ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Наиболее яркие и выраженные формы психогенных рас­стройств двигательной функции встречаются при истерии. К их числу относятся судорожные припадки, параличи и парезы, контрактуры, блефароспазм, гиперкинезы, афония и мутизм.

Судорожный припадок. Классическая картина истери­ческого судорожного припадка описана Л. М. СЬагсо! Она состоит из 4 фаз: эпилептоидной; больших движе­ний, или «клоунизма»; страстных поз и жестов; галлю­цинаторной. Судорожные припадки отличаются большим разнообразием, однако совершенно не обязательны нали­чие всех фаз и указанная их последовательность. В отли­чие от эпилептического судорожного припадка при исте­рии отсутствует потеря сознания, больные не ушибаются при падении, не прикусывают язык, не наступает непро­извольного мочеиспускания, сохраняется зрачковая реак­ция на свет. Продолжительность припадка бывает значи­тельно большей, чем при эпилепсии, — от нескольких минут до 2—3 ч. Истерические судорожные припадки ситуационно обусловлены, носят демонстративный харак­тер и без зрителей наблюдаются крайне редко.

Чаще, чем развернутые судорожные припадки, встре­чаются абортивные формы по типу обмороков, приступов слез или смеха, общего тремора, нередко сопровождаю­щегося плачем и внешними признаками потери сознания без фактической его утраты.

Парезы и параличи. Истерические парезы и параличи проявляются в форме монопареза или моноплегии, геми­пареза или гемиплегии, парапареза или параплегии. Крайне редко встречается тетрапарез или тетраплегия. При этом оказывается временно выключенной та или иная группа мышц без всякого соответствия с их иннер- вационными механизмами на различных уровнях нервной системы. В отличие от двигательных нарушений при органических заболеваниях центральной нервной системы не удается выявить пирамидных знаков, нарушений тонуса, трофики и резких изменений рефлексов на пара­лизованных конечностях; наблюдаются характерные для истерии расстройства чувствительности, обычно пЪверх- ностных ее видов.

С. Н. Давиденков (1956) отмечает ошибочность рас­пространенного представления о том, что наличие сколь­ко-нибудь доказательных пирамидных расстройств ис­ключает истерический характер гемипареза. Истеричес­кий гемипарез сам по себе не сопровождается изменени­ем сухожильных рефлексов. Вместе с тем развитие истерических двигательных нарушений по механизму подражания органической патологии лри наличии у больного легких органических симптомов является в настоящее время частым вариантом возникновения истерических двигательных расстройств, что подтвержда­ют и результаты наших наблюдений. Поэтому в клинике неврозов нередко встречаются синдромы двигательных нарушений, включающие в себя комбинацию и невроти­ческих, и органических проявлений.

Подчеркивается [Кертзк1 А., 1975], что характерной для истерических параличей является непомерность уси­лий больного для достижения двигательного эффекта: больной напрягает все мышцы, лицо искажается грима­сой, возникает гипергидроз, а движение в пораженной конечности не появляется. В то же время они становятся иногда заметными при активном отвлечении внимания больного. Несмотря на кажущуюся массивность, эти симптомы часто парадоксально мало беспокоят больного.

Парезы и параличи сопровождаются контрактурами соответствующих групп мышц, причем в некоторых случаях весьма трудно определить, от чего зависит поте­ря движений — от паралича или от резко выраженной контрактуры. В настоящее время контрактуры, так же как и мышечные атрофии при психогенных парезах и параличах, практически не встречаются.

Одним из вариантов двигательных нарушений являет­ся астазия-абазия, которая заключается в системной акинезии: больной не может самостоятельно стоять, «валится», пытается удержаться с помощью окружаю­щих, хватает их за руки; этим же характеризуется и ходьба больного. Между тем в положении лежа все дви­жения в конечностях сохранены и мышечная сила доста­точная.

