ФОБИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

В общей популяции невротические фобии, по данным Р. КоиШоп (1985), встречаются у 8—9% населения (сравнительно с обсессивно-компульсивными расстройст­вами — 2—3 % и паническими состояниями — невроз страха, тревоги—1,5%).

В отличие от фобий тревога обычно характеризуется как состояние с чувством внутренней напряженности, беспокойства, обычно подчеркивается немотивированный характер тревоги и неопределенность страха.

В более широких рамках тревожных состояний в нас­тоящее время часто описываются панические расстрой­ства. В МКБ-9 диагноз «паническое расстройство» вхо­дит в шифр состояний тревоги. Рекомендуется квали­фицировать его как «невроз тревоги», хоося наличие па­нических приступов у больных с этим неврозом (сог­ласно МКБ-9) не является обязательным. В советской литературе панические атаки рассматриваются как про­явление не только невроза тревоги, но и других нервно- психических заболеваний. В 05М-Ш панические расст­ройства выделены в отдельную группу (наряду с фоби- ческими расстройствами, обсессивно-компульсивными нарушениями и генерализованной тревогой).

А. М. Вейн и соавт. (1986) полагают, что термин «психовегетативные расстройства» следовало бы пред­почесть понятию «панические атаки», обычно использу­емому в настоящее время в западной литературе.

Большинство авторов при определении невротических фобий чаще всего подчеркивают следующие их особен­ности. Невротические фобии представляют собой навяз­чивые переживания страха с четкой фабулой при нали­чии достаточной критики.

Существенным признаком невротических фобий явля­ется выраженная борьба с ними.

Однако клинические наблюдения выявляют относи­тельно динамический характер таких важных элементов фобического синдрома, как критика и борьба. С. Н. Да- виденков (1963) не без основания утверждает, что пол­ная сохранность критики при навязчивых страхах ха­рактерна иногда только для больных вне острых прис­тупов фобии, в то время как в период острых присту­пов страха больные могут считать испытываемую ими опасность на самом деле вполне реальной. Н. К. Лип- гарт (1970) отмечает, что и феномен навязчивости (в рамках которого она рассматривает фобии), и фон, на котором развиваются навязчивые расстройства, и выде­ляемые ею в качестве вторичных элементов синдрома критика, борьба, сниженное настроение могут быть пред­ставлены в каждый конкретный момент по-разному даже у одного и того же больного. Хотя сознание при навязчи­вости всегда бывает ясным, объем его может изменять­ся в зависимости от силы навязчивых явлений и их фор­мы, а выраженность критического отношения больных к ним и борьба с ними зависят уже не только от формы

навязчивого переживания и его силы, но и от содержа­ния навязчивости. Правильность этого представления не вызывает сомнений и особенно подтверждается при наб­людении за больными неврозами с нозофобиями, навяз­чивыми страхами ипохондрического содержания. Кли­ническая оценка невротических фобий, учитывающая от­меченные выше особенности, весьма существенна при их диагностике и дифференциальной диагностике.

Из всего многообразия навязчивых страхов при нев­розах чаще всего встречаются следующие их виды: кар­диофобия — навязчивый страх за состояние своего сердца, лиссофобия — навязчивый страх сумасшествия, агорафо­бия — навязчивая боязнь открытых пространств (площа­дей, широких улиц и др.), клаустрофобия — навязчивая боязнь закрытых помещений, гипсофобия — навязчивый страх высоты, эрейтофобия — навязчивый страх покрас­нения, канцерофобия — навязчивый страх заболеть ра­ком.

Началом систематического изучения фобий в психиат­рической клинике принято считать 1871 г., когда С. \Уез1- рНа1 была описана агорафобия. К 1914 г. 0.5. На11 указывал на 135 видов фобий. В американском слова­ре медицинских терминов их насчитывается уже 367.

Многие зарубежные и большинство отечественных авторов рассматривают фобии в группе навязчивых сос­тояний в эмоциональной сфере. Однако в последние де­сятилетия в связи с задачами клинической практики воз­никает необходимость выделения фобий в отдельный психопатологический .синдром. Целесообразность этого подтверждена кодировкой фобий отдельным диагности­ческим знаком в Международной классификации болез­ней, травм и причин смерти 9-го пересмотра, адаптиро­ванной для использования в СССР (М., 1984).

