<<
>>

Цели и принципы лечения

К. Хоффман, Ф. Малкахи

В круговороте текущих обязанностей по ведению ВИЧ-инфицированных пациентов, пробираясь сквозь исследования числа лимфоцитов СБ4, вирусной нагрузки и сывороточной концентрации препаратов, разбираясь с текущими лабораторными показателями и результатами проб на генотипическую и феноти­пическую устойчивость, важно всегда помнить о цели антиретровирусной терапии:

продлить больному жизнь, сохранив ее как можно более полноценной и здоровой.

Это означает, что необходимо не только предупреждать развитие оппортунистических инфекций и зло­качественных новообразований, но и бороться с побочными эффектами лечения. В идеале лечение не должно или почти не должно менять привычную жизнь больного. Безусловно, стремиться повысить чис­ло лимфоцитов СБ4 и снизить вирусную нагрузку надо, но и сохранить больному нормальное самочув­ствие не менее важно! Сами больные тоже нередко забывают о главном. Довольно часто в ответ на во­прос «Как вы себя чувствуете?» видишь косой взгляд пациента на бланк с данными анализа и слышишь: «Это я у вас хотел спросить!». Поэтому врачу весьма полезно — самому или вместе с больным — опре­делить, какой результат действительно достижим и к чему следует стремиться. Лечение, направленное только на улучшение лабораторных показателей, и не уделяющее внимания физическому и психическо­му благополучию человека не может быть успешным.

Успех и неудача лечения

Для оценки успеха и неудачи лечения можно использовать разные критерии — вирусологические, имму­нологические и клинические. Раньше всего судить об успехе терапии позволяют вирусологические кри­терии (снижение или повышение вирусной нагрузки). Затем, обычно достаточно скоро, становится по­нятно, дает ли лечение иммунологический эффект (по иммунологическому критерию — росту или со­кращению числа лимфоцитов СБ4). Позже всего проявляется клиническая неудача лечения — ее при­знакам всегда предшествует ухудшение лабораторных показателей! Клинический успех лечения, напро­тив, становится очевиден куда раньше — общее состояние на фоне успешной ВААРТ улучшается быст­ро.

По данным швейцарского когортного исследования, заболеваемость оппортунистическими инфек­циями всего через три месяца ВААРТ сократилась с 15,1% до 7,7% (ЬейегдегЬег, 1999). Клинический ус­пех терапии, в особенности предотвращение СПИДа, от иммунологического успеха зависит не меньше, чем от вирусологического (ОгаЬат, 2000; Р1кеПу, 2001).

Вирусологические успех и неудача лечения

Под вирусологическим успехом лечения обычно понимают сокращение вирусной нагрузки до неопреде­лимой (меньше 50 мл-1). Вирусологический успех крайне важен, поскольку известно: чем быстрее и зна­чительнее упадет вирусная нагрузка, тем дольше сохранится эффект лечения (Кетр:Т, 1998; Ро^йег1у, 1999; КаЬоий, 1998). По данным исследования ГЫСА8, относительный риск неудачи лечения (в данном случае критерием неудачи лечения служила вирусная нагрузка более 5000 мл-1) у больных, у которых вирусная нагрузка когда-либо была ниже 20 мл-1, в 20 раз меньше, чем у больных, у которых вирусная нагрузка никогда не была падала ниже 400 мл-1 (КаЬоий, 1998). На фоне ВААРТ вирусная нагрузка сни­жается в два этапа (см. также раздел «Наблюдение»): в первые недели — очень быстро, затем — медлен­но. Неопределимой она становится за 3-4 месяца, но если изначально была очень высокой, то на это час­то уходит 4 или 5 месяцев. Однако, если и через 6 месяцев терапии вирусная нагрузка определяется, обычно говорят о вирусологической неудаче лечения. О том же свидетельствует и внезапное повышение ранее упавшей вирусной нагрузки, которое должно быть подтверждено повторным исследованием через небольшой промежуток времени. В таких ситуациях нельзя медлить, и необходимо так или иначе изме­нить терапию (например, улучшить соблюдаемость лечения или изменить схему ВААРТ).

Вирусологическая неудача лечения становится очевидной достаточно быстро. В связи с этим исследо­вать вирусную нагрузку вскоре после начала лечения — уже через четыре недели — важно не только для спокойствия пациента («чем меньше вирусов, тем больше полезных лимфоцитов СБ4»), но и для врача.

Дело в том, что показатели, полученные на ранних этапах лечения, помогают судить об успехе лечения в дальнейшем. Если вирусная нагрузка через четыре недели ВААРТ превышает 5000 мл-1, вероятность ви­русологической неудачи весьма высока (Маддю1о, 2000).

Пороговый уровень вирусной нагрузки 50 мл-1 в достаточной мере условен. Он установлен на основании чувствительности применяемых сегодня лабораторных методов. Пока никто не доказал, что вирусная на­грузка 60 мл-1 действительно хуже, чем 30 мл-1, и свидетельствует о недостаточной действенности лече­ния. При столь низком значении показателя следует помнить о возможных лабораторных погрешностях. Кратковременный умеренный (до 1000 мл-1) подъем вирусной нагрузки (скачок) часто ни о чем не гово­рит (см. ниже).

Термин «неопределимая вирусная нагрузка» означает только то, что она находится за пределами порога чувствительности метода в 50 мл-1 — ни больше, ни меньше. Многими исследованиями показано, что репродукция ВИЧ и, соответственно, развитие лекарственной устойчивости продолжаются и при неоп­ределимой вирусной нагрузке. При вирусной нагрузке 50 мл-1 в 5 литрах крови содержится 250 000 виру­сов. Однако еще больше вирусов, причем активно репродуцирующихся, содержится в лимфоидных орга­нах. Таким образом, теоретически, даже очень низкая определимая вирусная нагрузка чревата повыше­нием риска лекарственной устойчивости. Вероятно, в действительности разница в риске лекарственной устойчивости при вирусной нагрузке в 100 мл-1 и 10 мл-1 существенна, но этого мы пока просто не знаем. Хорошо уже то, что заболеваемость и смертность при ВИЧ-инфекции могут быть снижены даже при оп­ределимой вирусной нагрузке (Меггагота, 1999; Беекк, 2000; ОгаЬаг, 2000). Именно об этом следует помнить, когда выбор вариантов лечения ограничен. В таких случаях просто не следует судить об успехе лечения по вирусной нагрузке (см. раздел «Резервная терапия»). Так, при множественной лекарственной устойчивости добиться вирусологического успеха бывает невозможно, и тогда прежде всего следует бо­роться за увеличение и сохранение числа лимфоцитов СБ4.

