ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ

Родительская семья. Литература, посвященная исследо­ванию роли семейных факторов в происхождении невро­зов, огромна. Среди отечественных публикаций следует упомянуть работу, выполненную ранее в нашей клинике Р.

А. И. Захарова (1982), Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстиц- кого (1989), среди зарубежных монографий — Н. Е. Р1сЬ- 1ег «Родители, ребенок и невроз» (1963) и «Семья как пациент» (1972).

В большинстве работ, посвященных данной проблеме, исследуется роль таких семейных факторов, которые от­носительно легко учесть: развод, гибель родителей, вне­брачное рождение, воспитание у родственников и т. д. [Кузнецов Ю. А., 1972; Кулиш И. Г., 1972; Егпз1 К., 1966, и др.]. Гораздо меньше публикаций, касающихся таких факторов, которые труднее учитывать, например нарушен­ные условия воспитания в формально сохраненной семье [Надеждин Ю. И., 1972; Захаров А. И., 1976; Кова­

лев В. В., 1976; Лакосина Н. Д., 1976, и др.].

По данным большинства авторов, 30—35 % детей, страдающих неврозами, до 16 лет имеют распавшуюся семью. Однако близкие цифры отмечаются и в здоровой популяции. По-видимому, вопреки некоторым ожиданиям мы имеем здесь дело со статистически незначимым пато­генным фактором.

Порядок рождения, число детей в семье во многих работах расцениваются как обстоятельства незначимые. Только некоторыми авторами [1Л>ег1а К., Епке Н., 1962; СашрЬеН О. Р., 1965, и др.] установлено больше единст­венных и первых детей среди больных неврозами.

Специальный интерес представляет обзорная работа X. Т. Димитрова и М. С. Гълъбовой (1974), в которой приведены результаты обследования 400 больных с исте­рией, навязчивым неврозом, неврастенией, сексуальными нарушениями и невротическим поведением с наркомани- ческими проявлениями. Авторы отметили, что частота депривации у больных истерией составила 26,6 %, при неврозе навязчивости — 15,9 %.

Ряд статистических данных, характеризующих в срав­нительном плане родительскую семью с разными формами неврозов, приведен в работе нашего сотрудника А. П. Фе­дорова (1977). Больные истерией относительно чаще яв­лялись единственными детьми в семье (41 % сравнительно с 17 % в группе неврастении и 32 % при неврозе навязчи­вых состояний). Вместе с тем в семьях значительной части больных было двое детей (32 %) и более трех детей (18 %). Больные неврастенией происходили чаще из семей, в которых было двое и более детей (38 и 27 %). В семьях лиц, страдающих неврозом навязчивых состоя­ний, чаще был один или двое детей (32 и 32 %).

Среди больных истерией старших детей было 25 %, младших — 24 %. По уровню образования родителей группы больных не различались между собой.

В группе больных неврастенией хорошие отношения между детьми отмечались чаще, чем в группе больных истерией и неврозом навязчивых состояний.

Наиболее высокий процент воспитывающихся в дет­ском доме и чужой семье отмечен среди больных истерией (13 и 3 %).

Группы не различались между собой по числу больных, воспитывавшихся преимущественно отцом и матерью, от­цом, отчимом, мачехой, родственниками.

Наиболее высокий уровень материальной обеспечен­ности родителей наблюдался у больных истерией и наибо­лее низкий — у больных неврастенией.

Культурный уровень семьи, в которой воспитывался больной, и частота конфликтов в семье между родителями были одинаковыми во всех группах обследованных.

В качестве характерных условий неправильного воспи­тания в родительской семье, формирующих личностные черты в ситуации нервно-психического перенапряжения и предрасполагающих к возникновению невротических расстройств, по данным В. Н. Мясищева (1960), Ю. Я. Ту- пицына (1973), Э. А. Карандашевой (1976), Л. Д. Мал- ковой (1977), А. П. Федорова (1977), В. В. Ковалева

(1979) , А. И. Захарова (1982) и др., выступают их разно­видности, приведенные ниже.

