Глава 19. Возрастные особенности наркологических заболеваний А.В. Надеждин

В последние десятилетия наблюдается существенное увеличение числа несовершеннолетних наркологических больных. Отмечается тен­денция к расширению возрастного диапазона приобщения к потребле­нию одурманивающих веществ.

Педиатрия выделилась в самостоятельную область медицины при­мерно 100 лет тому назад, когда стало ясно, что болезни, встречающие­ся у детей, качественно отличаются от таковых у взрослых, а частота за­болеваний и реакции на них могут существенным образом меняться по мере роста ребенка. Вместе с тем, медицинская помощь несовершен­нолетним нарко- и токсикоманам в настоящее время базируется на не­сколько устаревших представлениях, заимствованных из подходов к наркологической помощи взрослому населению. Фактически наблюда­ется “перенос” уже известных клинико-динамических закономерностей из “взрослой наркологии” на принципы и подходы к организации лечеб­ной деятельности в отношении потребителей алкоголя и наркотиков детского и подросткового возраста. При этом зачастую игнорируются отличия клиники, течения, последствий наркологических заболеваний у детей и подростков.

Потребление психоактивных веществ среди несовершеннолетних, как достаточно массовое явление, больше свойственно среднему и стар­шему подростковому возрасту (13-17 лет), нежели более младшим воз­растным группам (чем меньше возраст приобщения к психоактивным веществам, тем, по нашему мнению, в большей степени определяющи­ми факторами являются: неблагополучие преморбидного фона, нали­чие сопутствующей психической патологии, выраженные явления мик- росоциальной дезадаптации, а не влияние субкультурально-средовых факторов) (А.В.Надеждин с соавт., 1998).

Структура потребления психоактивных веществ среди несовершен­нолетних в течение последних лет претерпевает быстрые изменения. По данным клинического отделения детской и подростковой нарколо­гии НИИ наркологии Минздрава России, 91% из числа несовершенно­летних, обратившихся за стационарной наркологической помощью, представлены больными героиновой наркоманией; значительно мень­ше было лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, и еще меньше - потребителей психостимуляторов, летучих органических соединений и галлюциногенов.

На основании данных, приведенных нами, а также мнения большин­ства исследователей, наиболее актуальным заболеванием для детско- подростковой популяции нашей страны в настоящий момент является злоупотребление различными дериватами опия и, в частности, герои­ном. Только в последние два года (1999-2000) наметились изменения в этой тенденции: увеличивается количество подростков, стационирован- ных по поводу злоупотребления алкоголем.

В предшествующих работах, посвященных подростковой наркомании, основной упор делался на групповую динамику приобщения к потреб­лению психоактивных веществ. Выделяются этапы этого процесса, од­нако без анализа собственно клинических данных (В.С.Битенский и со­автор., 1989). И.Н.Пятницкая (1994) в соответствующем разделе своей монографии достаточно подробно касается указанной темы, но без при­вязки к конкретной наркологической нозологии и терапевтических вы­водов.

Общими отличиями синдромологии наркологических заболеваний у несовершеннолетних от взрослых являются: нечеткость основных про­явлений состояния химической зависимости; более высокий удельный вес так называемых непсихотических нарушений поведения, часто выс­тупающих в качестве эквивалента того или иного наркологического син­дрома; наличие специфических возрастных синдромов; быстрые тем­пы десоциализации; своеобразие трансформации личности под влия­нием хронической интоксикации.

Потребление токсических и наркотических веществ подростками име­ет ряд существенных особенностей, которые проявляются уже начиная с момента начала приобщения к одурманиванию (А.В.Надеждин с со­авт., 2000)

Дисфункция родительской семьи является одним из важнейших фак­торов в этиологии и патогенезе состояний химической зависимости у несовершеннолетних.

До знакомства с психоактивными веществами практически все под­ростки учились в средней школы, типичным для них являлись удовлет­ворительная и средняя успеваемость до 5-7 классов, посещение спортивных секций, кружков.

В ряде клинико-психопатологических исследований на основании изучения больших когорт пациентов показана значительная, а зачастую и ведущая роль индивидуально-типологических характеристик и лично­стных особенностей в развитии и становлении девиантного и делинк­вентного поведения, а затем - в развитии наркологических заболева­ний (А.Е.Личко, В.С.Битенский, 1991; Н.Н.Иванец, Л.М.Савченко, 1996;

Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2000). В этой связи, при обследовании больных обращалось внимание на характерологические особенности личности, преобладающий общий рисунок поведения и формы реаги­рования на те или иные события. Квалификация типов личности прово­дилась на основе принципов клинико-онтогенетического подхода - учи­тывалась доминирующая симптоматика, так как наблюдаемый полимор­физм свойств личности у подростков обусловлен присоединением фа­культативных и, зачастую, транзиторных пубертатных характерологичес­ких проявлений и форм реакций, таких, как оппозиционность, эмоцио­нальная неустойчивость, ипохондричность и т.д.

