Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКИЙ ПАТОМОРФОЗ И ДИАГНОСТИКА НЕВРОЗОВ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Для теории и практики медицины в последние десяти­летия характерно повышение внимания к изучению нервно-психических заболеваний, методов их лечения и профилактики, что связано с ростом их во всем мире.

В основном это объясняется перенапряжением, обу­словленным относительным несоответствием темпов научно-технического прогресса (и связанных с ним изме­нений во всех областях человеческой деятельности), с одной стороны, и развитием и совершенствованием психофизиологической адаптации — с другой.

В качестве непосредственных причин такого пере­напряжения можно назвать необходимость' освоения новых способов хранения и переработки информации, овладения новой техникой, что требует больших умствен­ных усилий, уменьшение доли физического труда, конф­ликты производственного, семейного характера и т. д. Все это ведет к изменению значения психологических факторов в деятельности человека и в известной мере объясняет наблюдаемые сдвиги в структуре заболеваемости населе­ния: при резком снижении инфекционной патологии отно­сительно увеличивается удельный вес болезней, в возник­новении и течении которых существенную роль играет фактор нервно-психического перенапряжения. К числу их относятся и неврозы.

Все большее значение в связи с этим в современной медицине (в частности, в психоневрологии) приобретает эпидемиологический метод [Жариков Н. М., 1977].

Использование его позволяет получить сведения о рас­пространенности заболеваний среди населения и, следо­вательно, углубить представления об их происхождении, клинической динамике, прогнозе. Эпидемиологические данные оказываются также необходимыми при планиро­вании наиболее адекватных форм обслуживания больных.

Однако проведение не только более ценных макро- эпидемиологических (сплошное изучение больших групп населения, состоящих из многих тысяч людей), но и микроэпидемиологических исследований (в группах от 100 до 1000 человек) сопряжено со значительными трудностями, особенно при изучении неврозов.

По данным Б. Д. Петракова и Л. Б. Петраковой

(1984) , уровни распространения и темпы «накопления» больных неврозами (и другими психогениями) в боль­шинстве стран мира высоки и продолжают расти. За 25 лет (1956—1981) среднеежегодный показатель при­роста уровня распространения этой патологии в 63 стра­нах мира составил 10,8 %, в том числе в развивающихся странах — 30,4 %, в капиталистических — 8,4 % и в со­циалистических (включая СССР) — 5,4 %.

В. Г. Ротштейн и соавт. (1987), ссылаясь на зарубеж­ные источники, приводят следующие данные о распро­страненности неврозов в ряде западных стран: в ФРГ, Финляндии, Испании — от 100 до 229 на 1000 населения, в США — 76 на 1000 мужского и 169 — на 1000 женско­го населения.

Эпидемиологические исследования в нашей стране опираются на четко организованную государственную службу здравоохранения. Об уровне заболеваемости неврозами дают представления эпидемиологические ис­следования, основанные на изучении материалов психо­неврологических диспансеров, общесоматических поли­клиник и сплошного обследования населения.

Т. И. Савельева (1976) при клинико-эпидемиологи­ческом изучении обращаемости больных неврозами в 7 общесоматических поликлиник одного из районов Ле­нинграда установила, что обращаемость в поликлиники по поводу неврозов составляет 10,6 на 1000 населения, а обращаемость в психоневрологический диспансер, обслуживающий этот же район, — 22,1 на 1000 насе­ления.

Близкие цифры приводят О. Р. Читава и соавт. (1987), по данным которых учтенная заболеваемость наврозами составила 21,1—21,8 на 1000 населения.

В г. Ступино при сплошном обследовании населения интенсивные показатели заболеваемости неврозами (по обращаемости) составили 17,2 на 1000 населения [Пет­раков Б. Д., 1972].

В работе И. А. Попова (1985) приводятся данные о распространенности неврозов среди населения в различ­ных возрастных группах (от 15 до 60 лет и старше). В среднем эта цифра составила 15,8 на 1000 населения, в возрасте же от 30 до 39 лет — 19,5 и от 40 до 49 лет — 29,8 на 1000 населения (последние цифры относятся главным образом к неврастении).

И. А. Винкшна (1972) при обследовании больных, состоящих на учете в Клайпедском городском психо­неврологическом диспансере, установил, что больные неврозами представляют собой основную нозологическую группу — 21 % всех больных. Этим данным, полученным И. А. Винкшной под нашим руководством, в целом соответствуют показатели о числе больных с непсихоти­ческими расстройствами в диспансерном контингенте Москвы [Левина Т. М., 1987]. Больные с пограничными нервно-психическими расстройствами составили 28—29 % всех психически больных, причем эти цифры практи­чески не изменились за последние 8 лет.

