ГЛАВА 12Задержка психического развития и парциальные формы недоразвития психических функций
Стойкое отставание в развитии отдельных функций (речи, прак- сиса и других) проявляется той или иной степенью недостаточности функции и оценивается как парциальное недоразвитие ее.
Впоследствии может наблюдаться вторичная задержка общего психического развития, которая ликвидируется в процессе обучения и компенсации дефектных функций. Задержка психического развития или отдельных функций как временное запаздывание созревания может носить и первичный характер вследствие социодепривационных факторов, изолированного воспитания, соматических заболеваний, нарушения питания. Диагноз «задержка психического развития» был принят в отечественной психиатрии для обозначения разнообразных нетяжелых аномалий развития, при которых отмечается незрелость эмоционально-волевых или познавательных функций, имеющих перспективу восстановления интеллекта или компенсации. Те из них, у которых проявляется пограничная интеллектуальная недостаточность (первичная или вторичная), подлежат обучению в специальных школах или классах для детей с задержкой психического развития.Специфические расстройства речи (МКБ-10—Р80.). Задержка развития речи, связанная с нарушением темпа созревания речевой функции, при которой отмечаются запаздывание формирования речи по темпу на 3—6 мес, сроков появления первых слов и фраз, удлинение периода физиологической дислалии, ограничение словарного запаса, не требует длительной коррекции у логопеда, а после его консультации занятия могут проводить родители. Медикаментозное лечение 3. р. р. сводится прежде всего к устранению ее причин: терапия соматических заболеваний, санация очагов хро-нической инфекции и интоксикации, легкая стимулирующая терапия. Необходимо улучшение речевого режима в семье, где дети должны слышать правильную речь на любом языке.
звукопроизношения при нормальном невербальном интеллекте, отсутствии сенсорных нарушений речи, анатомической аномалии (в последнем случае — механическая Д., МКБ-10—035—038), аномалии слуха (МКБ-10 — Н90.—Н91.).
Дети нуждаются в логопедической коррекции.Другие расстройства речи обозначаются по МКБ-10 как Р80.8, неуточненные — как Р80.9.
Специфические расстройства школьных навыков (МКБ-10 —
Р81.). Дислексия (специфическое отставание чтения), МКБ-10— Р81.0. При дислексии отмечаются нарушения выработки навыков чтения, проявляющиеся неузнаванием букв и невозможностью соотнести графическое изображение букв с соответствующим звуком и связанное с этим неправильное считывание. Из-за нарушения дифференциации графем дети заменяют их сходными при чтении (по звучанию, артикуляции или изображению). Отмечаются ускоренный темп чтения, перестановка букв, проглатывание слогов, неверная расстановка ударений. Часто при выраженных формах дислексии дети совсем не могут читать, учатся под диктовку родителей. Прочитывают текст с опорой на наглядность, заменяя при этом напечатанные слова сходными по смыслу. Нередко у детей кроме парциального недоразвития письменной речи наблюдаются и остаточные явления общего недоразвития речи, дислексия сопровождается сопряженной по форме дисграфией.
Дисграфия (специфическое расстройство спеллингирования), МКБ-10—Р81.1, проявляется невозможностью или трудностью соотношения звуков устной речи и букв, их звучания и начертания. С раннего детства у детей обнаруживается недостаточность речевого развития: общее недоразвитие речи разного уровня с последующей коррекцией, недоразвитие звуко-буквенного анализа. Зачастую у этих детей обнаруживают неправильное написание слов как под диктовку, так и при списывании, наличие аграмматизмов, перестановку слогов, слитное написание слов и фраз, замену букв, сходных по звучанию и начертанию. Нередко письмо напоминает набор непонятных слов и буквенных сочетаний. В математике также обнаруживаются недостатки численного счета с переходом через десяток, нарушение последовательного хода задач. Однако дети достаточно критичны к своим недостаткам,, стараются найти способ, который помог бы им справиться с дефектом. Темп выполнения письменных заданий замедленный.
