ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

Наследственность и конституция. Указанной проблеме посвящена многочисленная литература. Из опубликован­ных данных целесообразно привести здесь лишь те, кото­рые относятся к следующим ее аспектам: 1) частота нервно-психических заболеваний у родственников больных неврозами (устанавливаемая методом изучения семей);

2) исследования генетики неврозов с помощью близнецо­вого метода; 3) наследование основных процессов выс­шей нервной деятельности и других нейрофизиологичес­ких характеристик; 4) особенности конституции (телосло­жения) у больных неврозами.

Частота нервно-психических заболеваний у родствен­ников больных неврозами. В большинстве работ обсле­довались лишь родители и сибсы — братья и сестры, т. е. родственники I—II степени. Применительно к боль­ным неврозами в целом В. Н. Мясищев и Б. Д. Карвасар­ский (1967), Г. Г. Вульферт (1969)—по отношению к истерии, Н. М. Асатиани (1966), Э. А. Карандашева

(1976) —в случае обсессивного невроза сообщают об отсутствии более высокой частоты заболеваемости эндогенными психозами сравнительно с общим населе­нием. Однако существуют и противоположные данные. Ряд авторов указывают, что у родственников больных с обсессивно-фобическим синдромом психозы встречаются чаще. В тех работах, в которых не проводилась но­зологическая и синдромологическая дифференциация форм невроза и в общую группу включались больные с депрессивными состояниями предположительно невро­тического генеза, а также с расстройствами характера, чаще диагностировалась шизофрения у родителей, сестер и братьев больных [Егпз! К., 1965].

Н. М. Асатиани (1974) при изучении наследственной отягощенности у 100 больных неврозом навязчивых состояний отметила, что у 21 больного родители были носителями психопатических черт характера (тревож­ная мнительность, повышенная эмотивность и др.).

Работы, посвященные наследственной отягощенности невротическими заболеваниями, еще труднее суммиро­вать, так как сопоставимы могут быть только те исследования, в которых для постановки диагноза нев­роза у родственников использовались те же критерии, что и у самого больного.

В 40-х годах появились первые работы Е. 51а1ег, который с конца 30-х годов занимался генетикой невро­зов (цит. по О. Р. Мшег, 1973). Е. 51а1ег изучил дан­ные, касающиеся 2000 солдат, и показал, что 50 % из 55 % больных, у которых был диагностирован невроз, имели наследственную отягощенность нервно-психичес­кими заболеваниями (родители, сиблинги). Из этого факта он вывел гипотезу, что общая предрасположен­ность к неврозу вела к появлению невротических симп­томов в условиях, когда больной подвергался стрессу. Он предположил, что эта «конституциональная тенденция» к неврозу была по меньшей мере частично результатом действия генетических факторов.

Р. V/. Впжп (1942) исследовал наследственную отя­гощенность у больных с тремя формами неврозов: истерией, неврозом навязчивости и неврозом тревоги. Наследственная отягощенность изучалась у родствен­ников I—II степени 104 больных неврозами. Контрольная группа включала 31 здорового, причем группы статисти­чески не различались по полу и возрасту. Данные Р. \№. Вгошп показали значительно большее число невро­тических состояний разного типа у родителей и сиб- лингов больных по сравнению с родственниками лиц контрольной группы. Частота всех психических расст­ройств у родственников I степени больных неврозами навязчивости и тревоги была примерно равной (43 и 40 % соответственно), в группе истерии — 35 %*. Среди больных истерией у большинства имелись родственники с подобным заболеванием, то же относилось и к больным неврозом навязчивости. Эти данные показали, что «нев­ротические условия» имеют тенденцию «воспитывать невротиков» (около 15 % — невроз тревоги, около 7 % — невроз навязчивости и истерический невроз).

В ряде других работ указано также на роль наслед­ственной отягощенности той формой невроза, которой страдал пациент.

Основываясь на ряде исследований, Е. 51а1ег (1964) пришел к заключению, что из всех невротических форм и синдромов наибольшие доказательства генетической предрасположенности имеются при обсессивном неврозе.

В этом плане представляют интерес наблюдения С. Н. Давиденкова (1963). Он описал семью, в которой пробанд страдал страхом покраснения, страхом вспотеть и тиком.

Сестра матери страдала навязчивым страхом вспо­теть, одна из ее дочерей — страхом покраснения, а се­стра больного — страхом разрыва сердца. В другой семье пробанд страдал страхом узкого пространства, одиночества и толпы, брат его — навязчивым страхом не произнести в нужный момент какое-либо слово, а мать их — страхом открытого пространства, вследствие кото­рого она в течение многих лет не выходила из дома без провожатого. Автор отмечает, что конкретное содержа­ние обсессий, фобий, в таких семьях может меняться, общий же фон их остается одинаковым. Объяснить подобные случаи механизмами подражания невозможно, так как не всегда члены семей даже знают о навроти- ческих расстройствах друг друга.

Вместе с тем Н. К. ВеесЬ (1974), рассматривая более поздние работы, считает, что достаточных оснований для заключения о генетической предрасположенности к обсес- сивному неврозу нет.

Цифры о * наследственной отягощенности нервно- психическими заболеваниями у больных неврастенией широко варьируют. А. КгетсПег (1963) отметил наслед­ственную отягощенность нервно-психическими заболева­ниями лишь у 3 % всех обследованных больных. У другой группы больных из 376 человек эта цифра была выше — 6,8%.

А. П. Федоров (1977) представил материалы изучения различных этиологических факторов, в том числе наслед­ственности, у больных с тремя основными формами нев­розов, лечившихся в нашей клинике.

Данные о роли генетических факторов при неврозах в настоящее время трудны для интерпретации. В модели, предложенной Е. 51а1ег, V. Соше (1971), генетический «вклад» в заболевание неврозом может осуществляться на двух уровнях. Во-первых, предрасполагая к развитию различных черт личности и независимо от этого; во-вто- рых, предрасполагая к избирательной непереносимости определенных стрессов с образованием специфичных симптомов. Но поскольку черты личности имеют разную степень связи с невротическими проявлениями, потенци­альное взаимодействие их становится весьма сложным, и при попытках измерить генетический «вклад» в случаях неврозов должны учитываться эти весьма разнообразные' потенциальные связи. Данные генетических работ на млекопитающих (селективные бридинговые эксперимен­ты) показывают, что эмоциональные характеристики, аналогичные тревоге человека, зависят от множествен­ных генетических факторов и необходимы еще более сложные модели для интерпретации полученных резуль­татов.

