<<
>>

Двигательная иннервация, исследование двигательных функций

Как упоминалось ранее, локтевой нерв не иннервирует мышцы в области плеча; он, главным образом, отвечает за тонкие коор­динированные движения кисти и пальцев (рис. 2-8). Мышцы, иннервируемые локтевым нервом, могут быть разделены на следующие группы: мышцы предплечья (две мышцы), мышцы гипотенара (четыре мышцы), собственные мышцы кисти (три группы мышц) и мышцы тенара (две мышцы).

Мышцы предплечья

Первой мышцей, иннервируемой локтевым нервом, является локтевой сгибатель запястья (С7-ТЫ). Ветви к этой мыш­це отходят от локтевого нерва в запястном канале, или тотчас ниже его. Исследование функции этой мышцы состоит из двух стадий. Первая, в то время когда пациент отводит ипсилате-

ральныи пятый палец, можно увидеть и пропальпировать су­хожилие локтевого сгибателя тотчас выше запястья (рис. 2-9). Локтевой сгибатель запястья сокращаясь, прижимается к го­роховидной кости, что делает возможным отведение мизинца. Следующий этап: пациент сгибает запястье в локтевом направ­лении, преодолевая оказываемое сопротивление (рис. 2-10). Это действие также производится преимущественно локтевым сги­бателем запястья.

Второй мышцей, иннервируемой локтевым нервом в облас­ти предплечья, является глубокий сгибатель пальцев, обеспе­чивающий движения четвертого и пятого пальцев (С8, ТЫ). Ветви к этой мышце отходят от локтевого нерва, когда он на­ходится между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сги­бателем запястья в проксимальном отделе предплечья. Эта мышца исследуется таким же образом, как и сгибатель паль-

Рис.

2-9. Исследование функции локтевого сгибателя запястья (07- ТЬ 1) — область гороховидной кости фиксирована. В то время когда пациент отводит ипсилатеральный пятый палец, можно увидеть и пропальпировать сухожилие локтевого сгибателя тотчас выше запяс­тья. Локтевой сгибатель запястья, сокращаясь, прижимается к горо­ховидной кости, что делает возможным отведение мизинца

Рис. 2-10. Исследование функции локтевого сгибателя запястья (С7-ТЫ), сгибание запястья: пациент сгибает запястье в локтевом на­правлении, преодолевая оказываемое сопротивление. Это действие производится преимущественно локтевым сгибателем запястья

цев, иннервируемыи срединным нервом, за исключением того, что проба проводится для пятого пальца: фиксируются прокси­мальный межфаланговый сустав во время сгибания пальца в дистальн ом межфаланговом суставе (2-11). 55

Рис. 2-11. Исследование глубокого сгибателя пальцев (С8, ТЫ). Эта мышца исследуется таким же образом, как и сгибатель пальцев, ин­нервируемый срединным нервом, за исключением того, что проба про­водится для пятого пальца. Оценивается возможность сгибания пальца в дистальном межфаланговом суставе при оказываемом сопротивлении при фиксированном проксимальном межфаланговом суставе

Ш У 5% пациентов ветви к локтевому сгибателю запястья отхо­дят проксимальнее локтя. Несмотря на то, что передняя меж­костная ветвь срединного нерва может иногда обеспечивать сгибание в дистальном межфаланговом суставе безымянного пальца (помимо указательного и среднего пальцев), локтевой нерв контролирует такое движение только в пятом пальце.

Группа мышц гипотенара

Как уже упоминалось, локтевой нерв разделяется на две вет­ви — поверхностную чувствительную и глубокую двигатель­ную, внутри канала Гийона. Поверхностная чувствительная ветвь иннервирует только одну, часто забываемую мышцу, а именно короткую ладонную (С8, ТЫ). Небольшая веточка, которая иннервирует эту мышцу, обычно отходит от чувстви­тельной ветви на выходе её из дистального конца канала Гийо­на. Короткая ладонная мышца располагается в крыше канала Гийона, и, сокращаясь, сморщивает кожу в области гипотена­ра. Это углубляет ладонную впадину, что, возможно, помогает при хватании. Чтобы исследовать эту мышцу, пациент должен с усилием отвести пятый палец и «сократить» возвышение ми­зинца. При этом должно возникнуть сморщивание кожи в этой области (рис. 2-12).