Отмечаются общая инертность психических процессов, нарушение акустического внимания, его направленности. Снижена репродуктивная способность памяти, затрудняется графическое воспроизведение по памяти фигур, рисунков. При оптическом варианте дисграфии ребенок путает сторон- ность начертания элементов букв и цифр, что приводит кСпецифическое расстройство развития двигательных функций (син. синдром неуклюжести, МКБ-10 — Р82.) — специфическое отставание в моторном развитии вследствие задержки созревания пирамидных, мозжечковых систем, регулирующих координацию и плавность движений. Отмечается некоторое отставание в развитии статических функций (запаздывание на 1,5—2 мес) и формировании моторных навыков. Дети начинают сидеть к 7—9 мес, ходить к
году 2 мес — 1 году 5 мес, после падения боятся ходить. Бегать начинают после 3 лет, с трудом прыгают. Только к 5—6 годам фор-мируется навык самостоятельного пользования лестницей, стулом. С трудом удаются совместные подвижные игры в мяч, салочки, кошки-мышки. Дети плохо рисуют, лепят, во время письма не придерживаются строки, пишут буквы разного размера. Впоследствии наблюдаются неповоротливость, неловкость (часто бьют посуду), замедленная двигательная реакция. Позднее развитие навыков са-мообслуживания связано с неумением, иногда и в школьном возрасте, застегивать пуговицы, шнуровать ботинки. Впоследствии недостаток моторики сказывается в плохом (неразборчивом) почерке, скачущих буквах.
Лечение и реабилитация. Назначают препараты восстановительного ряда, корригирующую гимнастику, направленную на выработку плавных, точных, соразмерных движений, а также развитие моторных навыков, техники письма, лепки, рисования.
Задержка психического развития, связанная с инфантилизмом (МКБ-10—Р83.). Инфантилизм — нарушение темпа созревания психики, преимущественно эмоционально-волевой сферы и личности. Г. Е. Сухарева (1965) различает три основных варианта инфантилизма: гармонический (или простой, по В. В. Ковалеву, 1979), дисгармонический и органический (или осложненный, по В.
В. Ковалеву, 1979).Гармонический психофизический инфантилизм — задержка темпа физического и психического развития в пределах незрелости эмоционально-волевой сферы и личности, отражающаяся на поведении ребенка и его возможности социальной адаптации. Клиническая картина характеризуется чертами незрелости в психическом и соматическом облике ребенка. Детям свойственны живая мимика, яркость и выразительность жестикуляции, быстрые, суетливые, порывистые движения при недостаточной соразмерности и последовательности их. На первый план выступают неутомимость в игровых действиях и быстрая утомляемость при выполнении учеб-ных заданий. При полноценном интеллекте отмечаются недостаточные интеллектуальные интересы, доминирующим является стремление к игре, удовольствиям. Обращение к детскому психиатру связано с появлением невротических или поведенческих реакций,
При эндокринных формах осложненного инфантилизма клиническая картина определяется сочетанием признаков инфантилизма с особенностями психики, типичными для того или иного типа гормональных расстройств. Так, при гипогенитализме отмечаются признаки инфантилизма в сочетании с вялостью, медлительностью, несобранностью, рассеянностью, внушаемостью. При гипофизарном субнанизме наблюдается сочетание признаков незрелости с чертами старообразности в физическом и психическом облике, склонностью к педантизму, рассуждательству, поучениям. Плохая успеваемость в школе обусловлена слабостью волевого усилия, медлительностью, недостаточностью внимания, логической памяти, хотя за счет старательности, тщательности, ответственности дети с субнанизмом значительно компенсируют свои недостатки, что облегчает социальную адаптацию.
Лечение и реабилитация подростков с инфанти-лизмом. При гармоническом И. родители обращаются в основном к педиатру. При появлении декомпенсирующих осложняющих синдромов астенического, невротического типов назначают седативные препараты, транквилизаторы, ноотропы. Показана семейная психотерапия и психокоррекция черт незрелости психики.
При органическом психическом И. назначают препараты стимулирующе- восстановительного, рассасывающего, улучшающего гемодинамику действия. Проводят психокоррекцию волевого поведения с приви-тием навыков обучения, тренировку усидчивости и внимания. При эндокринных формах лечение сочетается с заместительной терапией, назначаемой эндокринологом.Задержка психического развития в связи с церебрастенией и психоорганическим синдромом (МКБ-10—Р06.81). При церебрастении резидуально-органического генеза отмечается периодическая приступообразная головная боль разнообразной локализации, усиливающаяся при перемене положения головы, изменении погоды, действии физических раздражителей. Интеллектуальная недостаточность характеризуется фазовой работоспособностью, преимущественным нарушением предпосылок интеллекта (затрудненное запоминание и воспроизведение с периодическими расстройствами памяти на текущие события, плохая переключаемость и нестойкость внимания, за-медление темпа мышления). У больных отмечаются утомляемость, истощаемость, раздражительность, расстройства настроения. Цереб- растенические симптомы могут сочетаться с нарушением пространственных представлений, праксиса, с элементами дисграфических ошибок наряду с ошибками вследствие нарушения внимания (пропуски букв, недописки). Вместе с тем, при клинико-психологическом обследовании после отдыха и лечения обнаруживается достаточная способность к абстрактному мышлению, доступность программы общеобра-
ного обучения и лечения может сформироваться стойкий органический психосиндром.
