Тестирование на ВИЧ

В. Прайзер

Знание о наличии у себя ВИЧ-инфекции дает человеку возможность воспользоваться самыми современ­ными методами лечения. Поэтому каждому, кто подвергся риску заражения ВИЧ, рекомендуется пройти консультирование и тестирование на ВИЧ.

Если у пациента наблюдается заболевание, которое может быть обусловлено ВИЧ-инфекцией, тестиро­вание на ВИЧ позволит подтвердить или опровергнуть подозрения и, таким образом, станет отправной точкой для дальнейшего диагностического поиска или лечения. Как правило, выясняется, что пациент болен ВИЧ-инфекцией уже некоторое время (зачастую несколько лет). Отдельно стоят случаи, в которых есть основания подозревать острую или приобретенную вертикальным путем ВИЧ-инфекцию. Они тре­буют особого подхода к тестированию (см. ниже).

Тестирование на ВИЧ проводится не только при необходимости обследовать конкретного больного. Оно широко используется для массовых обследований, в том числе доноров крови, препаратов крови и орга­нов. В подобных случаях тестирование на ВИЧ позволяет гарантировать безопасность пациентов, либо используется в целях эпидемиологического надзора (ИМАШ8, 1997а и 2001).

Как проводить тестирование

Обычно основанием для диагноза ВИЧ-инфекции служат косвенные признаки, а именно специфические антитела к ВИЧ (Ош11ег 1996). Они обнаруживаются фактически у 100% ВИЧ-инфицированных и свиде­тельствуют о реакции гуморального иммунитета на вирус. В отличие от антител ко многим вирусам, ан­титела к ВИЧ не обеспечивают ни защиту от ВИЧ, ни иммунитет к ВИЧ-инфекции. Их присутствие лишь означает, что у пациента на протяжении некоторого времени имеется ВИЧ-инфекция. Случаи ВИЧ- инфекции, в которых антитела к ВИЧ стойко не определяются, настолько редки, что пока для клиниче­ской практики значения не имеют или почти не имеют (Соптск 2005). Возможно, в будущем эта ситуа­ция изменится (КаккиПо, 2005).

О наличии ВИЧ-инфекции можно судить не только по косвенным, но и по прямым признакам. К ним от­носятся: сам ВИЧ (его выделяют в культуре клеток — только в специализированных лабораториях 3 уровня биологической безопасности), антигены ВИЧ (в частности, антиген р24, выявляемый при ИФА) или нуклеиновые кислоты ВИЧ (то есть генетический материал). Последние выявляют при так называе­мых тестах на РНК или ДНК ВИЧ. Именно они используются сегодня чаще всего, поскольку для их про­ведения лабораториям не требуется повышенных мер безопасности, они более чувствительны, чем тесты на антигены ВИЧ, и позволяют получить количественные данные.

Прямые качественные тесты на ВИЧ (позволяющие получить ответ «да» или «нет») целесообразно ис­пользовать для определения ВИЧ-статуса лишь в отдельных случаях, таких как подозрение на недавнее заражение ВИЧ и обследование детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами (подробнее см. ниже). В то же время прямые количественные тесты на нуклеиновые кислоты ВИЧ имеют гораздо боль­шее значение. В частности, тест на так называемую вирусную нагрузку, то есть тест, с помощью которо­го определяют концентрацию вирусной РНК в крови, стал незаменимым средством управления антирет­ровирусной терапией.

Однако следует отметить, что понятие «тест на ВИЧ» (иногда его ошибочно называют тестом на СПИД), как правило, относят к тестам на антитела к ВИЧ — косвенные показатели ВИЧ-инфекции.

Диагностика ВИЧ-инфекции с помощью тестов на антитела к ВИЧ

Чтобы провести тестирование на антитела к ВИЧ, необходимо использовать по крайней мере два разных теста:

1. предварительный тест (скрининг-тест);

2. подтверждающий тест.

В основе большинства скрининг-тестов лежит ИФА (иммуноферментный анализ) или сходные методы (Ц"МАГО8, 1997Ъ). Чтобы свести к минимуму вероятность ложноотрицательного результата, скри­нинг-тесты должны обладать высочайшей чувствительностью. Иными словами, они должны улавливать антитела с низким сродством к антигенам, которые появляются вскоре после заражения. Кроме того, скрининг-тесты должны определять антитела к ВИЧ разных типов (ВИЧ-1, ВИЧ-2) и групп (ВИЧ-1-Ы", ВИЧ-1-О, ВИЧ-1-М) (ШАГО8/№НО, 1992 и 1997).

Положительный результат скрининг-теста необходимо подтвердить по крайней мере одним подтвер­ждающим тестом. В ряде стран, например, в Германии и США, в качестве подтверждающего теста ис­пользуют так называемый иммуноблоттинг или метод иммунофлюоресценции. В других странах (на­пример, в Великобритании) положительный результат скрининг-теста подтверждают разными исследо­ваниями в определенной последовательности по установленному алгоритму. Последний подход ничем не хуже первого и даже имеет ряд преимуществ, среди которых более низкая стоимость и большая объек­тивность (ТатакЫго 1993).

Скрининг-тест по методу ИФА

Многие тест-системы для ИФА выпускаются в виде 96-луночных планшетов для микротитрования. Хотя практически все этапы исследования можно выполнить вручную, планшеты позволяют полностью авто­матизировать процесс, благодаря чему тестирование многих проб крови становится и безопасным, и эко­номичным. По сходному принципу сделаны и многие другие тест-системы, которые помещаются в спе­циальные лабораторные приборы, в которых титрование и анализ полностью автоматизированы.

Можно выделить несколько вариантов ИФА. Все они основаны на специфической реакции «анти­ген-антитело». В самых первых (тестах первого поколения) использовался антиген «цельного вируса», который получали в культуре клеток.

Чтобы ИФА выявила имеющийся в крови пациента вирус, используемые в тесте антигены должны соот­ветствовать тем антителам, что могли выработаться в организме пациента к ВИЧ определенного типа (ВИЧ-1, ВИЧ-2) или группы (ВИЧ-1-Ы, ВИЧ-1-О, ВИЧ-1-М). Так, неверно использовать ИФА на антите­ла только к ВИЧ-1, чтобы обследовать пациентов, заразившихся ВИЧ-2 в Западной Африке. В то же вре­мя, в силу более или менее выраженной способности к перекрестным реакциям, достоверно различить случаи ВИЧ-1- и ВИЧ-2-инфекции способны лишь специальные исследования, о которых иногда необ­ходимо договариваться непосредственно с лабораторией.

В большинстве тест-систем для ИФА вирусный антиген нанесен на так называемую твердую фазу (на­пример, на дно ячейки планшета). В ячейку добавляют сыворотку пациента. Если в ней содержатся спе­цифические антитела к этим антигенам, происходит реакция антиген-антитело. Следующий этап иссле­дования — отмывание. Его задача состоит в том, чтобы удалить все несвязавшиеся с антигеном компо­ненты сыворотки, в том числе и антитела, которые не смогли распознать вирусные антигены. Связавшиеся с вирусными антигенами антитела выявляют на следующем этапе исследования — при до­бавлении меченного ферментом конъюгата. В качестве конъюгата выступают связанные с молекулой фермента либо другие антитела, например, козьи антитела к человеческим иммуноглобулинам (антигло- булиновый тест), либо вирусные антигены, причем зачастую те же, что нанесены на твердую фазу (им- мунометрический тест или сэндвич-тест — тесты третьего поколения). Преимущество иммунометриче- ских тестов состоит в том, что они выявляют антитела всех классов (в том числе и ранние 1дМ-антитела, не играющие существенной роли в развитии ВИЧ-инфекции). Оставшийся несвязанным конъюгат вновь отмывают.

На последнем этапе исследования добавляют субстрат.