Исследование, проведенное Л. М. Щегловым (1986) на базе одного из психотерапевтических кабинетов обще­соматической поликлиники Денйнграда, показало, что из сплошной выборки больных, нуждающихся в специаль­ном лечении, лица, страдающие неврозами, составили 62,6%. Б. Д. Петраков и соавт. (1987) отмечают, что в структуре «истинной» заболеваемости пограничными нервно-психическими расстройствами (рабочие и инже­нерно-технический персонал крупнейшего автопромыш­ленного комплекса) неврозы и невротические реакции составили 37,9%, из них неврозы— 19,4%.

При оценке достоверности приведенных показателей, конечно, необходимо иметь в виду возможную гипердиаг­ностику неврозов за счет включения в их число так называемых функциональных расстройств нервной систе­мы непсихогенной этиологии, отсутствие достаточно чет­кого разграничения предневротических расстройств, невротических реакций и неврозов, неизбежных неточно­стей при оценке данных, относящихся к неврозам и другим пограничным состояниям, что является естествен­ным при массовых обследованиях населения.

А. С. Киселев (1986) предполагает, что в нашей стране существует значительный недоучет больных нев­розами, обусловленный несовершенством организацион­ных форм учета и обслуживания больных с пограничны­ми нервно-психическими расстройствами. Исходя из того, что в капиталистических странах, где психиатрическую помощь получают 20 % населения, около 10 % страдают неврозами, предполагая, что в нашей стране больных неврозами примерно в 2 раза меньше, он приводит циф- РУ-5%.

На возможную зависимость числа учтенных больных неврозами от качества психиатрического и психотера­певтического обслуживания населения, числа соответ­ствующих учреждений указывают и другие исследовате­ли. Большой интерес представляют работы А. И. Пота­пова и соавт. (1987), Е. Д. Красика и соавт. (1987), которыми прослежена динамика распространенности неврозов (и психопатий) по данным диспансерного учета психиатрических учреждений Сибири и Дальнего Востока за 20 лет. Авторы пришли к выводу, что выявление боль­ных неврозами (и психопатиями) достоверно зависит от уровня обеспеченности врачами-психиатрами в этих регионах; выявлены положительные корреляционные связи интенсивных показателей распространенности нев­розов (и психопатий) с числом психиатрических и пси-' хоневрологических больниц, диспансерных подразделений и учреждений.

Сомнения в том, что увеличение числа больных невро­зами и другими пограничными состояниями определяется одним лишь ростом заболеваемости, высказывают и дру­гие авторы. При этом подчеркивается возможная роль расширения консультативно-психиатрической службы в учреждениях общемедицинского типа, а также тот факт, что в связи с повышением медицинской культуры и изменением толерантности по отношению к психическим нарушениям увеличивается обращаемость к психиатрам, психотерапевтам и другим специалистам пациентов с меньшим уровнем нервно-психических расстройств. Неко­торые авторы, в том числе известный психиатр Н. НаГпег

(1985), полагают, что нынешнее поколение страдает психическими заболеваниями не чаще, чем предыдущее.

Однако при всех трудностях получения эпидемиоло­гических данных, касающихся неврозов, в целом они подтверждают факт большой медицинской, социальной и экономической значимости заболеваемости неврозами.

Важной задачей будущих эпидемиологических иссле­дований является установление показателей распростра­ненности как отдельных форм чистых неврозов, так и сочетаний их с другими заболеваниями, уточнение тех контингентов больных неврозами, которые продолжают находиться вне поля зрения психиатрической службы.

Результаты эпидемиологических исследований, про­веденных с целью изучения вопросов клинического па- томорфоза неврозов, разработки наиболее адекватных форм обслуживания больных и др., рассматриваются в соответствующих главах руководства.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Учение о неврозах исторически характеризуется двумя тенденциями. Одни исследователи исходят из признания того, что существование невротических феноменов пол­ностью детерминировано определенными патологически­ми механизмами чисто биологической природы, хотя и не отрицают роли психической травмы в качестве пускового механизма и возможного условия возникновения заболе­вания. Однако психотравма при этом выступает как одна из многих возможных и равноценных экзогений, нару­шающих гомеостаз. Такое понимание психогенного характера заболевания даже в случае его признания является весьма ограниченным. Естественно, что сторон­ники этой точки зрения связывают успехи в области изучения природы неврозов с дальнейшим прогрессом биологических исследований и совершенствованием тех­ники лабораторных исследований. Этими учеными в скрытой, а иногда и в явной форме высказывается мысль, что прогрессивной тенденцией в изучении неврозов явля­ется их уничтожение как самостоятельной категории вообще посредством постоянного и все большего сужения их границ.

С указанным направлением в изучении неврозов связан принцип их негативной диагностики, т. е. отнесе­ния к неврозам только тех заболеваний, при которых отсутствуют органические изменения, обнаруживаемые современными методами исследования.