Даже при недостаточном подавлении ВИЧ иммунный статус нередко длительно остается стабильным.

Крупное когортное исследование показало, что число лимфоцитов СБ4 не сокращается, пока вирусная нагрузка держится на уровне ниже 10 000 мл-1 или упала хотя бы на 1,5 1ода0 по сравнению исходной (ЬейегЬегдег, 2004). Главные факторы риска вирусологической неудачи лечения: богатый анамнез анти­ретровирусной терапии (свидетельствует о наличии устойчивых штаммов ВИЧ) и плохая соблюдаемость режима лечения (подробнее см.: Беекк, 2000). По данным нескольких исследований, вирусологический успех лечения в значительной мере зависит от вирусной нагрузки и числа лимфоцитов СБ4 в момент на­чала ВААРТ, но пока достоверных доказательств тому нет (Со221 Ьерп, 2001; РЫШрк, 2001; Ье Мошд,

2002) (см. также раздел «Когда начинать ВААРТ?»).

Как долго сохраняется вирусологический успех лечения?

О стойкости вирусологического успеха лечения известно мало. До сих пор достаточно распространено заблуждение, будто успех лечения не может сохраняться дольше нескольких лет. На самом деле, так бы­ло только в первые годы существования ВААРТ. Тогда многие пациенты все еще получали неправильное лечение или прошли через монотерапию или лечение двумя антиретровирусными средствами, а потому ВИЧ в их организме уже обладал множественной лекарственной устойчивостью. Конечно, в таких слу­чаях эффект ВААРТ вполне может быть недолговечным, ведь порой единственной точечной мутации достаточно, чтобы свести на нет эффективность всей схемы лечения.

Из тех, кто получал ВААРТ на протяжении 8-9 лет, у неожиданно большого числа больных вирусная на­грузка даже через столь значительный промежуток времени остается неопределимой. Прежде всего, это те больные, которых с самого начала лечили правильно — с современной точки зрения (сразу или почти сразу тремя антиретровирусными средствами). В одном из немногих длительных исследований наблю­дали 336 больных, у которых через 24 недели лечения первой схемой ВААРТ вирусная нагрузка была ниже 50 мл-1 (РЫШрк, 2001).

Через 3,3 года риск восстановления вирусной нагрузки оказался достаточно высоким — 25,3%. Однако при более пристальном изучении оказалось, что преобладающее число участ­ников исследования прервали ВААРТ. Истинная же вирусологическая неудача лечения в итоге была за­регистрирована всего у 14 больных, а ее риск через 3,3 года составил лишь 5,2%. Но главным открытием стало то, что риск вирусологической неудачи лечения со временем заметно сокращается.

В исследовании II фазы М97-720, в котором 100 больных с самого начала получали ставудин + ламиву­дин + лопинавир/ритонавир, анализ данных обо всех включенных в исследование пациентах показал, что через 6 лет лечения вирусная нагрузка менее 50мл-1 сохранялась в 62% случаев (ОиИск, 2004). При том, что несколько больных по разным причинам прервали лечение, истинная вирусологическая неудача ле­чения наблюдалась крайне редко. Данные анализа о пациентах, продолжавших лечение, впечатляют: че­рез 6 лет неопределимая вирусная нагрузка была зарегистрирована у 98% больных. В одной из ветвей исследования Мегск 035 на протяжении опять же 6 лет наблюдали больных, получавших зидовудин + ламивудин + индинавир. Последний анализ данных обо всех включенных в исследование пациентах по­казал, что вирусная нагрузка остается на неопределимом уровне у 58% участников, и это при том, что эти больные ранее получали НИОТ (ОиИск, 2003).

Таким образом, исследования ясно показали, что при непрерывном лечении вирусная нагрузка может ос­таваться неопределимой многие годы — возможно, даже десятилетия.

Скачок — признак вирусологической неудачи лечения?

Скачком называют кратковременный подъем вирусной нагрузки. Скачки наблюдаются у 20-40% боль­ных и происходят, когда репродукция ВИЧ усиливается. Риск скачков никак не связан со схемой ВА- АРТ — он зависит от сроков начала лечения: чем раньше оно начато, тем меньше вероятность скачков (Э1 Ма8сю, 2004).

Часто скачок настораживает и врача, и больного. Строго говоря, если вирусная нагрузка ниже 50 мл-1 указывает на вирусологический успех лечения, то скачок должен свидетельствовать о вирусологической неудаче.

Однако все больше данных говорит о том, что скачки проходят без среднесрочных последствий и вовсе не обязательно являются следствием вирусологической, иммунологической и даже клинической неудачи лечения (НауИг, 2001; Мооге, 2002; 8к1аг, 2002; Мта, 2003). Это справедливо как в отношении больных, получающих первые схемы ВААРТ, так и в отношении больных с длительным анамнезом ан­тиретровирусной терапии. Одно исследование показало, что через 18 месяцев после скачка частота не­удачи лечения увеличивается вдвое (ОгеиЪ, 2002).

В то же время, чтобы понять, возрастает ли риск лекарственной устойчивости после скачков, необходи­мы исследования с более длительным периодом наблюдения. Судя по имеющимся на сегодня данным, скачки не должны становиться поводом для немедленного изменения схемы ВААРТ, поскольку обу­словлены они, по всей вероятности, иммунологическими механизмами (Б1 Ма8сю, 2003; МШег, 2004). Следует также помнить о значительной разнице в чувствительности методов определения вирусной на­грузки.