Особый вид тестов — конкурентные. Во время таких тестов вместе с образцом крови пациента к твердой фазе добавляют меченные ферментом антитела к ВИЧ. Эти антитела конкурируют с антителами, присут­ствующими в крови пациента, за антигены. Если в исследуемом образце антитела к ВИЧ отсутствуют, все или почти все меченные ферментом антитела связываются с антигенами, и добавленный субстрат ин­тенсивно окрашивается. И наоборот: чем больше в образце крови пациента содержится специфических антител, тем слабее окрашивается субстрат. Конкурентные методы исследования, как правило, высоко­специфичны.

Каждый метод исследования обладает собственными преимуществами и недостатками. Следовательно, всегда важно знать, каким именно методом проведено тестирование. Так называемые тесты четвертого поколения выявляют и антитела к ВИЧ, и антиген р24, что позволяет сократить так называемый период диагностического окна (см. ниже) (Вги§1 2000).

Достоверность результатов теста определяется двумя факторами: чувствительностью и специфичностью. Чувствительность означает способность теста давать положительный результат при наличии болезни (в данном случае, при наличии антител к ВИЧ в сыворотке). В свою очередь, под специфичностью пони­мают способность теста давать отрицательный результат в отсутствие болезни (в данном случае, при от­сутствии антител к ВИЧ в сыворотке).

Скрининг-тесты тесты обладают высочайшей чувствительностью (почти 100%), то есть они способны определить малейшую концентрацию антител к ВИЧ, наблюдаемую в самом начале ВИЧ-инфекции.

Тесты на ВИЧ, которые поступили в продажу после 7 декабря 2003 г., должны отвечать требованиям но­вого закона Европейского Союза в отношении средств лабораторной диагностики и иметь маркировку СЕ. В частности, к ним предъявляется такое требование: тест должен дать положительный результат при исследовании 600 ВИЧ-положительных образцов, включая 200 ВИЧ-2-положительных, полученных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

Таким образом, главное качество скрининг-теста на ВИЧ — максимально возможная чувствительность. Он не имеет права дать отрицательный результат при исследовании ВИЧ-положительного образца, по­скольку это чревато серьезными последствиями. В то же время, при столь высокой чувствительности специфичность отчасти снижается. На деле это означает, что положительный результат теста может ока­заться ложноположительным. То есть тест может показать присутствие антител к ВИЧ в образце, в кото­ром их нет. Это бывает, когда положительную реакцию дает нечто другое, ошибочно принятое за анти­тела к ВИЧ. Ложноположительные результаты обусловлены активацией иммунной системы по тем или иным причинам (острая вирусная инфекция, беременность, иммунизация или аутоиммунное заболева­ние). Специфичность современных скрининг-тестов на ВИЧ составляет не менее 99,5%, то есть при ис­следовании 4 000 ВИЧ-отрицательных образцов они дают не больше 20 ложноположительных результа­тов.

Поскольку любой тест может дать неспецифическую ложноположительную реакцию, положительный результат скрининг-теста предпочтительно называть «реактивным». Это нужно, чтобы ложноположи­тельный результат не воспринимался как окончательное лабораторное заключение и все реактивные ре­зультаты обязательно проверялись подтверждающими тестами. «Положительным» можно называть только подтвержденный реактивный результат тестирования на ВИЧ!

Внимание! Реактивный результат скрининг-теста не означает, что пациент ВИЧ-инфицирован! Только положительный результат подтверждающего теста является основанием для диагноза ВИЧ-инфекции и, теоретически, только его следует сообщать пациенту!

Среди причин ложноположительных (и ложноотрицательных) результатов тестов на ВИЧ — ошибки, допущенные либо в лаборатории, либо до отправки образцов в лабораторию, либо после получения ре­зультатов. Случается, что образцы путают или материал из одного образца попадает в другой из-за по­грешностей в ходе исследования, но возможны и чисто канцелярские ошибки (при маркировке пробирок, заполнении направлений в лабораторию, вводе данных в базу лаборатории или клиники). Следовательно, обеспечение качества лабораторных исследований требует пристального внимания даже к таким, каза­лось бы несущественным, деталям!

Подтверждающий иммуноблоттинг

Иммуноблоттинг — наиболее часто используемый метод подтверждения реактивных результатов скри­нинг-тестов. Чтобы получить тест-полоски для иммуноблоттинга, ВИЧ поселяют в культуру клеток, ин­кубируют, очищают и денатурируют (расщепляют на части). Затем с помощью электрофореза вирусные протеины-антигены разделяют в соответствии с их молекулярным весом и наносят на нитроцеллюлоз- ную мембрану, которую разрезают на ленты. Чтобы провести тест, сыворотку пациента инкубируют с мембраной. Если в сыворотке имеются антитела к тем или иным нанесенным на мембрану вирусным ан­тигенам, они оседают на соответствующие участки мембраны. Чтобы выявить образовавшиеся комплек­сы антиген-антитело, используют меченые ферментами антитела с соответствующим субстратом. В ре­зультате на мембране появляются так называемые полосы.

Антигены ВИЧ и соответствующие им полосы мембраны для иммуноблоттинга обозначают как «р» (протеин) или «др» (гликопротеид). За обозначением указывается молекулярная масса (умноженная на 1000). Все эти антигены можно разделить на три группы (в качестве примера взят иммуноблоттинг на ВИЧ-1): Бпу — гликопротеиды внешней оболочки (др41, др120, др160), Сад — капсидные белки (р18, р24/25, р55) и Ро1 —протеины обратной транскриптазы, протеазы и интегразы (р34, р40, р52, р68). Иммуноблоттинг, будучи подтверждающим тестом, проводится только при получении реактивного ре­зультата скрининг-теста. В продаже имеются наборы для иммуноблоттинга на ВИЧ-1 и на ВИЧ-2. Ре­зультат иммуноблоттинга может быть положительным, отрицательным или сомнительным (неполный набор полос). Последний может свидетельствовать о пограничных или неспецифических реакциях. Критерии положительного результата иммуноблоттинга различаются в зависимости от организации, ко­торая их разработала. Так, «Американский Красный Крест» определяет результат иммуноблоттинга как положительный при появлении хотя бы одной полосы каждой группы (одной полосы группы Сад, од­ной — группы Ро1 и одной — группы Бпу). Управление по контролю качества пищевых продуктов и ле­карственных средств США (РБА) установило следующие критерии положительного результата имму­ноблоттинга: полосы р24, р34 и др41 (или др120/160) (СеШегк &г Б1кеаке Соп1го1 апй РгеуепИоп, 1989). В соответствии с рекомендациями ВОЗ, счесть результат иммуноблоттинга положительным позволяет на­личие двух полос группы Бпу. В Германии нормативом 58969 часть 41 Немецкого нормативного инсти­тута установлено следующее правило (БеШксЫек 1пкЙи1 Шг №гтипд, 2000): образец сыворотки ВИЧ-положителен, если он взаимодействует хотя бы с одним вирусным гликопротеидом и одним про­теином. При любом другом наборе полос результат иммуноблоттинга считается сомнительным.

Среди недостатков иммуноблоттинга — высокая стоимость, относительная сложность методики иссле­дования и неизбежная субъективность при считывании и толковании результатов. В связи с этим многие страны предпочли разработать специальные алгоритмы подтверждения результатов. В них указано, при каких обстоятельствах следует использовать те или иные сочетания методов ИФА или экспресс-тестов с известными чувствительностью и специфичностью.

Чтобы поставить диагноз ВИЧ-инфекции, необходимо не только провести подтверждающие тесты (на­пример, иммуноблоттинг), но и обязательно исследовать еще один — полученный в другое время — об­разец крови. По возможности, сообщать пациенту диагноз следует только после тестирования второго образца крови.

Экспресс-тесты

Сегодня выпускается множество экспресс-тестов на ВИЧ. Они известны как «тест на месте», «тест у по­стели больного» и «упрощенный экспресс-тест». В их основе лежит один из четырех методов: реакция агглютинации, ИФА на полимерных мембранах (тест-полоски), иммунологический фильтрационный анализ либо иммунохроматография (СПек 1999, Вгапкоп 2000). Большинство таких тестов позволяет по­лучить результат через 15-30 минут. Многие предназначены для исследования цельной или капиллярной крови (из кончика пальца или мочки уха), что исключает существующую при исследовании венозной крови необходимость центрифугировать образец.