У больных истерическим неврозом — это изнеженность, заласканность, постоянная уступчивость больному, когда ему все позволено, неоправданное подчеркивание сущест­вующих и несуществующих достоинств, положительных качеств, что приводит к неадекватному завышению уровня притязаний. Особенности характера, присущие истерии, могут формироваться также при безразличном отношении по типу «отвержения», а также в обстановке грубо деспо­тического воспитания.

Формированию личностных черт, предрасполагающих к развитию невроза навязчивых состояний, способствует неправильное воспитание в обстановке чрезмерной опеки, оберегания, предъявления слишком строгих нравственных требований к ребенку, запугивания, подавления самостоя­тельности и лишения собственной инициативы. Особое значение имеет предъявление противоречивых требований.

Преморбидные особенности личности больных неврас­тенией формируются прежде всего в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Необходимо, однако, подчеркнуть, что указанные типы воспитания, в целом характерные для больных истерией, неврозом навязчивости и неврастенией, требуют конкрети­зации и часто дополнения, когда речь идет об отдельных невротических синдромах в рамках основных форм невро­зов. Э. А. Карандашевой (1976) в нашей клинике было показано, что наряду с некоторыми общими для всей группы больных с невротическими фобиями особенностями воспитания существуют и определенные различия приме­нительно к отдельным их видам. Так, например, для больных с нозофобиями в детстве характерным было сверхвнимательное, сверхзаботливое отношение родителей к здоровью ребенка, иногда с установлением ввиду частых простудных или других заболеваний необоснованного ща­дящего режима.

Характерологические особенности родителей, включая акцентуации характера, и вследствие этого нарушения условий воспитания приведены в ряде работ как весьма значимые факторы [Кулиш И. Г., 1972; Надеждин Ю. И., 1972]. Однако насколько роль этого фактора определяется генетическими моментами, а насколько зависит от прямого влияния среды, в которой происходило воспитание, остает­ся неясным.

Резюмируя результаты исследований влияния факто­ров родительской семьи на генез неврозов, необходимо отметить, что большинство авторов приходят к выводу о большом значении указанных факторов, предрасполага­ющих к формированию неврозогенных личностных черт, однако не склонны их переоценивать и абсолютизировать.

Некоторые особенности сексуального воспитания и се­мейное положение. В работе А. П. Федорова (1977), а также в ряде других исследований подвергнуты анализу показатели сексуального воспитания и семейного положе­ния в аспектах их возможного этиологического значения при неврозах.

Наиболее частыми нарушенные условия сексуального воспитания были у больных неврозом навязчивых состоя­ний (пуризм — 55%, распущенность — 5% случаев). Больные истерией занимают промежуточное положение (пуризм — 28 %, распущенность — 7 % случаев). Отно­сительно более благоприятными были условия сексуаль­ного воспитания у больных неврастенией.

Данные о семейном положении больных неврозами противоречивы. Среди мужчин, так же как и женщин, ряд авторов отмечают преобладание холостых [Кузне­цов Ю. А., 1972, и др.]. Утверждается в ряде работ, что это верно только для больных истерией и только для лиц женского пола. К. Егпз1 (1965) у госпитализиро­ванных больных неврозами отмечает те же соотношения, что в общей популяции. По данным одних авторов, частота разводов у больных неврозами ниже, чем в общей популя­ции, по данным же других авторов [Егпз1 К., 1965; Ко1асК-РисНз М., 1968], по этому показателю больные нев­розами не отличаются от популяции здоровых. С. Воог (1963) нашел, что частота разводов у женщин, больных неврозами, выше, чем в здоровой популяции.

Вероятно, как эти, так и другие показатели нельзя рассматривать, не учитывая такие характеристики, как форма, степень тяжести невроза и др. Обследовав 250 больных неврастенией, выявленных при выборочном ос­мотре населения, никогда ранее у психиатров не лечивших­ся, К. И. Гладкова и соавт. (1974) показали, что одинокие люди среди этих больных составляют лишь 2,8 %. Но даже и этот крайне низкий показатель не связан с заболева­нием, поскольку это были лица, не достигшие брачного возраста. Число разведенных и живущих одиноко после развода было также незначительным — 4,9 %. Авторы подчеркивают, что это больные с относительно легкими формами неврастении.

