ВИЧ-инфекция и желание стать родителями

Ульрике Зонненберг-Шван, Кэрол Джиллинг-Смит, Михаэль Вейгель

Введение

С 1996 года совершенствование методов антиретровирусной терапии привело к значительному увеличе­нию продолжительности и улучшению качества жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, по крайней ме­ре, в странах, где широко доступна ВААРТ.

Пара, в которой хотя бы один из партнеров ВИЧ-инфицирован, теоретически может реализовать свое желание иметь детей разными способами, от зачатия ребенка при незащищенном половом акте до ис­пользования различных методов искусственного оплодотворения, инсеминации донорской спермой или усыновления. Как правило, семейную пару стараются отговорить от проведения незащищенного полово­го акта, поскольку важнее всего профилактика заражения неинфицированного партнера и будущего ре­бенка.

Вероятность передачи ВИЧ при каждом незащищенном гетеросексуальном половом акте составляет 1/1000 (от мужчины к женщине) либо меньше 1/1000 (от женщины к мужчине). Такие величины едва ли могут служить весомым аргументом при консультировании конкретной пары.

1999) , и отказ от использования презервативов во время овуляции был предложен как один из возмож­ных методов зачатия для дискордантных пар. Мапйе1Ъго1 и соавт. (1997) сообщили о том, что из 92 дис- кордантных пар, использовавших для зачатия незащищенные половые акты в наиболее благоприятные для зачатия периоды времени, у 4% пар произошло заражение партнера. Несмотря на то, что инфициро­вание произошло только в парах, которые сообщили о нерегулярном использовании презервативов в ос­тальные периоды времени (не являющиеся благоприятными для зачатия), имеющиеся данные не могут подтвердить безопасность данного метода зачатия.

Для некоторых пар альтернативным безопасным методом может стать инсеминация донорской спермой, однако вследствие нормативных ограничений данная услуга предоставляется очень малым количеством медицинских учреждений. Например, в Великобритании нет ограничений на инсеминацию донорской спермой, в то время как в Германии такой возможностью могут воспользоваться далеко не все. Кроме того, большинство пар хотят, чтобы их ребенок был генетически родным обоим родителям. Усыновле­ние во многих странах представляет собой лишь теоретический выход из ситуации, поскольку наличие ВИЧ-инфекции у одного из супругов, как правило, затрудняет процедуру усыновления, а в некоторых странах делает ее абсолютно невозможной (например, в Германии).

Для сведения к минимуму риска передачи ВИЧ рекомендуются следующие методы зачатия:

■ Если женщина ВИЧ-инфицирована, то она может самостоятельно ввести сперму партнера во влага­лище или прибегнуть к другим методам искусственного оплодотворения.

■ Если ВИЧ-инфицирован мужчина, то следует провести искусственное оплодотворение партнерши предварительно очищенной от ВИЧ спермой.

В некоторых (в основном европейских) странах услуги по искусственному оплодотворению дискордант- ным парам начали предоставляться только в последние несколько лет, и сейчас право ВИЧ- инфицированных на искусственное оплодотворение было законодательно закреплено во Франции. Рав­ные возможности использования методов искусственного оплодотворения ВИЧ-инфицированными муж­чинами и женщинами признаны в большинстве этих стран, но не во всех.

Безопасность применения очищенной спермы

Описание технологии очищения спермы ВИЧ-инфицированных мужчин перед инсеминацией неинфици- рованных партнерш было впервые опубликовано 8етрпт и соавт. в 1992 году. Первые инсеминации очищенной от ВИЧ спермой (т. е. отмытыми живыми сперматозоидами) были проведены в Италии в 1989 году и в Германии в 1991 году. К середине 2003 года было проведено более 4500 инсеминаций от­мытыми сперматозоидами с применением различных методик искусственного оплодотворения; такой процедуре (в том числе неоднократно) подверглись более 1800 пар. В результате родилось более 500 детей, при этом в медицинских учреждениях, строго соблюдавших технологию очистки и тестирова­ния спермы на ВИЧ перед проведением процедуры искусственного оплодотворения, не было зарегист­рировано ни одного случая сероконверсии.