Во многих экспресс-тестах имеется «встроенный» контроль, то есть контрольная полоса, показывающая, верно ли нанесены кровь и реагенты (когда они есть). Если контроль свидетельствует об ошибке, резуль­тат теста считается недействительным (важно не получить ложноотрицательный результат, который возможен, например, когда кровь не нанесена или результат считан раньше времени).

Подобные экспресс-тесты полезны, когда результат необходимо получить быстро, например, в приемном отделении, перед срочными хирургическими вмешательствами или после случайной травмы иглой. Кро­ме того, они позволяют сократить частоту «невостребованности» результатов тестирования, ведь при по­лучении результата теста через несколько дней некоторые пациенты не обращаются за ним. Поскольку экспресс-тесты просты в исполнении и не требуют сложного оборудования, они служат хорошим под­спорьем для развивающихся стран (Вгапкоп 2003; ЖНО 2004). Тем не менее, такие тесты должны отве­чать всем основным требованиям, предъявляемым к скрининг-тестам на основе ИФА (ЖНОШМАГО8 1998). Теоретически, в развитых странах экспресс-тесты должны использоваться только в качестве ори­ентировочных, и после них пациентам следует как можно скорее пройти полноценное лабораторное тес­тирование. Основной проблемой применения экспресс-тестов (помимо потребности в обучении персона­ла) является необходимость консультировать пациента перед тестированием и получать его согласие на проведение теста. Кроме того, любой тест на ВИЧ, доступный непрофессионалам, может использоваться неправомерно (скажем, для принудительного тестирования заключенных).

В настоящее время в Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США лицензированы несколько новых экспресс-тестов на ВИЧ: ОгаРшск® (Ога8иге ТесЬпо1од1е8, Пен-

тм тм

сильвания, США), Кеуеа1 (МейМпа ЬаЪога1опе§, Галифакс, Новая Шотландия), Ит-ОоМ КесотЫдеп (ТппИу Вю1есЬ, Ирландия) и одноразовая диагностическая система Мигех. Недавно, после ряда настора­живающих ошибок (было установлено, что по крайней мере у пяти ВИЧ-инфицированным реактивный результат экспресс-теста был расценен как ложноположительный, и им сообщили, что у них нет ВИЧ- инфекции!) Центры контроля и профилактики заболеваний (СБС) указали на необходимость проверять результаты экспресс-тестов качественными подтверждающими тестам, а при необходимости и контроль­ными тестами через 4 недели (СБС 2004).

Материал для тестирования

Как правило, в тестах на антитела к ВИЧ исследуют сыворотку, плазму, обработанную ЭДТА, и — ино­гда — цельную кровь. Если исследование проводится не сразу, из образцов плазмы или сыворотки жела­тельно удалить эритроциты, поскольку гемолиз препятствует проведению некоторых тестов.

Иммуноглобулины можно определить даже в мазке крови, высушенном на фильтровальной бумаге. Ис­следование таких сухих мазков на антитела к ВИЧ используют для массовых (анонимных и не позво­ляющих идентифицировать личность) обследований беременных и родильниц. В подобных случаях ис­пользуют стандартные тест-карточки для поголовного исследования новорожденных на фенилкетонурию по методу Гатри (содержание антител в крови новорожденного отражает таковое в крови его матери). Приготовление сухих мазков — удобный и недорогой способ получения материала для исследования в развивающихся странах при недостатке холодильных установок и транспорта. Полностью высушенная кровь перестает быть источником инфекций, даже ВИЧ-инфекции.

Для некоторых тестов используют мочу или мазок из полости рта (иногда его называют слюной, но это неверно, поскольку материалом для исследования служит отделяемое слизистой) (ТатакЫго 1994; Кт§ 2000). Экспресс-тест мазка из полости рта был лицензирован Управлением по контролю качества пище­вых продуктов и лекарственных средств США в марте 2004 г., в нем используется та же технология, что и в тесте, поставляемом на рынок Ога8иге ТесЬпо1од1е§, который в ноябре 2002 г. был лицензирован в ка­честве экспресс-теста на антитела к ВИЧ в цельной крови (см. выше). По имеющимся данным, этот тест определяет антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 с чувствительностью 99,3% и специфичностью 99,9 %.

В определенных обстоятельствах моча и мазок из полости рта — единственно возможные материалы для тестирования, поскольку, в отличие от образцов крови, их получение не требует инвазивного вмешатель­ства. Однако чувствительность и специфичность тестов, которые проводятся мочой и мазком из полости рта, по большей части невелики. Таким образом, кровь остается главным материалом для тестирования. Важно помнить, что реактивный результат теста на любом материале, безусловно, должен проверяться подтверждающим тестом.

Характеристики теста

Тесты на антитела к ВИЧ — одни из самых лучших коммерческих иммунологических тестов. Наиболее важными их характеристиками являются чувствительность (высокая чувствительность ^ мало ложноот­рицательных результатов) и специфичность (высокая специфичность ^ мало ложноположительных ре­зультатов). У каждого теста они свои и рассчитываются отдельно. Однако наибольший практический ин­терес представляют не чувствительность и специфичность теста, а предсказательная ценность его ре­зультатов. Это объясняется тем, именно результаты теста должны позволить нам определить ВИЧ-статус пациента. Предсказательная ценность положительного результата — это вероятность того, что пациент с положительным результатом теста действительно инфицирован. И наоборот: предсказательная ценность отрицательного результата — это вероятность того, что пациент с отрицательным результатом теста и в самом деле не инфицирован.

В таблице 1 представлена связь между характеристиками:

Чувствительность

= число положительных результатов / (число положительных результатов + число ложноотрицательных результатов)

= вероятность положительного результата при наличии инфекции Специфичность

= число отрицательных результатов / (число отрицательных результатов + число ложноположительных результатов)

= вероятность отрицательного результата в отсутствие инфекции Предсказательная ценность положительного результата

= число положительных результатов / (число положительных результатов + число ложноположительных результатов)

= вероятность наличия инфекции при положительном результате теста Предсказательная ценность отрицательного результата

= число отрицательных результатов / (число отрицательных результатов + число ложноотрицательных результатов)

= вероятность отсутствия инфекции при отрицательном результате теста

На первый взгляд это может показаться невероятным, и тем не менее предсказательная ценность резуль­татов теста зависит не только от его чувствительности и специфичности, но и от распространенности ВИЧ-инфекции в данной популяции (то есть от исходной вероятности иметь соответственно положи­тельный или отрицательный ВИЧ-статус). Эта зависимость показана на рис. 1 на примере воображаемой популяции с долей серопозитивных по ВИЧ лиц от 0,02 % (например, доноры крови в европейской стра­не) до 20 % (например, группа сексуально активного населения в стране с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции). На рис. 1 видно, что при низкой распространенности ВИЧ-инфекции (0,02%) преобла­дающее большинство положительных (или, точнее, реактивных) результатов теста в действительности ложноположительны: инфицированными оказываются лишь 4.8% лиц, получивших положительный ре­зультат теста!

Напротив, в группе с высоким риском ВИЧ-инфекции (распространенность 20%) 98% положительных результатов теста действительно положительны. Именно поэтому в рекомендациях ВОЗ указано, что при высокой распространенности ВИЧ-инфекции подтверждать положительные результаты скрининг-тестов не обязательно. Представленные примеры показывают, насколько важно верно выбрать тактику под­тверждения положительных результатов скрининг-тестов!

К сожалению, описанный статистический феномен нередко используют в пропагандистских целях. Скажем, в популяции доноров крови в Германии, где распространенность ВИЧ-инфекции мала, действи­тельно положительными будет лишь небольшая часть реактивных результатов скрининг-тестов. Для об­следуемых это не должно было бы иметь существенного значения, поскольку в любом случае реактив­ный результат скрининг-теста проверяется и, когда иммуноблоттинг его не подтвердит, пациенту (или донору крови) просто должны были бы сообщить, что его ВИЧ-статус не является положительным!

Тем не менее, как ни печально, расхождения между действительно положительными и ложноположи­тельными результатами часто используют в качестве «доказательства» мнимой пользы тестов на ВИЧ.