По данным нашей клиники, между больными с тремя формами неврозов не выявлено статистически значимых различий по таким объективным характеристикам семей­ного положения, как число женатых, холостых, вдовых, разведенных. У больных неврастенией, истерией и невро­зом навязчивых состояний процент женатых (замужних) составлял соответственно 72, 70 и 64. И. А. Винкшна, обследовав 336 больных неврозами, проходивших лечение в Клайпедском городском психоневрологическом диспан­сере, нашел, что из них женатых (замужних) было 257, т.

Число детей и показатели бездетности, как отмечают Ю. А. Кузнецов (1973), К. Егпз1 (1965), в группе боль­ных неврозами всех форм обычные.

По сообщению К. Егпз1 (1968), противоречивость данных по рассматриваемым показателям при неврозах объясняется тем, что если и существуют различия по ука­занным признакам между общей популяцией и группой неврозов, то они не столь значительны, как при эндоген­ных психозах.

Образование, профессия и трудовая деятельность. В обстоятельной работе И. Божанова (1974) рассматри­ваются следующие три аспекта взаимоотношений между учебно-образовательным процессом и возникновением неврозов: 1) невротизирующее влияние его на обучаю­щихся; 2) невротизирующее влияние его на преподава­теля; 3) невротизирующее действие коммуникации, связанной с учебно-воспитательным процессом, которая в зависимости от направленности на ученика или учителя проявляется либо в форме дидактогении, либо матетогении (неврозогенное влияние ученика на преподавателя). Автор справедливо отмечает, что болезнетворно действу­ет не сама по себе умственная нагрузка, а неправильно организованный учебно-образовательный процесс, кото­рый может выступать в качестве патогенного фактора (несоблюдение правил психогигиены обучения, недостаток свободного времени для удовлетворения личных потреб­ностей, завышенные требования к себе, часто связанные со сверхценным отношением родителей к высоким оцен­кам, конфликтные отношения на различных уровнях в процессе обучения и т.д.). Указанные обстоятельства объясняют данные о высокой частоте невротических проявлений у учащихся школ и училищ. При обследо­вании 5135 учениц в возрасте от 7 до 18 лет установлена возрастающая роль неврозогенного фактора при переходе от начальных к старшим классам (от 25,6 до 50,5 % случаев).

В это время как процесс образования может рассмат­риваться в качестве одного из возможных этиологических моментов при невротической декомпенсации (с учетом сделанных ранее оговорок), убедительной взаимосвязи между уровнем образования и частотой заболеваемости неврозами не выявлено. Согласно нашим данным, сре­ди 643 больных неврозами 186 имели среднее образова­ние, 147 — высшее и 124 — начальное. А. П. Федоро­вым (1977) на другой группе больных нашей клиники показано, что по уровню образования больные с основны­ми формами неврозов существенно не различаются. В це­лом у больных неврозом навязчивых состояний уровень образования самый высокий, у больных истерией — самый низкий. Процент неудовлетворенности полученным обра­зованием самый высокий у больных истерией (49), у боль­ных неврастенией он составляет 44, неврозом навязчивых состояний — 19.

Не выявлено различий между больными с разными формами неврозов по такому показателю, как время начала трудовой деятельности. Выбор профессии в соот­ветствии с интересами наиболее часто (73 % случаев) отмечался при неврозе навязчивых состояний, ре­же (55 %) — при истерии, еще реже — при неврасте­нии (51 % случаев). Различия приближаются к стати­стически значимым. Случайный выбор профессии наименее характерен для больных неврозом навязчивых состоя­ний (18% случаев) и наиболее — для больных невра­стенией (41 % случаев).

Удовлетворенность выбранной профессией высокая в группах больных неврастенией (84 %) и неврозом навязчивых состояний (82 %) и ниже у больных исте­рией (65%).

