Глава 8. ФАРМАКОТЕРАПИЯ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРОЗОВ

Наряду с методами психотерапии широкое распростра­нение при лечении неврозов получили фармакологиче­ские, в особенности психотропные, средства. Это объяс­няется, с одной стороны, несомненными успехами фар­макологии, а с другой — по-видимому, невозможностью удовлетворения в настоящее время потребности в квали­фицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и у кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени.

Однако использование фармакологических препаратов в клинике неврозов нередко встречает возражения и рассматривается как своего рода капитуляции психоте­рапевта перед больным. При этом исходят из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психоген­ных заболеваний определяет и ведущий метод их лече­ния, именно каузальную психотерапию, в то время как фармакотерапия, в том числе с помощью психотропных средств, оказывает при неврозах преимущественно симп­томатический эффект. Действие этих препаратов развер­тывается на относительно более низких уровнях меха­низмов развития невротических состояний, пока еще достаточно далеких от этиопатогенетических механизмов,

к которым по сути и обращена личностно-ориентирован­ная (реконструктивная) психотерапия.

Хотя использование психотропных средств ориенти­руется скорее на эмоциональное состояние и лишь опо­средованно через него — на патогенные обстоятельства и личность, тем не менее существует ряд положительных сторон их действия. В отличие от тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использова­ния психотропных средств сторонники их, не противо­поставляя психотерапии фармакотерапию, видят основ­ное назначение последней в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное симпто­матическое улучшение состояния в начале лечения облег­чает психотерапевтический контакт, в частности, повы­шая веру больного в выздоровление.

Таким образом, лишь система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий служит той ос­новой, которая может обеспечить наилучшие условия для устранения невроза, соотношение же этих компонен­тов должно определяться с учетом конкретных обстоя­тельств. Чем более выражены в сложном патогенезе нев­роза биологические механизмы, тем большее значение приобретает применение лекарственной терапии. Вместе с тем, как это уже подчеркивалось ранее, при всей важно­сти и перспективности биологических видов лечения пос­ледние в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического ре­зультата, а лишь тактические, что определяется психо­генной природой этих заболеваний. Это не исключает того положения, что при достаточном знании патогенеза невротического состояния и целенаправленном примене­нии психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому.

Опыт многолетней фармакотерапии в нашей клинике [Тупицын Ю. Я., 1973; Карвасарский Б. Д. и др., 1984] позволяет указать прежде всего на ряд общих особен­ностей действия лекарственных средств при неврозах.

Большое значение приобретает учет высокой чувстви­тельности больных неврозами к фармакологическим, в том числе психотропным, средствам. В связи с задачами лечебной практики представляется важным рассматри­вать повышенную чувствительность больных неврозами к лекарственным средствам в двух планах — биологиче­ском и психологическом. Повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и другими фор­мами неврозов, к химическим, физическим раздражите­лям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипота- ламо-гипофизарных связей хорошо известна.

Всех больных неврозами можно разделить на лиц, по­ложительно и отрицательно относящихся к фармаколо­гическим препаратам. Первые считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием их выздоровления, они нередко крайне негативно относятся к психотерапии. Эти больные, будучи, как правило, само­любивыми, скрытными, не склонны делиться с врачом своими переживаниями, нередко считают это ненужным, уверяют при этом, что в их жизни все обстоит благопо­лучно. Вторая группа больных выражает отрицательное отношение к фармакотерапии, что обусловлено рядом причин: отсутствием эффекта от ранее назначавшихся препаратов, опасением некоторых побочных действий и даже минимальных изменений самочувствия, вызванных лекарствами. Нередко источником отрицательного I отно­шения больных неврозами к лекарственным препаратам является неправильная информация, полученная от дру­гих больных, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что психотропные средства применяются только при шизо­френии, маниакально-депрессивном психозе и других пси­хических заболеваниях. Подобное негативное отношение больных неврозами к назначаемым лекарственным препа­ратам крайне затрудняет проведение фармакотерапии и в отдельных случаях даже искажает истинное дейст­вие психотропного средства.

Адекватная психотерапевтическая коррекция нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии явля­ется непременным условием последующего эффективного использования фармакологических препаратов в общем комплексе лечения больных неврозами.

Вопросам фармакотерапии нервно-психических забо­леваний с помощью психотропных средств посвящен ряд монографий и специальных работ [Авруцкий Г. Я., Не- дува А. А., 1981; Вальдман А. В., Александровский Ю. А., 1987; Мехилане Л. С., 1987, и др.].

Из всех основных групп психофармакологических средств — нейролептиков, антидепрессантов, транквили­заторов, психостимуляторов — при неврозах наиболее широкое применение получили транквилизаторы, в основ­ном производные бензодиазепина: диазепам (седуксен, валиум, апаурин, реланиум, сибазон), хлордиазепоксид (либриум, элениум, напотон), нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон), оксазепам (тазепам, адумбран, но- зепам), медазепам (рудотель, нобриум), лоразепам (ативан), феназепам, тофизопам (грандаксин). В лечебной практике используются также транквилизаторы, не явля­ющиеся производными бензодиазепина, такие как мепро- тан (мепробамат, андаксин), триметоксазин (триокса- зин), клобазам (фризиум), амизил (бенактизин), меби- кар, фенибут и близкие к транквилизаторам тиоридазин (меллерил, сонапакс), неулептил и др.

Под влиянием транквилизаторов в первую очередь уменьшается эмоциональная возбудимость и эффектив­ная насыщенность невротических переживаний, наруше­ния засыпания и вегетативные дисфункции, затем депрес­сивные расстройства, повышенная истощаемость, раздра­жительность и т. д. Менее подвержены лечебному влия­нию транквилизаторов навязчивости, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Некоторые конкретные данные, касающиеся примене­ния отдельных транквилизаторов и других психотропных средств при неврозах, будут приведены ниже, при рас­смотрении особенностей биологической терапии основных невротических синдромов. По отношению к психотроп­ным средствам это тем более адекватно, поскольку, как отмечают Г.