Рисунок 1. Зависимость предсказательной ценности положительного результата от доли серопозитивных лиц в исследуемой популяции при использовании теста с постоянной специфичностью 99,6% (4 ложноположительных результата на 1000 исследованных образцов).

Когда проводить тестирование?

С момента заражения до тех пор, пока в результате иммунного ответа в крови ВИЧ-инфицированного появится такое количество антител, которое может быть выявлено, обычно проходит от 3 до 12 недель. В связи этим не следует проводить тестирование вскоре после опасного заражением контакта даже если пациент по вполне понятным причинам обеспокоен и требует обследования. Однако при профессио­нальном контакте тестирование необходимо выполнить немедленно — это необходимо, чтобы убедить­ся, что подвергшийся риску заражения медицинский работник изначально серонегативен! Примерно у 5% лиц с момента заражения до появления в крови определимого титра антител проходит более 2 меся­цев. Следовательно, следующий тест можно назначить на более поздний срок.

Вероятность приобрести ВИЧ-инфекцию возрастает, если хотя бы на один из приведенных ниже вопро­сов пациент может ответить утвердительно.

■ Вступали ли вы в половые отношения с ВИЧ-инфицированным партнером без презерватива?

■ Имелись ли у вас ранее инфекции, передающиеся половым путем, такие как хламидиоз или гонорея?

■ Пользовались ли вы теми же шприцами или иглами (общими иглами), что и другие потребители наркотиков?

■ Делали ли вам переливание крови или ее препаратов в период с 1978 г. по 1985 г?

■ Вступали ли вы в половой контакт с кем-либо, кто мог бы ответить «да» на приведенные выше во­просы?

Сегодня все чаще говорится о том, что тестирование на ВИЧ необходимо «лишить особого статуса» (Мапау1 е! а1., 2005; ВескдаШ е! а1., 2005). Установлено, что с распространением эпидемии за пределы групп риска многие случаи ВИЧ-инфекции могут быть упущены, а дополнительная нагрузка, связанная с необходимостью проводить полноценное предтестовое консультирование, может стать препятствием к тому, чтобы медицинские работники предлагали пациентам пройти тестирование.

Проблема «диагностического окна»

Одна из важнейших проблем тестирования на ВИЧ —так называемый период диагностического окна. Это срок, который проходит с момента заражения ВИЧ до появления определимого уровня антител (ВиксЫ 1997). Переход неопределимого титра антител в определимый называется сероконверсией. Со­временные скрининг-тесты выявляют ВИЧ-инфекцию через 6 недель после заражения примерно в 80% случаев, а через 12 недель — почти в 100% случаев. Крайне редко ВИЧ-инфекция выявляется только че­рез 3-6 месяцев после заражения. Чтобы сократить период диагностического окна, в скрининг-тестах четвертого поколения определяются и антитела к ВИЧ, и антиген р24 (Сигйег 1998, Ьу 2001). Однако у тестов такого рода есть свои сложности: они раньше становятся положительными, но в силу методологи­ческих причин (Ме1ег 2001) они дают второй период окна, то есть спустя некоторое время их результаты становятся отрицательными.

На ранних этапах сероконверсии скрининг-тесты дают пограничный или слабоположительный результат. Используемый для подтверждения иммуноблоттинг в этот период может не дать ни одной полосы, либо показать неполный набор полос, причем полоса р24 часто проявляется первой. Результаты тестирования в подобных случаях нередко неотличимы от результатов, получаемых у неинфицированных лиц при на­личии так или иначе выраженных неспецифических реакций — у них иногда тоже проявляется только полоса р24. Это ясно показывает, насколько важно сообщать в лабораторию, которая выполняет тест, все важные клинические данные (например: «подозревается недавнее заражение», «стандартный скрининг- тест» и так далее).

Прояснить ситуацию в подобных случаях порой не удается на протяжении некоторого времени, но кон­трольные исследования достаточно скоро расставляют все по местам. Если сомнительный результат по­лучен в начале сероконверсии, уже в ближайшее время реактивность сыворотки возрастет и через не­сколько недель иммуноблоттинг даст полный набор полос. Целесообразность применения в начале серо­конверсии прямых тестов на ВИЧ (например, ПЦР), в каждом случае зависит от обстоятельств. Важно помнить, что антиретровирусная постконтактная профилактика влияет на результаты таких тестов и мо­жет отдалить сероконверсию.

Постепенное нарастание реактивности сыворотки в ходе сероконверсии можно использовать в целях эпидемиологической диагностики. Так называемая стратегия тестирования «со снижением чувствитель­ности» позволяет оценивать заболеваемость — то есть частоту новых случаев инфекции. Она в корне от­личается от распространенности (частоты всех выявляемых случаев ВИЧ-инфекции), которую опреде­ляют стандартные тесты на антитела к ВИЧ. Продуманно комбинируя высокочувствительные тесты на антитела к ВИЧ с менее чувствительными, можно определить, какая доля положительных результатов получена у людей, недавно заразившихся ВИЧ (РагекЫ 2001; Сопк1апИпе е1 а1. 2003).

Прямые тесты на ВИЧ

Диагноз ВИЧ-инфекции можно поставить не только на основании косвенных признаков (наличия анти­тел к ВИЧ), но и на основании прямых доказательств присутствия вируса. Непосредственно выявлять ВИЧ требуется лишь в некоторых случаях и только по показаниям, поскольку стоимость тестов, которые позволяют это сделать, высока.

Выделение вируса в культуре клеток — исследование, которое приберегают для особых случаев: оно требует специального оборудования и подготовки, а кроме того сопряжено с определенным риском и по­этому может проводиться только в лабораториях с повышенными мерами безопасности.

Существуют и другие прямые тесты на ВИЧ, в частности тест на антиген р24. В целом ИФА на антиген р24 сегодня вытеснили более чувствительные тесты на нуклеиновые кислоты ВИЧ, однако скрининг- тесты четвертого поколения помимо антител к ВИЧ выявляют и антиген р24, что позволяет сократить период диагностического окна (см. выше).

Вирусные нуклеиновые кислоты (то есть генетический материал ВИЧ) можно определить различными лабораторными методами. Одни из них выявляют провирусную кДНК в лейкоцитах (в цельной крови, обработанной ЭДТА), другие — вирусную РНК в бесклеточной фракции (в плазме или цельной крови, обработанной ЭДТА).

Качественные тесты на нуклеиновые кислоты ВИЧ позволяют судить о наличии инфекции. Они допол­няют или заменяют тесты на антитела к ВИЧ при диагностике ВИЧ-инфекции в отдельных случаях — например, при подозрении на недавнее заражение (в период диагностического окна, когда антитела не определяются) или при обследовании детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами (в их кро­ви присутствуют материнские антитела — см. ниже)

Количественные тесты на РНК ВИЧ в плазме позволяют составить прогноз, следить за результатами ле­чения и оценивать вирулентность (Вегдег 2002). Наиболее чувствительные количественные тесты опре­деляют РНК ВИЧ в концентрации около 50 копий/мл.

Для выявления генетического материала ВИЧ существует множество коммерческих тестов и тестов «до­машнего применения». В их основе лежат различные методики: полимеразная цепная реакция (ПЦР), ме­тод разветвленной ДНК, метод амплификации, основанной на нуклеотидной последовательности, или лигазная цепная реакция. Исследование так называемой вирусной нагрузки сегодня в клинической прак­тике незаменимо: оно позволяет как оценивать прогноз, так и следить за эффективностью лечения.

Результаты теста

Ложноположительный результат иммуноблоттинга — чрезвычайная редкость. В связи с этим положи­тельный результат иммуноблоттинга подтверждает наличие специфических антител к ВИЧ и — следова­тельно —ВИЧ-инфекции.

