Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ

Ю. В. Валентин

Психотерапевтические методы, применяемые при лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ), можно разделить на три главные группы, различающиеся по характеру психотера-певтического воздействия:

методы манипулятивной стратегии;

методы, развивающие личность;

синтетические методы.

Методы манипулятивного характера адресованы главным образом к патологическим процессам.

Развивающие личность методы адресованы главным образом к нормативно-компенсаторным процессам. Пациент рассматривается как субъект воздействия, цель - рост личности. Терапия достаточно продолжительна и трудоемка: результаты достигаются относительно медленно, но более устойчивы; взаимоотношения терапевта и пациента характеризуются партнерством.

К этой группе методов относятся психоанализ, экзистенциальный анализ (логотерапия), отчасти трансактный анализ, гештальттерапия, клиент-центрированная терапия (по К. Роджерсу) и другие методы так называемой гуманистической ориентации.

Манипулятивные методы

В отечественной практике традиционно для лечения алкоголизма и других видов зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) широко применялись методы суггестивной и гипносуггестивной психотерапии (Бехтерев В. М., 1911; Виш И. М., 1958; Иванов Н. В., 1959; Консторум , С. И., 1962; Слободяник А. И., 1966: Лившиц Л. С., 1970; Варшавский К. М., 1973; Буль П. И., 1974; Рожнов В. Е„ 1979,1983, и др.). Ортодоксальную и классическую гипнопсихотерапию для манипулятивных стратегий лечения практикуют и за рубежом, но в меньших объемах.

Сеансы эмоционально-стрессовой психотерапии по рекомендации Рожнова В.Е (1985) проводятся следующим образом.

Внушение сна вызывается общепринятым способом словесного воздействия. Проводящий внушение предлагает больным расслабиться, сосредоточиться на мысли о сне, после чего начинаются обычные формулы успокоения, дремоты, приятного ощущения тяжести и тепла во всем теле.

Рекомендуется в рациональных внушениях обращать особое вни-мание на то, что пьянство разрушает здоровье, преждевременно старит человека, делает его уязвимым к различным инфекционным и иного рода заболеваниям, ослабляет половую функцию, вредно сказывается на потомстве. Необходимо особо подчеркнуть, что алкоголизм отрицательно влияет на семейные отношения и воспитание детей. Проводя лечебные внушения рационально-психологического плана, следует убедительно показывать несоответствие злоупотребления спиртными напитками с моральными устоями общества. Практика показывает, что большой действенностью обладают внушения, которые взывают к воспоминаниям того времени, когда сегодняшний пациент был хорошим работником, пользовался всеобщим уважением у коллег и знакомых, был нужным человеком в семье. Психотерапевт должен поддерживать больного в прочной уверенности о возможности не только покончить с пьянством, но и восстановить утраченное здоровье, работоспособность и доброе имя.

После рациональных внушений надо переходить к выработке тошнотно-рвотного рефлекса на вкус и запах алкоголя. Для этого жела-тельно, но не обязательно, чтобы в группе было несколько человек, у которых уже ранее был выработан такой рефлекс. Их быстрые и поло-жительные реакции в виде тошноты и рвоты в ответ на первые же формулы внушения индуцирующе действуют на начинающих лечение больных и тем самым ускоряют наступление терапевтического эффекта и его глубину.

Во время рациональных бесед в начале сеанса слово “водка” произноситься не должно. Следует говорить об алкогольных напитках, о вине, о спиртном и т.п. В дальнейшем в процессе сеанса при переходе к выработке тошнотно-рвотного рефлекса следует употреблять только слово “водка” и связывать его с вырабатываемым ощущением тошноты, тяжести, удушья, отвращения и как высшей кульминации — рвоты. Особое внимание следует обращать на произнесение слова “водка”. Его надо произносить громко, резко выделять из всех слов, с бичующей интонацией, тембром голоса подчеркивать неприятное, брезгливое отношение к этому “зелью”, к этому яду, отравляющему тело и растлевающему душу.

Тотчас же после произнесения несколько раз слова “водка!” и заявления о том, что она вызывает чувство отвращения, удушья, тошноты следует произвести подкрепление, но только не водкой, которая редко у какого алкоголика вызовет те ощущения, о которых только что говорилось, а чистым 96° спиртом-ректификатом. Спирт следует давать, увлажняя им губы и ноздри больного посредством обильно смоченной в нем ваты, или, что лучше, путем обрызгивания с помощью пульверизатора рта и ноздрей больного. Подкрепление спиртом по предлагаемой методике почти у всех без исключения тотчас вызывает резкую вегетативную реакцию: покраснение лица, слюноотделение, кашель, чувство удушья, резкое отвращение, неприятное жжение в области слизистых рта и носовой полости.

Для того, чтобы устранить известное несоответствие внушения . понятия “водка” с превышающим его резким раздражающим действием спирта-ректификата, следует несколько раз, особенно во время первых сеансов, проводить расширительное внушение, употребляя следующую формулу: “Водка, спирт, все спиртные напитки теперь будут вызывать у вас чувство непереносимого отвращения, удушья, тошноты, рвоты. Не сможете брать в рот ничего спиртного. Водка, спирт вызывают тошноту, рвоту. Водка непереносима!” В дальнейшем в формулах лечебного внушения уже следует говорить только о водке, и одно словесное упоминание о ней будет приводить к резко выраженной тошнотно-рвотной реакции.

Полный курс лечения в условиях стационара или амбулаторной практики не превышает 10-12, иногда 15 сеансов эмоционально-стрес- совой гипнотерапии. Подкрепление следует производить не чаще 1-2 раз в месяц в течение года.

М.Е. Бурно (1996) отмечает, что пациенты рассудочного склада (психастеники, ананкасты, а также многие больные шизофренией) мало предрасположены к прямому внушению (оно даже их раздражает). Люди шизоидного (аутистического) склада более внушаемы, особенно если содержание внушения соответствует их аутистической системе и мироощущению. Инородную, «чужую» содержанием, структурой суггестию (даже исходящую от аутиста, но с иной аутистической картиной, структурой) такой пациент нередко отвергает.

Довольно высокой внушаемостью отличаются больные истерией, неустойчивые психопаты, многие циклоиды, эпилептоиды, неврастеники, фобические невротики, алкоголики. Более внушаемы в массе своей также дети, подростки, женщины, душевно-незрелые «романтики», наивные натуры, примитивные люди.

Что касается современных методов суггестивной терапии, то все большей популярностью в мире пользуется предложенный М.

На этих же принципах базируется методика нейролингвистического программирования, обеспечивающая доступ к различным модальностям опыта пациента и оказывающая противоалкогольный терапевтический эффект за счет внутриличностной конфронтации пациента с той частью его собственной личности, которая ответственна за алкогольное поведение.

В практике отечественной суггестивной терапии получили распространение различного рода модификации предложенной А. Р. Довженко (1987) методики “кодирования» в больших группах больных алкоголизмом. Порой они включают некоторые современные суггестивные приемы, но, обычно, основываются на традиционной суггестии в сочетании с использованием различных средств (например, хлорэтила) для психотерапевтической фиксации внушения.

Еще одна группа методов, традиционно используемых при алкоголизме, относится к поведенческой терапии. Суть ее заключается в манипулятивной стратегии воздействия, использовании принципов условно-рефлекторного обучения с тем, чтобы выработать стойкий отрицательный рефлекс на органолептические или иные свойства алкоголя (Лукомский И. И., 1960; Зеневич Г. В., Либих С. С., 1965; Лебединский М. С., 1971; Стрельчук И. В., 1973 и др.). При этом для закрепления отрицательного отношения к алкоголю используют самые разные стимулы: от химических до психологических и электрических. Так, Л. \№о1ре в методике скрытой сенсибилизации использовал специально разработанный «перечень ужасов» для ассоциирования их с алкогольным поведением; в то же время приятные стимулы и состояние релаксации связывались с возможностью избежать употребление алкоголя.

Поведенческая терапия в традиционных ее формах ограничена в эффективности, так как оставляет нетронутой сферу ценностей. Она активизирует сопротивление больного и не использует его личностную активность.