Подчеркивается также, что в целом при остро воз­никающих, эмоционально насыщенных и мало связанных с личностью больного невротических проявлениях можно достичь больших терапевтических результатов, чем при вяло текущих, менее эффективно заряженных, длитель­ных невротических состояниях, при которых отмечается «сплав» невротического с личностью больного, его отно­шениями, установками, тенденциями.

Как указывалось выше, помимо транквилизаторов, при неврозах используются и другие психотропные сред­ства — психостимулирующего (сиднокарб), нейролептиче­ского [так называемые малые нейролептики: френолон, тиоридазин (меллерил, сонапакс), терален] и антиде- прессивного действия (антидепрессанты-седатики: ами- триптилин и др.).

Традиционно при неврозах широко применяются лекар­ственные препараты общеукрепляющего (фитин, каль­ция глицерофосфат, липоцеребрин, глюкоза, инсулин, ви­тамины), седативного (бромиды, валериана), стимули­рующего (женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк, алоэ, ФиБС) действия, вегетативные «гар- монизаторы» (беллоид, беллатаминал). Арсенал этих средств постоянно пополняется. Так, в последние годы при неврозах стали широко применяться церебролизин, ноотропы — аминалон, пирацетам (ноотропил), пириди- тол (энцефабол), ацефен (центрофеноксин), фенибут и др.

Издавна при лечении неврозов широко используются физические и курортные методы. Вряд ли найдется сей­час исследователь, который всю эффективность физио­терапии и санаторно-курортных факторов попытается свестии к одному лишь психотерапевтическому действию. К настоящему времени во многом раскрыты нейрофи­зиологические и нейрохимические механизмы лечебного действия физических методов.

Факторами лечебного эффекта физических и курорт­ных средств является их действие, направленное на нормализацию нейродинамики, устранение нейровегета- тивных и нейросоматических дисфункций и т. д% Сана­торное лечение при неврозах, за исключением наиболее легких их форм, правильнее рассматривать как один из последних этапов в ступенчатой системе лечения и реа­билитации.

Одним из методов рефлекторной физической терапии является иглоукалывание. Метод основан на фило- и онтогенетической взаимосвязи определенных участков ко­жи через нервную и гуморальную систему с внутренними органами. Исходя из этого, применение его при невро­зах, заболеваниях, характеризующихся выраженной неустойчивостью основных нервных процессов и веге­тативных функций, вполне оправдано. Особенность мето- 'да — строгая локальность, возможность непосредствен­ного воздействия на нервные окончания и разные уровни нервной системы. Выбор точек и сочетания их строго индивидуализируются. Применяются точки отдаленно­рефлекторного действия, оказывающие регулирующее влияние на функциональное состояние нервной системы в целом, точки метамерно-сегментарного действия, осо­бенно широко использующиеся при нейровегетативных и нейросоматических расстройствах, а также точки ло­кального действия, которые рассматриваются как симпто­матические. С целью воздействия на нейродинамику лечение больных неврозами во всех случаях целесооб­разно начинать с применения иглоукалывания в точки общего действия. Затем, учитывая особенности клини­ческих проявлений заболевания, с 3—4-го сеанса присо­единяются воздействия в точки сегментарного и локаль­ного действия. Таким образом, при неврозах в процессе иглоукалывания обычно участвуют точки всех трех ка­тегорий.

В работе, выполненной нами совместно с О. В. Домо- гаровой и В. К. Мягер [Домогарова О. В. и др., 1966], иглоукалывание использовалось при лечении 456 больных неврозами. Применялся так называемый тормозной метод (I и II варианты) иглоукалывания с оставлением игл в активных точках кожи на 10—30 мин и более. Иглоука­лывание проводили ежедневно или через день. Количест­во процедур колебалось от 7 до 20 и зависело от клини­ческой динамики. Обычно проводили 1—2—3 (реже 4) курса с перерывами между курсами 7—14—20 дней. В дальнейшем у многих больных осуществляли так назы­ваемую поддерживающую терапию с проведением корот­ких курсов или отдельных редких процедур, что до не­которой степени позволяло увеличить терапевтическую эффективность метода. Большинство нейросоматических нарушений требует сочетанного иглоукалывания в точки как отдаленно-рефлекторного, так и метамерно-сегмен- тарного и локального действия, хотя иногда эффектив­ным было уже одно только иглоукалывание, проводимое в точки отдаленно-рефлекторного действия.

Е. С. Некрасовой (1982) и др. показана высокая эффективность иглоукалывания при неврастении (особен­но гипертонической форме), меньшая при истерии и нев­розе навязчивых состояний. Однако при наличии у боль­ных истерией и неврозом навязчивых состояний значи­тельных вегетативных дисфункций и нейросоматических нарушений целесообразно использование иглоукалыва­ния в качестве одного из дополнительных методов в комплексном лечении и этих больных. Не вызывает сом­нений целесообразность при неврозах психотерапевтичес­кого опосредования и потенцирования иглоукалывания. Автором отмечено также положительное действие при неврозах лазеротерапии.

В. Д. Кочетковым и соавт. (1983, 1988) исследовались механизмы лечебного действия и эффективность игло- рефлексотерапии при неврозах и основных наиболее час­то встречающихся невротических синдромах (астеничес­ком, депрессивно-ипохондрическом и др.) и рекомендо­ваны методики применения данного метода.

В 50-х годах широкое применение при лечении невро­зов получил электросон, вызываемый импульсными тока­ми низкой частоты. Сам термин «электросон» был пред­ложен еще в 1902 г. французским исследователем Ьейис, однако в условиях доминирования психоанализа его ра­бота была предана забвению. В последний период ин­терес к этому виду терапии значительно возрос, в том числе его применяют при неврозах [Беляев В. Н., 1969; Бранков Ц., 1972, и др.]. Используется также методика ритмотерапевтического сна, при которой в отличие от классического электросна погружение в дремотное сос­тояние и сон вызываются неконтактными дистантными воздействиями, генерируемыми электроприборами [Раби- чев Л. Я. и др., 1976].

Вопросы лечения неврозов, прежде всего затяжных их форм, в санаторно-курортных условиях разработаны Л. А. Ульяновой (1981).