С этой точки зрения представляют интерес взгля­ды В. М. Бехтерева, Ю. В. Каннабиха и других отечест­венных психиатров. Так, В. М. Бехтерев (1913), подчер­кивая своеобразие возникновения, развития и клини­ческих проявлений фобического синдрома при неврозах, указывал на целесообразность их выделения в самосто­ятельную группу расстройств. Ю. В. Каннабих (1935) предлагал рассматривать фобии и навязчивости в более узком смысле как различные клинические состояния, видя в них качественную разницу. По его мнению, фо­бии отличаются своим пассивным характером, больной лишь претерпевает аффект, легче, чем в норме, возни­кающий у него в ситуации, напоминающей первоначаль­ную психотравматизацию. Навязчивые мысли и влече­ния, напротив, представляют собой не пассивные явле­ния, повторяющиеся в типичной обстановке, а актив­ные действия более или менее постоянного характера, не требующие для своего выявления определенных ситуа­ционных условий.

На своеобразие эмоциональных нарушений при обсес- сиях и фобиях указывает также Н. К. Липгарт (1974). Если при обсессиях первичные эмоциональные наруше­ния выражаются в основном в отрицательной эмоциональ­ной окраске этих переживаний, всегда крайне неприятной больным, то при фобиях эти эмоциональные нарушения проявляются сильным аффектом с переживанием чувства смутной или ярко выраженной угрозы благополучию больного с частыми и значительными вегетативными симптомами.

В течение последних десятилетий невротические фо­бии были предметом многостороннего исследования в нашей клинике [Немчин Т. А., 1966, 1983; Карандашева Э. А., 1974, 1976; Мелик-Парсаданов М. Ю., 1983, 1987].

В табл. 3 дана группировка и приведено описание основных видов невротических фобий [Карандаше­ва Э. Д., 1976]. Как видно из приведенных в табл. 3 дан­ных, среди находившихся в нашей клинике больных наи­более многочисленной оказалась группа больных с кар­диофобией.

На содержание навязчивых страхов, так же как и на формирование других невротических феноменов, влияет актуальная ситуация в медицине в ее личностно и соци­ально значимых аспектах. Группировка невротических фобий основывается на таких общих.для ряда фобий признаках, как аналогичность сюжета, фабулы, последо­вательность симптоматики, клиническая динамика и др.

В первой группе представлены больные со страхом пространства и перемещения в нем; во второй — боль­ные со страхами различных социально значимых ситуа­ций, относимых зарубежными авторами к социофобии [Тау1ог Р., 1966]; в третьей — больные со страхами за­болеваний (нозофобиями); в четвертую группу вошли больные с обсессивно-компульсивными фобиями. В струк­туре фобий четвертой группы, как правило, представ­лены навязчивые ритуальные действия. Реже они встре­чаются и при других видах невротических фобий.

Ритуалы имеют защитный охранительный характер

и производятся больными вопреки разуму для преду­преждения мнимого несчастья.

Приведенная выше группировка невротических фоби&

является условной, однако она оказалась полезной для решения ряда диагностических, терапевтических и прог­ностических задач.

Основным в клинической картине больных с боязнью пространства и перемещения в нем является страх откры­тых пространств или, напротив, закрытых помещений, об­щественного транспорта, представляющего разновид­ность замкнутого пространства. Попадая в указанные места, больные испытывают тревогу, беспокойство час­то с ощущением нехватки воздуха, помутнения в голо­ве и другими вегетативными симптомами, что в конеч­ном итоге заставляет их избегать этих ситуаций, огра­ничивает их возможности, вызывает чувство беспомощ­ности и приводит к снижению настроения. Наличие вне «опасной» ситуации критического отношения к страху не помогает больным, поскольку он доминирует над любы­ми доводами рассудка. Критика резко снижается в мо­мент выраженного состояния тревоги, например при пере­ходе улицы, площади и т. д. Неизменно переживая страх в провоцирующей обстановке, больной пытается сопро­тивляться ему, ослабить его силу, ищет способы борьбы с ним, используя различные приемы. Так, например, в авто­бусе больной садится ближе к кондуктору или водите­лю, в метро садится в первый вагон, стремится занять место у окна или поближе к выходу и др.