Исследования генетики неврозов с помощью близне­цового метода. Для того чтобы выявить чистый генети­ческий «вклад» — влияние полигенных факторов в раз­витии неврозов, необходимо исключить роль окружения. Единственно надежным и достоверным путем установле­ния роли только генетических факторов в данный момент является изучение степени конкордантности у близнецов.

I. М. е! а1., 1969]. Ни одно из этих исследований не исключает роли семейного окружения. Поэтому имеющаяся информация пока еще недостаточна для обоб­щения.

51а1ег Е„ ЗЫеЫз Л., (1969), Л. ЗЫеЫз (1973) приводят данные, полученные на 62 парах монозиготных и 84 парах дизиготных близнецов. Конкордантность по неврозам для монозиготных близнецов равнялась 45%, а для дизиготных — 23 % (различия по конкордантности статистически достоверны). Из этой работы следовало также, что почти половина монозиготных близнецов с диагнозом невроза тревоги имели коблизнецов с таким же диагнозом. Это был тот случай, когда неврозы дру­гого типа не встречались. Для других форм эти цифры были значительно ниже.

Как отмечает в своем обзоре О. О. Мтег (1973), при объединении данных 6 авторов, изучавших этот вопрос, конкордантность у монозиготных близнецов оказалась равной 52 % (141 пара) и в 2,3 раза превышала таковую у дизиготных близнецов (23%, 173 пары); полученные различия в высокой степени статистически достоверны.

На необходимость учитывать клинические особенности невроза и пол больных при использовании близнецового метода указывает 5. Тогдегзеп (1983). Чем тяжелее нев­роз у пробанда (лечение в больнице или в амбулатории), тем выше величины конкордантности у монозиготных близнецов и тем больше разрыв в конкордантности между монозиготными и дизиготными близнецами. Для стацио­нарных форм неврозов конкордантность монозиготных близнецов составила 71,4 %, дизиготных — 33,3 %, а отно­шение между ними — 2,1—статистически достоверно. У мужчин эти показатели были выше, чем у женщин.

Определенный интерес для генетики неврозов пред­ставляет ряд косвенных данных, полученных с помощью близнецового метода.

Н. Л. Еузепск, Б. В. Рге11 (1951) обследовали 25 пар монозиготных и 25 пар дизиготных близнецов, выбранных случайно при осмотре школ для однополых близнецов в Лондоне. Обследуемым дали 17 тестов. При помощи ком­пьютера был выделен невротический фактор. Полученные данные свидетельствовали в пользу большего генетичес­кого «вклада» в степень выраженности этого фактора у монозиготных близнецов. Показатель зависимости фенотипа от генотипа был равен 0,81.

В работе I. I. СоИезшапп (1962), выполненной на 34 парах монозиготных и дизиготных близнецов, приведены результаты обследования их с помощью большого набора методик, куда входили, в частности, опросник личности Кэттела, ММР1 и др. Применив ряд статистических про­цедур, автор пришел к ориентировочной оценке важности генетических факторов в кодах, связанных с невроти­ческими состояниями. В малой степени генетическими факторами определяются ипохондрические и психо­соматические, а также истерические конверсионные и депрессивные реакции, в средней степени — фобические и компульсивные, в высокой степени — шизоидные и тре­вожные реакции. Представляет интерес замечание автора, относящееся к психоаналитическим успехам 5. Ргеий, связанным главным образом с лечением исте­рии.

Именно конверсионная истерия характеризовалась низким генетическим компонентом; следовательно, она в большей мере зависит от воздействий, идущих из окружающей среды, в том числе психотерапевтических.

Результаты Л. Р. Уоипд и соавт. (1971), полученные при изучении нейротизма, экстраверсии и ряда других черт личности у 17 пар монозиготных и 15 дизигот- ных близнецов, позволяют считать, что генетические факторы имеют значение в наследовании нейротизма, экстраверсии, тревожности и истерических особенностей личности.

В значительной степени сходные данные получены Г. Н. Пивоваровой (1976), установившей, что корреляция показателей экстраверсии-интроверсии и нейротизма у монозиготных близнецов, значительно выше, чем у дизи- готных.

Обобщив ряд работ, Л. ЗЫеЫз (1973) утверждает, что полученные данные свидетельствуют о влиянии особой комбинации многих генетических факторов больного нев­розом на форму его невроза гораздо в большей мере, чем на то, насколько серьезно он заболеет. Стрессы окруже­ния являются, вероятно, главным, что способствует де­компенсации и развитию невроза, но какого типа невроз возникает — зависит от генотипа.

Дополнительные сведения по вопросам генетики нев­розов содержатся в обзорной работе Б. И. Кочубея

(1978) —первой в отечественной литературе по данной проблеме.

Этиологическое значение при неврозах типологичес­ких особенностей высшей нервной деятельности мы счи­тали более целесообразным рассмотреть в следующей главе при изложении нейродинамической концепции нев­розов И. П. Павлова.

Наследование основных процессов высшей нервной деятельности и других нейрофизиологических характе­ристик. Вопрос о роли генетики в исследовании процес­сов высшей нервной деятельности, в том числе в усло­виях патологии при неврозах, как отмечает в своей статье Н. А. Крышова (1972), был поставлен И. П. Павло­вым сразу же после организации специальной клиники для изучения неврозов у человека. Особенности наследования основных процессов высшей нервной деятельности изучались как в физиологических лабора­ториях в Колтушах, так и на больных, для чего был приглашен С. Н. Давиденков.

В своей монографии по неврозам С. Н. Давиденков (1963), указывая на трудности, возникающие при изу­чении генетических компонентов типов нервной системы человека, подчеркивал, что они состоят из различных сочетаний основных нервных свойств, а последние оказы­ваются к тому же весьма вариабельными по степени вы­раженности. Главную задачу он видел в выделении ос­новных наиболее элементарных и далее уже не разла­гаемых особенностей нервной системы, что представля­лось ему непременным условием продуктивного изучения проблемы наследственного фактора при неврозах.