Прежде чем перейти к изложению особенностей раз­личных видов симптоматической терапии (медикаментоз­ной, физиотерапии и т. д.) при отдельных невротических синдромах, следует акцентировать внимание на том, что все эти виды терапии оказываются эффективными, если они проводятся в системе личностно-ориентирован- ной (реконструктивной) психотерапии, выступающей в качестве метода, определяющего непосредстсвенный и в особенности отдаленный исход при неврозах.

Тревожно-фобический синдром.. Больным с навязчи­выми страхами, напряженностью и тревогой показаны препараты бензодиазепинового ряда, наиболее эффектив­ными из которых являются хлордиазепоксид (элениум) — 20—60 мг, диазепам (седуксен) — 15—20 мг, феназе- пам — 1,5—2 мг в сутки и др. При выраженном тревожно- фобическом синдроме более эффективно введение диазепа­ма парентерально. Сравнительно менее эффективны пси­хотропные средства (как и в целом медикаментозная терапия) при отвлеченных навязчивых переживаниях. Терапевтического эффекта при фобиях и обсессиях мож­но добиться, применяя средние дозы малого нейролеп­тика с транквилизирующим действием — френолона (20—30 мг в сутки). При нозофобиях и страхах с риту­альными действиями, при тяжелых обсессиях (контраст­ные представления, страх загрязнения, навязчивые дви­жения) используют сочетания диазепама (20—40 мг) или феназепама (1,5—2 мг) с амитриптилином (50—75 мг в сутки) и сочетания транквилизаторов с нейролеп­тиками. При выраженных вегетативных проявлениях назначают вегетативные «гармонизаторы», седативные средства, физиотерапию, иглорефлексотерапию.

Ипохондрический синдром. Показаны средства обще­укрепляющего действия, транквилизаторы. Антидепрес­санты в небольших дозировках (мелипрамин), психости­мулирующие средства (сиднокарб—10—15 мг в сутки, сиднофен), ноотропы. Рекомендуется также трудовая терапия, ЛФК, физиотерапия. При астеноипохондричес- ком синдроме полезны транквилизаторы с активирую­щим и стимулирующим эффектом, отдельные антидепрес­санты (амитриптилин — до 100 мг в сутки в 3—4 приема). При лечении ипохондрических фобий используют сред­ства, рекомендованные для терапии фобического синдро­ма (главным образом транквилизаторы); при включениях в структуру ипохондрического синдрома дистимических проявлений полезны также антидепрессанты.

В последнее время для лечения стойких ипохондри­ческих состояний при затяжных неврозах предложено сочетанное воздействие иглорефлексотерапии с модифи­кацией аутогенной тренировки [Некрасова Е. С., 1982]. Во время АТ пациенты фиксируют «преднамеренные» ощущения от иглы и сосредоточивают внимание на им­пульсах, возникающих под иглой. Больным предлагается активно вызывать ощущения, испытываемые от акупунк­туры; предполагается, что при этом образуются новые условнорефлекторные связи и под действием психотера­пии включается звено корковой регуляции. При невро­зах с ипохондрическим синдромом, особенно у больных с истерией, отмечена значительная эффективность лазе­ротерапии лучом гелий-неонового лазера на кожные про­екции точек акупунктуры.

Депрессивный синдром. При невротических депрес­сиях показаны антидепрессанты, транквилизаторы и пси­хостимулирующие препараты. В случае астенодепрессив- ного синдрома следует назначать диазепам, триоксазин, нуредал, сиднокарб, тревожно-депрессивного — амитрип­тилин, феназепам, диазепам, меллерил; при нарушениях сна — нитразепам; при невротической депрессии в струк­туре истерических затяжных неврозов рекомендуются ма­лые нейролептики, а также их комбинации с антиде- прессантами-седатиками (амитриптилин). Назначение антидепрессантов с выраженным стимулирующим дей­ствием (мелипрамин) в этом случае может способство­вать наряду со снижением депрессивных расстройств, усилению истерической симптоматики.

Астенический синдром. Соматотерапия проводится дифференцированно с учетом характера астении. При гиперстенических проявлениях используют прежде всего седативные и транквилизирующие средства: бромиды, настойку валерианы, ландыша, хлордиазепоксид, а также терален и другие малые нейролептики в небольших до­зах. При гипостении показаны легкие стимуляторы (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, сидно­карб — 10—20 мг в сутки, последний прием не позднее 17 ч). При собственно астенических проявлениях, более характерных для затяжных форм неврозов, проводят об­щеукрепляющее лечение витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФиБС), полезны АТФ, ноотропы (аминалон, пира- цетам, пиридитол), препараты из группы актопротекто- ров (бемитил и др.)» а при выраженной астении — ин- сулинотерапия малыми дозами (от 4 до 15—20 ЕД, 10 инъекций под кожу или внутримышечно с введением через 2 ч 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно). При гипостенических расстройствах могут быть приме­нены транквилизаторы, обладающие активирующим дей­ствием: диазепам и триоксазин.

При выраженных вегетативных дисфункциях в струк­туре астенического синдрома рекомендуют беллоид, бел- ласпон, назначают иглорефлексотерапию, электросон, общий электрофорез брома, гальванизацию по Бургинь- ону. В комплексе лечебных мероприятий используют оксигенотерапию, массаж, ЛФК, климатолечение.

Вегетативные и диэнцефальные расстройства. Лече­ние направлено на уменьшение степени вегетативных дисфункций в межпароксизмальном периоде и купиро­вание вегетативных пароксизмов. Первая задача решает­ся с учетом преобладания исходного тонуса вегетатив­ной нервной системы. Так, при повышенном тонусе симпатико-адреналовой системы и одновременной недоста­точности компенсаторных проявлений со стороны пара­симпатического отдела рекомендуется сочетание симпато- литических (никотиновая кислота, анаприлин и др.) и холиномиметических (калий, небольшие дозы инсулина) средств. При преобладании тонуса вагоинсулярной сис­темы применяют холинолитические средства либо цен­трального, либо периферического действия (в зависимос­ти от уровня поражения): амизил, препараты белладонны. При относительной недостаточности симпатико-адренало- вой системы показаны препараты кальция, аскорбиновая кислота, витамин В*. В тех случаях, когда имеются на­рушения функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, применяют средства, воздействующие на оба ее отдела (беллоид, беллатаминал и др.). Из физиотерапевтических методов рекомендуется интраназальный электрофорез хлорида кальция для снижения тонуса симпатико-адреналовой системы и димедрола — при нарушениях парасимпати­ческого тонуса, на курс— 15—20 процедур.