Выделяют три основные составляющие нативного эякулята — сперматозоиды, спермоплазму и сопутст­вующие ядерные клетки. Из семенной жидкости был выделен вирус, а встроенная ДНК ВИЧ обнаружи­валась в сопутствующих клетках и даже в неподвижных сперматозоидах. На основании результатов не­скольких исследований был сделан вывод, что жизнеспособные подвижные сперматозоиды, как правило, не несут в себе ВИЧ (^е1де1, 1999; Репа, 2003; ОШш§-8шИЬ, 2003).

Подвижные сперматозоиды можно выделить из эякулята стандартизованными методами. После отделе­ния сперматозоидов от спермоплазмы и сопутствующих клеток их промывают дважды жидкой пита­тельной средой, а затем помещают в свежую питательную среду и инкубируют в течение 20-60 минут. За это время подвижные сперматозоиды всплывают на поверхность среды, верхний слой которой (суперна­тант) забирают для проведения оплодотворения. Чтобы убедиться в отсутствии вирусных частиц в су­пернатанте, его проверяют на наличие нуклеиновой кислоты ВИЧ, используя высокочувствительные ме­тоды (^е1де1, 2001; ОШт§-8т1Ш, 2003). У наиболее высокочувствительных методов порог чувствитель­ности составляет 10 копий/мл. Поскольку теоретически не исключено, что содержание ВИЧ в суперна­танте ниже порога чувствительности, метод очищения спермы в настоящее время рассматривается как высокоэффективный способ снижения риска передачи ВИЧ до минимального, но не как полностью безо­пасный метод.

Большинство европейских медицинских учреждений, предоставляющих услуги искусственного оплодо­творения дискордантным парам, входят в сеть СКЕАТНЕ (Еигореап №1даогк ой Сеп1ге8 РгоуШшд Керго- йисИуе А88181апсе 1о Соир1е8 даШ 8ехиа11у ТгаштШей Ыесйош — Европейскую сеть медицинских учреждений, предоставляющих услуги искусственного оплодотворения парам, страдающим инфекция­ми, передающимися половым путем), которая позволяет объединить усилия по повышению эффективно­сти и безопасности методик оплодотворения, а также вести общую базу данных. Есть серьезные основа­ния надеяться, что вскоре будет накоплен достаточный клинический опыт по искусственному оплодо­творению очищенной спермой, подтверждающий безопасность и надежность этого метода.

Консультирование перед зачатием

Во время первичного консультирования следует не только предоставить подробную информацию обо всех доступных методах оплодотворения, диагностическом обследовании перед оплодотворением, пока­заниях и благоприятных условиях для проведения процедуры искусственного оплодотворения, но также уделить достаточно внимания психосоциальным проблемам пары.

В ходе консультирования следует рассказать о различных проблемах, которые могут выявиться при ди­агностическом обследовании или возникнуть в процессе проведения процедуры искусственного оплодо­творения, и о путях их решения, а также обсудить все сомнения и опасения, возникающие у пары. На­пример, многие пары боятся, что результаты обследования покажут невозможность иметь детей.

Если инфицирован мужчина, то паре следует знать, что риск передачи ВИЧ-инфекции может быть све­ден к минимуму, но не исключен полностью. Инфицированную женщину нужно информировать о риске вертикальной передачи ВИЧ и необходимых мерах ее профилактики. В любом случае пару следует пре­дупредить о том, что даже при использовании самых современных методик искусственного оплодотво­рения наступление беременности гарантировать невозможно.

ВИЧ-инфекция у мужчины

После принятия решения о зачатии ребенка с помощью искусственного оплодотворения, пара должна пройти комплексное обследование на предмет сохранности репродуктивных функций и наличия инфек­ционных заболеваний.