В наркологической клинике среди несовершеннолетних крайне ред­ко были представлены четко очерченные “ядерные” психопатологичес­кие типы. Корректно можно говорить о наличии определенных акценту­ированных черт характера, которые под влиянием систематического потребления наркотиков подвергались определенного рода трансфор­мации, - как вследствие непосредственного токсического воздействия вещества на мозг, особенностей психоактивного действия токсиканта, так и под влиянием формирования патологического паттерна социаль­ной активности, направленной на обеспечение себя необходимым ко­личеством ПАВ.

В среде несовершеннолетних наркологических больных выявлено преобладание лиц с неустойчивыми, демонстративными и астено-не- вротическими чертами характера.

Для больных с неустойчивыми чертами характера (43,5%) было свой­ственно: слабоволие и неспособность противопоставить себя влиянию референтного окружения, затруднения при планировании и предвиде­нии будущих событий, неустойчивое настроение, “летучесть интересов”, жажда новых впечатлений, развлечений и удовольствий.

У14,1 % больных наблюдались свойства личности с демонстративным (истерическим) радикалом. У этого контингента пациентов основными чертами были желание постоянно находиться в центре внимания, де­монстративность поведения, повышенная внушаемость, эмоциональная неуравновешенность, лживость.

Меньше были представлены личности с возбудимыми чертами харак­тера (10,8%), для которых присущи неадекватная взрывоподобная раз­дражительность со склонностью к жестокости, нестабильное настроение.

Наблюдалось 13 человек (10,7%) у которых отмечались черты повы­шенной физической и психической утомляемости, раздражительности, неустойчивого настроения, робости, впечатлительности, вазовегетатив­ной лабильности, усиливающейся при физических нагрузках, наруше­ния сна, аппетита, отсутствие интереса к учебе, ипохондрические про­явления, которые укладывались в астеноневротический тип личности.

Лица с эпилептоидными чертами характера встречались в 6,2% слу­чаях; для таких больных были свойственны расстройства настроения по типу дисфорий, мелочность, злопамятность, лицемерие, упрямство, стремление к лидерству.

В равной степени были представлены лица с эмоционально-лабиль- ными и гипертимными чертами характера. У эмоционально-лабильных (эмотивно-лабильных) субъектов (5,1 %) эмоциональная неустойчивость, изменчивость настроения по незначительным поводам является обли­гатной чертой характера. Подростки с гипертимными чертами (5,1%) были общительны, стремились к лидерству, не выносили ограничений, часто нарушали дисциплину, были непоследовательны, склонны к асо­циальному поведению.

Шизоидный тип личности встречался редко - в 2,1%; возможно, это связано с тем, что типичные черты - замкнутость, невыразительность эмоций, различная степень проявления сниженной потребности в кон­тактах, пассивность, склонность к резонерству и сверхценным увлече­ниям - не являются предрасполагающими к аддиктивному поведению. По данным А.Е.Личко (1977) у подростков с шизоидными чертами ха­рактера редко встречаются реакции группирования и асоциальное по­ведение, что отодвигает у них сроки начала наркотизации.

Мы также наблюдали пациентов (2,4%) с апатическими чертами ха­рактера: вялых, пассивных, бездеятельных, которые довольствуются случайным времяпровождением, объясняя свое состояние “скукой”, “ленью”, отсутствием интереса к чему-либо, даже к коммуникативным формам досуга, характерным для подросткового возраста, - что, по на­шему мнению, и отличает эту группу больных от лиц с неустойчивыми чертами характера. Наибольший удельный вес больных лиц с неустой­чивым, демонстративным (истерическим), астеноневротическим моду­сом реагирования можно интерпретировать с учетом феномена психи­ческого инфантилизма, понимаемого нами как достаточно универсаль­ное и интегральное свойство личности, особенно для лиц подростково­го возраста, вне жесткой “привязки” к определенному личностному типу.