При кризах симпатико-адреналового характера по­казан электрофорез эуфиллина на воротниковую область, а при явлениях симпатико-адреналовой недостаточнос­ти — адреналина, на курс — 15 процедур. Для купирова­ния симпатико-адреналовых кризов назначают препара­ты, • обладающие адренолитическим действием (пиррок- сан), вагоинсулярных — дифацил, апрофен. Широко ис­пользуют для этих целей антигистаминные средства (димедрол, супрастин), а также транквилизаторы бен- зодиазепинового ряда. Наиболее эффективен для купиро­вания вегетативно-диэнцефальных кризов диазепам. Не обладая ни адренолитическим, ни холинолитическим действием, диазепам блокирует патологические импуль­сы, исходящие из подбугровой области, на уровне глубо­ких отделов мозга. Рекомендуются также различные «диэнцефальные» смеси [Громов С. А., 1978], включаю­щие в разных сочетаниях адренолитические средства (аминазин, пирроксан), антигистаминные (димедрол, супрастин), транквилизаторы (диазепам, хлордиазепок- сид) и др.

Некоторым больным неврозами при плохой переноси­мости препаратов назначать эти сочетания нужно в мини­мальных дозировках.

Терапия функциональных сердечно-сосудистых рас­стройств проводится с учетом направленности вегетатив­ного тонуса, зависящего от типа психопатологических нарушений. Для тревожного синдрома характерно усиле­ние симпатико-адреналовых влияний, для ипохондричес­кого и депрессивного — парасимпатических. Состояние вегетативного тонуса при фобическом синдроме характе­ризуется активацией обоих отделов вегетативной нервной системы с развитием гиперамфотонии [Якубзон А. М., 1988].

Основной группой препаратов, используемых для ле­чения тахикардиального варианта сердечно-сосудистых расстройств, протекающих с увеличением частоты сердеч­ных сокращений и повышением артериального давления, являются бета-адреноблокаторы, оптимизирующие рабо­ту сердца. Они эффективны также как антиангинальные средства, так как накопление молочной кислоты в резуль­тате гиперкатехолемии выступает ведущим фактором в генезе кардиалгии. Для «базисной» терапии рекоменду­ются бета-адреноблокаторы преимущественно кардио- селективного действия (корданум по 0,05 г 3 раза в день).

Из неселективных препаратов предпочтительнее тра- зикор (0,02 г 4 раза в день), вискен (0,005 г 3 раза в день). При значительной тахикардии и пароксизмаль­ных вегетативных нарушениях целесообразно применение анаприлина (0,01 г 4 раза в день).

.Для снижения симпатического тонуса из препаратов преимущественно вегетотропного действия используются грандаксин (0,05 г 3 раза в день), периферические холи- нолитики (беллоид, беллатаминал по 1 таблетке 2—3 раза в день), дигидроэрготамин, обладающий периферическим адренолитическим действием (по 10—20 капель 2—3 ра­за в день), альфа-адреноблокаторы (пирроксан — 0,03 г 3 раза в день).

При гипокинетических сердечно-сосудистых расстрой­ствах, в основе которых лежит усиление парасимпати­ческих влияний, рекомендуются сосудореактивные препа­раты антиоксидантного действия: рибоксин (0,2 г) по

1— 2 таблетки 3 раза в день, этимизол (0,1 г 3 раза в день) в сочетании с лигандами бензодиазепиновых ре­цепторов (никотинамид по 0,025 г 2 раза в день). При лечении гипокинетического синдрома эффективно исполь­зование нонахлазина (0,03 г 4 раза в день), обладаю­щего кардиостимулирующим эффектом, который достига­ется стимуляцией бета-адреноструктур миокарда.

Возможно применение сосудорасширяющих препара­тов, улучшающих периферическое кровообращение. К ним относятся миотропные препараты (папаверин — 0,04 г

3 раза в день), периферические вазодилататоры (минокси- дил — 0,001 г 2 раза в день), кальциевые антагонисты (коринфар — 0,01 г 4 раза в день, финоптин — 0,04 г

4 раза в день), препараты никотиновой кислоты (теони- кол), а также средства, улучшающие реологические свой­ства крови (трентал).

Для снижения активности парасимпатического отдела применяют м-холинолитики (амизил — 0,001 г 3 раза в день), препараты кальция (глюконат, лактат — 0,5 г 3 ра­за в день), бутироксан.

При терапии гиперамфотонии широкое распростране­ние нашли ганглиоблокаторы (ганглерон в капсулах по 0,04 г 2—3 раза в день), применяемые короткими курса­ми до 10—15 дней. Эффективен тропафен, соединяющий в себе качества альфа-адреноблокатора и атропинопо­добные свойства. Применяют парентерально по 0,02 г внутримышечно или подкожно.

Не следует без надобности назначать пациентам с невротическими сердечно-сосудистыми расстройствами локальные физиотерапевтические процедуры на область сердца в силу их нередкого побочного ятрогенного влия­ния на больных [Страумит А. Я., 1973].

Л. А. Ульянова (1980) указывает на терапевтическую эффективность при указанных расстройствах сероводо­родных и йодобромных ванн, а также ультразвуковой ингаляции седативных средств.

Невротические нарушения функции дыхания обычно специального фармако- и физиотерапевтического лечения не требуют. Проводится комплекс дифференцированных лечебных воздействий, направленных как на личность больного в целом, так и на отдельные звенья патологи­ческого процесса, который включает в себя: 1) личност­но-ориентированную (реконструктивную) психотерапию,

2) устранение общеневротических симптомов с помощью традиционных средств, 3) АТ — органотренировку по специальной методике, 4) режим молчания или ограниче­ния речи, рекомендуемые некоторым больным, 5) пос­тановку речевого дыхания и темпа речи, 6) дыхательную гимнастику с акцентом на наиболее полном выдохе, 7) обучение специальному приему преодоления возни­кающего ощущения «нехватки воздуха», 8) устранение ЛОР-патологии, нарушающей функцию внешнего дыха­ния.