Больной рассматривает свои переживания как бо­лезненную слабость, безволие, странность. Он сокруша­ется, негодует на себя из-за собственной беспомощности, неспособности избавиться от страхов, неумения выб­раться из нелепого, смешного положения, в которое по­падает при развитии приступа тревоги.

Первое появление страхов нередко относится к детс­кому возрасту, когда они чаще неопределенны и носят малодифференцированный характер. Обычно это опасе­ние за свое здоровье, сопровождающееся значительным психическим напряжением, тахикардией, которые прохо­дят вначале без лечения. Появление постоянных симп­томов болезни (т. е. того периода, когда пациент сам начинает считать себя больным) происходит двояким образом: в виде постепенного нарастания напряженности в определенных ситуациях и в виде внезапного страха, охватывающего больного в минуты сложных душевных переживаний при одновременном нахождении на» широ­кой площади, улице, при переходе улицы, в толпе.

Продолжительность периода от момента появления фобии до обращения больного в медицинское учрежде­ние зависит главным образом от того, насколько быст­ро развивается фобический синдром, как он отража­ется на трудовой деятельности, и от объема помощи больному со стороны близких. Больные с рассматри­ваемыми фобиями обращаются к психиатру впервые спустя многие месяцы, нередко годы после начала забо­левания (иногда после посещения врачей других спе­циальностей) .

К моменту поступления в клинику у всех больных наблюдается не монофобия, а сочетание нескольких фобий: боязнь выйти на улицу одному, страх передви­жения на определенных видах транспорта, посеще­ния магазинов, театров, кинозалов и т. д. В далеко за­шедших случаях заболевания больной не может выйти из дома и воспользоваться каким-либо транспортом, а в ряде случаев ездит только на такси.

Эти больные, как правило, не теряют трудоспособ­ности, она снижается лишь в определенных условиях (невозможность ездить на работу, в командировки и др.).

Несмотря на длительность заболевания, обычно не наблюдается личностных изменений, выходящих за пре­делы невротических. Отмечается лишь некоторое нарас­тание тревожности и раздражительности.

У больных с социофобиями, испытывающих страх в обществе людей, чаще отмечаются монофобии. Это застенчивые, малообщительные люди, с трудом адаптиру­ющиеся даже в пределах клиники. Страх усиливается на­кануне или во время ответственных ситуаций. Больные меньше избегают ситуаций, чем пациенты предыдущей группы. Почти все они активно стремятся преодолеть страх. Общеневротические расстройства у них слабо вы­ражены.

Обычно симптомы болезни впервые возникают в пери­оде полового созревания, затем затухают и вновь возни­кают в ответственные моменты жизни. Болезнь усили­вает имевшуюся у больных и до заболевания тревожную мнительность, застенчивость. Фобии отличаются стой­костью, редко обрастают вторичными страхами; менее характерны для этих больных вегетативные расстрой­ства и напряженность. Работоспособность сохраняется, но они сами прекращают работу из-за болезненного симптома (актеры, лекторы, преподаватели).

Фобии болезней в отличие от предыдущих, которые условно объединяются под названием «фобии внешне­го стимула», относят к фобиям «внутреннего стимула», т. е. к таким, при которых причина страха находится в самом больном, а не во внешней среде. Нозофобии являются наиболее разнородной группой. Они сложны еще тем, что их необходимо отличать от ипохондрических переживаний и относить к ним следует только тех боль­ных, у которых доминируют фобические переживания, представление о возможной болезни, а не реальные бо­лезненные ощущения. На различие между фобией и стра­хом, основанным на болезненных, в частности ипохонд­рических, сомнениях у психастеников, обращает внима­ние М. Е. Бурно (1974). На практике, отмечает он, раз­личного рода страхи и сомнения психастеников, опреде­ляющиеся особенностями их личности, не всегда отгра­ничиваются от действительных навязчивых страхов. Между тем эти различия во многом определяют психо­терапевтическую тактику.

Более половины больных с нозофобиями составляют пациенты с кардиофобией, описание которой приводите# в разделе невротических нарушений сердечной деятель­ности.

При лиссофобии больного пугает не столько само «сумасшествие», сколько возможность возникновения состояния, которым он не сможет управлять. Страху сопутствуют чувство напряженности, снижение настрое­ния, повышенный самоконтроль, нарушение сна, сни­жение трудоспособности. В клинике больные чувствуют себя спокойнее, поскольку страх усиливается лишь в оп­ределенных условиях, в которых, по их мнению, могут пагубно сказаться последствия болезни: при большом скоплении людей, в одиночестве.