В то же время скачок следует всегда использовать как повод для обсуждения соблюдаемости режима ле­чения. Принимал ли больной все назначенные средства регулярно или иногда пропускал прием? Точно ли он соблюдал требования к приему препаратов (натощак или во время еды)? Иногда полезно опреде­лить сывороточную концентрацию лекарственных средств.

Остановимся и на иных причинах временной виремии. По данным одного крупного ретроспективного анализа, 26% скачков были обусловлены присоединившейся инфекцией (Ба81егЬгоок, 2002). В частности, значительный подъем вирусной нагрузки и падение числа лимфоцитов СБ4 наблюдаются при сифилисе (ВисЬасг, 2004). Наконец, временное повышение вирусной нагрузки наблюдается после вакцинации (КоШег, 2002).

Таким образом, прежде чем поспешно менять схему ВААРТ, необходимо учесть все перечисленные фак­торы и нюансы. Кроме того, в скором времени после скачка рекомендуется повторно определить вирус­ную нагрузку.

Иммунологические успех и неудача лечения

Иммунологический успех лечения обычно определяют как рост содержания лимфоцитов СБ4. Более четкого критерия пока не существует. В разных исследованиях в его качестве используют прирост числа лимфоцитов СБ4 в 50 мкл-1, 100 мкл-1 или 200 мкл-1, либо число лимфоцитов СБ4 более 200 мкл-1 или 500 мкл-1. Иммунологической неудачей ВААРТ считается отсутствие прироста или сокращение числа лимфоцитов СБ4.

Предсказать, повысится ли содержание лимфоцитов СБ4 на фоне ВААРТ сложно, поскольку этот эф­фект во многом индивидуален. Подобно снижению вирусной нагрузки, увеличение числа лимфоцитов СБ4 происходит в два этапа. Вслед за обычно стремительным ростом в первые 3-4 месяца наступает пе­риод, когда число лимфоцитов СБ4 повышается гораздо медленнее. Как показало проспективное иссле­дование, проведенное среди около 1000 больных, в первые три месяца число лимфоцитов СБ4 возрастает в среднем на 21,2 мкл-1 в месяц, а позже — только на 5,5 мкл-1 в месяц (Ье Мошд, 2002). До сих пор уче­ные спорят, продолжается ли восстановление иммунной системы на протяжении всего периода подавле­ния вирусной нагрузки, или же через 3-4 года достигается предел, после которого ситуация больше не улучшается (8тИЪ, 2004; У1агй, 2004).

Чем ниже исходное число лимфоцитов СБ4, тем меньше вероятность, что когда-нибудь оно нормализу­ется (Уа1йе2, 2002; Каи^тапп, 2003). В швейцарском когортном исследовании только у 39% из 2235 больных, начавших ВААРТ в 1996-1997 годах, число лимфоцитов СБ4 превзошло 500 мкл-1 (КаиГтапп,

2003).

Иммунологический успех терапии не всегда совпадает с максимальным подавлением вирусной нагрузки, а иногда число лимфоцитов СБ4 растет даже при незначительном сокращении виремии (КаиГтапп, 1998; Меггагота, 1999; ЬейегдегЬег, 2004). Исходная вирусная нагрузка тоже не играет большой роли, а вот ее сокращение на фоне терапии действительно важно (Беекк, 2002; ЬейегдегЬег, 2004).

По последним сообщениям, некоторые схемы антиретровирусной терапии неблагоприятно влияют на восстановление иммунной системы. В частности, существенное сокращение числа лимфоцитов СБ4 на­блюдалось у больных с подавленной вирусной нагрузкой при переходе на упрощенную схему диданозин + тенофовир + невирапин (С1о1е1, 2004; №дгейо, 2004). Почему так происходит, до сих пор неясно, однако вполне вероятно, что пагубную роль играет взаимодействие между диданозином и тено- фовиром. При иммунологической неудаче данной схемы необходимо подбирать другие лекарственные средства. Так, одно исследование показало, что при использовании комбинации абакавир + ламивудин число лимфоцитов СБ4 растет гораздо быстрее, чем на фоне применения комбинации зидовудин + лами- вудин (третьим препаратом в обеих схемах был эфавиренз), тогда как вирусологический эффект терапии в обоих случаях одинаков. Вполне вероятно, что эта разница объясняется тем, что зидовудин подавляет кроветворение (Бе1екик, 2004).

Как только удается добиться нормализации числа лимфоцитов СБ4 и сокращения вирусной нагрузки до неопределимой, существенное ухудшение этих показателей маловероятно (РЫШрк, 2002). В таких случа­ях часто и постоянно контролировать иммунологические показатели больше не обязательно!

Противоречивый результат

Если одна из целей лечения не достигнута, то есть оно потерпело либо клиническую, либо иммунологи­ческую, либо вирусологическую неудачу, говорят о противоречивом результате.

Бывает, что вирусологический успех не сопровождается иммунологическим и, несмотря на неопредели­мую вирусную нагрузку, число лимфоцитов СБ4 остается крайне низким (Р1кейу, 1998; Кепаий, 1999; ОаЬгаг, 2000; Р1кейу, 2001). В число факторов риска иммунологической неудачи лечения на фоне хоро­шего вирусологического эффекта, помимо возраста, входят: исходно низкое число лимфоцитов СБ4, а также невысокая вирусная нагрузка в начале лечения (Шогепсе, 2003). Кроме того, иммунологический успех лечения часто скромнее вирусологического у пожилых. Исследованиями неоднократно показано, что вероятность иммунологической неудачи лечения растет с возрастом и уменьшением размеров тимуса (по данным КТ) (Оое12, 2001; Маптои1ои, 2001; Р1кейу, 2001; Те1хега, 2001; У1агй, 2001). Наконец, меньший прирост числа лимфоцитов СБ4 отмечается у потребителей инъекционных наркотиков (Бгадк1ей1, 2004).