Техники «угашения» основаны на прямом предъявлении объекта тревоги и страха без предварительной релаксации. Предъявление ус-ловного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. Угашение относится к поведенческим методикам и основано на принципе исчезновения реакции, положительно не подкрепляемой. Проходит оно те же этапы, что и при положительном или отрицательном подкреплении. Важным здесь представляется диагностический этап, когда устанавливаются аспекты окружения, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного нежелательного стереотипа поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот сте-реотип. Методика угашения требует значительного времени, так как, прежде чем нежелательное поведение начинает угасать, оно проходит период первоначального возрастания по частоте и силе.

Техника вызывания отвращения базируется на принципах классического обусловливания. Одним из первых ее стал использовать В.М. Бехтерев при лечении хронического алкоголизма с давно применявшимся сочетанием алкоголя с веществами, вызывающими рвоту. В основе терапии лежит выработка рвотного условного рефлекса.

Техника наказания в отличие от аверсии, при которой неприятный стимул сочетается с нежелательным поведением, предполагает, что наказание следует после нежелательного поведения. Негативный (авер- сивный) стимул используется сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить. В качестве отрицательного чаще всего используют болезненный, субъективно неприятный стимул — тогда методика фактически превращается в аверсивную. Только болезненные стимулы яв-ляются всеобщими, оказывают свое воздействие в 100% случаев, в то время как социальные отрицательные стимулы сугубо индивидуальны.

Отрицательный (аверсивный) стимул применяется сразу же после ответной реакции. Нужно вспомнить, какую важную роль в выработке условной реакции играет смежность. Обычно оптимальный временный интервал колеблется от десятых долей секунды до нескольких секунд. Если применение аверсивного стимула откладывается, его эффективность начинает быстро уменьшаться. Более эффективное подавление нежелательного поведения достигается с помощью постоянного применения аверсивного стимула. И только впоследствии можно переходить к непостоянной схеме угашения.

Техника десенситизации. Автором метода десенсибилизации был Вольпе. По его мнению, действия, совершенные в воображении, ничем не отличаются от обычных. Согласно принципу реципрокного торможения, нежелательные переживания могут быть подавлены, если одновременно объединить стимулы, которые их вызывают, и стимулы противоположного характера. Вначале составляется список реальных ситуаций, приводящих к нежелательным переживаниям - например, к актуализации патологического влечения к алкоголю и возможному срыву, построенный по принципу от самых легких до самых тяжелых, от 0 до 100 пунктов по степени тяжести. Следует определить проблему и выбрать тип переживания, который проявляется на протяжении определенного времени, например, влечение к алкоголю или страх рецидива. Далее следует занять удобную позу сидя или лежа и провести релаксацию по методике Джекобсона.

Начиная собственно десенситизацию, вначале нужно представлять то, что имеет отдаленное отношение к неприятным переживаниям — наименее опасные в отношении рецидива ситуации и состояния. Необходимо удерживать в сознании образ, связанный со страхом, находясь в состоянии расслабления. При появлении напряжения — перестать сосредоточиваться на образе и заняться только углублением расслабления. В дальнейшем представлять себе все более и более тесно связанные со страхом рецидива образы. Важно одновременно совершенствовать навыки релаксации. Пациент начинает представлять образы и ситуации. Каждый образ представляется до 10 сек., затем следует 30 секундная релаксация. Образ представляется несколько раз. При появлении напряжения или нежелательного переживания пациент сигнализирует об этом врачу определенным образом, чаще — поднятием пальца. Если таковые переживания не обнаруживаются, то переходят к следующему образу по списку. За одно занятие осваивают несколько образов.

Одной из наиболее популярных техник является талонная (жетонная) система, которая используется в закрытых лечебных учреждениях. Оно основано по принципу — желаемое поведение награждается талонами (жетонами), которые либо повышают статус больных, либо позволяют обменивают их на прогулки, просмотр телевизора и другие привилегии. Имеется перечень желательных вариантов поведения. Устанавливается прейскурант, согласно которому пациент получает определенное количество талонов (жетонов) сразу после демонстрации того или иного желательного поведения. В НИИ наркологии (Валентик Ю.В.; 1991) была разработана динамическая система поэтапного психотерапевтического воздействия на больных алкоголизмом в условиях нарко-логического стационара - психотерапевтический режим (ПТР). Ведущим компонентом системы является динамическая лечебная среда в стационаре, созданная не только на принципах бихевиориальной терапии, но и включающая комплекс непрерывных психотерапевтических воздействий. Основные компоненты ПТР: 1. Организация непрерывных психотерапевтических воздействий (индивидуальная, групповая психотерапия, поведенческая психотерапия, аудио- и видеовоздействие, самостоятельная работа). 2. Психотерапевтический контракт между пациентом и отделением. 3. Поэтапная организация оздоровительной активности больных с системой перевода их с этапа на этап (зачеты, ритуалы). 4. Различный режим лечения (стационарный, полустационар- ный, амбулаторный). 5. Система партнерства персонала и пациентов, демократический стиль руководства пациентами и лечебным процессом, принятие решений. Формирование атмосферы единства терапев-тического коллектива и пациентов стационара. 6. Обязательное включение всех пациентов в различные виды терапевтических групп и тера-певтическое сообщество отделения в целом. 7. Самоуправление больных. 8. Балльная оценка поведения больных. 9. Система “поощрения- наказания”. 10. Ориентация на требования здорового образа жизни с гигиеническим режимом и режимом дня. 11. Антиникотиновый режим. 12. Самообразование (чтение специальной литературы). 13. Самоанализ и самовоспитание (написание биографии и ведение дневников). 14. Альтруистически-ориентированная краткосрочная трудотерапия по безвозмездному оказанию помощи больным детям.

Указанные компоненты ПТР являются конкретизацией стратегической цели. Она заключается в следующем: с помощью ПТР создать такие условия существования для больного, которые призваны изменить его повседневный образ жизни в стационаре и за его пределами. Конструируется стиль деятельности, подразумевающий исключение алкогольного поведения и противостоящий ему. В противовес “функциональному органу”, обслуживающему алкогольную деятельность больного, формируется “функциональный орган”, обслуживающий оздоровительную деятельность. Этим обусловливается то, что ПТР реализуется через трансформацию всех видов поведения (труд, обще-ние, питание, забота о здоровье и т.д.).

Программа ПТР рассчитана на 5 — 9 недель и имеет три периода. Продолжительность первого периода 1 — 2 недели. В этот период пациент находится на стационарном режиме. Статус больного определяется понятием “новичок”. В течение 3 дней пребывания в стационаре больной проходит как бы через своеобразный ”ритуал посвя-щения” и становится полноправным членом отделения. Интенсивное психотерапевтическое воздействие сразу же осуществляется не только с помощью индивидуальной рациональной психотерапии, но также путем включения пациента в выполнение требований режима и системной интервенции в целом.

В этот период лечащим врачом по показаниям проводится купирование запоя, алкогольного абстинентного синдрома, дезинтоксикация и симптоматическая терапия в широком смысле, лекарственное снижение интенсивности патологического влечения к алкоголю. При этом больной проходит психофизиологическое и патопсихологическое обследования, консультируется врачами других специальностей. Тщательно собираются анамнестические сведения. Родственники активно подключаются к лечебному процессу с самого начала. Это проводится ориентировочно в течение первых 7-14 дней, при этом сохраняется строгий стационарный режим. В течение первого периода “новичок” с помощью более опытных больных, завершающих лечение, осваивает основные требования режима, повышает уровень знаний о своем заболевании и осуществляет в целом подготовку для перехода к следующему этапу лечения.

Второй этап лечения начинается с заключения психотерапевтического контракта между пациентом и врачом-психотерапевтом. В нем оговариваются права и обязанности сторон при осуществлении лечебных программ, а также ее конкретное содержание (вид психотерапии, варианты медикаментозного лечения, виды антиалкогольного лечения, режим пребывания). К моменту заключения контракта больной уже ознакомлен с содержанием основных методов лечения, условиями, содержанием и правилами функционирования отделения. Это позволяет ему в полной мере составить представление о возможностях клиники и выбрать с помощью врача приемлемую для него лечебную программу. Необходимо подчеркнуть, что решения принимаются совместно с пациентом.