При канцерофобии больные фиксируют внимание на малейших изменениях телесных ощущений, внешнем ви­де, любых проявлениях, которые, как им кажется, мо­гут свидетельствовать о наличии опухолевого процесса. Их угнетает мысль об ожидаемых невыносимых страда­ниях, беспомощности, мучительной смерти. Они тревож­ны, ипохондричны, у них отмечаются плохой сон и сниженный аппетит. Помещение в клинике несколько успокаивает их, чаще потому, что появляется дополни­тельная возможность проведения анализов'. Отличаясь выраженной фиксацией на болезни, они тем не менее в социальном плане гораздо активнее других больных нозофобиями.

Динамика этого синдрома характеризуется доста­точно быстрым появлением различных вторичных стра­хов, снижением настроения и ипохондрией. При дли­тельном течении заостряются такие личностные черты, как тревожная мнительность и эгоцентризм. Но боль­ные продолжают работать по специальности, даже про­двигаются по службе, сохраняя необходимые для этого контакты.

Характерным для больных с обсессивно-компульсив- ными фобиями является то, что фобии внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную их нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам из­бавиться от них. Вскоре возникают ритуальные действия разной степени интенсивности и сложности, всегда мучи­тельные, однако приносящие некоторое, хотя и кратко­временное, облегчение. Состояние больных определяет не столько непосредственный страх какой-то ситуации или объекта, сколько воображаемый страх связанных с ними последствий. Именно здесь наблюдаются те стадии течения фобии, которые описаны Н. М. Асатиани (1985). Фобии сопровождаются чувством подавленности, иногда безысходности.

У больных с мизофобией страх загрязнения обычно сопровождается очень частым и длительным мытьем рук с мылом, протиранием их спиртом, ежедневной стир­кой белья и сменой белья и обуви. Исполнение таких ритуалов приносит облегчение лишь на короткий срок. Попытки не выполнять ритуальные действия приводят к резкому усилению тревоги, подавленности, напря­жения. Исполнение же ритуала хотя и облегчает само­чувствие, но и в то же время вызывает отрицательную реакцию в виде досады, чувства беспомощности, озлобления по отношению к себе за неспособность преодолеть недуг. Декомпенсируют и приводят боль­ных в клинику не сам страх и сопровождающие его ритуальные действия, а безысходность положения, из-за которого все время уходит на выполнение ритуалов, а на остальные необходимые дела его почти не остается. Этому же способствуют фактическая беспомощность, подавленное настроение, а также боязнь того, что окру­жающие могут заметить болезненные «ненормальные» проявления. Помещение в клинику почти не изменяет частоты производимых ритуалов. Пациенты стараются скрывать свои болезненные переживания и проявления, объясняя это боязнью, что их могут принять за психи­чески больных.

К этой же группе фобий относится ряд контраст­ных навязчивостей [Соколова Т.Н., 1974], содержание которых прямо противоположно истинным эмоциональ­ным и морально-этическим установкам больных при по­нимании болезненного их характера и критическом от­ношении к ним. В этих случаях преобладает выражен­ный страх возможного выполнения опасных или неле­пых действий (например, навязчивый страх убить кого- либо из близких, нанести увечья своим детям и др.). Компонент побуждения при этом выражен рудимен­тарно.

При указанных состояниях страх возникает, когда больные остаются наедине с детьми. При этом появля­ются выраженная тревога и беспокойство. В представ­лении больных возникают сцены возможных пагубных действий и картины их последствий, а также состояние ужаса и отчаяния, которое может их охватить после содеянного.

Основному содержанию обсессивно-компульсивных фобий сопутствует боязнь острых предметов, веревок, белья, т. е. того, что может стать средством исполнения навязчивого побуждения. Больные доказывают себе, что их желания нелепы, но это самоубеждение не успока­ивает. Поэтому они стараются не оставаться наедине с детьми, стремятся к тому, чтобы кто-либо из посто­ронних был вместе с ними. Присутствующий человек должен быть сильнее физически, чтобы защитить ребен­ка в случае необходимости.