В. К. Федоровым (1966) было показано, что у живот­ных инертность нервных процессов наследуется полимер­но, по доминантному типу, подвижность нервных процессов — рецессивно. А. Ф. Дмитриевой (1968) при сравнительном обследовании 100 больных неврозами и здоровых родственников пациентов установлены большая частота инертности нервных процессов в семьях больных неврозами и доминантный характер ее передачи.

С помощью близнецового метода исследовалась на­следственная детерминированность ряда процессов и системных функций нервной системы [Анненков Н. И., 1969; Михеев В. Ф., 1971].

В связи с проблемой патогенеза неврозов представ­ляют интерес данные, демонстрирующие наследственную обусловленность параметров системной функции речи, корреляции ее с рядом вегетативных реакций, особен­но при аффектогенных значениях слова, т. е. выявлена различная чувствительность к психогенным словесным воздействиям равных лиц.

В ряде исследований, выполненных под руководством Г. К. Ушакова (1972, 1975), приводятся ценные сведения, касающиеся генетических аспектов психофизиологичес­ких и нейрофизиологических параметров у человека. Т. Г. Хамаганова (1975) изучала генетические аспекты онтогенеза психофизиологических параметров формиро­вания личности. Автором показано, что признаки фоно­вой ЭЭГ в большей степени по сравнению с другими определяются генетическими факторами и в онтогенезе являются более устойчивыми в отношении экзогенных воздействий, признаки же нейродинамики и ЭЭГ-реак- тивности в значительно меньшей степени определяются генетически и более подвержены внешнесредовым влия­ниям, чем параметры вегетативных функций. В работе Д. Н. Крылова, Т. П. Кулаковой (1975), выполненной на 320 моно- и дизиготных близнецах и 100 одиночно рожденных, получены данные о динамическом, подвиж­ном характере взаимосвязи наследственных и средовых влияний, характерном чередовании периодов повы­шенного и пониженного генетического контроля за фор­мированием нейрофизиологических функций.

Исследования, ведущиеся в указанных направлениях, имеют большое значение для лучшего понимания соотно­сительной роли генетических и средовых факторов в этио- патогенезе неврозов, формировании личности и специаль­но невротической личности.

Особенности конституции (телосложения) у больных неврозами. Конституция и неврозы. Хотя в настоящее время в понятие конституции включается пред­ставление не только о типе телосложения, но и о других достаточно фиксированных особенностях организма (ге­нетическая, биохимическая конституция и др.), ниже при­водятся лишь некоторые данные, касающиеся конститу­ции при неврозах в ее классическом варианте — в плане типов телосложения, устанавливаемых с помощью антро­пометрических исследований.

В обзоре Ф. А. Вайндруха и К. Н. Назарова (1973) со ссылкой на старые и более новые источники указано (и это является наиболее совпадающим выводом боль­шинства авторов), что больные неврозами по сравнению с популяцией здоровых чаще характеризуются отклоне­ниями от нормоспланхнического типа в сторону макро- спланхнического и микроспланхнического. Однако в лите­ратуре существуют и данные, противоречащие подобным утверждениям. Так, Т. С. Истаманова (1958) отмечает, что при обследовании больных с невротическими наруше­ниями сердечной деятельности у подавляющего большин­ства из них установлена нормостеническая конституция (82%), в то время как крайние типы встречались зна­чительно реже: астеническая конституция — у 11,1 % и гиперстеническая — у 6,9 % больных.

В ряде работ подчеркнута некоторая взаимосвязь меж­ду истерией и макроспланхническим типом, с одной сто­роны, и неврастенией и микроспланхническим типом — с другой. Это соответствует представлениям о существова­нии известных корреляций между типом телосложения и невротическими симптомами.

В литературе имеются указания также на то, что неврозы чаще возникают у лиц с чертами диспластичнос- ти. Однако, как справедливо замечают Ф. А. Вайндрух и К. Н. Назаров (1973), в силу неопределенности самого понятия дисплазии эти выводы недостаточно убедитель­ны.

В работах И. Г. Беспалько и соавт. (1983, 1985), выполненных в нашей клинике, получены данные о более тесной связи конституционального соматотипа с затяж­ными формами неврозов, чем с невротическими реакци­ями, что может свидетельствовать о большей роли кон­ституциональных особенностей больных в происхождении затяжных форм неврозов. Обращало на себя внимание также преобладание среди мужчин, больных истеричес­ким неврозом, лиц с относительно увеличенной длиной туловища, среди мужчин же с другими формами неврозов достоверно чаще встречались пациенты с относительно укороченной длиной туловища. У женщин с истеричес­ким неврозом при наличии выраженных астенических проявлений отмечалась тенденция к эктоморфии по ин­дексу РагпеИ.

При оценке имеющихся материалов по проблеме кон­ституции при неврозах необходимо иметь в виду, что не во всех исследованиях проводилась статистическая обра­ботка данных, использовались хотя и близкие, но все же неоднозначные типологические критерии, а также раз­личная рубрификация неврозов, что значительно снижает научную ценность этих материалов.

Представляет интерес исследование А. П. Чуприкова, С. Е. Казаковой (1985), в котором представлены данные о соотношении между неврозами и таким аномальным вариантом функциональной асимметрии мозга, как лево­рукость. Оказалось, что среди детей и подростков, сос­тоящих на учете в психоневрологическом диспансере, леворуких было 12±2,1 %, среди практически здоровых детей той же местности и того же возраста — 4,5±1,4 %. Авторы указывают, что недоучет этой латерально-ано­мальной конструкции психомоторики ребенка может при­вести к клинической манифестации психического дизонто- генеза в виде невроза; следовательно, леворукость долж­на учитываться как фактор риска невротических расст­ройств.

Беременность и роды. По данным ряда ав­торов [Экелова-Багалей Е. М., 1974, и др.], для детей и подростков, страдающих неврозами (особенно невроти­ческими развитиями), характерно отягощение раннего анамнеза патологической беременностью матери и пато­логически протекающими родами.

Количественных характеристик частоты упомянутых показателей у взрослых, больных неврозами, мы не встре­тили. По данным А. П. Федорова (1977), полученным при обследовании 156 больных нашей клиники, патологичес­кая беременность отмечалась у 8 % больных истерией, у 3 % — неврастенией и не встречалась у больных невро­зом навязчивых состояний. Патологические роды, случаи рождения недоношенных детей также чаще наблюдались при истерии.