Больные неврастенией и неврозом невязчивых состоя­ний характеризуются большей частотой высокой произ­водственной оценки (соответственно 52 и 55 %) по срав­нению с больными истерией (35%). Положительное отношение к своей работе чаще всего отмечалось в группе больных неврастенией (92%) и реже всего — истерией (69 %). Повышение по службе выявлено у 51 % больных неврастенией, 37 % — истерией, 32 % — неврозом навяз­чивых состояний. Частая смена характера и места работы наиболее типична для больных истерией (соответствен­но 13 и 20 %) и наименее — для больных неврастенией (соответственно 3 и 10%). Удовлетворенность своими производственными показателями до болезни в группах неврастении и невроза навязчивых состояний отмечалось соответственно у 72 и 68 % больных, в группе истерии — У 58%.

Вопрос о возможной неврозогенной вредности отдель­ных профессий изучался нами на 643 больных. 82 из них принадлежали к инженерно-техническому составу, медицинских работников было 55, педагогов — 46, уча­щихся (техникумов и вузов) — 33, финансово-экономи­ческих работников — также 33, разнорабочих — 25, слесарей — 21, сельскохозяйственных рабочих—13. Остальные профессиональные группы были представлены единичными больными. В связи с тем что инженер­но-технические, медицинские, финансово-счетные работ­ники, педагоги и учащиеся не составляют групп, преобладающих в населении, то, очевидно, они заслужи­вают в психогигиеническом плане особого внимания.

Однако, признавая роль профессионального фактора в качестве одной их возможных причин неврозов, необхо­димо ответить на вопрос, существуют ли такие формы неврозов, в происхождении которых исключительное или преобладающее значение приобретает производственный фактор (техногении или технопатии). Ближе всего к таким формам так называемые прфессиональные дискинезии, однако этиопатогенез и этих специфических нарушений многофакторно обусловлен при ведущей роли в нем психотравмирующего момента. Вместе с тем бесспорно, что во многих случаях в возникновении невроза опреде­ляющее значение играет психотравматизация от рабочей среды и от «производственного климата». В числе психотравмирующих моментов, как указывается в лите­ратуре, здесь может выступать и отрицательный эмоцио­нально-волевой настрой индивида к труду вообще или к собственной профессии, что может определяться низким общественным сознанием, отсутствием трудовых навыков, неудовлетворенностью профессией, так как в силу ее ограниченности она не позволяет полностью реализовать знания и способности человека; неэтичные, недоброжела­тельные отношения в коллективе, чему может способство­вать нерациональная организация труда, сверхтребова­тельность, штурмовщина и т. д.

Перечень указанных моментов психотравмирующего характера, конечно, не является специфическим для той или иной профессии. По существу речь идет об общем факторе — неумелой и неправильной организации трудо­вого процесса, что в современных условиях приводит к психотравматизации и в ряде случаев к развитию невротических состояний.

Мы уже указывали ранее в одной из наших публика­ций, что интенсификация производственного процесса, так же как и самой жизни, сама по себе не является патогенной. Именно поэтому миллионы людей, находя­щихся в самой гуще научно-технической революции, не заболевают неврозами, а заболевают ими чаще как раз те, кто стоит в стороне от социально-производственной жизни. Неврозы возникают не в обстановке трудового, творческого напряжения, а лишь при наличии психо­травматизации личностного характера, обусловленной нарушением отношений личности со средой.

Большой интерес в связи с указанным представляет клинико-статистический анализ результатов эпидемиоло­гического обследования, осуществленный В. Ф. Десятнико- вым (1974). Им было показано, что в активном воз­расте (30—59 лет) уровень болезненности неврозами среди занятых трудом лиц ниже, чем среди иждивенцев и пен­сионеров.