Второй период длится 3-6 недель, в течение которых пациент также находится на стационарном режиме и имеет статус “ученика”. На протяжении первых недель продолжается лекарственное подавление патологического влечения к алкоголю и симптоматическая терапия, но основное значение в построении процесса лечения придается групповой психотерапии в ее различных модификациях (гештальт-ориентация, психосинтез, экзистенциальная терапия).

Базовой является групповая дискуссионная психотерапия в малых группах. Решаются задачи выработки установки на получение помощи и лечения, адекватного представления об алкоголизме и его проявлениях. Практикуются и лекции для больных, которые проводятся медсестрами вечером. На следующий день врачом проводится своего рода семинар в форме групповой дискуссии по теме прослушанной накануне лекции.

С окончанием курса групповой психотерапии больные сдают “пе-реходный” зачет. Зачет принимает комиссия, состоящая из врачей, медперсонала и старост палат. Пациент рассказывает о себе и течении заболевания. К этому времени он должен быть способным описать признаки своей болезни, ориентироваться в собственном диагнозе, в планах на будущее и отвечать на проверочные вопросы присутствую-щих.

“Переходный” зачет больной может сдать при наличии определенных знаний в области наркологии и отчетливых признаков личностной психотерапевтической динамики. Сдача зачета позволяет перейти больному к третьему, завершающему периоду лечения, продолжительность которого составляет 1-4 недели. Больной переводится на режим частичной госпитализации и приобретает статус “выпускника”.

Реадаптация больного к обыденной жизни в мало изменившихся условиях работы и проживания требует постоянного контроля их соответствия предложенным больному формам поведения и соответствующей коррекции поведения. Больной весь световой день находится в стационаре в условиях психотерапевтического режима. Но вечером он уходит домой и, таким образом, сталкивается с факторами, приводящими к рецидивам, с решением насущных семейно-бытовых проблем. В этот период все реальные проблемы, с которыми сталкивается пациент, должны становиться предметом обсуждения как с врачом, так и в группе. Если возникает необходимость, с родственниками больных проводят семейные консультации или их подключают к семейной психотерапевтической группе. Таким образом, реабилитация пациента становится предельно ранней и начинается еще на этапе ста-ционарной помощи.

М. ОНскзтап с соавт. (1977) описали жетонную систему при стационарном лечении героиновых наркоманов. Пациенты получали баллы как условное подкрепление за желательное поведение. По данной методике для выписки необходимо было набрать 936 баллов. Учитывались все виды активности пациентов и стимулировались те формы поведения, которые способствовали бы выздоровлению. Достаточно убедительно показано, что пациенты проявляли большую активность и обнаруживали меньше разрушительного поведения, чем их сотоварищи, которые не участвовали в жетонной программе.

Бихевиористские подходы в психотерапии широко используются, особенно в последние 10 лет, в целях изменения поведения пациентов, прекращения приема наркотиков и подавления влечения к ним. К ним относятся в первую очередь методы оперантного обусловливания и условно-рефлекторного закрепления, основанные на выработке отвращения к психоактивным веществам при помощи специфических негативных стимулов, которые сопряжены с обстоятельствами приема наркотиков. Терапия с помощью химического и электрического отвращения и методика скрытой сенсибилизации используются наиболее широко и относительно успешно.

При условно-рефлекторной выработке отвращения к употреблению наркотиков использовался ряд' химических и электростимулов. Что касается химических стимулов, то наиболее известны работы с применением апоморфина у героиновых наркоманов (Каушопй М.Л., 1964, ЫЬегшап К. 1960). Авторами были отмечены положительные результаты, оценить которые было не просто, поскольку контрольная группа отсутствовала.

Ы.Н. К.аЙ1о<1, Т. Тошрвоп (1968) провели стимуляцию, создающую отвращение у героиновых наркоманов, путем введения зихатейюпшт сЫопёе, который вызывал непродолжительный паралич дыхательных путей сразу же после проведения пациентом ритуала приготовления героина. При последующем наблюдении (до 30 недель) 8 из 10 больных не принимали наркотиков. Однако данная методика не смогла завоевать широкой популярности из-за угрозы осложнений.

,1.\Уо1ре (1965) рекомендовал обучать пациентов самостоятельно вызывать электрошок, когда появлялась тяга к наркотику. После 9 воздействий током отмечалось снижение тяги, однако, через 12 недель возникал рецидив.

В других работах (ВеасЬеу Р.Н., 1971, МШег ОЖ, 1974), было от-мечено улучшение после электрошоков, сочетавшихся с созданием ситуации приема наркотика. Так, О Ж МШег (1986), исследовав груп-пу из 30 наркоманов, употребляющих героин, отметил, что 80% оставшихся в группе лечения электровоздействиями, не употребляли наркотики и через 2 года. Однако процент отказавшихся от лечения был высоким.

О. Впеп с соавт. (1980) “гасили” патологическое влечение у опийных наркоманов налтрексоном. Для этого воспроизводились ритуалы приготовления наркотиков и ритуалы инъецирования до мельчайших деталей. При этом использовались 2 варианта: либо без наркотика, либо с блокированием его действия антагонистом. “Гашение” ничем не подкрепляемого поведения при самостоятельном инъецировании быстро приводило к тому, что у пациентов слабое удовольствие сме-нялось на дисфорию и тягу, которая постепенно ослабевала. Однако дискомфортные переживания оказывались столь сильными, что приводили к прерыванию терапии — ни один из больных не прошел полного курса угашения патологического влечения.

Существует ряд модификаций этой методики. В частности, А.Я. СЫЫгеаа с соавт. (1986) использовали поэтапную иерархию стимулов, связанных с наркотиками. После каждой процедуры “ гашения” следовал сеанс релаксации для снятия дискомфорта или уменьшения тяги к наркотику. При таком сочетании выполнение методики улуч-шилось, и ни один из пациентов не прервал лечение. Примерно у 40% больных в ответ на стандартизированные стимулы, связанные с нар-котиками (например, видеозапись приготовления наркотика), возникли физические признаки актуализации влечения и абстинентного синдрома. После первых контактов со стимулами вырастало патологическое влечение к наркотику, но с каждым сеансом оно уменьшалось.

Методы поведенческого подкрепления рассчитаны на развитие и стимулирование определенных видов социально полезного поведения и наказания антисоциального поведения на основе заранее со-ставленной программы. При этом пациент и терапевт договариваются, что определенное поведение (например, использование наркотиков) наказывается различными санкциями. Адаптивное социальное взаимодействие подкрепляется при помощи привилегий или других факторов. Чаще всего используются повседневные социально-эко-номические стимулы, которые обычно придают ценность желатель- пому поведению. В тех ситуациях, когда терапевт, семья, начальник м а работе способны оперировать значимыми для пациента стимулами, могут быть созданы обстоятельства, способствующие эффективному контролю за поведением, в значительной степени понижающие вероятность приема наркотиков, облегчающие лечение больно-

о и его возвращение в общество. Эти методы базируются на значимом подкреплении и могут включать прямые финансовые выплаты.

')то могут быть, например, саморегуляция больными доз метадона, возможность домашнего приема метадона (если пациент участвует в метадоновой программе) и др. Хотя это и приводит к изменениям в поведении пациентов, но они бывают нестойкими и ограничиваются периодом действия обусловленных положительных и отрицательных стимулов. Если используются многосторонние стимулы, которые можно контролировать, изменять и использовать относительно долго, результаты чаще оказываются положительными. Основная причина нестабильного эффекта терапии — отсутствие личностной динамики — больной продолжает пребывать в патологическом личностном статусе.

Достаточно широко применяются разные варианты социально-пси- хологического тренинга. Это обусловлено тем, что дефицит социальных навыков может предрасполагать к приему наркотиков или затруднять реадаптацию к среде без наркотиков. Так, в ряде исследований с использованием контрольных групп отмечена положительная корреляция между тренировками утверждающего поведения (“аззегйуе ЬеЬауюг”) и снижением употребления наркотиков.