Пол и возраст. В большинстве работ сообщает­ся о значительном преобладании среди больных невроза­ми лиц женского пола [Мясищев В. Н., Карвасарс­кий Б. Д., 1967; Мехилане Л. С., 1987]. Это различие в за­висимости от формы невроза, характера обследуемых больных (амбулаторные, стационарные) колеблется в значительных пределах (от 2:1 до 12:1). Большую частоту неврозов у женщин обычно объясняют повышенной их эмо­циональностью и тем, что женский организм в большей мере подвержен эндокринным влияниям. «Ролевой кон­фликт» современной женщины, совмещающей профессио­нальные и семейные обязанности, как отмечает В. К. Мя- гер (1976), вряд ли сам по себе играет существенную роль. В числе пациентов автора многодетные женщины со значительной профессиональной нагрузкой составляли меньшинство. Среди женщин, страдавших неврозами, пре­обладали бездетные женщины и матери, имеющие лишь одного ребенка.

Отдельные авторы [Гаккель Л. Б., 1960, и др.] замет­ной разницы в заболеваемости неврозами мужчин и жен­щин не отмечают. Противоречивость оценок, помимо дру­гих моментов, может объясняться, в частности, различи­ем соотношений между числом мужчин и женщин, боль­ных неврозами, в разных возрастных группах. Представ­ляют интерес данные В. Ф. Десятникова (1974), основан­ные на результатах массовых эпидемиологических иссле­дований. Изучение болезненности и заболеваемости нев­розами в зависимости от пола и возраста показало, что невротические, расстройства у мужчин наблюдаются пре­имущественно в более молодом возрасте, а у женщин — в возрасте старше 30 лет. Автор подчеркивает, что име­ющиеся в литературе данные о преобладании невротичес­ких расстройств у женщин справедливы лишь для воз­растных групп после 30 лет. Он отмечает также, что неврозы у женщин протекают тяжелее. Невротические расстройства у женщин заканчиваются инвалидизацией чаще, чем у мужчин (на 30 %).

Женщины преобладают среди больных истерией [Мя- сищев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967; Лежепекова Л. Н., 1972; Семке В. Я., 1975], хотя некоторые авторы не ис­ключают, что это различие может определяться большей или меньшей склонностью врачей чаще диагностировать истерию у женщин, чем у мужчин. При неврозе навязчи­вых состояний мнения о соотношении мужчин и женщин не столь единодушны. Отмечается преобладание то жен­щин [РозепЬег^ С. М., 1967], то мужчин [Лежепеко­ва Л. Н., 1972] или же различий не находят [Мяси- щев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967]. Неврастения встре­чается несколько чаще у мужчин [Мясищев В. Н., Кар­васарский Б. Д., 1967; Лежепекова Л. Н., 1972]. Среди больных с фобическим синдромом преобладают женщины [Карандашева Э. А., 1976], с ипохондрическим синдро­мом — мужчины [1Л>ег1а К., Епке Н., 1962] либо отмеча­ется равное их соотношение [Кепуоп Р. Е., 1964]. Указано, что среди больных неврозами с системными желудочно- кишечными расстройствами преобладают мужчины, одна­ко имеются и противоположные данные. Нужно учесть, что желудочно-кишечные расстройства невротического генеза представляют собой ряд почти самостоятельных синдромов, частота которых у мужчин и женщин сущест­венно различается. Например, невротическая рвота, по нашим данным, встречается чаще у женщин (9:1); при других синдромах это соотношение иное.

В некоторых случаях возраст и пол являются одними из самых важных среди прочих этиологических факто­ров— биологических и социальных. Типичным примером такого заболевания может служить нервная анорексия, по крайней мере частично имеющая невротическую при­роду [Коркина М. В. и др., 1986].

Заслуживают внимания данные о возрасте первой невротической декомпенсации. У 89 (из 643) больных нашей клиники заболевание началось в возрасте от 15 до 20 лет, у 214 — от 21 года до 30 лет, у 207 — от 31 года до 40 лет, у 105 — от 41 года до 50 лет, у 28 — после 50 лет. Таким образом, наибольшее число пациентов заболели в возрасте 21—40 лет, т. е в периоде активно­го включения в жизнь и максимальной нагрузки, что соответствует результатам исследований и других ав­торов.

Определенный интерес представляет сравнение воз­раста начала заболевания у обследованных нами боль­ных (главным образом жителей Ленинграда) и у больных Клайпеды. В то время как среди первых в возрасте от 31 года до 50 лет заболели 313 из 643 (48,5 %) пациентов, в Клайпеде эта цифра возросла до 67,9 % (108 из 159 больных) за счет более позднего начала заболевания [Винкшна И. А., 1974]. Возможно, манифес­тация неврозов в условиях современного крупного индус­триального центра в целом начинается раньше, в част­ности, в связи с большим темпом и напряжением жизни.

На рис. 5 показано распределение больных с различными формами неврозов по возрасту начала заболевания. Как видно из гистограмм, больные неврастенией чаще заболевают в зрелом возрасте — от 30 до 34 лет, больные истерией — чаще в возрас­те 20—34 лет. В группе больных неврозом навяз­чивых состояний трудно выделить какой-либо воз­растной пик наибольшей частоты начала заболева­ния.

Выявленное распределение возраста первой нев­ротической декомпенсации у больных с разными формами неврозов может быть понято, исходя из содержания наиболее характерных для этих форм невротических конфликтов.

Невротические проявления в детстве и неврозы у взрослых. При всех различиях невротических сос­тояний у детей и взрослых их клинические прояв­ления во многом сходны. В связи с этим на протя­жении длительного времени преобладало представ­ление о том, что имеется тесная связь между невро­зом в детском возрасте и в последующей жизни.

Рис. 5. Распределение больных неврозами по возрасту начала болезни.

Однако обращение к литературе показывает, что эти представления верны лишь частично.

Ь. М. КоЫпз (1971), сравнивая результаты 30- летнего катамнеза 500 детей, лечившихся по поводу невротических состояний, с контрольной группой из 100 человек, нашла, что неврозы у них в зрелом возрасте не более часты, чем в контрольной группе. Большинство детей, которые считались невротика­ми, в зрелом возрасте таковыми не являлись.