В рамках научной дискуссии о роли тех или иных личностных радика­лов в возникновении состояний химической зависимости неоднократно поднимался вопрос о психическом инфантилизме как значимом предик­торе для наркологических заболеваний, и в литературе встречается дос­таточно большое количество данных, указывающих на присущую психо- фихическому инфантилизму гедонистическую установку, которая способ­ствует формированию аддиктивного поведения. Поданным Г.К.Ушакова (1978) та или иная степень психической незрелости наиболее часто пред­ставлена именно в структуре астенических, истероидных, неустойчивых типов личности. Наличие психического инфантилизма способствует зак­реплению черт неустойчивости и демонстративности (В.В.Ковалев, 1995). Различными исследователями, работавшими в области возрастной пси­хиатрии, инфантилизм как свойство личности или отдельных этапов ее развития понимается довольно неоднозначно: если научные интересы автора сосредоточены на детском и препубертатном возрастном перио­дах, то понятие психического инфантилизма является либо основой, либо облигатной составляющей для объяснения тех или иных отклонений в рамках пограничной психиатрии (В.В.Ковалев, 1995; Г.Е.Сухарева, 1997; Г.К.Ушаков, 1978); если же область научных исследований лежит в пре­делах пубертатного периода, то феноменологически схожие с инфантиль­ными черты личности подростка получают название неустойчивых (А.Е.Личко, 1985), которые также рассматриваются в качестве достаточ­но универсального радикала, “ответственного” за большинство случаев девиантного поведения, включая и аддиктивные его варианты. Данное противоречие представляется нам кажущимся и носит, по сути, термино­логический характер, обусловленный различными проявлениями ретар- дированного или асинхронного развития на различных этапах взросле­ния: то, что в детском возрасте проявляется “своей” поведенческой фе­номенологией, с началом пубертата, ввиду имманентной необходимос­ти социализации, формирования “взрослых" паттернов поведения, ис­кажается, огрубляется, приобретает большое социальное и даже крими­нальное значение и объективно трудно воспринимается как незрелость, “детскость” личностной структуры индивида; при этом психопатологичес­кая основа как в детском, так и в подростковом возрасте остается одина­ковой - незрелость целого ряда психических функций, то есть психичес­кой инфантилизм.

Характеристики личности тесно связаны с мотивами поведения и с побуждениями (влечениями, стремлениями, потребностями) (В.Г.Асе- ев, 1976; Б.Ф.Ломов, 1984; Т.А.Немчин, С.В.Цыцарев, 1989). Изучая инициальные мотивы потребления наркотических веществ у подрост­ков, мы наблюдали в основном так называемые “личностные мотивы” (по В Ю Завьялову, 1986), связанные с удовлетворением любопытства, получением удовольствия, стремлением выйти из состояния скуки, “быть как все”. Этот тип мотивации наиболее часто встречается у лиц с неразвитыми коммуникативными навыками, со склонностью к отноше­ниям по типу подчинения, некритичностью при общении, “неспособно­стью строить независимую индивидуальную программу поведения” (Т.А.­Немчин, С.В.Цыцарев, 1989), - что находится в соответствии с характе­ристиками установленных нами доминирующих личностных типов (не­устойчивые, демонстративные, астеноневротические) и является отра­жением свойств психической незрелости (инфантилизма), практически универсальным радикалом личности подростка-наркомана, а, с другой стороны, может быть выведено из имманентных, присущих пубертатно­му периоду психологических черт реакций имитации, группирования, оппозиции и тд.

На этапе приобщения к потреблению психоактивных веществ в 99% случаях отмечалось полисубстантное аддиктивное поведение (по В.С.Битенскому и соавтор., 1989). Для большинства исследованных больных аддиктивное поведение носило практически однотипный харак­тер, т.е. знакомство с психоактивными веществами, как правило, с та­баком, начиналось в возрасте 11-12 лет; первый опыт употребления алкоголя былв 13-14лет; затем в 14-16 лет происходила первая проба наркотического вещества, чаще всего, из группы каннабиноидов Так на­зываемое “поисковое поведение” у некоторых больных дополнялось психостимуляторами, галлюциногенами, опиатами, с быстрым форми­рованием соответствующей мононаркомании. Отсутствие сформиро­ванных компонентов синдрома химической зависимости в рамках по- лисубстантного аддиктивного поведения, по всей видимости, можно объяснить быстротой смены психоактивных агентов и неодинаковой скоростью формирования различных форм "мононаркоманий", а сам термин “аддиктивное поведение” как этап в формировании частной формы наркологической патологии нуждается в отдельном клинико­методологическом анализе.

Клинико-наркологические отличия у несовершеннолетних по сравне­нию со взрослыми были достаточно существенными. На этапе первых проб наркотических и токсических веществ значительно чаще отмеча­лось длительное существование аверсивных реакций (рвоты, тошноты, головной боли и т.д.). Например, обычно побочное действие героина проходило после 10-15 и более эпизодов введения. Рвотный рефлекс на прием алкоголя и выраженность постинтоксикационной симптома­тики у несовершеннолетних в инициальном периоде злоупотребления алкоголем нивелировались несколько позже, чем у лиц с первыми про­бами алкоголя после 18-20 лет.