Важным лечебным фактором является овладение больными специальным приемом преодоления ощущения «нехватки воздуха», суть которого заключается в том, что при возникновении симптомов одышки больной не стремится тотчас же хватать воздух ртом, а, напротив, вначале делает как можно полнее активный выдох через рот, держа губы трубочкой, за счет сокращения мышц брюшной стенки, более полного сжатия грудной клетки приведением плеч и легкого наклона туловища вперед. После активного полного выдоха следует пауза

2— 3 с, и только затем больной плавно производит вдох через нос за счет распрямления туловища, слегка при­тормаживает волевым усилием желание вдохнуть форси­рованно и глубоко. Этот прием, продемонстрированный вначале врачом и бывшими пациентами, быстро усва­ивается первичными больными.

Больным во время приступа ларингоспазма, возника­ющего в связи с волнениями или поперхиваниями, рекомендуется наклониться вперед ниже пояса и в этом положении, задержав дыхание на несколько секунд, рас­слабиться, успокоиться и только после этого совершать легкие дыхательные движения, несмотря на возможное императивное желание дышать более интенсивно.

При проведении гетеротренинга, когда наметился сдвиг к улучшению состояния больных, вводится фор­мула внушения свободного, легкого дыхания. Если у пациента в ответ на это не отмечается болезненной фик­сации на акте дыхания, ухудшающей его, в гетеро- и аутотренинг вводят упражнения дыхательной гимнастики. Более подробно лечение невротических нарушений ды­хания представлено в монографии Б. Д. Карвасарского и В. Ф. Простомолотова (1988).

Невротические нарушения функции желудочно-кишеч­ного тракта. Включение в комплексную терапию таких больных наряду с психотерапией и фармакологических средств приобретает как прямую (биологическую), так и косвенную (психотерапевтическую) роль [Крылова Г. С., 1988]. В связи с этим больным нужно подробно объяс­нять механизм действия того или иного препарата, точно указывать время его приема (до или после еды, с обоз­начением временных промежутков). При рвоте показаны умеренная щадящая диета, прием пищи небольшими пор­циями, спазмолитические средства, эглонил и церукал. Для быстрого купирования приступа невротической рво­ты весьма эффективны одновременные однократные вну­тримышечные введения 5 мл 5 % раствора барбамила и 1—2 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия. При неврогенной рвоте типа срыгивания, в основе которой, как правило, лежит стойкое угнетение первой (нервно­рефлекторной) фазы пищеварения, с успехом может при­меняться разгрузочная диетотерапия. При нарушениях кислотообразующей функции желудка рекомендуется ряд препаратов. В случае понижения кислотообразующей функции целесообразно использовать абомин, содержа­щий протеолитические ферменты. Абомин назначают внутрь во время еды по 1—2 таблетки 3 раза в день в течение 1—2 мес. Плантаглюцид, содержащий смесь полисахаридов, назначают внутрь в виде гранул по 0,5—

1 чайной ложке на четверть стакана теплой воды 2—3 ра­за в день в течение 3—4 нед. При значительном повы­шении кислотообразующей функции желудка используют холинолитики в индивидуально подобранных дозах (ат­ропин, метацин, платифиллин, Нг-блокаторы гистами­на — циметидин, гистодил, ранитидин и др.). При спасти­ческих расстройствах органов пищеварения показаны галидор, спазмалгон, датискан, феникаберан. В случае ахилии и сопутствующей кишечной диспепсии показаны ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм, се- лизим и др.). В качестве дополнительной терапии могут быть использованы средства, относящиеся к фитотера­пии. В состав лекарственных сборов включают растения, обладающие различными свойствами. К болеутоляющим растениям относят мяту, аир, анис, спорыш, лен, чисто­тел. Седативный эффект имеют аир, валериана, душица, календула, пустырник, тысячелистник, фенхель. В ряде случаев целесообразно назначение лечебных минераль­ных вод. При сниженной секреторной функции желудка рекомендуются более минерализованные воды, содержа­щие хлориды и сульфаты; при повышенной секреторной функции желудка применяют минеральные воды с малой или средней минерализацией. При невротических рас­стройствах желудочно-кишечного тракта показана также иглорефлексотерапия.

При синдроме нервной анорексии (невротической при­роды) М. В. Коркина и соавт. (1986) выделяют два эта­па лечения основного заболевания: неспецифического, направленного на улучшение соматического состояния (терапия одинакова для всех больных независимо от нозологии нервной анорексии), и специфического, предус­матривающего лечение основного заболевания. В рамках первого этапа рекомендуются общеукрепляющие и улуч­шающие деятельность сердечно-сосудистой системы сред­ства, дробное питание небольшими порциями, постельный режим после каждого приема пищи в течение 1,5—2 ч. Больным с другими пограничными состояниями авторы рекомендуют с самого начала лечения прием 10 мг фре- нолона либо 10 мг седуксена или элениума, которые не только снижают эмоциональное напряжение, но и об­ладают стимулирующим аппетит действием, будучи в то же время малотоксичными. Дозы френолона в ходе ле­чения увеличивают до 20—30 мг. Целесообразно лечение больных с синдромом нервной анорексии невротической природы проводить в специализированных отделениях неврозов, где наряду с указанным лечением в качестве ведущих могут осуществляться методы каузальной (в том числе семейной) и симптоматической психотерапии (различные формы суггестии, аутогенная тренировка). Используется также поведенческая терапия [Стап- р1П1 Р. М. е1 а!., 1983].

'Лечение невротических расстройств мочевыделения может быть эффективным только в том случае, если оно направлено на устранение общеневротических рас­стройств, нормализацию рефлекторной деятельности по­чек и мочевого пузыря, коррекцию нарушенных отноше­ний личности.

Устранение первой группы расстройств достигается традиционными средствами: медикаментами (преиму­

щественно транквилизаторами) и АТ по общепринятым методикам; второй — посредством рациональной психоте­рапии, гипносуггестии, АТ-органотренировки, иглореф- лексотерапии, функциональных тренировок; третьей — проведением личностно-ориентированной (реконструк­тивной) психотерапии.