О положительном результате тестирования говорят, когда скрининг-тест и подтверждающий тест дали положительные результаты, а вероятность ошибки при идентификации исследуемых образцов была ис­ключена взятием другого образца. Положительный результат тестирования на ВИЧ означает, что обсле­дованный:

■ инфицирован ВИЧ, то есть в его организме присутствует вирус, являющийся причиной СПИДа (ис­ключение — маленькие дети; см. ниже);

■ способен передать ВИЧ другим людям, если не будут приняты меры предосторожности (см. гл. о пе­редаче ВИЧ).

Положительный результат тестирования на ВИЧ НЕ означает, что обследованный пациент:

■ болен СПИДом;

■ обязательно заболеет СПИДом.

Отрицательный результат тестирования на ВИЧ означает, что:

■ в крови обследованного на момент проведения исследования антитела к ВИЧ не определялись. Отрицательный результат тестирования на ВИЧ НЕ означает, что обследованный:

■ не инфицирован ВИЧ (тестирование могло проводиться в период диагностического окна);

■ обладает иммунитетом или устойчивостью к ВИЧ;

■ может вступать в половые отношения, не соблюдая правил безопасного секса.

По истечении периода диагностического окна (через 6 и более месяцев после чреватого заражением кон­такта) скрининг-тесты на ВИЧ редко дают ложноотрицательный результат. Следовательно, отрицатель­ный результат тестирования на этом этапе означает, что обследуемый не инфицирован ВИЧ — при усло­вии, конечно, что за это время риску заражения ВИЧ он более не подвергался.

«Сомнительный» результат подтверждающего теста встречается редко. Что он означает?

■ Тест не дал однозначного результата. Следовательно, в ближайшем будущем необходимо провести контрольное тестирование. Подозревать острую лихорадочную стадию ВИЧ-инфекции и начало се- роконверсии прежде всего заставляют такие клинические проявления, как лихорадка, увеличение лимфоузлов, сыпь и неврологические нарушения. Иногда тест на антитела реакцию дает, а при им- муноблоттинге полный набор полос еще не определяется. Сероконверсия следует определенной ди­намике, и при иммуноблоттинге одни полосы (например, р24 или др120) проявляются раньше, а дру­гие — позже.

■ Если результат иммуноблоттинга сомнителен, но клиническая картина или данные анамнеза застав­ляют подозревать острую фазу ВИЧ-инфекции, следует провести прямое исследование на ВИЧ — ПЦР. Это необходимо, чтобы своевременно выявить и, возможно, начать лечить ВИЧ-инфекцию (см. также гл. «Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции»). Чем раньше, тем лучше!

Внимание! Если при подозрении на недавно приобретенную ВИЧ-инфекцию используется количествен­ный тест на РНК ВИЧ в плазме (он часто доступнее ПЦР на провирусную кДНК в лейкоцитах), важно помнить о вероятности ложноположительного результата (ШсЫ 1999). В подобных случаях вирусная РНК как правило определяется в низкой концентрации (обычно не более 2000 копий/мл), что в острой фазе ВИЧ-инфекции маловероятно, поскольку для нее характерна высокая вирусная нагрузка. Как бы то ни было, ложноположительные результаты тестов на вирусную нагрузку порой вносят путаницу и при­водят к ошибочному диагнозу.

Вероятность ошибки существует при использовании любого теста на вирусную нагрузку. Если упустить это из вида, не инфицированный пациент будет признан инфицированным, что чревато многочисленны­ми пагубными последствиями. Не допустить подобной ошибки (безошибочное соблюдение методики теста и соответствующий контроль качества исследований в лаборатории мы не обсуждаем) позволяет тест на провирусную кДНК в лейкоцитах, который, однако, выполняют в относительно редкие лаборато­рии.

Особый случай: дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами

К счастью, риск передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР) (см. гл. о ВИЧ-инфекции и беременности) в развитых странах весьма сократился и, по-видимому, сегодня не превышает 1%. Тем не менее, проводить диагностику ВИЧ-инфекции необходимо всем новорожденным, чьи матери инфицированы ВИЧ!

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, антитела к ВИЧ в норме определяются при­мерно до 12-15 мес. Это пассивно приобретенные антитела, которые проникали в кровь плода через пла­центу начиная примерно с 30-й недели внутриутробного развития. Материнские 1дС-антитела обеспечи­вают ребенку более или менее выраженный иммунитет ко многим инфекциям, однако против ВИЧ они бессильны. Таким образом, у всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в том числе и у не инфицированных (их всегда большинство), тесты на антитела к ВИЧ изначально дают положитель­ный результат. Однако со временем реактивность сыворотки снижается и, как только материнские анти­тела из крови не инфицированного ВИЧ ребенка исчезнут, тесты на антитела к ВИЧ становятся отрица­тельными.

Раньше диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных занимала очень много времени и требовала регу­лярных повторных исследований крови. Чтобы достоверно исключить ВИЧ-инфекцию у ребенка, обыч­но приходилось ждать 9 или больше месяцев, пока титр антител к ВИЧ в крови ребенка не упадет (№■№- е11 1995). Если антитела к ВИЧ сохранялись в крови рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной ре­бенка после того, как ему исполнялось 15 месяцев, ему ставили диагноз ВИЧ-инфекции.

Сегодня поставить диагноз ребенку можно раньше — с помощью ПЦР. Убеждаться в присутствии или (как мы всегда надеемся) в отсутствии вируса в крови ребенка необходимо с помощью прямых тестов на ВИЧ. Пока не ясно, какой из двух методов более чувствителен: определение провирусной (внутрикле­точной) кДНК в лейкоцитах или же вирусной РНК (внеклеточной) в плазме. В любом случае, каждый положительный результат теста необходимо подтверждать исследованием другого образца.

Внимание! Многие тесты на нуклеиновые кислоты ВИЧ не чувствительны, если инфекция вызвана «эк­зотическими» штаммами ВИЧ: ВИЧ-1 не подтипа В и ВИЧ-2. В подобных случаях они дают ложноотри­цательный результат (Наак 1996). Чтобы исключить такую вероятность, при необходимости (например, если мать или лицо, от которого она заразилась ВИЧ, — не европейцы) тест проводят с кровью матери. Это позволяет установить, способен ли используемый тест определить данный штамм ВИЧ. Если ПЦР при исследовании материнской крови дала положительный результат, отрицательный результат ПЦР при исследовании крови ребенка можно считать достоверным. В противном случае кровь ребенка необходи­мо исследовать чувствительным к редким штаммам ВИЧ методом в специализированной лаборатории, либо прибегнуть к тестам на антитела к ВИЧ со всеми упомянутыми оговорками (см. выше).

Исключить ВИЧ-инфекцию у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, позволяют лишь два отрицательных результата ПЦР: один должен быть получен в возрасте от 1 до 4 месяцев, другой — в возрасте старше 4 месяцев. Только в таком случае можно уверенно утверждать, что у ребенка ВИЧ- инфекция отсутствует (Кокк1 1992). Кроме того, ПЦР детям проводят раньше — до месячного возраста (но не в первые дни жизни, поскольку можно случайно определить материнский вирус). Это необходимо, поскольку ранняя диагностика ВИЧ у новорожденного позволяет начать профилактику пневмоцистной пневмонии и антиретровирусную терапию в первые месяцы жизни ребенка. Если первая же ПЦР поло­жительна (и результат был подтвержден), ребенок был инфицирован внутриутробно (встречается реже). При передаче ВИЧ во время родов (именно так бывает чаще всего) обнаружить вирус удается только бо­лее поздним исследованиям. Внимание! При естественном вскармливании риск передачи ВИЧ от матери ребенку весьма высок, и все сказанное относится только к случаям, в которых передача ВИЧ в послеро­довом периоде исключена.

Чтобы убедиться в отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, помимо отрицательных результатов ПЦР необходимо получить хотя бы один отрицательный результат теста на антитела к ВИЧ в возрасте, когда материнские антитела полностью элиминируются.

Особый случай: травма иглой и прочие контакты, чреватые заражением ВИЧ на рабочем месте

В данном случае возникают две проблемы: тестирование пациента, который может быть источником ин­фекции (источника или донора), и тестирование медицинского работника, подвергшегося риску зараже­ния (пострадавшего или реципиента). Безусловно, по юридическим и прочим соображениям, решать эти проблемы необходимо в соответствии с национальными и местными нормативами.