Эти данные в определенной степени расходятся с результатами 15—20-летнего катамнеза 150 детей, больных неврозами, приведенными в работе В. А. Ко- леговой (1976). Только 57,3 % детей из 150 в последую­щем были здоровы, у остальных 42,7 % сохранялись невро­тические симптомы или отмечались психопатические черты характера.

Ряд работ носит ретроспективный характер, поэтому они должны оцениваться несколько ниже, чем катамне- стические исследования. О. N. В1апсЫ (1971) показал, что у больных с фобическим и обсессивно-фобическим синд­ромами в детстве довольно часто отмечались невротиче­ские проявления.

А. П. Федоров (1977) подверг статистическому анализу некоторые из так называемых невротических симптомов детского периода — энурез, снохождение, судорожные проявления, ночные страхи, эпизоды обсессий и фобий, психическая анорексия, чрезмер­ная возбудимость, истерические реакции. У больных неврастенией все перечисленные симптомы, за иск­лючением эпизодов снохождения, отмечались реже всего. Снохождение было выявлено у 5 % больных неврастенией, у 4 % больных истерией и не наблю­далось при неврозе навязчивых состояний. У боль­ных неврозом навязчивых состояний чаще выявля­лись эпизоды навязчивостей и фобий. У больных истерией относительно более частыми были энурез, ночные страхи, психическая анорексия, чрезмерная возбудимость, истерические реакции.

Анализ литературы по данному вопросу показы­вает, что, хотя между неврозами в детском и взрос­лом возрасте имеется связь, однако, эта связь встре­чается у меньшинства больных. Часто дети, страда­ющие неврозами, с возрастом становятся вполне здоровыми, а большинство взрослых заболевают неврозами только в зрелом возрасте.

Перенесенные заболевания. Большинство иссле­дователей, основываясь на принципе единства пси­хического и соматического, важную роль в этиоло­гии неврозов придают приобретенной соматической диспозиции, являющейся результатом перенесенных заболеваний, в том числе инфекций, травм, интокси­каций и др., изменяющих реактивность нервной сис­темы и способствующих невротическому срыву [Ива­нов Н. В., 1975; Лебединский М. С., 1975; АУепсИ Н.,

1968, и др.]. Хотя, как отмечает Н. В. Иванов (1975), при неврозах обычно и сохраняет свое значение закон силы раздражителя (чем более значима, чем сильнее психотравма, тем глубже возникшая клини­ческая картина реактивного состояния), именно со­матический фактор может изменять эти соотноше­ния, выступая как своеобразный сенсибилизатор к дальнейшему воздействию психотравмы, которая в этом случае может и не носить характера массивной или длительно действующей патогенной ситуации.

Роль предшествующих, а также сопутствующих началу невроза соматических вредностей многими авторами рассматривается как особенно характер­ная для современных неврозов.

Напомним, что и в лабораториях И. П. Павлова, в частности исследованиями А. Г. Иванова-Смолен­ского (1952) и его сотрудников, были получены убедительные, ставшие уже классическими данные на животных, показавшие роль соматического фак­тора в качестве момента, значительно облегчающего наступление срыва высшей нервной деятельности.

Особенно велика роль, как это было отмечено при обследовании больных неврозами в нашей кли­нике, длительных хронических желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых заболеваний (соответственно у 315 и 110 из 643 больных), астенизирующее, раздражающее, токсическое влияние которых труд­но исключить в качестве определенных физиологи­ческих условий, понижающих сопротивляемость и ослабляющих «почву». Вместе с тем нами было отмечено, что, несмотря на длительное (обычно мно­голетнее) течение, указанные соматические заболе­вания не вызывали значительной декомпенсации. Последняя у этих больных во всех случаях прояв­лялась как декомпенсация невротическая, психоген­но обусловленная.

Это относилось и к неврастении, возникновение которой многие авторы и сейчас связывают главным образом с соматическими причинами (инфекции, интоксикации, травмы).

В качестве провоцирующего момента, облегчающего манифестацию невроза (чаще при наличии скрытой пси­хогении), в настоящее время нередко выступает вегета­тивный или вегетативно-диэнцефальный криз, возникно­вению которого могут способствовать различные сомати­ческие факторы: латентные инфекции (например, хрони­ческий тонзиллит), алкоголизация, переутомление, пере­гревание и др., либо их сочетания. При этом независимо от того, возникали ли эти кризы однократно или повто­рялись, они приобретали существенное значение в офор­млении клинической картины невроза, играя патопласти­ческую роль в формировании синдрома ожидания, тана- тофобий (обычно инсульто- и кардиофобий) и других симптомов.

В плане соотношения психогенного и соматического в этиологии неврозов большой интерес представляет вопрос о так называемых отставленных неврозах, следовых пси­хогениях, при которых психотравмирующие моменты прошлого приобретают актуальное патогенное значение для больного нередко спустя длительное время на фоне выраженной астении, обусловленной инфекциями, трав­мами, соматическими заболеваниями и органическими поражениями головного мозга [Фрумкин Я. П., Мизру- хин И. А., 1969, и др.].

Роль перенесенных соматических заболеваний при разных формах неврозов была изучена А. П. Федоровым

(1977) путем анамнестического обследования 156 боль­ных.

Только по очень небольшому числу перенесенных за­болеваний у больных с разными формами неврозов вы­явлены статистически значимые различия. В анамнезе у больных истерией и неврастенией чаще, чем у больных неврозом навязчивых состояний, отмечался ревматизм (10 и 13 % сравнительно с 0). В группе больных истерией (6 %) сравнительно с группой больных неврозом навяз­чивых состояний (0) также чаще отмечены эндокринные заболевания; у больных неврастенией они установлены в 3 % случаев. В группе больных истерией началу заболе­вания достоверно чаще предшествовали тяжелые роды (6 % сравнительно с 0 у больных неврастенией); у боль­ных неврозом навязчивых состояний они отмечены в 5 % случаев.