Рис. 2-12. Исследование короткой ладонной мышцы ( С 8 , ТЫ) . Для исследования этой мышцу пациент должен с усилием отвести пятый палец и «сократить» возвышение мизинца. При этом возникает смор­щивание кожи в этой области

Глубокая двигательная ветвь отдает небольшую двигатель­ную веточку к области гипотенара тотчас перед вхождением в гороховидно-крючковидную борозду. Эта ветвь иннервирует три мышцы возвышения мизинца: мышцу, отводящую мизи­нец, сгибатель мизинца и мышцу, противопоставляющую пя­тый палец. Функция мышцы, отводящей мизинец, проверяет­ся, когда пациент отводит пятый палец, преодолевая сопротив­ление (рис. 2-13). При этом нужно помнить, что данная мышца

Рис. 2-13. Исследование мышцы, отводящей мизинец (С8, ТЫ): для исследования функции мышцы, отводящей мизинец, следует попро­сить пациента отвести пятый палец, преодолевая оказываемое сопро­тивление.

Следует иметь в виду, что данная мышца не очень сильная, и даже при нормальной функции ее действие может быть легко пре­одолено

Рис. 2-14. Исследование сгибателя мизинца (С8, ТЫ): пациента про­сят сгибать палец в пястно-фаланговом суставе, преодолевая сопро­тивление, палец при этом фиксируется в межфаланговом суставе. Однако, указанным приемом невозможно изолировать функцию толь­ко этой мышцы, т.к. сгибание мизинца в пястно-фаланговом суставе осуществляется не только за счет мышцы, сгибающей пятый палец, но также при участии четвертой червеобразной и межкостной мышц

не очень сильная, и даже при нормальной функции её действие может быть легко преодолено. Мышца, сгибающая мизинец (С8, ТЫ), может быть оценена следующим образом: пациента просят сгибать палец в пястно-фаланговом суставе, преодоле­вая сопротивление, фиксируя в то же время межфаланговый сустав этого пальца (рис. 2-14). Однако, указанными приемами невозможно изолировать функцию только этой мышцы, т.к. сгибание мизинца в пястно-фаланговом суставе осуществляет­ся не только за счет мышцы, сгибающей пятый палец, но так­же при участии четвертой червеобразной и межкостной мышц. Функция мышцы, противопоставляющей мизинец (С8, ТЫ), оценивается таким образом: пациент прижимает подушеч­

ку большого пальца к мизинцу; во время удержания такого положения, исследующий старается отвести пятый палец от большого, держась за дистальный отдел пятой пястной кости (рис. 2-15). При хронической денервации этих мышц становит­ся заметной гипотрофия гипотенара.

Собственные мышцы кисти

Небольшие и глубоко расположенные собственные мышцы кис­ти могут быть разделены на три группы: червеобразные, ладон­ные межкостные и тыльные межкостные мышцы.

Червеобраз­ные мышцы участвуют в сгибании пальцев в пястно-фаланго-

Рис. 2-15. Исследование мышцы, противопоставляющей мизинец (С8, ТЫ): пациент прижимает подушечку большого пальца к мизин­цу; во время удержания такого положения, исследующий старается отвести пятый палец от большого, держась за дистальный отдел пятой пястной кости

вых суставах и разгибании их в проксимальных межфаланго- вых суставах при фиксировании пястно-фаланговых суставов в положении гиперэкстензии. Тыльные межкостные мышцы разводят или раскрывают пальцы. Ладонные межкостные мышцы приводят или закрывают пальцы; они также помогают червеобразным мышцам в сгибании пальцев в пястно-фалан­говых суставах. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует третью и четвертую червеобразные мышцы (для четвертого и пятого пальцев), а также все ладонные и тыльные межкостные мышцы.

Чтобы оценить функцию третьей и четвертой червеоб­разных мышц (С8, ТЫ), необходимо зафиксировать эти два пальца в положении гиперэкстензии в пястно-фаланговых суставах и затем исследовать разгибание в проксимальных межфаланговых суставах, оказывая сопротивление этому движению (рис. 2-16). Наиболее простым способом оценки фун­кции межкостных мышц является проведение теста с указа­тельным пальцем. Поместив ладонь на плоскую поверхность, пациент отводит (первая тыльная межкостная мышца [С8, ТЫ], рис. 2-17) или приводит (вторая ладонная межкостная мышца [С8, ТЫ], рис. 2-18) указательный палец, преодолевая оказываемое этим движениям сопротивление. Сокращение или атрофию первой тыльной межкостной мышцы можно уви­деть и пропальпировать на тыле кисти. Вследствие гипотро­фии тыльных межкостных мышц сухожилия разгибателей на

Рис.
2*16. Исследование третьей и четвертой червеобразных мышц (С8.Т1): зафиксируйте эти два палый) в положении гиперэкстензии и пястно-фаланговых суставах и затем проверяйте разгибание в прок­симальных межфалпнговых суставах, оказывая сопротивление этому движению