При анализе приведенного выше материала неизбежно возникает вопрос: отличаются ли психотравмирующие обстоятельства у больных неврозами от тех, которые нередко встречаются в повседневной жизни и у здоровых людей? Данные современной медико-психологической и социально-психологической литературы позволяют отве-

тить на поставленный вопрос скорее отрицательно, и это находит объяснение в той концепции неврозов, которая была разработана В. Н. Мясищевым и развивается его сотрудниками и учениками [Карвасарский Б. Д., 1969, 1985; Тупицын Ю. Я., 1970; Зачепицкий Р. А., 1973;

Мурзенко В. А., 1975; Шкловский В. М., 1975; Мя- гер В. К., Федоров А. П., 1977; Исурина Г. Л., 1983; Ташлыков В. А., 1984, и др.]. Важным в концепции является положение о том, что патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним личности. Для человека имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. В свою очередь особенности личности, системы ее свойств и отношений могут быть поняты лишь из исто­рии ее развития в определенной социально-бытовой среде. Психологический конфликт, играющий определяющую роль в этиопатогенезе невроза, представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отноше­ний личности. Присущие конфликту переживания стано­вятся источниками невроза лишь в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности.

В указанном плане представляет интерес исследова­ние И. А. Бросалиной и соавт. (1988), выполненное в на­шей клинике, в котором сравнивались степень выражен­ности и содержание «внешних» конфликтных ситуаций у здоровых и больных неврозами. Во всех трех изучавших­ся сферах (супружеские отношения, взаимоотношения с ближайшим окружением, производственная сфера) уро­вень конфликтности у здоровых исследуемых оказался достоверно выше, чем у больных неврозами. Эти резуль­таты свидетельствуют не столько о меньшей степени кон­фликтности в сфере межличностного функционирования у больных неврозами по сравнению с группой здоровых людей, сколько о более низкой степени осознания ими имеющихся противоречий и конфликтов, что может рас­сматриваться как следствие действия защитных меха­низмов невротической природы (см., в частности, резуль­таты исследований Г. Л. Исуриной и Е. В. Кайдановской в главе 9).

Ранжирование уровней конфликтности в трех сферах не обнаружило различий между исследованными груп­пами: и для больных неврозами, и для здоровых ис­следуемых наиболее конфликтными оказались 1-я и 2-я

сферы, наименее — взаимоотношения в производственной жизни. Анализ половых различий выявил более высокий уровень межличностных конфликтов у женщин как в груп­пе больных неврозами, так и в группе здоровых. На со­держательном же уровне между группами установлены существенные различия. Для больных неврозами в боль­шей степени характерны конфликты в сфере эмоциональ­ных отношений, а также выраженная инфантильная, эгоцентрическая и пассивная позиция в межличностном взаимодействии, что подтверждает положение о домини­рующей роли внутренней невротической проблематики и внутренних конфликтов в происхождении невротических расстройств.

Резюмируя материалы, изложенные в данной главе, следует прежде всего отметить, что они в целом под­тверждают необходимость и перспективность изучения всей совокупности биологических, психологических и со­циальных аспектов этиологии неврозов. Подход к пробле­ме происхождения неврозов с позиций полифакторной этиологии в большей степени, чем другие, соответствует современному уровню наших знаний об их природе и наи­более адекватен стремлению углубить эти знания. То, к чему мы должны были бы стремиться сегодня, — это по­пытка ранжирования «факторов риска», детерминирую­щих развитие невроза, принимая в то же время во внима­ние правильное замечание Хр. Христозова и соавт. (1976), что следует избегать переоценки, абсолютизации роли одних этиологических факторов и недооценки роли других.

Две основные трудности стоят на этом пути: это, во- первых, наличие многомерных зависимостей между этио­логическими факторами и невротическими расстройства­ми, необходимость при объяснении происхождения по­следних учитывать всю их совокупность и, во-вторых, объединение в ходе исследования различных невротиче­ских состояний в одну группу, именуемую чаще невро­зом, реже — формами неврозов, иными словами, отсут­ствие соответствующей сложности проблемы клинической систематики неврозов.

Некоторые дополнительные, хотя и косвенные, сведе­ния, дающие представление о соотносительной роли раз­личных этиологических факторов, содержатся в главе 9, в которой рассматривается прогностическое значение при неврозах биологических, психологических и социальных их характеристик.