В таблице 1 перечислены обследования в соответствии с «Германскими рекомендациями по предостав­лению услуг искусственного оплодотворения ВИЧ-дискордантным парам» (Сегтап гесоттепёаНот /ог аззМей гергоёисИоп т ШУ-ё1$согёап1 соир1ез, ^е1де1, 2001). В других европейских странах этот пере­чень несколько отличается. Рекомендации, принятые в Великобритании, приведены в публикации ОШш§-8т1Ш и соавт. 2003 года.

После отделения живых сперматозоидов и тестирования полученной взвеси на ВИЧ можно применить любую из трех методик искусственного оплодотворения, в зависимости от состояния репродуктивного здоровья пары — внутриматочную инсеминацию (ВМИ), экстракорпоральное оплодотворение обычным методом (ЭКО) или методом введения сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ) с последующим переносом эмбриона в полость матки. Согласно рекомендациям, принятым в Германии, при выборе ме­тода оплодотворения следует учитывать результаты гинекологического и андрологического обследова­ния, а также предпочтения супругов. Было установлено, что вероятность успеха ВМИ снижается, если отмытые сперматозоиды подвергались замораживанию (криоконсервации). Замораживать сперматозои­ды приходится в тех учреждениях, где нет возможности быстро получить результаты ПЦР на ВИЧ об­разца отмытой взвеси сперматозоидов и поэтому нельзя выполнить инсеминацию в день забора спермы. Это обстоятельство в сочетании с тем, у некоторых ВИЧ-инфицированных мужчин страдает качество спермы (БиИоик!, 2002; Ми11ег, 2003; №сорои11о§, 2004), приводит к тому, что в ряде случаев рекоменду­ется ЭКО или ИКСИ.

Пару необходимо предупредить о ряде важных обстоятельств.

■ Отмывание сперматозоидов с последующей проверкой на ВИЧ в значительной степени снижает риск инфицирования, но не исключают его полностью. Однако, судя по результатам недавно проведен­ных исследований, риск инфицирования существует только теоретически, и не может быть оценен в процентах.

■ На фоне проведения искусственного оплодотворения исключительно важно пользоваться презерва­тивами. Инфицирование женщины на раннем сроке беременности повышает риск передачи ВИЧ ре­бенку.

■ Большинство пар, обращающихся в медицинские учреждения Европы за услугами искусственного оплодотворения, должны оплачивать их сами. Стоимость услуги зависит от применяемого метода и составляет от 500 до 5000 евро за одну попытку. Исключением является Франция, где парам предос­тавляются эти услуги бесплатно. В Германии медицинские страховые компании могут взять на себя часть расходов, но не обязаны это делать.

■ Даже применение самых сложных методик искусственного оплодотворения не может гарантировать успешный результат.

После успешной процедуры искусственного оплодотворения женщину и ее ребенка наблюдают в тече­ние 6-12 месяцев после родов (в зависимости от медицинского учреждения), регулярно определяя их ВИЧ-статус.

ВИЧ-инфекция у женщины

ВИЧ-положительные женщины, у которых нет нарушений репродуктивной функции, могут зачать ре­бенка при помощи введения спермы партнера в половые пути. Согласно клиническим стандартам, при­нятым в Германии, паре рекомендуется пройти обследование на предмет сохранности репродуктивной функции и прочие обследования, перечисленные в таблице 1 (как и дискордантной паре, в которой ин­фицирован мужчина). В некоторых случаях может потребоваться стимуляция яичников. При проведении стимуляции яичников требуется высококвалифицированное наблюдение, чтобы исключить наступление многоплодной беременности.

Очень важно точно установить момент овуляции (например, с помощью ультразвукового исследования или экспресс-анализов мочи на ЛГ). Простой и недорогой способ выяснить, являются ли циклы овуля- торными, который подходит женщинам с регулярным менструальным циклом, заключается в ежеднев­ном измерении базальной температуры в течение трех месяцев перед первой попыткой зачатия с помо­щью введения спермы.