Рис. 2*17. Исследование первой тыльной межкостной мышцы (С8, ТЫ): Поместив ладонь на плоскую поверхность, пациент отводит указательный палец, преодолевая окпзываемое этому движению со* противление. Сокращение или атрофию первой тыльной межкостной 60 мышцы можно увидеть и пропальпнровать на тыла кисти

В Длинные сгибатели пальцев (поверхностный сгибатель паль­цев и глубокий сгибатель пальцев) могут брать на себя функ­цию приведения пальцев, когда последние находятся в поло­жении сгибания. Разгибатели пальцев, в свою очередь, могут участвовать в разведении пальцев, когда они разогнуты. Для того, чтобы исключить дополнительное участие этих мышц и изолированно исследовать функцию межкостных мышц, при проведении тестов пальцы должны быть разогнуты в пястно­фаланговых суставах.

Группа мышц тенара

Локтевой нерв иннервирует две мышцы из всей группы мышц возвышения большого пальца, преимущественно иннервирую­щихся срединным нервом. Первой является мышца, приводя­щая большой палец (С8, ТЫ). Для исследования функции этой мышцы следует попросить пациента привести большой палец в плоскости, параллельной ладони (рис. 2-19). Попытайтесь от­делить большой палец от латерального края ладони. При дру­гом способе старайтесь поместить свой указательный палец между первым пальцем пациента и латеральным краем ладо­ни, преодолевая сопротивление приведенного большого паль­ца. Вследствие своего большого размера, атрофия только одной этой мышцы может приводить к гипотрофии тенара. Второй мышцей является глубокая головка короткого сгибателя боль­шого пальца (С8, ТЫ), поверхностная его головка иннервирует­ся срединным нервом. Хотя эта мышца и имеет двойную иннер­вацию, что делает исследование ее функции непоказательным, при поражениях локтевого нерва некоторая слабость сгибания большого пальца все же заметна по сравнению с противополож­ной стороной. При исследовании этой мышцы пациент должен сгибать большой палец в пястно-фаланговом суставе, оставляя

т.

АТ

1

х

1 г л

о

н

со

3

Ш

0)

$

г

я

О

е;

и

о

$

я

он

а а

х

X

X

е

а

х

л

5

н

се

ь

его разогнутым в межфаланговом суставе, что минимизирует участие длинного сгибателя большого пальца (рис. 2-20).

Анастомозы Мартина-Грубера и Рише-Канью

Как упоминалось в главе о срединном нерве, срединный и лок­тевой нервы могут сообщаться друг с другом в области предпле­чья через соединение переднего межкостного нерва и локтевого нерва (анастомоз Мартина-Грубера). Другой анастомоз может существовать в глубине ладони между двигательной ветвью тенара срединного нерва и глубокой двигательной веточкой локтевого нерва (анастомоз Рише-Канью). Через эти два по­тенциально возможных пути сообщения, характеризующиеся значительной вариабельностью, осуществляется двигательная иннервация кисти.

Хотя анастомоз Рише-Канью анатомически существует у большинства пациентов, функционирует он не всегда. Если 63

передача импульсов все же осуществляется, это соединение в большинстве случаев либо восстанавливает иннервацию тена­ра, которая осуществлялась через локтевой нерв на предплечье через анастомоз Мартина-Грубера, либо действует как путь пе­редачи нервных импульсов срединного нерва ко всем червеоб­разным мышцам, а не только к первым двум. Необходимо иметь в виду, что в случае значительного дефицита, возникающего вследствие повреждения срединного или локтевого нервов, дан­ные анастомозы должны рассматриваться как потенциальные пути восстановления передачи нервных импульсов, что важно при решении вопроса о том, является ли повреждение полным или неполным.

<< | >>
Источник: Рассел С. М. Диагностика повреждения периферических нервов. 2009

Еще по теме Двигательная иннервация, исследование двигательных функций:

  1. МОТОРНЫЕ И ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ ТРУДЕ
  2. Г Л А В А 36ЗАПОР, ДИАРЕЯ И НАРУШЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ,
  3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ НЕЙРОТРАВМЕ
  4. Двигательная иннервация и ее исследование
  5. Двигательная иннервация, исследование двигательных функций
  6. Двигательная иннервация и ее исследование
  7. Чувствительная иннервация
  8. Двигательная иннервация и ее исследование
  9. Церебрально-спинальная двигательная система
  10. Глазодвигательная группа черепных нервов