Характерной особенностью являлось более часто встречающиеся по сравнению со взрослыми “экстремальные” способы потребления пси­хоактивных субстанций. (Как правило, несовершеннолетние практику­ют изначально парентеральный (внутривенный) путь потребления геро­ина, чаще всего по экономическим соображениям.)

Феномен групповой зависимости, характерный для подростков, по мнению ряда авторов, наблюдается не для всех психоактивных веществ; в частности, при потреблении героина он выражен в значительной сте­пени меньше, чем при потреблении других видов психоактивных ве­ществ; практически не удается четко проследить этот этап у героино­вых наркоманов, так как темпы становления психической, а затем и фи­зической зависимости от героина достаточно высоки. Даже прекратив потребление наркотика на этапе перехода эпизодического приема в систематический, например, после распада наркоманической группы, ареста поставщиков наркотиков либо смены места жительства, подро­стки сообщают о наличии у себя периода невыраженного физического и психического дискомфорта, что свидетельствует уже об индивидуаль­но формирующемся состоянии химической зависимости, вне связи с групповой психической зависимостью. Наркоманическая группа в этом случае выполняет функции не обеспечения психологического комфор­та потребления, а лишь утилитарные - по “добыче” самого наркотичес­кого вещества, средств для его приобретения, обеспечения условий потребления. С другой стороны, известен феномен “групповой зависи­мости” у взрослых потребителей алкоголя, что свидетельствует о его недостаточной возрастной специфичности.

Интересен факт несколько иного переживания состояния героиновой (опийной) интоксикации у несовершеннолетних. Субъективное воспри­ятие наркотизации у подростков существенно менее дифференцирован­но, чем у взрослых; причем эта тенденция усиливается от старшего пу­бертатного возраста к младшему. Пациенты затрудняются в описании этапов интоксикации, оперируют обычно предельно общими категори­ями, не могут вычленить, какие именно феномены оказываются самы­ми притягательными. В клинических проявлениях обращает на себя вни­мание длительное время сохраняющийся седативный эффект от при­ема дериватов опия. Описанная И.Н.Пятницкой стимулирующая и энер- гизирующая эйфория в полной мере нехарактерна в большинстве слу­чаев для несовершеннолетних героиновых наркоманов при употребле­нии этого вещества в комфортных для них дозах. Отмеченная законо­мерность свойственна и для других психоактивных субстанций - чем меньше возраст, тем менее дифференцировано субъективное воспри­ятие наркотизации.

Уровень толерантности к одурманивающим веществам у несовершен­нолетних несколько ниже, чем у взрослых. Так, суточные дозы у подрос­тков, страдающих героиновой наркоманией, в среднем оказываются ниже, чем у взрослых.

Важной особенностью является, как мы уже отмечали выше, незавер­шенность и “незрелость” синдромальных образований не только в ин­токсикации, но и в абстиненции. Для опийного (героинового) абстинен­тного синдрома у несовершеннолетних были характерны несколько ре­дуцированные алгические феномены, а период острых сомато-вегета- тивных проявлений был короче. В поведении подростков при развитии сформированного героинового абстинентного синдрома в большей сте­пени были представлены реакции астенического полюса, а эксплозив­ные реакции, если и возникали в этот период, то носили менее выра­женный характер, чем у взрослых. Доминировали скорее импрессивные формы поведения: стремление вызвать жалость к себе путем демонст­рации интенсивности абстинентных переживаний (больной со страдаль­ческим выражением лица садился на корточки, раскачивался, потирая голени и бедра). Следует обратить внимание на специфику вегетатив­ного реагирования в острый период абстинентного синдрома: крайне редко наблюдались выраженные реакции симпато-адреналового полюса в виде артериальной гипертензии, выраженного озноба и т.д.; скорее, наоборот, отмечалась тенденция к гипотоническим реакциям, что тре­бует определенных корректив в традиционно применяемой терапии (Е.Ю.Тетенова, 2001). В частности, при лечении героинового синдрома отмены нецелесообразно применение клофелина - ввиду большей, чем у взрослых, частоты синкопальных реакций. Выявленные закономерно­сти являются достаточно универсальными и характерными для синдро­ма отмены, вызванного различными психоактивными веществами; так, П.И.Сидоров, А.В.Митюхляев (1999) указывают на существенно более редуцированные проявления абстиненции у несовершеннолетних, стра­дающих алкоголизмом.

Этап постабстинентных расстройств у несовершеннолетних наркома­нов знаменуется, как и у взрослых, экзацербацией патологического вле­чения в сочетании с разнообразными аффективными расстройствами, которые характеризуются рядом особенностей в зависимости от воз­раста и преморбидных черт личности.