Пациенты с «мочевой застенчивостью», испытывающие затруднения при мочеиспускании в присутствии посто­ронних, должны знать, что чрезмерное напряжение мышц брюшного пресса и промежности, производимое ими, приводит к обратному желаемому результату — затруд­нению или же вовсе прекращению мочеиспускания, что «надо быть рассеянным, чтобы хорошо помочиться» [Каутопё Р., 1903].

Эффективность гипносуггестии при лечении невроти­ческих расстройств системы мочевыделения отмечалась многими авторами. Даже Р. ОиЬо15, разработавший метод рациональной психотерапии, противник внушения и гипноза, вынужден был признать, что «это как раз та исключительная область, в которой я не прочь прибег­нуть к гипнозу». Формулы внушения, в том числе «воору­женного», опосредованного, должны быть составлены таким образом, чтобы определить ритм и объем потреб­ляемой жидкости и выделяемой мочи, побуждаемые соответствующими ощущениями. Так, например, при функциональной полиурии необходимо в первую очередь дезавуировать чувство жажды, определяющее полидип­сию: «С каждым сеансом (с каждым приемом лекар­ства) жажда уменьшается, уходит!» — и указать коли­чество стаканов воды, выпиваемых в определенные часы суток. Эффективны сеансы суггестии, проводимые высо­коэмоционально (эмоционально-стрессовая психотерапия по В. Е. Рожнову).

При проведении аутогенной органотренировки необ­ходимо совместо с пациентами подобрать лечебные фор­мулы намерения, цели. При соответствующих вариантах нарушений мочевыделения они могут выглядеть ориенти­ровочно так: «Я свободно раскованно, уверенно чувствую себя вне дома (в транспорте, в кино, в любом месте)! Позывы мочиться возникают только дома (и на работе) при полном мочевом пузыре». «Я свободно, раскованно, расслабленно чувствую себя в общественном туалете: до посторонних мне нет дела, мочусь свободно, как будто я один». Во время сеансов органотренировки, добившись успешного выполнения 5-го стандартного упражнения по И. Шульцу (явственное ощущение тепла в области солнечного сплетения разливается по всему животу), следует вызывать ощущение расслабленности, покоя, легкого тепла внизу живота в области мочевого пузыря.

Необходимо вновь подчеркнуть, что рациональная психотерапия, методы симптомоцентрированной психоте­рапии могут обеспечить при невротических расстройствах мочевыделения устойчивый лечебный эффект лишь при их сочетании с личностно-ориентированной (реконструк­тивной) психотерапией.

Вопросам терапии сексуальных расстройств невроти­ческого генеза посвящена литература, указанная ранее, при описании их клинических проявлений. Всеми автора­ми подчеркивается определяющее значение психотерапии в комплексном лечении сексуальных расстройств у боль­ных неврозами. Вместе с тем в качестве симптома­тических средств, сугубо дифференцированно в соответ­ствии с формой расстройства потенции, используются медикаментозные средства — общеукрепляющие, тонизи­рующие, седативные, транквилизирующие и гормональ­ные [Буртянский Д. Л., Кришталь В. В., 1974, и др.].

При первичной импотенции, вызванной ситуацион­ными моментами (неудачный половой акт с последующей невротической фиксацией), авторы рекомендуют триокса- зин и мепротан (мепробамат) в обычных дозировках, так как они, не снижая возбудимости сегментарного ап­парата спинного мозга, оказывают транквилизирующее действие на больных. Не следует назначать элениум и диазепам, которые, судя по имеющимся данным, могут снижать либидо и эрекцию. Показан также френолон в небольших дозах. При наличии преждевременного семяизвержения назначают внутримышечные инъекции 25% раствора сульфата магния (5—10 мл, на курс 10— 15 инъекций). При этой же форме импотенции полезны морские или хвойные ванны, сегментарный душ на пояс­нично-крестцовую область, фарадизация внутренних по­верхностей бедер, дарсонвализация этих же областей и промежности. При наличии расстройств нервной регуля­ции сексуальной функции вследствие пользования техни­кой прерванного или продолженного полового акта ре­комендуются алоэ, ФиБС, прозерин, витамин В1. Показа­ны углекислые или радоновые ванны, восходящий душ. При абстинентной форме (в случае, например, вынужден­ного длительного полового воздержания) рекомендуется общеукрепляющее, тонизирующее лечение в сочетании с небольшими дозами гормональных препаратов. Здесь также показаны водолечение и физиотерапия (радоновые, кислородные ванны, восходящий душ, фарадизация вну­тренних поверхностей бедер или дарсонвализация этих же областей). Мужские половые гормоны — тестосте­рон-пропионат, метандростенолон (неробол), сустанон-250 и др., повышающие рефлекторную возбудимость всех уровней нервной регуляции половой функции, целесо­образно применять только при конституционально-ге­нетической форме расстройств потенции. Физиотерапев­тические процедуры те же, что и при абстинентной форме.

Во всех случаях импотенции при патологии пред­стательной железы в виде хронических простатитов (в частности, при прерванных половых сношениях) рекомен­дуется рассасывающаяся терапия (алоэ, ФиБС, лидаза) и специальная физиотерапия (индуктотермия на область простаты, грязевые тампоны, массаж предстательной железы).

В последние годы при лечении сексуальных рас­стройств рекомендуется ЛД («локальная декомпрессия»), подчеркивается значение ее как мощного фактора опос­редованной психотерапии [Малахов Б. Б., Рубен­штейн М. Я., 1987; Мушер Г. Я., 1988].