Помимо прочего, причиной иммунологической неудачи лечения на фоне вирусологического успеха мо­жет служить подавляющее действие лекарственных средств на иммунную систему и кроветворение.

В других случаях, напротив, ВААРТ дает прекрасный иммунологический эффект (содержание лимфоци­тов СБ4 существенно возрастает), однако вирусная нагрузка по-прежнему определяется. Такие результа­ты иногда наблюдаются у детей и подростков (об этом подробнее рассказано в главе, посвященной лече­нию детей). Частота противоречивых результатов терапии приведена в таблице 4.1.

Таблица 4.1. Результаты лечения по данным проспективных когортных исследований*
Результат ВААРТ Р|кеИу, 2001 п = 42 СгаЬаг, 2000 п = 2236
Вирусологический и иммунологический успех 60% 48%
Противоречивый результат: только иммуноло­гический успех 1 9% 1 9%
Противоречивый результат: только вирусологи­ческий успех 9% 1 7%
Неудача ВААРТ 12% 1 6%

* Иммунологический успех — число лимфоцитов Сй4 >100 мкл-1 через 30 месяцев ВААРТ (Р1ке!!у, 2001) или >

50 мкл-1 через 6 месяцев ВААРТ (ОгаЬаг, 2000). Вирусологический успех — вирусная нагрузка стойко снизилась на порядок от исходного уровня, либо составляет < 500 мл-1 (Р1ке!!у, 2001) или < 1000 мл-1 (ОгаЬаг, 2000).

Практические советы по снижению вирусной нагрузки и повышению числа лимфоцитов Сй4

■ Вирусная нагрузка является наиболее важным критерием оценки успеха терапии.

■ По возможности, определяйте вирусную нагрузку одним и тем же методом (в одной и той же лабо­ратории). Помните, что данный показатель во многом зависит от метода — определенный разными методами, он может различаться втрое (на 0,5 1од10)!

■ Вирусологический эффект следует оценивать через месяц после начала ВААРТ или изменения ее схемы.

■ Вирусная нагрузка должна стать ниже 50 мл-1 через 3 месяца лечения (в случае изначально высокой вирусной нагрузки — через 6 месяцев). Если этого не произошло, ищите причину!

■ Чем существеннее снизилась вирусная нагрузка, тем дольше сохраняется эффект лечения.

■ Временное незначительное повышение вирусной нагрузки (скачок) часто ни о чем не говорит, но вскоре после него (через 2-4 недели) следует провести контрольное исследование показателя.

■ Чем старше пациент, тем выше вероятность противоречивого результата (снижения вирусной на­грузки в сочетании с незначительным увеличением числа лимфоцитов СБ4).

■ По сравнению с вирусной нагрузкой, содержание лимфоцитов СБ4 (то есть иммунологический ре­зультат лечения) хуже поддается коррекции. Вероятно, число лимфоцитов СБ4 больше влияет на индивидуальный прогноз — риск СПИДа.

■ Когда содержание лимфоцитов СБ4 достаточно велико, контрольные исследования можно прово­дить реже. Имейте в виду, что при высоком числе лимфоцитов СБ4 результаты его определения мо­гут значительно отличаться в разных исследованиях, что чревато для больного необоснованной ра­достью или, напротив, тревогой.

Клинические успех и неудача лечения

Клинический успех лечения зависит от его вирусологического и иммунологического результатов. Оце­нить клинический результат не всегда просто. Прежде всего, невозможно узнать, каким было бы состоя­ние больного, если бы лечения не проводилось. Самочувствие, которое в бессимптомной фазе ВИЧ- инфекции остается нормальным, от лечения не улучшается, поэтому найти аргументы в пользу лечения, дающего побочные эффекты, способные снизить качество жизни (по крайней мере, на время), бывает трудно.

Почти всегда клинический успех лечения определяют как отсутствие неблагоприятного исхода (СПИД- индикаторных заболеваний, смерти), однако показателем успеха ВААРТ, очевидно, следует считать и ослабление выраженных общих симптомов. В свою очередь, риск прогрессирования ВИЧ-инфекции за­висит от иммунологического успеха лечения, по крайней мере, не меньше, чем от вирусологического (табл. 4.2).

Степень вирусологического успеха лечения тоже чрезвычайно важна. По данным швейцарского когорт- ного исследования, через 30 месяцев заболели СПИДом или умерли 6,6% больных со стойко неопреде­лимой вирусной нагрузкой. Частота неблагоприятного исхода при неполном вирусологическом эффекте терапии оказалась выше: среди больных, у которых вирусная нагрузка вновь возросла, она составила 9,0%, а среди тех, у кого она ни разу не была неопределимой, — 20,1% (ЬейегдегЬег, 1999). Важность полного и стойкого вирусологического эффекта для клинического успеха лечения была показана и дру­гими когортными исследованиями (8а1гЬегдег, 1999; ТЫеЬаий, 2000).

Таблица 4.2. Риск прогрессирования ВИЧ-инфекции в зависимости от иммунологического и вирусологического ус­пехов лечения. Определения даны в тексте, в скобках указан 95% доверительный интервал
СгаЬаг, 2000 Р1кеИу, 2001
п=2236 п = 42
Исходное число лимфоцитов Сй4 (среднее) 150 мкл-1 73 мкл-1
Относительный риск Относительный риск
Вирусологический и иммунологический успех 1 1
Только иммунологический успех 1,6 (1,0-2,5) 6,5 (1,2-35,8)
Только вирусологический успех 2,0 (1,3-3,1) 9,7 (1,6-58,4)
Неудача лечения 3,4 (2,3-5,0) 51,0 (11,3-229,8)

Критериями клинической неудачи лечения обычно считают развитие СПИД-индикаторных заболеваний и смерть. В то же время, болезнь не всегда свидетельствует о клинической неудаче лечения. Хороший пример тому — синдром восстановления иммунитета, при котором в первые недели после начала анти­ретровирусной терапии обостряется уже существующая латентная бессимптомная инфекция (см. главу, посвященную СПИДу). Развитие оппортунистической инфекции на фоне роста числа лимфоцитов СБ4 говорит не о неудаче лечения, а скорее о возобновлении работы иммунной системы.