В день овуляции пары могут или провести защищенный половой акт, используя презерватив без сперми- цидной смазки, и затем ввести эякулят во влагалище, или получить сперму при помощи мастурбации и либо ввести ее во влагалище шприцем без иглы, либо надеть на шейку матки колпачок со спермой. Так можно избежать постороннего вмешательства в процесс зачатия.

Не рекомендуется проводить более двух инсеминаций в течение одного цикла, поскольку количество подвижных сперматозоидов с каждой последующей попыткой может уменьшаться. Кроме того, пара может испытывать психологический дискомфорт, обусловленный чрезмерным количеством попыток за­чатия.

После года безуспешных самостоятельных попыток забеременеть паре необходимо пройти обследование на предмет репродуктивных нарушений и определения показаний к применению методов искусственно­го оплодотворения.

Нарушения репродуктивной функции

Предварительные данные, недавно полученные из нескольких медицинских учреждений, свидетельст­вуют о том, что у ВИЧ-положительных женщин, по-видимому, чаще встречаются нарушения репродук­тивной функции, чем у ВИЧ-отрицательных женщин, принадлежащих к тем же возрастным группам. В некоторых случаях женщины могут зачать только путем искусственного оплодотворения. В зависимости от состояния репродуктивного здоровья супругов методами выбора являются ЭКО и ИКСИ.

Многие медицинские учреждения Европы предоставляют услуги искусственного оплодотворения в слу­чаях, когда в паре инфицирован мужчина, но ВИЧ-положительная женщина далеко не везде может полу­чить такую услугу.

По данным, недавно полученным из Страсбурга, в течение 30 месяцев в местную программу оказания услуг искусственного оплодотворения было включено 48 ВИЧ-положительных женщин, из которых у 22 были выявлены нарушения репродуктивной функции. За это время у 9 из них после проведения проце­дур искусственного оплодотворения наступила беременность; родилось шестеро детей (ОЫ, 2004). Услуги искусственного оплодотворения ВИЧ-положительным женщинам предоставляются в Бельгии, Франции, Германии, Великобритании, Испании.

ВИЧ-инфекция у обоих партнеров

Все больше ВИЧ-конкордантных пар (пар, в которых оба партнера инфицированы ВИЧ) обращаются за консультированием по репродуктивным вопросам. В некоторых медицинских учреждениях этим парам также предоставляются услуги искусственного оплодотворения. Одним из способов зачатия служит про­ведение незащищенных половых актов в моменты, наиболее благоприятные для зачатия, однако до сих пор ведутся споры об опасности передачи мутантных штаммов вирусов, устойчивых к лекарственным препаратам, от одного партнера другому. Таким парам следует предложить консультирование перед за­чатием и диагностическое обследование в том же объеме, что и ВИЧ-дискордантным парам. Перед зача­тием супругам надлежит пройти тщательное обследование у лечащего врача-специалиста по ВИЧ- инфекции, который должен составить подробный отчет о состоянии здоровья каждого супруга.

Психосоциальные аспекты

■ Опыт консультирования по репродуктивным вопросам, накопленный более чем за десятилетие, сви­детельствует о важности предоставления парам профессиональной психосоциальной поддержки до, во время и после искусственного оплодотворения.

■ Примерно каждая третья пара отказывается от намерения родить ребенка после обстоятельной бесе­ды. Одобрение консультантом желания стать родителями, предоставление паре возможности обсу­дить глубинные предпосылки, лежащие в основе стремления родить ребенка, а также сопереживание по поводу сложившейся психосоциальной ситуации способствуют тому, что пара сможет в процессе консультирования осознать наличие различных препятствий к осуществлению своих замыслов, а также сумеет построить планы на будущее с учетом того, что их желание по каким-либо причинам может не осуществиться.