У подростков с неустойчивым типом личности в основном наблюда­лись поведенческие расстройства, которые были полностью комплемен­тарны окружающей обстановке. В целом покладистые, они в условиях стационарного отделения достаточно легко подчинялись больничному режиму. Аффективные расстройства имели характер неглубоких коле­баний настроения депрессивного полюса, ассоциированных с патоло­гическим влечением к наркотику. После окончательной редукции сома- то-вегетативных проявлений абстинентного синдрома эти больные на­вязчиво и стереотипно жаловались на скуку и невозможность найти себе занятие. Попытки вовлечь их в психотерпевтический процесс, как пра­вило, наталкивались на предельную формальность в усвоении психоте­рапевтических установок.

Реже, по сравнению с взрослыми, в нашем клиническом материале встречались несовершеннолетние с ярко выраженными демонстратив- но-возбудимыми чертами и возбудимыми чертами. Возможно, это от­ражение общей тенденции в патоморфозе наркоманий: уменьшение в популяции наркоманов с возбудимыми и демонстративно-возбудимы­ми чертами (М.В.Демина, 1999). Причин такого положения вещей на наш взгляд несколько: на современном этапе развития общества в нашей стране потребление наркотиков уже не рассматривается как осознан­ный социальный протест, а скорее как конформное следование некото­рым направлениям молодежной массовой культуры, в которые чаще рек­рутируются лица с неустойчивыми и конформными чертами; этим лич­ностям труднее противостоять неблагоприятным социальным услови­ям, чем личностям пусть с патологическими, но стеническими чертами характера; неустойчивые и конформные личности, как правило, оказы­ваются более податливыми по отношению к информационной агрессии и манипулированию со стороны некоторых средств массовой инфор­мации.

Клиническое течение синдрома отмены и следующих за ним этапов воздержания у личностей с возбудимыми и демонстративно-возбуди­мыми чертами характера отличалось более бурным, но несколько бо­лее коротким течением абстиненции; дисфороподобные колебания аф­фекта были менее глубокими, чем у взрослых; в поведении доминиро­вали негативистические и оппозиционные по отношению к персоналу тенденции: подростки активно проявляли недовольство режимом, час­то провоцировали конфликты, но их агрессивность редко превышала вербальный уровень (А.В.Надеждин, 2001; А.В.Надеждин, Е.Ю.Тетено- ва, 2001). Давление на родителей и близких родственников у таких па­циентов было более интенсивным и сопровождалось зачастую актив­ным “шантажом” и угрозами. В качестве примера можно привести сле­дующие их виды: угроза возобновить наркотизацию или потребления при выписке; угроза и, что существенно реже, имитация суицидальной активности; обещание близким родственникам физической расправы и др. Этап постабстинентных расстройств проявляется выраженными аффективными нарушениями, основной составляющей которых явля­ется дисфороподобный фон настроения с тенденцией к преобладанию поведенческих расстройств над аффективными, - что сближает эти со­стояния с так называемыми “девиантными депрессивными эквивален­тами", описанными в психиатрической литературе и характерными для подросткового возраста, когда под маской девиантного, а зачастую, делинквентного поведения кроется атипично протекающая депрессия. Влечение этими больными скрывается несколько реже; в ряде случаев для них характерно так называемое “идеологизированное’1 потребле­ние наркотиков, которое представляется ими как система ценностей и взглядов, альтернативная антинаркотическим установкам. При наличии выраженного истерического компонента для таких больных свойствен­ны более яркие протестные реакции, тенденция учитывать окружающую обстановку и играть какую-нибудь значимую роль, чаще всего - пред­ставителя криминального сообщества. Вместе с тем, подобные черты характера наиболее часто встречались у подростков, в прошлом уже находившихся в местах лишения свободы. В отличие от взрослых, под­ростки с преимущественно эксплозивными и истеро-эксплозивными чертами характера были все же более податливы влиянию режима от­деления, с ними было легче установить конструктивное взаимодействие.

Больные с астено-невротическим типом реагирования предъявляли жалобы на слабость, разбитость, высказывали разнообразные ипохон­дрические опасения, просили “повторить анализы”, “полечить печень” и т.д. Характерен был депрессивный вектор переживания патологичес­кого влечения к наркотикам, в сочетании с эмоциональной лабильнос­тью вплоть до слабодушия.

Эпилептоидные личности представляли один из самых трудно кура- бельных контингентов наркологических больных - по причине устойчи­вой антисоциальности и склонности к лидерству среди несовершенно­летних пациентов наркологического отделения. От возбудимых личнос­тей их отличали большая скрытность, лживость, способность к проду­манному деструктивному по отношению к режиму стационара поведе­нию.