Среди больных истерией чаще отмечались заболева­емость туберкулезом легких и других органов (в 11 % случаев сравнительно с 5 % у больных неврастенией и неврозом навязчивых состояний), хронические заболева­ния желудочно-кишечного тракта (в 27 % случаев срав­нительно с 21 % у больных неврастенией и 14 % у боль­ных неврозом навязчивых состояний), заболевания пече­ни и желчных путей (в 21 % случаев сравнительно с 16 % у больных неврастенией и 14 % случаев неврозом навязчивых состояний). Хронические заболевания гине­кологической сферы установлены в группе больных нев­растенией в 16 % случаев сравнительно с 13 % при истерии и 8 % — при неврозе навязчивых состояний.

При отсутствии статистически значимых различий по ряду заболеваний в целом создается впечатление о боль­шей соматической отягощенности больных истерией.

Вопрос о роли нередко выявляемых при неврозах органических изменений центральной нервной системы (чаще всего в виде стойкой резидуальной органической недостаточности после перенесенных в прошлом заболе­ваний и травм), а также патологически измененной цере­бральной «почвы» в результате малопрогредиентного эн­догенного процесса ввиду его особого значения для пони­мания этиопатогенеза неврозов рассматривается в 4 и 6 главах.

Преморбндные особенности личности. Личностному пре- морбиду больных неврозами и особенностям уже сфор­мировавшейся невротической личности посвящена боль­шая литература, в которой акцентируется внимание как на общих чертах личности, предрасполагающих к возник­новению невроза, так и на чертах, специфичных в той или иной мере для отдельных форм неврозов [Мяси- щев В. Н., 1960; Лакосина Н. Д., 1970; Федоров А. П., 1977; КовалевВ. В., 1979; ЛичкоА. Е., 1985; Корки­на М. В. и др., 1986; Ушаков Г. К., 1987; Ре1п1о\У11зсЬ N.. 1966, и др.].

Если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, яв­ляются психопаты, а основные формы неврозов представ­ляют собой декомпенсации соответствующих им типов психопатий (истерия — истероидная психопатия, неврас­тения — астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний — психопатия психастенического круга), то в настоящее время в отечественной психиатрии прочно ут­вердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколь- ко-нибудь выраженных психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий с неврозами в узком смысле слова [Фелин- ская Н. И., 1976, и др.], то, естественно, в случае психопа­тий невроз выступает как рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психопатических особенностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действи­тельно патогенной психотравмирующей ситуации.

Можно думать, что если при выраженном психофизи­ческом стрессе невротический срыв возможен у любого человека, то характер, форма его зависят не столько от патогенного фактора, сколько от индивидуального предрасположения и особенностей данной социальной среды.

Еще более сложным, чем проблема невроз — психопа­тия, является вопрос о роли в генезе неврозов крайних вариантов нормы — акцентуаций характера, представле­ния о которых вслед за К. ЬеопЬагд (1981), предложив­шим термин «акцентурированная личность», в нашей

психиатрии успешно разрабатывает А. Е. Личко (1983). Как отмечает А. Е. Личко, задача выделения переходных состояний между психопатией и крайними вариантами нормы возникала и раньше, причем они получали раз­личные обозначения: «дискордантно-нормальные»

[КаЬп Е., 1928], «латентная психопатия» [Ганнуш­

кин П. Б.1933], «крайние варианты нормального харак­тера» [Ушаков Г. К., 1973]. Можно было бы вспомнить также «угрожаемые структуры» V/. Вауег (1947).

Как и в случае психопатии, наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и нев­ротических развитий. По данным А. Е. Личко (1985), отдельным типам акцентуаций характера свойственны оп­ределенные формы невротических расстройств. Астено- невротический и лабильный типы акцентуации предраспо­лагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении, сенситивный, психастенический и реже асте- ноневротический служат благоприятной почвой для разви­тия обссессивно-фобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной акцентуации или реже при некоторых смешанных с истероидным типах — ла- бильно-истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже ши- зоидно-истероидном. Подчеркивая значение выделения по­нятия «акцентуация характера» для клиники неврозов, автор справедливо отмечает, что от типа акцентуации зависят не только особенности клинической картины нев­роза, но и избирательная чувствительность к определенно­го рода психогенным факторам, поскольку очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена пси- хотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требова­ния к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации.

Некоторое представление о личностном преморбиде у больных с различными формами неврозов дает работа Б. А. Воскресенского (1976). Из 20 больных неврастенией у 7 личностных нарушений не отмечалось, у 11 была акцентуация по астеническому типу, у остальных выявле­ны другие клинические варианты индивидуальности. Лич­ностные нарушения в преморбиде имели 8 из 20 больных неврозом навязчивых состояний, 10 человек обнаружи­ли акцентуацию с преобладанием тревожной мнитель­ности.

Из 15 больных истерическим неврозом нарушения отсутствовали только у 2, остальные были отнесены к ак­центуированным личностям. Среди последних преобладали лица с истерическими чертами характера (9 человек).

О. Р. Читаева и соавт. (1987) отметили, что неврасте­ния развивается у 42 % практически здоровых людей. При истерии и неврозе навязчивых состояний личностные акцентуации встречаются соответственно у 42 и 46,7 % больных, психопатии различного типа — у 27 и 37,7%.

При всем значении патологических и акцентуирован­ных черт характера в происхождении неврозов едва ли можно согласиться с точкой зрения, по-прежнему выска­зываемой рядом зарубежных авторов, что невроз всегда или как правило возникает при наличии патологических или акцентуированных черт характера [йе Агайр Н. А. О., 1972]. В случае признания преимущественно генетической их обусловленности с достаточной отчетливостью здесь выступает тенденция биологизации природы неврозов.

С учетом сложности объективной оценки соотноси­тельной роли врожденных свойств и неблагоприятных влияний внешней социальной среды в генезе неврозов и в связи с реальностью другой опасности — психологи­зации природы неврозов — большое значение приобретает последовательная ориентация на клинический опыт. Пос­ледний убедительно свидетельствует об огромном значении прижизненных влияний на формирование предневротичес- кой и невротической личности с появлением в опреде­ленных условиях акцентуированных или даже патологи­ческих черт в характере индивида [Ковалев В. В., 1976].

Нет необходимости подчеркивать целесообразность ис­следований в этом направлении, прежде всего в аспектах прогноза, психотерапии и психопрофилактики неврозов.