В клинике эти больные чувствуют себя сразу легче и спокойнее, что может быть объяснено отсутствием объекта страха и непосредственной травмирующей ситуации.

Невротические фобии встречаются при различных формах неврозов. По данным Э. А. Карандашевой (1976), при истерии наблюдалось 14 видов фобий, при невро­зе навязчивых состояний—13 и при неврастении — 4 вида.

Основные особенности невротических фобий наиболее полно и рельефно выступают при неврозе навязчивых состояний. При этой форме фобии устойчивы во вре­мени и однообразны по фабуле. Наблюдается некото­рое снижение общего фона настроения. Хотя больные активно ищут помощи, но в то же время подробно рас­сказывают врачу о своих переживаниях лишь при хо­рошем психотерапевтическом контакте.

Фобии при истерии встречаются реже, чем при невро­зе навязчивых состояний. Чаще наблюдаются разного рода фиксированные страхи, развивающиеся под воздей­ствием острых неприятных впечатлений. Навязчивые стра­хи при истерии отличаются нестойкостью, зависимостью от малейших изменений окружающей ситуации, измен­чивостью, демонстративностью с подчеркиванием тяжести и необычности страдания.

Фобии при неврастении, так же как и при истерии, встречаются нечасто. На фоне ведущего неврастеническо­го симптомокомплекса навязчивые страхи (чаще нозофо- бии) выступают только как дополнительный сопутству­ющий симптом. Не отличаясь стойкостью и такой ярко­стью и выразительностью, как при неврозе навязчивых, состояний, они имеют тенденцию к последующей ипохонд- ризации.

Значительные затруднения нередко возникают в диф­ференциальной диагностике фобий при неврозах, орга­нических заболеваниях головного мозга и в особенности при вялотекущей шизофрении. В уже упомянутой работе Е. К. Яковлевой описываются больные с мизофобией, психогенно обусловленной, но развившейся на фоне энцефалита. Фобия вначале выступала как навязчивое состояние, больные боролись с ней, заставляя себя прек­ращать мытье, понимая всю его бессмысленность. Но постепенно на фоне основного болезненного состояния — энцефалита — фобия принимала характер доминирова­ния и насильственности. Больной уже не боролся с мыс­лями о необходимости длительного мытья и страдал уже не от того, что у него имеются мысли о загрязнении, а от отсутствия необходимых для мытья условий. Не отме­чалось и переживания этих навязчивостей. Как только возникали подходящие обстоятельства, больной продол­жал совершать привычный ритуал.

Для дифференциального диагноза важна динамика фобий при шизофрении [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983; Смулевич А. Б., 1987]. Через несколько лет после их появления фобии становятся инертными, в опреде­ленной мере систематизированными вследствие раннего присоединения однообразных моторных и идеаторных ритуалов. При этом происходит быстрое побледнение аф­фективной окраски фобий, утрачивается компонент борь­бы с навязчивыми страхами независимо от их тяжести. В дальнейшем стремление к выполнению ритуалов на­чинает доминировать, приобретая сверхценный характер.

Ряд других клинических признаков, имеющих диффе­ренциально-диагностическое значение, был указан выше при описании обсессивного синдрома.

В связи с соматизацией психической патологии зна­чительные трудности все чаще представляет дифференци­альная диагностика невротических и эндогенных фобий, дебютирующих выраженными соматовегетативными рас­стройствами. Н. Д. Лакосина и соавт. (1986), указывая на характерную для невротических фобий последова­тельную смену в их структуре относительно самостоя­тельных вегетативного, сенсомоторного, аффективного и обсессивного симптомокомплексов (с большей выражен­ностью двух первых), детально описывают структуру эндогенных фобий, характерных прежде всего для мало- прогредиентной шизофрении. При последних формально наблюдались те же симптомокомплексы, однако они не были изолированными, сливались в едином расстройстве, не определяли клинической картины; основу их состав­ляли ощущения собственной измененности, соответство­вавшие деперсонализации: нереальность, чуждость,

странность, трудности вербализации, отсутствовали сом­нения в переживаемом и борьба со своими ощущениями. В дальнейшем в клинической картине появлялись так­же типичные для проявления деперсонализаций рас­стройства, как аллопсихические и соматопсихические. Авторы дают подробное описание психопатологического содержания деперсонализации, свойственной эндогенным фобиям, представляющее большой дифференциально­диагностический интерес.