Гипертимный тип среди потребителей наркотиков встречался редко, особенно в чистом виде. Как правило, это были представители тех групп, которые А.Е.Личко определил как гипертимно-неустойчивый и гипер- тимно-органический типы. Абстинентные расстройства у них протека­ли, как правило, существенно легче и короче; в большей степени были представлены демонстративные реакции. По минованию абстинентно­го синдрома у этого типа больных обращало на себя внимание наличие смешанного гипертимно-дисфорически-тревожного состояния, пред­ставлявшего собой, в определенной степени, проблему при курации этого контингента. Больные были активны, досаждали жалобами пер­соналу отделения и врачам. Легко раздражались; характерна была сме­на установок буквально в течение нескольких десятков минут - от горя­чего желания избавится от наркотиков до стремления немедленно по­кинуть отделение и наоборот. Режим отделения, замкнутое простран­ство становились для них главным испытанием. Охотно шли на сотруд­ничество с психологами, но, как правило, особенной последовательно­сти при этом не проявляли. В целом при адекватной терапии и психо­коррекции эта когорта больных была способна давать хорошие по каче­ству и длительности ремиссии.

Для эмотивно-лабильных пациентов были характерны слезливость, “регресс” психики, “детские реакции”, импрессивные формы поведе­ния. Как правило, они редко конфликтовали с персоналом отделения и с другими больными.

Шизоидные подростки отличались парадоксальностью поведения и установок, прогнозировать их поведение в условиях наркологического стационара достаточно затруднительно. Отмечается склонность к им­пульсивным поступкам без достаточной мотивации.

Апатические личности, как мы уже писали выше, характеризовались определенной “безликостью” и безынициативностью. Несмотря на “нор­мальное” поведение в отделении и достаточно слабую выраженность тех или иных проявлений синдрома отмены, качественных ремиссий у них не отмечалось.

В целом, анализируя динамику изменений личности у больных с на­чалом наркотизации в подростковом возрасте, можно с уверенностью сказать, что неустойчивый радикал в понимании А.Е.Личко (гедонисти­ческие установки личности, тенденция к праздности, слабоволие и т.д.) в той или иной степени присутствует в клинической картине независи­мо от типологического содержания ядра личности. Причем неустойчи­вые черты зачастую наслаиваются на другие конституциональные осо­бенности, затушевывают их и не дают проявится иному типу личности, т.е. мы имеет дело с патохарактерологическим развитием личности по “типу амальгамирования”. С другой стороны, известно, что в подрост­ковом возрасте говорить об окончательном формировании психопатий считается преждевременным, так как биологическое созревание лич­ности еще не закончено. Только в отдельных случаях: когда патология личности пациента тождественна таковой у одного из близких родствен­ников; если, несмотря на одинаковое отношение родителей к детям, отмечается выраженное отличие поведения больного от других детей в семье; если поведение ребенка резко не соответствует “возрастной норме”, и это несоответствие нельзя вывести из социальных условий его жизни, - можно предполагать наличие у подростка расстройства личности психопатического регистра (УУеЬег, 1955, - цит. по Г.К.Ушако- ву,1978).

Отдельно следует охарактеризовать синдром патологического вле­чения у несовершеннолетних, который, в отличие от взрослых, имеет тенденцию к определенной феноменологической незавершенности, меньшей степени осознаваемости и проявляется в основном поведен­ческим компонентом (стремление бывать в компании друзей, с которы­ми потребляли героин; прогулки рядом с местами “добычи” наркотика (“ноги сами принесли”); согласие помочь купить героин при, казалось бы, чистосердечном намерении самому не потреблять; тенденция охот­но поддерживать разговоры о потреблении наркотика), а выраженность его аффективного и идеаторного компонента в значительной степени меньше, чем у взрослых. Патологическое влечение в стационаре про­является в виде “детского”, зачастую нелепого поведения с инфантиль­ными протестными реакциями типа “желания срочно выписаться, так как надо дома помогать по хозяйству матери, отдать долги, некому гулять с собакой” и т.д. (А.В.Надеждин, Е.Ю.Тетенова, С.Н.Авдеев, 2000).

При этом соблюдается известный принцип возрастной психиатрии: чем меньше возраст возникновения психических расстройств (в нашем случае - начала наркотизации), тем менее синдромально оформлены и дифференцированны основные проявления заболевания.