Большое место в психотерапии больных алкоголизмом занимают методы, имеющие противорецидивную направленность и вооружающие пациентов навыками, расширяющими их адаптационные возможности. При этом особое значение имеет обучение пациентов навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к алкоголю, умению благополучно справляться с ситуациями и состояниями, прежде приводившими к рецидиву. Эти методы традиционно именуются про- тиворецидивным тренингом.

К методам психотерапии алкоголизма, имеющим данную ориентацию, относится ситуационно-психологический тренинг (Ю.В. Ва- лентик, 1984,1986,1989), являющийся синтетической методикой групповой психотерапии, объединяющей групповые структурированные дискуссии, ролевое воспроизведение ситуаций и состояний, актуали-

- 1584 зирующих патологическое влечение к алкоголю и психическую само-* регуляцию.

В группах тренинга сенситивности решаются как общие задачи: готовность экспериментировать с ролью, достижение большей аутоидентичности, способность конструктивного взаимодействия — так и конкретные. Группы тренинга поведения утверждения (аяяегйуе 1гатт§) вырабатывают отдельные умения, типа умения отказаться от алкоголя. В группах тренинга социальных навыков используются различные средства типа видеозаписи ролевого проигрывания и практических занятий для повышения способности эффективного отказа от алкоголя и уверенности в себе.

В теоретическом отношении тренинговый подход призван заложить в больного алкоголизмом новую программу, развить уже существующие возможности или создать новые функциональные личностные образования. Для этого необходимо многократное повторение и закрепление необходимых реакций. Исследования показывают, что больные, прошедшие через антирецидивные психотерапевтические методы, демонстрировали более высокую эффективность лечения по сравнению с теми, кто в таких программах не участвовал.

Использование психотерапевтических методов, направленных на развитие личности, также имеет солидную историю. Традиционно для лечения больных алкоголизмом применяются различные варианты индивидуальной и групповой рациональной психотерапии (Панков Д. В., 1971; Павлов И. С.. 1980, и др.). Возможности рациональных методов, в которых используются формально-логические конструкции, убеждение и разубеждение, ограничены. Это связано в первую очередь с трудностями преодоления психологической защиты, пассивностью больных и их недостаточной мотивированностью для участия в такого рода лечении. Когнитивное воздействие эффективно, когда дополняется другими психотерапевтическими техниками. Достоинством же данного терапевтического подхода является возможность его индивидуализации.

Б .М. Гузиков, А.А. Мейроян (1988) предлагают следующие приемы психотерапии больных алкоголизмом.

Тактика “штурма” — прямое внушение — применяется к больным, не имеющим определенного мнения, сформировавшегося отно-шения, четкой позиции в вопросах, от скорейшего решения которых зависят результаты лечения, жизненные перспективы — например,

принятия решения о госпитализации, имплантации препарата “эспе- раль”, об участии в поддерживающей психотерапии, смене работы, провоцировавшей в прошлом рецидивы болезни и т.д. Часто таким больным свойственны неуверенность в себе, зависимость от межлич-ностных отношений, склонность ориентироваться на внешние обстоятельства больше, чем на собственные возможности. Терапевта они обычно воспринимают как лидера, а себя — ведомыми, надеются, что его воля может организовать их поведение в нужном направлении. Императивное, эмоционально насыщенное, аргументированное воз-действие в относительно короткое время (от 15 мин до 2 ч) приводит к безоговорочному принятию ими предлагаемой точки зрения. Попытки вовлечь таких больных в дискуссии о планировании будущего или в обсуждение более простых проблем вызывают чувство дискомфорта и могут понизить в их глазах авторитет терапевта. Таких больных следует обучать более уверенному и ответственному поведению с целью повышения в дальнейшем уровня социально-психологической адаптации.

Тактика «позиционного давления» — косвенное внушение, дидактическая работа — применяется в отношении сохранных больных, знакомых по литературе с алкогольными вопросами, но неверно трактующих их, способных обобщать свой жизненный опыт, относительно независимых в суждениях и поведении. Общение с ними происхо-дит, как правило, в форме диалога, дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как достойные серьезного внимания, критиковаться с апелляцией к научным данным. Можно даже рекомендовать им чтение не только научно-популярной, но и специальной литературы. Эффективным способом переориентации является предложение поменяться ролями с терапевтом в игровой ситуации: самим больным назначать себе или другим пациентам курс лечения, давать рекомендации на будущее, прогнозировать возможность достижения и сохране-ния трезвости. Осознанное принятие решения в таких случаях становится основой поведения больных.

Тактика “конфронтации”— обнажение защитных механизмов — используется в отношении больных с чертами претенциозности, с завышенной самооценкой своих интеллектуальных способностей, некритичностью к негативным особенностям их личности. Противодействуя лечению такие больные искажают смысл объективной информации, имеющейся в их распоряжении, проявляют демагогичность, резонерство или явную алогичность. Если призывы к сотрудничеству, Использованию их знаний и способностей в принятии оптимальных решений оказываются безрезультатными, терапевт вы-нужден спровоцировать конфликт, не доводя его, однако, до разрыва отношений. Поводом для конфликта может послужить анализ истории взаимоотношений с больной — “Мне всегда казалось, что Вы умышленно не хотите меня понять”; “Вы предпочитаете жить “без царя в голове”, хотя сразу про Вас такого не скажешь”; “Вы мало задумываетесь о своем морально-этическом облике” и т.д. При таких конфликтах необходимо контролировать проявления своей эмо-циональности и при первых признаках капитуляции больных принять ее, не нанося им психотравмы, начать конструктивный диалог по обсуждаемым вопросам.

Тактика “паузы” — отставленного воздействия — применяется обычно к импульсивным, эксплозивным больным, позиции которых заряжены стойкой аффективностью, агрессивностью, выражающихся тем больше, чем большим представляется им несогласие, неодобре-ние терапевта. Поэтому он вынужденно занимает нейтральную позицию при первых контактах с ними. На требование выразить мнение по обсуждаемым проблемам отвечает уклончиво, может соглашаться с бесспорными или не имеющими отношения к существу вопроса ут-верждениями: “Возможно, Вы правы, хотелось бы с Вами поговорить об этом еще”; “Судя по Вашей эмоциональной реакции, это не простой вопрос” и т.д. Прямые вопросы могут быть переадресованы больным: “Так сразу не ответишь, а что Вы думаете об этом?” Сочувствие и эмоциональное сопереживание способствуют установлению контак-тов с больными, дают основание после угасания аффективных вспышек начать коррекцию установок, позиций, отношений больных.

Получила распространение когнитивная психотерапия алкоголизма (ОойЬеП Е., 1978; Наи1гт§ег М., 1981; Мс.Соий XV., 01ап1г М., 1980; Эоттюиз КЛХ, 1988). Основоположником когнитивной психотерапии является А. ЕШз (1962,1974). Им были выявлены патологические "непригодные мысли" или “автоматические представления”. Больного часто удается научить ограничивать сферу таких представлений. Эти непригодные представления могут резко усиливаться при актуализации болезненного состояния. Пациенты, как правило, их не осознают, и именно в таких случаях полезными могут оказаться некоторые когнитивные психотерапевтические подходы.

Техйика заполнения лакун. А.Эллис, схематизируя, выделял в когнитивной сфере: А — воздействующее на человека событие; В -представления или мысли о ситуации; С -эмоциональное следствие раз-мышления или убеждения. С его точки зрения оценка человеком собственных проблем может нанести ему больший вред, чем сами проблемы. Как правило, наркологический больной опускает звено В, и в его сознании автоматизирующаяся связь А с С приобретает силу объективного закона.

В течение лечения выявляются скрытые когнитивные процессы и образования, а в них — иррациональные, необоснованные и несоразмерные элементы. Вместе с терапевтом пациент обсуждает их. Именно с иррациональными когнитивными образованиями работает рационально-эмоциональная терапия, замещая их более адекватными рациональными построениями. Обсуждение (Э) - центральное звено процесса лечения - ведет к новой оценке (Е) проблемы пациента. В итоге процесс лечения может быть представлен как А-В-С-Б-Е.