Лечение и реабилитация: восстановительная терапия, направленная на улучшение метаболических процессов нервной ткани (ноо- тропы, витамины, препараты кальция), дегидратационная и рассасывающая терапия, препараты, выравнивающие гемодинамику. Обучение по программе школ для детей с задержкой психического развития, при неуспеваемости перевод во вспомогательную школу.
Задержка психического развития вследствие ранней депривации и педагогической запущенности (МКБ-10—Р88.).
Возникает в ситуации недостаточного поступления информации об окружающем мире, ограничения социальных контактов. У детей недостаточный объем знаний об окружающем мире, о свойствах и назначении предметов. При наличии достаточной способности к обобщению и абстрагированию интеллектуальная продуктивность ограничена. Речь бедная, недоразвитая, с элементами дислалии и бытовых аг- рамматизмов. Обнаруживаются бедность интеллектуальных инте-ресов, недостаточность высших потребностей и установок личности. Однако дети умеют использовать помощь в выполнении заданий, хорошо ориентированы в житейской ситуации и практической деятельности. Обладают достаточной психической активностью и реализуют ее при обучении. Предпосылки интеллекта (восприятие, память, внимание) имеют тенденцию к тренировке. Морально-этические нормы поведения также усваиваются и достаточно правильно осмысливаются детьми при коррекции. Динамика развития психических функций положительная. При правильной коррекции (расширение круга представлений и знаний, развитие словарного запаса и формирование правильных норм поведения в обществе) дети могут обучаться в общеобразовательных школах. При недостаточной дошкольной коррекции показано обучение в школах и классах для детей с задержкой психического развития. Медикаментозное лечение не показано.Задержка психического развития, связанная с длительным ас-теническим состоянием (МКБ-10—Р88.). Частой причиной плохой успеваемости детей является астения в связи с перенесенными соматическими заболеваниями. К ним относятся кишечные инфекции в ранний период развития ребенка, ОРВИ, нейроинфекции, заболевания пищеварительного канала (панкреатит, гепатохолецистит, врожденные пороки сердца и др.). Интеллектуальная деятельность нарушена из-за быстрого падения энергетического уровня психиче-ских процессов. В связи с быстрой утомляемостью и истощаемос- тью дети не могут сосредоточиться на занятиях. Внимание их очень неустойчиво. Дети не могут долго слушать объяснения учителя, быстро отвлекаются, плохо запоминают и усваивают учебный матери-
структивные задания по образцам. У них довольно разнообразны игры и достаточно совершенны практические навыки. От здоровых сверстников они отличаются некоторой эмоционально-волевой незрелостью, связанной с частичной сенсорной и социальной депривацией. У некоторых детей с нарушением слуха в связи с органическим поражением мозга в клинической картине наряду с перечисленными особенностями отмечаются церебрастенические и психоорганические симптомы.
Обучение детей проводится в специальных детских садах, школах для глухих или слабослышащих.
Задержка психического развития в связи со слепотой и слабовидением. В клинической картине отмечается задержка развития моторики, которая характеризуется малопо-движностью ребенка, вялостью, трудным формированием навыков самообслуживания. Отличительной особенностью является несовершенство пространственных представлений — положения, направления движения, величины, формы окружающих предметов. Наблюдаются своеобразие и усиление ориентировочной реакции. Речь формируется с некоторой задержкой и отличается подражанием в структуре и интонации речи взрослых. Отмечаются некоторая формальность мышления, разрыв между богатым словарным запасом и фактическими знаниями, преобладание общих неконкретных знаний, недостаточно правильное использование понятий. Больным свойственна боязнь социальной неприспособленности, что приводит к легкому возникновению невротических реакций при смене жизненного стереотипа. Вместе с тем, наблюдается высокий уровень развития словесной памяти, что позволяет в процессе обучения компенсировать дефект зрительного анализатора.
Дети должны своевременно обучаться в специальных садах и школах для слепых и слабовидящих, в зависимости от степени снижения зрения.