Начало потребления психоактивных веществ в пубертате (с 13 до 17 лет) совпадает с периодом интенсивных процессов социализации ин­дивидуума, для которого характерно освоение профессиональных на­выков, формирование коллективного мировоззрения, основ позитивной коммуникации. Пропущенный этап социализации - этап становления продуктивных групповых взаимоотношений - у больных героиновой нар­команией подростков формирует своеобразный личностный дефект, делая их, в отличие от взрослых, еще в меньшей степени способными к продуктивному взаимодействию даже в рамках анти- и асоциальных тен­денций. По нашим наблюдениям, несовершеннолетние в редких случа­ях способны организовать действенные группы, оппозиционные боль­ничному режиму отделения, предпочитают действовать по-одиночке и преимущественно непланомерно, друг друга индуцируя. Зависимость несовершеннолетних от близких родственников, естественно, суще­ственно выше, как и степень подчиняемости им (Ж.Н.Стрельцова с со­авт., 2000). Взрослые больные, даже если находятся в финансовой за­висимости от членов своей семьи, оказываются более изощренными в плане манипулирования, убеждения и обмана их. Причем скорректиро­вать порочные внутрисемейные отношения у взрослых существенно сложнее, чем у несовершеннолетних (за исключением случаев а- и ан­тисоциальных семей).

Характер последствий длительной наркотизации также не одинаков при начале наркотизации в подростковом и взрослом возрасте. В пер­вую очередь обращает на себя внимание отставание в росте и весе по сравнению со здоровыми сверстниками (А.В.Надеждин с соавт., 2000); кроме того, вступает в силу известный из клиники детской психиатрии закон Клерамбо: чем раньше (по возрасту) и массивнее оказывается токсическое воздействие, тем тяжелее его последствия (цит. по

В.М.Блейхеру, 1984). Длительно текущая и начавшаяся в детском и ран­нем подростковом периоде химическая зависимость приводит к быст­рому формированию апато-абулического синдрома. Его динамику дос­таточно просто проследить при длительном наблюдении за течением наркомании у несовершеннолетних. Подросток постепенно, от госпи­тализации к госпитализации, становится все более и более безынициа­тивным, меньше стремится к контакту с персоналом отделения, боль­шую часть дня проводит в кровати. Свойственные ранее аффективные и поведенческие реакции теряют свою яркость и энергетику. Его роль в групповых психотерапевтических занятиях становится все менее замет­ной. При этом следует сказать, что инструментальные функции интел­лекта при героиновой наркомании у подростков страдают в существен­ной степени больше, чем у взрослых, нарушается способность к абст­рактному мышлению, снижаются показатели кратковременной памяти и т.д. По редукции острых абстинентных и постабстинентных расстройств фон настроения может приобретать даже эйфорический оттенок. Воп­рос об обратимости указанных расстройств до настоящего времени остается дискутабельным. Ряд авторов, ссылаясь на пластичность дет­ского организма, высказывают мнение о высокой степени вероятности регресса симптоматики в случае прекращения потребления ПАВ.

Особенности течения наркологических заболеваний у несовершен­нолетних, высокая степень их социальной зависимости, большая пред­ставленность в статусе неустойчивых черт, предполагают следующие лечебно-организационные мероприятия:

1. Необходимость большей представленности в психотерапевтичес­ких программах для несовершеннолетних семейной терапии.

2. Целесообразность длительных, до45-60дней, курсов стационар­ного лечения.

3. Более широкое использование реабилитационных систем как “закрытого”, так и “частично закрытого” типа.

4. Целесообразность привлечения к работе с несовершеннолетни­ми традиционных религиозных конфессий.

5. Необходимость длительных курсов психофармакологического и психотерапевтического лечения на амбулаторном и стационарных эта­пах оказания помощи (А.В.Надеждин с соавт., 1998).

6. Введение в структуру реабилитационных программ элементов среднего и профессионального образования.

7. Рациональное трудоустройство подростков после проведения всего комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. Возрастные особенности течения наркологических заболеваний улиц пожилого возраста и стариков

В современной литературе проблема наркологической патологии у лиц пожилого возраста освещена недостаточно. В нашем клиническом материале наркомании с началом заболевания у пожилых людей и ста­риков встречались редко; несколько больше было таких больных хрони­ческим алкоголизмом, но в этом случае следует сказать о трудности разграничения перехода злоупотребления алкоголем в хронический алкоголизм от резкого усиления прогредиентности ранее малопрогре- диентных форм зависимости от алкоголя. Наблюдавшиеся нами единич­ные клинические случаи развития героиновой наркомании после 60 лет следует рассматривать какэксквизитные. В связи с незначительностью наблюдений данный материал не является репрезентативным и позво­ляет сделать только общие выводы о клинических особенностях тече­ния наркологических заболеваний у пожилых людей.