■ Неудачи на пути к осуществлению своей мечты (например, несколько безуспешных попыток искус­ственного оплодотворения или случаев невынашивания) вызывают разочарование и чувство безыс­ходности. Вынужденные в одиночку справляться со своими трудностями, пары иногда решаются на зачатие методом незащищенного полового акта, отказываясь от дальнейших медицинских вмеша­тельств. В зависимости от отношения партнеров к риску заражения, такое решение может быть как тщательно запланированным, так и спонтанным, отчаянным.

■ Наличие психических расстройств у одного или обоих партнеров (т. е. злоупотребление психоактив­ными веществами, психозы) может служить показанием к тому, чтобы по крайней мере отложить проведение искусственного оплодотворения. В таких случаях необходимо обращение к специалисту для установления диагноза и дальнейшего наблюдения.

■ Часто случается так, что при проведении медицинского и психосоциального консультирования па­рам, иммигрировавшим в страну, их желанию стать родителями не придается должного значения. Наличие языкового барьера, сложности при общении, незнание культурных особенностей и непри­ятие «чуждого» образа жизни вызывают у пар ощущения дискриминации, отчуждения, беспомощно­сти и отчаяния.

Заключение

Для многих гетеросексуальных пар рождение ребенка свидетельствует о наличии полноценных супруже­ских отношений, дает возможность уверенно смотреть в будущее. Это в равной степени относится к па­рам, в которых один или оба партнера инфицированы ВИЧ.

Парам, в которых мужчина серопозитивен, а женщина не инфицирована ВИЧ, не следует рисковать здо­ровьем женщины или отказываться от желания иметь детей. Результаты научных исследований, полу­ченные за последнее десятилетие, а также результаты испытаний, полученные во всех европейских про­граммах, показали, что применение специальных методик отделения сперматозоидов от остальных

фракций спермы, содержащих вирус, с последующим применением различных методик искусственного оплодотворения, практически не сопровождается риском инфицирования женщины.

Учитывая возможности снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку до 2% и ниже, помощь ВИЧ- инфицированным женщинам в осуществлении их желания испытать радость материнства становится все более доступной. Либо путем самостоятельного введения спермы партнера в половые пути, либо с ис­пользованием методов искусственного оплодотворения (в зависимости от состояния репродуктивного здоровья пары) ВИЧ-инфицированные женщины могут зачать ребенка, не подвергая риску своего неин- фицированного партнера. Тем не менее, равные права ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин на зача­тие ребенка соблюдаются не во всех европейских странах. В некоторых медицинских учреждениях ВИЧ- инфицированные женщины и пары, в которых оба партнера инфицированы ВИЧ, до сих пор получают отказ в предоставлении услуг искусственного оплодотворения.

За более подробной информацией, пожалуйста, обращайтесь к авторам данной главы:

Ульрике Зонненберг-Шван Шпке 8оппепЪегд-8ск№ап АА№8/БА1О е.У.