Наши сотрудники А. П. Федоров (1977), Л. Д. Малко- ва (1977) на 156 больных неврозами, возникшими у лиц без значительно выраженных патологических отклонений и акцентуаций характера, исследовали преморбидные особенности по 30 признакам темперамента, характера и личности. Оценивалась степень выраженности каждого признака у больных с 3 формами неврозов по 3 градаци­ям: высокая, средняя, низкая. Условно эти признаки были сгруппированы следующим образом: 1) в основном характеризующие волевую сферу (активность, решитель­ность, устойчивость, внушаемость, целенаправленность); 2) эмоциональную сферу (сенситивность, тревожность, интенсивность эмоций, продолжительность эмоций, ла­бильность эмоций); 3) степень эмоционального контроля (импульсивность, экспансивность); 4) свойства личнос­ти, определяющие интерперсональные отношения (пот­ребность в контактах, общительность, доверчивость, аль­труизм, откровенность, агрессивность, уступчивость, так­тичность) ; 5) качества, характеризующие в основном спо­собность личности к адаптации, компенсаторные психоло­гические механизмы (чувство неполноценности, стремле­ние к избеганию конфликтов, фрустрационная толерант­ность, адаптивность к новым обстоятельствам); 6) осо­бенности личности, указывающие в основном на отноше­ние пациента к работе (ответственность, чувствительность к критике, добросовестность, работоспособность).

Для группы больных неврастенией были характерны повышенная ответственность и добросовестность (соот­ветственно 72 и 69,6 % пациентов характеризовались высокой степенью выраженности этих признаков) в соче­тании с высокой чувствительностью к критике, наблюдав­шейся у 86,4 % больных. Они отличались хорошей рабо­тоспособностью и активностью при наличии высокой ин­тенсивности и продолжительности эмоций и достаточно выраженной тревожности. Наряду с этим в характере больных неврастенией выявлялись низкие показатели ус­тупчивости при средней степени выраженности таких ка­честв, как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность.

Эти сочетания характерологических особенностей на­ряду со стремлением к чрезмерным, превышающим ре­альные возможности усилиям в основных видах деятель­ности, формирующимся в условиях, когда постоянно сти­мулируются нездоровые тенденции к успеху без учета сил и возможностей, чаще всего способствовали разви­тию психологического конфликта неврастенического типа.

Больные истерией в преморбиде отличались завышен­ной самооценкой, эгоистичностью и эгоцентричностью, относительно высокой активностью, сочетавшейся у них с такими свойствами, как низкая степень решительности и целенаправленности и значительная степень внушае­мости и самовнушаемости. У них часто выявлялись соче­тания выраженной сенситивности и тревожности с ла­бильностью и импульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве сочеталась со средней степенью уступчивости и ответственности. Наряду с отдельными чертами психастенического типа, указанными выше, у ря­да больных этой группы в преморбиде отмечались прояв­ления шизоидности, которая выступала в виде высокой сенситивности, сочетающейся с эмоциональной холод­ностью, трудностью контактов и др. Истерический пре- морбид при других соответствующих условиях способст­вовал формированию психологического конфликта исте­рического типа.

В преморбиде больных неврозом навязчивых состоя­ний обращала на себя внимание прежде всего низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревож­ностью и мнительностью — черты, свойственные психа­стеническому типу. Характерным для части больных было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности (при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций) и в связи с этим наличие постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способ­ствовала также повышенная склонность их к самовнуше­нию. С учетом высокой степени ответственности и добро­совестности, высокой чувствительности к критике и сред­ней степени способности избегать конфликты более веро­ятной становится возможность формирования психологи­ческого конфликта обсессивно-фобического типа, чаще в области морально-этических установок больного.

Вопросы, касающиеся некоторых других особенностей больных неврозами, в частности их интеллектуальной деятельности, специально освещены в главе 1. Здесь мы укажем лишь на работу Н. Л. Еузепск и 5. КасЬшап

(1965) , в которой на основании экспериментально-психо­логических исследований рассматривается вопрос о значе­нии уровня интеллекта в развитии неврозов. В работе приводятся данные, полученные при обследовании 3000 больных неврозами мужского и женского пола. Контроль­ная группа состояла из 3000 здоровых лиц мужского пола. По уровню интеллекта все исследуемые были разделены на 5 групп в соответствии с нормальным распределением лиц контрольной группы. Для больных неврозами кривая распределения (как для мужчин, так и для женщин) оказалась более пологой. Иными словами, в группе боль­ных неврозами было гораздо меньше лиц со средним интел­лектом, чем в контрольной группе, и на оба крайних отрез­ка кривой приходился больший процент лиц, страдающих неврозами, чем в контрольной группе. Из этих данных Н. Л. Еузепск делает вывод о том, что у людей со средним интеллектом невроз развивается реже, чем у отклоняю­щихся от среднего уровня, т. е. в сторону более высокого и более низкого интеллекта.

Психические травмы детского возраста. В связи с большой и весьма противоречивой литературой, касаю­щейся роли психотравматизации в детские годы, мы огра­ничимся приведением лишь фактических данных, получен­ных А. П. Федоровым (1977) при тщательном клинико­психологическом обследовании больных нашей клиники.

Первое место среди причин психических травм детского возраста занимает потеря близких — 37,30 и 41 % случаев соответственно при истерии, неврастении и неврозе навяз­чивых состояний. Второе и третье места в группе неврасте­нии занимают испуг и болезнь близких, в группе больных истерией — конфликты между близкими и испуг, у боль­ных неврозом навязчивых состояний — конфликты между близкими, в равной мере испуг и конфликты с близкими. Развод родителей детей в возрасте до 7 лет чаще отмечался в группе больных неврозом навязчивых состояний и истерией (14 и 13 % соответственно), реже — при невра­стении (3 %); у детей в возрасте от 8 до 15 лет развод одинаково часто встречался в трех группах. В целом часто­та разводов родителей детей до 15 лет в группе больных неврастенией составляет 9 %, а в группах истерии и невро­за навязчивых состояний — 19 %.

Данные о частоте психических травм у обследованных больных неврозами в детские годы позволяют присое­диниться к тем авторам, которые подчеркивают в числе других влияний среды важную роль и этого фактора в процессе формирования личностного преморбида больных неврозами.