При медикаментозном и физиотерапевтическом лече­нии первичной фригидности Д. Л. Буртянский, В. В. Криш- таль (1977) рекомендуют дифференцировать терапию применительно к паторефлекторной, дисрегуляторной, аб­стинентной и конституционально-генетической формам. При первой форме проводится седативная, общеукреп­ляющая и тонизирующая терапия (йодобромные, хвой­ные ванны, дождевой, веерный, циркулярный души, фа­радизация внутренних поверхностей бедер); при второй рекомендуются стимулирующие средства: алоэ, секури- нин, витамины группы В, ванны и души, электрофорез новокаина на пояснично-крестцовую и воротниковую об­ласти, нисходящая гальванизация позвоночника; при третьей форме — общетонизирующие средства и малые дозы гормональных препаратов (эстрадиола бензоат, синэстрол, диэтилстильбэстрол, эстрон), стимулирующие средства (секуринин, стрихнин), усиливающие чувстви­тельность тактильных рецепторов и повышающие реф­лекторную возбудимость спинного мозга, физиотерапия в тех же видах, что при указанных выше формах. При кон­ституционально-генетической форме фригидности в пер­вой половине менструального цикла рекомендуются жен­ские половые гормоны в сочетании с малыми дозами мужских половых гормонов (мети л тестостерон и др.), средства тонизирующего действия, водолечение и физио­терапия (гидро- и электропроцедуры, повышающие при­ток крови к органам малого таза и усиливающие реф­лекторную возбудимость половых органов).

При сексуальных нарушениях у больных неврозами рекомендуется иглотерапия. Последняя, как и медикамен­тозное и в особенности физиотерапевтическое лечение, оказывается более эффективной при психотерапевтичес­ком опосредовании и потенцировании ее действия. Однако при всем значении биологической терапии невротических сексуальных расстройств, так же как и в случае нев­ротической фиксации сексуальных нарушений другой природы, ведущим методом является психотерапия во всех ее вариантах, специализированных применительно к данной патологии [Сухорукое В. И., 1985, и др.].

В работе И. Б. Трегубова (1967) семейная психотера­пия сексуальной дисгармонии у больных неврозами ос­новывалась на установленных шести вариантах защитно­приспособительных психологических реакций у мужчин в ответ на сексуальную несостоятельность: «вытеснение», «перенесение», «поиск защиты у третьих лиц», «повинове­ние», «обесценивание», «гиперкомпенсация», а также на четырех характерных типах семейных взаимоотношений (стили взаимодействия супругов): «соперничество», «изо­ляция», «псевдосотрудничество» и «доминирование». По­казана зависимость методики и эффективности семейной психотерапии от полноты учета психологических, кли­нических характеристик больных и ролевой структуры семьи.

При истерических конверсионных симптомах — двига­тельных и чувствительных расстройствах — основным ме­тодом лечения, конечно, является психотерапия, однако, как отмечают многие авторы, необходимо назначать и физиотерапию, так как в противном случае больному кажется, что его не лечат и к его страданиям относятся несерьезно [Керт§к1 А., 1975]. При проведении процедур имеет значение прямое и косвенное внушение, осущест­вляемое врачом.

Терапия профессиональных дискинезиеи при неврозах, помимо психотерапии, лечебной физкультуры в сочетании с аутогенной тренировкой по специальной методике (об­щее расслабление, снятие мышечного напряжения боль­ной руки, обучение произвольному расслаблению мышц, участвующих в выполнении профессионального движе­ния, восстановление его динамического стереотипа, уп­ражнения с элементами профессионального движения, чередующиеся с приемами на расслабление, координацию движений, правильное дыхание и др.)» включает в себя метод низкочастотной электростимуляции микрозон кож­ной поверхности руки [Котяева Т. В., и др., 1974]. С само­го начала лечения назначают транквилизаторы в не­больших дозах и физиотерапевтические процедуры седа­тивного действия.

Основой лечения заикания является комплексная вос­становительная терапия, включающая в себя логопеди­ческие занятия в сочетании с различными видами инди­видуальной и групповой психотерапии [Шкловский В. М., 1979; Шкловский В. М. и др., 1985; Кроль Л. М., 1987; Михайлова Е. Л., 1988]. Наряду с этим проводится обще­укрепляющая, седативная терапия с использованием эле­ниума, диазепама и других малых транквилизаторов, а также аминазина, физиотерапии и лечебной физкуль­туры. Применяется при заикании ряд медикаментозных средств целенаправленного действия, в частности препа­рат холинолитического ряда амедин, устраняющий судо­рожные нарушения речевого дыхания в результате ослаб­ления спазма гладкой мускулатуры бронхов, и препарат курареподобного ряда элатин для достижения релаксиру- ющего эффекта.

В системе комплексного лечения заикания в настоя­щее время применяются аппараты типа «АИР», действие которых основано на использовании эффекта задержан­ной речи [Миссуловин Л. Я., 1988].

Методика лечения невротических расстройств сна раз­работана в нашем отделении Ю. Я. Тупицыным (1973). В начале лечения почти во всех случаях снотворные препараты полностью отменяют, и больным назначают плацебо (индифферентный препарат). Если бессонница возникла или фиксируется по механизму тревожного ожи­дания, лишь одно применение плацебо приводит к улучше­нию. Целесообразность использования плацебо на первом этапе определяется необходимостью дезинтоксикации больного из-за предшествующего длительного приема барбитуратов. В других случаях, когда плацебо не дает положительного эффекта, этот период тем не менее прод­левается, так как он создает благоприятные условия для более высокой эффективности корректоров сна в дальней­шем лечении. Из медикаментозных средств на первом этапе применяют транквилизаторы (триоксазин, мепро- тан, элениум, диазепам) в небольших дозах и лишь в дневное время. Медикаментозную терапию сочетают с физиотерапией и водолечением, наиболее часто с соляно­хвойными и шалфейными ваннами, назальным электро­форезом с седативными и антигистаминными препарата­ми, электросном. В ряде случаев вторичной бессонницы полезно иглоукалывание. На втором этапе показаны эффективные медикаментозные корректоры нарушенного сна. Вследствие хорошо известных отрицательных фарма­кологических свойств снотворных — производных барби­туровой кислоты (барбамил, фенобарбитал, этаминал- натрия) использовать их при хронических невротических расстройствах сна нецелесообразно, так как они в этих случаях малоэффективны. Выбор препарата определяется в значительной степени особенностями клинических про­явлений бессонницы. При нарушениях начального периода сна рекомендуются нитразепам (эуноктин), элениум, тазепам. При расстройствах последующих стадий сна и укорочении его продолжительности весьма эффективны (наряду с диазепамом в дозах 15—30 мг внутрь и парен­терально) небольшие дозы нейролептиков, в первую оче­редь левомепромазина (тизерцина) и тералена (от 2 до 10—15 мг) или френолона (5—10 мг). В случаях с мень­шей выраженностью нарушений сна используют антигис- таминные средства (димедрол, дипразин и др.) отдельно или в сочетаниях с минимальными дозами барбитуратов, транквилизаторов, амидопирина. Особенность медика­ментозного лечения диссомнических форм нарушений сна состоит в сочетании приема утром психотонизирующих средств (кофеин, сиднокарб и т. д.) с приемом на ночь лишь минимальных доз транквилизаторов и антигиста- минных средств.