С другой стороны, тяжелые побочные эффекты терапии, которые способны существенно ухудшить со­стояние больного и даже привести к его гибели, тоже следует рассматривать как клиническую неудачу лечения. К счастью, такие случаи — редкость. Сегодня многие тяжелые, угрожающие жизни состояния, наблюдающиеся у ВИЧ-инфицированных больных на фоне ВААРТ, не связаны ни с лечением, ни со СПИДом (КеЫег, 2003).

Какого эффекта можно добиться сегодня?

Каждый врач, занимающийся лечением ВИЧ-инфекции, видит выдающиеся успехи ВААРТ на примере своих больных (табл. 4.3). Во многих районах заболеваемость СПИДом снизилась в 10 и более раз (Мосгой, 2000). Некоторые заболевания, связанные с глубоким иммунодефицитом, сегодня стали редко­стью. Например, теперь нечасто встретишь цитомегаловирусный ретинит или инфекцию, вызываемую МусоЬас1епит аушт-т1гасе11и1аге. Почти все случаи СПИДа приходятся на долю больных, которые не получали ВААРТ — в силу того, что не знали или не хотели признать, что они больны. В нашей амбула­торной клинике более половины больных, у которых за период с 2000 года развились СПИД- индикаторные заболевания, узнали о том, что они ВИЧ-инфицированы, только заболев СПИДом. Что же касается пациентов, наблюдающихся в специализированных центрах, то среди них СПИД встречается крайне редко. И это неудивительно, ведь в настоящее время число лимфоцитов СБ4 не достигает 200 мкл-1 менее чем у 15% наших амбулаторных пациентов.

Смертность от ВИЧ-инфекции продолжает сокращаться (Мосгой, 2002). По данным когортного исследо­вания Еиго-8ГОА, риск СПИДа и смерти от него в 1998-2000 годах был вдвое меньше, чем в 1996­1997 годах (Мосгой, 2003).

Таблица 4.3. Случай из практики, демонстрирующий достижения ВААРТ (женщина, 41 год)*
Число лимфоцитов ОР4, мкл-1 Вирусная нагрузка, мл-1
Февраль, 1995 г. Зидовудин + зальцитабин 23 (4 %) нет данных
Ноябрь, 1996 г. СПИД: токсоплазмоз, инфекция, вызванная МусоЬас!епит аушт-т!гасе11и1аге, кандидозный эзофагит 12 (1 %) 815000
Февраль, 1997 г. Ставудин + ламивудин + саквинавир 35 (8 %) 500
Июнь, 1997 г. ВААРТ прекращена из- за полинейропатии
Июль, 1997 г. Зидовудин + ламивудин + индинавир 17 (4 %) 141000
Март, 1998 г. То же 147 (22 %) < 50
Март, 1999 г. Зидовудин + ламивудин + индинавир + невирапин 558 (24 %) 100
Март, 2000 г. То же 942 (31 %) < 50
Март, 2002 г. То же 854 (30 %) < 50

*Несмотря на тяжелый иммунодефицит и наличие нескольких СПИД-индикаторных заболеваний в начале лечения, удалось добиться прекрасного иммунологического эффекта. В настоящее время исчезла необходимость в первич­ной и вторичной профилактике оппортунистических инфекций (токсоплазмоза, пневмоцистной пневмонии, а также инфекции, вызываемой МусоЬас!епит ау1ит-1п!гасе!!и!аге).

Данных проспективных контролируемых испытаний, подтверждающих яркие клинические успехи тера­пии, пока относительно мало, поскольку рандомизированных исследований с применением клинических критериев проведено немного (Наттег, 1997; Сатегоп, 1998; 81е11Ьппк, 2000). Эти исследования были организованы таким образом, что их результаты позволили лицензировать ИП. В одном многоцентровом исследовании 1090 больным в тяжелом состоянии к текущей схеме лечения добавляли ритонавир (в жидкой лекарственной форме) или плацебо. Вероятность СПИДа и смерти через 29 недель в группе по­лучавших ритонавир составила 21,9%, а в группе принимавших плацебо оказалась выше почти вдвое — 37,5% (Сатегоп, 1998). В самом крупном на сегодня исследовании такого рода — исследовании 8У14604 с участием 3485 больных — частота СПИДа и смерти в группе получавших зидовудин + зальцитабин + саквинавир-ТЖК, была примерно на 50% ниже, чем в группе получавших только два препарата (81е11- Ьппк, 2000).

В современных условиях исследовать монотерапию или терапию двумя антиретровирусными средствами неприемлемо с этической точки зрения, а частота случаев неблагоприятного исхода ВИЧ-инфекции се­годня, к счастью, стала крайне низкой. В связи с этим любое исследование, в котором преимущества од­ной схемы ВААРТ над другой будут оцениваться по частоте неблагоприятных исходов, потребует очень много времени. Кроме того, с учетом крайне малой вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции, в та­кие исследования потребовалось бы включать неимоверное число пациентов. Безусловно, подобные ис­следования станут редкостью (КаШ, 2001).

Все вышесказанное объясняет, почему обычно в литературе используются данные крупных когортных исследований, таких как Биго-8ШЛ, швейцарское когортное исследование и американское исследование НОР8 (табл. 4.4).