Основная программа, предназначенная для того, чтобы помочь больному идентифицировать его автоматические представления, состоит в обучении его умению наблюдать последовательность внешних событий и реакций на них.

Удаление и децентрализация. Некоторые пациенты, приобретшие умение идентифицировать свои автоматические представления, признают одновременно их неустойчивую и непригодную сущность. Они начинают относиться к ним объективно, и этот процесс называется “отдаление” (“удаление”).

Отдаление включает способность проводить различия между “я считаю-думаю” и “я знаю”. Способность эта является порогово важной для модификации тех секторов реакций пациента, которые выступают в качестве субъекта болезни.

К традиционно применяемым методам в психотерапии алкоголизма следует отнести и методы психоаналитической ориентации (Р1ап1 А., 1969; 21шЬег§ 8., 1978,1980). Однако эффективность классически ориентированных психоаналитических методов подвергается серьез-ным сомнениям, а психодинамические техники все чаще входят лишь в виде отдельных компонентов в другие методы терапии (МизЬок Б. М., 1988; МсСиа1еу М. I, 1989).

В психоанализе принято толковать заболевания, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, с нескольких основных позиций. Так, Фрейд полагал, что в основе алкоголизма лежит вытесненная гомосексуальность. По разным причинам либидо больных алко-голизмом фиксируется на ранних этапах. Доказательством этого считался факт стремления алкоголиков в однополые компании.

Другая позиция, получившая большее распространение, также имеет в своей основе аналогию: оральный способ приема алкоголя свидетельствует о задержке алкоголиков на еще более ранней прегенитальной стадии орального эротизма. Фиксация на этой стадии может иметь причиной нарушение взаимоотношений с матерью и, в частности, раннее отлучение от груди. Будущий алкоголик, таким образом, не удовлетворил свои орально-эротические потребности. Это может быть также проявлением регресса на раннюю стадию развития.

Согласно еще одной часто высказываемой позиции, алкоголизм и наркомания означают доминирование тенденции к самоуничтожению. Есть и другие версии: страх кастрации, дефект “Супер-Эго”, острое чувство неполноценности.

Тем не менее, с точки зрения представителей психоанализа ведущей при алкоголизме является орально-поглотительная потребность. Пациент стремится к возврату на раннюю стадию развития, где он получал удовлетворение от кормления грудью. Тем самым происходит регрессивное удовлетворение вытесненных или заторможенных влечений. Кроме того, алкоголь на время сглаживает интенсивность стрессовых переживаний (Александер Ф.,1994).

П. Куттер (1996) считает, что орально-сосущее поведение с алкогольной зависимостью для психоаналитика столь очевидно, что позволяет усматривать в этом продолжение поведения младенца по отношению к материнской груди. Бутылка или стакан могут иметь даже преимущество по сравнению с материнской грудью, поскольку они всегда есть в распоряжении.

Как непосредственное поглощение, так и действие алкогольных напитков, выступают в качестве защитных механизмов, которые защищают алкоголика от невыносимых внутренних душевных состояний. Это могут быть чувства страха, вины, стыда, не отражающиеся, как и при неврозах или психозах, или психосоматических расстройствах, с помощью специфических защитных механизмов, а просто- напросто «заливаемые» алкоголем. Тем самым строгие запреты и предписания «отключаются», а «Сверх -Я», образно выражаясь, «растворяется» в алкоголе. Человек в алкогольном опьянении побеждает свои депрессивные чувства, буквально, маниакальным образом, и в иллюзии опьянения забывает свои мучительные заботы.

Если алкоголики подвергаются психоанализу, что случается не так уж часто, то они демонстрируют разрушительные процессы (действовавшие до этого лишь в психике алкоголика) непосредственно в отношениях между пациентом и аналитиком. Здесь, точно так же, как и у пациентов с психосоматическими расстройствами или делинквентным поведением, действуют принципы «повторного насилия». Либо пациент чувствует себя страдающим по вине психоаналитика, который им злоупотребляет и эксплуатирует его, жестоко обращаясь с ним, либо он переворачивает картину (тогда пациент ведет себя в отношении психоаналитика так, чтобы тот чувствовал, что им злоупотребляют, заставляют страдать, считают никому не нужным). Это образец интеракции, в которой одна власть мстит другой. При этом не следует упускать из виду известное удовольствие от того, что мучаешь или подвергаешься мучению, удовольствие, которое встречается при садистских и мазохистских перверзиях. Частота проявлений этих стереотипов поведения при лечении алкоголиков говорит о том, что отношение между алкоголиком и алкогольным напитком по сути своей отношение садо-мазохистское.

Фантазии в отношении реальности играют у алкоголиков большую роль. Фантазии делают возможным попеременную смену бессознательного значения алкогольного напитка: то предпочитаемый алкоголь превозносится до небес, то его не признают, ненавидят, проклинают. Случается также, что обе крайности преодолеваются поиском абсолютного забвения, поскольку в фантазии пьяного в отношении идеализации и обесценивания существует полная сумятица, переносить которую тяжело.

Не удивительно и то, что в случаях алкоголизма психоанализ устанавливает наличие серьезной детской травматизации. Поэтому алкоголиков относят к категории больных «пост-классическими» неврозами.

При наркомании большую роль играют бессознательные процессы между обществом, с одной стороны, и отдельным наркоманом или группой наркоманов, с другой. В первую очередь стоит назвать проективные процессы, в которых большинство граждан проецируют свои личные отрицательные качества на наркоманов. Лица с наркотической зависимостью отражают, в том числе, и общественное потребительское поведение, а именно: желать и иметь желаемое любой ценой, чувство собственника и владельца, равно как и общественные холодность и безразличие. Один из примеров — пьющий отец, который защищается от своей слабости к алкоголю тем, что клеймит наркотическую зависимость сына.

У людей, склонных к наркотической зависимости, отсутствуют определенные качества, и прежде всего, способность сближаться с другими людьми, склонять их на свою сторону, строить откровенные, надежные, полные чувств отношения и поддерживать их. Более или менее выраженный дефицит переживаний невыносим для сознательного восприятия, и именно поэтому таким людям сгодится любое, пусть и вредное, средство, лишь бы сделать невыносимое положение терпимым. Наркотики становятся драгоценностью, благотворным объектом, желанным именно из-за его благоприятного действия. В то же время вредное действие наркотиков (из-за их фармакологической природы) либо вообще не берется в расчет, либо вытесняется посредством психологических защитных механизмов. Однако может случиться и такое, что наркотики необходимы как раз по причине их вредоносных свойств. Подобное вредящее себе поведение прояснить не так- то легко. Тут снова происходит столкновение с очевидностью человеческой агрессивности: люди могут сознательно вредить другим людям, убивать их (как виновники, исполнители), но и сами они могут быть убиты, пострадать (как жертвы).

Анализ лиц с наркотической зависимостью показывает, что в принципе, как и в случае пограничной личности, наряду с благоприятными, хорошими отношениями подспудно действуют и недобрые отношения, причиняющие вред. Вред, причиняемый самому себе, как .и крайние формы суицидальных побуждений, несет в себе функцию обвинения окружающих: «Вы так со мной обходитесь, что мне не остается ничего другого, как только принимать наркотики, хоть это меня и губит». Эти апелляции не вызывают, однако, никакого резонанса в авторитетных кругах в сфере здравоохранения, даже учитывая и то, что все большее количество людей либо умирают раньше времени по состоянию здоровья из-за употребления наркотиков, либо погибают от передозировки. Наркоманы чувствуют себя брошенными обществом на произвол судьбы, аутсайдерами, которые все более оттесняются на самый край общественной жизни. В этом повинен тот самый негативный опыт, приобретенный лицами с наркотической зависимостью в раннем детстве.