Если источник известен, его (после соответствующего консультирования и получения согласия) необхо­димо обследовать. Теоретически, следует немедленно вызвать начальника пострадавшего, чтобы он от­дал распоряжение о тестировании источника на антитела к ВИЧ, ИВ§А§ (не следует забывать об имму­низации против гепатита В при необходимости) и антитела к вирусу гепатита С. Иногда (например, в выходной день) можно провести экспресс-тесты. Предварительное решение о ведении пострадавшего следует принять еще до получения результатов тестирования источника, поскольку любая проволочка сокращает вероятность успеха постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции (ПКП) (СБС 2001). Следо­вательно, при малейшем риске заражения медицинский работник должен принять первые одну или две дозы по схеме ПКП (так называемый начальный набор ПКП должен быть доступен днем и ночью), если же результат тестирования источника окажется отрицательным, профилактику следует прекратить. На­чинать ПКП только после получения положительного результата тестирования источника — ошибка, по­скольку в этом случае медицинский работник получит первую дозу ПКП, когда время ее наибольшей профилактической эффективности уже будет упущено!

Если источник серонегативен и какие-либо симптомы острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции у него отсутствуют, вероятность того, что он находится в периоде диагностического окна крайне мала. Следо­вательно, отказаться от прямых тестов на ВИЧ (чтобы исключить недавно приобретенную инфекцию) в такой ситуации вполне оправдано. Если источник неизвестен, следует ориентироваться на эпидемиоло­гические данные. Внимание! Искать антитела к ВИЧ в крови с использованных инъекционных игл и прочих инструментов в целом не рекомендуется: затраты сил и денег и — прежде всего — сомнитель­ность результатов слишком велики, учитывая крайне низкий риск передачи столь, к счастью, нестойкого во внешней среде вируса.

Если источник ВИЧ-позитивен, для выбора метода ПКП (см. соответствующую гл.) необходимо собрать и учесть все сведения о нем (в том числе вирусную нагрузку в настоящее время, результаты тестов на ле­карственную устойчивость ВИЧ и так далее).

При положительных результатах тестирования на ВИЧ источника пострадавшему необходимо сразу же провести стандартный скрининг-тест на антитела к ВИЧ. Подтвердить его серонегативный статус важно с юридической точки зрения — он станет основанием для подачи заявления на компенсацию и выплату страховки в связи с заражением на рабочем месте. Контрольные тесты рекомендуется проводить через 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после чреватого заражением контакта (С1е81е18к1, 1997). Если источник ин­фицирован ВИЧ, еще одно контрольное обследование пострадавшего проводят через 12 месяцев после контакта, в остальных случаях это не обязательно (КМгоп 1997). Кроме того, если у источника появятся симптомы острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции, тест на антитела к ВИЧ (и, возможно, прямой тест на ВИЧ) следует провести безотлагательно, независимо от срока, прошедшего после контакта.

Практические сведения

При проведении любого теста на ВИЧ необходимо принимать во внимание целый ряд факторов. Как ни печально, но легкомыслие и небрежность в данной области встречаются и поныне.

О чем важно помнить?

Несмотря на достижения в лечении ВИЧ-инфекции, положительный результат теста на ВИЧ по-прежнему чреват тяжелейшей психологической травмой для того, кто его получил. Его неблагопри­ятные последствия зачастую переоценивают.

В связи с этим каждому пациенту следует сообщать, что ему будет проведено тестирование на ВИЧ. Де­лать это необходимо заранее! Тестирование в рамках стандартного обследования перед хирургическим вмешательством, которое до сих пор иногда проводят, тем более, если оно даст положительный резуль­тат чревато не только неприятными психологическими, но порой и серьезными юридическими последст­виями для персонала. Согласие на тестирование не обязательно получать в письменной форме, однако его обязательно регистрировать в истории болезни. Если речь идет о ребенке или недееспособном паци­енте, информировать о предстоящем тестировании на ВИЧ следует родителей или официальных дове­ренных лиц.

Получить согласие на тестирование важно, но с другой стороны, при этом отнюдь не всегда следует под­робно разъяснять пациенту все факторы риска, последствия и так далее. Предтестовое консультирование должно соответствовать обстоятельствам каждого конкретного случая. Пациента необходимо оберегать от неоправданных тревог и психических травм.

Сообщать результаты тестирования на ВИЧ должны только те врачи, которые сами хорошо осведомлены в вопросах ВИЧ-инфекции и СПИДа или знают, куда безотлагательно направить пациента с только что установленным диагнозом ВИЧ-инфекции. Люди, впервые столкнувшиеся с таким диагнозом, нуждают­ся в интенсивной поддержке, причем немедленно! Порой пациентам сообщают устаревшую информа­цию, и в результате выйти на необходимых специалистов им удается лишь спустя недели и даже месяцы.

Положительный результат тестирования на ВИЧ ни в коем случае нельзя сообщать по телефону. Во-первых, во время телефонного разговора невозможно провести полноценное послетестовое консуль­тирование. Во-вторых, не видя пациента, нельзя оценить его реакцию, тогда как столь тяжелое известие способно толкнуть человека на самоубийство. Порой сообщение диагноза провоцирует серьезные психи­ческие нарушения или бурную эмоциональную реакцию, что требует послетестового консультирования в расширенном объеме. В каждом случае реакция непредсказуема. По возможности, договариваться о встрече с пациентом следует при взятии у него материала для исследования. Отрицательный результат тестирования по телефону сообщать допустимо.

По указанным причинам, использование экспресс-тестов для самостоятельного применения связано с серьезными недостатками. Так называемые «тесты на месте» и «тесты у постели больного» в определен­ных обстоятельствах весьма полезны (в частности в приемных отделениях), однако за ними скрываются такие проблемы, как непрофессиональное применение без должного консультирования и помощи паци­енту.

Сообщать пациенту положительный (реактивный) результат скрининг-теста до того, как он будет прове­рен, не следует ни при каких обстоятельствах! Поскольку по многим причинам результат скрининг-теста может оказаться ложноположительным, всегда необходимо дождаться результата подтверждающего тес­та. Неполный набор полос при подтверждающем иммуноблоттинге может свидетельствовать как о нача­ле сероконверсии (то есть о недавнем заражении), так и о неспецифической реакции иммунитета. Такие результаты всегда необходимо сначала обсудить с лабораторией и опытным специалистом по диагно­стике ВИЧ-инфекции и только затем сообщать пациентам. Мы встречали пациентов, которые по не­скольку дней и даже недель пребывали в уверенности, что они ВИЧ-инфицированны, лишь потому, что медицинские работники, не дождались результата подтверждающего теста и сообщили о положительном результате ИФА, хотя он был обусловлен перекрестными реакциями.

Даже после подтверждения серопозитивного ВИЧ-статуса иммуноблоттингом и получения первого под­твержденного положительного результата тестирования следует напомнить себе: «Наличие специфиче­ских антител к ВИЧ не означает, что человек болен СПИДом. Каждый положительный результат необ­ходимо подтвердить, исследовав второй образец крови, полученный в другое время. Только после этого результаты тестирования можно сообщить пациенту!»

Каждый раз, направляя пациента на тестирование на ВИЧ, следует выяснять, почему человек решил его пройти. Страх СПИДа — серьезная проблема и представляет собой отнюдь не редкую фобию. Встреча­ются люди, столь же твердо, сколь и ошибочно убежденные в том, что они ВИЧ-инфицированны, хотя для этого почти всегда нет никаких оснований. Зачастую они обращаются за тестированием раз за разом через короткие промежутки времени, меняют специалистов и порой настаивают на проведении дорого­стоящей ПЦР. Нередко они к тому же охвачены бредовой идеей, будто положительный результат тести­рования от них скрывают. Такие пациенты нуждаются в психологической, а возможно, и психиатриче­ской помощи, а не в повторном тестировании на ВИЧ.