Таблица 4.4. Снижение заболеваемости и смертности по данным крупных когортных исследований
Район (14) Данные о больных (время иссле­дования) Смертность, % Заболеваемость, %*
Ра1е11а, 1998 г. США (1255) лимфоциты Сй4: РМ, Ме1ЬоМт А, НауНг й е! а!. 51ж-уеаг ТоНом-ир оТ Н!У-1-1пТес!ей айи!!з т а сИп1са1 !г1а! оТ ап!1ге!гоу1га! !Мегару м!М 1пй1пау1г, 21- йоуийте, апй !атмий1пе. АЮ5, 2003; 17:2345-2349. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=14571186

19. Наттег 5М, 5дшгез КЕ, НидМез Мй е! а!. А соп!го!!ей !г1а! оТ !мо пис!еоз1йе апа!одиез р!из 1пй1пау1г т регзопз м!М Н!У 1пТес!юп апй Сй4 се!! соип!з оТ 200 рег сиЫс тПНте!ег ог !езз. АСТО 320 5!ийу Теат. N Епд! Л Мей, 1997, 337:725-33. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=9287227

20. НауИг йУ, Ваззе!! Р, Ьеу1!ап й е! а!. Ргеуа!епсе апй ргейю!ме уа!ие оТ 1п!егт1!!еп! У1гет1а м!М сотЫпа!1оп Н!У !Мегару. иАМА, 2001, 286:171-9. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=11448280

21. КаиТтапп й, Рап!а!ео О, 5ийге Р, Те!еп! А. Сй4-сеН соип! т Н!У-1-1пТес!ей тймйиа!5 гетаттд У1гает1с м!М НААРТ. 5м1зз Н!У Со- Мог! 5!ийу. Ьапсе!, 1998, 351:723-4.

22. КаиТтапп ОР, Регпп Ь, Рап!а!ео О е! а!. Сй4 Т-!утрМосу!е ^есоVе^у т тймйиа!з м!М айVапсей Н!У-1 тТес!юп гесемпд ро!еп! ап!1ге!- ^0V^^аI !Мегару Тог 4 уеагз: !Ме 5™зз Н!У СоМог! 5!ийу. АгсМ !п!егп Мей, 2003; 163:2187-95. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=14557216

23. КетрТ Ройе РА, Хи У е! а!. ТМе йига!юп оТ V^^аI зирргезз1оп йиг1пд рго!еазе тМ1Ы!ог !Мегару Тог Н!У-1 1пТес!1оп 15 ргей1с!ей Ьу р!азта Н!У-1 РЫА а! !Ме пай1г. А!й5, 1998, 12:Р9-14. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=9543434

24. Ко!Ьег МА, ОаЬг АН, йе Ьа Роза А е! а!. Оепо!урю апа!у51з оТ р!азта Н!У-1 РЫА аТ!ег 1пТ!иеп2а Vасс^па!^оп оТ ра!1еп!з м!М р^еV^ои5Iу ипйе!ес!аЬ!е V^^аI !оайз. АЮ5, 2002, 16: 537-42. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11872996

25. Ье Мо1пд У, СМепе О, Сагпеп МР е! а!. Ргей1с!огз оТ V^^оIод^саI геЬоипй 1п Н!У-1-1пТес!ей ра!1еп!з 1п1!1а!1пд а рго!еазе тМ1Ы!ог-соп!а1тпд гед1теп. А!й5, 2002, 16:21-9. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11741159

26. Ье Мо1пд У, ТМ1еЬаи! Р, СМепе О е! а!. Ргей1с!огз оТ !опд-!егт 1псгеазе т Сй4(+) се!! соип!з 1п Н!У-1пТес!ей ра!1еп!з ^есе^V^пд а рго!еазе тМ1Ы!ог-соп!а1тпд ап!^^е!^0V^^аI гед1теп. 3 !пТес! й15, 2002, 185:471-80. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11865399

27. ЬейегдегЬег В, Еддег М, Егагй У е! а!. АЮ5-ге!а!ей оррог1ип1з!1с Шпеззез оссигг1пд аТ!ег 1п1!1а!1оп оТ ро!еп! ап!^^е!^0V^^аI !Мегару: !Ме 5и1зз Н!У СоМог! 5!ийу. иАМА, 1999, 282:2220-6. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=1060597

28. ЬейегдегЬег В, Еддег М, Ор^аV^I М е! а!. СНтса! ргодгеззюп апй V^^оIод^саI ТаИиге оп НААРТ т Н!У-1 ра!1еп!з: а р^05рес!^Vе соМог! з!ийу. Ьапсе!, 1999, 353:863-868.

29. ЬейегдегЬег В, Ьипйдгеп ий, Ма!кег А5 е! а!. Ргей1с!огз оТ !гепй 1п С^4-ро5^!^Vе Т-сеИ соип! апй тог1аИ!у атопд Н!У-1-1пТес!ей 1пй1- V^йиаI5 м!М V^^оIод^саI ТаИиге !о а!! !Мгее ап!^^е!^0V^^аI-й^ид с!а55ез. Ьапсе!, 2004, 364:51-62. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=15234856

30. Ьейегтап ММ, МсЮптз Р, КеИеМег й е! а!. СеИи!аг гез!ога!1оп 1п Н!У 1пТес!ей регзопз !геа!ей ^|!М аЬасаV^^ апй а рго!еазе 1пМ1Ы!ог: аде ^егзе!у ргей1с!з па^Vе Сй4 се!! соип! тсгеазе. А!й5, 2000, 14:2635-42. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11125881

31. Мадд1о!о Р, М1дИог1по М, Р1гаИ А. йига!1оп оТ V^^аI зирргезз1оп 1п ра!1еп!з оп з!аЬ!е !Мегару Тог Н!У-1 1пТес!1оп 15 ргей1с!ей Ьу р!азта Н!У РЫА IеVеI аТ!ег 1 топ!М оТ !геа!теп!. Л А!й5, 2000, 25:36-43. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11064502

32. Маг1тои!ои С, СМепе О, Мегс1е Р е! а!. Ргодпоз!1с Тас!огз оТ сотЫпей V^^аI !оай апй Сй4+ се!! соип! гезропзез ипйег !г1р!е ап!^^е!^0V^^аI !Мегару, А^и^!а^пе соМог!, 1996-1998. иА!й5, 2001, 27:161-7. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11404538

33. Меггагота !, Саг!ез1то М, Р1п!ег Е е! а!. СНтса! апй 1ттипо!одю гезропзе м!Мои! йесгеазе 1п V^^и5 !оай 1п ра!1еп!з ^|!М А!й5 аТ!ег 24 топ!Мз оТ НААРТ. СИп !пТес! 01з, 1999, 29:1423-30. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=10585790