Масштаб и* форма психического нарушения требует соответствующих трудоемких и длительных психотерапевтических мероприятий. Сложности начинаются с общей проблемы создания основы для терапевтического союза. Это требует максимально демократичной, полной взаимного признания, манеры поведения, на базе которой могут установиться прочные и абсолютно искренние отношения. Разумеется, сам союз не может устранить дефициты детства, но негативный детский опыт может быть лучше понят. И уже одно это способно помочь.

В отношениях с лицом, страдающим наркотической зависимостью, рано или поздно начинает сказываться тот разрушительный потенциал, который ранее был связан с отношениями употребляющего наркотики и самим наркотиком. Если терапевт учитывает подобный ход событий и допускает появление разрушительной агрессии, даже если она направлена против него, и поддерживает пациента, то деструктивные силы шаг за шагом могут быть взяты под контроль. При этом терапевт должен вовремя контролировать свои чувства по отношению к пациенту (досада, гнев, страх, стыд и т. д.), или находить уместный для конкретной ситуации ответ. Это возможно лишь в том случае, если терапевт понимает своего пациента и разделяет с ним его переживания.

Психоанализ нарушает механизмы патологической компенсации и может привести к ухудшению состояния. Лечение сопровождается усилением тревоги. Кроме того, возможно усиление всего спектра негативных эмоциональных состояний по мере приближения к психотравмирующим моментам, для редукции которых метод не располагает средствами. Не исключен и суицид.

Одна из основных форм современной психотерапии — организация психотерапевтического воздействия в малых группах. Настоящим переворотом в психотерапии явилось открытие терапевтических возможностей малых групп. Групповая терапия стала методом выбора и в наркологии, когда произошло уяснение возможностей терапевтических изменений, действующих в рамках группового процесса и связанной с ним групповой динамики (Ьий 1970: Уа1ош I. Э., 1975, и др.). При этом была продемонстрирована высокая эффективность групповой психотерапии больных алкоголизмом с использованием техники групповых дискуссий. С одной стороны, закономерности, обнаруженные при работе с малыми группами, широко используются в иных подходах, с другой — в малых группах осуществляются самые разнообразные психотерапевтические техники.

Так, в рамках гуманистической ориентации в психотерапии широ-кое распространение получили «группы встреч», в частности, функционирующие на основе клиент-центрированной терапии по К. Роджерсу (С. Ко§ег8,1996). Улучшение коммуникаций, коррекция образа «Я» и повышение самооценки реализуются за счет безусловно позитивного отношения к пациенту, искреннего его принятия и эмпати- ческого взаимодействия.

Значительный интерес вызывает гештальттерапия, базирующаяся на работах Ф. Перлса (1992), в рамках которой в психотерапию вошел фундаментальный принцип «здесь и сейчас». С помощью алкоголя пациент стремится уйти от осознания самого себя и самовыражения; гештальттерапия возвращает его к самому себе, преодолевая защиты, создающие препятствия для личностного развития и достижения зрелости. В результате гештальттерапии у пациентов формируется более здоровое и приемлемое существование в трезвости, так как они более полно живут в настоящем.

Гештальттерапия принадлежит к тем стратегиям в психотерапии, которые опираются на пациента, принимающего ответственность за свою судьбу. Данный подход склонен к директивности и содержит отдельные элементы манипуляций. Возможно, с этим связано то, что гештальттерапия, в отличие от других методов развивающей ориентации, позволяет довольно быстро достичь изменений, а пациенту придти к довольно глубокому пониманию себя. Выделяют ряд основных положений гештальттерапии: 1) власть настоящего момента; 2) ценность непосредственного, чувственного опыта; 3) личность терапевта — психотерапевтический инструмент; 4) терапия слишком хороша, чтобы ограничиваться только работой с больными (Ро181ег Е., Ро1а*ег М.,1973).

На раннем этапе развития гештальттерапии Ф. Перле полагал, что алкоголик мышечно укоренен в оральном недоразвитии. Он является “взрослым сосунком” — он хочет пить свою среду легко и просто, отказываясь принимать твердую пищу и жевать ее, отказываясь от напряжений и болезненных усилий. Функцию защиты выполняет слияние. Лечение будет неэффективным или примет форму подавления, если он не перейдет на стадию кусания и жевания.

Социально он готов без предварительных процедур к слиянию с другим человеком, готов открыть сердце минутному знакомому. Позже на основе этого, казалось бы глубокого, а на самом деле поверхностного контакта он может выдвигать нетерпеливые требования. Если алкогольное питье и слияние все время на переднем плане, исчезает возможность других уровней опыта (Перле Ф. и соавт., 1993).

По мнению Перлса, основной целью гештальт-терапии является рост потенциала человека или повышение его сил и возможностей благодаря интеграции и развитию. В процессе терапии самым важным вопросом поэтому является мобилизация собственных ресурсов — учиться «стоять на собственных ногах», находить правильные формы связи с окружающим. Основную идею концепции изменения индивида можно выразить так: «Изменение наступает тогда, когда становишься тем, кто ты есть, а не тогда, когда пытаешься стать тем, кем не являешься», Это главная идея всей гештальттерапии.

Целью терапевтической работы является снятие блокирования и стимулирование процесса развития; реализация своих возможностей и создание внутреннего источника опоры и оптимизация процесса саморегуляции. Основой терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и с окружением. Внимание и активность терапевта сконцентрированы на помощи пациенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с тем, что происходит в нем самом и вокруг.

Основной прием может быть квалифицирован как гештальтэкспе- римент. Психотерапевт все время как бы приглашает пациента: «Попробуем и посмотрим, что получится.” Часто в центре психотерапевтической работы оказывается не само задание, а то, что мешает его выполнению. В наркологии терапевтические гештальт-эксперименты с больными осуществлялись в последовательности, рекомендованной Ф. Перлсом. Это обострение восприятия настоящего, осознание про-тивоположностей, "очищение” сенсорных каналов, "путешествие” по телу, остановка “внутреннего диалога”, принятие симптомов за свои собственные, выявление ретрофлексий, проекций и т.д. (Кунгурцев И.В.,1979)

Процесс лечения больных с зависимостью от ПАВ выглядит сле-дующим образом (Е. С. Меньшикова, 1988):

этап — установление и поддержание контакта с пациентом.

этап — осознание пациентом того, что с ним происходит в данный момент. Задача терапевта — усилить ощущения и переживания пациента, чтобы они стали для него очевидными. Это дает возможность перейти к следующему этапу.

этап — подтверждение, признание пациентом факта существования проблемы: “Это печально, но это факт”. И здесь очень часто приходится сталкиваться с мощным сопротивлением пациента, например, в виде самоуничижения. Пациент заявляет: ”Мне не хочется об этом говорить, я отнимаю у вас (у группы) много времени”. Терапевт в этом случае может попросить больного сделать противоположное заявление: “Я хочу быть здесь, хочу, чтобы вы обратили на меня внимание”, и тут же спросить: “Как Вы чувствуете себя теперь?”

этап — принятие себя без критики, без оценки: “Да , я такой в настоящий момент”. Работа с представлением пациента о себе идет на всех этапах, но именно на этом этапе чаще всего представление о себе меняется.

этап — поиск альтернатив. Психотерапевт вместе с пациентом ищет другие возможности решения проблемы. Нет нужды говорить о том, что в позиции самого психотерапевта также должны отсутствовать какие-либо оценки или критика. Принимая больного как данность, не осуждая и не отвергая его, психотерапевт помогает ему выработать такое же отношение к самому себе.

Постепенно в процессе психотерапии и поддержания трезвости можно переходить к решению более сложных проблем. Если на первых этапах в центре психотерапевтической работы стоит “Я” больного (“Кто я и как мне быть счастливым?”), то в дальнейшем можно переходить к работе с проблемами взаимоотношений с другими людьми

и, наконец, на заключительных этапах — к духовным проблемам.

При лечении больных алкоголизмом используются и принципы экзистенциального анализа, При этом происходит апелляция к высшим личностным ценностям и их активизация в процессе обсуждения таких проблем, как смерть, свобода, изоляция и другие. Анало-гичным образом обстоит дело и с «терапией решения проблем», являющейся эклектичной методикой, помогающей пациенту прояснить имеющиеся у него проблемы. Активизация работы воображения и формирование заданных терапевтических образов являются как са-мостоятельной техникой психотерапии больных алкоголизмом, так и входят в качестве компонента в другие методы психотерапии.