При различных клинических формах невротической бессонницы в этом периоде лечения наибольший эффект отмечен при применении нитразепама в дозе 5—10 мг на ночь.

Физические и курортные методы, не будучи ведущими в лечебном комплексе основного периода, применяются в связи с их общепризнанным седативным действием, а также способностью нормализовать церебральную ней­родинамику и в необходимых случаях снижать возбуди­мость вегетативной нервной системы. Назначают гидро- и электротерапию и иглоукалывание. В заключительном периоде лечения постепенно снижают дозы применяю­щихся препаратов, заменяя сильнодействующие средства медикаментами более мягкого действия с последующей полной их отменой, когда это возможно. В отдельных случаях больным рекомендуется поддерживающая меди­каментозная терапия.

Учитывая особое значение, которое приобретает среди других транквилизаторов нитразепам (эуноктин) при ле- /чении больных неврозами с нарушениями сна, представ­ляют интерес данные А. М. Вейна и Н. А. Власова (1975). Авторы отметили сокращение сроков засыпания, увеличе­ние общей продолжительности сна, уменьшение коли­чества спонтанных пробуждений и времени бодрствова­ния среди ночи.

Выбор симптоматических средств при невротической головной боли определяется ее основным патофизиологи­ческим механизмом. Так, при головной боли с преиму­щественным участием нервно-сосудистых механизмов в комплексе или (лучше) последовательно (поскольку эти больные нередко обладают повышенной чувствитель­ностью к лекарственным средствам) проводится фарма­котерапия, основными целями которой являются: укреп­ление нервной системы и снижение ее возбудимости, уменьшение вегетодистонии, десенсибилизация и умень­шение проницаемости сосудистой стенки, уменьшение сте­пени растяжения и пульсации сосудов, относящихся к системе наружной сонной артерии. Из большого арсенала фармакологических средств, которые могут быть приме­нены с этой целью, рекомендуются: витамины комплекса В внутрь или в инъекциях; элениум, диазепам, феназецам в обычных дозировках; беллоид, беллатаминал; новока­ин — 0,25 % раствор в возрастающих дозах от 1 до. 20 мл внутривенно ежедневно или через день (при повышенной чувствительности к лекарству), всего 20 инъекций; хло­рид кальция 10 мл 10 % раствора одновременно с 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно через день, всего 15 инъекций; глюконат кальция 10 мл 10 % раствора внутривенно через день, всего 15 инъекций; сандомиг- ран — 1 —3 таблетки в день в течение 2—3 мес. В ряде случаев хороший эффект при невротической сосудистой головной боли наблюдается при лечении никотиновой кислотой (внутрь по 50—100 мг 3—4 раза в день или внутривенно 1—2 мл 1 % раствора, курс лечения 15 инъ­екций, либо внутримышечно в возрастающих дозах от 1 до 10—12 мл 1 % раствора, всего 10—15 инъекций). При приступообразных усилениях головной боли реко­мендуется прием 1—2 таблеток (с интервалом в 30 мин) кофетамина (аналог зарубежных кафергота и эргофеи- на), содержащего 1 мг эрготамина и 100 мг кофеина. Из физиотерапевтических процедур при этом типе голов­ной боли предпочтительнее применять гальванический воротник по Щербаку, интраназальный электрофорез новокаина, димедрола, хлорида кальция, витамина Вь Курс лечения 15—20 процедур. Рекомендуются синусо­идальные модулированные токи и иглоукалывание.

При головной боли с преимущественным участием нервно-мышечных механизмов наиболее целесообразно использование различных сочетаний седативных препара­тов, транквилизаторов, сосудорасширяющих средств, а также анальгетиков (последние — на первом этапе лече­ния в случае выраженной головной боли). Эффективны одновременные приемы диазепама (5 мг) или фенозепа- ма (0,5 мг) по 1 таблетке 2—3 раза в день и никотиновой кислоты по 50—100 мг 3—4 раза в день внутрь или внут­римышечно в возрастающих дозах (как указано выше), АТФ внутримышечно ежедневно (всего 30 инъекций), массаж головы и воротниковой зоны — всего 10—15 про­цедур.

Если головная боль возникла на фоне остаточных явлений органического поражения головного мозга, при

наличии клинических показаний рекомендуется лечение дегидратационными, рассасывающими и противовоспали­тельными средствами.

В заключение необходимо коснуться еще одного воп­роса, связанного с проведением биологической терапии при неврозах,— лекарственной зависимости.

В настоящее время существуют достаточно убеди­тельные данные о развитии лекарственной зависимости к некоторым транквилизаторам (диазепам и др.). При этом отмечаются не только психическая зависимость и непреодолимое влечение к лекарству, но и выраженные соматические, вегетативные и психические нарушения при резкой его отмене. В этих случаях лекарственная зависимость от транквилизаторов у больных неврозами развивается как вследствие длительного их применения, так и в связи с недостаточным эффектом психотерапии. Оставаясь в сфере действия патогенных конфликтных ситуаций и получая некоторое облегчение от транквили­заторов, больные постепенно становятся зависимыми от лекарственных средств.

Следует, однако, отличать (и это особенно сущест­венно при неврозах) проявления физической зависимости в случае прекращения приема препарата в виде синдрома отмены от усиления тех клинических симптомов, по пово­ду которых была начата и проводилась терапия.

Применение различных видов биологической терапии при неврозах вполне оправдано, повышает общий тера­певтический эффект и при условии детального анализа клинических проявлений болезни, знания особенностей личности и патогенной ситуации, понимания основных патогенетических механизмов лишено опасности развития лекарственной зависимости. Необходимым условием яв­ляется сочетание медикаментозного лечения с психоте­рапией, выступающей всегда в качестве основного метода лечения неврозов.