34. МШег ЬО, ОоНп СЕ, Ыи Н е! а!. Ыо еV^йепсе оТ ап аззос1а!1оп Ье!мееп !гапз1еп! Н!У V^^ет^а ("ВНрз") апй !омег айМегепсе !о !Ме ап!1ге!- ^0V^^аI тей1са!1оп гед1теп. Л !пТес! 01з, 2004, 189:1487-96. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=15073687

35. М1га иА, Мас1аз и, Ыода!ез С е! а!. Тгапз1еп! геЬоипйз оТ Iом-IеVеI V^^ает^а атопд Н!У-1пТес!ей ра!1еп!з ипйег НААРТ аге по! аззоЫ- а!ей ^|!М V^^оIод^саI ог ттипоЬдюа! ТаИиге. Ап!^V^^ ТМег, 2002, 7:251-6. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=12553479

36. МосгоТ! А, Вге!!!е Р, К1гк О е! а!. СМапдез 1п !Ме саизе оТ йеа!М атопд Н!У розКме зиЬ]ес!з асгозз Еигоре: гези!!з Тгот !Ме Еиго5!йА з!ийу. А!й5, 2002, 16:1663-71. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й= 12172088

37. МосгоТ! А, Ка!!ата С, иоМпзоп АМ е! а!. АЮ5 асгозз Еигоре, 1994-98: !Ме Еиго5!йА з!ийу. Ьапсе!, 2000, 356:291-6. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=11071184

38. МосгоТ! А, ЬейегдегЬег В, Ка!!ата С е! а!. йесИпе 1п !Ме А!й5 апй йеа!М га!ез 1п !Ме Еиго5!йА з!ийу: ап оЬзе™а!юпа! з!ийу. Ьапсе!, 2003; 362:22-9. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=12853195

39. Мооге АЬ, Уои!е М, Ыртап М е! а!. Ра1зей V^^аI !оай 1п ра!1еп!з м!М V^^аI зирргезз1оп оп НААРТ: !гапз1еп! 1псгеазе ог !геа!теп! ТаИиге? АЮ5, 2002, 16:615-8. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11873005

40. Ыедгейо Е, Мо1!о ^ Мипог-Могепо иА е! а1. 5аТе!у апй еТТ1сасу оТ опсе-йаНу йИапозте, !епоТоу1г апй пеу1гар1пе аз а з1тр||Яса!юп ап!|- ге!гоу|га! арргоасМ. Ап!тг ТМег, 2004, 9:335-42. М!!р://атейео.сот/11!.рМр?|й=15259896

41. Ра!е11а ри иР, Ое!апеу КМ, Моогтап АС, е! а!. ОесНтпд тогЫй1!у апй тог1а!1!у атопд ра!1еп!з мйМ айуапсей Н!У 1пТес!1оп. N Епд! 3 Мей 1998, 338:853-60. М!!р://атейео.сот/!1!.рМр?1й=9516219

42. РМИИрз АЫ, МШег У, 5аЫп С е! а!. йигаЬИКу оТ Н!У-1 у1га! зирргеззюп оуег 3.3 уеагз м1!М тиШ-йгид ап!1ге!гоу1га! !Мегару 1п ргеу1оиз!у йгид-паше тйтйиа!з. АЮ5, 2001, 15:2379-84. М!!р://атейео.сот/!1!.рМр?1й=11740188

43. РМИИрз АЫ, 5!азгемзк1 5, МеЬег Р е! а!. Н!У у1га! !оай гезропзе !о АРТ ассогйтд !о !Ме ЬазеПпе Сй4 се!! соип! апй у1га! !оай. иАМА, 2001, 286:2560-7. М!!р://атейео.сот/!1!.рМр?1й=11722270

44. РМИИрз АЫ, Уои!е М, Ьатре р е! а!. Сй4 се!! соип! сМапдез т тймйиа!з м1!М соип!з аЬоуе 500 се!!з/тт апй у1га! !оайз Ье!ом 50 сор- 1ез/т! оп ап!1ге!гоу1га! !Мегару. АЮ5, 2002; 16:1073-5.

45. Р1ке!!у С, Саз!1е! Р, Ве!ес Ь е! а!. Р1зсгерап! гезропзез !о !пр!е сотЫпа!1оп ап!1ге!гоу1га! !Мегару т айуапсей Н!У й1зеазе. АЮ5, 1998, 12:745-50. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=9619806

46. Р1ке!!у С, Ме1зз Ц ТМотаз р е! а!. Ьопд-!егт с!1п1са! ои!соте оТ Н!У-1пТес!ей ра!1еп!з мйМ й1зсогйап! 1ттипо!од1с апй у1го!од1с ге­зропзез !о а рго!еазе 1пМ1Ы!ог-соп!а1п1пд гед1теп. 3 !пТес! Р1з, 2001, 183:1328-35. М!!р://атейео.сот/!1!.рМр?1й=11294663

47. РомйеМу МО, 5аад М5, СМартап 5 е! а!. Ргей1с!огз оТ ор!1та! у1го!од1са! гезропзе !о ро!еп! АРТ. АЮ5, 1999, 13:1873-80. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=10513645

48. РаЬоий иМ, Моп!апег и5, Сопмау В е! а!. 5ирргеззюп оТ р!азта у1га! !оай Ье!ом 20 сор1ез/т! 1з гедшгей !о асМ1еуе а !опд-!егт ге­зропзе !о !Мегару. АЮ5, 1998, 12:1619-24. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=9764780

49. РаТТ! р, СМепе О, ЬаззаНе Р е! а!. Ргодгеззюп !о АЮ5 ог йеа!М аз епйро1п!з т Н!У сНтса! !г!а!з. Н!У СИп Тг!а!з, 2001, 2:330-5. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=11590536