Гиперкинезы. Большие трудности возникают при дифференцировании психогенных и органических гипер- кинезов. В целом для первых, представляющих собой дрожание различной амплитуды и частоты всего тела или отдельных его частей, более характерно возникнове­ние непосредственно после психической травмы, а также зависимость степени выраженности от эмоционального состояния. Кроме того, психогенные избыточные движе­ния выступают в утрированном виде, иногда сопровож­даются необычными позами. Однако необходимо иметь в виду, что органические гиперкинезы также усиливаются при волнении, напряжении и ослабевают при отвлечении внимания.

К психогенным гиперкинезам относятся и тики, про­являющиеся в форме быстрых координированных клони- ческих судорожных сокращений тех или иных групп мышц, которые стереотипно повторяются. Из всех видов локализации наиболее частыми являются тики лицевых мышц.

На учащение в последнее время случаев гиперкинеза типа кривошеи в связи с эволюцией клиники эпидеми­ческого энцефалита указывают А. П. Зинченко и соавт. (1980). Подчеркивается, что почти во всех наблюдениях начальная форма кривошеи обычно диагностировалась как функционально-невротическое расстройство (или проявления шейного остеохондроза). Приводятся некото­рые клинические особенности кривошеи при эпидемичес­ком энцефалите, которые следует учитывать при диффе­ренциальной диагностике с неврозами.

Блефароспазм — своеобразная форма двигательных расстройств, которая характеризуется плотным, спазма­тическим смыканием век, наблюдающимся от нескольких раз до нескольких сот раз в день. Оно сопровождается иногда анестезией ближайших участков кожи и конъюнк­тивы, в других случаях — гиперестезией кожи и глаза с болью, светобоязнью и слезотечением.

Блефароспазм невротической природы необходимо дифференцировать от изолированного «эссенциального» блефароспазма в пожилом возрасте, а также от экстра- пирамидного расстройства, которое называется «блефа­роспазм — синдром оромандибулярной дистонии» [Мозо- левский Ю.

От истерических гиперкинезов иногда приходится дифференцировать лицевой гемиспазм [Давиденков С. Н., 1956; Голубев В. Л., Арзуманян А. М., 1985].

Детальное описание современных форм истерических гиперкинезов и их дифференциальной диагностики с гиперкинезами органического происхождения приведено в работе А. М. Арзуманяна, В. Л. Голубева (1988).

Афония и мутизм. Афония представляет собой пара­лич голосовых связок. У этих больных голос беззвуч­ный — едва уловимый шепот, дыхание поверхностное, ритмичное. В большинстве случаев афония возникает в момент испуга и других проявлений аффекта. При ларингоскопии не обнаруживается достаточных основа­ний для изменения фонации, голосовая щель открыта при выраженном напряжение голосовых связок. Значи­тельно реже встречается полная немота, или мутизм. Стра­дающие мутизмом больные не могут говорить шепотом,

хотя движения губ и языка у них полностью сохранены. Они хорошо понимают речь письменную и устную, сохра­няют способность писать, не делая в то же время никаких попыток произнести хотя бы какие-нибудь звуки; контакт с окружающими они поддерживают с помощью жестов и мимики. Больные с невротическим мутизмом обычно не очень огорчены имеющимся у них расстройством, что резко отличает их от пациентов с органически обус­ловленными расстройствами речи.

Необходимо подчеркнуть трудности дифференциаль­ной диагностики различных невротических двигательных расстройств с органическими. Трудности эти особенно усугубляются в тех случаях, когда невротические двига­тельные нарушения развиваются на почве существовав­ших ранее симптомов органического происхождения или же наблюдается комбинация невротических симптомов с органическими. Отмечая имеющиеся в любом из этих случаев отличия в характере клинических проявлений двигательных расстройств различного генеза, С. Н. Дави- денков (1963) напоминает известное высказывание Л. ВаЫпзкй что «копия здесь всегда отличается от ориги­нала». Наряду с тщательным анализом клинического синдрома большое значение для дифференциального диагноза, конечно, имеет соблюдение принципов позитив­ной диагностики неврозов или невротических проявлений, сопутствующих органическому заболеванию.