^а88ейигт8й\ 20

Б - 81827 МипсЬеп

Тел.: 0049-89-43766972

Факс: 0049-89-43766999

Е-таП: и1пке.8оппепЪегд-8сЬ№ап@1-оп1ше.йе

Михаэль Вейгель

РгоГ. Бг. тей. М1сЬае1 ^е1де1

РгаиепкИшк 1т КИткит МаппЪет

ТЬеойог-Ки12ег-Шег 1 - 3

Б - 68167 МаппЪет

Тел.: 0049-621-383-2286

Факс: 0049-621-383-3814

Е-таЛ: т1сЬае1.-№е1де1@§уата.ит-ЬеШе1Ъегд.йе

Кэрол Джиллинг-Смит

Саго1е ОШш§-8тИЬ, МА, РКСОО, РЬБ

Соп8и11ап1 Супесо1од181

АСИ Б1гес1ог, А88181ей СопсерИоп ИпП

СЬекеа & ^е81тт81ег Ио8рИа1

369 РиШат Коай

ОВ - Ьопйоп 8Ш0 9№Н

Тел.: 0041-20-8746-8922

Факс: 0041-20-8746-8921

Е-таЛ: сд8@сЬе1те81.пЬ8.ик

Литература

1. Д1-КМап А, Со1оп ^ РаИа V е! а1. Азз1з!ей гергойис!ме !есМпоЬду Тог теп ап мотеп тТес!ей м1!М Митап 1ттипойеЯс1епсу у1гыз !уре 1. СИп 1пТес! й1з 2003; 36: 195-200. М!!р://ммм.па!ар.огд/2003/ТеЬ/020103_7.М!т

2. йиНоиз! Е, йи АЬ, Соз!ад!1о!а й е! а1. Зетеп аКегаЯопз т НIV-1 тТес!ей теп. Нит Рергой 2002; 17: 2112-8. МНр://атейео.сот/!И.рМр?1й=12151446

3. СИНпд-ЗтИМ С. НМ ргеуепИоп. Азз1з!ей РергойисЯоп т НМ-01зсогйап! Соир1ез. ТМе АЮЗ Реайег 2000; 10: 581-7. МНр://атейео.сот/!И.рМр?1й=11068804

4. ОИНпд-ЗтИМ С, А1те1йа Р. НIV, НераИИз В & НераЯЯз С апй 1пТегИ!Иу: Рейистд Р1зк. ЕйисаНопа! ВиНеЯп зропзогей Ьу !Ме РгасЯсе апй РоНсу СоттШее оТ !Ме ВРЗ. Нитап РегШИу 2003; 6: 106-12. МНр://атейео.сот/!И.рМр?1й=12960441

5. 061г ^ Рее! ^, Зуйом Р. ШогтаЯопзЫа!! Тиг НМ-тТ121ег1е МепзсМеп тИ КтйегмипзсМ. М!!р://ммм.йадпае.йе, 30.03.2003

6. Мапйе1Ьго! Ь, Неагй I, Неппоп-Оеап! Е,Непг1оп Р. Ыа!ига! сопсер!1оп т НМ-педа!ме мотеп м1!М НМ-тТес!ей раг1пегз. Ьапсе! 1997; 349: 850-1.

7. МткоТТ Н, Зап!ого N. Е!М1са! сопз1йега!1опз т !Ме !геа!теп! оТ 1пТегЯ!1!у т мотеп м1!М Митап 1ттипейеТ1с1епсу V^^из тТес!юп. N Епд1 3 Мей 2000; 342: 1748-50. М!!р://атейео.сот/П!.рМр?1й=10841881

8. Ми11ег й, Оеп!!!1 М, ВеюМег! М, Ме!сМег! Р, ^е1де! М. Зтй НIV-IпТ^2^е^1е зиЬТегЯ!? - Ыпй магит? Рергойик!1опзтей121п 2003; 19: 240

9. МсороиНоз ^, А1те1йа РА, Ратзау и^ОИНпд-ЗтКМ С. ТМе еТТес! оТ НМ оп зрегт рагате!егз апй !Ме ои!соте оТ М ТоПомтд зрегт мазМтд. Нит Рергой 2004; 19: 2289-97. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=15242991

10. ОМ1 ^ РагЯзат М, М1!!етег С, е! а1. Азз1з!ей гергойис!1оп !есМтдиез Тог НIV зегой1зсогйап! соир1ез: 18 топ!Мз оТ ежрепепсе. Нитап РергойисЯоп 2003; 18: 1244-9. М!!р://атейео.сот/11!.рМр?1й=12773453

11. ОМ1 ^ РагЯзат М, М1!!етег С е! а1. Азз1з!ей гергойисЯоп !есМтдиез Тог НIV зегороз1!ме мотеп. АЬз!гас! ипй Vо^^^ад, ЕЗНРЕ, ВегИп, иип! 2004.