50. Ре1з!ег РВ, Нап С, Вигтап М^ Тейа!й1 ЕМ, Ыеа!оп ий. Сгайе 4 еуеп!з аге аз 1трог1ап! аз АЮ5 еуеп!з 1п !Ме ега оТ НААРТ. Л АЮ5, 2003; 34:379-86. М!!р://атейео.сот/!1!.рМр?1й=14615655

51. Репаий М, Ка!!ата С, Ма!!е! А е! а!. 0е!егттап!з оТ рагайохюа! Сй4 се!! гесопз!1!и!1оп аТ!ег рго!еазе 1пМ1Ы!ог-соп!а1п1пд ап!1ге!гоу1га! гед1теп. АЮ5, 1999, 13:669-76. М!!р://атейео.сот/П!.рМр?1й=10397561

52. 5а!2Ьегдег В, Роскз!гоМ ^ М1е!апй Ы е! а!. СНтса! еТТ1сасу оТ рго!еазе 1пМ1Ы!ог Ьазей ап!1ге!гоу1га! сотЫпа!1оп !Мегару - а ргозрес!ме соМог! з!ийу. Еиг Л Мей Рез, 1999, 4:449-55. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?|й=10585299

53. 5епй| РР, ВисМег НС, Нагг Т е! а!. Соз! еТТес!шепезз оТ НААРТ 1п Н!У-1пТес!ей ра!1еп!з. 5м1зз Н!У СоМог! 5!ийу. АЮ5, 1999, 13:1115­

22. М!!р://атейео.сот/!1!.рМр?1й=10397543

54. 5к!аг РА, Магй Вакег РК е! а!. Ргеуа!епсе апй с!1п1са! согге!а!ез оТ Н!У У1гет1а ('ЬНрз') т ра!1еп!з м1!М ргеу1оиз зирргезз1оп Ье!ом !Ме !!т!!з оТ ^иап!^Т^са!^оп. АЮ5, 2002, 16:2035-41. М!!р://атейео.сот/!1!.рМр?1й=12370502

55. 5т1!М Си, 5аЫп СА, Уои!е М5 е! а!. Рас!огз 1пТ!иепс1пд тсгеазез 1п Сй4 се!! соип!з оТ Н!У-роз1!ме регзопз гесемпд !опд-!егт М1дМ!у ас!ше ап!1ге!гоу1га! !Мегару. Л !пТес! й1з, 2004, 190:1860-8. М!!р://атейео.сот/!1!.рМр?1й=15499544

56. 5т1!М К, Ада Е, ВозсМ Р^ Уа!йег Н е! а!. Ьопд-!егт сМапдез 1п с1гси!а!1пд Сй4 Т !утрМосу!ез 1п V^^оIод^саIIу зирргеззей ра!1еп!з аТ!ег 6 уеагз оТ М!дМ!у ас!ше ап!^^е!^оV^^аI !Мегару. АЮ5, 2004, 18:1953-6. М!!р://атейео.сот/р2.рМр?1й=15353982&з=Мш

57. 5!еИЬппк Ни, Намк1пз йА, С!итеск N е! а!. Рапйот1зей, ти!!1сеп!ге рМазе !!! з!ийу оТ за^и^паV^^ р!из 2^йоVий^пе р!из 2а!с1!аЫпе т рге- V^оизIу ип!геа!ей ог т1п1та!!у рге!геа!ей Н!У-1пТес!ей ра!1еп!з. СИп йгид ^ез!, 2000, 20:295-307.

58. Те1хе1га Ц Уа!йег Н, МсСипе иМ е! а!. Роог Сй4 Т се!! гез!ога!1оп аТ!ег зирргезз1оп оТ Н!У-1 гер!1са!1оп тау геТ!ес! !омег !Мутю Типс!1оп. АЮ5, 2001, 15:1749-56. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=11579235

59. ТМ1еЬаи! Р, Мог!а! Р, иасдтт-Оаййа Н е! а!. СНтса! ргодгеззюп оТ Н!У-1 1пТес!1оп ассогйтд !о !Ме V^^аI гезропзе йиппд !Ме Т1гз! уеаг оТ ап!|ге!г™1га! !геа!теп!. Огоире й'Ер1йет1о!од1е йи 5ЮА еп А^и^!а^пе (СЕС5А). АЮ5, 2000, 14:971-8. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=10853978

60. Уа!йег Н, Соптск Е, 5т1!М КУ е! а!. Ытйей ттипе гез!ога!1оп аТ!ег 3 уеагз' зирргезз1оп оТ Н!У-1 гер!1са!1оп 1п ра!1еп!з м1!М тойега!е!у аЙVапсей й1зеазе. АЮ5, 2002, 16:1859-66. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?|й=12351945

61. У1агй иР, Вигдагй М, НиЬег! иВ е! а!. !трас! оТ 5 уеагз оТ тахтаНу зиссеззТи! М1дМ!у ас!ме ап!^^е!^оV^^аI !Мегару оп Сй4 се!! соип! апй Н!У-1 йЫА IеVеI. АЮ5, 2004, 18:45-9. М!!р://атейео.сот/!1!.рМр?1й=15090828

62. У1агй иР, МосгоТ! А, СМ1ез1 А е! а!. !пТ!иепсе оТ аде оп Сй4 се!! ^есоVе^у 1п Н!У-1пТес!ей ра!1еп!з гесемпд М1дМ!у ас!ме ап!^^е!^оV^^аI !Мег- ару: еV^йепсе Тгот !Ме Еиго5!РА з!ийу. и !пТес! Р1з, 2001, 183:1290-4. М!!р://атейео.сот/!1!.рМр?1й=11262215

<< | >>

Еще по теме Цели и принципы лечения:

  1. Принципы лечения
  2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
  3. Глава VI ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
  4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙС ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
  5. Цели и принципы лечения
  6. Общие принципы лечения
  7. Основные принципы лечения наркозависимых
  8. Принципы лечения аллергических заболеваний
  9. Принципы лечения отека головного мозга
  10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
  11. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ
  12. Принципы лечения маниакальных расстройств
  13. Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии
  14. Программная терапия, общие принципы лечения эпилепсии