Ятрогении. Ятрогении (от лат. 1а1гоз — врач) — об­щее обозначение психогенных расстройств, возникающих вследствие отрицательных влияний на человека слов (собственно ятрогения) или действия (ятропатия) врача, медицинской сестры (соророгения от лат. зогог — сестра) либо других медицинских работников. Существуют также понятия «эгогения» — пагубные самовлияния больного, связанные с предубеждениями, с которыми он идет на прием к врачу, страхом перед исследованием и др. [Ла- косина Н. Д., Ушаков Г. К., 1984], и «эгротогении» (от аедго1из — больной) [Либих С. С., 1975]. Последним термином обозначают ухудшения в состоянии больного под влиянием нежелательных воздействий со стороны дру­гих больных (сомнения в правильности лечения, непра­вильная ошибочная информация о прогнозе болезни и т. д).

Ятрогениям посвящена большая, в том числе моно­графическая, литература. Наиболее известны работы О. Витке — «Врач как причина психических расстройств» (1925), Р. А. Лурия — «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания» (1977), N. ЗсЫрко^епзку — «Ятрогения или освобождающая терапия» (1965) и ряд других.

Как отмечают М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев

(1966) , в происхождении ятрогении необходимо усматри­вать две неразрывные стороны: 1) поведение врача; 2) особенности личности больного (мнительность, тре­вожность, ипохондричность, повышенная эмоциональность и др.).

Сила ятрогенных воздействий возрастает, в частности, при чрезмерно директивном характере взаимоотношений врача с больным.

Согласно данным, полученным в нашей клинике, ятро­гения в качестве патогенного фактора нередко встречает­ся при неврозах. При обследовании 156 больных в груп­пах неврастении и истерии она установлена у 38 и 34 % и у 27 % больных неврозом навязчивых состояний.

Относительно редко ятрогения является ведущим этио- патогенетическим фактором при неврозах и представляет собой зафиксированную реакцию тревожно-мнительной личности на ятрогенное воздействие. Гораздо чаще ятро­гения выступает как добавочный патогенный фактор, играющий провоцирующую роль при наличии скрытой психогении. Это обстоятельство чрезвычайно важно иметь в виду, так как обычно обнаруживаемые при пер­вой, же беседе с больным бросающиеся в глаза яркие воздействия ятрогенного характера могут заслонять от врача истинные, более глубокие причины психогении.

Психотравмирующие ситуации и условия их патоген­ности. В настоящее время большинство авторов исходят из признания определяющей роли психотравмирующих ситуаций в генезе неврозов, полагая, что в одних случаях они могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов, в других — в качестве этиологических условий. Чаще всего патогенную роль приобретают их сочетания. Основные различия по-прежнему выступают во взглядах исследователей на условия патогенности психотравмы.

Для изучения роли психотравмирующих обстоя­тельств при неврозах нами из 1000 больных отделения неврозов были отобраны 643 с чистыми формами невро­зов. Среди обстоятельств, обусловивших нервно-психи- ческое перенапряжение у этих больных, преобладали се- мейно-бытовые, в том числе сексуальные (517 человек), и производственные (205 человек). В табл. 7 приведены основные типы психотравмирующих обстоятельств, опре­деливших развитие невроза. У многих больных имело место сочетание ряда психотравмирующих обстоятельств.

В приведенных данных, отражающих многолетний кли­нический опыт работы с больными неврозами, обращает на себя внимание отсутствие тех источников неврозов, которые обычно отмечают зарубежные исследователи капиталистических стран: страх потерять работу, страх перед болезнью и старостью. В то же время у наших больных преобладали психотравмирующие обстоятельства семейно-бытового характера, причем доминировали труд­ности взаимоотношений между супругами, что в полной мере согласуется с исследованиями социологов и соци­альных психологов, изучающих проблемы семьи и под­черкивающих нередкую дисгармоничность семейных от­ношений в настоящий период. Специального внимания заслуживает тот факт, что материальные затруднения явились причиной психотравмирующих семейно-бытовых ситуаций лишь у 42 из 517 больных. В большинстве же случаев были отмечены моральные и характерологи­чески обусловленные мотивы конфликтов.

Среди производственных психотравмирующих обстоя­тельств первое место занимает напряженный характер работы. Частоту его можно связать с высоким темпом современной производственной жизни.

Изучение длительности психотравмирующих обстоя­тельств, в которых находились обследованные больные, убедительно показало значение затяжного их характера (у 519 из 643 больных). Лишь у 19 больных в качестве основы возникновения невроза отмечены острые неблаго­приятные жизненные ситуации. У остальных 105 больных имело место сочетание длительно и остро действующих обстоятельств.

Таким образом, нервно-психическое перенапряжение у подавляющего большинства больных неврозами имело хронический характер.

О. Р. Читава и соавт. (1987) острое воздействие отме­тили в 43,1 %, затяжное — в 56,3 % случаев.

На относительно большую частоту семейно-бытовых психотравмирующих ситуаций указывают также М. Э. Те- лещевская (1974), Ю. А. Кузнецов (1974), Б. Д. Петра­ков, И. Б. Баранова (1976). В наших исследованиях, как и в работах других авторов, показано, что среди психо­травмирующих обстоятельств у женщин в целом преоб­ладают ситуации, связанные с семейно-бытовой сферой, а у мужчин — с производственной.

Сексуальные дисгармонии занимают существенное место в ряду психотравмирующих ситуаций, в том числе семейно-супружеских [Кришталь В. В., 1984]. Их значе­ние относительно больше у мужчин, чем у женщин, при­чем у мужчин эти расстройства чаще наблюдались в молодом и инволюционном возрасте, а у женщин резких колебаний в различных возрастных группах не наблюда­лось [Лежепекова Л. Н., 1972].

Психотравмирующие ситуации сексуального характе­ра чаще были следствием нарушений супружеских и партнерских взаимоотношений, а нередко и бытовых мо­ментов.

Частыми причинами нарушений в сексуальной жиз­ни являлись ошибки, связанные с недостаточными знаниями в этой области, отклонениями от физиолого­гигиенических норм и др. В генезе сексуальных дисгар­моний социальное и физиологическое так тесно перепле­таются, что трудно подчас найти их первопричину [Беля­ев И. И., 1973; Кришталь В. В., 1984].