Определенное место среди методов психотерапии алкоголизма за-нимает психодрама по Дж. Морено. При этом психодрама в чистом виде применяется редко, будучи довольно трудоемкой психотерапевтической техникой. Тем не менее, применение психодрамы оказалось успешным и при лечении наркоманов, а также в структуре комплексной психотерапевтической программы.

Начиная с конца 70-х годов, на первое место выходит семейная психотерапия лиц с зависимостью от ПАВ. Очень часто алкогольная семья — дисфункциональная семья. Как правило, это закрытая семейная система.

Различные варианты семейной психотерапии ориентированы на разрушение патологических стереотипов, на улучшение социальных навыков, но, в первую очередь, на преодоление явлений созависимос- ти (Рыбакова Т. Г., 1987; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1988; Каийпап Е., Каийпап Р., 1979 и другие).

Широко используется методика системной интервенции, разработанная В. Джонсоном (1982). Она предназначенная для формирования мотивации на участие в лечение больных алкоголизмом.

Начальная фаза. К врачу обращается, как правило, наиболее заин-тересованное лицо из ближайшего окружения больного. Вместе с ним составляется список наиболее значимых для больного лиц, страдающих из-за его злоупотребления алкоголем или имеющих из-за этого проблемы.

Подготовительная фаза. Значимые лица приглашаются на подготовительную встречу, где им даются следующие инструкции: готовясь к предстоящей встрече с больным, не желающим лечиться и порождающим трудности в ваших взаимоотношениях, подготовьте список тех событий и ситуаций, когда вы особенно сильно пострадали или переживали из-за его пьянства. Учитывайте 3 правила:

избегайте агрессивной манеры и обвинений, не провоцируйте больного на конфликт, а только сообщайте о фактах;

делайте акцент на чувствах, которые вы испытали в тех обстоятельствах; думайте не столько о нем, сколько о себе — вы тоже страдаете и в какой-то степени болеете вместе с ним из-за постоянных неприятностей, которые он вам доставляет (“Однажды я испытала большое горе, это было тогда...”)

закончите свое выступление позитивно (“несмотря на это, я верю, что ты способен изменить свою жизнь, если обратишься за на лечением”), показывая свое отношение к пациенту как личности и свою веру в него.

Фаза интервенции. На встречу приглашаются больной и наиболее значимые для него лица. В соответствующей манере они рассказывают о своих переживаниях, связанных с его выпивками. Больной, возможно, впервые в жизни встречается с таким сильным, но неагрессивным давлением на него близких лиц, что часто бывает обезоружен потому, что лишен привычного маневра (“пусть я плохой муж, но хороший сын” и т.д.). Кроме того, возможно, впервые он осознает, какой огромный урон наносит его пьянство окружающим и как он заблуждался, полагая, что выпивки — его личная проблема. При его положительном решении необходима срочная госпитализация.

Дополнительные интервенции. Если больной отказывается от встречи или не соглашается на лечение, то в силу вступает механизм множе-ственных скоординированных санкций. Они осуществляются одновременно последовательно в направлении от менее серьезных к более серьезным всеми, наиболее значимыми для него лицами. При этом значимые лица объясняют больному, что твердо убеждены в том, что в дальнейшем не намерены мириться с его поведением и продолжением алкоголизма, из-за которого страдает не только он сам, но и они.

Ведущим типом семейной психотерапии является групповая терапия супружеских пар (О РаггеП ТЛ., 1989, Апе11 А., 1981; Роиег- Ей*оп Р.8., РоПег-ЕГгоп Я.Т., 1989; Оасотгтт-Ыа§у С., 1990; Агклп 8. е! а1., 1990; Нагрег 1., 1990). Групповая супружеская терапия больных алкоголизмом проводится в малых и средних группах. При организации группы желательно, чтобы ее ядро составили 2-3 супру-жеские пары со сроком трезвости год и более. Остальные супружеские пары принимаются по принципу ротации: новые вместо убывающих. Для проведения занятий и периодического наблюдения рекомендуется включать в группы 2 разнополых терапевта. Не рекомендуется включать новую пару в группу до завершения больным супругом курса активной противоалкогольной терапии. Каждое занятие заканчивается традиционным кофе или чаем, где пары по очереди выступают как хозяева. На каждом занятии поочередно ведется дневник и каждое последующее занятие начинается с его зачитывания и обсуждения того, что произошло и что изменилось между занятиями.

Начальный период. Шефство над новой парой берет какая-либо из пар-“ветеранов”, уже продвинувшихся в процессе групповой психотерапии. Первые несколько сессий новая пара пассивно участвует в жизни группы, преимущественно ограничиваясь наблюдением. За это время новички должны совместно написать историю своей семейной болезни — алкоголизма. Для этого они должны совместно изучить рекомендуемую литературу, проконсультироваться у других, более опытных пар. Заканчивается начальный период представлением новой пары группе с зачитыванием семейной истории болезни. Желательно, чтобы на этом занятии присутствовали наиболее значимые лица из окружения пары.

Рабочий период. Принятая пара получает ряд инструкций. Первая из них заключается в рекомендации “не разлучаться, все делать вместе”. Совместно выполнять все лечебные процедуры. Устраивать жизненный коммуникативный тренинг: 30-минутное общение “глаза в глаза”. Совместно планировать и обсуждать каждый день. Устраивать в один из выходных семейный праздник с обязательным совместным времяпрепровождением.

На протяжении данного периода последовательно происходит тщательное изучение чувств супругов (их деноминация, невербальные компоненты, взаимопонимание, тренинг эмоциональной откры-тости). Диагностируется состояние созависимости у жены. Далее изучаются роли супругов в семье (личностная дифференцировка, оформленность ролей, межролевые конфликты, препятствия к по-полнению супружеских ролей, ролевой тренинг). Анализируется роль жены в алкоголизме. На следующем этапе происходит расшифровка неявных правил и законов семейной жизни (запрещающие правила, секреты, правила в отношении секса, правила в отношении алкоголя). В этот период вскрывается механизм функционирования отно-шений созависимости, сложившихся в семье (цикл: фаза набора отрицательных баллов, дисбалансная фаза, фаза набора положительных баллов, балансная фаза).

На протяжении данного периода поощряется внегрупповое общение пар между собой, закрепляющее трезвый способ совместного времяпрепровождения .

Завершающий период. Пара пишет новую историю своей семейной жизни и участия в психотерапии, делая акцент на произошедших изменениях. Затем организуется ритуальное торжественное прощание с парой. Желательно присутствие значимых лиц из окружения пары. Другие участники группы высказывают свои пожелания и делают подарки уходящей паре. Завершение основной программы, однако, не означает полного расставания с группой, и в дальнейшем пара по своему желанию может принимать участие в ее работе.

Консультирование или краткосрочная психотерапия супружеской пары, где один из супругов является больным алкоголизмом, обяза-тельно должны включать следующие моменты.

Следует объяснить, что если один человек имеет алкогольные проблемы, это часто ведет к семейным осложнениям. Так или иначе семейная пара не может извлечь те радости, которые были у них раньше. Пьянство затрудняет общение: или оно полностью отсутствует, или оно заряжено негативными эмоциями, такими, как гнев, уход в себя, тяжелое молчание или обращение к родственникам, проживающим вне семьи (например, пойти куда-нибудь одному). Цели:

помочь паре выработать вместе стратегию трезвости для пьющего партнера;

увеличить положительные моменты в семейной жизни;

научить решать проблемы по мере их возникновения;

найти лучшие средства общения;

Основные рекомендации. Контроль стимулов. Одной из типичных ситуаций является то, что семейные пары имеют алкогольные напитки в доме. Паре необходимо обсудить этот вопрос между собой, принять решение, что им делать с алкоголем в доме.