Интернет-ресурсы о тестировании на ВИЧ

■ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Отдел основных технологий здравоохранения: Шр://№№№.'№Ьолп1/Ьс1/Мат_агеа8_о{'_№огк/ВТ8/Н1У_В1адпо811с8/Н1У_В1адпо811с8.Ь1т Следующие страницы:

Обзор технологий диагностики ВИЧ-инфекции:

Шр://№№№.'№Ьолп1/Ьс1/Мат_агеа8_о{'_№огк/ВТ8/Н1У_В1адпо811с8/Оуете№_о{'_Н1У_В1адпо811с_ТесЬ.Ь

!т

Исследование тест-систем на ВИЧ:

Шр://№№№.'№Ьолп1/Ьс1/Мат_агеа8_о{'_№огк/ВТ8/ШУ_В1адпо811с8/Н1У_Те81_К11_Еуа1иа1юаЫт С данной страницы можно загрузить отчеты с результатами исследования различных имеющихся на рынке тестов на ВИЧ и документ «Схема снабжения тест-системами на ВИЧ ВОЗ».

■ ЮНЭЙДС: диагностические тесты на ВИЧ Шр://№№№.ипа1Й8.огд/еп/т+&си8Лор1с+агеа8/Ыу+Й1адпо811с+1е818.а8р

На сайте имеется ссылка на последнюю версию документа «Отдельные лекарственные средства и диагностические наборы для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом: источники и цены»

■ Инициатива «3 к 5», Лекарственные средства и диагностика при СПИДе, Диагностика ВИЧ/СПИДа: Шр://№№№.-№Ьолп1/3Ьу5/атЙ8М1адпо811с8/еп/

■ Центры контроля и профилактики заболеваний (СБС), США, Отдел профилактики ВИЧ/СПИДа: ЬПр://№№№.сйс.доу/Ыу/1е8Ипд.Ыт, Шр://№№№.сйс.доу/Ыу/гарШ_1е81шд/

■ Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США, Центр био­логических исследований и анализов: Лицензированные и одобренные тесты на ВИЧ, Т-лимфотропный вирус человека и гепатит: Шр://№№№.Ша.доу/сЬег/ргойис18/1е81кИ8.Ыт

■ Европейская комиссия, Предприятия и индустрия, Медицинские принадлежности: ЬПр://еигора.еилп1/сотт/еп1егрп8е/тей1са1_йеу1се8/тйех.Ыт

Средства диагностики ш уйго

Литература

1. ВескмйМ СО, Р1атдап ТР, йе1 Рю С, 51ттопз Е, М1пд Ей, Сагреп!ег СС^ ВагИе!! ио. И 15 Ите !о 1тр1етеп! гоиНпе, по! пзк-Ьазей, Н!У !ез!тд. СИп !пТес! 01з 2005; 40:1037-40.

2. Вегдег А, Рге1зег М. У1га! депоте диап!1Т1са!юп аз а !оо1 Тог тргоутд райеп! тападетеп!: !Ме ехатр1е оТ И1У, ИВУ, ИСУ апй СМУ. 3 АпйтюгоЬ СМето!Мег 2002; 49:713-21. М!!р://атейео.сот/11!.рМр?1й=12003963

3. Вгапзоп ВМ. Ра!1еп!еппаМе 5сМпе11!ез!5 Тиг йеп ЫасМме1з уоп Н!У-Ап!1кбгрегп. Ро1п!-оТ-Саге Рар1й Тез!з Тог Н1У Ап!1Ьой1ез. 3 ЬаЬ Мей 2003; 27:288-295.

4. Вгапзоп ВМ. Рар1й Тез!з Тог Н!У Ап!1Ьойу. АЮ5 Реу1емз 2000; 2:76-83.

5. Вгиз! 5, йи!!тапп Н, Ре!йпег ^ ОигИег Ц ТМогз!епз5оп Р, 51топ Р. 5Мог1ептд оТ !Ме й1адпоз!1с мтйом мКМ а пем сотЫпей Н!У р24

апйдеп апй ап!|-Н!У-1/2/0 зсгееп1пд !ез!. Л У!го! Ме!М 2000; 90:153-65. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11064116

6. ВизсМ МР, 5а!!еп ОА. Т1те соигзе оТ У1гет1а апй ап!1Ьойу зегосопуегзюп То11ом1пд Митап 1ттипойеТ1с1епсу у1гиз ехрозиге. Ат 3 Мей 1997; 102(зирр1 5В): 117-24. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=9845513

7. Сеп!егз Тог 01зеа5е Соп!го1 апй Ргеуеп!юп. !п!егрге!а!1оп апй Ызе оТ !Ме Мез!ет-В!о! Аззау Тог 5егой1адпоз1з оТ Нитап !ттипойеЯ- с1епсу У1гиз Туре 1 !пТес!1опз. МММР 1989; 38: 1-7. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=2501638

8. Сеп!егз Тог 01зеа5е Соп!го1 апй РгеуепЯоп. Рго!осо!з Тог СопТ1гта!1оп оТ Реас!ме Рар1й Н!У Тез!з. МММР 2004; 53: 221-2.

М!!р://ммм.сйс.доу/ттмг/ргеу1ем/ттмгМ!т!/тт5310а7.М!т

9. Сеп!егз Тог 01зеа5е Соп!го1 апй РгеуепЯоп. Ырйа!ей Ы.5. РиЬНс Неа1!М 5етсе Ои1йе!1пез Тог !Ме Мападетеп! оТ ОссираЯопа! Ехро-

зигез !о НВУ, НСУ, апй Н!У апй РесоттепйаЯопз Тог Роз!ехрозиге РгорМу!ах1з. МММР 2001; 50: 1-54.

М!!р://атейео.сот/11!.рМр?1й=11442229

10. С1ез1е!зк1 СА, Ме!1ег РР. ОигаЯоп оТ !1те Ье!мееп ехрозиге апй зегосопуегзюп 1п Меа1!Мсаге могкегз мКМ оссираЯопаИу асдшгей тТес- !юп мКМ Митап 1ттипойеЯс1епсу у1гиз. Ат 3 Мей 1997; 102 (зирр1 5В):115-6. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=9845512

11. Сопп1ск Е. !псотр1е!е ап!1Ьойу еуо!и!юп апй зегогеуегзюп аТ!ег !геа!теп! оТ рг1тагу Н!У !уре 1 тТесйоп: ММа! 15 !Ме сИтса! з1дтТ1-

сапсе? СИп !пТес! 01з 2005; 40:874-5. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=15736022

12. Сопз!ап!те ЫТ, 5И1 АМ, иаск Ы, Кге1зе! К, Еймагйз ^ СаТаге11а Т, 5тйМ Н, Ваг1Мо!отем С, С1едМогп РР, В1а!!пег МА. !тргоуей с!азз1- Т1са!1оп оТ гесеп! Н!У-1 1пТес!1оп Ьу етр!оу1пд а !мо-з!аде зепзймеЛезз-зепзШуе !ез! з!га!еду. 3 Асдшг !ттипе йеЯс 5упйг. 2003 иап 1;32(1):94-103. М!!р://атейео.сот/П!.рМр?1й=12514420

13. 0еи!зсМез !пзЯ!и! Тиг Ыогтипд е.У. (0!Ы). й^-Ыогт 58969-41. й^-ТазсМепЬисМ 222: Мей121тзсМе М1кгоЫо!од1е ипй !ттипо!од1е, й1- адпозЯзсМе УегТаМгеп, 3. АиТ1аде, 5!апй 2000. ВегИп, М1еп, 2ипсМ: Веи!М-Уег1ад.