Возраст обратного развития характеризуется достаточно интенсив­ными изменениями соматической и психической сферы. В литературе имеются многочисленные указания на специфичность проявлений тех или иных заболеваний у пожилых людей и стариков. Основными тенден­циями изменений психики во второй половине жизни человека являют­ся: нарастающая изоляция от окружающего мира; сужение поля соци­альной активности; нарастающие консервативно-охранительные тен­денции в мировоззрении и поведении, обусловленные сужением адап­тационных возможностей организма и все большей отягощенностью соматическими и неврологическими заболеваниями. Подобные изме­нения психики оказываются благоприятной почвой, особенно в услови­ях радикальных общественно-политических процессов, для развития различной социогенно обусловленной психической и наркологической патологии.

По мнению специалистов, для психической патологии возраста об­ратного развития характерны сходные с наблюдающимися у детей и подростков особенности развития психических заболеваний: рудимен- тарность, фрагментарность, относительная возрастная специфичность основных проявлений болезни. Существенным отличием клиники алко­голизма и наркоманий у геронтов является органическое “окрашивание” симптоматики. У исследованных нами больных героиновой наркомани­ей с возрастом начала заболевания после 60 лет в клинической картине синдрома отмены доминировали ундулирующая спутанность, эпизоды делириозного помрачения сознания, назойливость, некоторая “гротес­кность” в поведении в сочетании с неярко выраженными идеями пре­следования малого масштаба, “брюзжащая дисфория”. Алгические фе­номены были существенным образом редуцированы, но протрагирова- ны по сравнению с течением абстинентного синдрома у лиц зрелого возраста. Характерна была ипохондрическая фиксация на проявлениях абстинентного синдрома. Патологическое влечение в позднем возрас­те редко проявляется выраженными психопатическими чертами и име­ет “сенильную" окраску. Больные крайне назойливы, тревожны, хлопот­ливы, докучают персоналу и врачам многочисленными жалобами на свое соматическое состояние. Выраженная ипохондрическая фиксация свой­ственна больным пожилого возраста с ятрогенной наркоманией - с ак­центом на то заболевание, по поводу которого были назначены нарко­тические анальгетики. Суточные дозы, как правило, были невысокими; особенно это касалось больных ятрогенной наркоманией. Длительное время после купирования острого периода абстиненции наблюдались выраженная истощаемость, дисмнестические расстройства, а в вечер­нее время - и амнестические эпизоды со спутанностью и единичными конфабуляциями. Высокая отягощенность сердечно-сосудистой пато­логией делает этот контингент больных группой очень высокого риска развития соматических осложнений и требует обязательного контроля за ходом лечебного процесса со стороны врачей-интернистов, суще­ственного ограничения применения нейролептических средств и анти­депрессантов (особенно трициклических и обратимых ингибиторов мо- ноаминоксидазы) и обязательной коррекции в процессе терапии име­ющихся соматических заболеваний. Лечение опийной наркомании у лиц пожилого возраста лучше осуществлять в отделениях неотложной нар­кологической помощи или психосоматических отделениях.

Алкоголизм у пожилых людей, по мнению В.Б.Альтшулера (1999), име­ет тенденцию к относительно благоприятному течению, что несколько расходится с имеющимися у нас клиническими данными. Высокая сте­пень отягощенности сомато- неврологической патологией, наличие ате­росклеротического поражения сосудов головного мозга приводят к до­статочно быстрой алкогольной деградации личности, что обуславлива­ет утрату критичности и высокую степень анозогнозии. В последние вре­мя к этим неблагоприятным факторам присоединилась и алиментарная недостаточность, которая приводит к более выраженному токсическо­му поражению ЦНС при алкоголизме. Наряду с клиническими наблюде­ниями, в которых алкоголизм у пожилых людей действительно обладал митигированным течением (нарастающее соматическое неблагополу­чие выступало в качестве фактора, препятствующего алкоголизации, в случае относительно сохраненной критической способности индивида), в нашем материале были представлены случаи “галопирующего” тече­ния алкоголизма у стариков. Нарастающая цереброваскулярная недо­статочность в сочетании с токсическим действием алкоголя и алимен­тарной недостаточностью приводили к быстрому формированию кор- саковского синдрома разной степени выраженности и, по сути, - к ис­ходу хронического алкоголизма.

Особенности клиники и течения наркологических заболеваний у лиц пожилого возраста и стариков диктуют следующие лечебно-организа- ционные мероприятия:

1. Необходимость постоянного контроля за соматическим и невро­логическим состояниями больного, что достигается организацией адек­ватного сопровождения наркологического лечения врачами-интернис- тами.

2. Лечение неотложных наркологических состояний целесообразно проводить в отделениях психосоматического или реанимационного про­филя.

3. Крайне осторожное использование нейролептических препаратов и некоторых антидепрессантов.

4. Необходимость привлечения к работе с пожилыми аддиктами спе­циалистов социальной сферы и организации на амбулаторном этапе лечения не только медицинского, но и социального патронажа.