Процесс обсуждения является подходящим поводом для выработки приемлемых навыков слушанья и общения. Каждый должен высказать собственное мнение о том, чтобы держать или не держать алкоголь в доме. Полезно побудить каждого перефразировать то, что сказал партнер, чтобы убедиться, что они понимают друг друга.

Далее желательно выработать предварительное соглашение, которое бы устраивало и того, и другого. На это потребуется время и можно выполнить это в течение недели.

Нередко бывает нужно объяснить супруге, что трезвое поведение может чаще поддерживаться краткосрочными результатами трезвости. Если люди поощряются за свою трезвость, то есть, если это не принимается как само собой разумеющееся — это может привести к тому, что трезвость продлится и в будущем. Паре нужно объяснить вербально, что бы они хотели услышать от другого относительно трезвости, надо наметить 2 — 3 словесных поощрения, которые они хотели бы выполнить. Следует предъявлять, по крайней мере, по одному такому поощрительному заявлению в день. Кроме словесного поощрения трезвости семейная пара должна спланировать как отблагодарить друг друга за любезности, которые они оказывают друг другу. Семейная жизнь станет более комфортной, если оба партнера попытаются хвалить друг друга каждый день за те маленькие любезности и радости, которые они доставляют. В ходе тренинга надо помочь супругам проиграть в ролевой игре словесные похвалы.

Важное значение имеет обсуждение решения проблем. То, как решаются проблемы в узком семейном кругу, имеет большое значение для всех взаимоотношений разных людей. Навыки решения проблем:

Признайте, что у вас есть проблема. 2. Определите проблему. 3. Рассмотрите различные подходы. 4. Подберите наиболее подходящий подход. 5. Проведите оценку эффективности вашего подхода. Терапевт должен обсудить с семейной парой каждый шаг и убедиться, что им все ясно.

Целесообразно попросить семейную пару определить проблемную ситуацию, которая перед ними стоит или которую они ожидают в ближайшем будущем. Попросить их пройти через первые 4 этапа. Врач может служить источником ответа на вопросы, может делать предложения, если партнеры в чем-то замкнулись, или направлять их на правильный путь, но в основном врач должен заставить семейную пару пройти через все самим, насколько это возможно. На 5 этапе этого процесса семейная пара должна определить приемлемые для них результаты, а также результаты, которые требуют повторного решения той же проблемы. Можно предложить им продолжать регулярные тренировки самим до следующего занятия. На следующих занятиях обсуждается прогресс, достигнутый семейной парой относительно алкоголя в доме, похвала за трезвость и резюме по решению проблем.

Перспективной формой реабилитации зависимых от алкоголя лю-дей являются существующие в Европе семейные клубы трезвости. “Отцом “ семейных клубов трезвости (СКТ) считают югославского профессора Владимира Худолина, в прошлом преподавателя психиатрии в университете Загреба (Хорватия), и известного эксперта по проблемам, связанным с потреблением алкоголя (Корчагина Г.А. с соавт., 1994)

Семейный клуб трезвости — как база экологического, психо-со- циального, антрополого-спиритуального (социокультурального) подхода. Он является стержневым элементом территориальной системы контроля, профилактики и помощи в решении личных и семейных проблем, связанных с потреблением алкоголя.

Семейный клуб трезвости — это объединение зависимых от алко-голя и созависимых лиц, решивших изменить свой образ жизни. Работа в СКТ основана на само- и взаимопомощи, солидарности, вовлечении всей семьи в реабилитационный процесс и на присутствии в клубе организатора, функции которого сводятся к облегчению взаимоотношений между членами клуба. Клуб формируется организатором, прошедшим специальную подготовку. Во время первой встречи с семьей он выясняет мотивированность зависимых и созависимых членов семьи в отношении трезвого образа жизни и работы в клубе. Затем семьи и (или) отдельные члены семей алкоголиков, выразившие твердое желание изменить свой образ жизни, могут объединиться в СКТ. Главным условием членства в клубе является полный отказ от спиртного не только лиц, зависимых от алкоголя, но и членов их семей. Клуб может состоять из 2-12 семей. Когда число семей в клубе достигнет 12, клуб подлежит делению.

Заседания клуба проводятся регулярно 1 раз в неделю и продолжаются около 2-х часов. Посещение заседаний клуба является обяза-тельным для всех его членов. После того, как произошло знакомство семей в клубе, избираются президент, секретарь и кассир. В обязанности президента клуба входит координация взаимодействия семей, организация активного патронажа неблагополучных семей на дому, поддержание отношений с другими клубами и общественными организациями. Секретарь ведет журнал посещаемости семей, в котором отмечаются также и дни трезвости каждой семьи. Кассир занимается финансовыми вопросами, собирает взносы членов клуба, которые расходуются на общие нужды (организация чаепитий, совместных поездок за город и др.). Размеры взносов обсуждаются на заседании клуба. Заседания проводятся в порядке очередности всеми членами клуба. Член семьи, ведущий очередное заседание клуба, кратко записывает его содержание. Последующая встреча начинается с прочтения протокола предыдущего заседания.

Во время каждой встречи все семьи добровольно, в произвольной форме, излагают события прошедшей недели и предлагают тему для обсуждения в клубе. По всем обсуждаемым проблемам члены клуба могут свободно высказываться, стараясь не навязывать своего мнения окружающим и не делать оценочных сужений. Эти условия должен соблюдать и организатор клуба, являющийся также его чле-ном.

В большинство психотерапевтических программ входят также те или иные методы, направленные на улучшение психической саморе-гуляции: аутотренинг, аутосуггестия, трансцендентальная медитация, самоуправление, стрессоуправление, самоинструктирование.

Психокоррекционные воздействия могут быть оказаны в группах само- и взаимопомощи. Наиболее распространено движение «Анонимные алкоголики» — АА. Разработанная в его рамках программа 12 шагов позволила использовать простые, но эффективные приемы психологической помощи и взаимной поддержки. Существенным в психотерапевтическом отношении явилось несколько обстоятельств. Во-первых, программа само- и взаимокоррекции хорошо учитывала особенности психологического статуса больных с алкогольной и другими видами зависимости и легко принимались ими, интегрируя с другими видами терапии. Во-вторых, программа позволяла достичь новой, более адекватной концепции собственного заболевания. В-третьих, и, возможно, это главное, программа 12 шагов программа апеллировала к высшим духовным ценностям пациента и активизировала их. Пациенты при этом получали дополнительные силы и энергию для борьбы со своим заболеванием. Программа и движение АА являются чрезвычайно полезными, поскольку имеют четкую реабилитационную направленность и реально помогают больным алкоголизмом в процессе выздоровления. АА-под- ход используется и в семейной терапии.

Таким образом, существует значительное разнообразие психоте-рапевтических методов и подходов. При этом сложно отдать предпочтение какой-либо группе методов ни в плане их терапевтической эф-фективности, ни в отношении разработанности терапевтических основ применяемых психотерапевтических воздействий. Более того, со-временные представления о заболеваниях наркологического профиля показывают, что невозможно игнорировать патологические процессы на каком-либо уровне функционирования пациента, сосредоточиваясь в силу специфики применяемого метода на других уровнях. Такого рода некомплексная, несистемная психотерапевтическая интервенция вполне может быть квалифицирована как врачебная ошибка, поскольку «нетронутые» патологические процессы на каком-либо уровне через какое-то время вновь приведут к рецидиву заболевания. Это и дало толчок к разработке интегративных подходов в психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1992; Ташлыков В. А., 1992; Гузиков Б. М., Зоб- нев В. Н., 1992; Вголуег К. 1. е! а1., 1989). По сути дела, они использует опыт существующих и успешно работающих методов психотерапии; во многих отношениях положения интегративного подхода уже обнаружены и использованы в традиционных методах психотерапии, предполагающих динамическую организацию лечебного процесса. К интегративной психотерапии относится и континуальный подход (Ва- лентик Ю.В., 1993, 1997), ориентированный на работу с инвариантными процессами существования пациентов. Он основан на принци-пах, которые в определенном смысле также инвариантны для ряда систем психотерапии. Принцип сочетания континуальных и дискретных воздействий в значительной мере отражает специфику континуального подхода в психотерапии.