12. Репа иЕ, ТМогп!оп МН, Заиег МV. Аззеззтд !Ме с!1п1са! и!111!у оТ т V^!^о ТегЯНгаЯоп м1!М 1п!гасу!ор!азта!1с зрегт т]ес!юп т Митап 1т- типойеТюепсу V^^из !уре 1 зегой1зсогйап! соир1ез: герог! оТ 113 сопзеси!ме сус1ез. РегЯ! З!егИ 2003; 80: 356-62. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=12909499

13. ЗоппепЬегд-ЗсМмап Ы. Вега!ипд Ье1т К1пйегмипзсМ НМ-тЯ21ег1ег МепзсМеп. !п: Водпег, ^ (Нгзд.): НIV ипй ЗсМмапдегзсМаТ!. 2. Аи- Т1аде. Вгетеп: ЫМ-МЕй Vе^Iад 2003.

14. ЗоппепЬегд-ЗсМмап Ы, ^е1де1 М, иадег Н, Но11апйег Ь. й1е Рго]ек!е гиг азз1зЯег1еп Рергойик!1оп Ье1 НIV: 2идапд, АпдеЬо!е ипй Ег- деЬтззе 1т еигора1зсМеп Vе^дIе^сМ. Iп: НоТТтапп С, иадег Н (Нгзд.): АЮЗ - й1е Аизетапйегзе!2ипд деМ! ме1!ег. ЬапйзЬегд/ЬесМ: Vе^Iад тойегпе тйиз!пе 2002: 319-4.

15. ТМогп!оп АС, РотапеШ Р, СоШпз ^. Рергойис!1оп йес1з1оп тактд Тог соир1ез аТТес!ей Ьу НМ: а ^еV^ем оТ !Ме И!ега!иге. Тор1сз т НIV Мей1с1пе 2004; 12: Мау^ипе 2004: 61-6. М!!р://имм.1азиза.огд/риЬ/!орюз/2004/1ззие2/61.рйТ

16. ^е1де1 М, Кгетег Н, ЗоппепЬегд-ЗсМмап Ы, е! а1. й1адпозЯк ипй ВеМапй1ипд НМ-й1зкогйап!ег Рааге т1! К1пйегмипзсМ. йеи!зсМез Агг- !еЬ1а!! 2001; 41: 2648-52.

17. Ме1де! ММ, ОепЯИ М, Ве1сМег М, Рпезе К, ЗоппепЬегд-ЗсМмап Ы. Рергойис!ме азз1з!апсе !о НМ-й1зсогйап! соир1ез - !Ме Оегтап ар- ргоасМ. Еиг Л Мей Рез 2001; 6: 259-62. М!!р://атейео.сот/И!.рМр?1й=11432794

18. Ме1де! ММ, Кгетег Н, ЗоппепЬегд-ЗсМмап Ы, 061г 3 е! а1. 01адпозЯсз апй !геа!теп! оТ НМ-й1зсогйап! соир1ез мМо м1зМ !о МаVе сМП- йгеп. Еиг Л Мей Рез 2001; 6: 317-21. М!!р://атейео.сот/Н!.рМр?1й=11496900

19. Ме1де! М, ЗоппепЬегд-ЗсМмап Ы, иадег Н, Ме1сМег1 Р. 10 иаМге РергойикЯопзтей12т Ье1 НМ-й1зкогйап!еп Раагеп т йеи!зсМ1апй. Ое- Ьиг!зМ РгаиепМеИк 2003; 63: 315-20.

20. Ме1де! М. К1пйегмипзсМ НМ-й1зкогйап!ег Рааге: Ор!1опеп йег РергойикЯопзтей12т. !п: Водпег 3 (Нгзд.) НIV ипй ЗсМмапдегзсМаТ!. 2. АиТ1аде. Вгетеп: УМ-МЕР Vе^Iад 2003.

27.