Верное замечание С. Н. Давиденкова (1963) о прин­ципиальной недостаточности понятия негативной харак­теристики невроза требует, однако, уточнения. Оно пра­вомерно применительно к диагностике неврозов, осу­ществляемой на основании одних лишь негативных ха­рактеристик. Что же касается самого этого понятия, то ценность его очевидна по крайней мере в двух аспектах: во-первых, в плане нацеленности врача на возможно более полное обследование больных с нарушениями, диагностируемыми как неврозы, ввиду отсутствия в труд­ных случаях четких границ между неврозами и неврозо­подобными расстройствами непсихогенной природы и трудностей такого разграничения по одним лишь симпто­матическим проявлениям; во-вторых, с учетом того, что тщательное клинико-лабораторное исследование позво­ляет установить природу и значение органического компо­нента при сочетаниях неврозов с другими заболеваниями, а также выявить во многих случаях особенно тяжело про­текающих неврозов органическую основу, облегчающую возникновение невротического срыва и участвующую в формировании клинических симптомов невроза.

Применение в необходимых случаях методов прижиз­ненного морфологического исследования (компьютерная томография, контрастная нейрорентгенография и др.) свидетельствует о том, что в современной клинике невро­зов негативная их характеристика играет важную роль в клинической дифференциации неврозов, «смешенных» форм и неврозоподобных состояний.

Первой из указанных выше тенденций в изучении природы неврозов противостоит вторая, сторонники которой исходят из предположения о том, что вся клини­ческая картина неврозов может быть выведена из одних лишь личностных психологических механизмов; что же касается любого соматического исследования, то полу­чаемая с его помощью информация рассматривается в этом случае как принципиально безразличная для пони­мания клиники, генеза и терапии невротических со­стояний.

Хорошо известны неадекватные попытки позитивной характеристики неврозов, идущие от фрейдизма. Общее, что их объединяет, — это представление о неврозе и его психогенезе как о материализации вытесненных в бес­сознательное биологических влечений, прежде всего сексуальных и агрессивных, при игнорировании реальной ситуации и социально значимых личностных характер ристик.

В последние десятилетия некоторые специфические точки зрения на природу неврозов в зарубежной психо­неврологии связаны с бихевиоризмом, экзистенциализ­мом, гуманистической психологией и др. В распростра­ненной в настоящее время во многих западных странах концепции бихевиор-терапии отрицается существование невроза в качестве самостоятельной нозологической единицы. С точки зрения бихевиористов реально суще­ствуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного процесса научения [Еузепск Н. Л. 1960; Еузепск Н. Л., НасЬтап 5., 1965; \Уо1ре Л., 1973, 1980, и др.]. Как отмечает Н. Л. Еузепск (1959), «нет невроза, скрывающегося за симптомом, это просто сам симптом». При этом игнорируется роль сознательных социальных факторов личностного функционирования.

Еще дальше идут экзистенциалисты, для которых неврозы вообще не являются болезнью, имеющей свои нейрофизиологические механизмы. Подобно другим пси­хическим расстройствам, невроз представляет собой толь­ко «особую форму отчужденного существования больно­го» [Мау К., 1969, и др.]. Для С. К. Кодегз (1951), одного из представителей гуманистической психологии, невроз — следствие неудовлетворения имманентно при­сущей каждому человеку потребности в самоактуали­зации.

Наиболее радикальную позицию занимают представи­тели псевдонаучного, одно время весьма модного направ­ления в западной психиатрии, известного под названием «антипсихиатрия», которые полагают, что невроз являет­ся не болезнью, а «нормальным поведением в ненормаль­ном обществе» (цит. по Н. 51го1гка, 1973).

В советской литературе понятие позитивной диагно­стики, тесно связанной с его патогенетической концеп-

В. Н. Мясищева (1960). Сущность позитивной диагно­стики, тесно связанной с его патогенетической концеп­цией неврозов, вытекает из признания категории «психо­генного», включающей в себя следующие основные положения: 1) психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуа­ции, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее; 2) возникновение и течение невроза более или менее связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается опре­деленное соответствие между динамикой состояния боль­ного и изменениями психотравмирующей ситуации;

3) клинические проявления невроза по своему содержа­нию в определенной степени связаны с психотравмирую­щей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, пред­ставляя аффективную реакцию, патологическую фикса­цию тех или иных ее переживаний; 4) отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологически­ми воздействиями.

Подчеркнутая выше сложность природы невроза в полной мере раскрывает и трудности его определения.

Невроз — психогенное (как правило, конфликтоген­ное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных от­ношений человека, проявляется в специфических кли­нических феноменах при отсутствии психотических яв­лений.

