивидуальные особенности пациента. Краткая характеристика методов психотерапии, используемых в наркологии, представлена в таблице 7.
Таблица 7
Краткая характеристика методов психотерапии, используемых в наркологической практике
Метод | Характеристика |
Рациональная психотерапия | Преимущественно индивидуальная. Используются профессиональные знания врача о болезни, производится разбор ошибок в логических построениях больного. В процессе терапии осуществляется формирование установок на лечение и отказ от употребления ПАВ, обучение “противорецидивным” навыкам. При проведении психотерапии должны учитываться личностные особенности больных. Широко распространена, обязательная составная часть работы врача-нарколога |
Суггестивные методы: 1) гипнотерапия: 2) эмоционально-стрессовая гипнотерапия; 3) “кодирование"; 4) методики чреспредметного внушения (имплантация препарата “Эспераль", “торпедо” и мн. др.); 5) аутогенная релаксация | Применяются как в индивидуальной работе, так и в группах. Повышение эффективности лечебного внушения достигается посредством погружения пациента в гипнотическое состояние или состояние “транса" - расслабленность, покой и пр. В процессе сеанса “мягкие” усыпляющие формулы перемежаются с эмоциональными императивными внушениями. Проведение каждого приема имеет свои особенности. В результате применения данных методик пациент становится эмоционально доступным, что и используется для достижения необходимого терапевтического эффекта. Некоторые методы распространены широко, некоторые теряют свою актуальность в настоящее время. Более применимы для лечения больных алкоголизмом |
Поведенческая: - условно-рефлекторная; - ситуационный тренинг; - психодрама и пр. | Суть заключается в изменении патологических поведенческих реакций и мышления посредством использования принципов научения. Базовым является знание физиологических законов формирования условно-рефлекторных связей. В процессе лечения приобретаются социально направленные, положительные умения и навыки, ломаются стереотипы поведения, формируется стойкое негативное отношение к употреблению ПАВ. |
Таблица 7 (окончание) Краткая характеристика методов психотерапии, используемых в наркологической практике
|
Реабилитация
Реабилитация больных наркологическими заболеваниями является одним из приоритетных направлений современной наркологии.
Реабилитация (лат. геИаЫШаНо - восстановление в правах) - комплексное, направленное использование медицинских, социальных, образовательных, трудовых мероприятий с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне (определение ВОЗ, 1995).
Основные принципы и этапы реабилитации были сформулированы М.М.Кабановым (1971; 1978).
Принципы реабилитации:
1) единство биологических и психосоциальных воздействий. Отражает единство патогенеза болезни, учитываются клинико-биологические и психологические факторы;
2) разносторонность усилий для организации реабилитационной программы. Указывает на необходимость использования разнообразных средств и мер - от биологического лечения до различных видов психотерапии и социотерапии, причем объектом воздействия становится и сам больной, и его окружение;
3) принцип партнерства, апелляция к личности больного. Больного включают в лечебно-восстановительный процесс, добиваясь его активного участия в восстановлении нарушенных функций организма и социальных связей;
4) ступенчатость (переходность) проводимых воздействий и мероприятий. Подразумевается поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим, причем используются переходные режимы как внутри лечебных учреждений, в дневных и ночных стационарах, так и в санаториях и профилакториях.
В настоящее время уже не вызывает сомнения тот факт, что реабилитационные мероприятия должны проводиться на всех этапах лечебного процесса и строиться комплексно. Преемственность форм и мер медико-социальной реабилитации представлена тремя основными ее этапами.
Первый этап - восстановительное лечение. Осуществляется в стационарах. В связи с этим его можно назвать еще стационарным этапом. Задачей этого этапа является предупреждение формирования психического дефекта, по возможности - инвалидизации, а также явлений госпитализма. Используются в основном биологическая терапия, различные виды психотерапии.
Второй этап - реадаптация. Задача этого этапа заключается в развитии возможностей приспособления больного к условиям внешней среды.
В наркологии второй этап имеет особое значение. Связано это с тем, что при наркологических заболеваниях более всего нарушаются социальная адаптация больного и его взаимоотношения с окружающей средой. По мере уменьшения интенсивности психофармакотерапии увели
чивается роль психотерапевтических, физиотерапевтических методов, других средств немедикаментозной поведенческой коррекции. Конечно же, основная роль принадлежит психосоциальным воздействиям, групповой, семейной психотерапии на фоне поддерживающего биологического лечения. Осуществляется данный этап, как правило, в условиях амбулаторного отделения, в дневных стационарах или профилакториях.
Реабилитация в амбулаторных условиях выполняет следующие функции:
закрепляет эффекты, достигнутые в ходе стационарного лечения; стабилизирует или формирует установку больного на поддержание трезвого образа жизни;
предупреждает и снижает риск развития рецидива; способствует угасанию старых патологических стереотипов поведения, формированию и закреплению новых поведенческих навыков.
Третий этап - собственно реабилитация. Задача этого этапа - восстановление больного в его доболезненных отношениях с окружающей действительностью. Включает рациональное трудоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь. На этом этапе максимально усиливается компонент психосоциальной реабилитации. Он может проводиться как в специальных организациях по типу психотерапевтических сообществ, антиалкогольных или антинаркотических клубов, в том числе и семейных, групп самопомощи и пр., так и при помощи социальных программ, направленных на поддержание наркологических больных.
В заключение хотелось бы еще раз отметить, что успех лечения больных алкоголизмом и наркоманиями, особенно закрепление результатов этого лечения, зависит в наибольшей степени от непрерывности и длительности лечебного процесса, от возможности комплексного (биологического и психотерапевтического) воздействия, от правильной дифференциальной диагностики состояния больного. На все эти факторы влияют не только высокая квалификация и профессионализм врача, но и целостная система организации наркологической помощи.
Еще по теме Глава 1. Современная концепция терапии наркологических заболеваний Н.Н.Иванец, М.А.Винникова:
- ОГЛАВЛЕНИЕ
- Глава 8Неотложная наркология
- Глава 9Психофармакология наркологических заболеваний
- Глава 10Психотерапия наркологических заболеваний
- Глава 11Реабилитация наркологических больных
- Оглавление
- Глава 1. Современная концепция терапии наркологических заболеваний Н.Н.Иванец, М.А.Винникова