14. ОИез РЕ, Реггу КР, Раггу иУ. 51тр!е/гар1й !ез! йеуюез Тог апЯ-Н!У зсгееп1пд: йо !Меу соте ир !о !Ме тагк? Л Мей У1го! 1999; 59:104-9. М!!р://атейео.сот/11!.рМр?1й=10440816

15. ОигИег Ц МиМ!ЬасМег А, МюМ! Ы, е! а1. Рейис!1оп оТ !Ме й1адпоз!1с мтйом мКМ а пем сотЫпей р24 ап!1деп апй Митап 1ттипойеЯ- с1епсу У1гиз апЯЬойу зсгееп1пд аззау. 3 У1го! Ме!М 1998; 75:27-38. М!!р://атейео.сот/11!.рМр?1й=9820572

16. ОигИег Ь. 0!ТТ!си!!!е5 апй з!га!ед1ез оТ Н!У й1адпоз1з. Ьапсе! 1996; 348:176-9. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=8684160

17. Нааз ^ Ое1зз М, БоЫег Т. Ра|зе-педа!1уе ро!утега5е сМат геас!юп-Ьазей й1адпоз1з оТ Митап 1ттипойеТ1с1епсу у1гыз !уре 1 т сМИйгеп шТес!ей м1!М Н!У з!га1пз оТ АТпсап ог!д!п. Л !пТес! 01з 1996; 174:224-5. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=8656008

18. Каззи!!о 5, иоМпз!оп МЫ, РозепЬегд Е5. !псотр|е!е Н!У !уре 1 апЯЬойу еуо|и!юп апй зегогеуегзюп т аси!е|у тТес!ей 1пйтйиа|з !геа!ей м1!М еаг1у ап!1ге!гоу1га| !Мегару. СИп !пТес! 01з 2005; 40:868-73. М!!р://атейео.сот/|1!.рМр?1й=15736021

19. К1пд 5й, Муп!ег 5Н, Ба1п ВС, Вгомп МА, иоМпз!оп иЫ, йе!к А5. Сотраг1зоп оТ !ез!1пд заНуа апй зегит Тог йе!ес!юп оТ апНЬойу !о Ми­тап 1ттипойеЯс1епсу у1гиз 1п иатаюа, Мез! !пй1ез. 3 СИп У1го! 2000; 19:157-61. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11090751

20. Ьу Тй, ЬарегсМе 5, Соигоисе АМ. Еаг1у йе!ес!юп оТ Митап 1ттипойеТ1с1епсу у1гиз тТесИоп из1пд !М1гй-апй Тоиг1М-депега!юп зсгееп1пд аззауз. Еиг Л СИп М1сгоЫо! !пТес! 01з 2001; 20:104-10. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11305462

21. Мапау| К, Ме1зЬу Рй. Н!У !ез!1пд: 5Мои1й по 1опдег Ье ассогйей апу зрес1а! з!а!из. Вг1! Мей Л 2005; 330:492-3. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=15746110

22. Ме1ег Т, Кпо11 Е, Непкез М, Епйегз О, Вгаип Р. Еу1йепсе Тог а й1адпоз!ю м1пйом 1п Тоиг1М депега!юп аззауз Тог Н!У. 3 СИп У1го1 2001;23:113-6. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=11595590

23. Ыеме11 МЦ Ьоуейау С, йипп й, Кауе 5, Теййег Р, е! а1. Ызе оТ ро1утегазе сМат геас!1оп апй диапШаШе ап!1Ьойу !ез!з 1п сМИйгеп Ьогп !о Н!У -1-1пТес!ей то!Мегз. Л Мей У!го1 1995; 47:330-5. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=8636699

24. РагекМ В5, Мсйоида1 и5 . Ыем АрргоасМез Рог Ое!ес!1пд Ресеп! Н!У-1 !пТес!1оп. АЮ5 Реу 2001;3:183-93.

25. Рге1зег М, Вг!пк N5, Наутап А, Ма1!е и, Ва1Те Р, Теййег Р5. Ра1зе-педа!1уе Н!У апЯЬойу !ез! гези1!з. Л Мей У!го1 2000; 60:43-7. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=10568762

26. РюМ ^, Меттап ЫА, Му1опак1з Е, ОгеепоидМ ТС, Р1ап1дап ТР, Майу Ви, Сагреп!ег СС. М1зй1адпоз15 оТ Н!У 1пТес!1оп Ьу Н!У-1 р1азта у1га1 1оай !ез!1пд: а сазе зепез. Апп !п!егп Мей 1999; 130:37-9. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=9890848

27. Р1йгоп Р, Оа11адМег К, С1ез1е1зк1 С, е! а1. 51ти1!апеоиз !гапзт1551оп оТ Митап ттипойеЯЫепсу у1гиз апй Мера!1!1з С у1гиз Тгот а пее- й!е-з!юк !п]игу. N Епд1 Л Мей 1997; 336:919-22. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=9070472

28. Розз1. Еаг1у й1адпоз1з оТ Н!У 1пТес!1оп 1п 1пТап!з - Рерог! оТ а сопзепзиз могкзМор, 51епа, !!а1у, иапиагу 17-18, 1992. МЮ5 1992; 5:1168-78. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=1403648

29. ТатазМ|го Н, Сопз!апЯпе ЫТ. 5его1од1са1 й1адпоз1з оТ Н!У 1пТес!1оп из1пд ога1 Т1шй затр1ез. Ви11 Мог1й Неа1!М Огдап 1994; 72:135-143. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=8131250

30. ТатазМ|го Н, МазкШ М, Еттапие1 ^ Раидиех А, 5а!о Р, Неутапп й. Рейис1пд !Ме соз! оТ Н!У ап!1Ьойу !ез!1пд. Ьапсе! 1993;342:87-90. М!!р://атейео.сот/||!.рМр?|й=8100916

31. ШАЮ5 (1997а): В1оой заТе!у апй Н!У. ШАЮ5 ТесМтса! Ырйа!е (ШАЮ5 Вез! Ргас!1се СоНесЯоп: ТесМп1са1 Ырйа!е). Сепеуа: Ш- АЮ5, Ос!оЬег 1997. МС 503.3 М!!р://М|у.пе!/Ппк.рМр?|й=232

32. ШАЮ5 (1997Ь): Н!У !ез!тд те!Мойз. ШАЮ5 ТесМп1са1 Ырйа!е (ШАЮ5 Вез! Ргас!1се Со11ес!1оп: ТесМп1са1 Ырйа!е). Сепеуа: Ш- АЮ5, ЫоуетЬег 1997. МС 503.1 М!!р://М|у.пе!/Ипк.рМр?|й=233

33. ЫЫАЮ5 (2001): ОшйеНпез Тог из1пд Н!У Тез!1пд ТесМпо1од1ез т 5игуеШапсе: 5е!ес!юп, Еуа|иа!юп, апй !тр1етеп!а!1оп. МН0/СР5/С5Р/ЕРС/2001.16. ШАЮ5/01.22Е. М!!р://М1у.пе!/11пк.рМр?1й=234

34. ШАЮ5 / МНО. РесоттепйаЯопз Тог !Ме зе1ес!1оп апй изе оТ Н!У ап!1Ьойу !ез!з. Меек1у Ер1йет1о1од1са1 Ресогй 1992; 67:145-49. М!!р://атейео.сот/||!.рМр?|й=1599842

35. ЫЫАЮ5 / МНО. Реу1зей гесоттепйа!1опз Тог !Ме зе!ес!юп апй изе оТ Н!У апЯЬойу !ез!з. Меек1у Ер1йет1о1од1са1 Ресогй 1997;72:81-7. М!!р://атейео.сот/||!.рМр?|й=9238418

36. Уов Ь. Н!У-Тез!ро|1!1к ипй -Тез!ргах1з 1п 0еи!зсМ|апй - е1пе Вез!апйзаиТпаМте. Випйезде5ипйМе1!5Ь| - ОезипйМеКзТогзсМ -СезипйМейззсМи!^ 2000; 43:683-93.

37. МНО / ЫЫАЮ5. ТМе 1трог1апсе оТ з1тр|е/гар1й аззауз 1п Н!У !ез!1пд - МНО/ЫЫАЮ5 гесоттепйа!1опз. Меек|у Ер1йетю|одюа| Ресогй 1998;73:321-6.

38. МНО. Рар1й Н!У !ез!з: ОшйеНпез Тог изе 1п Н!У !ез!1пд апй соипзеШпд зетсез т гезоигсе-сопз!га1пей зе!!1пдз. Оепеуа 2004. М!!р://ммм.мМо.1п!/М1у/риЬ/ус!/гар1йМ1у!ез!з/еп/

4.