Невроз характеризуется, во-первых, обратимостью патологических нарушений, независимо от его длитель­ности, что соответствует пониманию невроза И. П. Пав­ловым как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели, месяцы и даже годы; во-вторых, психогенной природой заболевания, которая, согласно В. Н. Мясищеву, определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностя­ми системы отношений и патогенной конфликтной ситуа­ции больного; в-третьих, специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально­аффективных и соматовегетативных расстройств.

Отсутствием психотических симптомов, как это видно из приведенного определения невроза, последний отли­чается от психоза, в том числе психогенной природы.

Следует коснуться еще трех понятий: психогений, пограничных состояний и малой психиатрии. Н. И. Фе- линская (1976) подразделяет психогении на неврозы, с одной стороны, и реактивные состояния — с другой. Си­нонимами последних автор считает психогенные и ситуа­ционные реакции. В пограничные состояния включаются [Александровский Ю. А., 1987] донозологические невро­тические расстройства, клинически оформившиеся невро­тические реакции и состояния, психопатии, неврозоподоб­

ные и психопатоподобные нарушения при соматических заболеваниях и некоторые другие, протекающие глав­ным образом на «невротическом» уровне. Что касается понятия «малая психиатрия», то, по мнению В. К. Смир­нова (1988), рассматривать его как синоним пограничных состояний неверно. Он предлагает относить к малой психиатрии все нозологические формы, которые в период болезни находятся вне психотического состояния (или вне состояний, которые к нему могут быть приравнены), подчеркивая одновременно целесообразность включения в эту группу расстройств не только малой интенсивности, но и малой продолжительности.

Утверждение в советской психиатрии таких клиниче­ских категорий, как невротическое развитие, «приобре­тенная психопатия», «акцентуация характера», ослож­нило задачу разграничения неврозов и психопатий. Это касается также понятия «невроз характера», «невроти­ческий характер». Люди, страдающие «неврозом харак­тера», способны адаптироваться к среде и, что особенно существенно с точки зрения зарубежных авторов, не совершают антисоциальных действий. В связи с тем что последнее обстоятельство не может служить критерием при клинической дифференциации, вряд ли имеет смысл пользоваться этим обозначением, противопоставляя его и психопатиям, и неврозам со всеми вытекающими отсюда трудностями в их дифференциальной диагностике.

В отличие от невроза под психопатиями, как врожден­ными, так и приобретенными [Ганнушкин П. Б., 1933; Смулевич А. Б., 1983; Личко А. Е. 1985; Попов Ю. В., 1986; Ушаков Г. К., 1987; 1988; Лакосина Н. Д., 1988; Шостакович Б. В., Матвеев В. Ф., 1988, и др.], следует понимать постоянное для личности патохарактерологи­ческое состояние, хотя и имеющее свою динамику.

О. В. Кербиковым (1962) основные критерии психо­патий были обозначены как тотальность патологических черт характера, их относительная стабильность и более или менее выраженная социальная дезадаптация.

Акцентуация характера, по мнению А. Е. Личко

(1985) , — это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вслед­ствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Когда же говорят о невротическом развитии, то имеют в виду формирование характерологических изменений

личности в период невроза или после него, которые могуг постепенно переходить в ту или иную форму психопатии. В отличие от психопатий при неврозах страдает лишь часть личности (парциальность); сохраняется критиче­ское отношение к болезни, отсутствующее при психопа­тиях; при неврозах определяющее значение приобретают прижизненные средовые влияния.

Вопросы, касающиеся возможности возникновения неврозов у лиц, страдающих психопатиями, имеющих психопатические особенности личности и акцентуации характера, а также у больных с малопрогредиентным эндогенным процессом и органическими заболеваниями центральной нервной системы, рассматриваются в других разделах руководства.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Многообразие классификационных делений неврозов, предлагаемых различными авторами, отражает прежде всего отсутствие единого взгляда на их этиологию и патогенез. В связи с этим до настоящего времени не прекращаются попытки систематизации неврозов с ис­пользованием различных критериев.

Наиболее распространенной в отечественной литера­туре является группировка неврозов преимущественно по клиническим проявлениям: неврастения, истерия

(истерический невроз), невроз навязчивых состояний и др. (табл. 1). По этому принципу построена и между­народная классификация неврозов [см. Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (1977) (МКБ-9)]. Неврозы де­лятся на общие и системные в зависимости от характера клинического их течения — на невротические реакции, невротические состояния (неврозы) и невротические развития.

Пытались группировать неврозы и по этиологическим признакам: неврозы вины, фрустрации, агрессии и др.; информационные неврозы (от недостатка информации и от избытка ее); неврозы ситуационные и реактивные; с учетом генетического критерия — конституциональные и реактивные (приобретенные); по принципу убывания роли фактора среды и возрастания роли особенностей личности.

Преимущественно с учетом патогенетического факто­ра предлагается выделение неврозов в виде невротиче-